đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cấy máu, pcr máu và điều trị bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện nhi đồng 1

Do đó những kỹ thuật mới nhằm xác định tác nhân đã được ra đời, trong đó có kỹ thuật sinh học phân tử không dựa trên phương pháp cấy máu như phản ứng trùng hợp chuỗi PCR polymerase chain

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

BÙI THANH LIÊM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CẤY MÁU, PCR MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC

TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

BÙI THANH LIÊM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CẤY MÁU, PCR MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC

TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các sốliệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào

Học viên ký tên

Bùi Thanh Liêm

MỤC LỤC

Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – LƯU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA 4

1.2 DỊCH TỄ 6

1.3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH 8

1.4 VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN 15

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NKH – SNK: 16

1.6 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 27

1.7 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 36

2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 42

2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 44

2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 46

3.2 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ CẤY MÁU VÀ PCR MÁU 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, VÀ ĐIỀU TRỊ 60

4.2 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ CẤY MÁU VÀ PCR MÁU 76

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86

Phụ lục 1: BỆNH ÁN MẪU 1

Phụ lục 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU 4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BV HSTCCĐ NKH NKBV RLCNĐCQ SNK

Bệnh ViệnHồi Sức Tích Cực Chống ĐộcNhiễm Khuẩn Huyết

Nhiễm Khuẩn Bệnh ViệnRối Loạn Chức Năng Đa Cơ QuanSốc Nhiễm Khuẩn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt Nghĩa Tiếng Anh Nghĩa Tiếng Việt

ALT AST aPTT

BE CRP CVP DNA ESBL

HIV

INR MAP MODS

MRSA

PCR PICU SOFA

Alanin Transaminase Aspartate Transaminase Activated Partial Thromboplastin Time

Base Excess

C Reactive Protein Central Venous Pressure Deoxyribonucleid Acid Extended spectrum beta- lactamase

Human Immunodeficiency Virus

International Normalized Ratio Mean Arterial Pressure

Multiple Organ Dysfunction Syndrome

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Polymerase Chain Reaction Pediatric Intesive Care Unit Sequential Organ Failure

Assessment Score

Men Alanin Transaminase Men Aspartate Transaminase Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần

Kiềm dư Protein phản ứng C

Tụ cầu kháng methicillin

Phản ứng trùng hợp chuỗi Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ em Bảng điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan

DANH MỤC BẢNG, HÌNH ẢNH

Bảng 1.1 Tác nhân gây NKH ở một số cơ địa 11

Bảng 1.2 Tác nhân gây NKH theo tuổi 11

Bảng 1.3 Tác nhân gây NKH theo vị trí nhiễm khuẩn 12

Bảng 1.4 Tác nhân gây NKH tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2009-2010 12

Bảng 1.5 Tác nhân gây NKH theo tuổi tại BV Nhi Đồng 2 năm 2003 13

Bảng 1.6 Tác nhân gây NKH và nguy cơ tử vong liên quan 14

Bảng 1.7 Vị trí nhiễm khuẩn và tỷ lệ tử vong tương ứng 16

Bảng 1.8 Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi 23

Bảng 1.9 Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo hiệp hội tim mạch Mỹ 23

Bảng 1.10 Bảng điểm SOFA đánh giá rối loạn chức năng cơ quan 24

Bảng 1.11 Phổ tác nhân vi sinh chẩn đoán được với bộ kit SeptiFast 29

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, và bạch cầu theo tuổi 35

Bảng 2.2 Bảng các biến số nghiên cứu trước khi lấy mẫu 36

Bảng 2.3 Bảng các biến số sau khi có kết quả vi sinh 37

Bảng 2.4 Bảng tiêu chuẩn tụt huyết áp theo tuổi của hiệp hội tim mạch Mỹ 39

Bảng 3.1 Đặc điểm sinh hiệu 48

Bảng 3.2 Đặc điểm công thức máu và đông máu 49

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa 50

Bảng 3.4 Đặc điểm khí máu 51

Bảng 3.5 Tỷ lệ dùng thuốc vận mạch 52

Bảng 3.6 Liều vận mạch 53

Bảng 3.7 Tỷ lệ kháng sinh được dùng 53

Bảng 3.8 Kết quả điều trị 54

Bảng 3.9 Kết quả cấy máu và PCR máu 55

Bảng 3.10 Số lượng copy của các mẫu máu PCR cho kết quả dương tính 56

Bảng 3.11 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả cấy máu 57

Bảng 3.12 Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả cấy máu 57

Bảng 3.13 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả PCR máu 58

Bảng 4.1 So sánh kết quả cấy máu và PCR máu của chúng tôi với các tác giả khác 78Bảng 4.2 So sánh kết quả cấy máu và PCR máu của chúng tôi với Suberviola 79Bảng 4.3 So sánh thời gian trả kết quả của 2 xét nghiệm 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, LƯU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 47

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát 47

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thở máy 49

Biểu đồ 3.5 Phân bố lactate máu 51

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ theo mức độ nặng 52

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các loại kháng sinh được dùng 54

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ dương tính, âm tính của kết quả cấy máu và PCR máu 55

Biểu đồ 3.9 So sánh thời gian cấy máu và PCR máu 56

Lưu đồ 1.1 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán NKH theo Sepsis 3 26

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn là những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử vong cao ở hầu hết mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em, và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên khoảng 5 - 10% mỗi năm [91] Do đó chẩn đoán và điều trị sớm, thích hợp góp phần phòng ngừa những biến chứng và cải thiện tiên lượng tử vong, đặc biệt là những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Hầu hết những trường hợp này điều trị cơ bản là hồi sức và liệu pháp kháng sinh thích hợp [52] Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng việc điều trị kháng sinh chậm trễ và không thích hợp làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 5 lần, nhất là ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và mỗi giờ chậm điều trị kháng sinh sẽ làm giảm 8% khả năng sống còn của bệnh nhân [79] Nguyên nhân giải thích cho những liệu pháp điều trị không thích hợp là 1) kháng sinh không bao phủ được tác nhân gây bệnh, 2) kháng sinh xâm nhập vào mô kém, và 3) kháng sinh không đủ liều [103] Hầu hết các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn nặng hiện nay là điều trị theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng [52] Điều bất lợi của những chiến lược này là việc gia tăng những dòng vi khuẩn đa kháng thuốc Đó là một thách thức lớn đối với nền y tế của hầu hết các quốc gia trên thế giới Do đó xác định được tác nhân gây bệnh một cách chính xác và nhanh chóng không những cải thiện tử vong mà còn góp phần rất lớn vào việc giảm tỷ lệ kháng thuốc

Hiện nay cấy máu được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định tác nhân gây bệnh Cấy máu được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh [52] Tuy nhiên phương pháp cấy máu thường có độ nhạy thấp đối với các bệnh nhân trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc đối với những loại vi khuẩn phát triển chậm hoặc có sự tạp nhiễm Do đó những kỹ thuật mới nhằm xác định tác nhân đã được ra đời, trong đó

có kỹ thuật sinh học phân tử không dựa trên phương pháp cấy máu như phản ứng trùng hợp chuỗi PCR (polymerase chain reaction) giúp phát hiện trực tiếp thành phần DNA của tác nhân gây bệnh Hiện tại các nghiên cứu với PCR đa giá để xác định tác nhân gây bệnh cho kết quả rất hứa hẹn, tỷ lệ dương tính đạt được cao gấp khoảng 2 lần so với kết quả cấy máu thông thường [29], [84], [88] Ngoài ra PCR

còn là một kỹ thuật hữu ích ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà kết quả cấy máu nhiều lần âm tính, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước [123] Và đặc biệt với những mô hình thống kê toán học hiện nay đã chứng minh rằng PCR mang lại chi phí – hiệu quả cao hơn [83]

Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 có số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại đây mỗi năm là rất lớn Cũng giống như nhiều trung tâm khác, xác định tác nhân gây bệnh một cách chính xác và nhanh chóng để chọn lựa liệu pháp kháng sinh điều trị thích hợp vẫn chưa đạt được kết quả cao do dựa vào kết quả cấy máu thông thường và hầu như bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập khoa Do đó chúng tôi nhận thấy cần thiết phải làm một nghiên cứu

so sánh kết quả giữa cấy máu và PCR máu trên những nhóm bệnh nhân này Hi vọng rằng với những kết quả đạt được từ nghiên cứu chúng tôi sẽ góp phần không nhỏ vào những thay đổi trong thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhất là sốc nhiễm khuẩn Góp phần thúc đẩy đầu

tư của bệnh viện, của ngành y tế trong việc cải thiện phương pháp xác định tác nhân gây bệnh

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Kết quả cấy máu và PCR máu trên bệnh nhi NKH tại khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc (HSTCCĐ), bệnh viện Nhi Đồng 1 có khác biệt với nhau không ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Đánh giá sự tương đồng của kết quả cấy máu và PCR máu trên bệnh nhi NKH tại khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhi NKH trong thời gian nghiên cứu

2 Đánh giá sự tương đồng của 2 phương pháp cấy máu và PCR máu

3 Xác định tỷ lệ tác nhân gây bệnh của bệnh nhi NKH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại khoa chăm sóc tích cực Hầu hết các nghiên cứu trên toàn thế giới đều cho thấy rằng chẩn đoán và điều trị sớm sẽ mang đến những lợi ích sống còn cho bệnh nhân [7] NKH lại là quá trình diễn tiến phức tạp biểu hiện lâm sàng không phải lúc nào cũng rõ ràng Biểu hiện lâm sàng ở mỗi bệnh nhân cũng khác nhau, mỗi vị trí khác nhau có bệnh cảnh khác nhau, tác nhân gây bệnh lại đa dạng Trẻ nhỏ, có bệnh mạn tính hoặc có bệnh nặng có nguy cơ cao phát triển thành nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn [7]

NKH, NKH nặng và SNK không phải là những bệnh thực thể riêng biệt mà chúng là những thuật ngữ để chỉ những giai đoạn nặng nhẹ của một bệnh và do những quá trình sinh lý bệnh lý giống nhau tạo ra Quá trình từ nhiễm khuẩn đến SNK được thể hiện như sau: [7]

Nếu như trong đồng thuận đầu tiên của hội nghị quốc tế về NKH năm 1991 định nghĩa: [20], [31]1) NKH là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) của cơ thể ký chủ với tình trạng nhiễm khuẩn, 2) những biến chứng của NKH gây ra do sự rối loạn chức năng của các cơ quan được xem là NKH nặng và 3) SNK là tình trạng tụt huyết áp kéo dài gây ra do NKH cho dù đã được hồi sức dịch truyền đầy đủ Tuy nhiên trong số các thuật ngữ trên thì SNK lại không được sự đồng thuận của nhiều tác giả Trong khi Bone và cộng sự cho rằng “SNK là tình trạng NKH gây ra tụt huyết áp mặc dù đã được hồi sức dịch truyền đầy đủ hay đã được sử dụng vận mạch cộng với những bất thường về tưới máu mô” [31], Levy thì lại cho rằng “SNK là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặc trưng bởi tụt huyết áp kéo dài sau khi đã hồi sức dịch truyền đầy đủ mà không giải thích được bởi các nguyên nhân khác” [88] và một nhóm tác giả khác thì nghĩ “SNK là tình trạng rối loạn chức năng tim mạch

Nhiễm khuẩn huyết

được định nghĩa là tụt huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch truyền đầy đủ hoặc cần phải

sử dụng vận mạch” [26]

Và tại hội nghị lần thứ hai năm 2001 mặc dù một số điểm bất cập trong những định nghĩa trên đã được nhận thấy tuy nhiên do thiếu những chứng cứ thuyết phục nên đã không có nhiều sự thay đổi về định nghĩa nhưng một số tiêu chuẩn chẩn đoán mới đã được bổ sung để việc áp dụng trong thực hành lâm sàng dễ dàng hơn [88] Như vậy trải qua hơn hai thập kỉ chúng ta không thấy những thay đổi lớn trong định nghĩa về NKH và SNK

Tuy nhiên cho đến đồng thuận tại hội nghị quốc tế lần thứ 3 về NKH năm

2016 đã đưa ra những định nghĩa hoàn toàn mới cho vấn đề này [111], [116] Trước tiên, NKH được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự rối loạn điều hòa đáp ứng của ký chủ với nhiễm khuẩn Rõ ràng qua định nghĩa này chúng ta thấy các tác giả muốn nhắc tới tính không hằng định trong sự đáp ứng của bệnh nhân với tình trạng nhiễm khuẩn Đồng thời nhấn mạnh rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng là phù hợp với nhận định rằng những khiếm khuyết tế bào là nền tảng của những bất thường về sinh lý và hóa sinh bên trong những hệ cơ quan chuyên biệt Như vậy với định nghĩa mới này, thuật ngữ NKH nặng đã không còn nhiều ý nghĩa bởi lẽ ngay cả khi một rối loạn chức năng

cơ quan ở mức độ thấp nhất được nghi ngờ thì khả năng tử vong của bệnh nhân bị nhiễm khuẩn được nhập viện cũng đã cao hơn 10% Do đó NKH nên được xem xét, theo dõi và can thiệp ở mức độ cao hơn, có thể là phải được nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực hay phải cần đến những phương tiện hỗ trợ

Còn về SNK thì sao? Cũng tại hội nghị này từ các nghiên cứu lớn được thực hiện từ năm 2001 đến nay các chuyên gia cũng đã nhìn nhận lại vấn đề SNK một cách sâu rộng hơn Nếu như hầu hết những định nghĩa trước đây chỉ tập trung vào việc SNK là suy tuần hoàn thể hiện bằng tình trạng tụt huyết áp mà không để ý tới những rối loạn về chuyển hóa ngay bên trong tế bào Do đó với định nghĩa mới

“SNK là tập hợp con của NKH mà ở đó những rối loạn về tuần hoàn và chuyển hóa

tế bào đủ nghiêm trọng để làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong” Như vậy cũng giống như định nghĩa NKH trong định nghĩa này những rối loạn về chuyển hóa tế bào lại được nhấn mạnh, nó được xem là nền tảng của những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng chúng ta ghi nhận được Rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào càng nặng thì triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng càng nặng và tiên lượng tử vong càng cao Qua đồng thuận này rõ ràng chúng ta nhận thấy các chuyên gia đã có cái nhìn tích cực hơn trong vấn đề NKH và SNK Nếu như trước đây NKH và SNK chỉ được nhìn nhận dưới lăng kính đơn thuần là những đặc tính lâm sàng, triệu chứng học thì giờ đây nó đã được nghiên cứu sâu hơn và đúng bản chất hơn Cái chúng ta nhìn thấy được chỉ là phần nổi, còn bên dưới đó là những rối loạn mà đôi khi lâm sàng chúng

ta không thể thấy hết được Và tương ứng với những thay đổi trong định nghĩa này các chuyên gia cũng xây dựng lại những tiêu chuẩn mới để chẩn đoán cho phù hợp hơn Điều này sẽ được nói đến trong phần tiêu chuẩn chẩn đoán phía dưới [16], [111], [112], [116]

1.2 DỊCH TỄ

Theo số liệu thống kê tại Mỹ ở người lớn vào cuối thập niên 70 cho thấy có khoảng 164.000 ca NKH mỗi năm [91] Từ đó tỷ lệ NKH ở Mỹ và nhiều nơi khác trên thế giới tiếp tục tăng lên đáng kể ở những thống kê sau đó

Số liệu thống kê từ cơ sở dữ liệu quốc gia Mỹ từ năm 1979 đến năm 2000 cho thấy có hơn 1.665.000 ca NKH mỗi năm [55] Một báo cáo dựa trên một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ số NKH và SNK tăng từ 13 lên 78 ca trên 100.000 dân kể

từ năm 1998 đến năm 2009 [124] Còn trong một nghiên cứu hồi cứu dựa trên số liệu thống kê toàn cầu từ năm 1995 đến 2015 cho thấy tỷ lệ NKH và SNK lần lượt

là 437/100.000 người-năm và 270/100.000 người-năm Tuy nhiên trong báo cáo này lại không tính đến số liệu từ những quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [59]

Tỷ lệ NKH và SNK tăng lên là hậu quả của tuổi tác tăng cao, suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng tác nhân đa kháng thuốc Có giả thuyết cho rằng NKH tăng lên

là do khả năng phát hiện sớm nhờ vào những chương trình giáo dục trong cộng đồng cũng như những hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị NKH trong thực hành

lâm sàng Tuy nhiên điều này chưa được chứng minh [27], [46], [45], [56], [67], [73]

Tỷ lệ NKH cũng thay đổi ở những dân tộc và chủng tộc khác nhau, nhưng dường như là cao nhất ở nhóm dân số nam giới người Mỹ gốc Phi [91]

Tỷ lệ NKH cũng cao hơn vào mùa đông, có thể là do sự tăng lên của các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp [46]

Còn ở trẻ em thì sao? Cũng trong những thống kê tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 75.000 trẻ nhập viện vì NKH nặng, chiếm tỷ số 1 ca trên 1000 dân [68] NKH nặng cũng liên tục tăng lên từ sau thập niên 1990 và hiện tại nó chiếm khoảng 4,4% nhập viện và khoảng 7% phải điều trị tại các đơn vị chăm sóc tích cực dành cho trẻ em [23], [68], [108] Ngược lại ở Trung Quốc tỷ lệ này còn cao hơn, mỗi năm có khoảng 360.000 ca NKH ở trẻ em, tương đương với 1,8 ca trên 1.000 dân [125]

Nhiễm trùng hô hấp và NKH chiếm 2/3 tổng số ca NKH nặng trên toàn thế giới [68], [108], [129] Mà nhiều trường hợp trong số này tác nhân gây bệnh có thể phòng ngừa được bằng vắc xin Từ năm 1960 ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân NKH nặng được điều trị giảm từ 97% xuống còn khoảng 4

- 10% [23], [68], [108] Tương tự tử vong do SNK cũng giảm xuống còn khoảng 10

- 34% [23], [66], [68], [71], [80], [100], [108], [125], [128], [130]

Trong một nghiên cứu tiền cứu tại 128 trung tâm của 26 quốc gia khác nhau trên thế giới tỷ lệ trẻ em bị NKH nặng được điều trị tại các đơn vị chăm sóc tích cực (PICU) được thống kê như sau:[129]

- Có khoảng 6 - 8% bệnh nhi được điều trị tại PICU ở khu vực Bắc Mỹ, châu

Âu, Úc và New Zealand với tỷ lệ tử vong từ 21 - 32%

- Tại 10 trung tâm ở châu Á và 10 trung tâm ở Nam Mỹ tỷ lệ nhập PICU ước tính từ 15 - 16% Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở khu vực châu Á là khoảng 40% trong khi tại Nam Mỹ con số tương ứng là 11%

- Còn trong số 3 trung tâm tại Nam Phi tỷ lệ nhập PICU là 25% với số tử vong chiếm khoảng 40%

Tại Việt Nam hiện tại vẫn không có con số chính xác về tổng số bệnh nhi được chẩn đoán NKH, số ca được nhập PICU và tỷ lệ tử vong

Những yếu tố nguy cơ diễn tiến đến SNK ở trẻ em có thể kể đến gồm có: [35], [61]

- Tuổi sơ sinh

- Tổn thương nghiêm trọng như: chấn thương nặng, phỏng, vết thương xuyên thấu

- Các bệnh mạn tính đi kèm như: bệnh lý não với liệt tứ chi và viêm phổi hít tái đi tái lại, tim bẩm sinh không thể sửa chữa, hội chứng ruột ngắn

- Suy giảm miễn dịch: bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch bẫm sinh, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc các bệnh lý rối loạn chức năng lách, hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch (hóa trị liệu)

- Phẫu thuật lớn

- Được đặt catheter mạch máu hoặc những dụng cụ xâm lấn khác như nội khí quản, sonde tiểu, hay ống dẫn lưu màng phổi

Ngược lại, những trẻ được tiêm ngừa vắc xin đầy đủ trong đó có phế cầu và

Hemophilus influenza tuýp B thì sẽ giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn và NKH do

- Staphylococcus aureus bao gồm cả dòng kháng methicillin (MRSA)

- Coagulase negative Staphylococcus đặc biệt là ở sơ sinh và nhũ nhi có dụng

cụ nội mạch

- Phế cầu

- Streptococcus pyogenes

- Group B streptococcus ở trẻ sơ sinh

- Pseudomonas aeruginosa bao gồm dòng kháng carbapenem

- Escherichia coli bao gồm dòng sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL)

- Enterococcus species bao gồm dòng kháng vancomycine

- Klebsiella species, bao gồm ESBL

- Alpha streptococcus ở những trẻ bạch cầu cấp dòng tủy có giảm bạch cầu đa

nhân trung tính và viêm niêm mạc

Theo các tác giả nước ngoài trong khoảng 20 năm gần đây NKH do vi khuẩn Gram dương ngày càng tăng [37] Tại Mỹ trong thời gian trên cũng ghi nhận kết quả tương tự Theo nghiên cứu của Martin tỷ lệ Gram dương chiếm 52,1%, Gram

âm là 37,6% [91]

Tuy nhiên theo các nghiên cứu trong nước lại cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn Trong đó có nghiên cứu của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2003 cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 70,9% [9], hay theo nghiên cứu Lê Thanh Cẩm tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2010 thì Gram âm chiếm 69,2% [1]

Theo Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 204 bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cũng chỉ ra tác nhân gây bệnh phổ

biến là các vi khuẩn Gram âm (chiếm 61,3%) trong đó dẫn đầu là Klebsiella spp (44%), E.coli (19%) Các vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp hơn như

Staphylococcus coagulase negative và một số vi khuẩn khác [5]

Theo một nghiên cứu cắt ngang phân tích 130 trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh dựa trên kết quả cấy máu dương tính cho thấy tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là

Klebsiella spp (36,9%), tiếp đến là Staphylococcus spp (26,9%) và Acinetobacter spp (10,8%) [2]

Các yếu tố làm thay đổi tỷ lệ các mầm bệnh gây bệnh bao gồm tuổi, tình trạng miễn dịch, và sự hiện diện của dụng cụ nội mạch [15]

- Ở những trẻ nhỏ hơn 3 tháng các tác nhân Gram âm đặc biệt Escherichia coli

và Streptococcus nhóm B là thường gặp nhất Staphylococcus aureus cũng là

tác nhân hay gặp

- Những bệnh nhi NKH mà có giảm bạch cầu đa nhân trung tính cả vi khuẩn

Gram dương (coagulase-negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridians) và vi khuẩn Gram âm

(Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella species) là thường gặp Những vi khuẩn Gram âm khác bao gồm Enterobacter, Citrobacter,

Acinetobacter species và Stenotrophomonas maltophilia ít gặp hơn MRSA

và vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa và

những dòng vi khuẩn sinh ESBL thường được phân lập

- Khi bị nhiễm khuẩn bệnh viện như NKH liên quan đến dụng cụ nội mạch,

coagulase-negative Staphylococcus là tác nhân thường gặp nhất, tiếp đến là

những vi khuẩn Gram âm

Vi rút cũng có thể gây NKH giống như vi khuẩn Những tác nhân vi rút bao rồm vi rút gây nhiễm trùng đường hô hấp (như cúm, á cúm, Adenovirus, vi rút hô hấp hợp bào (RSV)), Human metapneumovirus, Dengue virus Trong số những vi rút này, đặc biệt là chủng cúm đại dịch H1N1 có thể gây hội chứng NKH trong cách

ly, sự hiện diện của đồng nhiễm khuẩn đặc biệt là tụ cầu kháng methicillin nên được nghi ngờ ở những bệnh nhi có NKH nặng hoặc SNK Những bệnh nhi suy giảm miễn dịch Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, và Adenovirus cũng có thể gây NKH [15]

Nhiễm Herpes Simplex Virus (HSV), Enterovirus và Adenovirus ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi có thể phân biệt được với NKH do vi khuẩn Những mụn nước ở da, mắt và niêm mạc có thể gợi ý chẩn đoán nhiễm Herpes Simplex 30 - 40% ở những trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn [15]

Nhiễm nấm, đặc biệt là nấm Candida được báo cáo trong khoảng 10% những

ca NKH nặng và SNK ở trẻ em [68], [108], [128] NKH do nấm thường xảy ra ở những trẻ có yếu tố nguy cơ như:[133]

- Có bệnh lý ác tính hoặc suy giảm miễn dịch

Bảng 1.1 Tác nhân gây NKH ở một số cơ địa [7]

Cắt lách S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis

Giảm BCĐNTT Gr (-), Gr (+) và nấm nhất là Candida spp

Giảm gammaglobulin

S pneumoniae, E Coli

Bỏng S aureus, P aeruginosa, Gr (-) đa kháng

HIV S aureus, P aeruginosa, Pneumocystis carinii

Dụng cụ nội mạch

S aureus, S epidermidis

NKBV S aureus, Enterococcus spp, E Coli, Gr (-) đa kháng, Candida

spp

Bảng 1.2 Tác nhân gây NKH theo tuổi [7], [113]

Sơ sinh Không chuyên biệt E Coli, Streptococcus nhóm

B, Listeria monocytogenes

8 tuần – 5 tuổi Khỏe mạnh, không có lách, hội

chứng thận hư, viêm màng não

S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis

Mọi lứa tuổi Áp xe, viêm tủy xương, catheter

tĩnh mạch, hậu phẫu Staphylococcus aureus

Bảng 1.3 Tác nhân gây NKH theo vị trí nhiễm khuẩn [7]

Vị trí Tác nhân mắc phải ở cộng đồng Tác nhân mắc phải ở BV Phổi S pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Legionella spp, Chlamydia pneumoniae

S pneumoniae, N meningitidis, Listeria monocytogenes, E Coli,

H influenzae

Pseudomonas spp, E Coli, Klebsiella spp, Staphylococcus

Bảng 1.4 Tác nhân gây NKH tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2009-2010 [1]

Bảng 1.5 Tác nhân gây NKH theo tuổi tại BV Nhi Đồng 2 năm 2003 [9]

Stenotrophomonas maltophilia

1 1 (0,4%)

Trực khuẩn không định danh được

Gr (+)

S.aureus 9 7 1 7 24 (9,8%)

S coagulase negative

S pneumoniae 2 2 4 (2%)

Streptococcus nhóm D

Enterococcus 2 2 1 5 (2,4%)

Bảng 1.6 Tác nhân gây NKH và nguy cơ tử vong liên quan [93]

%

Nguy cơ tử vong OR

Ký sinh trùng 0,7 1,3 (0,5–3,3)

Vi sinh vật khác 3,9 0,9 (0,6–1,3)

Có khoảng 30 - 75% trẻ bị NKH mà không xác định được tác nhân nhiễm khuẩn, tức là NKH mà cấy máu âm tính [61], [96], [130] Điều này có thể là do NKH chỉ là đáp ứng của ký chủ với những thành phần của vi khuẩn như nội độc tố trong tuần hoàn hoặc là bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi cấy máu

Tác nhân gây bệnh cũng có ý nghĩa tiên lượng rất lớn khả năng sống còn của bệnh nhân NKH do tác nhân nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiễm khuẩn từ cộng đồng [81], [114] Tử vong cũng tăng lên nếu NKH liên quan

đến tụ cầu kháng methicillin, nhiễm nấm, Pseudomonas và đồng nhiễm nhiều loại

vi khuẩn [25], [114] Tuy nhiên khi tình trạng NKH trở nên nặng nề (NKH nặng, SNK) thì tiên lượng là như nhau bất chấp tác nhân là vi trùng Gram dương hay Gram âm [32], [65] Qua đây một lần nữa chúng ta thấy được rằng xác định chính xác tác nhân gây bệnh rất có giá trị trong việc điều trị cho bệnh nhân

1.4 VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN

Bất kì nhiễm khuẩn ở vị trí nào cũng có thể dẫn tới NKH Vị trí nhiễm khuẩn

có thể từ: [7]

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm, vết thương phỏng, vết mổ

- Nhiễm khuẩn vùng đầu mặt cổ: như viêm xoang

- Nhiễm khuẩn trong lồng ngực: viêm nội tâm mạc, viêm phổi…

- Nhiễm khuẩn ổ bụng: abcess gan, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, viêm đài bể thận

- Nhiễm khuẩn catheter

Trong số các vị trí nhiễm khuẩn ở trên thì nhiễm khuẩn từ đường hô hấp và NKH tiên phát là 2 vị trí thường gặp hàng đầu [93]

Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân phỏng: bệnh nhân phỏng dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao do vết thương phỏng, mô bên dưới dễ tiếp xúc và bị nhiễm khuẩn Các dụng cụ can thiệp như đặt CVP, catheter động mạch, đặt nội khí quản…tất cả đều

có thể là ngõ vào của nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân này Ở bệnh nhân phỏng miễn dịch tế bào giảm, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thưởng giảm, chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính cũng giảm, niêm mạc ruột tăng tính thấm Tất

cả những yếu tố này góp phần tăng tính dễ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân phỏng [7], [113]

Nghiên cứu ở người lớn vị trí nhiễm khuẩn của bệnh nhân NKH cũng là một yếu tố góp phần vào tiên lượng bệnh nhân NKH từ đường tiểu thường liên quan với

tỷ lệ tử vong thấp [77], [78] Trong một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong từ 50 - 55% khi NKH không rõ nguồn gốc, từ đường tiêu hóa hoặc từ đường hô hấp trong khi đó nếu nguồn nhiễm từ đường tiểu thì tỷ lệ tử vong khoảng 30% [78] Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm khác với 8.000 bệnh nhân SNK cũng báo cáo kết quả tương tự, cao nhất là ở bệnh nhân NKH do giảm tưới máu ruột (78%) và thấp nhất là ở những bệnh nhân nhiễm trùng tiểu liên quan đến các bệnh lý tắc nghẽn

Hệ thần kinh trung ương

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NKH – SNK:

Năm 1991 American College of Chest Physicians (ACCP) và Society of Critical Care Medicine (SCCM) đã tổ chức một hội nghị đồng thuận trong một nổ lực nhằm “đưa ra một khái niệm và các bước tiếp cận để xác định hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) với tình trạng nhiễm khuẩn, đó là một quá trình tổn thương tiến triển mà thông thường được gọi là “nhiễm khuẩn huyết” và bao gồm những rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến nhiễm khuẩn huyết” Dưới sự chủ trì của Roger C.Bone hội nghị đã đưa ra một loạt các định nghĩa và các tiêu chuẩn

nhằm đi đến một thống nhất chung trong theo dõi, chẩn đoán và điều trị NKH trên toàn thế giới [20], [31]

Trong tuyên bố chung năm 1992 từ hội nghị đồng thuận của ACCP/SCCM

đã đưa vào phổ biến một thuật ngữ là “hội chứng đáp ứng viêm toàn thân” Thuật ngữ này đã cho thấy những thay đổi phức tạp trong đáp ứng của hệ thông miễn dịch của cơ thể với bất kể nguyên nhân là gì Tuyên bố đưa ra giả thuyết rằng SIRS có thể được kích hoạt bởi một nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, chấn thương, tổn thương do nhiệt, quá trình viêm không do nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp SIRS được xác lập khi bệnh nhân có ≥ 2 trong các tiêu chí sau: [20]

- Thân nhiệt > 38oC hay < 36oC

- Nhiễm khuẩn huyết là đáp ứng hệ thống với tình trạng nhiễm khuẩn Tức là NKH = nhiểm khuẩn + SIRS

- Nhiễm khuẩn huyết nặng là NKH liên quan với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc tụt huyết áp

- Sốc nhiễm khuẩn là NKH gây ra tụt huyết áp mặc dù đã được bồi hoàn dịch đầy đủ Trong đó tiêu chuẩn của NKH gây tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay giảm ≥ 40 mmHg so với huyết áp nền mà không có nguyên nhân nào khác gây tụt huyết áp

- Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) là sự hiện diện của những thay đổi chức năng cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà hằng định nội môi không thể được duy trì nếu không có sự can thiệp

Rõ ràng là trong hội nghị này các chuyên gia đã chưa đưa ra được những tiêu chuẩn thực sự đầy đủ để áp dụng trong thực hành Tuy nhiên với những đồng thuận đạt được nó đã tạo ra sự thay đổi lớn trong việc chẩn đoán và góp phần không nhỏ vào việc điều trị NKH trên toàn cầu

Và cho đến năm 2001, với những dự liệu thống kê đa trung tâm cho thấy rằng những định nghĩa và tiêu chuẩn năm 1991 không còn phù hợp với với sinh lý bệnh của hội chứng này Người ta nhận thấy cần có những tiêu chuẩn để chẩn đoán

và điều trị sớm hơn nữa để mang đến sự thay đổi sống còn cho bệnh nhân Do đó hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 2 giữa European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), và The Surgical In-fection Society (SIS) đã được tổ chức Mục đích của hội nghị là muốn đưa ra một định nghĩa mới về NKH và SNK nhưng trên thực tế thì với những bằng chứng ở thời điểm đó không đủ sức thuyết phục để đưa ra một đồng thuận cho một định nghĩa mới Điểm mới tại hội nghị này có chăng là những tiêu chẩn thêm vào trong việc chẩn đoán NKH và SNK mà thôi

Một số kết luận quan trọng trong hội nghị lần này là: [88]

- Khái niệm SIRS vẫn còn có giá trị, tuy nhiên những tiêu chí đưa ra năm 1991

có độ nhạy quá cao trong khi độ đặc hiệu quá thấp

- Một danh sách mở rộng các triệu chứng NKH có thể phản ánh tốt hơn tình trạng đáp ứng viêm và những rối loạn chức năng các cơ quan

- Một giả thuyết về đáp ứng của ký chủ với tính trạng viêm, những thay đổi bên trong tế bào là nền tảng cho những thay đổi về sinh lý, sinh hóa ghi nhận được trên lâm sàng đã được đưa ra và đó là hướng nghiên cứu trong những năm tiếp theo

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH năm 2001: nhiễm khuẩn đã được xác định hoặc nghi ngờ và một vài thông số sau đây: [88]

- Thông số thông thường:

o Sốt (nhiệt độ trung tâm > 38,3oC)

o Giảm thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36oC)

o Nhịp tim > 90 nhịp/phút hay > 2SD giá trị bình thường theo tuổi

o Thở nhanh > 30 nhịp/phút

o Thay đổi tri giác

o Dấu hiệu của phù hay cân bằng dịch dương tính (> 20 ml/kg trong 24 giờ)

o Tăng đường huyết mà không do đái tháo đường (đường huyết tương >

110 mg/dl hay > 7,7 mmol/L)

- Thông số thể hiện tình trạng viêm:

o Tăng bạch cầu > 12.000 tế bào/µL

o Giảm bạch cầu < 4.000 tế bào/µL

o Số lượng bạch cầu bình thường với số lượng bạch cầu non > 10%

o C reactive protein (CRP) huyết tương > 2SD trị số bình thường

o Procalcitonin huyết tương > 2SD trị số bình thường

- Thông số về huyết động:

o Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg ở người lớn hoặc < 2SD theo tuổi ở trẻ em)

o Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn > 70%

o Chỉ số tim > 3,5 L/phút/m2

- Thông số rối loạn chức năng cơ quan:

o Giảm oxy hóa máu động mạch: PaO2/FiO2 < 300

o Thiểu niệu cấp tính: thể tính nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

o Tăng bilirubin máu: bilirubin > 4 mg/dl hay 70 mmol/L

- Thông số giảm tưới máu mô:

o Tăng lactate máu: > 3 mmol/L

o Giảm khả năng đổ đầy mao mạch

Tiểu chuẩn chẩn đoán NKH nặng 2001: NKH gây giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan (bất kì dấu hiệu nào dưới đây nghĩ là do nhiễm khuẩn gây ra) [88]

- Nhiễm khuẩn huyết gây tụt huyết áp

- Lactate máu lớn hơn giới hạn bình thường trên

- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong vòng 2 giờ mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ

- Tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 < 250 mà không có viêm phổi đi kèm

- Tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 < 200 mà có bằng chứng viêm phổi đi kèm

- Creatinin > 2 mg/dl

- Bilirubin > 2 mg/dl

- Số lượng tiểu cầu < 100.000/µL

- Rối loạn đông máu: INR > 1,5

Hội nghị này cũng bắt đầu chú ý tới những tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho trẻ em như tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 2SD trị số bình thường theo tuổi mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ và không có nguyên nhân nào khác giải thích được tụt huyết áp Đồng thời cũng nhắc đến một điều là ở trẻ em trương lực mạch máu được giữ tốt hơn ở người lớn, do đó sốc xảy ra rất lâu trước khi có biểu hiện tụt huyết áp Dó đó SNK ở trẻ em được định nghĩa là nhịp tim nhanh đi kèm với những dấu hiệu giảm tưới máu bao gồm: mạch ngoại biên nhẹ hơn so với mạch trung tâm, thay đổi tri giác, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài trên 2 giây, da nổi bông, tay chân lạnh, giảm thể tích nước tiểu Tụt huyết áp là dấu hiệu trễ và sốc đã mất bù

Đến năm 2005 hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em thực sự mới có những thống nhất trong định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NKH ở trẻ em như sau: [63]

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu trong máu:

o Nhiệt độ > 38,5oC hay < 36oC

o Nhịp tim nhanh so với tuổi khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 - 4 giờ mà không giải thích được Hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi được định nghĩa là nhịp tim dưới 10 percentile so với tuổi khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế bêta, bệnh tim bẩm sinh, hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút

o Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê

o Bạch cầu tăng hay giảm không do hóa chất hay bạch cầu non > 10%

- Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm hay PCR) do bất kì tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm khuẩn Bằng chứng của nhiễm khuẩn được phát hiện qua khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm

- Nhiễm khuẩn huyết: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ gây nên

- Nhiễm khuẩn huyết nặng: NKH kèm rối loạn chức năng tim mạch hay hội chứng suy hô hấp hay rối loạn chức năng 2 hay nhiều cơ quan

- Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng tim mạch

Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan:

- Rối loạn chức năng tim mạch:

o Tụt huyết áp hoặc

o Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường: liều dopamine > 5 µg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine

và norepinephrine ở bất cứ liều nào hoặc

o Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

§ Toan chuyển hóa: BE < -5 meq/L

§ Tăng lactate máu

§ Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

§ Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây

§ Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3oC

- Rối loạn chức năng hô hấp:

o PaO2/FiO2 < 300 và không có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước đó hoặc

o PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường hoặc

o Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc

o Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở

- Rối loạn chức năng thần kinh:

o Trẻ có thang điểm Glasgow dưới 12 điểm hoặc

o Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó

- Rối loạn chức năng đông máu:

o Tiểu cầu < 80.000/µL hoặc

o INR > 2

- Rối loạn chức năng thận:

o Nồng độ creatinin ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó

- Rối loạn chức năng gan:

o ALT > 100 UI/L

o Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg/dl

Bảng 1.8 Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo

tuổi [63]

Tuổi

Mạch nhanh (lần/phút)

Mạch chậm (lần/phút)

Nhịp thở nhanh (lần /phút)

Bạch cầu máu

10 3 /µL

Huyết áp tâm thu thấp (mmHg)

Bảng 1.9 Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo hiệp hội tim mạch Mỹ

khi huyết áp tâm thu

Vậy tới thời điểm này (2016) có gì mới trong tiêu chuẩn chẩn đoán?

Trong phần định nghĩa ở trên đã nói khá chi tiết về những thay đổi định nghĩa về NKH và SNK Và cho tới thời điểm hiện tại gần như thuật ngữ NKH nặng

đã không còn nữa Một bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết tức là đã bao gồm rối loạn chức năng cơ quan và đi kèm với nó là tỷ lệ tử vong trên 10% Và đó thực sự là

bệnh cảnh nặng, NKH tự nó đã là một chẩn đoán đủ để cảnh báo với bất cứ ai mà không cần phải có thêm thuật ngữ NKH nặng

Theo đó tiêu chuẩn chẩn đoán NKH và SNK theo hội nghị quốc tế về NKH năm 2016 là: [116] NKH là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự rối loạn điều hòa đáp ứng của ký chủ với nhiễm khuẩn Trong đó rối loạn chức năng cơ quan được xác định là sự thay đổi cấp tính trong tổng số điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) ≥ 2 so với điểm số nền tảng gây ra do tình trạng nhiễm khuẩn Thang điểm SOFA gồm có (bảng 1.10):

Bảng 1.10 Bảng điểm SOFA đánh giá rối loạn chức năng cơ quan [116]

Thận

Creatinin (mg/dl)

1,2 1,2 - 1,9 2,0 - 3,4 3,5 - 4,9 > 5 Lượng nước

tiểu (ml/ngày)

< 500 < 200

Ngoài ra những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể đánh giá nhanh tại giường thông qua thang điểm qSOFA (quick SOFA) bao gồm: thay đổi tri giác, tần

số hô hấp ≥ 22 nhịp/phút, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

Sốc nhiễm khuẩn là tập hợp con của NKH mà ở đó những rối loạn về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nghiêm trọng để làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong Tiêu chuẩn là NKH gây tụt huyết áp kéo dài cần phải có vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L cho dù đã hồi sức dịch đầy đủ [112]

Và trong hướng dẫn của SSC 2016 đã bắt đầu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán

từ đồng thuận của Sepsis 3 nhưng lại chưa có một bộ tiêu chuẩn mới phù hợp cho trẻ em

Tuy nhiên chắc chắn một điều rằng đây chưa phải là những thay đổi cuối cùng Mặc dù có sự tiến bộ rất lớn nhưng sẽ còn rất nhiều vấn đề cần được xem xét trong thời gian tới[16] Và biết đâu trong hội nghị lần tiếp theo chúng ta sẽ lại thấy những thay đổi lớn hơn

Tiếp cận chẩn đoán theo lưu đồ 1.1 [116]

Như vậy, sau rất nhiều cố gắng của các chuyên gia cho đến thời điểm hiện tại chỉ có đồng thuận tại hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em năm 2005 là có một bộ tiêu chuẩn rõ ràng và phù hợp nhất để chẩn đoán NKH ở trẻ em Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng bộ tiêu chuẩn năm 2005 làm tiêu chí chọn mẫu

Lưu đồ 1.1 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán NKH theo Sepsis 3

Có

Có

qSOFA ≥ 2 (

Vẫn nghi ngờ NKH

không

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn

Đánh giá bằng chứng của rối loạn chức năng cơ quan

Tiếp tục theo dõi, đánh giá lại khả năng NKH nếu có chỉ định lâm sàng

Nhiễm khuẩn huyết

Mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ:

SOFA:

PaO 2 /FiO 2

Điểm số Glasgow Huyết áp trung bình Thuốc vận mạch và liều lượng truyền Creatinin huyết thanh

và thể tích nước tiểu Bilirubin

Số lượng tiểu cầu

1.6 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Hầu hết những tiêu chuẩn trước đây đều xem cấy máu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn Tuy nhiên đến hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em năm

2005 đã đưa ra tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu, soi nhuộm và PCR [63] Trong các phương pháp trên thì cấy máu là phương pháp được dùng phổ biến hiện nay Thông thường cấy máu được thực hiện trước khi cho kháng sinh, cấy

ít nhất 2 mẫu, ít nhất 1 mẫu qua da và 1 mẫu cấy lấy máu từ các catheter (có thời gian đặt trên 48 giờ) [52] tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân có sốt rất thấp, khoảng 5 - 15 %, một số khác thì cho rằng tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân nghi ngờ NKH không quá 5 - 30%, chưa kể nếu bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước đó thì tỷ lệ cấy dương tính còn thấp hơn rất nhiều Khả năng dương tính còn phụ thuộc vào độ nặng và vị trí của nhiễm khuẩn Những trường hợp vi khuẩn phát triển chậm hoặc có sự tạp nhiễm thì kết quả còn thấp hơn và lâu hơn Những bệnh nhân NKH nặng và SNK tỷ lệ cấy dương tính có thể đến 50% [99]

Để khắc phục những nhược điểm của phương pháp cấy máu thông thường đồng thời đáp ứng nhu cầu điều trị cho bệnh nhân trên lâm sàng các nhà khoa học

đã nghiên cứu ứng dụng phương pháp real time PCR đa giá để chẩn đoán tác nhân gây NKH Theo những thông kế trên thế giới thì với phương pháp này độ nhạy chẩn đoán cao hơn và thời gian xét nghiệm được rút ngắn hơn Thông thường PCR mất khoảng 6 giờ để phát hiện tác nhân, trong khi đó cấy máu thông thường nhanh nhất cũng khoảng 12 - 36 giờ [95] Đồng thời PCR còn khả năng phát hiện cùng lúc nhiều loại tác nhân gây bệnh so với phương pháp nuôi cấy thông thường [28], [39] Phương pháp này còn ưu việt hơn ở chỗ nó có khả năng phát hiện được tác nhân gây bệnh mà phương pháp cấy máu cho kết quả âm tính do bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu [39] Nguyên tắc thực hiện của PCR là khuếch đại các chuỗi DNA của tác nhân lên thành hàng triệu bản bằng phương pháp nhiệt

và dùng những đoạn mồi đặc hiệu để phát hiện DNA của tác nhân [47] Như vậy PCR có thể phát hiện được tác nhân gây bệnh mà không cần tác nhân đó phải còn

nguyên vẹn, chỉ cần có dấu ấn di truyền của tác nhân trong bệnh phẩm thì kỹ thuật PCR có thể phát hiện được Đây là điểm hạn chế mà PCR đã khắc phục được so với phương pháp cấy thông thường Cũng tương tự như cấy máu, PCR cũng cho tỷ lệ dương tính tương xứng với độ nặng của nhiễm khuẩn Tức là nhiễm khuẩn càng nặng tỷ lệ dương tính càng cao Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm được thực hiện tại Đức và Pháp từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 4 năm 2007 do Frank Bloss và cộng sự thực hiện trên những bệnh nhân NKH nặng và SNK tại 3 đơn vị hồi sức tích cực đã đưa ra kết luận rằng có sự tương quan giữa kết quả cấy máu và PCR máu ở những bệnh nhân NKH mức độ trung bình Tuy nhiên, PCR lại có sự tương quan với những bệnh nhân nặng cho dù kết quả cấy máu âm tính [29] Điều

đó gợi ý rằng với sự hiện diện của DNA vi sinh vật trong máu là một sự kiện có ý nghĩa rất lớn cần được đánh giá kỹ hơn để đưa ra hướng dẫn điều trị

Hầu hết những nghiên cứu về PCR máu hiện nay đều dùng hệ thống LightCycler với bộ kit SeptiFast của hãng Roche Với bộ kit này nó có khả năng phát hiện được 25 tác nhân vi sinh vật khác nhau, chiếm khoảng 90% tổng số các tác nhân thường gặp gây NKH trên lâm sàng [29], [28], [39], [89], [118]

Một phân tích gộp từ 34 nghiên cứu đơn lẽ với 6012 bệnh nhân trên toàn thế giới được thực hiện năm 2012 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật PCR với bộ kit Septifast trong việc phát hiện tác nhân vi trùng và vi nấm trong máu lần lượt là 0,75 và 0,95 Với kết quả phân tích này nhóm tác giả khuyến cáo PCR với

bộ kit SeptiFast có giá trị chẩn đoán cao Đồng thời trên dân số mà nguy cơ nhiễm trùng huyết hay nhiễm nấm huyết thấp thì với kết quả PCR âm tính có thể loại trừ các chẩn đoán này [39]

Tổng hợp từ nhiều nghiên cứu lớn người ta nhận thấy với kỹ thuật này tỷ lệ phát hiện được tác nhân cao gấp đôi so với cấy máu thông thường và hiệu quả kinh

tế chung do nó mang lại cũng cao hơn so với cấy máu [83]

Theo nghiên cứu của L.E.Lehmann năm 2009 so sánh tỷ lệ dương tính của

kỹ thuật real time PCR và phương pháp cấy máu thông thường trên 453 mẫu máu của 108 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ dương tính của PCR

là 25,2% cao gấp đôi so với cấy máu 12,8% Và so với cấy máu độ nhạy, độ đặc hiệu của PCR lần lượt là 0,69 và 0,81 Nhưng khi so với “constructed gold standard” độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR tăng lên tương ứng là 0,83 và 0,93 [84] Cũng năm 2009 Epharaim L Tsalik tiến hành so sánh giữa phương pháp PCR đa giá và phương pháp cấy máu thông thường trên cùng một số đối tượng bệnh nhân cũng cho kết quả rất khả quan là 0,64 % và 0,60 % Ngoài ra PCR còn phát hiện được 24 trường hợp dương tính mà cấy máu đã cho kết quả âm tính Sau đó nhà nghiên cứu kết luận real time PCR có tiềm năng để thay thế cho phương pháp cấy máu thông thường [120]

Bảng 1.11 Phổ tác nhân vi sinh chẩn đoán được với bộ kit SeptiFast [95]

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Serratia marcescens Candida glabrata Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas

maltophilia

Staphylococcus aureus CoNS (coagulase-negative staphylococcus)

Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp

Enterococcus faecium Enterococcus faecalis

Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Aspergillus fumigatus

Năm 2012 trong nghiên cứu của Frank Bloss và cộng sự được thực hiện trên

245 bệnh nhân với 311 mẫu máu xét nghiệm, có 45/311 mẫu cấy máu dương tính (14,5%) và có 94/311 mẫu có PCR dương tính (30,1%) Đồng thời trong nghiên cứu này tác giả cũng tính được thời gian trung bình trả kết quả của PCR là 24,2 giờ trong khi của cấy máu là 68 giờ [28]

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm thực hiện bởi Warhurst và cộng sự trên 853 bệnh nhân người lớn NKH liên quan đến chăm sóc y tế tại Vương Quốc Anh năm 2014 so sánh kết quả PCR và cấy máu cho thấy PCR có độ đặc hiệu cao hơn so với độ nhạy 0,86 và 0,5 Mặc dù tỷ lệ PCR dương tính vẫn cao gấp đôi

so với cấy máu (17,4 % so với 9,2 %) [126]

Tại Việt Nam nói chung, bộ môn Nhi Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh và BV Nhi Đồng 1 nói riêng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Năm 2012 nhóm tác giả Phùng Thị Bích Thủy và cộng sự tại khoa nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, bệnh viện Nhi Trung Ương đã thực hiện nghiên cứu so sánh kết quả cấy máu thông thường và PCR trên 30 bệnh nhi có

độ tuổi < 15 được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực có dấu hiệu NKH khi nhập viện trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2012 Kết quả cho thấy với phương pháp PCR đa giá đã phát hiện được 13 trường hợp dương tính, chiếm 43,3% tổng số trường hợp so với con số tương ứng của phương pháp cấy máu thông thường là 1 chiếm 3,3% (kết quả trùng hợp với kết quả PCR) [13]

1.7 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Nguyên tắc cơ bản điều trị NKH là điều trị kháng sinh thích hợp, hồi sức bằng dịch truyền và vận mạch trong trường hợp SNK cùng với điều trị rối loạn chức năng các cơ quan và những điều trị hỗ trợ khác như: bù toan, hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ dinh dưỡng…[52] Trong những điều trị ở trên thì kháng sinh là điều trị cơ bản nhất

và có ý nghĩa quyết định nhất ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân Trong phần này tôi tập trung nói về nguyên tắc điều trị kháng sinh mà nhất là chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu trên bệnh nhân NKH

Như đã nói ở trên dùng kháng sinh ban đầu thích hợp giúp cải thiện tiên lượng tử vong trong NKH và SNK Tuy nhiên hiện tại chưa có một định nghĩa

thống nhất thế nào là điều trị kháng sinh thích hợp [49], [85], [94], [101] Kháng

sinh ban đầu thích hợp khi có ít nhất một loại kháng sinh có tác dụng chống lại vi khuẩn đang gây bệnh [7] có thể xem như là một khái niệm có thể áp dụng được trên

lâm sàng Tuy nhiên chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm là dựa trên việc dự đoán

có thể gây bệnh Do đó chỉ định kháng sinh ban đầu không phải khi nào cũng thích hợp Nghiên cứu của Kumar và cộng sự năm 2009 cho thấy tỷ lệ dùng kháng sinh ban đầu thích hợp trên bệnh nhân SNK là 80,1% Dùng kháng sinh ban đầu không thích hợp làm giảm khả năng sống của bệnh nhân 5 lần [79] Trong NKH mà nhất là