nồng độ il 23 trong huyết thanh của bệnh nhân vẩy nến

So sánh sự khác biệt về nồng độ IL-23 huyết thanh của từng dạng lâm sàng bệnh nhân vảy nến so với người bình thường .... Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với chỉ số PASI của bện

Tp Hồ Chí Minh, 04/2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

NỒNG ĐỘ IL-23 TRONG HUYẾT THANH CỦA BỆNH

Tp Hồ Chí Minh, 04/201

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-23 TRONG HUYẾT THANH

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS LÊ THÁI VÂN THANH

DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH

1 TS BS Lê Thái Vân Thanh

2 BS Tạ Quốc Hưng

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ix

DANH MỤC BẢNG xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xiii

DANH MỤC HÌNH xiv

DANH MỤC SƠ ĐỒ xv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN 4

1.1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ 4

1.1.2 ĐỊNH NGHĨA 5

1.1.3 DỊCH TỄ 5

1.1.4 NGUYÊN NHÂN 6

1.1.5 SINH BỆNH HỌC 9

1.1.6 LÂM SÀNG 13

1.1.7 CẬN LÂM SÀNG: 21

1.1.8 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 21

1.1.9 ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VẢY NẾN THEO PASI 21

1.1.10 TIÊN LƯỢNG 23

1.1.11 ĐIỀU TRỊ 24

1.1.12 PHÒNG BỆNH 28

1.1.13 KẾT LUẬN 28

1.2 INTERLEUKIN 23 29

1.2.1 Định nghĩa 29

1.2.2 Cấu trúc 29

1.2.3 Hoạt động sinh học 31

1.2.4 Một số nghiên cứu về Interleukin-23 trong vảy nến 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: 35

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 35

2.2.1 Dân số mục tiêu: 35

2.2.2 Dân số chọn mẫu: 35

2.3 CỠ MẪU: 35

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU: 36

2.4.1 Nhóm bệnh nhân vảy nến: 36

2.4.2 Nhóm người bình thường: 37

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liên tục thuận tiện 37

2.5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.5.1 Công cụ nghiên cứu 38

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.5.3 Nhập và xử lí số liệu 39

2.5.4 Kỹ thuật định lượng Interleukin 23 trong huyết thanh 40

2.6 CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 44

2.6.1 Nhóm biến số chung: Gồm có các biến số: tuổi, giới tính 45

2.6.2 Nhóm biến số về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 45

2.7 TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI 47

2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 47

2.9 LỢI ÍCH MONG ĐỢI 48

2.10 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN 50

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 50

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 53

3.2 NỒNG ĐỘ IL-23 HUYẾT THANH 60

3.2.1 Nồng độ IL-23 huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến 60

3.2.2 Nồng độ IL-23 huyết thanh ở người bình thường 60

3.2.3 So sánh sự khác biệt về nồng độ IL-23 huyết thanh giữa nhóm bệnh nhân vảy nến và nhóm người bình thường 61

3.2.4 So sánh sự khác biệt về nồng độ IL-23 huyết thanh giữa các nhóm bệnh nhân vảy nến 61

3.2.5 So sánh sự khác biệt về nồng độ IL-23 huyết thanh của từng dạng lâm sàng bệnh nhân vảy nến so với người bình thường 63

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IL-23 HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN VẢY NẾN 64

3.3.1 Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với thời gian bệnh 64

3.3.2 Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với tuổi khởi phát bệnh 64

3.3.3 Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với chỉ số PASI của bệnh

nhân vảy nến mảng và vảy nến khớp 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN 66

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 66

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân vảy nến 67

4.2 NỒNG ĐỘ IL-23 HUYẾT THANH 71

4.2.1 Nồng độ IL-23 huyết thanh trên bệnh nhân vảy nến 71

4.2.2 Nồng độ IL-23 huyết thanh trên người bình thường 72

4.2.3 Sự khác biệt về nồng độ IL-23 giữa nhóm bệnh nhân vảy nến và nhóm người bình thường 73

4.2.4 Sự khác biệt về nồng độ IL-23 theo từng nhóm lâm sàng 74

4.2.5 Sự khác biệt về nồng độ IL-23 huyết thanh của từng dạng lâm sàng bệnh nhân vảy nến so với người bình thường 75

4.3 TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IL-23 HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN VẢY NẾN 77

4.3.1 Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với tuổi khởi phát và thời gian bệnh 77

4.3.2 Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với chỉ số PASI của bệnh nhân vảy nến mảng 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 7

PHỤ LỤC

HBD-2 Antimicrobial peptides human β defensing-2

STAT Signal Transducer and Activator of Transcription

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

Xuất huyết từng mảnh vụn Splinter hemorrhage

Vảy nến đỏ da toàn thân Erythrodermic psoriasis

Vảy nến mủ Zumbusch Pustular psoriasis of Von Zumbusch

Vảy nến toàn thể Generalized psoriasis

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Caspar trong chẩn đoán Vảy nến khớp 20

Bảng 1.2: Phân độ PASI trong vảy nến 22

Bảng 1.3: Cách cho mẫu thử vào các giếng tương ứng 42

Bảng 2.1: Các biến số cần thu thập 44

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của nhóm vảy nến và nhóm bình thường 52

Bảng 3.2: Tuổi khởi phát và thời gian bệnh ở bệnh nhân vảy nến 53

Bảng 3.3: Số lượng móng tổn thương ở bệnh nhân vảy nến 55

Bảng 3.4: Tỉ lệ vị trí tổn thương khớp ở bệnh nhân vảy nến 57

Bảng 3.5: Phân nhóm bệnh nhân vảy nến mảng theo chỉ số PASI 59

Bảng 3.6: Nồng độ IL-23 theo từng nhóm lâm sàng 60

Bảng 3.7: Sự khác biệt về nồng độ IL-23 giữa nhóm bệnh và nhóm người bình thường 61

Bảng 3.8: So sánh sự khác nhau nồng độ IL-23 giữa vảy nến mảng và vảy nến đỏ da toàn thân 61

Bảng 3.9: So sánh sự khác nhau nồng độ IL-23 giữa vảy nến mảng và vảy nến khớp 62

Bảng 3.10: So sánh sự khác nhau nồng độ IL-23 giữa vảy nến khớp và vảy nến đỏ da toàn thân 62

Bảng 3.11: So sánh nồng độ IL-23 giữa nhóm người bình thường với các dạng lâm sàng của bệnh nhân vảy nến 63

Bảng 3.12: Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với thời gian bệnh và tuổi khởi phát bệnh 64

Bảng 4.1: So sánh kết quả nồng độ IL-23 huyết thanh của các nghiên cứu trên thế giới 73

Bảng 4.2: So sánh nồng độ IL-23 huyết thanh của bệnh nhân vảy nến mảng với người bình thường của các nghiên cứu trên thế giới 75Bảng 4.3: Các nghiên cứu so sánh nồng độ IL-23 huyết thanh của bệnh nhân vảy nến khớp với người bình thường 76

Bảng 4.4: Các nghiên cứu về tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh với chỉ

số PASI 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính ở nhóm bệnh nhân vảy nến 50

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính ở nhóm người bình thường 51

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tuổi khởi phát bệnh vảy nến 53

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ các dạng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân vảy nến 54

Biểu đồ 3.5: Tổn thương móng ở bệnh nhân vảy nến 55

Biểu đồ 3.6: Các đặc điểm tổn thương móng ở bệnh nhân vảy nến 56

Biểu đồ 3.7: Tổn thương khớp ở bệnh nhân vảy nến 57

Biểu đồ 3.8: Phân nhóm bệnh nhân vảy nến mảng và vảy nến khớp theo chỉ số PASI 59

Biểu đồ 3.12: Tương quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh và chỉ số PASI của bệnh nhân vảy nến mảng và vảy nến khớp 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ mạng lưới cytokine trong sinh bệnh học vảy nến 10

Hình 1.2: Sơ đồ sự phát triển sang thương vảy nến 13

Hình 1.3: Sơ đồ biểu thị thụ thể IL-23 và IL-12 30

Hình 1.4: Cấu trúc của Interleukin-23 31

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ điều trị vảy nến 27

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 49

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Nồng độ IL-23 trong huyết thanh của bệnh nhân vẩy nến

- Mã số:

- Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Lê Thái Vân Thanh Điện thoại: 0903774310

Email: chamsocdadhyd@gmail.com

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Khoa Y, Bộ môn Da Liễu

- Thời gian thực hiện: tháng 9/2016 - tháng 5/2017

2 Mục tiêu:

Xác định nồng độ IL-23 trong huyết thanh ở những bệnh nhân vảy nến mảng, vảy

nến khớp và vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại bệnh viện Da Liễu TPHCM từ ngày

01/09/2016 đến ngày 31/05/2017

3 Nội dung chính:

Nồng độ IL-23 huyết thanh của bệnh nhân vảy nến nói chung và của từng dạng

lâm sàng nói riêng đều cao hơn nhóm bình thường một cách có ý nghĩa thống kê với

p<0,001

Nồng độ IL-23 huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến khớp cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm bệnh nhân vảy nến mảng (p<0,001) và vảy nến đỏ da toàn thân

(p=0,032)

Nồng độ IL-23 huyết thanh có mối tương quan tuyến tính với độ nặng của bệnh

nhân vảy nến mảng và vảy nến khớp tính theo chỉ số PASI (r=0,60; p<0,001)

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):

• Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): 01 Thạc sĩ

• Patent, Giải pháp hữu ích (tên; trình trạng nộp đơn đối với giải pháp chưa đăng ký

sở hữu trí tuệ; mã số, ngày cấp, thời gian bảo hộ đối với patent và giải pháp đã đăng

ký sở hữu trí tuệ):

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

• Kết quả nghiên cứu được chuyển giao (Tên sản phẩm, tên đơn vị nhận chuyển giao, giá trị chuyển giao): xét nghiệm định lượng nồng độ IL-23 huyết thanh có thể được

sử dụng như một công cụ hỗ trợ trong việc đánh giá độ nặng của bệnh và theo dõi điều trị bệnh vảy nến

• Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết quả nghiên cứu/tên bài giảng được trích dẫn kết quả NC sử dụng trong giảng dạy đại học và sau đại học): các bệnh viện đa khoa có chuyên khoa da liễu và bệnh viện Da Liễu ở tỉnh thành

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là một bệnh viêm da mãn tính, diễn tiến thất thường, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả 2 giới và tại tất cả các châu lục, ảnh hưởng đến 2-3 % dân số thế giới tùy quốc gia, chủng tộc Đặc trưng của bệnh

là hiện tượng tăng sinh và biệt hóa bất thường lớp thượng bì, dãn các vi mao mạch và hiện tượng viêm của lớp bì bên dưới

Có rất nhiều yếu tố có thể khởi phát bệnh vảy nến như thuốc, stress hay nhiễm trùng Đáng lưu ý khi những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh vảy nến có liên quan đến các bệnh lý tim mạch đái tháo đường, bệnh lý ruột kích thích, ung thư hạch bạch huyết và nhiều bệnh lý khác Bệnh còn gây ra những ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý người bệnh như trầm cảm hay rối loạn cảm xúc, ý muốn tự sát Do đó, bệnh vảy nến thật sự là một vấn đề nghiêm trọng cần được quan tâm đúng mức nhằm cải thiện sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giúp bệnh nhân hòa nhập tốt với cuộc sống

Sinh bệnh học vảy nến cho đến thời điểm hiện tại vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, nhưng đa số tác giả đều thống nhất rằng bệnh vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có liên quan yếu tố di truyền Trước đây, việc sử dụng các thuốc thoa tại chỗ (Corticoid, Vitamin D3, Tazarotene…), thuốc đường toàn thân (Acitretin, Methotrexate, Cyclosporin…), liệu pháp ánh sáng (UVB, PUVA, Laser…) được xem như một bước tiến của y học trong việc đem lại chất lượng sống và khả năng tái hòa nhập cho người bệnh vảy nến Nhưng trong thực tế, những loại thuốc đó chỉ giải quyết được một phần rất nhỏ trong giai đoạn sớm, chỉ giảm thiểu được triệu chứng trong ngắn hạn Tuy nhiên, bệnh vảy nến vẫn chưa được khống chế hoàn toàn, cũng như những phản ứng không mong muốn của thuốc làm cản trở đáng kể việc sử dụng thuốc Một nhóm thuốc khác được tìm ra để điều bệnh vảy nến với quan điểm điều trị nhắm đích, khống chế đến tận mức các phân tử gây bệnh, đó là nhóm thuốc sinh học

Với những tiến bộ của y học thời gian gần đây đã chỉ ra vai trò quan trọng của cytokine trong bệnh vảy nến Về khía cạnh lâm sàng, những phương pháp điều trị hiện có vẫn chưa đem lại sự hài lòng cho các bác sĩ và các nhà nghiên cứu, do đó những phát hiện này đã mở ra một hướng điều trị mới đầy hứa hẹn: kháng cytokine liệu pháp Trong số các cytokine, trục IL-23/Th17 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh vảy nến IL-23 làm tăng cường đáp ứng miễn dịch type I ở da, gây ra hiện tượng tăng gai và thâm nhiễm tế bào viêm ở trung bì Cytokine này còn có khả năng kích thích TNF-α làm tăng biểu đạt trong đại thực bào Hiện nay sử dụng các kháng thể đơn dòng ngăn ngừa IL-23 và IL-12 gắn vào tế bào đích mang lại hiệu quả cao trong điều trị vảy nến

Đa số các nghiên cứu về IL-23 chỉ được thực hiện ở Mỹ và các nước Châu Âu Tuy trong các nghiên cứu vẫn có người Châu Á nhưng các nghiên cứu thực hiện trên một quần thể dân cư Châu Á chiếm đa số nói chung vẫn còn rất hạn chế Do có những khác biệt về mặt di truyền học giữa nhóm quần thể người Châu Âu và người Châu Á, cũng như giữa các nhóm dân cư ở các khu vực địa lí khác nhau mà nồng độ cũng như vai trò của IL-23 trong vảy nến ít nhiều vẫn có sự khác biệt Điều đó chắc chắn có ảnh hưởng đến tác dụng cũng như việc chỉ định sử dụng thuốc

Tại Việt Nam nói chung và tại TP Hồ Chí Minh nói riêng, hiện nay có rất ít nghiên cứu về nồng độ cytokine nói chung, cũng như IL-23 trong huyết thanh nói riêng của bệnh nhân vảy nến Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu định lượng nồng độ IL-23 trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến mảng, vảy nến khớp, vảy nến đỏ da toàn thân Đồng thời, chúng tôi cũng xác định mối liên quan giữa nồng độ IL-23 huyết thanh và độ nặng của bệnh cũng như các dang lâm sàng của bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Xác định nồng độ IL-23 trong huyết thanh ở những bệnh nhân vảy nến mảng, vảy nến khớp và vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại bệnh viên Da Liễu TPHCM từ ngày 01/09/2016 đến ngày 31/05/2017

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Khảo sát đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân vảy nến điều trị tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM

2 Định lượng nồng độ IL-23 trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến mảng, vảy nến khớp và vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM và so sánh sự khác biệt về nồng độ IL-23 trong huyết thanh giữa các nhóm bệnh nhân và với nhóm người bình thường

3 Xác định mối tương quan giữa nồng độ IL-23 trong huyết thanh và thời gian mắc bệnh, tuổi khởi phát và mức độ nặng của bệnh vảy nến điều trị tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN

1.1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ

Người ta đã phát hiện bệnh vảy nến đã tồn tại từ thời kì rất xa xưa Trên một số xác ướp Ai Cập được khai quật, sang thương vảy nến đã được phát hiện Từ thời y học cổ đại Hippocrate, đã có những tài liệu y văn cổ xưa đề cập đến bệnh vảy nến Thời ấy, thuật ngữ “psora” và “lepra” được dùng để chỉ về bệnh vảy nến và các bệnh

có biểu hiện tương tự như chốc, phong Suốt một thời gian dài sau đó, sự hiểu biết của y học về bệnh vảy nến gần như chỉ dậm chân tại chỗ Đến thế kỉ XIX, người ta mới thực sự phân biệt bệnh vảy nến ra khỏi bệnh phong

Thập niên 60 thế kỉ XX, có những nghiên cứu chỉ ra rằng vảy nến là bệnh liên quan đến quá trình miễn dịch của cơ thể và viêm khớp vảy nến cuối cùng đã được xác định

là một bệnh lâm sàng hoàn toàn tách biệt với viêm khớp dạng thấp

Vào những năm 1970, các phương pháp điều trị bệnh vảy nến dựa trên các bằng chứng y học đã được tìm ra, bao gồm: thuốc bôi tại chỗ, laser và các liệu pháp ánh sáng, và các thuốc điều trị hệ thống (uống, tiêm, ức chế miễn dịch) Tắm ở Biển Chết tại Israel được xem như là 1 liệu pháp điều trị cũng được đề cập vào khoảng thời gian này

Đầu thập niên 90 của thế ki XX, dự án nghiên cứu gen người nghiên cứu về bệnh vảy nến đã được xúc tiến nhằm tìm ra các gen nguồn gốc gây bệnh vảy nến

Những năm cuối cùng của thế kỉ XX, liệu pháp sinh học được xem như mũi nhọn trong điều trị bệnh vảy nến Thông qua cơ chế nhắm trúng đích các yếu tố cốt yếu trong cơ chế sinh bệnh, liệu pháp sinh học ngày càng hứa hẹn sẽ giải quyết được các ảnh hưởng của bệnh vảy nến lên chất lượng cuộc sống của người bệnh

1.1.2 ĐỊNH NGHĨA

Vảy nến là bệnh mạn tính, kéo dài, hay tái phát, không lây Các giai đoạn cải thiện, thuyên giảm xen kẽ các giai đoạn bệnh bùng phát [70] Bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi chu kì sống của các tế bào lớp thượng bì, các tế bào sinh sản và bong tróc nhanh chóng, hình thành các vẩy bạc, ngứa, khô, bong tróc trên nền mảng da đỏ hồng, đi kèm cảm giác ngứa, đôi khi nóng rát Sinh bệnh học bệnh đặc trưng với tình trạng viêm, liên quan đến vai trò của lympho T và hiện tượng tăng sản thượng bì

1.1.3 DỊCH TỄ

Bệnh vảy nến xảy ra trên toàn thế giới Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 0.1% đến 11.8% tùy vào các nghiên cứu được báo cáo Tùy vùng địa lí mà tỉ lệ mắc bệnh thay đổi khác nhau, nhìn chung là bệnh phổ biến ở các nước ở xứ lạnh hơn các nước ở xứ nóng [4]

Tỉ lệ cao nhất trong các báo cáo là các nước thuộc vùng Bắc Âu, tỉ lệ thấp nhất thuộc

về các quần thể thổ dân Châu Mỹ Tại Mỹ, có 2.2-2.6% dân số bị ảnh hưởng bởi bệnh vảy nến, với khoảng gần 150.000 người mắc bệnh mỗi năm, trong đó tỉ lệ mắc bệnh của người Mỹ gốc Phi (1.3%) thấp hơn đáng kể so với người Mỹ da trắng (2.5%) Tần suất mắc bệnh được ghi nhận ở người Châu Á khoảng 0.4% Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất rằng vảy nến ở người da đen hiếm gặp hơn người da trắng, người

da vàng ít gặp hơn người da trắng Vảy nến cũng hiếm gặp ở Tây Phi, Nhật, Eskimo

và hầu như không xuất hiện ở người da đỏ Bắc Mỹ

Tỉ lệ mắc bệnh không khác biệt ở nam và nữ [4]

Vảy nến có thể khởi phát ở bất kì lứa tuổi nào, nhưng ít khi thấy dưới 10 tuổi và thường hay xuất hiện ở khoảng 15-30 tuổi, với 2 đỉnh tuổi vào khoảng 20-29 tuổi và 50-59 tuổi Phụ nữ thường khởi phát bệnh lớn hơn nam (20-27 tuổi so với 29-41 tuổi) [31] và thường có liên quan với tiền căn gia đình mắc bệnh vảy nến Người mang kháng nguyên HLA nhóm I, đặc biệt là HLA-Cw6, còn gọi là vảy nến type I, thì hay khởi phát bệnh sớm hơn, có tiền căn gia đình mang bệnh, dễ bị hiện tượng Koebner, khởi đầu sớm trước 40 tuổi và hay bằng vảy nến giọt, cũng như mức độ bệnh cũng trầm trọng hơn [38] Vảy nến type II thường khởi đầu muộn hơn và không liên quan

HLA, thường biểu hiện nhẹ và phát bệnh thưa hơn Hiện chưa có bằng chứng cụ thể nào cho thấy sự đáp ứng điều trị khác nhau giữa 2 dạng này [4]

1.1.4.1 Thời tiết

Thời tiết khí hậu có liên quan rõ rệt đến sự tiến triển của bệnh Vào mùa lạnh, người ta ghi nhận thấy số lượng người mắc bệnh vảy nến tại đảo Faroe tăng cao hơn hẳn những mùa có khí hậu ấm áp Thời tiết lạnh đóng vai trò khởi phát bệnh, ngược lại, thời tiết nóng và ánh sáng mặt trời là những yếu tố có lợi, hạn chế khởi phát bệnh [70]

1.1.4.2 Chấn thương

Hiện tượng Koebner được mô tả khi sang thương vảy nến xuất hiện tại chỗ da bị tổn thương, kích thích cọ sát nhiều (cào gãi, trầy xước…) Các kích thích chấn thương tại chỗ, bao gồm các yếu tố vật lí, hóa học, phẫu thuật và viêm đã được chỉ ra

Ở những bệnh nhân đang bùng phát bệnh, hiện tượng Koebner sẽ xuất hiện nhiều hơn Họ thường khởi phát bệnh sớm và cần dùng đa hóa trị liệu để kiểm soát bệnh

1.1.4.3 Ánh sáng mặt trời

Ở một mức độ tiếp xúc vừa phải, người ta nhận thấy ánh sáng mặt trời có lợi cho các sang thương da của bệnh nhân vảy nến Tuy nhiên, nếu tiếp xúc với ánh sáng quá mạnh và trong thời gian quá lâu cũng có thể làm khởi phát bệnh ở những vùng phơi bày, điều này thấy rõ ở mùa hè, tần suất bệnh tăng cao hơn hẳn Trong một nghiên cứu ở Thụy Điển, tần suất nhạy cảm ánh sáng ở bệnh nhân vảy nến là 5.5% [6]

Hiện tượng này thường thấy ở những người nữ có da type I và lớn tuổi

PUVA liệu pháp có thể có ích trong các trường hợp này [1]

1.1.4.4 Nhiễm trùng

Vảy nến giọt cấp thường có liên quan mạnh với nhiễm trùng Streptococcus hầu họng trước hay cùng lúc (56-85%) [40] Trong đó, liên cầu tan huyết β, nhóm A Streptococcus pyogenes chiếm đến 26% [4] Người ta tìm thấy trong sang thương da bệnh nhân vảy nến giọt cấp có những tế bào lympho T (TV β 2+) tích tụ Dưới kích thích của siêu kháng nguyên, ngoại độc tố của vi khuẩn, Pyrogénique, những tế bào này bị kích thích Nhiễm trùng Streptococus cũng là yếu tố quan trọng trong vảy nến mảng (15-76%) [13] Tính nhạy cảm với liên cầu có thể do bệnh nhân mang một số kháng nguyên HLA Việc điều trị bằng Rifampicine và Pennicilline giúp làm sạch sang thương

Nhiễm HIV cũng liên quan đến mắc bệnh vảy nến [26]

1.1.4.5 Rối loạn chuyển hóa

Ở nữ, bệnh thường hay khởi phát quanh tuổi dậy thì, thai kỳ, liệu pháp estrogen liều cao Thông qua đó, có thể thấy mối liên hệ giữa hormone và bệnh vảy nến Yếu

tố nội tiết đóng vai trò quan trọng trong việc bùng phát bệnh [25]

Hạ calci máu cũng được xem là yếu tố khởi phát, đặc biệt trong vảy nến mủ toàn thân [7]

1.1.4.6 Stress

Sự căng thẳng tinh thần có liên quan gần 60% bệnh nhân vảy nến Từ lâu, người

ta đã nhận ra stress đóng vai trò quan trọng làm khởi phát và bùng phát bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy vảy nến có ảnh hưởng xấu đến thể chất, tâm lí, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vảy nến và vảy nến khớp Stress cũng làm cho bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị [35] Việc kiểm soát stress giúp rút ngắn đáng kể thời gian bệnh với liệu pháp điều trị tiêu chuẩn

1.1.4.7 Thuốc

Có rất nhiều thuốc có thể ảnh hưởng diễn tiến bệnh vảy nến: làm bùng phát bệnh

đã có sẵn, làm xuất hiện thêm những tổn thương mới trên nền da bình thường, làm xuất hiện bệnh trên những người có hay không có tiền sử gia đình [9]

Những thuốc liên quan đến bệnh vảy nến đã được ghi nhận bao gồm:

 Thuốc tim mạch: Chẹn β, Ức chế men chuyển, Digoxin, Dihydropyridine, Amiodarone, Quinidine sulfate

 Thuốc thần kinh: Thuốc chống động kinh (Stazepin, Sodium valproate), thuốc chống trầm cảm (Fluoxetin)…

 Sulfonamides

 Kháng sinh: Nhóm Penicillin

 Kháng dị ứng: Ức chế H2 (Cimetidine, Ranitidine)

 Giảm đau: NSAIDs, Morphine

 Gây tê: Procaine

 Kim loại : Vàng, thủy ngân

 Khác : Thuốc kháng ký sinh trùng sốt rét tổng hợp, lithium…

1.1.4.8 Lối sống

1.4.8.1 Rượu

Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa rượu và bệnh vảy nến, tuy nhiên, rượu không phải là nguyên nhân sinh bệnh mà chỉ góp phần thúc đẩy làm bệnh nặng hơn [34] Người uống rượu nhiều và liên tục làm cho bệnh trầm trọng hơn, lan rộng và viêm nhiều hơn, dễ bùng phát đợt bệnh mới, gây rối loạn tâm lý, góp phần gây kháng điều trị [32] và giảm sự dung nạp với thuốc điều trị , [5]

1.4.8.2 Hút thuốc lá

Nhiều nghiên cứu cho thấy người nghiện hút thuốc lá làm tăng nguy cơ khởi phát bệnh, đặc biệt là vảy nến mủ, hoặc bệnh khó đáp ứng điều trị hơn người không nghiện

Năm 1992, một nghiên cứu bệnh chứng tại Mỹ được thực hiện cho thấy tỉ lệ nguy

cơ người hút thuốc lá bị vảy nến cao gấp 3.7 lần người không hút và có mối quan hệ phụ thuộc liều [52]

1.1.5 SINH BỆNH HỌC

1.1.5.1 Các phân tử tín hiệu trong vảy nến

a) Cytokines và chemokines

Mạng lưới các cytokine trong vảy nến cực kì phức tạp, bao gồm sự hoạt động và tương tác giữa rất nhiều các cytokines, chemokines, các yếu tố tăng trưởng, các thụ thể cùng với các chất trung gian được tiết ra từ rất nhiều loại tế bào [54], liên quan đến các cơ chế feedback âm và dương đa dạng Sự kết hợp giữa các cytokine và các yếu tố tăng trưởng gây ra những hệ quả mà khi thực hiện nghiên cứu riêng rẽ từng yếu tố sẽ khó thấy được Các cytokine của T Helper (Th1) như IFN-γ, TNF-α là điển hình trong cơ chế bệnh sinh Gần đây, IL-23 cũng được mô tả IL-23 được cho là duy trì và mở rộng của nhóm tế bào T CD4, còn gọi là Th17, chịu trách nhiệm tạo IL-17

và IL-22 Các cytokine khác cũng được tìm thấy tăng lên và có liên quan trong bệnh vảy nến như IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17, IL-18, IL-19, IL-20, IL-22 [14], [15], [28], [42] Cũng tăng trong bệnh vảy nến là các chemokine MIG/CXCL9, IP-10/CXCL10, I-TAC/CXCL11 và MIP3 α/CCL20 [54] Các cytokine được sản xuất

từ tế bào Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-α) đặc trưng trong mảng vảy nến hơn những cytokine được tạo từ tế bào Th2 (IL-4, IL-5, IL-10) Những tế bào nhiều chân (DCs) cũng tiết

ra các cytokine vào môi trường như IL-18, IL-23 và TNF-α IL-18 và IL-23 cũng kích thích tiết ra IFN-γ IFN-γ và TNF-α kích thích tế bào sừng tạo IL-7, IL-8, IL-12, IL-

15, IL-18, TNF-α, một số cytokine khác, chemokine và các yếu tố phát triển IL-18 tương tác đồng vận với các tế bào tua gai, IL-12 để tăng sản xuất IFN-γ IL-7 và IL-

15 quan trọng trong việc tăng sinh và duy trì nội mô cho các tế bào CD8 IL-17 đồng vận với IFN-γ để kích thích các tế bào sừng tăng sản xuất các cytokine và chemokine tiền viêm

Hình 1.1: Sơ đồ mạng lưới cytokine trong sinh bệnh học vảy nến [4]

b) Chất trung gian miễn dịch nội tại (innate immune mediators)

Bên cạnh cytokines và chemokines, rất nhiều chất trung gian nội tại đóng vai trò trong vảy nến: antimicrobial peptide human β defensin-2 (HBD-2) và cathelicidin (IL-37), cả 2 chất này tăng trong vảy nến Ngoài ra còn có protein S100 [27], nitric oxide [48], thành tố bổ thể C5a [73] cũng có vai trò trong cơ chế sinh bệnh học của vảy nến

1.1.5.2 Các tế bào tham gia trong vảy nến

a) Tế bào T

Tế bào T đặc trưng nhất là CD4+ và CD8+ Tế bào nhớ CD45RO+ có biểu hiện kháng nguyên tế bào lympho da, đây là mối nối với E-selectin được biểu hiện tại mao mạch da, do đó cho phép những tế bào này xâm nhập vào da [20] Các cytokine tại vùng da vảy nến hoạt hóa tế bào Th1 thuộc nhóm T CD4+, và tế bào gây độc (T cytotoxic 1, Tc1) thuộc nhóm T CD8+ [15]

b) Tế bào T điều hòa (regulatory T cells)

Những nghiên cứu gần đây cho thấy trong vảy nến có hiện tượng rối loạn chức năng ức chế suy giảm khả năng ức chế tăng sinh tế bào T [71]

Hiện tượng diệt tự nhiên và tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cells):

Những tế bào diệt tự nhiên giữ vai trò chính trong miễn dịch nội tại và miễn dịch mắc phải Những tế bào diệt tự nhiên hoạt động trong vảy nến và có thể gây ra sang thương mới trong thí nghiệm Các tế bào này được điều hòa bằng KIRs (Killer immunoglobulin-like receptors) Gần đây nghiên cứu cho thấy gen KIR có liên quan vảy nến [59] và viêm khớp vảy nến [79]

c) Tế bào sừng

Tế bào sừng sản xuất lượng lớn các cytokines tiền viêm, chemokines và các chất tăng trưởng [37], cùng những chất trung gian viêm khác như eicosanoid, cathelicidins, defensins, protein S100 Những tế bào sừng trong vảy nến thay đổi con đường biệt hóa tế bào sừng thành “trưởng thành tái sinh” (regenerative maturation) Đây là hiện tượng kích hoạt miễn dịch trong vảy nến và cơ chế hiện chưa rõ

d) Những loại tế bào khác

Những tế bào khác như tế bào nội mô và nguyên bào sợi, tế bào nhiều chân, tế bào Langerhans, tế bào thượng bì có chân viêm, tế bào chân vùng bì, tế bào có chân huyết tương, bạch cầu đa nhân trung tính dường như cũng có tham gia trong cơ chế bệnh sinh vảy nến

1.1.5.3 Sự phát triển của sang thương

a) Sang thương ban đầu

Ở những sang thương đầu nhỏ bằng đầu đinh ghim đã ghi nhận có sự phù nề và thấm nhập các tế bào đơn nhân tại lớp bì nông [23] Hiện tượng này ban đầu chỉ giới hạn tại vài vùng của 1-2 mao mạch Vùng thượng bì phía trên nhanh chóng trở nên xốp, với sự mất khu trú từng vùng lớp hạt Những tĩnh mạch nhỏ ở bì nông trở nên dãn và bị bao quanh bởi những tế bào thâm nhiễm [18] Những thay đổi tương tự cũng tìm thấy tại những thương tổn dát và sẩn của vảy nến [62] và những chỗ da nhìn như bình thường cách bất kì một sang thương hoạt động khoảng 2-4 cm đều đang

ngầm phát triển tổn thương vảy nến giọt cấp tính [19] Những khám phá trên cho thấy

có một tình trạng “tiền vảy nến” có thể liên quan đến yếu tố gen

b) Sang thương đang phát triển

Tại những vùng tổn thương vảy nến lớn hơn (khoảng 0.5-1 cm) cho thấy khoảng 50% có hiện tượng dày thượng bì tại những vùng da “trông bình thường” ngay cạnh sang thương vảy nến [18] Tại đây có một số lượng lớn tăng chuyển hóa các hoạt động của tế bào thượng bì, bao gồm lớp sừng, tăng tổng hợp DNA và tăng số lượng dưỡng bào và tế bào đại thực bào vùng bì, tăng hiện tượng mất hạt của các dưỡng bào [18], [66] Nghiên cứu cũng cho thấy có hiện tượng tăng tế bào T tại lớp bì [16]

và tế bào có chân ở cả vùng da bệnh và da lành lân cận Tại trung tâm của tổn thương

có thể xác định được một vùng bờ với hiện tượng dày thượng bì dạng đường, á sừng

và sự kéo dãn các mao mạch, thấm nhập tế bào lympho và đại thực bào, không có hiện tượng xuất tiết dịch vào thượng bì Gần trung tâm hơn sẽ thấy một mạng lưới nhấp nhô bắt đầu phát triển, trước khi phát triển hoàn toàn thành mảng vảy nến trưởng thành Tế bào gai xuất hiện sự nới rộng khoảng ngoại bào và chỉ còn ít liên kết desmosome Á sừng xuất hiện từng vùng hoặc từng điểm

c) Sang thương đã trưởng thành

Vảy nến trưởng thành đặc trưng bởi sự kéo dài các mạng lưới nhấp nhô kèm với mỏng thượng bì phía trên bì nhú [18], [62] Khối lượng thượng bì tăng gấp 3-5 lần,

và có rất nhiều hoạt động phân chia tế bào thường thấy phía trên lớp màng đáy Bình thường có khoảng 10% tế bào sừng vùng màng đáy bao được bao quanh bởi các tế bào da bình thường, trong khi đó con số này tăng trong 100% sang thương vảy nến

Sự giãn rộng khoảng cách giữa các tế bào sừng vẫn còn tồn tại nhưng ít giữ vai trò chủ đạo như trong sang thương đang tiến triển và thường đơn dạng Á sừng, với hiện tượng mất lớp hạt và hiện tượng tăng sừng thì lan rộng hơn ở vùng chuyển tiếp Sự thấm nhập tế bao viêm quanh mạch máu nặng hơn và vẫn bao gồm tế bào lympho, đại thực bào, tế bào nhiều chân và dưỡng bào Không giống như những tổn thương chưa trưởng thành, tế bào lympho được quan sát thấy tại thượng bì của tổn thương đã

trưởng thành Tế bào bạch cầu đa nhân trung tính ở đỉnh của nhú bì, tập trung tại những lớp sừng có hiện tượng á sừng (vi áp-xe Munro) và ít gặp hơn là ở lớp gai

Hình 1.2: Sơ đồ sự phát triển sang thương vảy nến [4]

1.1.6 LÂM SÀNG

1.1.6.1 Bệnh sử

Một trong những yếu tố có ích để đánh giá sự tiến triển của bệnh là tiền căn gia đình và tuổi khởi phát bệnh Tiên lượng bệnh sẽ lan rộng hay dễ tái phát nếu gia đình

có người mắc bệnh hay tuổi khởi phát bệnh thấp [4]

1.1.6.2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng ngứa có thể ít hoặc nhiều, thường xảy ra ở giai đoạn bệnh đang tiến triển, chiếm 20-40% số ca Các thể bệnh nặng như vảy nến mủ toàn thân và có thể kèm các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt, rối loạn tiêu hóa, suy kiệt…[4]

1.1.6.3 Tổn thương da

Hồng ban tróc vẩy được mô tả như một sang thương cổ điển trong bệnh vảy nến Sang thương da có kích thước to nhỏ khác nhau, từ dạng sẩn (vài mm) đến dạng mảng

(vài cm, thậm chí hàng chục cm) Mảng hồng ban giới hạn rõ, hơi gồ cao, màu đỏ tươi, đồng nhất, không tẩm nhuận, bề mặt có vẩy trắng như xà cừ, xếp thành phiến

dễ bong tróc Hình dạng tròn, bầu dục hoặc đa cung Trên cơ thể có thể xuất hiện từ vài mảng đến hàng chục, hàng trăm tổn thương [4] Vùng da đầu, vùng hay tì đè (đầu gối, cùi chỏ, xương cùng, mông) thường hay xuất hiện sang thương, có thể khu trú một vùng hoặc rải rác nhiều nơi, có khi toàn thân Phân bố sang thương thường đối xứng, mặt duỗi hay bị hơn mặt gấp [10]

Nghiệm pháp Brocq: dùng que curette cạo nhẹ trên bề mặt tổn thương từ 30-60

lần Nghiệm pháp dương tính khi lần lượt xuất hiện 3 dấu hiệu sau

 Phết đèn cầy: các lớp vẩy mỏng trên tổn thương da lần lượt tróc ra, rải rác như bột vụn sáp đèn cầy

 Dấu vẩy hành: lớp vẩy sau cùng là lớp màng mỏng, trong suốt, dai, tróc thành mảng nguyên duy nhất hoặc rách thành mảng lớn, mép còn dính vào tổn thương

 Giọt sương máu: một nền da đỏ, bề mặt từ từ xuất hiện máu lấm tấm như những giọt sương nhỏ li ti đọng lại Dấu hiệu này còn gọi là dấu Auspitz [4], có giá trị chẩn đoán phân biệt bệnh vảy nến với các bệnh da khác

Hiện tượng Koebner: vảy nến xuất hiện sau chấn thương tại vị trí da lành như

kích thích, cọ xát, trầy xước, tiêm chích, phẫu thuật, ghi nhận được ở 25% bệnh nhân vảy nến, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng Sang thương vảy nến thường xuất hiện từ 7-14 ngày sau chấn thương Hiện tượng không đặc hiệu cho vảy nến nhưng

có thể giúp ích cho chẩn đoán [4]

1.1.6.4 Tổn thương móng

Tổn thương móng thường gặp trong bệnh vảy nến, đặc biệt trong vảy nến khớp Những thay đổi ở móng chiếm 67% ở bệnh nhân vảy nến khớp, trong khi đó, chỉ gặp khoảng 20-30% những bệnh nhân chỉ có sang thương ở da [32] Móng tay thường bị tổn thương hơn móng chân Tổn thương móng tăng dần theo tuổi, tỉ lệ thuận với thời

gian mắc bệnh và độ lan rộng bệnh Tùy theo thành phần móng bị tổn thương mà chia thành nhiều dạng tổn thương móng khác nhau

Dấu hiệu tổn thương móng thường gặp nhất là rỗ móng Những dấu rỗ móng kích thước thay đổi từ 0.5-2mm và có thể xuất hiện đơn độc hay số lượng nhiều Tổn thương quá trình sừng hóa tại phiến móng được cho là nguyên nhân gây ra rỗ móng Những tổn thương phần nền móng gây ra bất thường ở bản móng như loạn dưỡng móng gồm viêm quanh móng (leukonychia), móng dễ gãy (crumbling nail) và những dấu đỏ (red spot) phần liềm móng Loạn dưỡng móng hay gặp kèm với viêm khớp vảy nến Vết dầu loang (oil spot) và dát màu cá hồi (salmon patches) là những rối loạn màu sắc kiểu vàng đỏ, trong, nhìn thấy ở bên dưới bản móng, thường lan rộng vùng dưới móng (hyponychium), nguyên nhân do tăng sản dạng vảy nến, á sừng, thay đổi vi mạch và bắt giữ bạch cầu đa nhân trung tính tại giường móng Vết dầu loang được xem là 1 dấu hiệu khá đặc hiệu cho bệnh vảy nến Mao mạch dưới phiến móng

có thể xuất huyết tạo hình ảnh xuất huyết từng mảnh (splinter hemorrahage) [4]

Hiện tượng ly móng trong bệnh vảy nến gây ra do sự tăng sừng của giường móng làm tách móng và nền móng Móng có thể tróc hoàn toàn khỏi nền móng gây ra sự mất móng Mặc dù thay đổi móng ít gặp trong thể mụn mủ khu trú ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, tuy nhiên mất móng có thể thấy ở những dạng vảy nến mủ khác

1.1.6.5 Lưỡi bản đồ

Được xem như một rối loạn viêm vô căn do mất nhú hình chỉ (filiform papilae) khu trú Biểu hiện là mảng hồng ban không triệu chứng giống bản đồ Trước đây, lưỡi bản đồ được xem như một dạng vảy nến trong miệng vì sang thương có nhiều điểm giống vảy nến và cũng hay gặp ở bệnh nhân vảy nến Lưỡi bản đồ đang ngày càng tăng trong các bệnh nhân vảy nến Tuy nhiên, nó cũng thường gặp ở các đối tượng không có bệnh vảy nến, do đó mối liên hệ giữa lưỡi bản đồ và bệnh vảy nến vẫn đang còn nhiều bàn cãi [4]

1.1.6.6 Các dạng lâm sàng chính của vảy nến

a) Vảy nến thông thường, vảy nến mảng, vảy nến mạn tính:

Thể lâm sàng này chiếm đến 90% số bệnh nhân vảy nến Tổn thương sừng hóa trên nền hồng ban đỏ tồn tại suốt nhiều tháng, nhiều năm [8] Lượng vẩy được hình thành rất nhiều và ổn định Những vùng hay có tổn thương là khuỷu tay, đầu gối, da đầu, sau tai, mông và rốn Những sang thương nhỏ có thể hợp lại thành mảng lớn với

bờ ngoằn ngoèo, giới hạn rõ như hình bản đồ (psoriasis geographica) Tổn thương có thể mở rộng ra rồi hợp lại tạo thành hình lá dương xỉ (circinate psoriasis) Đôi khi vùng trung tâm sang thương không bị tổn thương tạo thành hình vòng (annular psoriasis) Một số hình ảnh thường gặp khác như: dạng tăng sừng nhiều (ostraceous psoriasis), dạng hình nón hay con hào (rupiod psoriasis), dạng mảng lớn với vẩy dày

ở chi dưới (elephantine psoriasis) Vòng giảm sắc tố bao quanh sang thương (vòng Woronoff) có thể xuất hiện sau điều trị quang trị liệu hay thoa corticoid

b) Vảy nến giọt

Thường gặp nhiều nhất ở trẻ em, thanh thiếu niên hay người trẻ tuổi mà trước đây không có tiền sử bệnh vảy nến hoặc đây là một đợt bùng phát bệnh trên nền vảy nến mảng có từ trước [8] Tổn thương là các chấm từ 0.5-1 cm đường kính, đơn dạng, màu hồng hoặc đỏ, có vẩy nhẹ và mềm hơn so với vảy nến mảng, rải rác khắp người Liên quan nhiễm trùng Streptococcus ở hầu họng thời điểm trước phát ban 1-2 tuần Kháng sinh không cho thấy hiệu quả trong điều trị

c) Vảy nến đảo ngược

Sang thương da xuất hiện tại những vùng nếp gấp lớn của cơ thể: hố nách, đùi-sinh dục, dưới vú, cổ Tổn thương những vùng này không có vẩy, tổn thương là những hồng ban, có ranh giới rõ [4] Nấm khu trú, Candida, nhiễm trùng, hiện tượng Koebner có thể là nguyên nhân khởi phát vảy nến nếp [8]

d) Vảy nến đỏ da toàn thân

Là một thể lâm sàng của bệnh, có thể bắt nguồn từ vảy nến mảng, nhiễm trùng, hạ calci máu, điều trị không thích hợp (dị ứng với Dapsone, dùng corticoids…) [8] Mức

độ nặng, cấp tính, toàn thân Da toàn thân đỏ tươi, phù nề, căng, rớm dịch, phủ vẩy

mỡ ướt, chiếm 90% diện tích cơ thể Ngứa nhiều, nếp kẽ trợt loét, nứt đau, rớm dịch Dấu hiệu toàn thân: sốt cao, rét run, rối loạn tiêu hóa, suy kiệt, mệt mỏi, đau khớp Việc mất hàng rào bảo vệ da dẫn đến nhiều biến chứng xảy đến sau đó như nhiễm trùng, mất cân bằng điện giải, mất khả năng kiểm soát thân nhiệt [4]

Những thay đổi này gây ra những ảnh hưởng toàn thân nặng nề, nhiễm trùng tái phát, rối loạn dinh dưỡng, suy tim sung huyết có thể gây nguy hiểm tính mạng [4]

 Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber) Thể nhẹ hơn và khu trú Những đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân xuất hiện những mụn mủ vô trùng, xuất hiện từng đợt, dai dẳng, thường gặp ở mô cái và mô út, kèm phù chi, có thể có sốt cao, nổi hạch bẹn Dù không nguy hiểm tính mạng nhưng lại gây cản trở cuộc sống sinh hoạt hàng ngày [58] Thể đặc biệt của dạng này là viêm

da đầu chi liên tục, thường sang thương khu trú ở ngón tay, ngón chân [10]

f) Vảy nến khớp

Các kiểu tổn thương thường gặp [10]:

 DIP (distal interphalangeal joint involvement): các khớp liên đốt xa bị viêm Đây là kiểu thương tổn điển hình của bệnh và thường kết hợp vảy nến móng

 Ngón tay xúc xích: xuất hiện trong 16-48% trường hợp, cũng là một dấu hiệu điển hình của bệnh Cả khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần, khớp liên đốt xa

 Viêm dây chằng bám xương: Vùng gân gót Achilles, cân cơ bàn chân, nơi bám gân và cơ xung quanh vùng chậu, phần dưới xương bánh chè và khuỷu tay là những vị trí thường gặp nhất

 Viêm khớp cột sống: đau lưng do viêm cột sống, xương cùng hay sụn bám của các khớp trục Viêm khớp cột sống thật ra cũng là viêm dây chằng bám xương ở nhiều chỗ khác nhau trên các xương cột sống Dạng viêm khớp này thường khởi phát trước 40 tuổi, đau âm ỉ vùng mông hay lưng, khó định vị, không đau theo rễ thần kinh, kéo dài trên 3 tháng cứng khớp/ đau lúc sáng thức dậy hay lúc ngủ Chẩn đoán phân biệt với bệnh thoái hóa cột sống hay do chấn thương

Dạng lâm sàng: Theo phân loại của Wright và Moll, vảy nến khớp chia thành 5 dạng sau [10]:

 Dạng thông thường nhất: chiếm 80% trường hợp Phần lớn thường gặp viêm một hay vài khớp ngoại biên không đối xứng, thường bị bỏ sót Hầu hết các khớp đều bị ảnh hưởng: hông, gối, cổ tay, mắt cá… liên quan một

số khớp nhỏ (khớp liên đốt gần hoặc xa) Hầu hết các trường hợp, ít mòn xương, ít biến dạng, chức năng khớp vẫn được bảo tồn Hình ảnh điển hình

là sưng ngón tay hình xúc xích do tổn thương liên đốt gần và xa, viêm bao hoạt dịch gân gấp

 Viêm khớp liên đốt xa ngón tay và chân: chiếm 5%, thường móng cũng

bị tổn thương ở dạng thương tổn này

 Viêm đa khớp đối xứng giống viêm khớp dạng thấp: chiếm 15%, mức

chức năng Phân biệt với viêm đa khớp dạng thấp là có tổn thương khớp liên đốt xa, viêm cột sống và yếu tố thấp (-)

 Viêm khớp tàn tật (Arthritis mutilans): ít gặp, chiếm < 5%, viêm khớp nặng và có liên quan với vảy nến mủ Các khớp ảnh hưởng hay gặp ở ngón tay, ngón chân Xương bị hủy gây ngắn và cứng ngón Vị trí thường gặp ở phần đầu khớp liên đốt bàn và liên đốt ngón

 Viêm khớp trục: viêm cột sống và viêm xương cùng gây đau vùng lưng dưới và cùng chậu, thường kết hợp với viêm khớp ngoại biên Tổn thương cột sống thường im lặng nhưng trên phim X-Quang phát hiện đến 1

3 trường hợp ở viêm khớp vảy nến

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Mặc dù các trường hợp viêm khớp vảy nến được chẩn đoán khá dễ dàng, tuy nhiên vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác và nhạy cảm Hiện nay, tiêu chuẩn CASPAR là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến khớp thông dụng nhất

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Caspar trong chẩn đoán Vảy nến khớp TIÊU CHUẨN CASPAR [74]

Để thỏa mãn tiêu chuẩn CASPAR, bệnh nhân phải có biểu hiện bệnh khớp viêm (khớp, cột sống hoặc vùng nối của dây chằng vào khớp) kèm theo ≥ 3 điểm từ 5 yếu tố sau

Hiện đang bị vảy nến hoặc có tiền căn gia đình mắc bệnh vảy nến

Tiền sử cá nhân bị vảy nến: được khẳng định bởi cá nhân, người thân, bác sĩ chuyên khoa thấp (rheumatologist), bác sĩ chuyên khoa

da hoặc một trung tâm săn sóc sức khỏe

Tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến: có người thuộc quan hệ huyết thống trong 1 hoặc 2 đời mắc bệnh vảy nến được bệnh nhân khai báo

Có những thay đổi điển hình ở móng: ly móng, rỗ móng, tăng sừng dưới móng thời điểm hiện tại được ghi nhận trên lâm sàng

Xét nghiệm yếu tố thấp âm tính bằng bất kì loại xét nghiệm nào, ngoại trừ latex, tốt hơn là nên dùng ELISA hoặc phương pháp đo độ đục (nephrelometry) theo giá trị từng vùng

Đang có tình trạng viêm ngón tay, là hiện tượng sưng của toàn bộ ngón hoặc tiền sử có viêm ngón tay ghi nhận bởi bác sĩ chuyên khoa thấp

X-quang ghi nhận có hình ảnh tạo xương mới vùng xương mới vùng quanh khớp, biểu hiện là sự hóa xương tại vùng xung quanh khớp trên X-quang bàn tay hoặc bàn chân

Thượng bì có hiện tương tăng sừng, á sừng tăng gai, lớp hạt biến mất, có những vi

áp xe dưới lớp sừng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các nhú bì bị kéo dài ra Trong mô

bì nông có nhiều tế bào đơn nhân, đa nhân và mạch máu dãn nở

1.1.7.2 Các xét nghiệm khác

Các bất thường cận lâm sàng thường gặp trong bệnh vảy nến [2]

 Tăng acid uric

 Thiếu máu nhẹ

 Cân bằng Nitơ âm tính

 Tăng α2-macroglobulin

 Tăng IgA, tăng phức hợp miễn dịch

1.1.8 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Vảy nến mảng: Chàm đồng tiền, nấm da, viêm da tiết bã…

 Vảy nến giọt: Vẩy phấn hồng, lichen phẳng…

 Vảy nến đỏ da: Dị ứng thuốc, vẩy phấn đỏ nang lông…

 Vảy nến mủ: Chốc, viêm nang lông, dị ứng thuốc

1.1.9 ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VẢY NẾN THEO PASI

PASI là hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng bệnh vảy nến, thông dụng trên lâm sàng, ứng dụng nhằm theo dõi và đánh giá điều trị [33] Các nghiên cứu trên thế giới

về bệnh vảy nến hầu hết đều sử dụng PASI Tuy gần đây, có vài thang điểm đánh giá