đánh giá và tiên lượng tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn

Các yếu tố ảnh hưởng đến suy tim bao gồm: kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chế độ ăn uống không hợp lý và suy giảm khả năng nhận biết cũng như phản hồi các triệu chứng sớm của suy ti

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG SUY GIẢM NHẬN THỨC

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Võ Thành Nhân

ThS Võ Cẩm Tú

Tp Hồ Chí Minh, 05/2018

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG SUY GIẢM NHẬN THỨC

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

Chủ nhiệm đề tài

Tp Hồ Chí Minh, 05/2018

DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU

Lê Cẩm Tú

Võ Thành Nhân

Nguyễn Minh Đức

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH - SƠ ĐỒ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SUY TIM 4

1.2 CHỨC NĂNG NHẬN THỨC 13

1.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ SUY TIM MẠN 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH 31

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 34

3.2 TÌNH TRẠNG NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 42

3.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 43

3.4 LIÊN QUAN GIỮA SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ TÁI NHẬP VIỆN HOẶC TỬ VONG 30 NGÀY 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 53

4.2 TÌNH TRẠNG NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 53

4.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 55

4.4 LIÊN QUAN GIỮA SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ TÁI NHẬP VIỆN HOẶC TỬ VONG 30 NGÀY 68

KẾT LUẬN 70

HẠN CHẾ 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Phiếu thu thập số liệu

- Thang điểm MMSE

- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo nghiên cứu Framingham

- Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH:

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

Hội Đái tháo đường Mỹ

Hội Tim mạch Hoa Kỳ APA American Psychiatric Association

Hội Tâm thần Hoa Kỳ BNP B-type Natriuretic Peptide (Brain Natriuretic

Peptide) Peptid lợi niệu típ B DSM-IV The Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê những rối loạn tâm thần lần thứ tư (do APA phát hành)

Phân suất tống máu

HFmrEF Heart Failure with mid-range Ejection Fraction

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn giới hạn

HFpEF Heart Failure with preserved Ejection Fraction

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

HFrEF Heart Failure with reduced Ejection Fraction

Suy tim phân suất tống máu giảm

ICD-10 The International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problem 10th Revision

Hướng dẫn phân loại thống kê bệnh tật lần thứ 10 (do Tổ chức Y tế Thế giới phát hành)

LVEF Left Ventricular Ejection Fraction

Phân suất tống máu thất trái

Suy giảm nhận thức nhẹ

Thang đánh giá tâm thần rút gọn NHLBI The National Heart, Lung and Blood Institude

Viện Tim, Phổi và Huyết học quốc gia Hoa Kỳ NT-proBNP N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide

Hội Tim New York

TIẾNG VIỆT:

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 8

Bảng 1.2: Phân loại suy tim 9

Bảng 3.1: Tuổi trung bình bệnh nhân theo giới 34

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 35

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sống hiện tại 37

Bảng 3.4: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đi kèm 38

Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị suy tim thường xuyên 39

Bảng 3.6: Trung bình số lần nhập viện trong năm và thời gian nằm viện 39

Bảng 3.7: Giá trị trung bình của huyết áp và các cận lâm sàng 40

Bảng 3.8: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuổi 43

Bảng 3.9: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và nhóm tuổi 44

Bảng 3.10: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố dịch tễ 45

Bảng 3.11: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và các bệnh lý đi kèm 47

Bảng 3.12: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố lâm sàng bệnh nhân suy tim 48

Bảng 3.13: Tương quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố lâm sàng bệnh nhân suy tim 48

Bảng 3.14: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và phân độ NYHA 49

Bảng 3.15: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và phân suất tống máu 50

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố liên quan trong phân tích đa biến 51

Bảng 3.17: Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tái nhập viện hoặc tử vong 30 ngày 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trung bình của bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 36

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 36

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng con cái 37

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các bệnh lý đi kèm 38

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phân độ NYHA 40

Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân suất tống máu 41

Biểu đồ 3.9: Điểm số MMSE 41

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim 42

Biểu đồ 3.11: Mức độ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim 42

Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa tuổi và điểm số MMSE 44

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ suy tim ……… 10

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 32

Suy tim làm tăng tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong và làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Người ta ước tính rằng những bệnh nhân suy tim cao tuổi thì tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 6 tháng lên đến 40-50% [59] Các yếu tố ảnh hưởng đến suy tim bao gồm: kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân, chế độ ăn uống không hợp lý và suy giảm khả năng nhận biết cũng như phản hồi các triệu chứng sớm của suy tim mất bù, mà những điều này có thể là hậu quả của suy giảm nhận thức [34], [67]

Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng suy giảm nhận thức đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân suy tim, với 30% đến 80% bệnh nhân suy tim bị suy giảm nhận thức ở các mức độ khác nhau Tuy hầu hết bệnh nhân suy tim bị suy giảm nhận thức ở mức độ nhẹ, nhưng tỷ lệ suy giảm nhận thức từ trung bình tới nặng cũng khá cao, với khoảng 25% Và ngược lại, mức độ nặng của suy tim cũng liên quan đến tăng nguy cơ của suy giảm nhận thức [24], [86]

Suy giảm nhận thức làm gia tăng chi phí điều trị cũng như tỷ lệ tử vong ngoại viện, nội viện ở bệnh nhân suy tim Theo Zuccalà, nguy cơ tử vong tăng lên gấp 5 lần ở những bệnh nhân suy tim có suy giảm nhận thức so với những bệnh nhân suy tim có chức năng nhận thức bình thường [94]

Chính vì mối liên quan trên, việc đánh giá tình trạng nhận thức ở bệnh nhân suy tim là thật sự cần thiết Với mong muốn có cái nhìn ban đầu về vấn

đề này, chúng tôi sử dụng thang điểm MMSE đã đƣợc Việt hóa để tiến hành nghiên cứu: ―Đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn‖

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá tình trạng nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn bằng thang điểm MMSE

2 Mục tiêu cụ thể:

- Xác định tỷ lệ và các mức độ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim

mạn theo thang điểm MMSE

- Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và các yếu tố ảnh

hưởng ở bệnh nhân suy tim mạn

- Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và tỷ lệ tái nhập viện

hoặc tử vong 30 ngày ở bệnh nhân suy tim mạn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY TIM

1.1.1 Định nghĩa

Có nhiều định nghĩa về suy tim (ST):

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng của tim dẫn đến suy giảm khả năng đổ đầy và/hoặc khả năng tống máu của tâm thất Những biểu hiện chính của ST là khó thở và mệt, làm hạn chế gắng sức và ứ đọng dịch, có thể dẫn đến phù phổi và phù ngoại vi [89]

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (ST tâm trương) hoặc tống máu (ST tâm thu) [11]

Theo Hội Tim mạch châu Âu, ST là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi những triệu chứng cơ năng (khó thở, sưng mắt cá chân, mệt mỏi) có thể đi kèm với những dấu hiệu thực thể (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc gia tăng áp lực bên trong tim lúc nghỉ hay khi gắng sức [70]

1.1.2 Dịch tễ học của suy tim

Suy tim có khuynh hướng ngày càng tăng tại các nước trên thế giới, tại

Mỹ hàng năm có trên 550000 trường hợp mới mắc Tỷ lệ bệnh nhân ST tăng theo tuổi: nếu như có 1-2% số người độ tuổi 45 đến 54 tuổi bị ST, thì trên 75 tuổi tỷ lệ này lên đến 10% [27]

Theo nghiên cứu Framingham được tài trợ bởi NHLBI [63]:

 Tỷ lệ mới mắc của ST tiến đến 10/1000 dân số sau 65 tuổi

 Ở tuổi 40, nguy cơ cả đời phát triển thành ST ở cả nam và nữ là 1/5

Ở tuổi 80 nguy cơ ST trong quãng đời còn lại vẫn là 20% ở nam và

nữ, thậm chí với triển vọng sống thấp hơn

 Ở tuổi 40 nguy cơ cả đời của ST không có nhồi máu cơ tim trước

đó là 1/9 ở nam và 1/6 ở nữ

Tại châu Âu, thống kê năm 1995, với hơn 500 triệu dân, ước lượng tần suất ST từ 0,4-2% Tại Việt Nam, chưa có thống kê con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, ước đoán sẽ

có từ 320000 đến 1,6 triệu người ST trong dân số [11]

Một vài thống kê về tỷ lệ ST tại một số bệnh viện ở Việt Nam, như bệnh viện Bạch Mai năm 1959, trong số 1140 bệnh nhân nhập viện vì bệnh tim mạch có 309 trường hợp ST, riêng trong 9 tháng đầu năm 1960 đã có 268 bệnh nhân ST [1] Tại Viện Tim mạch Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 6 năm (1991-1996) đã tiếp nhận 10860 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thì trong số đó có đến 5408 bệnh nhân ST, chiếm tỷ lệ 50% [3]

Về tiên lượng, theo nghiên cứu Framingham, theo dõi 44 năm [63]:

- Suy tim gây tử vong trong vòng 8 năm trong dân số < 65 tuổi là

80% ở nam và 70% ở nữ

- Sau khi được chẩn đoán ST, tỷ lệ sống sót ở nam thấp hơn nữ,

nhưng dưới 15% nữ sống sót hơn 8 đến 12 năm

- Tỷ lệ đột tử do tim xảy ra ở những người ST cao gấp 6-8 lần so với

dân số chung

Tại châu Âu, tiên đoán có khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán ST sẽ

tử vong trong vòng 4 năm và ở những bệnh nhân ST nặng, trên 50% sẽ tử vong trong vòng 1 năm [79]

Chi phí trực tiếp và gián tiếp ước tính của ST ở Mỹ cho năm 2009 là 37,2 tỷ đô la [63]

1.1.3 Các nguyên nhân suy tim

Những nguyên nhân hàng đầu gây ST là tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, kế đến là các nguyên nhân: bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, bệnh lý màng ngoài tim…[2]

Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của ST là bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở

Tại Việt Nam, nguyên nhân bệnh sinh có điểm khác biệt do bệnh van tim hậu thấp còn nhiều, nên nguyên nhân chính của ST ở người < 40 tuổi thường

là bệnh van tim Mặc dù vậy, số bệnh nhân ST do tăng huyết áp, bệnh động mạch vành cũng đang có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt [11]

1.1.4 Phân loại: có nhiều phân loại suy tim [10]

- ST tâm thu, ST tâm trương

Suy tim cấp được định nghĩa là sự khởi phát hay thay đổi nhanh dấu hiệu

và triệu chứng của ST, cần phải điều trị khẩn cấp Suy tim cấp có thể là một

ST mới khởi phát, cũng có thể là tình trạng nặng lên của ST mạn trước đó, bệnh nhân biểu hiện một tình trạng cấp cứu như là phù phổi cấp [37]

Suy tim mạn có đặc điểm là dai dẳng, ổn định, có thể nặng lên hoặc mất

bù Thuật ngữ ―cấp‖ trong ngữ cảnh ST cấp dễ bị nhầm lẫn, một số bác sĩ lâm sàng dùng từ này để ám chỉ mức độ nặng (tình trạng phù phổi cấp đe dọa tính mạng) còn những người khác dùng từ này để chỉ ST mất bù, khởi phát gần đây hay thậm chí là mới khởi phát Thuật ngữ ―cấp‖ dùng để chỉ thời gian hơn

là mức độ nặng [37]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân ST mạn là những bệnh nhân được chẩn đoán ST, tình trạng lâm sàng ổn định

1.1.5 Chẩn đoán suy tim

Suy tim có rất nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng điển hình và không điển hình (bảng 1.1) Chẩn đoán ST có thể rất khó khăn, đặc biệt ở giai

đoạn sớm bởi vì các triệu chứng điển hình đôi khi rất ít, kín đáo và thường chỉ hay gặp ở giai đoạn muộn Ngoài ra, các biểu hiện này có thể khó xác định ở những bệnh nhân béo phì, cao tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn, suy thận hay đang trong tình trạng cấp

Trước đây, chẩn đoán ST là dựa vào tiêu chuẩn Framingham (phụ lục) Nhưng thực tế lâm sàng cho thấy, khi áp dụng tiêu chuẩn này một cách cứng nhắc có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm vì đôi khi ở một số bệnh lý không phải

ST cũng có triệu chứng tương tự

Năm 2016, Hội Tim mạch châu Âu đã đưa ra lưu đồ hướng dẫn chẩn đoán và phân loại suy tim dựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF) (bảng 1.2)

Theo hướng dẫn này, một lần nữa nhấn mạnh vai trò của siêu âm tim và xét nghiệm Natriuretic peptic như BNP hay NT-proBNP trong việc loại trừ hay củng cố cho chẩn đoán xác định Và điểm cắt của nồng độ BNP hay NT-proBNP khác nhau tùy theo từng hoàn cảnh khởi phát, tình trạng bệnh là cấp tính sử dụng 100 pg/mL cho BNP và 300 pg/mL cho NT-proBNP, còn khi bệnh không khởi phát cấp tính, điểm cắt cho nồng độ BNP là 35 pg/mL, NT-proBNP là 125 pg/mL [70]

Bảng 1.1: Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [70]

gian hồi phục sau gắng sức

- Phù mắt cá chân Không điển hình:

- Ho khi nằm

- Khò khè

- Tăng cân trên 2 kg/tuần

- Giảm cân (suy tim tiến triển)

Về vấn đề giá trị trong loại trừ chẩn đoán, điểm cắt này có giá trị tiên đoán âm rất giống nhau và cao là 0,94 - 0,98, ở 2 nhóm bệnh nhân khởi phát không có cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thì lại thấp: đối với khởi phát không cấp tính là 0,44 - 0,57 và trong trường hợp cấp tính là 0,66 - 0,67 [56], [75], [90]

Do đó, xét nghiệm natriuretic peptid có giá trị cao hơn trong loại trừ suy tim hơn là chẩn đoán xác định Nguyên nhân của vấn đề này là do có rất nhiều bệnh lý tim mạch và không tim mạch làm tăng nồng độ của natriuretic peptid, như: rung nhĩ, tuổi và suy thận…[66], còn béo phì có thể làm giảm nồng độ này [65]

Bảng 1.2: Phân loại suy tim [12], [70]

Loại suy tim

Suy tim

EF giảm (HFrEF)

Suy tim

EF bảo tồn, giới hạn (HFmrEF)

Suy tim

EF bảo tồn (HFpEF)

Tiêu

chuẩn

1

Triệu chứng ± dấu hiệu của ST

Triệu chứng ± dấu hiệu của ST

Triệu chứng ± dấu hiệu của ST

3

1.Tăng nồng độ natriuretic peptic

2.Có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí:

a.Có bệnh tim cấu trúc (phì đại thất trái và/hoặc dãn nhĩ trái)

b.Rối loạn chức năng tâm trương

1.Tăng nồng độ natriuretic peptic 2.Có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí:

a.Có bệnh tim cấu trúc (phì đại thất trái và/hoặc dãn nhĩ trái) b.Rối loạn chức năng tâm trương

Hình 1.1: Chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ suy tim [37]

1.1.6 Phân độ suy tim

Phân độ suy tim theo Hội Tim New York (NYHA): [5]

Độ I: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

Với ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ; có ích trong nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc, tiên lượng, tử suất, diễn tiến, hiệu quả điều trị; phân độ NYHA được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới, trở thành ngôn ngữ chung giúp cho các bác sĩ trao đổi thông tin cũng như kinh nghiệm điều trị [8]

Tuy nhiên cách đánh giá này cũng có một số hạn chế [8]:

- Mô tả rối loạn chức năng đôi khi mơ hồ như hoạt động thể lực bình

thường, dưới mức bình thường Theo Goldman, tính lặp lại của nó chỉ 56% và vững chắc 51%

- Mang tính chủ quan nhiều và thường xuyên thay đổi theo những

khoảng thời gian ngắn

- Bỏ qua các dấu hiệu thực thể và các thăm dò huyết động, vì vậy

không đánh giá được những rối loạn không triệu chứng

- Điều trị cũng không khác nhau đáng kể giữa các phân độ suy tim

Phân độ suy tim theo hướng dẫn của ACC/AHA: [5], [49]

Suy tim giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim Ví dụ: các bệnh có thể gây suy tim như: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền căn

gia đình mắc bệnh cơ tim dãn nở, bệnh nhân sử dụng thuốc độc cho tim, béo

phì, hội chứng chuyển hóa…

Suy tim giai đoạn B: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không có triệu chứng của suy tim Ví dụ: bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim; rối loạn chức năng tâm thu thất trái; bệnh van tim không triệu chứng suy tim Suy tim giai đoạn C: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại.Ví dụ: bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức

Suy tim giai đoạn D: Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng khi nghỉ ngơi, mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu

Phân độ này được ACC/AHA đưa ra năm 2001, nhấn mạnh đến sự tiến triển của suy tim và các chiến lược điều trị cụ thể cho từng giai đoạn Chúng

tỏ ra có nhiều ưu điểm:

- Đánh giá một cách khách quan hơn so với phân loại NYHA

- Diễn tiến qua từng giai đoạn khá hằng định, ít khi các giai đoạn đảo

ngược một cách tự nhiên, có chăng là diễn tiến của bệnh chậm hoặc ngừng lại do điều trị

- Nhận diện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển đến suy tim

để từ đó đưa ra chiến lược phòng ngừa và điều trị sớm

- Và cuối cùng là đưa ra chiến lược điều trị cụ thể cho từng giai đoạn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ nặng của suy tim sẽ dựa trên phân độ NYHA vì để thuận tiện cho việc so sánh, bàn luận kết quả nghiên cứu, vì đa số các nghiên cứu về chức năng nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn đều dựa trên phân độ NYHA

đóng vai trò then chốt Nhận thức là biểu hiện của việc sử dụng động tác, là quá trình thống nhất của hoạt động vận động gắn liền với hoạt động thụ cảm trong hoạt động hằng ngày Khi nhận thức bị suy giảm con người trở nên mất khả năng sử dụng động tác, nhận thức đồ vật, cảm giác…mà trước đó vẫn còn bình thường trong hoạt động sống hằng ngày của họ

Chức năng nhận thức bao gồm những nội dung sau:

Trí nhớ và giảm trí nhớ: trí nhớ được định nghĩa là khi khả năng thu

nhận, lưu giữ những thông tin trong quá trình học tập và kinh nghiệm trong hoạt động sống mỗi ngày của mỗi cá nhân Quá trình này xảy ra ở hệ thần kinh trung ương gồm nhiều triến trình xảy ra độc lập như sự ghi nhận và mã hóa, sự lưu trữ thông tin và khả năng truy xuất hay nhớ lại Suy giảm trí nhớ

có thể xảy ra bất kỳ một trong các quá trình này hay phối hợp nhiều quá trình cùng lúc, trí nhớ gần (ngắn hạn) hay trí nhớ xa (dài hạn)

Sự tập trung chú ý:

Là khả năng tập trung và duy trì suy nghĩ cũng như sự hiểu biết ổn định (ví dụ trong lúc đọc hoặc tính toán) Sự tập trung có thể đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân thực hiện phép trừ bảy: 100 trừ 7 và tiếp tục trừ 7 Bệnh nhân với trình độ học vấn thấp có thể yêu cầu đếm ngược từ 20 về 1 hoặc đọc ngược tên những tháng của năm Khả năng thay đổi sự tập trung có thể đánh giá bằng cách cho bệnh nhân đếm từ 1 đến 10 rồi đọc chữ cái từ A đến Z, sau

đó kết hợp xen kẽ nhau giữa số và chữ (1, A, 2, B, 3, C…)

Hầu hết những bệnh lý não bộ và những rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng

sự tập trung chú ý Sự mất tập trung có thể phản ánh một sang thương não bộ như hệ thống trán-thể vân, vỏ não đính hoặc hạch nền Tuy nhiên ta cũng có thể gặp trong những bệnh lý khác như sa sút trí tuệ, sảng, rối loạn phát triển (ví dụ như chứng khó đọc, trì trệ tâm thần), trầm cảm, chứng cuồng loạn hay tâm thần phân liệt

Tư duy và rối loạn tư duy: tư duy là trung tâm của mọi hoạt động tâm

lực, là lĩnh vực khó đánh giá nhất trong hoạt động tâm thần Đó là quá trình sắp xếp có trật tự, chọn lọc các hiện tượng để giải quyết một vấn đề, là khả năng suy luận, phán xét vấn đề để có được những hành động có lợi cho nhu cầu sống Khi tư duy bị rối loạn, con người trở nên mất khả năng phán đoán

sự việc, mất nhận thức sự việc, mất khả năng điều hòa cảm xúc và tình cảm

Định hướng: định hướng về thời gian và không gian Bệnh nhân giảm

nhận thức có thể biết năm gì nhưng không biết là thứ mấy cũng như họ có thể biết tỉnh, thành phố họ sống nhưng không biết số nhà của họ đang ở Rối loạn định hướng có thể do sảng hay sa sút trí tuệ

Chức năng ngôn ngữ:

Được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân gọi tên những đồ vật, lặp lại một câu, làm theo một hiệu lệnh lời nói, đọc hay viết một câu Mất khả năng thực hiện những chức năng này có thể do bệnh lý bán cầu ưu thế (như trong đột quỵ) hoặc bệnh Alzheimer

Những khía cạnh khác của lời nói có thể giúp ích chẩn đoán, ví dụ nói nhanh gặp trong chứng cuồng loạn, nói chậm do trầm cảm hoặc sa sút trí tuệ, nói líu trong đột quỵ hoặc hội chứng Parkinson Những rối loạn ngôn ngữ như mất khả năng lặp lại, định danh đồ vật, làm theo hiệu lệnh, đọc hoặc viết gặp trong đột quỵ và cả bệnh Alzheimer

Những khả năng đặc biệt:

Như đọc và thực hiện chỉ dẫn trên nhãn thuốc, sử dụng tiền, sử dụng phương tiện đi lại như taxi, sử dụng điện thoại…nên được quan sát trực tiếp

vì khám trạng thái tâm thần có thể phát hiện mất những khả năng này khi tình trạng bệnh nặng nề

Ở những bệnh nhân rối loạn nhận thức thường có các vấn đề hành vi kèm theo như mất ngủ, chán ăn, lơ đễnh, mất kiềm chế và xu hướng bạo lực Những biểu hiện này cần phải được điều trị

1.2.2 Ảnh hưởng của tuổi lên chức năng nhận thức

Tuổi luôn có những ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng thần kinh nói chung và chức năng nhận thức nói riêng Những thay đổi liên quan đến tuổi được định nghĩa là những thay đổi có tính chất tiến triển, không hồi phục, xuất hiện gia tăng theo tuổi và gặp hầu hết mọi người mà không có một bệnh

lý rõ ràng nào Những biểu hiện về nhận thức sau, được xem là bình thường ở tuổi già:

Suy giảm chức năng nhận thức liên quan tuổi già xảy ra chủ yếu từ sau 60 tuổi Vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng mức độ trí tuệ của một người đạt tối đa ở giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành rồi giảm dần sau đó Tốc độ suy giảm khoảng 5% ở tuổi 70, 10% ở tuổi 80 và thường không suy giảm thêm sau tuổi 90 [77] Người già thường khó hoàn thành một công việc trong một khoảng thời gian nhất định như khi còn trẻ

Giảm trí nhớ (chứng quên tuổi già lành tính hay giảm trí nhớ do tuổi) thường nhẹ và cần phân biệt với sa sút trí tuệ giai đoạn sớm Một số thang điểm được sử dụng để nhằm phân biệt SGNT do tuổi với sa sút trí tuệ giai đoạn sớm đã được sử dụng là MMSE của tác giả Folstein, thang điểm sự tập trung – trí nhớ - định hướng của tác giả Blessed năm 1968 (Blessed Orientation – Memory – Concentration Test), thang điểm trạng thái tâm thần kinh ngắn của tác giả Kokmen năm 1991 (Short test of mental status), test vẽ đồng hồ, thang điểm phân độ sa sút trí tuệ lâm sàng của Morris 1993 (Clinical Dementia Rating Scale)

Nhìn chung những thay đổi nhận thức theo tuổi bao gồm: giảm tốc độ của quá trình xử lý trung ương, giảm tốc độ hoàn thành công việc trong một khoảng thời gian, giảm trí nhớ gần và khả năng học tập

1.2.3 Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) [7], [29]

Thật ra, suy giảm nhận thức nhẹ là một hội chứng trong đó chỉ có suy giảm trí nhớ ở mức độ nhẹ là bất thường duy nhất nhưng hội chứng này có thể diễn tiến theo hai chiều hướng trái ngược nhau, hoặc không tiến triển, hoặc tiến triển nặng hơn để từ từ trở thành sa sút trí tuệ hoặc bệnh Alzheimer [4],[6]

Mỗi phân nhóm của suy giảm nhận thức nhẹ sau đó có thể được phân chia theo nguyên nhân như: thoái hóa, mạch máu, tâm thần hoặc chấn thương

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc toàn bộ của suy giảm nhận thức nhẹ thay đổi từ 4,6-28,3% trong các nghiên cứu đoàn hệ những người cao tuổi ở Mỹ Tỷ lệ này tăng tỷ lệ thuận với tuổi và tỷ lệ nghịch với trình độ học vấn

Theo Visser và cộng sự, tỷ lệ mắc toàn bộ của suy giảm nhận thức nhẹ thay đổi từ 2-30% trong dân số [85]

Tỷ lệ mắc của suy giảm nhận thức nhẹ thay đổi từ 8,5-76,8 trường hợp/

1000 người mỗi năm

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Các nguyên nhân về bệnh suy giảm nhận thức nhẹ không rõ ràng, nhưng bệnh thường gặp ở những người có những yếu tố nguy cơ tương tự như bệnh Alzheimer

Chấn thương đầu: nghiên cứu của Guskiewicz và cộng sự cho thấy

những cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp với nhiều hơn 3 lần chấn động não trong năm, khi về hưu có khả năng bị suy giảm nhận thức nhẹ gấp 5 lần người không hay ít bị chấn động não [45]

Tuổi và trình độ học vấn: tỷ lệ phát triển suy giảm nhận thức nhẹ tăng

lên ở những người trên 75 tuổi và trình độ học vấn thấp [82] Tuổi ảnh hưởng đến mọi chuyển tiếp từ chức năng nhận thức bình thường đến các hình thức khác nhau của suy giảm nhận thức nhẹ, cũng như chuyển đổi từ suy giảm nhận thức nhẹ đến sa sút trí tuệ hoặc tử vong [60]

Tăng huyết áp: làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ lên 1,4 lần và

liên quan nhiều đến tỷ lệ mới mắc suy giảm nhận thức nhẹ không giảm trí nhớ hơn là thể suy giảm nhận thức nhẹ có suy giảm trí nhớ, đặc biệt ở nhóm bệnh

nhân cao tuổi [73]

Béo phì: béo phì có liên quan đến nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ, sa

sút trí tuệ cũng như bệnh Alzheimer Một nghiên cứu được đăng trên tạp chí Nội tiết và Chuyển hóa lâm sàng tháng 12 năm 2015 cho thấy rằng ở những bệnh nhân béo phì cao tuổi có suy giảm nhận thức nhẹ khi thực hiện chế độ giảm cân đã giúp cải thiện được trí nhớ, chức năng điều hành bản thân và ngôn ngữ [21]

Đái tháo đường: là một yếu tố nguy cơ của suy giảm nhận thức nhẹ nói

chung và đặc biệt là đối với suy giảm nhận thức nhẹ thể suy giảm trí nhớ [64]

Giảm hoạt động thể chất, tâm thần, xã hội: nếu não không được thử

thách và ―luyện tập‖ thường xuyên sẽ có nhiều khả năng teo vỏ não dẫn đến tăng nguy cơ suy giảm nhận thức [20]

Trầm cảm: theo Rapp và cộng sự những người với tiền sử trầm cảm sẽ

có sự gia tăng những mảng hoặc đám rối trong hồi hải mã, là một dấu hiệu của bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức [72]

Thay đổi gen tương ứng Apolipoprotein E: trong một nghiên cứu gần

đây của Tyas và cộng sự, kết quả cho thấy sự hiện diện của gen mã hóa cho Apolipoprotein E (Apo E) ở phụ nữ làm gia tăng tiến triển của suy giảm nhận thức nhẹ gấp 4 lần ở những người 95 tuổi [82]

Teo não: các nghiên cứu trên hình ảnh học của Ries và cộng sự đã chỉ ra

rằng: teo thể tích hồi hải mã trên MRI và teo vỏ não lan rộng có thể là yếu tố tiên đoán tốt nhất của tiến triển từ suy giảm nhận thức nhẹ thành bệnh Alzheimer [74]

1.2.4 Thang điểm MMSE

Thang điểm đánh giá tình trạng tâm thần thu nhỏ này được Folstein và cộng sự công bố năm 1975 và được sử dụng rộng rãi đến nay [41] Thang điểm này được sử dụng để đánh giá những lĩnh vực của nhận thức Vì tính đơn giản và dễ sử dụng nên có thể được thực hiện bởi bất kỳ những ai đã

được qua huấn luyện thực hành như bác sĩ lâm sàng, nhà tâm thần học, điều dưỡng viên,…

Thang điểm MMSE được chia thành 5 phần: định hướng, sự ghi nhận hay ghi nhớ, sự tập trung chú ý và tính toán, nhớ lại và ngôn ngữ Điểm số được cho tổng cộng từ 0 đến 30 điểm Trình độ học vấn và tuổi ảnh hưởng đến điểm số cao hay thấp, nhưng chủng tộc và giới tính thì không ảnh hưởng Giá trị trung vị của điểm MMSE là 29 ở những người từ 18-24 tuổi, 25 điểm

ở những người từ 80 tuổi trở lên Một người với thời gian học từ 0-4 năm, điểm số MMSE mong đợi là 22; từ 5-8 năm là 26; từ 9 năm trở lên là 29 Nếu một bệnh nhân có điểm số thấp hơn mức chuẩn theo tuổi và trình độ học vấn thì có thể do sảng, sa sút trí tuệ hoặc trầm cảm nặng Ở bệnh nhân Alzheimer thì điểm số MMSE giảm mỗi năm từ 2-4 điểm [32]

Đã có vài nghiên cứu nhằm đánh giá độ chính xác của thang điểm MMSE được sử dụng bởi những nhân viên y tế nói chung (không phải chuyên khoa tâm thần) trong thực hành lâm sàng Các kết quả khẳng định ―Thang điểm MMSE được sử dụng bởi những nhà thực hành lâm sàng là đủ chính xác

để phát hiện bệnh nhân bị suy giảm nhận thức‖ [69]

Hiện nay đa số các nước trên thế giới sử dụng thang điểm này nhưng được dịch ra ngôn ngữ riêng của mỗi quốc gia để thật sự phù hợp Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Kinh Quốc và Vũ Anh Nhị thực hiện năm

2005, giúp chuẩn hóa thang điểm MMSE bằng tiếng Việt (phụ lục) [9]

1.3 SUY GIẢM NHẬN THỨC VÀ SUY TIM MẠN

Mối liên hệ giữa suy giảm nhận thức và suy tim mạn

Suy giảm nhận thức là một trong những vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim cao tuổi Tỷ lệ mới mắc hàng năm của suy giảm nhận thức trong dân số suy tim thay đổi từ 25% đến 70-80%, phụ thuộc vào những đặc điểm của mẫu, của bệnh, công cụ để đánh giá tình trạng nhận thức và thiết kế của nghiên cứu [24], [48], [86]

Suy giảm nhận thức sẽ gây trở ngại cho vấn đề tự chăm sóc ở những bệnh nhân suy tim Khi có tình trạng này, bệnh nhân sẽ giảm khả năng nhận biết cũng như phản hồi với người xung quanh về những triệu chứng liên quan, làm cho các can thiệp điều trị chậm trễ khi tình trạng bệnh xấu đi, dẫn đến tăng tỷ lệ nhập viện, tử vong và suy giảm chức năng

Tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn

Trong một nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện trên 44 bệnh nhân suy tim ngoại trú ≥ 65 tuổi, tuổi trung bình là 76 tuổi, 52% bệnh nhân NYHA III hoặc IV, phân suất tống máu thất trái trung bình là 37% (LVEF), 70% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức (đánh giá theo thang điểm MOCA) [48]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác, trên 176 bệnh nhân nhập viện vì suy tim: 74% bị suy giảm nhận thức nhẹ (đánh giá theo thang điểm MOCA) [35]

Trong nhóm 50 bệnh nhân, có tuổi trung bình là 67,3 tuổi, nhập viện vì đợt mất bù cấp, không có tiền căn nhồi máu cơ tim và đột quỵ trong vòng 6 tháng trước đó, phân suất tống máu thất trái < 45%, có 54% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức (đánh giá theo thang điểm MMSE) [62]

Theo thống kê của Vogels, so sánh nguy cơ của suy giảm nhận thức giữa

2 nhóm bệnh nhân: 2937 bệnh nhân suy tim và 14848 người khỏe mạnh hay mắc các bệnh tim mạch khác không phải suy tim, kết quả cho thấy nguy cơ suy giảm nhận thức ở nhóm suy tim cao hơn 1,62 lần so với nhóm chứng [86]

Các loại suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim mạn

Tổn thương nhận thức ở bệnh nhân suy tim có nhiều loại khác nhau, thường gặp là giảm trí nhớ học tập, khả năng phản hồi, tập trung chú ý, chức năng điều hành, tốc độ tâm thần vận động và trí nhớ công việc Còn những rối loạn về khả năng ngôn ngữ và định hướng không gian thì ít gặp ở bệnh nhân suy tim hơn [23], [34]

Trong một nghiên cứu cắt ngang, so sánh 249 bệnh nhân suy tim mạn với 165 người thuộc nhóm chứng, tương đồng về tuổi và trình độ học vấn Kết quả cho thấy, tình trạng trí nhớ, tốc độ tâm thần vận động và chức năng điều hành ở nhóm bệnh nhân suy tim đều xấu hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng [71]

Vogels cũng chỉ ra rằng tình trạng trí nhớ, tốc độ tâm thần vận động, sự tập trung chú ý và nhận thức không gian ở bệnh nhân suy tim đều giảm so với những người khỏe mạnh [86]

Một kết quả khác, trong 577 bệnh nhân nhập viện vì suy tim, tuổi trung bình là 71 tuổi, nữ chiếm 50%, 33% bệnh nhân có các vấn đề về trí nhớ, 40% giảm tốc độ tâm thần vận động, 56% suy yếu khả năng điều hành [47]

Sinh lý bệnh

Giảm lưu lượng máu não (cerebral blood flow-CBF) là thay đổi thường gặp ở bệnh nhân suy tim Khi so sánh 17 bệnh nhân suy tim, NYHA II hoặc III với 18 người cao tuổi khỏe mạnh về lưu lượng máu não – đánh giá bằng máy xạ hình SPECT sử dụng chất đánh dấu 99m

TC-HMPAO – cho thấy có sự giảm lưu lượng máu não, mà cụ thể là những thay đổi ở hồi trước chêm, hồi chêm 2 bên, vỏ não thái dương – đỉnh phải, hồi đai dưới và giảm diện tích vỏ não sau, tương quan thuận đến thiếu hụt nhận thức ở bệnh nhân suy tim [17] Lưu lượng máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: cung lượng tim, huyết áp và mạch máu não Giảm cung lượng tim, huyết áp và cơ chế tự điều hòa có thể làm suy giảm lưu lượng máu não, gây ra những thay đổi về giải phẫu cũng như chức năng tâm thần kinh [23]

Mạch máu não: được đánh giá thông qua siêu âm Doppler xuyên sọ,

thấy có giảm tốc độ dòng máu ở động mạch não giữa ở những bệnh nhân suy tim khi so sánh với nhóm chứng, có sự tương quan đến mức độ nặng của suy tim theo NYHA và phân suất tống máu thất trái [43]

Cung lượng tim: những nghiên cứu đầu tiên về ảnh hưởng của giảm tưới

máu hệ thống lên chức năng nhận thức là nhằm vào những bệnh nhân trước và

sau khi ghép tim Trong một nghiên cứu nhỏ về những đối tượng suy tim giai đoạn cuối, có chỉ định ghép tim, cho thấy có sự cải thiện ý nghĩa về khả năng nhận thức ở những bệnh nhân sau cấy ghép [26], [76]

Trong 1504 đối tượng lấy từ nghiên cứu Framingham, tuổi trung bình là

61, không mắc sa sút trí tuệ hay đột quỵ và chỉ khoảng 7% bệnh nhân có bệnh tim mạch đi kèm, kết quả cho thấy chỉ số tim thấp (< 2,5 L/phút/m2) làm giảm tốc độ tâm thần vận động ở bệnh nhân [54] Các tác giả cho rằng giảm cung lượng tim làm giảm lưu lượng máu hệ thống, giảm tưới máu não và làm suy yếu các cơ chế tự điều hòa, ảnh hưởng đến sự hằng định nội môi, có thể dẫn đến những tổn thương lâm sàng hoặc dưới lâm sàng, trầm trọng thêm những thay đổi vi mạch hoặc bệnh Alzheimer

Huyết áp: một nghiên cứu ở Ý, gồm 13635 bệnh nhân (1583 bệnh nhân

suy tim) không bị sa sút trí tuệ hay bệnh mạch máu não, huyết áp tâm thu <

130 mmHg là yếu tố tiên lượng suy giảm nhận thức ở nhóm có suy tim và trong phân tích hồi quy đa biến, tăng 10 mmHg làm giảm nguy cơ suy giảm nhận thức, OR = 0,78 (khoảng tin cậy 95%: 0,71– 0,86) [93]

Gần đây, béo phì và trầm cảm được bổ sung vào những yếu tố nguy cơ của tình trạng nhận thức kém ở những bệnh nhân suy tim Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng béo phì có liên quan đến tình trạng giảm tưới máu não, thoái hóa sợi trục, myelin và chất trắng của não, gây ảnh hưởng đến chức năng điều hành và độ tập trung chú ý (chức năng của thùy trán) [25], [46], [87] Trầm cảm cũng có vai trò khá quan trọng gây ra những thay đổi về chức năng nhận thức ở bệnh nhân suy tim Cả trầm cảm và suy giảm nhận thức đều có sự liên quan đến những thay đổi về mặt giải phẫu của hệ thần kinh như giảm chất xám, chất trắng ở vùng vỏ và dưới vỏ, nguyên nhân của sự thay đổi này một phần là do suy tim [14], [16]

Nhiều nghiên cứu về thần kinh thể dịch như cortison, các cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-α, C-reactive protein) cũng góp phần giải thích mối liên hệ giữa suy tim, trầm cảm và suy giảm nhận thức [15], [78]

Mối liên hệ giữa suy giảm nhận thức với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn

Phân suất tống máu thất trái (LVEF)

Trong một nghiên cứu của Zuccalà và cộng sự, đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân cao tuổi (trung bình 76,6 tuổi) suy tim mạn (NYHA III, LVEF 44%) cho thấy có sự tương quan thuận giữa LVEF và điểm số MMSE, chức năng nhận thức thấp có ý nghĩa ở những đối tượng có LVEF ≤ 30% [91]

Festa và cộng sự, ghi nhận ở 207 bệnh nhân suy tim (tuổi từ 17-72), ảnh hưởng của phân suất tống máu lên trí nhớ thay đổi theo tuổi: bệnh nhân < 63 tuổi cho thấy không có sự thay đổi về trí nhớ dù ở bất kỳ mức LVEF nào, trong khi những người > 63 tuổi giảm trí nhớ một cách có ý nghĩa khi LVEF

< 30% (p < 0,02) [40]

Trong nghiên cứu Framingham (the Framingham Heart Study off spring Cohort) [53], thực hiện trên 1114 người chưa từng được chẩn đoán suy tim và không có tiền căn đột quỵ hoặc sa sút trí tuệ, tuổi trung bình là 67, nữ chiếm hơn 50%, kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân LVEF < 62% tình trạng trí nhớ kém hơn nhóm còn lại, có sự tương quan thuận nhẹ giữa thể tích chất xám và LVEF (r = 0,51; p = 0,06), điều này đồng nghĩa với LVEF càng thấp thì mức

độ giảm thể tích chất xám càng cao, nhưng không có sự liên quan giữa thể tích chất trắng và LVEF

Huyết áp

Huyết áp đóng một vai trò quan trọng trong suy tim cả trong vấn đề tiên lượng cũng như nguy cơ suy giảm nhận thức Huyết áp tâm thu càng thấp không những làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ suy giảm nhận thức

do giảm tưới máu não [28], [91], [92] Trong một nghiên cứu thực hiện ở Ý, gồm 1075 bệnh nhân, có 8,2% bệnh nhân suy tim sung huyết, 23% bệnh nhân

có điểm số MMSE < 24, huyết áp tâm thu có sự tương quan nghịch với phân

độ NYHA ở nhóm có suy giảm nhận thức (r = −0,981, p < 0,02) [92]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Là những bệnh nhân suy tim nhập viện khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Đối tượng chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 (bảng 1.2) hoặc đã được chẩn đoán suy tim trước đó

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không hợp tác, mù chữ

- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp một cách chính xác: giảm

thính lực, sa sút trí tuệ, rối loạn tri giác (sảng, lơ mơ, hôn mê,…)

- Bệnh nhân có tổn thương não như đột quỵ, u não, viêm não, chấn

thương đầu gây máu tụ, hội chứng não – gan,…

- Bệnh nhân có tình trạng nội khoa kèm theo nặng như: nhiễm trùng,

nhiễm độc, rối loạn điện giải

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân suy tim nhập viện trong thời gian lấy mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

Theo ghi nhận từ sự tổng hợp các nghiên cứu thì tần suất lưu hành của suy giảm nhận thức trong dân số suy tim khoảng từ 30-80% [24], [86], nên chúng tôi chọn p = 0,5 để tăng cỡ mẫu lên tối đa

Với α = 0,05  Z = 1,96 d: Sai số tối đa của ước lượng, chúng tôi chọn d = 0,1

Tính được n = 96,04 Vậy cỡ mẫu tối thiểu chúng tôi cần thu thập là 97 bệnh nhân

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu: bảng thu thập số liệu

 Nông thôn: gồm các đơn vị hành chính cấp huyện thuộc tỉnh hoặc thành phố trực thuộc trung ương

Trình độ học vấn: biến định tính có 4 giá trị là cấp 1, cấp 2, cấp 3 và trên

cấp 3

Tình trạng hôn nhân: biến định tính có 2 giá trị là: sống chung (cùng vợ

hoặc chồng) hoặc không sống chung (bao gồm ly hôn, độc thân, góa bụa)

Tình trạng sống hiện tại: biến định tính có 3 giá trị là sống chung với

người thân, sống chung với người khác (không phải người thân) và sống một mình

Tình trạng con cái: biến định tính có 2 giá trị là có con hoặc không có

con

Béo phì: biến định tính có 2 giá trị là có béo phì hoặc không béo phì,

bệnh nhân được gọi là béo phì khi BMI ≥ 25 Kg/m2, dựa vào bảng đánh giá theo chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI & WPRO): [55]

BMI: 18,5 – 22,9 Bình thường

BMI: > 23 – 24,9 Tiền béo phì BMI: 25 – 29,9 Béo phì độ 1 BMI: 30 – 39,9 Béo phì độ 2

Nghiện rượu: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không nghiện rượu,

theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD 10 [88] Một người được xem là nghiện rượu khi có 3 trong 6 biểu hiện sau:

 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

 Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ hằng ngày

 Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai rượu, cụ thể là: lo

âu, vã mồ hôi, nôn mửa, co rút, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu gắt, thô bạo…và bệnh nhân có ý định uống rượu trở lại để

né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai

 Có bằng chứng về số lượng rượu uống hằng ngày càng gia tăng (khả năng dung nạp)

 Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm rượu, uống rượu

 Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả

cơ thể và tâm thần

Tăng huyết áp: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Có tăng

huyết áp khi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo JNC VIII [52] (tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, đo ít

nhất 2 lần) hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó hoặc đang dùng thuốc hạ áp

Đái tháo đường: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Được gọi

có đái tháo đường khi bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đang sử dụng thuốc điều trị hoặc thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA 2016) [18]:

 Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) hoặc

 Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết kèm với đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) hoặc

 Đường huyết sau ăn 2 giờ hoặc sau nghiệm pháp dung nạp glucose

≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) hoặc

 HbA1c ≥ 6,5%

Bệnh mạch vành: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Có bệnh

mạch vành khi bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó hoặc dựa vào điện tâm

đồ, siêu âm tim trong lần nhập viện này

Bệnh thận mãn: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không Bệnh thận

mạn được chẩn đoán khi có độ thanh lọc creatinin ước đoán < 60 ml/phút/1,73 m2, kéo dài >3 tháng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn ghi nhận trong giấy xuất viện cũ hoặc bệnh nhân đang lọc thận định

Rung nhĩ: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc không, chẩn đoán dựa vào

điện tâm đồ

Thời gian mắc bệnh: là biến định lượng, đơn vị tính là năm

Thời gian nằm viện: ngày xuất viện – ngày nhập viện + 1, là biến định

lượng, đơn vị tính là ngày

Điều trị suy tim thường xuyên: biến định tính có 2 giá trị là có hoặc

không, được gọi là điều trị suy tim thường xuyên khi bệnh nhân uống thuốc theo toa mỗi ngày, tái khám định kỳ theo lời dặn bác sĩ

Số lần nhập viện trong năm: là biến định lượng, đơn vị tính là lần, để có

sự tương đồng cho các bệnh nhân, chúng tôi sẽ tính số lần nhập viện trong vòng 12 tháng trước đó, tính từ tháng nhập viện bao gồm cả lần nhập viện này

Phân độ NYHA: biến định tính có 4 giá trị là độ I, độ II, độ III, độ IV

Độ I: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây

mệt, khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu

chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương: biến định lượng, đơn vị tính

mmHg, là trị số huyết áp được đo lúc bệnh nhân nhập viện

Số lượng hồng cầu: là biến định lượng, đơn vị là triệu/mm3, ghi nhận từ

hồ sơ bệnh án

Nồng độ Hemoglobin: là biến định lượng, đơn vị là g/L, ghi nhận từ hồ

sơ bệnh án

Nồng độ BNP: là biến định lượng, đơn vị là pg/mL, ghi nhận từ hồ sơ

bệnh án

Phân suất tống máu (EF): là biến định lượng, đơn vị là %, ghi nhận từ

kết quả siêu âm tim, đo bằng phương pháp Teichholz hoặc phương pháp Simpson trong trường hợp có bệnh tim thiếu máu cục bộ

Tái nhậpviện 30 ngày: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không, ghi

nhận tình trạng tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày xuất viện bằng cách điện thoại cho người nhà bệnh nhân

Tử vong 30 ngày: là biến định tính, có 2 giá trị có hoặc không, ghi nhận

tình trạng tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày xuất viện bằng cách điện thoại cho người nhà bệnh nhân

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH

Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch châu Âu, được làm các xét nghiệm cận lâm sàng: thường quy, BNP, điện tim, siêu âm tim đo EF

Khi tình trạng lâm sàng ổn định (có thể xuất viện) bệnh nhân được phỏng vấn, thu thập thông tin (theo mẫu thu soạn sẵn) và đánh giá theo thang điểm MMSE

Sau thời gian xuất viện 30 ngày, chúng tôi sẽ điện thoại cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ghi nhận tình trạng tái nhập viện hoặc tử vong

Bệnh nhân suy tim nhập viện

Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

Tình trạng lâm sàng ổn định

Phỏng vấn bệnh nhân

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Các biến số liên tục được biểu diễn bằng trung bình, độ lệch chuẩn nếu

có phân phối bình thường, dùng phép kiểm T-test

Nếu không có phân phối bình thường, biến số được biểu diễn bằng trung

vị và khoảng tứ phân vị, dùng phép kiểm định phi tham số Mann-Whitney Dùng phép kiểm Kolmogorov Smirnov hay tỷ số│Snewness│∕ SE of Snewness để xác định biến số có phân phối bình thường không

Các biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ, dùng phép kiểm chi bình phương Dùng hiệu chỉnh Fisher nếu > 20% tổng số ô trong bảng có vọng trị

< 5

Tìm mối tương quan giữa 2 biến định lượng, chúng tôi dùng hệ số tương quan Pearson cho phân phối bình thường hay tương quan Spearman đối với biến số không có phân phối bình thường

Tìm mối tương quan khi biến phụ thuộc là biến nhị giá, chúng tôi dùng hồi quy logistic, để tìm giá trị OR và khoảng tin cậy 95%

Để khử nhiễu giữa các biến số dùng hồi quy Logistic đa biến

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án:

lâm sàng, cận lâm sàng Hỏi tiền sử

bệnh và các yếu tố liên quan

Mục tiêu 3

Ghi nhận tình trạng tái nhập viện hoặc tử vong 30 ngày

xuất viện

Mục tiêu 2