nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại bệnh viện từ dũ

- Xác định tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại... Kết quả chính đạt được khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -

BÁO CÁO TỔNG KẾT (TÓM TẮT)

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG LẶP LẠI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Mã số: <75/17>

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 3/2018

CỨU ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH

1 PGS TS Võ Minh Tuấn Bộ Môn Sản ĐHYD – TPHCM

2 BS Đặng Tiến Long HV Cao Học BM Sản

3 Đại học Y Dược TP HCM

4 Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ TP HCM

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về thai ngoài tử cung 4

1.2 Vị trí thai ngoài tử cung 5

1.3 Nguyên nhân 5

1.4 Tiến triển của thai ngoài tử cung 8

1.5 Chẩn đoán 8

1.6 Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung 12

1.7 Đặc điểm TNTC lặp lại 19

1.8 Ảnh hưởng của thai ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 23

1.9 Một số đề tài nghiên cứu TNTC lặp lại ở các nước 25

1.10 Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá điều trị MTX theo phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 34

2.5 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 34

2.6 Biến số phân tích 34

2.7 Vai trò của người nghiên cứu 39

2.8 Y đức 40

3.2 Kết quả điều trị 50

3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội 53

3.4 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX 58

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm về điều trị TNTC lặp lại 70

4.3 Kết quả phương pháp điều trị nội khoa 72

4.4 Những điểm hạn chế của đề tài 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2: Danh sách trích lục bệnh án

PHỤ LỤC 3: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

PHỤ LỤC 4: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại Bệnh viện Từ Dũ

Viết tắt Viết nguyên

Tiếng Việt Tiếng Anh

Trang

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây TNTC……… 5

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat… 13 Bảng 1.3 Bảng điểm Fernandez (1991)……… 16

Bảng 1.4 Bảng điểm Elito (1999)……… 16

Bảng 1.5 Tỉ lệ thành công khi sử dụng đơn liều MTX tương ứng với nồng độ βhCG……… 17

Bảng 1.6 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở một số nước……… 20

Bảng 1.7 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở Việt Nam……… 20

Bảng 2.1 Các biến số phân tích……… 35

Bảng 3.1 Các đặc điểm về dịch tễ của dân số nghiên cứu……… 43

Bảng 3.2 Tiền căn sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu……….…… 45

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền căn thai ngoài tử cung……… 47

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… 48

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… 50

Bảng 3.6 Kết quả phương pháp điều trị ngoại khoa……… 51

Bảng 3.7 Lý do thất bại……… 53

Bảng 3.8 Số liều MTX……… 54

Bảng 3.9 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị nội……… 54

Bảng 3.10 Phân tích đa biến yếu tố liên quan với kết quả điều trị nội………… 59

Bảng 4.1 So sánh tiền sử viêm tiểu khung ở bệnh nhân TNTC lặp lại giữa các tác giả……… 64

Bảng 4.2 So sánh số ngày nằm viện trung bình của các phương pháp điều trị TNTC giữa nghiên cứu của các tác giả……… 72

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ điều trị TNTC bằng MTX giữa các nghiên cứu……… 74

Sơ đồ 3.1 Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại năm 2016……….…… 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Vị trí TNTC………5 Hình 1.2 Siêu âm hình ảnh túi thai giả trong khoang nội mạc tử cung………… 10

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh Viện Từ Dũ

- Mã số: 75/17

- Chủ nhiệm đề tài: Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199

Email: vominhtuan@ump.edu.vn

- Đơn vị quản lý về chuyên môn: Khoa Y – BM Phụ Sản ĐHYD TPHCM

- Thời gian thực hiện: 1 năm

2 Mục tiêu & 3 Nội dung chính:

- Mô tả đặc điểm thai ngoài tử cung lặp lại

- Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016

- Xác định tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):

 Về đào tạo: 1 Cao học chuyên ngành Phụ Sản

 Công bố trên tạp chí trong nước và quốc tế:

Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại bệnh viện Từ Dũ

ISSN 1859-1779 Tập san Y học TP HCM; tập 22:số 1, tháng 3/2018: Trang128-135

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

Đây là nghiên cứu cơ bản Số liệu và kết quả sữ dụng trong nghiên cứu và làm tham khảo cho quá trình tư vấn trước điều trị thai ngoài tử cung ở các bệnh viên Phụ Sản

Bm Sản sử dụng sối liệu tham khảo cho học phần: Xuất huyết 3 tháng đầu thai kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà ngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ

Thai ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung Theo các tác giả, có hơn 95% các trường hợp là khối thai ở vòi trứng còn lại là ở ống cổ tử cung, buồng trứng và trong ổ bụng Nó là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong tam cá nguyệt thứ nhất của thời kỳ thai nghén

Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 – 1999, tử vong do TNTC chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [97] Tần suất TNTC ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [26] Theo Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỉ lệ TNTC giai đoạn 1991 – 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 – 1999 [97] Nguyễn Thị Hòa [13] năm 2004 nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ương, tỉ lệ TNTC là 4,4% Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỉ lệ TNTC là 3,5% [17] Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ TNTC/tổng số sanh trong 4 năm (2000 – 2003) lần lượt là 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [20]

Hiện nay tỉ lệ TNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) thì tỉ lệ TNTC chiếm 2,8% - 5,7%; đặc biệt ở nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) thì TNTC chiếm 2 – 11% [97] tùy từng nghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỉ lệ TNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% các trường hợp mang thai [14]

Ngày nay với sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao cũng như trình độ, kinh nghiệm của người làm siêu âm ngày càng tốt đã giúp cho việc phát hiện được những cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung từ khi kích thước còn rất nhỏ, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện hCG ở nồng độ thấp cùng với trình độ

và kinh nghiệm đã giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớm TNTC

từ khi khối thai còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó điều trị sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VT cao hơn, đặc biệt gần đây với việc áp dụng điều trị TNTC bằng phương pháp nội khoa đã đem lại nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [47]

Cùng với sự gia tăng về tần suất thai ngoài tử cung lần đầu thì thai ngoài tử cung lặp lại cũng tăng Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hình thai ngoài

tử cung lặp lại tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2001 đến 2003 và tỉ lệ TNTC lặp lại trên tổng số ca TNTC là 10,1% [9]

Với sự tiến bộ trong chẩn đoán TNTC sớm cũng như kinh nghiệm điều trị phẫu thuật qua nội soi đã giúp tỉ lệ bảo tồn vòi trứng tăng lên Đồng thời các phương pháp

hỗ trợ sinh sản trở nên phổ biến đã làm tăng tỉ lệ TNTC nói chung cũng như TNTC

lặp lại nói riêng Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Đặc điểm của bệnh nhân

TNTC lặp lại như thế nào ?” và “Đặc điểm nhóm TNTC lặp lại được điều trị với MTX và kết quả điều trị thế nào ?”

Từ đó, để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên

cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh Viện Từ Dũ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm thai ngoài tử cung lặp lại

2 Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016

3 Tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về thai ngoài tử cung

Thuật ngữ thai ngoài tử cung (TNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, có nghĩa

là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung)

Về mặt sinh học, bản chất của TNTC là noãn đã thụ tinh nhưng không làm tổ ở buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung Khoảng 95% các trường hợp TNTC xảy ra tại vòi trứng [76]

TNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài Trường hợp đầu tiên được mô tả trên thế giới vào năm 953 sau công nguyên Sau đó đã mô tả TNTC trên

tử thi Đến năm 1812, mới chẩn đoán được TNTC trên phụ nữ còn sống

Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công TNTC bằng phẫu thuật Tác giả đã tiến hành cắt vòi trứng cho 4 trường hợp TNTC, tất cả 4 bệnh nhân đều sống sót [12]

Năm 1921, Schumann nêu tỉ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi trứng trong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại TNTC là 12,5%

Năm 1941, Caffier trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn vòi trứng trong TNTC lần đầu, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và một trường hợp bị TNTC lần hai

Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công TNTC bằng SOB Năm 1977, Bruhat

và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị TNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ không ngừng của trang thiết bị và

kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến và được ưa chuộng trong điều trị TNTC [40]

Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công TNTC bằng Methotrexate (MTX) [97]

1.2 Vị trí thai ngoài tử cung

Các yếu tố nguy cơ gây thai ngoài tử cung

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây TNTC [45]

Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ %

Bất thường giải phẫu vòi trứng 3,8 – 21

Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ %

Viêm vùng chậu: Nhiễm trùng đường sinh dục trước đó là nguyên nhân chính gây

ra tổn hại vòi trứng và vô sinh, các kháng sinh giúp vòi trứng không bị tắc hoàn toàn sau nhiễm trùng nhưng bị tổn thương trong lòng ống Có bằng chứng mô học chứng

tỏ có viêm vòi trứng trước đó chiếm 40% [33] Một nghiên cứu cho thấy 30 – 50%

trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis chưa được biết chính xác nhưng nguyên nhân chính được đề cập là thay đổi cấu trúc vòi trứng [85], nếu tái nhiễm Chlamydia trachomatis 2 lần thì nguy cơ TNTC tăng gấp 2 lần, nếu tái nhiễm 3 lần nguy cơ này

tăng lên 4,5 lần [95] Nguy cơ bị TNTC tăng lên 1,5 lần nếu có tiền căn bị viêm nhiễm vùng chậu trước đó Các trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục làm cho nguy cơ TNTC tăng lên 3,4 lần (95%, CI 2,4 – 5) [63]

Dụng cụ tử cung tránh thai: Có tác dụng ngăn ngừa hiệu quả thai trong tử cung vì

vậy nếu có thai trên người có đặt dụng cụ tử cung thường xảy ra ở vòi trứng và nguy

cơ TNTC tăng gấp 4 lần Một vài nghiên cứu ghi nhận nguy cơ TNTC rất thấp ở những người đã từng sử dụng dụng cụ tử cung nhưng sẽ cao hơn ở những người đang

sử dụng , nguy cơ TNTC sẽ tăng lên 5% ở người đặt dụng cụ tránh thai Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Jean Bouyer (2003) [39], nguy cơ TNTC cao hơn ở nhóm có đặt dụng cụ tử cung nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Một

số biện pháp ngừa thai như biện pháp ngừa thai chỉ có progesteron và dụng cụ tử cung tránh thai liên quan tới gia tăng tỉ lệ TNTC khi ngừa thai thất bại mà không nhất thiết phải tăng nguy cơ tuyệt đối của TNTC [52]

Tiền căn TNTC: Theo tác giả Shaw J.L và cộng sự nếu phụ nữ bị TNTC 1 lần sẽ

có nguy cơ bị TNTC tăng lên 12,5 lần, và nguy cơ này tăng lên 76,6 lần nếu tiền căn

2 lần bị TNTC [84] Theo Coste và cộng sự người có tiền căn mổ TNTC thì nguy cơ TNTC tăng rất cao OR = 13,2 (4,5 – 19,2) [44]

Tiền căn nạo phá thai, Sẩy thai: Phá thai ngoại khoa làm tăng nguy cơ TNTC

[45].Theo Tharaux Deneux nạo phá thai là yếu tố nguy cơ TNTC và có liên quan đến

số lần nạo OR = 1,4 đối với một lần nạo, OR = 1,9 đối với trên hai lần nạo [39] Ở phụ nữ có tiền căn phá thai nội khoa với mifepriston và misoprostol nguy cơ TNTC

là 2,8 (95%, KTC 1,1 – 7,2) Nguy cơ TNTC tăng lên 2 -5 lần theo nghiên cứu của tác giả Tạ Thị Thanh Thủy về liên quan giữa thai ở vòi trứng và nạo phá thai tại Bệnh Viện Hùng Vương [26]

Tiền căn nạo buồng tử cung: được coi là yếu tố chính gây thai ở cổ tử cung và

chiếm đến > 70% trong các báo cáo (Oliver R 2007; Parente JT 1983; Pisarsska 1999)

Đa số thai ở cổ tử cung được cho là do dùng thuốc và tác nhân cộng hưởng của một vài yếu tố: nạo thai, đặt dụng cụ tử cung, lạc nội mạc tại cổ tử cung, viêm nội mạc cơ

tử cung, các bất thường giải phẫu như hội chứng Ashermans, u xơ, dính buồng tử cung, mổ lấy thai và phẫu thuật ở tử cung trước đó [24]

Tiền căn phẫu thuật vùng bụng: theo tác giả Bouyer J (2003) ở những phụ nữ có

tiền căn mổ lấy thai nguy cơ TNTC tăng lên 1,1 lần (95%, KTC 0,8 – 1,6) Tiền căn phẫu thuật ở vòi trứng làm tăng nguy cơ TNTC lên 1,33 lần [39] Các trường hợp phẫu thuật ngoại khoa như phẫu thuật ruột, viêm ruột thừa cũng làm tăng nguy cơ TNTC Theo Kenrich và cộng sự sau khi phân tích 138 trường hợp TNTC và 842 ca chứng đã báo cáo tiền căn mổ lấy thai không có liên quan đến TNTC OR = 0,6 [87] Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Bouyer J (2003) [39] nguy cơ TNTC tăng khi phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai từ 2 -3 lần

Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ TNTC quan trọng như viêm vùng chậu Hút thuốc

lá ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của quá trình sinh sản như: phòng noãn, thụ tinh, làm tổ,…[39] cơ chế chính là do thay đổi nhu động vòi trứng, tử cung và thay đổi miễn dịch Theo tác giả Suvit và cộng sự (1999 – 2000) hút thuốc lá làm tăng nguy

cơ TNTC với OR = 2,49 (95%, KTC 1,36 – 4,55) Theo tác giả Vanitha N.S và cộng

sự [87] khi phụ nữ hút 20 điếu thuốc/ ngày sẽ làm tăng nguy cơ TNTC với OR = 3,9

Yếu tố nguy cơ khác: phụ nữ trên 35 tuổi cũng là yếu tố nguy cơ TNTC, giả thuyết

cho rằng khi phụ nữ lớn tuổi sẽ có cơ hội tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ gây TNTC, giảm nhu động vòi trứng, gia tăng bất thường nhiễm sắc thể [84] Những phụ nữ hiếm muộn vô sinh được kích thích phóng noãn, phẫu thuật tạo hình vòi trứng nguy cơ TNTC tăng lên 2 – 6 lần Theo tác giả Suvit và cộng sự (1999 – 2000) nguy

cơ TNTC tăng lên với phụ nữ có từ 2 bạn tình (OR = 3,02, 95% KTC 175 – 5,32) Tiếp xúc với Diethylstilbestrol trong tử cung làm cho vòi trứng phát triển bất thường như tạo túi thừa, vách ngăn và thiểu sản vòi trứng gây tăng nguy cơ TNTC lên gấp 9 lần,…[39]

1.4 Tiến triển của thai ngoài tử cung [45]

 Có 4 cách tiến triển:

 Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy Hậu quả của sẩy qua loa vòi trứng là chảy máu trong ổ bụng Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngưng, các triệu chứng mất đi

 Gây vỡ vòi trứng: Vòi trứng có thể bị vỡ do: (1) gai nhau ăn vào lớp cơ làm thủng vòi trứng; (2) vòi trứng giãn căng to làm vỡ vòi trứng; (3) các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng

 Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa vòi trứng, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang

 Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có triệu chứng và vòi trứng không có tổn thương

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của TNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ của khối thai

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu

Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: Chậm kinh, đau bụng, ra máu

Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 – 70% các trường hợp TNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 – 80% các trường hợp Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng tử cung có thai 6 – 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kích thước

tử cung to bằng tử cung có thai 9 – 12 tuần Sờ thấy khối phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Khoảng 10% các trường hợp TNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [45, 75]

dò trên bụng Siêu âm ngả âm đạo có thể phát hiện sớm thai trong tử cung ở 4,5 – 5 tuần vô kinh ở thời điểm nồng độ βhCG từ 1000 – 1500 mIU/ml gần như chính xác 100%, với hình ảnh bóng đôi của màng rụng có hình tròn echo dày bao quanh túi thai

Có thể bỏ sót TNTC vì hình ảnh túi thai giả với tỉ lệ 8 – 29% nằm ở trung tâm buồng tử cung do lớp nội mạc tử cung bong ra gây chảy máu, máu cục trong túi thai giả giống như cực thai Đa thai với 1 thai trong tử cung, 1 thai ở vòi trứng cực kỳ hiếm xảy ra trong khoảng 1 – 2 / 10000 trường hợp thụ thai tự nhiên [37] và khoảng 2% thụ thai có hỗ trợ sinh sản

 Dấu hiệu trực tiếp:

 Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày, tăng âm, bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỉ lệ < 6% [65]

 Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn hợp (54,2%) [49]

 Dấu hiệu gián tiếp:

 Dịch ổ bụng: Chiếm tỉ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, các khoang trong

ổ bụng [71, 98] Theo tác giả Verguts J và cộng sự (2009) [98] có thể đo lượng dịch

tự do trong ổ bụng với siêu âm ngả âm đạo bằng cách cho bệnh nhân nằm ở tư thế

300 ngược với tư thế Tredelenburg trong thời gian ít nhất 2 phút làm cho lượng dịch trong ổ bụng tập trung ở vùng túi cùng Douglas

 Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm , một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng Đôi khi có hình ảnh túi thai giả [65] Siêu âm doppler: giúp phát hiện thai sớm trong

tử cung và phân biệt túi thai thật với túi thai giả

Hình 1.2 Hình ảnh túi thai giả trong khoang nội mạc tử cung

(Image contributed by Dr Elysia Moschos.)

 Xét nghiệm

 Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi TNTC

 Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ TNTC cao gấp 4 lần khi so với những bệnh nhân có nồng độ βhCG > 1000 mIU/ml [57]

 Chẩn đoán TNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ βhCG

≥ 1.000 – 1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán TNTC với độ nhạy 90 – 95% và độ đặc hiệu 95% [73]

 Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 – 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 – 8 tuần và tăng ít nhất là 66% [57, 87] Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:

 Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66% sau 48% [81]

 Khoảng 17 % TNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống như thai trong tử cung [81]

 Nạo sinh thiết buồng tử cung

Nạo buồng tử cung nên thực hiện khi nồng độ βhCG cao trên ngưỡng phát hiện

và siêu âm không xác định được vị trí thai làm tổ lúc này cần phân biệt sẩy thai sớm

và TNTC Nếu mô nạo từ buồng tử cung là nhau, cho vào nước muối sẽ nổi lên còn màng rụng thì không nổi, xét nghiệm nhanh sự hiện diện của mô nạo giúp việc điều trị sớm Ngược lại nếu không thấy những sản phẩm của thụ thai có thể là TNTC hoặc sẩy thai trọn, tỉ lệ dương tính giả được ghi nhận là 40% Nạo buồng tử cung giúp giảm việc sử dụng MTX trong sẩy thai sớm không cần thiết [30]

Gửi giải phẫu bệnh: niêm mạc tử cung có biến đổi giống màng rụng Sinh thiết lạnh giúp xác định nhanh mô bệnh phẩm không phải chờ sau 48 giờ Nếu không có sinh thiết lạnh nên định lượng βhCG hàng loạt, sau khi hút thai βhCG sẽ giảm > 15% sau 12 – 24 giờ, xét nghiệm 24 – 48 giờ βhCG tiếp tục giảm, nếu TNTC βhCG vẫn giữ như cũ hay có thể tăng

1.5.3 Chẩn đoán thai ngoài tử cung [29, 43, 45]

Khoảng một nửa số phụ nữ bị TNTC không được chẩn đoán ở lần thăm khám đầu tiên Phương tiện chẩn đoán bao gồm định lượng nồng độ βhCG, siêu âm ngả âm đạo, định lượng nồng độ progesteron và nạo sinh thiết buồng tử cung Khi chẩn đoán dựa trên nồng độ progesteron và nạo buồng tử cung độ chính xác lên đến 100% ngay lần xét nghiệm đầu tiên nhưng đây là phương pháp xâm lấn Một số nghiên cứu sử dụng phương pháp chẩn đoán TNTC bằng cách định lượng nồng độ βhCG lặp lại nhiều lần kết hợp siêu âm ngả âm đạo với độ nhạy 97% và độ chuyên 95% điều này tránh việc nạo buồng tử cung không cần thiết

1.6 Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung

Về nguyên tắc chung, điều trị TNTC đảm bảo yêu cầu sau :

 Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung

 Ngừa TNTC lặp lại

 Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng

Tuy nhiên, trường hợp TNTC lặp lại cần phải cân nhắc trong việc xử trí để đáp ứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

1.6.1.1 Mổ mở

Cắt bỏ vòi trứng là phương pháp truyền thống trong điều trị TNTC đã vỡ và chưa

vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn vòi trứng bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch vòi trứng, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt vòi trứng tùy từng trường hợp

[60]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi

Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn vòi trứng qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng khá rộng rãi Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm dò bằng miễn dịch cũng như kỹ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn vòi trứng qua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con

Ở Việt Nam, điều trị vòi trứng bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu thuật TNTC [19]

 Chỉ định bảo tồn vòi trứng

Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn vòi trứng để

từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat[40]

4 Sau đó mỗi lần thai ngoài tử cung thêm 1

 Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:

 0 – 3 điểm : SOB bảo tồn vòi trứng

 4 điểm : SOB cắt vòi trừng

 ≥ 5 điểm : SOB cắt vòi trứng và triệt sản vòi trứng đối diện

1.6.2 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)

Chỉ định điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ với MTX: Theo Hiệp hội Sản phụ

khoa Hoa Kỳ [32, 53]:

Tuyệt đối:

˗ Huyết động học ổn định, không có dấu hiệu xuất huyết trong ổ bụng

˗ Bệnh nhân ước muốn có thai trong tương lai

˗ Không dùng nội soi chẩn đoán

˗ Bệnh nhân có thể trở lại tái khám và theo dõi

˗ Không có chống chỉ định với MTX

Tương đối:

˗ Đường kính lớn nhất của khối thai chưa vỡ nhỏ hơn 3,5 cm

˗ Không có hoạt động tim thai

˗ Giới hạn βhCG không vượt quá giá trị định trước

Chống chỉ định điều trị nội khoa

 Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

 Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

 Có phối hợp thêm thai trong tử cung

 Đang cho con bú

 Dị ứng với MTX

 Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch

 Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

 Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100 IU/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)

Phác đồ điều trị: [32, 53]

Điều trị nội khoa bằng MTX được thực hiện tùy theo các phác đồ khác nhau, thuốc

có thể dùng bằng đường toàn thân như tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, uống hoặc tiêm vào túi TNTC dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Điều trị đường toàn thân được thực hiện chủ yếu theo hai phác đồ đơn liều và đa liều

Phác đồ sử dụng MTX đơn liều

 Ngày 1: βhCG, MTX 50 mg/m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/kg

 Ngày 4: βhCG

 Ngày 7: βhCG

- Nếu βhCG giảm < 15% từ ngày 4 – ngày 7 -> liều MTX thứ 2

- Nếu βhCG giảm > 15% từ ngày 4 – ngày 7 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml

 Ngày 14: βhCG

- Nếu βhCG giảm < 15% từ ngày 7 – ngày 14 -> liều MTX thứ 3

- Nếu βhCG giảm > 15% từ ngày 7 – ngày 14 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml

 Ngày 21 và ngày 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15% -> chỉ định

nội soi ổ bụng

Phác đồ sử dụng MTX đa liều

Phác đồ điều trị phổ biến nhất là MTX tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch liều 1mg/kg cân nặng vào các ngày 1,3,5,7 và folinic acid liều 0,1 mg/kg cân nặng uống vào các ngày 2,4,6,8 Nồng độ βhCG huyết thanh được đo vào ngày 1,3,5,7 Nếu nồng độ βhCG ở lần đo sau giảm > 15% so với lần đo trước, điều trị được dừng lại và bệnh nhân được theo dõi nồng độ βhCG hàng tuần đến âm tính Nếu nồng độ βhCG giảm

< 15% so với lần trước, bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX 1mg/kg và uống folinic acid liều 0,1 mg/kg vào ngày tiếp theo và theo dõi nồng độ βhCG như trên đến khi âm tính, tối đa 3 liều

Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy việc dùng folinic acid để giải độc là không cần thiết [53, 97]

MTX tiêm trực tiếp vào khối TNTC

Phân tích 21 nghiên cứu (gồm 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, 1 thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và 14 nghiên cứu mô tả), John E Buster và cộng sự đã đánh giá kết quả tiêm MTX trực tiếp vào khối thai dưới siêu âm hoặc qua SOB như sau: từ 1989 – 1997, có 660 trường hợp TNTC được tiêm MTX trực tiếp vào khối thai, tỉ lệ thành công là 76%; trong số 162 trường hợp chụp tử cung – vòi

trứng, thông vòi trứng là 80%; trong số 152 trường hợp muốn có thai, thai trong tử cung là 57% và TNTC lặp lại là 6% [97]

Thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác sỹ siêu âm hoặc bác sỹ nội soi, bệnh nhân phải tiền mê hoặc gây mê

Hình ảnh SÂ Thai sống Túi thai bờ dày/VT Phù nề VT

Kích thước khối thai >3,0 – 3,5 2,6 – 3,0 < 2,5

SÂ Doppler Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Điểm ≥ 5: 97% thành công khi điều trị MTX đơn liều

Những dấu hiệu phổ biến nhất để tiên lượng thành công của liệu pháp MTX trong TNTC là lượng βhCG, lượng progesterone huyết thanh, kích thước của khối thai, sự hiện diện của tim thai, lượng dịch tự do trong ổ bụng,… Tuy nhiên không có sự nhất trí chọn lựa tiêu chuẩn nào là đáng tin cậy, trong một nghiên cứu 350 người bị TNTC được điều trị đơn liều MTX cho thấy lượng βhCG trước điều trị là yếu tố duy nhất góp phần vào tỉ lệ thất bại, tỉ lệ này sẽ tăng cao nếu nồng độ βhCG > 15.000 mIU/ml [67] Tỉ lệ thất bại này có thể được dùng để tư vấn cho những sản phụ về cơ may thành công của liệu pháp đơn liều MTX trong điều trị nội khoa TNTC:

Bảng 1.5 Tỉ lệ thành công sử dụng đơn liều MTX tương ứng nồng độ βhCG[31]

Theo dõi trong điều trị [28, 53, 61]

Điều trị nội khoa TNTC có nhiều ưu điểm, nhưng bệnh nhân phải được theo dõi một cách chặt chẽ tại bệnh viện trong thời gian dài hơn so với phẫu thuật nên việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ góp phần quan trọng trong sự thành công của điều trị

Để đạt hiệu quả trong điều trị bệnh nhân và bác sĩ phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa sau:

- Không khám âm đạo vì có nguy cơ vỡ vòi trứng do khám

- Tránh rượu, vitamin và thức ăn chứa folic đến khi kết thúc điều trị

- Không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị vì có nguy cơ vỡ vòi trứng

- Một số tác dụng phụ cần theo dõi khi điều trị TNTC bằng MTX [53, 87]

Tác dụng phụ thường gặp

- Đau bụng

Đau bụng vùng chậu là tác dụng phụ thường gặp nhất xảy ra vào ngày thứ 2, thứ

3 sau tiêm MTX và kéo dài 4 – 12 giờ đây là hậu quả của sẩy thai qua loa vòi trứng hoặc do vòi trứng căng vì tụ máu Tuy nhiên cần phân biệt với cơn đau của vòi trứng

bị vỡ, có một số tiêu chuẩn khách quan có thể giúp ta phân biệt được điều này, can thiệp bằng phẫu thuật chỉ cần thiết khi: huyết áp giảm đột ngột theo đường thẳng hay giảm thể tích hồng cầu [80] Cơn đau này có thể tự giới hạn hoặc được kiểm soát bằng thuốc kháng viêm Non – steroid như Ibuprofene 800mg, sau dùng thuốc bệnh nhân được nằm nghỉ để theo dõi trong 1 giờ, nếu tình trạng đau không giảm sẽ được kiểm tra hematocrit và siêu âm để đánh giá lượng máu tự do trong ổ bụng và loại trừ tình trạng vòi trứng bị vỡ [66] Trong một nghiên cứu 258 bệnh nhân sử dụng đơn liều MTX, có 34 bệnh nhân có tình trạng đau bụng nhiều, tuy nhiên có đến 27/34

(79%) bệnh nhân được theo dõi không cần phẫu thuật [31] Tỉ lệ thất bại của liệu pháp MTX có thể tăng lên đến 10% nếu tất cả những người bệnh có cơn đau nhiều được chỉ định phẫu thuật

108 ngày [68] Những khối thai này không nên xem là sự thất bại của điều trị vì thuốc làm tan các mô nhau chứ không phải làm tan máu tụ Máu tụ vòi trứng và máu tụ vùng chậu được xem là di chứng muộn của điều trị MTX sẽ mất đi từ 3 – 5 tháng Trong số các trường hợp điều trị đơn liều, tác dụng phụ thường gặp nhất là đầy hơi, buồn nôn, nôn, khó tiêu, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt Tình trạng viêm dạ dày cũng thường gặp ở bệnh nhân tiêm từ hai liều MTX trở lên Tuy nhiên triệu chứng này thường tự giới hạn Tình trạng tăng men gan thoáng qua thường tự giới hạn trong vòng 02 tuần, rất ít trường hợp men gan tăng gấp đôi so với trị số bình thường [87]

Theo ASRM (2006) [32], khi dùng MTX toàn thân để điều trị thai ở vòi trứng bệnh nhân cần tuân thủ một số nguyên tắc: không uống rượu, aspirin, thuốc giảm đau Non – steroid, hạn chế giao hợp, tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời, uống nhiều nước

(ít nhất 1,5 lít/ngày), xúc miệng mỗi ngày bằng nước muối sinh lý 0,9%, xúc miệng bằng chlooexidine nếu có viêm dạ dày, tiêm bắp kháng thể anti D nếu Rhesus âm, dùng thuốc giảm đau với paracetamol

Theo tác giả Hajenus [55] trong số 600 bệnh nhân được điều trị không có trường hợp nào có tác dụng phụ trầm trọng

1.6.3 Không can thiệp

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ phục hồi tự nhiên (48 – 73%) ở những trường hợp TNTC được chẩn đoán sớm Stovall và Linh (1992) đưa ra tiêu chuẩn điều trị chờ đợi sau [92]:

 Có sự giảm dần của βhCG

 Túi thai khu trú ở vòi trứng

 Kích thước của túi thai < 3,5 cm

 Không có biểu hiện của vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì lượng βhCG thấp (< 1000 mIU/ml) thì có thể teo đi [6, 7]

Thoái triển tự nhiên

- 88% TNTC có βhCG < 1.000 mIU/ml

- 60% TNTC có βhCG < 2.000 mIU/ml

- 25% TNTC có βhCG > 2.000 mIu/ml

Tiên lượng thoái triển tự nhiên

- Tỉ số βhCG 48 giờ / βhCG 0 giờ < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%)

- Progesterone < 5ng/ml (68% thành công)

- Siêu âm lượng dịch cùng đồ < 100 ml, không rõ vị trí thai

- Thai ngoài tử cung với huyết động ổn định

TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi βhCG và progesterone thấp hoặc đang giảm -> theo dõi đến βhCG < 5 mIU/ml

1.7 Đặc điểm TNTC lặp lại

1.7.1 Tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại ở Việt Nam và một số nước

Bảng 1.6 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở một số nước

Năm Tác giả Nước Tỉ lệ %

Bảng 1.7 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở Việt Nam

1995 Nguyễn Đức Hinh [11] Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh 6,77

2001 – 2002 Nguyễn Ngọc Dung [5] BV P/sản Bán công Bình Dương 3,9

2003 – 2004 Mai Thanh Hằng [9] BV Phụ sản Trung Ương 10,1

2012 – 2013 Nguyễn Thị Thúy Hà [8] BV Phụ sản Trung Ương 7,1

1.7.2 Đặc điểm dịch tễ của TNTC lặp lại

Cũng như TNTC lần đầu, TNTC lặp lại đa số gặp ở bệnh nhân trong lứa tuổi sinh sản Tuy nhiên tuổi của bệnh nhân TNTC lặp lại thường cao hơn tuổi của bệnh nhân TNTC lần đầu Trong nghiên cứu của Alice Hurrell [58] bệnh nhân TNTC lặp lại có tuổi lớn hơn bệnh nhân TNTC lần đầu (tuổi trung bình lần lượt là 32,2 ± 5,08

và 30,5 ± 5,83 với p <0,05) Cũng theo tác giả Nguyễn Thị Thúy Hà thì lứa tuổi thường gặp nhất của bệnh nhân TNTC lặp lại là nhóm tuổi từ 30 đến 35, chiếm tỉ lệ 35,8% Như vậy tuổi của bệnh nhân TNTC lặp lại có xu hướng lớn hơn tuổi của TNTC lần đầu vì xảy ra sau TNTC lần đầu một thời gian, và cũng có thể do những yếu tố khác như bệnh nhân vô sinh, hiếm muộn thường có thai trễ khi tuổi cao, có các rối loạn về nội tiết, rối loạn nhu động vòi trứng và sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản nên làm tăng nguy cơ TNTC nói chung và TNTC lặp lại nói riêng

1.7.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TNTC lặp lại

Vì TNTC lặp lại bản chất là TNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính chất, đặc điểm

về triệu chứng giống như TNTC lần đầu Theo Mai Thanh Hằng [9] (2004), triệu chứng lâm sàng điển hình của TNTC lặp lại (chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác biệt so với nghiên cứu của Trần Danh Cường (44,6%) [4] và Nguyễn Thị Thúy Hà (48,8%) [8]

Tuy nhiên, vì các bệnh nhân TNTC lặp lại đã trải qua ít nhất 1 lần bị TNTC nên

có kinh nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các bệnh nhân này có ý thức đi khám sớm, nghĩ đến việc TNTC sớm hơn so với các trường hợp TNTC lần đầu Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hà [8] chỉ có 2 trường hợp có các dấu hiệu của sốc (Mạch > 100 lần/phút và HA < 90/60 mmHg) chiếm tỉ lệ 0,7% [8] Ngoài

ra trong nghiên cứu của tác giả Alice Hurrell [58] cũng chỉ ra rằng bệnh nhân TNTC lặp lại nhập viện ở tuổi thai sớm hơn so với bệnh nhân TNTC lần đầu (tuổi thai trung bình lần lượt là 5,99 ± 1,08 tuần tuổi và 6,52 ± 1,81 tuần tuổi, với p < 0,05)

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ βhCG huyết thanh mới nhập viện của bệnh nhân TNTC lặp lại thấp hơn rõ rệt so với bệnh nhân TNTC lần đầu Trong nghiên cứu của tác giả Alice Hurrell [58] nồng độ βhCG huyết thanh mới nhập viện trung bình của bệnh nhân TNTC lặp lại và TNTC lần đầu lần lượt là 3176

± 7350 mIU/ml và 6243 ± 12,282 mIU/ml, khác biệt có ỹ nghĩa thống kê với p < 0,05

Từ đó ta có thể thấy bệnh nhân TNTC lặp lại có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống với TNTC lần đầu Tuy nhiên bệnh nhân TNTC lặp lại có kinh nghiệm, kiến thức về TNTC nên có ý thức đi khám sớm hơn, ở giai đoạn sớm của bệnh khi TNTC chưa vỡ, tuổi thai nhỏ hơn, nồng độ βhCG huyết thanh thấp hơn Để từ đó các bác sĩ có thể lựa chọn được phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, có thể bảo tồn được khả năng sinh sản tự nhiên trong tương lai cho bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân TNTC lặp lại còn nhu cầu có con

1.7.4 Đặc điểm phương pháp điều trị TNTC lặp lại

Việc lựa chọn phương pháp điều trị đối với các trường hợp TNTC lặp lại phải đảm bảo đúng chỉ định của từng phương pháp Vì các trường hợp này đều có tiền sử

đã một lần TNTC nên việc cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị và bảo tồn vòi trứng theo mong muốn có con và tình trạng bệnh nhân, tình trạng thai ngoài tử cung cần cân nhắc, đánh giá và theo dõi thận trọng

So sánh các phác đồ điều trị

So sánh điều trị nội với phẫu thuật

Một nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa đơn liều MTX so với phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng ở những bệnh nhân có kích thước khối thai ngoài nhỏ hơn 4 cm

và nồng độ βhCG huyết thanh < 10.000 mIU/ml thì điều trị nội khoa ít hiệu quả hơn (OR = 0,38, KTC 95% 0,20 – 0,71) Tuy nhiên khi sử dụng một liều bổ sung MTX nếu βhCG không giảm theo qui định thì tỉ lệ thành công ở hai nhóm tương đương nhau (OR = 1,1; KTC 95% 0,52 – 2,3) [88]

Một báo cáo tổng kết 4 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng của các tác giả Femandez, Saraj, Sowter, El – Sherbiny hiệu quả của phác đồ MTX đơn liều (50mg/m2 da hoặc 1mg/kg cân nặng tiêm bắp) ít hiệu quả hơn so với phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng (RR = 0,82, KTC 95% 0,72 – 0,94) Tuy nhiên điều trị nội khoa với MTX thì chi phí điều trị thấp hơn so với phẫu thuật bảo tồn vòi trứng Không có

sự khác biệt về tỉ lệ thai trong tử cung và thai ngoài tử cung lặp lại được báo cáo 98 phụ nữ có thai lại sau điều trị

Theo tác giả Hajenius (1997) [55], thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh

tỉ lệ thành công của điều trị nội khoa là 90% và bảo tồn vòi trứng là 92%, như vậy phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng có tỉ lệ thành công cao hơn nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (KTC 95% 0,93 – 1,4)

Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh phác đồ đa liều MTX với phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng tỉ lệ thành công cao ở nhóm điều trị với MTX gấp 1,8 lần so với phẫu thuật nội soi Tuy nhiên, sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống như: đau, trầm cảm sau điều trị, biểu hiện suy yếu cơ thể ở nhóm điều trị MTX đa liều nhiều hơn so với phẫu thuật nội soi [55]

So sánh tiêm trực tiếp MTX qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm so với đơn liều tiêm bắp:

Qua các nghiên cứu cho thấy điều trị thành công cao ở nhóm dùng 50mg MTX tiêm tại chỗ so với 50mg MTX đơn liều tiêm bắp, tuy nhiên dùng MTX tiêm bắp được thực hiện dễ dàng hơn, không lệ thuộc vào kỹ năng lâm sàng [51]

So sánh giữa dùng MTX đơn liều với dùng MTX đơn liều kết hợp với uống 600mg mifepriston (RU486) trong điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ:

Theo báo cáo tổng kết hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng của

hai tác giả Gazvani et al (1998) và Rozenberg et al (2003) điều trị với MTX đơn liều

ít hiệu quả hơn so với MTX kết hợp với mifepriston (RR = 0,84, 95% KTC 0,71 – 1,00)

So sánh phác đồ MTX đơn liều và đa liều trong điều trị TNTC chưa vỡ:

Một phân tích tổng hợp của Barnhart và cộng sự (2003) cho thấy phác đồ đơn liều được sử dụng nhiều hơn nhưng phác đồ đa liều có tỉ lệ thành công cao hơn Nghiên cứu phân tích tổng hợp này kết hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để có số liệu đủ lớn nhằm so sánh kết quả của hai phác đồ điều trị Tuy nhiên, khảo sát cho thấy cho đến nay chưa có thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào được thực hiện để so sánh các phác đồ sử dụng MTX điều trị TNTC Các tác giả xem kỹ lưỡng và chọn lọc được 76 bài báo cáo dữ liệu hồi cứu mô tả trên 1327 bệnh nhân có điều trị TNTC bằng MTX Trong đó có 1067 bệnh nhân dùng phác đồ đơn liều với tỉ lệ thành công là 88,1%, trong khi có 261 bệnh nhân dùng phác đồ đa liều

tỉ lệ thành công là 92,7% Tỉ lệ thành công này khác biệt có ý nghĩa thống kê và sự khác biệt càng có ý nghĩa hơn khi phân tích đa biến Ngoài ra phác đồ đơn liều cũng được xem là ít tác dụng phụ hơn 31,3% so với 41,2% [35]

Theo nghiên cứu của hai tác giả Klauser et al (2005) và Alleyassin et al (2006) không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công khi so sánh giữa hai phác đồ điều trị MTX đơn liều và đa liều (RR = 0,99; 95% KTC 0,89 – 1,10)

Với phác đồ điều trị MTX đa liều thì tỉ lệ thành công là 96%, MTX được tiêm với liều 1mg/kg xen kẽ với thuốc giải độc là Citrovotrum 0,1 mg/kg MTX được tiêm cho đến khi nồng độ βhCG giảm > 15% Nhiều nhà nghiên cứu ghi nhận trong điều trị đa liều hầu hết nồng độ βhCG đều giảm trước khi lặp lại liều thứ 2 và 3 [31, 35]

1.8 Ảnh hưởng của thai ngoài tử cung đến tương lai sinh sản

Có 2 ảnh hưởng của TNTC đến tương lai sinh sản: Khi bị TNTC thì nguy cơ vô sinh cũng như TNTC lặp lại đều tăng vì TNTC thường kèm theo tổn thương vòi trứng, TNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong tương lai [86, 93]

Theo tác giả Hajenius và cộng sự [55] tỉ lệ thông vòi trứng trong nhóm sử dụng MTX là 55% và nhóm nội soi ổ bụng là 66%

Tỉ lệ thông vòi trứng bằng cách chụp HSG 3 tháng sau phẫu thuật bảo tồn thai ở vòi trứng cũng rất thay đổi tùy theo tác giả Theo tác giả Pisarka và cộng sự (1980 – 1997) [77] tỉ lệ thông vòi trứng bằng cách chụp HSG 3 tháng sau mổ là 76%, tỉ lệ thai trong tử cung là 57% và thai ở vòi trứng lặp lại là 13% Theo tác giả Sandra và cộng

sự (1980 – 1992) báo cáo 976 trường hợp thai ở vòi trứng được nội soi bảo tồn nhận thấy tỉ lệ thông vòi trứng là 86%, tỉ lệ thai trong tử cung là 66% và thai ở vòi trứng lặp lại là 23%

Theo tác giả Takahiro và cộng sự nghiên cứu từ tháng 12 năm 1985 đến tháng 12 năm 2003 cho thấy tỉ lệ có thai sau điều trị MTX là 48,4% (89/185 ca), tỉ lệ thai trong

tử cung là 36,8 (68/185 ca), tỉ lệ TNTC là 18,4% (34/185 ca) và tỉ lệ tương ứng khi phẫu thuật bảo tồn vòi trứng lần lượt là 49,2% (29/59 ca); 40,7% (24/59 ca); 18,6% (11/59 ca)

Một số tác giả khuyên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có thai và chỉ nên

có thai lại sau khi bị TNTC từ 3 – 6 tháng [34, 86]

Theo nghiên cứu của Sultana , tỉ lệ thai trong tử cung giảm đi 4 lần ở nhóm bệnh nhân bị TNTC có tiền sử vô sinh, yếu tố khác có liên quan trực tiếp đến kết quả sinh sản là tình trạng vòi trứng bên đối diện [93]; nghiên cứu của Pouly và cộng sự, có 3 yếu tố làm giảm tỉ lệ có thai trong tử cung nhưng lại làm tăng tỉ lệ TNTC lặp lại, đó là: dính phần phụ cùng bên TNTC, tiền sử vô sinh và tổn thương vòi trứng [79]; nghiên cứu của Doubuisson và cộng sự, sau mổ TNTC có khoảng 92,9% các trường hợp sẽ có thai tự nhiên trong vòng 18 tháng đầu tiên, tác giả cũng khuyến cáo nên làm TTTON nếu vòi trứng bên đối diện bị tổn thương hay sau 18 tháng mà không có thai tự nhiên [91]

Trong y văn, tỉ lệ có thai sau TNTC dao động từ 30 – 80%, kết quả này được nhiều nghiên cứu khẳng định Theo nghiên cứu của Job – Spira và cộng sự, tỉ lệ có thai tích

lũy sau 18 tháng là 73% ở nhóm mổ bảo tồn vòi trứng, 80% ở nhóm điều trị nội khoa bảo tồn vòi trứng và 57% ở nhóm cắt vòi trứng [38] Ngược lại với kết quả trên, theo Femandez và cộng sự, tỉ lệ thai trong tử cung tích lũy sau 2 năm ở nhóm cắt vòi trứng

là 75% trong khi tỉ lệ thai trong tử cung chỉ có 40% ở nhóm điều trị nội bảo tồn hoặc

mổ bảo tồn với thời gian theo dõi 18 tháng, ngoài ra theo Femandez, cắt vòi trứng không ảnh hưởng tới kết quả sinh sản nếu vòi trứng bên đối diện bình thường [59]

1.9 Một số đề tài nghiên cứu TNTC lặp lại ở các nước

Alice Hurrell (2016) [58]: nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu kết quả: 849 bệnh nhân TNTC trong đó 758 bệnh nhân TNTC lần đầu và 91 bệnh nhân TNTC lặp lại cho thấy, bệnh nhân TNTC lặp lại có tuổi trung bình cao hơn bệnh nhân TNTC lần đầu Những bệnh nhân TNTC lặp lại cũng đi khám ở tuổi thai và nồng độ βhCG huyết thanh thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân TNTC lần đầu Trong phẫu thuật, những bệnh nhân TNTC lần đầu có lượng máu trong ổ bụng lớn hơn so với bệnh nhân TNTC lặp lại, trong khi đó bệnh nhân TNTC lặp lại có nhiều khả năng có bệnh lý ở vòi trứng bên đối diện hơn bệnh nhân TNTC lần đầu Tất cả sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Skjeldestad F.E [50]: nghiên cứu yếu tố dịch tễ học của TNTC lặp lại, kết quả:

697 bệnh nhân bị TNTC lần 1 theo dõi khả năng sinh sản từ 1 – 17 năm cho thấy, số lần mang thai lại liên quan mạnh đến TNTC lặp lại, tần suất TNTC lặp lại giảm đi 1/3 cho mỗi lần mang thai từ lần thứ nhất tới lần thứ ba Một phụ nữ bị chẩn đoán nhiễm khuẩn đường sinh dục sẽ bị TNTC lặp lại cao gấp 3 lần người phụ nữ không

bị nhiễm khuẩn Vô sinh và đặt dụng cụ tử cung trong lần TNTC lần 1 là yếu tố nguy

cơ của TNTC lặp lại Tuổi dưới 24 hoặc trẻ hơn trong lần TNTC lần 1 là nguy cơ TNTC lặp lại

Sandvei R và cộng sự [83]: nghiên cứu 290 bệnh nhân TNTC lặp lại, bao gồm 3 bệnh nhân TNTC lần 3 trong tổng số 2842 trường hợp TNTC theo dõi 10 năm, kết luận: tiền sử vô sinh là yếu tố thường gặp trong TNTC lặp lại

Nagamani M và cộng sự [72]: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến TNTC lặp lại Kết luận: khả năng mang thai trong tử cung ở những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung là thấp (19%) và những người này nguy cơ TNTC lặp lại là 27%

Bangsgaard N và cộng sự [34]: Nghiên cứu 276 phụ nữ phẫu thuật bảo tồn vòi trứng theo dõi sau ít nhất 18 tháng kết quả tỉ lệ thai trong tử cung ở nhóm phẫu thuật bảo tồn vòi trứng và nhóm cắt vòi trứng như nhau Tỉ lệ TNTC lặp lại giữa hai nhóm không thấy sự khác nhau, bệnh nhân có bệnh lý vòi trứng bên đối diện, cơ hội có thai thấp hơn và nguy cơ TNTC lặp lại cao hơn

Clausen I [42]: Nghiên cứu khả năng mang thai sau phẫu thuật bảo tồn vòi trứng

và cắt vòi trứng, tổng hợp 40 báo cáo khoa học được nghiên cứu trong 40 năm gần đây, kết luận khả năng mang thai sau phẫu thuật cắt vòi trứng và phẫu thuật bảo tồn vòi trứng là tương đương nhau, không có sự khác nhau về TNTC lặp lại

Rulin MC [82]: Nghiên cứu các bệnh nhân TNTC lần 1 được bảo tồn vòi trứng

và cắt vòi trứng, kết quả: Tỉ lệ mắc TNTC lặp lại giữa hai phương pháp không có sự khác biệt nhưng phẫu thuật bảo tồn vòi trứng làm tăng nguy cơ TNTC tại chỗ lên từ

5 – 8%, khả năng mang thai sau TNTC lần 1 phụ thuộc vào tình trạng vòi trứng bên đối diện, nếu vòi trứng bên đối diện bình thường, tỉ lệ mang thai > 80% sau phẫu thuật cắt vòi trứng, giảm ½ giá thành và có thể tránh được khả năng mắc bệnh Oelsner G và cộng sự [74]: Nghiên cứu khả năng sinh đẻ của 323 bệnh nhân mong muốn có thai sau phẫu thuật TNTC lần 1 ở hai nhóm cắt và bảo tồn vòi trứng Kết quả: Phụ nữ chưa có thai lần nào, tỉ lệ có thai thấp hơn (74%) có ý nghĩa thống

kê (p < 0,01) so với phụ nữ đã có tiền sử có thai (86%) Phương pháp phẫu thuật không ảnh hưởng đến khả năng có thai ở phụ nữ có vòi trứng bên đối diện còn nguyên vẹn Phụ nữ với vòi trứng bên đối diện nguyên vẹn tỉ lệ có thai cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) và tỉ lệ TNTC lặp lại thấp hơn tương ứng (87%), (9%) Với phụ

nữ vòi trứng bên đối diện không bình thường thì tỉ lệ có thai là 51% và TNTC lặp lại

là 49%

Marana R và cộng sự [70]: Thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích là đánh giá khả năng tiên lượng của nội soi trong việc phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ cao TNTC lặp lại 18 bệnh nhân nhập viện nội soi vòi trứng sau khi đã cắt một vòi trứng lần trước vì TNTC Bệnh nhân vô sinh thứ phát theo dõi trung bình 42,6 tháng Kết quả: 13 bệnh nhân vòi trứng bình thường, 8/13 có thai trong tử cung, 5 trường hợp dính vòi trứng, 4/5 TNTC lặp lại, 1/5 không có thai Kết luận: dính vòi trứng là nguy

cơ TNTC lặp lại

Tóm lại:

Khi bị TNTC thì nguy cơ vô sinh cũng như TNTC lặp lại đều tăng vì TNTC thường kèm theo tổn thương vòi trứng TNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong tương lai, đặc biệt là những bệnh nhân hiếm muộn, điều trị hỗ trợ sinh sản Vì vậy việc nhận biết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC lặp lại để có thể phát hiện và chẩn đoán sớm rất quan trọng Từ đó có thể lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân Tuy hiện nay phác đồ điều trị TNTC lặp lại giống với phác đồ điều trị TNTC lần đầu, nhưng các trường hợp này đều có tiền sử ít nhất một lần TNTC nên việc lựa chọn phương pháp điều trị, bảo tồn hay không bảo tồn vòi trứng theo mong muốn có con, tình trạng bệnh nhân và tình trạng khối thai ngoài là rất quan trọng, cần cân nhắc kỹ lưỡng, đánh giá và theo dõi thận trọng

1.10.1 Quy trình chẩn đoán và điều trị thực tế tại khoa Nội soi BV Từ Dũ 1.10.1.1 Chẩn đoán TNTC:

Dựa vào những dấu hiệu lâm sàng như trễ kinh, đau bụng, ra máu âm đạo bất thường, định lược βhCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo Trong trường họp nghi ngờ bệnh nhân được định lượng βhCG huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạo lại sau

48 giờ, nạo sinh thiết buồng tử cung nếu cần thiết Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TNTC

Khi có chẩn đoán xác định TNTC bệnh nhân được khám tổng quát phát hiện bệnh

lý nội ngoại khoa để phát hiện bệnh lý cần loại trừ và đánh giá tình trạng đau bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Xét nghiệm: công thức máu đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đông máu toàn bộ , nhóm máu, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin, định lượng nồng độ βhCG và progesteron, ECG, X quang tim phổi

1.10.1.2 Tư vấn điều trị:

Những bệnh nhân được chẩn đoán TNTC sẽ được giải thích rõ về tình trạng bệnh, những ưu điểm, khuyết điểm cũng như cách tiến hành của các phương pháp điều trị TNTC bằng nội khoa hay ngoại khoa, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp bệnh nhân

Chỉ định theo dõi thoái triển tự nhiên:

 Huyết động học ổn định

 Nồng độ βhCG huyết thánh ≤ 1500 mIU/ml

 Nồng độ βhCG giảm ≥ 15% sau 48h

 Kích thước khối thai < 3cm, không có tim thai

Chỉ định điều trị MTX đơn liều

 Huyết động học ổn định (không shock)

 Nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU/ml

 Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm)

 Kích thước khối thai < 3 – 4 cm (qua siêu âm)

Chỉ định điều trị MTX đa liều

 Huyết động học ổn định (không shock)

 Nồng độ βhCG > 5.000 mIU/ml và ≤ 10.000 mIU/ml

 Kích thước khối thai < 5cm (qua siêu âm)

 TNTC đoạn kẽ < 3cm

Chống chỉ định điều trị nội khoa

 Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

 Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

 Có phối hợp thêm thai trong tử cung

 Đang cho con bú

 Dị ứng với MTX

 Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch

 Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

 Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100 IU/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)

Cách sử dụng MTX: Dùng liều MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp một lần duy

nhất và tiêm lặp lại lần thứ hai, thứ ba, tổng liều dùng tối đa 03 liều

Theo dõi tại bệnh viện:

Bệnh nhân được theo dõi mỗi ngày: mạch, huyết áp, tác dụng phụ của thuốc MTX, tình trạng đau bụng

Ghi nhận các tác dụng phụ nếu có khi điều trị bằng MTX:

 Buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, đau thượng vị

 Loét đường tiêu hóa

 Ngứa, nổi mẩn da, sạm da

 Rụng tóc, viêm kết mạc

 Tăng men gan, suy thận, ức chế tủy xương

 Đau bụng: Cơn đau thường nhẹ vào ngày thứ 6, 7 sau điều trị do sự căng giãn vòi trứng Khi bệnh nhân đau bụng nhiều cần siêu âm kiểm tra để loại trừ sẩy thai qua loa hay TNTC vỡ

Tiêu chuẩn điều trị nội khoa thành công:

 Định lượng βhCG huyết thanh ≤ 5 mIU/ml

 Khối thai không bị vỡ trong quá trình điều trị, bệnh nhân không phải tiến hành phẫu thuật sau đó

Chỉ định can thiệp ngoại khoa ngay khi:

 Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định

 Siêu âm thấy khối thai to ra, có dịch ổ bụng

Cắt vòi trứng nếu:

 Huyết động học không ổn định

 Tiền căn đoạn sản, phẫu thuật trên vòi trứng

 Không cầm máu được

 Ứ dịch nặng

 Tiền căn TNTC trên vòi trứng đó

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt ca hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân khám và nhập viện khoa Nội Soi BV Từ Dũ có chẩn đoán thai ngoài tử cung

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập viện khoa Nội Soi BV Từ Dũ có chẩn đoán thai ngoài tử cung với tiền sử đã bị thai ngoài tử cung và điều trị

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán TNTC với tiền sử đã bị TNTC, được điều trị và theo dõi tại khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2016 đến hết tháng 12/2016 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án là thai ngoài tử cung

 Tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung trước đó

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân thai ngoài tử cung lần đầu

 Những bệnh nhân mà không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án

 Bệnh nhân không tuân thủ liệu trình điều trị, bỏ điều trị với những bệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại được chỉ định điều trị nội khoa

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017