đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học

HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Mã số: Chủ nhiệm đề tà

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS HOÀNG VĂN SỸ

Tp Hồ Chí Minh, 04/2018

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

Tp Hồ Chí Minh, 04/2018

DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

1 TS.BS HOÀNG VĂN SỸ

2 BS NGUYỄN MINH KHA

Chương 3 Những điểm mạnh và yếu của nghiên cứu 16

PHỤ LỤC: MẪU THU NHẬN DỮ LIỆU

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim

- Thời gian thực hiện: 06/2017 – 11/2017

2 Mục tiêu: Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học

3 Nội dung chính: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ

tim cấp có biến chứng cơ học

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):

• Công bố trên tạp chí trong nước (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản): Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học, tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2018

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

• Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu: là tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu về sau, cho các tài liệu giảng dạy hệ Đai học và Sau Đại học

PHẦN I: MỞ ĐẦU

Chương 1 Tình Hình Nghiên Cứu Ở Việt Nam Và Thế Giới

1.1 Nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới cũng có các nghiên cứu về biến chứng vỡ tim trên bệnh nhân NMCT cấp, chúng tôi xin trích dẫn kết quả nghiên cứu của một số tác giả sau:

Tác giả Reddy và cộng sự khảo sát 204 trường hợp vỡ tim từ 18 bệnh viện khác nhau kết quả như sau(8):

‒ Vỡ thành tự do là 137 trường hợp (67%), thủng vách liên thất 55 trường hợp (27%), thủng vách và vỡ thành tự do là 7 trường hợp (4%), vỡ thành tự do và

cơ nhú là 5 trường hợp (2%)

‒ Giới: nam 112 trường hợp (55%), nữ 92 trường hợp (45%)

‒ Tiền căn tăng huyết áp 50%, tiền căn đái tháo đường 13%

Tác giả James Slater và cộng sự khảo sát 1190 bệnh nhân từ 3/1993 đến 9/1997, có

28 trường hợp NMCT cấp bị vỡ thành tự do hoặc chèn ép tim, 1020 trường hợp NMCT cấp không vỡ thành tự do/chèn ép tim nhận vào nghiên cứu(9):

Biến số Vỡ thành tự do/chèn ép

tim n = 28

Không vỡ thành tự do/chèn ép tim n=1020

Vùng nhồi máu

Thành trước Thành dưới Thành sau Nhiều vùng

1.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về biến chứng cơ học của NMCT cấp nói chung và biến chứng vỡ thành tự do tâm thất nói riêng

Tác giả Ngô Xuân Linh từng báo cáo 33 trường hợp vỡ tim do nhồi máu cơ tim tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội vào năm 1996(6) Tác giả ghi nhận được 33 trường hợp

vỡ tim trong giai đoạn từ 1974 đến 12/1994 Một số đặc điểm được ghi nhận như sau:

‒ Trong 33 trường hợp có 31 nam, 2 nữ từ 50 – 88 tuổi

‒ Thời gian vỡ chủ yếu vào ban ngày (60,6%), ngày đầu là 11 ca (33,2%)

‒ Triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau ngực 30 trường hợp (90,9%), khó thở 18

Trên thế giới có một số nghiên cứu khảo sát những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân có biến chứng cơ học (9)(8) Tại Việt Nam, trước đây tác giả Ngô Xuân Sinh từng báo cáo 33 trường hợp vỡ tim do nhồi máu cơ tim tại bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội vào năm 1996(6) Các nghiên cứu trên đã cho thấy được một số đặc trưng lâm sàng và cận lâm sàng cho từng biến chứng, ví dụ biến chứng thủng vách liên thất thường xảy ra trên bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp thành trước(8) Hiện nay tại Việt Nam có rất ít công trình nghiên cứu về những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học Từ thực tế đó, nghiên cứu này được tiến hành nhằm mô tả những đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học – vỡ thành tự do tâm

thất – tại Bệnh Viện Chợ Rẫy Từ đó tìm ra những yếu tố nguy cơ một bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nguy cơ bị biến chứng này

tự do tâm thất hay không?

Chương 5 Phương Pháp Nghiên Cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu

Chương 6 Đối Tượng Nghiên Cứu

6.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng cơ học

‒ Cỡ mẫu: chọn tất cả trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào dựa theo hồ sơ từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016 tại phòng hồ sơ bệnh viện Chợ Rẫy 6.2 Tiêu chuẩn nhận và loại trừ:

Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu:

 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên hay không chênh lên thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim(10)

 Nhồi máu cơ tim cấp được chẩn đoán vỡ thành tự do tâm thất ghi nhận trong chẩn đoán xuất viện

 Hồ sơ bệnh án có ghi đầy đủ thông tin hành chính, có mô tả triệu chứng lâm sàng và có lưu ECG và siêu âm tim

Tiêu chuẩn loại trừ

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

Chương 7 Phạm Vi Nghiên Cứu

Chọn tất cả trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào dựa theo hồ sơ từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016 tại phòng hồ sơ bệnh viện Chợ Rẫy

Chương 8 Nội Dung Nghiên Cứu

8.1 Biến số nghiên cứu: dựa trên ghi nhận đã có trong hồ sơ bệnh án

• Cân nặng: ghi nhận theo tờ đánh giá dinh dưỡng, đơn vị kg

• Chiều cao: ghi nhận theo tờ đánh giá dinh dưỡng, đơn vị cm 8.1.4 Biến số yếu tố nguy cơ: được ghi nhận từ phần tiền căn trong bệnh án

• Đái tháo đường

• Tiền căn tăng huyết áp

• Tiền căn suy thượng thận

• Tiền căn rối loạn lipid máu

• Tiền căn nhồi máu cơ tim cấp

• Tiền căn thiếu máu cơ tim

• Tiền căn đặt stent mạch vành

• Tiền căn CABG

• Tiền căn suy tim

• Tiền căn bệnh thận mạn

• Tiền căn đột quỵ 8.1.5 Biến số lâm sàng:

• Lí do nhập viện: ghi nhận theo lí do nhập viện trong bệnh án

• Tri giác lúc nhập viện: ghi nhận tỉnh/lơ mơ/ngủ gà/mê

• Tri giác lúc xuất hiện biến chứng: ghi nhận tỉnh/lơ mơ/ngủ gà/mê

• Huyết áp lúc nhập khoa cấp cứu, lúc xuất hiện biến chứng Đơn vị mmHg

• Mạch lúc nhập khoa cấp cứu, lúc xuất hiện biến chứng Đơn vị lần trên phút

• Nhịp thở lúc nhập khoa cấp cứu Đơn vị lần trên phút

• Thời gian xảy ra nhồi máu cơ tim cấp lúc khoa lâm sàng (nhồi máu: ghi nhận dựa trên chẩn đoán của bác sĩ tại một trong 3 khoa lâm sàng: Tim mạch can thiệp, Nội tim mạch hoặc Phẩu thuật tim, đơn vị là số ngày

• Thời điểm xảy ra biến chứng (ngày thứ mấy của nhồi máu cơ tim)

o Ghi nhận: giờ cụ thể xảy ra biến chứng, ban ngày (7 giờ đến 19 giờ cùng ngày) hay ban đêm (19h đến 7 giờ hôm sau)

o Ngày thứ mấy của nhồi máu cơ tim: đơn vị là ngày

• Triệu chứng khởi đầu khi xảy ra biến chứng

• Triệu chứng cơ năng: ghi nhận từ hồ sơ bệnh án

• Công thức máu thời điểm nhập viện ghi nhận các giá trị: RBC (T/L) HGB (G/L), HCT (%), WBC (G/L), NEU (%), PLT (G/L)

• Đông cầm máu: thời điểm nhập viện các giá trị PT (giây), INR, aPTT (giây), Fibrinogen (g/L)

• Đường huyết: thời điểm mới nhập viện, đơn vị mg/dL

• ALT , AST : lúc nhập viện, đơn vị UI/L

• Ure: thời điểm nhập viện, được qui đổi từ giá trị BUN theo công thức Ure = BUN/2, đơn vị mg/dL

• Creatinin: thời điểm nhập viện, đơn vị mg/dL

• CK-MB: lấy hai thời điểm lúc nhập viện và giá trị lớn nhất ghi nhận được từ hồ sơ Đơn vị U/L

• Troponin I: lấy hai thời điểm lúc nhập viện và giá trị lớn nhất ghi nhận được từ hồ sơ Đơn vị U/L

• Điện giải đồ với các thông số Na+, K+, Cl-, Ca2+ (nếu có), lấy lúc nhập viện đơn vị mmol/L

• Bilan lipid máu: lấy trong quá trình nằm viện (nếu có): gồm các chỉ số Cholesterol, HDL_Cholesterol, LDL_cholesterol, Triglyceride, Lipid Tất các đều lấy đơn vị mg/dL

• Đặc điểm điện tâm đồ (ECG): được đọc bởi hai bác sĩ và có sự thống nhất

- Số chuyển đạo có thay đổi đoạn ST, chuyển đạo thay đổi nhiều nhất

- Vị trí nhồi máu trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên dựa vào

vị trí chuyển đạo có ST chênh lên ST chênh lên mới tại điểm J ở

2 chuyển đạo liên tiếp với các giá trị điểm cắt sau: ≥ 0.1 mV ở tất

cả các chuyển đạo trừ chuyển đạo V2, V3 Tại V2, V3 có các điểm cắt: nếu là nam ≥ 0.2mV (tuổi ≥ 40), ≥ 0.25 mV (tuổi < 40), nếu là nữ ≥ 0.15 mV

o Thành dưới: các chuyển đạo DII, DIII, aVF

o Thành trước: V1-V4

o Thành bên: V5, V6, DI, aVL

o Thất phải: V3R, V4R

o Thành sau thực: V7, V8, V9

o ST chênh lên ≥ 1mm và cùng chiều (concordant) với

QRS (5 điểm)

o ST chênh lên ≥ 5 mm và ngược chiều (discordant) với

QRS (2 điểm)

- ST chênh xuống: chênh xuống dạng đi ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp

- Các rối loạn nhịp, dẫn truyền khác nếu có

• Siêu âm tim

o Chức năng co bóp thất trái EF (%) được ghi lúc nhập viện theo một trong hai phương pháp hoặc cả hai phương pháp Simpson và Teicholtz:

▪ Simpson:

▪ Teicholtz:

o LVIDd: đường kính tâm thất trái cuối tâm trương, đơn vị mm

o Tràn dịch màng ngoài tim thời điểm nhập viện, vị trí, mức độ

o Rối loạn vận động vùng: ghi nhận tình trạng tăng động, loạn động, nghịch động, giảm động và vô động các thành tâm thất

o Tổn thương van tim: hẹp, hở các van tim, mức độ

o PAPS: áp lực động mạch phổi thì tâm thu, đơn vị mmHg

o Siêu âm tim thời điểm xảy ra biến chứng: sự mất liên tục của thành thất, tràn dịch màng ngoài tim tăng thêm hoặc mới xuất hiện, dấu đè sụp thất Phải

▪ LAD (Left Anterior Descending): nhánh xuống trước trái

▪ RCA (Right Coronary Artery): động mạch vành phải

▪ LCx (Left Circumflex): nhánh mũ

▪ LM (Left Main)

▪ Nhánh bắc cầu 8.1.7 Biến số điều trị

• Chụp mạch vành đơn thuần: chỉ chụp, không có can thiệp

• Chụp và can thiệp mạch vành: chụp và đặt stent có thuốc hoặc không

• Tiêu sợi huyết: bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, ghi nhận thêm thành công hoặc thất bại ở bệnh viện Chợ Rẫy hoặc tuyến trước

• Điều trị nội khoa đơn thuần

• Điều trị ngoại khoa: bệnh nhân được mổ bắc cầu mạch vành hoặc mổ khi xảy ra biến chứng

• Xử trí khi có biến chứng

o Số trường hợp có chọc hút dịch màng ngoài tim

o Số trường hợp được mổ cấp cứu 8.1.8 Biến số dự hậu:

• Số trường hợp tử vong hoặc nặng về trong thời gian nằm viện:

• Số trường hợp sống đến xuất viện:

• Thời gian nằm viện khi còn sống: biến định lượng, tính bằng thời điểm

xuất viện trừ thời điểm nhập viện, đơn vị tính bằng ngày

8.2 Phân tích số liệu

Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for window

Các biến liên tục được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn

Các biến chỉ danh và thứ hạng được mô tả bằng tần số và tỷ lệ %

Sự khác biệt về giá trị trung bình của các nhóm được so sánh bằng phép kiểm t-test

Sự khác biệt về tần suất các biến chỉ danh giữa các nhóm được so sánh bằng phép

kiểm Chi bình phương (X2), tỉ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% (Cl) được dùng để đánh giá độ mạnh của các mối liên kết giữa các tần suất

Phân tích số liệu thống kê có ý nghĩa khi p ≤ 0,05

PHẦN II KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương I: Kết Quả

Trong thời gian 4 năm từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016 chúng tôi thu nhận được 56 bệnh nhân vỡ tim, trong đó 36 bệnh nhân VTTDTT và 20 bệnh nhân thủng vách liên thất và 78 bệnh nhân NMCT cấp không biến chứng thỏa tiêu chuẩn được nhận vào nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Nhồi máu cơ tim cũ (%)

- Tai biến mạch máu não (%)

- Đái tháo đường type 2 (%)

0,886 0,418 0,699 0,415 0,658

0,032

Biến chứng cơ học xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và ở nữ nhiều hơn (Bảng 1) Đau ngực là lí do nhập viện của hầu hết bệnh nhân với 48 bệnh nhân (85,7%), huyết áp thấp hơn và mạch nhanh hơn lúc nhập viện, suy tim nặng hơn trong nhóm vỡ tim (Bảng 2)

Bảng 2 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện

có 32 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên chiếm 92,9%, 4 bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên chiếm 7,1%, 20 bệnh nhân bị thủng vách liên thất đều thuộc nhóm NMCT cấp ST chênh

Hình 1 Vị trí nhồi máu cơ tim Thời gian nhập viện trung vị sau khởi phát triệu chứng là 1 (khoảng tứ phân vị là 1-3) ngày Thời gian xảy ra biến chứng hầu hết trong 7 ngày đầu, chỉ có 9% biến chứng xảy ra sau 8 ngày khởi phát triệu chứng (Bảng 3) Bệnh nhân VTTDTT khởi phát bằng triệu chứng đột ngột gồng người, mất tri giác, ghi nhận trên monitor là nhịp tự thất Siêu âm tim ở tất cả các trường hợp đều có lượng dịch màng ngoài tim từ trung bình đến nhiều

Bảng 3 Thời điểm xảy ra vỡ tim

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu:

Bệnh nhân vỡ tim có hemoglobin thấp hơn, đường huyết và men gan cao hơn so với nhóm không có biến chứng (Bảng 4)

Bảng 4 Các biến số sinh hóa, huyết học

LVIDd (mm)** 31 47,4(41-54) 44 47,9(42,7-51,6) 0,779

Ghi chú: * là biến số phân phối theo phân phối chuẩn, dùng giá trị trung bình và ĐLC (độ lệch chuẩn); ** là biến số không theo phân phối chuẩn, dùng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị

Trước biến chứng, bệnh nhân được điều trị nội khoa đơn thuần 71,4%, can thiệp mạch vành nguyên phát 25,0%, tiêu sợi huyết 3,6% Có 16 trường hợp (chiếm 44,4%) được chọc dịch màng ngoài tim ra máu đỏ không đông Trong số 21 bệnh nhân được chụp mạch vành, tổn thương mạch vành 1 nhánh chiếm tỉ lệ cao nhất, 47,6% Phẫu thuật vá lỗ thông và làm CABG trong 10 bệnh nhân Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 82,1%, trong đó tất cả bệnh nhân VTTDTT và 50% bệnh nhân thủng vách liên thất tử vong

Chương 2 Bàn Luận

NMCT cấp có biến chứng cơ học có tỉ lệ tử vong cao và vẫn còn nhiều thách thức trong điều trị Vấn đề mô tả các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng nhằm có cái nhìn khái quát và tìm ra yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng vỡ tim trên bệnh nhân NMCT cấp, từ đó có kế hoạch chăm sóc, theo dõi và xử trí nhằm cải thiện

tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi đã mô tả những đặc điểm của bệnh nhân NMCT cấp có biến chứng vỡ tim ở Việt Nam

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 70,1±10,3, phù hợp nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Sinh(6) tại Việt Nam có khoảng tuổi là 50-88, của tác giả Satoshi Honda và cộng sự(2) là 75,8±9,2 Tỉ lệ nam chiếm 53,6%, tỉ lệ này gần với nghiên cứu của tác giả Geng Qian và cộng sự (7) ở Thượng Hải, Trung Quốc với tỉ

lệ nam chiếm 98/178 trường hợp (55,1%), tác giả Jaume Figueras và cộng sự(5) là 54,9%, trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Sinh, nam chiếm ưu thế với 31/33 trường hợp (93,9%) Tuy nhiên tỉ lệ giới nữ trong nhóm có biến chứng vỡ tim cao hơn nhóm không có biến chứng

Các đặc điểm về yếu tố nguy cơ và tiền căn trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm giống và khác với các nghiên cứu khác Cụ thể, tiền căn tăng huyết áp trong nghiên cứu là 58,9% gần giống với tác giả Ngô Xuân Sinh với tỉ lệ cao huyết áp là 78,7%, tác giả Geng Qian là 60,7%, tác giả José López-Sendón và cộng sự(3) là 63% Tiền

căn đái tháo đường 2, nghiên cứu của chúng tôi là 19,6%, tác giả José López-Sendón

là 25%, trong khi đó tác giả Geng Qian tỉ lệ này là 27,0% Triệu chứng đau ngực, khó