mối liên quan giữa nồng độ lactat máu, procalcitonin và c reactive protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa đồng tháp

Khảo sát nồng độ lactat máu, PCT, CRP qua 3 thời điểm: khởi phát, sau 24 giờ và sau 72 giờ nhằm xác định chỉ số tối ưu có thể ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh, giúp

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU, PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE PROTEIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC Ở

BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

Mã số :

Chủ nhiệm đề tài: ThS Lê Thị Xuân Thảo

Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU, PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE PROTEIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC Ở

BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018

DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Họ và tên, học hàm học vị

Chức danh trong quá trình thực hiện nhiệm vụ

Đơn vị công tác

5 ThS Nguyễn Trương Công

Minh

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Tổng quan 2

1.2.1 Lactat máu 2

1.2.2 Sốc nhiễm khuẩn 4

1.2.3 Lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn 10

1.2.4 Procalcitonin (PCT) 14

1.2.5 C-reactive protein (CRP) 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ và BÀN LUẬN 23

3.1 Kết quả 23

3.1.1 Đặc tính mẫu 23

3.1.2 Nồng độ lactat, CRP, PCT tại các thời điểm 24

3.2 Bàn luận 25

3.2.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 25

3.2.2 Nồng độ lactat, CRP, PCT tại các thời điểm 26

3.2.3 Mối tương quan giữa nồng độ lactat, CRP, và PCT tại các thời điểm 27

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN và KIẾN NGHỊ 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Đặc tính của mẫu nghiên cứu, theo tần số và phần trăm 23

Bảng 2: Nồng độ Lactat, CRP, PCT tại các thời điểm 24

Bảng 3: Mối tương quan giữa Lactat với CRP, PCT tại các thời điểm 24

Bảng 4: So sánh Lactat, CRP và PCT 25

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung

- Tên đề tài: Mối liên quan giữa nồng độ lactat máu, procalcitonin và c-reactive

protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

- Mã số:

- Chủ nhiệm đề tài: ThS Lê Thị Xuân Thảo

Điện thoại: 0932105465 Email: lethixuanthao@ump.edu.vn

- Đơn vị quản lý về chuyên môn: bộ môn Hóa Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM

- Thời gian thực hiện: từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2018

2 Mục tiêu

Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ của PCT và CRP trên bệnh nhân nhiễm

khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

3 Nội dung chính

Giá trị lactat máu là một chỉ dấu để xác định tình trạng giảm oxy mô Tăng lactat máu được coi như một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng của sốc nhiễm khuẩn và nhiễm toan lactic Mặt khác, nồng độ lactat máu còn được dùng để theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị sốc nhiễm khuẩn Việc định lượng lactat máu cần làm một cách có hệ thống, nhiều lần, đặc biệt trong 24 giờ đầu của sốc nhiễm khuẩn Khảo sát nồng độ lactat máu, PCT, CRP qua 3 thời điểm: khởi phát, sau 24 giờ và sau 72 giờ nhằm xác định chỉ số tối ưu có thể ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh, giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc việc lựa chọn lactat, CRP và PCT khi điều trị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn cho bệnh nhân tùy thuộc vào điều kiện cụ thể từng nơi và từng trường hợp bệnh

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):

- Về đào tạo: 01 BS CKI chuyên ngành Hóa Sinh

- Công bố trên tạp chí trong nước: Tạp chí Y học TP.HCM, xuất bản năm 2018

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại

- Kết quả nghiên cứu được chuyển giao: BV Đa khoa tỉnh Đồng Tháp Ứng dụng trong

theo dõi và điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

- Giảm thiểu chi phí và gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân Đồng thời giúp bác sĩ lâm sàng có thể tiên lượng và điều trị tốt hơn

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan về sinh lý, và sinh hóa, gây

ra bởi phản ứng chủ động không kiểm soát đối với nhiễm trùng, đồng thời là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nguy hiểm trên thế giới [23] Nhiễm khuẩn huyết với diễn biến nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết có sốc, là khi có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy cho các mô dẫn tới việc gia tăng chuyển hóa yếm khí, giảm cung cấp oxy cho các tổ chức mô, gây suy đa cơ quan và có nguy cơ

tử vong Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao (20-80%) [5] Chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn ở giai đoạn sớm sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong [7][8] Lactat hay acid lactic là một sản phẩm của sự thoái hóa glucid, sự sản xuất quá nhiều lactat xảy ra khi cơ thể tạo adennosine triphosphate trong điều kiện thiếu oxy (chuyển hoá yếm khí) [14] Ở người bình thường không gắng sức, nồng độ lactat máu là 1±0,5 mmol/L Lactat máu tăng nhẹ đến vừa (từ 2 - 5 mmol/L) khi không có toan chuyển hóa và tăng > 5 mmol/L khi có toan chuyển hóa [14] Tăng lactat máu là một dấu hiệu thường thấy của sốc nhiễm khuẩn, do đó, định lượng lactat máu với độ nhạy, độ đặc hiệu cao thường được dùng để đánh giá tình trạng thiếu máu của mô, mang lại tính hiệu quả hơn là chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của sốc [12] Khi sự tưới máu của mô được cải thiện bằng các liệu pháp điều trị thì lactat máu sẽ trở lại mức bình thường [7] Hiện nay, theo dõi lactat máu được khuyến cáo như một chỉ số quan trọng trong quá trình theo dõi điều trị sốc nhiễm khuẩn cũng như đánh giá tình trạng tưới máu tổ chức, giảm oxy của

mô ở những bệnh lý lâm sàng khác như tim mạch, hen phế quản, chấn thương não, suy gan cấp, thiếu oxy máu, thiếu máu, suy gan, suy thận [13] Procalcitonin (PCT) và CRP máu đã được chứng minh là những chỉ số quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cũng như sốc nhiễm khuẩn Như vậy, việc kết hợp lactat, PCT và CRP sẽ có ý nghĩa tích cực trong hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị, hạn chế những nguy cơ hay biến chứng

nặng cho bệnh nhân Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu “Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ của PCT và CRP trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa Đồng Tháp” với kỳ vọng

kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học, giúp bác sĩ điều trị có được định hướng điều trị tốt hơn, giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nói chung

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ của PCT và CRP trên bệnh nhân nhiễm

khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

1.2 TỔNG QUAN

1.2.1 Lactat máu

Lactat hay acid lactic là một sản phẩm của sự thoái hóa glucid, được dùng như yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động vật nói chung và ở người nói riêng Sự sản xuất quá nhiều lactat xảy ra khi cơ thể tạo adennosine triphosphate (ATP) trong điều kiện thiếu oxy (chuyển hoá yếm khí) [14] Định lượng lactat máu là một xét nghiệm sinh hoá đánh giá tình trạng thiếu máu mô Nồng độ lactat máu có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu hụt oxy Nó không chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn các dấu hiệu lâm sàng của sốc, mà còn

có giá trị khách quan tốt nhất để đánh giá tưới máu tổ chức [25], khi tưới máu mô được cải thiện bằng các liệu pháp điều trị, lactat máu sẽ trở lại mức bình thường [7] Hiện nay, theo dõi lactat máu được khuyến cáo như một thông số quan trọng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn [26] Tăng lactat máu là một chỉ số thường thấy của sốc nhiễm khuẩn Cơ chế tăng lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn là do tăng phân huỷ đường do thiếu oxy tổ chức

Chuyển hóa lactat

Ở người bình thường không gắng sức, nồng độ lactat máu là 1 ± 0,5 mmol/l Bệnh nhân

bị bệnh lý cấp tính có thể được coi là có nồng độ lactat bình thường < 2 mmol/l Tăng lactat máu có thể xảy ra đi kèm với hay không tình trạng nhiễm toan chuyển hóa Tăng lactat máu là tình trạng tăng dai dẳng từ nhẹ đến vừa (2 - 5 mmol/l) nồng độ lactat máu

mà không có kèm toan chuyển hóa, nhiễm toan lactic được đặc trưng bằng tăng dai dẳng nồng độ lactat máu (thường > 5 mmol/l) đi kèm với toan chuyển hóa [14] Thời gian bán huỷ khoảng 45 - 60 phút với lượng lactat máu > 4 mmol/l có liên quan tới sự gia tăng tỉ

lệ tử vong, trong tình trạng sốc khi lactat > 8 mmol/l thường có tỉ lệ tử vong cao trên 90% [7][25] Lactat là một sản phẩm của sự phân huỷ đường, sản phẩm chuyển hoá cuối cùng, sản phẩm sinh ra do yêu cầu sử dụng hoặc hình thành từ pyruvat dưới sự xúc tác của enzym LDH [17] Quá trình đường phân theo con đường yếm khí sinh năng lượng 2 ATP còn theo con đường ái khí tạo được 38 ATP

Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình phân huỷ đường, nhưng tốc độ phân huỷ khác nhau, cao nhất ở não, hệ cơ, tim, và niêm mạc ruột Tất cả tế bào trong cơ thể

và các mô đều có thể sản xuất và tiêu thụ lactat trừ hồng cầu không thể chuyển hoá lactat

do thiếu ty thể Một lượng nhỏ lactat được sản xuất ở gan bởi quá trình transamin hoá và tại thận trong quá trình hình thành amoniac Ở người, đặc biệt là tổ chức cơ, nếu thiếu oxy, NADH không thể được oxy hoá trở lại bởi quá trình vận chuyển các chất khử tới oxy hoá qua chuỗi hô hấp Lúc này pyruvat bị khử thành lactat nhờ NADH, dưới tác dụng của LDH Sự oxy hoá trở lại của NADH khi tạo lactat cho phép quá trình đường phân tiếp tục xảy ra khi thiếu oxy để tái tạo đủ NAD+ cho một chu trình phản ứng mới xúc tác bởi GAP-dehydrogenase (Glyceraldehyde 3- phosphate dehydrogenase) Như vậy, bất kỳ tổ chức nào trong điều kiện thiếu oxy đều có khuynh hướng sản sinh ra lactat,

và tốc độ chuyển hoá đó không bị hạn chế bởi khả năng oxy hoá của nó Trong trường hợp bệnh lý, lượng lactat dư thừa có thể được phát hiện trong tổ chức, máu và nước tiểu

Sự chuyển pyruvat thành lactat là một quá trình thuận nghịch [7][14][17]

Lactat hoặc chuyển hoá thành pyruvat, sau đó tham gia vào chu trình Krebs trong

ty thể để tạo năng lượng nhiều hơn hoặc được sử dụng trong tân tạo glucose Pyruvat chuyển hoá trong mô hiếu khí bởi hai quá trình oxy hoá: sự chuyển thành acetyl- CoA bởi enzym pyruvat dehydrogenase (PDH) dưới sự có mặt của NAD+ hay được dùng trong quá trình tân tạo đường Sự suy giảm khả năng chuyển hoá của ty thể trong tình trạng thiếu oxy dẫn tới tích luỹ lactat Hiện tượng này xảy ra do tăng sản xuất của

pyruvat và giảm quá trình thanh thải bằng hai cách và kết quả tất yếu cơ thể phải sinh năng lượng trong tình trạng yếm khí Biện pháp quan trọng nhất để cân bằng nội môi lactat là phản ứng thuận nghịch chuyển lactat thành pyruvat và ngược lại Gan và một phần nhỏ ở thận có khả năng chuyển hoá lactat Gan chịu trách nhiệm chuyển hoá khoảng 70% lượng lactat máu [10] Khi lactat được sản xuất vượt quá khả năng của gan, như trong tình trạng SNK, lactat sẽ tích luỹ lại ở trong máu [19] Lactat có thể chuyển thành pyruvat hoặc thành glucose qua chu trình Cori

Sự tân tạo glucose

Quá trình tân tạo glucose xảy ra ở gan Lactat sinh ra chủ yếu ở cơ vào máu về gan Ở gan nhờ enzym LDH biến đổi lactat thành pyryvat, từ pyruvat sẽ tạo thành glucose nhờ các enzym đặc hiệu của chúng, đây là quá trình ngược lại của “quá trình đường phân” Glucose-6 phosphatase là enzym đặc trưng bởi lưới nội bào gan không có ở cơ và não, vì vậy không có glucose từ não, cơ vào máu, quá trình này chỉ có ở gan

Phương trình chuyển hoá tóm tắt

Quá trình chuyển từ lactat thành pyruvat

Quá trình chuyển từ pyruvat thành phosphoenolpyruvat (PEP)

Pyruvat + CO2 Oxaloacetat PEP

Quá trình này sử dụng 6 phân tử phosphat giàu năng lượng Khi tế bào được cung cấp đầy đủ năng lượng (chuyển hoá hiếu khí năng lượng được sinh ra nhiều hơn) quá trình thoái hoá glucose bị ức chế và quá trình tân tạo glucose được khởi động, đây chính

là cơ chế chính để loại bỏ lactat

1.2.2 Sốc nhiễm khuẩn

Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thể trong nhiễm trùng là thành phần lipopolysaccarid của vi khuẩn gram âm, các dẫn xuất peptidoglycan từ các vi khuẩn gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, một số polysaccarid và các enzym ngoài tế bào (như streptokinase) hoặc các độc tố (như độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc) Sinh

lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm vi khuẩn với các hệ trung gian vật chủ Các chất trung gian được giải phóng: đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này với khoảng 30 chất trung gian đã được phát hiện TNFα (tumor necrosis factor), IL-1 (interleukin -1) là 2 chất trung gian được quan tâm nhiều, chúng được giải phóng sớm nhất Các chất trung gian tác động đến hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và hoạt hóa các bổ thể Quá trình

cầu (platelet activating factor), các sản phẩm chuyển hóa của lipid (eicosanoid) qua 2 con đường lipooxygenase và cyclooxygenase Hậu quả chung là tổn thương viêm lan tỏa hệ thống nội mạc, tăng chuyển hóa, rối loạn chức năng cơ quan đích, bao gồm những biểu hiện lâm sàng như: tăng glucose máu, kháng insulin, tăng dị hóa protein, tiêu tổ chức mỡ

và hậu quả của các rối loại này là gây suy đa cơ quan

Phản ứng viêm và rối loạn đông máu có liên quan qua lại với nhau: các chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởi phát quá trình đông máu theo

cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh,

là nguồn gốc của đông máu nội mạc trên lâm sàng Ngược lại, thrombin hình thành trong quá trình đông máu lại có vai trò gây viêm nặng Sốc nhiễm khuẩn gây ra tình trạng thiếu oxy tổ chức, từ đó gây ra hậu quả:

 Rối loạn vi tuần hoàn [11]

Giảm tưới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi bù đủ khối lượng tuần hoàn do các nguyên nhân sau:

- Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch

- Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch, thậm chí thoát cả protein

ra khỏi lòng mạch gây giảm thể tích máu và phù tổ chức

- Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu Tuần hoàn vi mạch mất khả năng tự điều hòa, diện tích trao đổi của mao mạch giảm, tốc độ dòng chảy bị hạn chế Hậu quả làm giảm khuếch tán oxy tới tế bào Các yếu tố như cytokine, interleukin-1 (IL1), và yếu tố hoại tử u (TNFα) đã làm cho tế bào nội mô mất

khả năng chống đông Tế bào nội mạc bị tổn thương làm giảm tổng hợp các protein điều hoà đông máu, giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đông máu ngoại sinh Mặt khác, trên bề mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu: ICAM1 (Intercellular adhesion molecule 1), ECAM1 (Epithelial cell adhesion molecule 1), VCAM1 (Vascular cell adhesion molecule 1) Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các chất trung gian hóa học gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho tình trạng tổn thương tế bào nặng lên

Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là nguyên nhân chính gây hoạt hóa kênh

trong tế bào tăng lên do có sự kích thích của nor-epinephrin) và gây nên giảm đáp ứng

co mạch

Tổn thương mức tế bào

Trong giai đoạn đầu của sốc có sự co mạch sinh lý tại các cơ quan kém quan trọng Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đưa được các chỉ số: huyết áp động mạch, tần số tim, lưu lượng nước tiểu về bình thường thì cơ thể có thể vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây tăng sinh lactat Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và tử vong Hậu quả của thiếu oxy tổ chức ở mức tế bào:

 Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu oxy nên ứ lại lactat và acid pyruvic Khi thiếu oxy tổ chức, các tổ chức tái tạo NAD+ bằng cách chuyển acid pyruvic sinh ra thành lactat

 Quá trình tổng hợp ATP trong điều kiện yếm khí theo 3 con đường:

2 ADP = ATP + AMP (dưới tác dụng của adenylatkinase hoạt động)

Creatin phosphat + ADP = creatin + ATP (dưới tác dụng của creatinkinase)

Chuyển hóa yếm khí glucose: glucose + 2 ADP = 2 ATP + lactat

Trong đó, con đường thứ 3 là con đường chủ yếu dẫn tới tăng lactat Khi glucose chuyển thành glycogen cần 3 phân tử ATP Do đó, kết quả của chuyển hóa yếm khí tại tế

bào là tạo pyruvat, ATP, NADH, và H+ Sự phân hủy đường khi có đầy đủ các yếu tố cũng chỉ được thực hiện khi NAD chuyển thành NADH Trường hợp thiếu oxy quá trình này xảy ra bằng cách chuyển pyruvat thành lactat, gây thừa lactat và H+

Thiếu oxy tế bào kích thích quá trình phân hủy ATP theo phản ứng:

chuyển hóa lactat Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng enzym ATPase, các bơm canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng tế bào Na+ và nước đi vào trong

và phá hủy cấu trúc màng tế bào

Chẩn đoán sốc nhiểm khuẩn [27] [28] [29]

Nhóm chuyên gia của American College of Chest Physicians và Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) đã thống nhất đưa ra các tiêu chuẩn vào năm 2003 với các thuật ngữ sau:

ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn, phối hợp với tụt

huyết áp (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/ hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan

- Thiểu niệu

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:

của BN, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA

chức

Tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng

Khi đánh giá kết quả các nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn thường gặp nhiều khó khăn do các tác giả không sử dụng tiêu chuẩn thống nhất Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn dựa trên các tiêu chuẩn:

kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc (SNK sớm) hoặc HATT giảm kéo dài

> 1giờ mặc dù bù dịch và thuốc vận mạch, hoặc liều dopamine > 6µg/kg/phút (SNK muộn)

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn phù hợp với điều kiện Việt Nam:

+ Bạch cầu > 12000 BC/mm3 hoặc < 4000 BC/mm3

+ Nhịp thở > 20 lần/phút

+ Nhịp tim > 90 lần/phút

đáp ứng với bồi phụ thể tích

Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi nhập viện thường đã được dùng kháng sinh trước đó Nên tỉ lệ cấy máu dương tính thường thấp Vì vậy khi bệnh nhân đã có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn mà cấy máu âm tính thì vẫn có thể được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn Với các tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn mà không thể cấy máu được (Leptospira, Rickettsia) thì có thể lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết thanh

Điều trị sốc nhiễm khuẩn [28][30]

Theo hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn của Surviving Sepsis Campaign năm 2012 bao gồm các nội dung sau:

+ Huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg

+ Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

- Protein C hoạt hoá bằng công nghệ gen (rhAPC)

triển

Theo dõi diễn tiến sốc nhiễm khuẩn

Hiện nay, đánh giá độ nặng và theo dõi diễn biến bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rất nhiều bảng điểm Tuy vậy, chưa có bảng điểm nào được coi là tối ưu do tất cả đều đánh giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào đó Hơn nữa, chưa xác định được sự khác nhau về tầm quan trọng của từng tạng trong tiên lượng bệnh Trên thực tế lâm sàng hiện nay bảng điểm hay được sử dụng để theo dõi diễn biến bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure assessment: điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân hồi sức) Bảng điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng nhằm đánh giá rối loạn chức năng hàng ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn trên 6 tạng: hô hấp, tuần hoàn, gan, huyết học, thận, thần kinh Nhược điểm của bảng điểm này đánh giá hệ tuần hoàn dựa trên huyết áp động mạch trung bình và liều một số thuốc vận mạch chính do đó bị ảnh hưởng thói quen dùng thuốc vận mạch của các thầy thuốc khác nhau (thang điểm từ 0 - 24 điểm, điểm càng cao mức độ bệnh càng nặng)

1.2.3 Lactat máu trong sốc nhiễm khuẩn

Người ta sử dụng lactat máu đánh giá sự tiến triển và tiên lượng trong nhiều bệnh nặng như: sốc, nhiễm khuẩn, tim mạch, hen phế quản, chấn thương não, suy gan cấp, chấn thương phổi cấp, ngộ độc cyanid cấp, ngừng tim, thiếu oxy máu, thiếu máu, suy gan, suy

thận,… [13] Đặc trưng của sốc nhiễm khuẩn là rối loạn phân bố của dòng máu hay giảm thể tích máu gây nên sự rối loạn trong tưới máu tổ chức sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí

Để đánh giá sự tưới máu tổ chức có nhiều chỉ số có thể theo dõi như huyết áp, thời gian

đổ đầy mao mạch (refill), lạnh đầu chi, đo nồng độ oxy qua da, tuy nhiên đánh giá chuyển hóa yếm khí thì lactat là một thông số phù hợp nhất Nó không những là chỉ số đánh giá tình trạng tưới máu tổ chức, giảm oxy mô mà còn là một chỉ số để phát hiện, theo dõi và đánh giá quá trình điều trị của sốc nhiễm khuẩn Lượng lactat cao trong máu

do kết quả của một hoặc phối hợp bốn quá trình sau [16]:

Thứ nhất: là sự sản xuất quá nhiều lactat do chuyển hóa yếm khí, cơ thể sinh năng lượng trong điều kiện yếm khí Lactat được sản xuất do thiếu hụt oxy vận chuyển tới tổ chức không đáp ứng đủ theo nhu cầu của mô

Thứ hai: giảm chuyển hóa lactat có lẽ do giảm tưới máu hay giảm chức năng gan và/hoặc thận Trong điều kiện lactat tăng cao, nó sẽ khuyếch tán vào bên trong tế bào, tại đây nó được chuyển hoá chủ yếu bằng quá trình tân tạo đường cùng với bicarbonat được sản xuất ra Quá trình tân tạo đường bị ức chế bởi nhiễm toan nội bào Trong trường hợp sốc xảy ra đủ nặng để gây nhiễm toan nội bào, nó sẽ ức chế quá trình tân tạo đường dẫn đến tăng acid lactic trong tế bào, giảm gradient lactat khuyếch tán vào trong tế bào Do vậy giảm pH nội bào, từ đó hình thành chu trình lẩn quẩn của tăng toan hóa nội bào và tăng lactat Sự suy giảm chức năng gan do các bệnh gan mạn tính hoặc do giảm tưới máu gan trong sốc đều dẫn đến tăng lactat Như vậy, xu hướng coi lactat máu là chỉ số tốt cho các BN nặng như sốc, theo dõi hiệu quả điều trị trong bệnh gan [10]

Thứ ba: lactat tích luỹ tại tổ chức trong suốt quá trình giảm tưới máu và không được chuyển vào vòng tuần hoàn trung tâm khi sự tưới máu đến những mô thiếu oxy được phục hồi tương đối

Thứ tư: sản xuất lactat quá mức xảy ra trong tổ chức phụ thuộc chủ yếu vào phân huỷ đường hiếu khí để tạo năng lượng (như não)

Hơn nữa, sự thay đổi quá trình trao đổi oxy trong tế bào gây ra bởi nhiễm khuẩn góp phần làm tăng lactat [31] Sự có mặt của nhiễm toan acid lactic hay tăng lactat máu

đã được sử dụng như một chứng cứ cho giảm tưới máu tổ chức và sự oxy hoá, bởi vì những bệnh nhân nhiễm toan acid lactic có thể tăng tiêu thụ oxy do tăng trao đổi oxy với liệu pháp điều trị bằng truyền dịch và sử dụng thuốc vận mạch Năng lượng sản xuất ra của các tế bào và chức năng ty thể bị giảm sút trong quá trình nhiễm khuẩn dẫn đến giảm oxy tế bào mà không phụ thuộc tình trạng huyết động như thế nào Mặc dù tăng lactat và toan chuyển hoá thường đồng thời xảy ra, trong các trạng thái khác nhau của sốc thì chúng là hậu quả của nhiều con đường chuyển hoá khác nhau Thiếu oxy dẫn đến tích luỹ

Sốc là kết quả của sự giảm tưới máu tổ chức do sự cung cấp oxy không đầy đủ cho nhu cầu của tế bào Sốc là một quá trình động lực học, nó thay đổi từ biểu hiện giảm tưới máu trên cận lâm sàng đến tổn thương cơ quan không hồi phục và chết Sốc được chia làm 3 giai đoạn: sốc còn bù, sốc mất bù và sốc không hồi phục Trong giai đoạn còn bù,

cơ chế hoạt động bù trừ được hoạt hoá nhằm duy trì huyết áp, đảm bảo tình trạng tưới máu tổ chức Sốc nhiễm khuẩn được kiểm soát, và đặc trưng lâm sàng của giảm tưới máu

tổ chức khó phát hiện

Khi sốc nhiễm khuẩn chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, trong giai đoạn này cơ chế bù trừ thất bại, và lúc này những đặc điểm lâm sàng của sốc mất bù xuất hiện Điều này làm ảnh hưởng tới sự phân phối oxy đến các mô và sản phẩm yếm khí xuất hiện Mất cơ chế bù trừ dẫn đến giảm cung lượng tim và HA cũng như phát triển các dấu hiệu sinh hoá của thiếu máu cục bộ tại mô Giảm tưới máu mô gây nên giảm phân phối oxy và suy giảm quá trình trao đổi chất Nếu nhu cầu oxy không được đáp ứng đầy đủ, quá trình trao đổi chất ở mô sẽ chuyển từ hiếu khí sang yếm khí [25]

Kết quả của quá trình thiếu oxy bắt buộc tế bào chuyển sang chuyển hoá yếm khí để tạo ra ATP Bình thường khi có đủ oxy, một phân tử glucose cho 38 phân tử ATP, nhưng khi chuyển hoá yếm khí, một phân tử glucose chỉ cho 2 phân tử ATP Khi giảm tưới máu

tổ chức tồn tại ATP bắt đầu giảm, năng lượng cung cấp cho hệ thống giảm Một ví dụ

trình này còn tiếp diễn, màng tế bào sẽ bị phá vỡ và giải phóng ra các chất trung gian hoá học Khi quá trình trao đổi chất chuyển từ hiếu khí sang yếm khí, sự phân huỷ đường theo con đường yếm khí hoạt hóa; sản phẩm ban đầu của phân huỷ đường là lactat [25] Khi chuyển hoá hiếu khí được phục hồi qua quá trình hồi sức và cải thiện cung cấp oxy

Do vậy trong sốc nhiễm khuẩn, tăng lactat máu ngoài nguyên nhân do tăng chuyển hoá trong nhiễm khuẩn còn có nguyên nhân suy giảm tưới máu tổ chức, thiếu oxy mô chuyển hoá yếm khí,

Các yếu tố liên quan đến lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Thời gian sốc càng dài thì quá trình giảm tưới máu tổ chức và thiếu oxy tế bào càng lâu như vậy cơ thể sinh năng lượng trong tình trạng yếm khí sẽ kéo dài do vậy lactat sẽ tăng tích luỹ trong cơ thể Đồng thời khi sốc kéo dài sẽ gây tổn thương đa tạng (như gan, thận, ) càng làm quá trình đào thải lactat chậm lại Tất cả các yếu tố đó đều làm lactat máu tăng lên Theo nghiên cứu của Aduen J và cộng sự (1995) có mối liên quan chặt chẽ giữa lactat máu với đường huyết và tình trạng toan kiềm [5] Quan điểm này cũng được khảng định bởi Smith I và cộng sự (2001) khi theo dõi trên 148 bệnh nhân vào khoa HSCC nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa lactat máu và base excess (BE) trong tiên lượng tỉ lệ tử vong BE là lượng kiềm chênh lệch giữa lượng kiềm đệm mà ta đo được và lượng kiềm đệm bình thường, nó có thể thừa phải bỏ đi hoặc thiếu phải bổ sung vào để lập lại trạng thái cân bằng acid-base bình thường Các quan điểm này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh và chuyển hoá lactat vì trong SNK có sự rối loạn chức năng tạo glycogen của gan, rối loạn quá trình tân tạo đường kèm theo là quá trình đường phân

môi Lactat máu có thể giúp phân biệt giảm bicarbonat từ nhiễm toan acid lactic cũng như nguyên nhân do sốc [32] Như vậy lactat máu có liên quan chặt chẽ với đường huyết

và tình trạng toan kiềm