mối liên hệ giữa kháng thể kháng ccp và tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG MỐI LIÊN HỆ GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG CCP VÀ TÌNH TRẠNG NHA CHU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mã số: Chủ nhiệm

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

MỐI LIÊN HỆ GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG CCP VÀ TÌNH TRẠNG NHA

CHU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Bích Vân

Tp Hồ Chí Minh, 4/2018

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

MỐI LIÊN HỆ GIỮA KHÁNG THỂ KHÁNG CCP VÀ TÌNH TRẠNG NHA

CHU TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài

(ký, họ tên)

Tp Hồ Chí Minh, 4/2018

Danh sách những thành viên tham gia nghiên cứu đề tài

Viêm nha chu

Clinical Attachment Loss Cyclic Citrulline Peptide

Centers for Disease Control and prevention

C - Reactive Protein Dutch Periodontal Screening Index

Disease - Modifying Antirheumatic Drugs

Disease Activity Score

Major Histocompatibility Complex Matrix Metal Proteinases

National Health And Nutrition Examination Survey Peptidyl Arginine Deiminase

Porphyromonas gingivalis

Prostaglandin E2 Plaque Index Probing Pocket Depth Rheumatoid Factor

T - Cell Receptor Tissue Inhibitors of MetalloProteinases Tumor Necrosis Factor α

World Health Organization

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Chảy máu nướu khi thăm dò

Tissue Inhibitors of MetalloProteinases

Disease Activity Score

Điểm đánh giá hoạt tính bệnh

Điều tra dinh dưỡng và sức

khỏe quốc gia

Độ sâu túi khi thăm dò

Hội nha chu Hoa Kỳ

Yếu tố hoại tử khối u

National Health And Nutrition Examination Survey

Probing Pocket Depth American Academy of Periodontology Human Leucocyte Antigen

Anti Cyclic Citrulline Peptide Antibodies

Anti Keratin Antibodies Clinical Attachment Loss Matrix Metal Proteinases

C - Reactive Protein Major Histocompatibility Complex Citrullination

Antigen Presenting Cell

T - Cell Receptor World Health Organization Centers for Disease Control and prevention

Disease - Modifying Antirheumatic Drug

Erythrocyte Sedimentation Rate American College of Rheumatology Anti Perinuclear Factor

Rheumatoid Factor Tumor Necrosis Factor

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP và tình trạng nha chu trên

- Thời gian thực hiện: từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2018

2 Mục tiêu: Xác định mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng

nha chu trên BN VKDT

3 Nội dung chính: Giả thuyết về mối liên hệ giữa bệnh nha chu và viêm khớp

dạng thấp(VKDT) đã được đề cập trong nhiều bài báo Việc kiểm định các giả thuyết này cần được tiếp tục chứng minh Nghiên cứu này dựa vào kháng thể

kháng CCP để tìm mối liên hệ giữa hai bệnh Mục tiêu: Xác định mối liên hệ

giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp.Phương pháp: nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp cắt

ngang mô tả trên 100 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đến khám và điều trị tại

bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: tỷ lệ viêm nha chu (VNC) ở bệnh nhân VKDT cao

hơn ở người dân trong cộng đồng (p < 0,05) Bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng CCP dương tính có tình trạng nha chu kém hơn bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng CCP âm tính (p = 0,02) Nồng độ kháng thể kháng CCP có

mối tương quan thuận với chỉ số mất bám dính lâm sàng (p = 0,02; r = 0,22) và với mức độ nặng nhẹ VNC (p = 0,003; r = 0,298)

4 Kết quả chính đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng)

 Về đào tạo: số lượng 01 ThS chuyên ngành Răng Hàm Mặt

 Công bố trên tạp chí trong nước (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản):

1 Trần Hà Phương Thảo, Nguyễn Bích Vân, Hoàng Đạo Bảo Trâm, Lê Anh Thư, Hoàng Tử Hùng “Mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí MInh, 18 (2), tr 179-183, 2014

2 Đặng Hoàng Mai, Nguyễn Bích Vân “Mối liên quan giữa tình trạng nha chu và độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp DAS28”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18 (1), tr 276-28, 2014

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

 Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu: Các BS Đa khoa, BS RHM có thêm thông tin về mối liên hệ giữa bệnh nha chu và bệnh viêm khớp dạng thấp Ứng dụng trong điều trị và tư vấn cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và viêm nha chu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng thể kháng CCP được xem là chất điểm chỉ của bệnh VKDT [2] Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang tìm kháng thể kháng CCP được dùng trong chẩn đoán bệnh Ở những trường hợp bị VKDT giai đoạn sớm, kháng thể kháng CCP rất có ích trong chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh Kháng thể kháng CCP cũng hiện diện trong mô nha chu viêm, men PAD tiết

ra từ vi khuẩn Pg có trong mảng bám tạo protein citrullin từ đó cơ thể đáp ứng

miễn dịch tạo kháng thể kháng CCP Giả thuyết về mối quan hệ giữa BNC và VKDT qua con đường citrullin - hóa đã được nhiều bài tổng quan đề cập [5], [7]

Cả hai bệnh (BNC và VKDT) ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động và chất lượng sống của con người Việc kiểm định giả thuyết về mối quan hệ giữa hai bệnh qua con đường citrullin - hóa còn cần được chứng minh Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục đích đóng góp vào trục nghiên cứu về mối quan hệ giữa BNC

và bệnh toàn thân tại Việt Nam, cụ thể là dựa trên chỉ số kháng thể kháng CCP để đánh giá mối liên hệ giữa BNC và VKDT

Mục tiêu tổng quát: Xác định mối liên hệ giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên BN VKDT

Mục tiêu cụ thể:

1) Xác định tình trạng nha chu và thói quen vệ sinh răng miệng trên BN VKDT 2) So sánh tình trạng nha chu trên BN VKDT có kháng thể kháng CCP dương tính với BN VKDT có kháng thể kháng CCP âm tính

3) Xác định mối tương quan giữa kháng thể kháng CCP với tình trạng nha chu trên

BN VKDT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Khái niệm

Kháng thể kháng CCP là một tự kháng thể kháng peptid citrullin dạng vòng, được phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyết tương kháng đặc hiệu với peptid được tổng hợp từ gan

1.1.2 Xét nghiệm tìm kháng thể kháng CCP trong huyết thanh

Kháng thể kháng CCP IgA trong niêm mạc được cho là chất gây kích hoạt

hệ thống miễn dịch Kháng thể trong VKDT lần đầu tiên được mô tả với tên gọi là yếu tố kháng quanh nhân (APF) Khi đó, tế bào niêm mạc miệng với bản chất là profilaggrin (gồm nhiều filaggrin hợp lại) được sử dụng làm kháng nguyên để nhận biết sự hiện diện của yếu tố nà y.Sau đó, kháng thể đặc hiệu cho VKDT được nhóm nghiên cứu khác tìm thấy với tên gọi là kháng thể kháng keratin (AKA) và được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp trên những lát cắt thực quản ở chuột với bản chất là filaggrin (một protein cơ sở của lớp ngoài cùng thuộc biểu mô)

Dựa trên sự hiểu biết về filaggrin và profilaggrin là kháng nguyên đích của kháng thể AKA và APF, các chuỗi liên kết acid amin có chứa chất tạo citrullin tổng hợp được phát triển và thử nghiệm phản ứng của chúng với huyết thanh VKDT Citrullin là một acid amin không chuẩn nên không được kết hợp vào các chất protein trong khi chất protein dịch chuyển, citrullin có thể tạo ra từ các chất còn lại của lượng arginin căn bản dưới tác dụng của men PAD Dùng chuỗi acid amin (peptid) có gắn citrullin thì phản ứng có độ nhạy lên đến 48%

và độ đặc hiệu 98% Các peptid không gắn citrullin thì hoàn toàn không có phản ứng, chứng tỏ citrullin là yếu tố quyết định kháng nguyên cho các kháng thể APF và AKA Việc tìm ra kháng nguyên khó khăn nên việc áp dụng xét nghiệm trong chẩn đoán lâm sàng không khả quan Vì thế, các nhà nghiên cứu

không ngừng cải tiến và cho đến ngày nay chúng ta đang sử dụng CCP1 và CPP2 trong xét nghiệm tìm kháng thể kháng CCP, được sử dụng tương đối dễ dàng và áp dụng rộng rãi

1.1.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng thể kháng CCP

Xét nghiệm tìm kháng thể kháng CCP được chỉ định khi trên lâm sàng nghi ngờ có VKDT Đối với những BN đã có chẩn đoán xác định VKDT, kháng thể kháng CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh Đã có nhiều báo cáo trên thế giới chứng minh rằng, kháng thể kháng CCP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rất có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh Kháng thể kháng CCP đã được Schellekens và cộng sự báo cáo lần đầu tiên năm 1998 với độ nhạy là 76% và độ đặc hiệu cao 96% đối với bệnh VKDT Những nghiên cứu về sau cũng cho kết quả tương tự, kháng thể kháng CCP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn RF Kháng thể kháng CCP hiện diện ở 70% bệnh nhân VKDT, có liên quan đến sự tiến triển của bệnh và có thể tìm thấy trong huyết thanh người bệnh 10 năm trước khi có triệu chứng lâm sàng

1.2.1 Các thể bệnh trên lâm sàng tương đương nhau

Không tiến triển BNC Không biểu hiện triệu chứng sau bệnh 3-5 năm Tiến triển thành BNC Kiểm soát bệnh tương đối dễ dàng Diễn tiến bệnh nhanh chóng Không kiểm soát được mặc dù đã dùng thuốc

1.2.2 Yếu tố di truyền

Kiểu hình HLA-DR không đặc biệt mạnh trong VNC nhưng có nghiên cứu cho rằng gen là yếu tố quan trọng trong một vài thể bệnh nhạy cảm di truyền Trong khi đó, gen này có mối liên hệ di truyền mạnh đối với bệnh VKDT

1.2.3 Cơ chế phá hủy mô

Các cytokin và MMPs làm tăng nhạy cảm thụ thể và liên quan đến cơ chế bệnh sinh của cả hai bệnh (VNC và VKDT) VNC và VKDT có chung nhiều loại cytokin gây viêm với mức cao gồm IL-1β và TNF-α, với mức thấp gồm các cytokin ức chế viêm như IL-10 và TGF-β Những cytokin này cùng với mức thấp TIMPs và mức cao MMPs và PGE2 có liên quan với tình trạng hoạt động BNC Đối với VKDT, các cytokin kết hợp với sự chống đỡ của các phân

tử giải phóng từ các tế bào tại chỗ và tế bào di cư tới Các chất trung gian viêm hoà tan này gây giảm collagen và proteoglycan bằng cách trực tiếp hay gián tiếp Sự sản xuất arachidonic acid chuyển hóa PGE2 cũng như sự phóng thích men liên quan bạch cầu đa nhân trung tính Elastase và β-Glucuronidase, cùng với sự tiết MMPs của đại thực bào và các tế bào màng hoạt dịch, góp phần gây bệnh VKDT Như vậy, cả hai tình trạng trên đều do sự mất cân bằng giữa các cytokin tiền viêm và chống viêm, việc điều trị nhắm vào việc ức chế các cytokin tiền viêm và protease phân hủy Liệu pháp điều trị mới này mang đến kết quả tốt cho BN VKDT và VNC thể tiến triển

1.2.4 Mối quan hệ qua con đường citrullin - hóa

Mặc dù, các tác giả trên thế giới đã đề cập nhiều giả thuyết cho thấy mối liên hệ tương tác qua lại giữa VNC và VKDT Một trong những số đó, cho thấy kháng thể kháng CCP đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch bệnh VKDT và quá trình này cũng được xem là đặc trưng trong bệnh VNC do vi

khuẩn Pg Dựa vào đặc điểm sinh hóa và đặc tính của men PAD do vi khuẩn

này tiết ra được xem là chất độc hại, khử nhóm guanidin của terminal arginin trên peptid tạo ammonia và citrullin Giả thuyết được đưa ra:

Carboxyl-sự tiến triển và biểu hiện của VKDT bị thúc đẩy bởi Carboxyl-sự hiện diện của VNC do

vi khuẩn Pg

Hình 0.1: Phản ứng tạo peptid citrullin

1.2 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.2.1 Khái niệm [31]

VKDT là bệnh đa hệ thống mạn tính không rõ nguyên nhân Mặc dù

có nhiều biểu hiện toàn thân khác nhau nhưng đặc điểm lâm sàng chủ yếu

là tình trạng viêm dai dẳng các khớp và thường xảy ra ở khớp ngoại biên Tình trạng viêm này dẫn đến phá huỷ khớp và xoi mòn xương và hậu quả thay đổi tính toàn vẹn của khớp là đặc điểm của bệnh Mặc dù diễn tiến bệnh VKDT đa dạng, một số bệnh nhân biểu hiện bệnh nhẹ với tổn thương khớp tối thiểu ở một khoảng thời gian rõ rệt, hầu hết là viêm đa khớp tiến triển liên tục dẫn đến tàn phế

1.2.2 Lâm sàng

_ Chẩn đoán bệnh VKDT cần dựa vào biểu hiện của một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1987 [10] Chẩn đoán xác định khi có 4 trong 7 chỉ tiêu dưới đây, tiêu chuẩn 1-4 tồn tại ít nhất 6 tuần:

1) Cứng khớp buổi sáng ở một khớp nào đó trong khoảng thời gian 1 giờ, trước khi giảm tối đa

2) Sưng phần mô mềm ở ba khớp trở lên ( triệu chứng viêm) 3) Sưng ( viêm khớp) ở khớp liên đốt ngón xa bàn tay, khớp bàn ngón tay

và chân, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu

4) Viêm khớp đối xứng 5) Các nốt dưới da 6) Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) dương tính 7) Tổn thương ăn mòn, loãng xương ở các khớp bàn ngón tay và cổ tay trên X quang

(Tiêu chuẩn chẩn đoán có độ nhạy: 91,2%, độ đặc hiệu: 89,3%) _ Gần đây, tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp năm 2010 theo Đại học thấp khớp học Mỹ/Liên đoàn Châu Âu [8] ra đời , có sự xuất hiện của kháng thể kháng CCP được dùng trong xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán VKDT

Dân số mục tiêu (người nên được kiểm tra) là những bệnh nhân có:

1) Ít nhất 1 khớp có xác định lâm sàng viêm màng hoạt dịch (sưng) 2) Viêm màng hoạt dịch không nghĩ do bệnh khác

Tiêu chuẩn phân loại bệnh VKDT ( số điểm >=6/10 là cần thiết cho phân loại được xem như có bệnh VKDT)

Đi ể

m

A Khớp bao gồm:

1 khớp lớn 2-10 khớp nhỏ 1-3 khớp nhỏ ( có hoặc không bao gồm khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ (có hoặc không bao gồm khớp lớn)

0

1

2

3

>10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ) 5

B Huyết thanh học (ít nhất 1 kết quả là cần thiết cho phân loại)

RF(-) và ACPA (-) RF(+) thấp hoặc ACPA(+) thấp RF(+) cao hoặc ACPA(+) cao

Kháng thể kháng CCP đã được Schellekens và cộng sự báo cáo lần đầu tiên năm 1998 với độ nhậy là 76% và độ đặc hiệu cao tới 96% cho bệnh VKDT Những nghiên cứu về sau cũng cho thấy kháng thể kháng CCP có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn RF Nồng độ của tự kháng thể này có thể sẽ trở thành một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, trong

đó bao gồm đánh giá cả lâm sàng và cận lâm sàng Trong tương lai, các nhà khoa học đang xem xét việc sử dụng xét nghiệm này để thay thế hoặc

bổ sung cho xét nghiệm RF vì nó có thể giúp chẩn đoán sớm hơn bệnh VKDT

1.3 MỐI LIÊN HỆ TƯƠNG HỖ GIỮA VNC VÀ VKDT

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng tương đương nhau [1] [20]

1.3.3 Cơ chế phá huỷ mô ở VKDT và VNC [1]

Các cytokine và Matrix Metall proteinases (MMPs) làm tăng biểu hiện thụ thể và liên quan sâu sắc đến bệnh sinh của cả VNC và VKDT VNC và VKDT có chung nhiều loại cytokine gây viêm với mức độ cao giống nhau gốm IL-1β và TNF-α, với mức thấp các cytokine ức chế viêm như IL-10 và TGF-β Những cytokine này cùng với mức thấp TIMPs và mức cao MMPs và PGE2 có liên quan với tình trạng hoạt động BNC Đối với VKDT, các cytokine trên cùng với sự chống đỡ của các phân tử giải phóng từ các tế bào tại chỗ và tế bào di cư tới Các chất trung gian viêm hoà tan này gây giảm collagen và proteoglycan bằng những các trực tiếp hoặc gián tiếp Sự sản xuất arachidonic acid chuyển hoá PGE2 cũng như

sự phóng thích enzyme liên quan bạch cầu đa nhân trung tính Elastase và β-Glucuronidase, cùng với sự tiết MMPs của đại thực bào và các tế bào màng hoạt dịch, góp phần gây bệnh VKDT Như vậy, cả hai tình trạng

trên đều co sự mất cân bằng giữa các cytokine tiền viêm và chống viêm, việc điều trị nhắm vào việc ức chế các cytokine tiền viêm và Protease phân huỷ Liệu pháp điều trị mới này mang đến cho BN VKDT và VNC thể tiến triển nhiều hứa hẹn với kết quả điều trị và kiểm soát bệnh tốt hơn

1.3.4 Mối quan hệ qua con đường citrulline hoá [14]

Hình thành kháng thể kháng CCP đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch bệnh VKDT Quá trình này cũng được xem là đặc trưng của VNC

do Pg Dựa vào đặc điểm sinh hoá và đặc tính của enzyme PAD do vi

khuẩn này tiết ra thì được xem là chất độc hại, nó khử nhóm guanidine của Carboxyl-terminal arginine trên peptid tạo Ammonia và Citrulline

Ngược lại với men PAD của vi khuẩn Pg, men PAD ở người có thể biến

đổi các chất trên mà không phụ thuộc vào canxi

Hình 1.1: Phản ứng tạo citrulline [35]

Kháng thể đối với protein citrulline ở người VKDT bao gồm: kháng thể anti- citrullined keratine, kháng thể anti- citrullined vimentin, kháng thể anti- citrullined filaggrin, kháng thể anti- citrullined fibrin và kháng thể anti- citrullined alpha-enolase Alpha-enolase là một protein đa chức