hiệu quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước làm sẵn trong điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ

Thở bị rối loạn khi ngủ có ba mức độ từ nhẹ đến nặng: ngáy, hội chứng đề kháng đường hô hấp trên Upper Airway Resistance Syndrome - UARS và hội chứng Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn Obstruc

CHƯƠNG I: MỞ ĐẦU

1 Ngáy và Hội chứng Ngưng Thở khi ngủ tắc nghẽn (HCNTKNTN)

(Obstructive Sleep Apnea Syndrome –OSAS)

Biểu đồ 1: Phân bố của Rối loạn thở khi ngủ

Rối loạn thở khi ngủ (Sleep Disordered Breathing) là thuật ngữ chung chỉ các tình trạng mãn tính mà trong đó có ngưng thở một phần hay toàn phần xảy ra nhiều lần trong đêm Thở bị rối loạn khi ngủ có ba mức độ ( từ nhẹ đến nặng): ngáy, hội chứng

đề kháng đường hô hấp trên (Upper Airway Resistance Syndrome - UARS) và hội chứng Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea Syndrome –OSAS)

Ngáy

Ngáy là âm phát ra từ đường hô hấp trên của họng trong khi ngủ và do sự rung động của mô mềm ở mũi, khẩu cái mềm, lưỡi, thành sau họng bị thư giản hay chùng làm luồng khí từ ngoài vào phổi bị cản trở Ngáy thể hiện cho cản trở đường hô hấp trên Tiếng ngáy thay đổi rất nhiều giữa người này với người khác

Hội chứng đề kháng đường hô hấp trên (HCĐKĐHHT)

Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắt nghẽn

Hội chứng đề kháng dường hô hấp trên

Ngáy đơn thuần

Khi ngáy và cản trở đường hô hấp trên trở nên đáng kể đủ để phá vỡ chất lượng của giấc ngủ thì nó thành hội chứng đề kháng đường hô hấp trên BN mắc hội chứng

đề kháng đường hô hấp trên có triệu chứng là khó đi vào giấc ngủ và duy trì giấc ngủ Đặc điểm chính của vi thức giấc là nó được khởi đầu bởi ngáy mà bệnh nhân không

có ý thức được Tính điển hình của việc thức giấc nhiều lần trong đêm là ngáy mà BN không biết mình ngáy nếu không có người ngủ chung hay người thân chứng kiến và báo cáo lại Một số BN có gia tăng thở gắng sức ở thì hít vào hay thở ra vì những hạn chế của giải phẫu như lưỡi lớn màn hầu thẳng đứng thì sẽ có dấu hiệu thở mạnh thay cho ngáy Gắng sức ở thì hít vào có thể dẫn tới thể hiện vi thức giấc trên điện não đồ For this reason, an absence of snoring does not imply an absence of obstructive

breathing in sleep Vì vậy không có ngáy không có nghĩa là không có cản trở ở

dường hô hấp trên, lúc này BN có khô miệng khi thức dậy, đau đầu buổi sáng và buồn ngủ ban ngày lúc này bệnh đã tiế triển qua HCNTKNTN

HCĐKĐHHT là giai đoạn chuyển tiếp từ ngáy thông thường sang HCNTKNTN S5 tiến triển tự nhiên theo thời gian hay theo sự tăng cân là ngáy thông thường sang HCĐKĐHHT sang HCNTKNTN Ngáy giảm hay mất khi nằm nghiêng là ngáy đơn thuần (không nguy hiểm) Ngáy không giảm khi nằm nghiêng là ngáy nhẹ và là triệu chứng của HCĐKĐHHT Ngáy to đi kèm với ngưng thở khi ngủ là ngáy nặng và là triệu chứng của HCNTKNTN

Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắt nghẽn

Ngưng thở khi ngủ có 3 loại

- Ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương (central sleep apnea)

- Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA)

- Ngưng thở dạng phối hợp (Mixed apnea)

Nguyên nhân của HCNTKNTN:

- Giảm trương lực cơ trong khi ngủ

Bình thường khi nằm ngữa hàm dưới bị tụt ra sau do trọng lượng, lúc này cơ móng lưỡi sẽ tăng trương lực để kéo lưỡi ra trước theo đó hàm dưới ra trước để

không cản trở đường hô hấp trên Ở BN lớn tuổi trương lực cơ móng lưỡi giảm làm hàm dưới tụt ra sau khi ngủ và sinh ra ngáy

- Mô phát triển quá mức (amidan quá triển, béo phì )

- Cấu trúc giải phẫu đường hô hấp trên và hàm mặt (lưỡi lớn, màn hầu thẳng đứng )

Triệu chứng lâm sàng của HCNTKNTN:

- Triệu chứng toàn thân: giảm trí nhớ , buồn ngủ ban ngày

- Giảm trí nhớ, làm việc kém tập trung

- Buồn ngủ ban ngày dẫn đến dễ gây tai nạn lao động tai nạn giao thông

- Trầm cảm, bất lực…

- Đột tử trong khi ngủ là nguy hiểm nhất

Do đó không thể xem thường ngáy dù là ngáy đơn thuần Ngày nay ngáy đơn thuần cũng cần điều trị dự phòng để bệnh không tiến triển thành HCNTKNTN

Ngoài ra ngáy còn ảnh hưởng đến những người xung quanh của bệnh nhân nhất là người bạn đời

- Khí cụ

Khí cụ có 2 dạng: Khí cụ tai mũi họng và khí cụ mang trong miệng

Khí cụ mang trong miệng rất đa dạng và chia ra làm 2 loại:

 Khí cụ kéo lưỡi ra trước, gây khó chịu cho bệnh nhân

 Khí cụ đưa hàm dưới ra trước được gọi là MAD (mandibular advancement device)

3 Giới thiệu khí cụ MAD hiệu BluePro

Khí cụ MAD (Mandibular advancement device) dựa trên nguyên lí cơ móng lưỡi bám vào mặt sau của vùng cằm xương hàm dưới, vì vậy đưa hàm dưới ra trước đồng thời kéo lưỡi ra trước Khi đó mặt sau lưỡi tách ra khỏi thành sau họng Ngoài ra, cơ lưỡi - khẩu cái bám từ hông lưỡi và mặt trên lưỡi đến phần sau của khẩu cái mềm có chức năng kéo lưỡi ra trước cũng đồng thời kéo khẩu cái mềm ra trước và tách nó ra khỏi thành sau họng

MAD tác dụng kéo hàm dưới ra trước ở mức 50% - 70% biên độ đưa hàm dưới ra trước tối đa của bệnh nhân tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và tạo độ mở ở vùng răng cửa ít nhất là 5mm, do đó khí cụ có thể ảnh hưởng khớp thái dương hàm

MAD rất đa dạng và chia làm 2 loại: một khối và hai khối

- MAD một khối cấu tạo gồm 2 máng nhai bằng nhựa acrylique dán dính với nhau bằng nhựa tự cứng dùng cho chỉnh nha MAD 1 khối có khuyết điểm là khó tháo lắp, khó điều chỉnh độ ra trước của hàm dưới

- MAD hai khối có cấu tạo gồm 2 máng nhai bằng nhựa acrylique được liên kết với nhau bằng 2 nẹp đặt ở mặt bên Khí cụ 2 khối có ưu điểm là dễ tháo lắp, dễ điều chỉnh độ ra trước của hàm dưới và khó bị rơi ra trong khi mang

Vật liệu làm MAD rất đa dạng

- MAD 1 hay 2 khối bằng nhựa acrylic cần nhiều giai đoạn lâm sàng và trong labo làm mất nhiều thời gian của bác sĩ và bệnh nhân đồng thời có giá thành cao

- MAD 1 khối bằng chất nhiệt dẻo plastulene cũng đòi hỏi nhiều giai đoạn lâm sàng, tuy có rút ngắn thời gian của labo

- MAD làm sẵn bằng chất nhiệt dẻo điều chỉnh được (thermoplastic mandibular advancement device /PAT-MAD) hiệu BluePro được gọi tắt là khí cụ BluePro Nó có

ưu điểm là được thực hiện trực tiếp trên lâm sàng không cần các giai đoạn trong labo nên tiết kiệm thời gian của bác sĩ và bệnh nhân, đồng thời phù hợp điều kiện cơ sở vật chất của tuyến cơ sở chăm sóc sức khỏe cộng đồng không có labo nha khoa

chuyên biệt

Để khí cụ BluePro được phổ biến rộng rãi chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Hình 1 Khí cụ BluePro

CHƯƠNG II: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

A Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả điều trị và ảnh hưởng trên các cấu trúc vùng hàm mặt (răng, mô mềm, khớp thái dương hàm ) của khí cụ Bluepro ở những bệnh nhân điều trị ngáy và ngưng thở khi ngủ tại Khoa Răng Hàm Mặt-Đại HọcY Dược Tp Hồ Chí Minh

B Mục tiêu chuyên biệt

1 Đánh giá việc tuân thủ điều trị

2 Đánh giá khả năng dung nạp của khí cụ

3 Đánh giá hiệu quả điều trị của khí cụ

4 Đánh giá ảnh hưởng của khí cụ đối với các cấu trúc vùng hàm mặt sau 6 tháng

điều trị và các tác dụng phụ khác

CHƯƠNG III: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2 Mẫu nghiên cứu:

Bệnh nhân đến khoa Răng Hàm Mặt Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh yêu cầu điều trị ngáy và ngưng thở khi ngủ bằng khí cụ chống ngáy

3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không minh mẫn

- Bệnh nhân không giao tiếp được (nghe không rõ, không biết tiếng Việt…)

- Bệnh nhân không có xét nghiệm đa ký giấc ngủ

- Bệnh nhân có chống chỉ định mang khí cụ

- Có chống chỉ định tòan thân

 Ngưng thở do trung ương (tỉ lệ phần trăm ngưng thở trung ương > 20%)

 Đã từng được điều trị bằng một loại khí cụ đưa hàm dưới ra trước khác

- Có chống chỉ định tại chỗ (răng hàm mặt):

 Còn dưới 8 răng trên mỗi cung hàm và hình dáng các răng còn lại không đủ

để lưu giữ khí cụ

 Mô nha chu không lành mạnh qua thăm khám lâm sàng và phim

panogramique có thể thêm phim quanh chóp

 Có rối loạn khớp thái dương hàm

 Rối loạn vận động hàm dưới (đưa hàm dưới ra trước dưới 6mm)

 Bệnh nhân mất liên lạc không thể tái khám định kỳ

5 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản

6 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng câu hỏi tầm soát ( phụ lục 1)

- Bảng câu hỏi Epworth ( phụ lục 2)

- Xét nghiệm đa ký giấc ngủ

7 Tiêu chuẩn đánh giá

7.1 Sự tuân thủ điều trị:

Số ngày mang khí cụ trong tuần và số giờ mang khí cụ trong đêm

- Tuân thủ tốt : 5-7giờ/ đêm và 5-7 ngày / tuần

- Tuân thủ ttối thiểu: 3 - 4 giờ/đêm và 4 ngày / tuần

- Không tuân thủ : < 3 giờ/đêm và < 4 ngày / tuần

7.2 Sự dung nạp của khí cụ được đánh giá bằng:

- tỉ lệ bệnh nhân mang khí cụ sau 6 tháng

7.3 Hiệu quả điều trị của khí cụ được đánh giá qua

- sự cải thiện triệu chứng ngáy bằng so sánh bảng hỏi câu tầm soát trước và sau khi mang khí cụ 6 tháng

- sự cải thiện điểm số Epworth trước và sau khi mang khí cụ 6 tháng,

- sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng như AHI, MinSpO2 bằng xét nghiệm đa ký hô hấp (hay xét ngiệm đa ký giấc ngủ) trước và sau khi mang khí cụ 6 tháng

- mức độ đưa hàm dưới ra trước

7.4 Tác dụng phụ :

- Ảnh hưởng của khí cụ đối với các cấu trúc vùng hàm mặt sau 6 tháng mang khí cụ được đánh giá bằng khám răng miệng, so sánh mẫu hàm trước điều trị và bảng câu hỏi sau khi mang khí cụ 6 tháng

- Các tác dụng phụ khác được bằng đánh giá tần suất xuất hiện của chúng sau

1-2 tuần và sau 6 tháng mang khí cụ

8 Qui trình nghiên cứu

a Khám, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân với bảng câu hỏi tầm soát và bảng câu hỏi Epworth Lấy dấu, đổ mẫu 2 hàm

b Thực hiện khí cụ đưa hàm dưới ra trước Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng

và bảo quản khí cụ

c Tái khám bệnh nhân 1-2 tuần sau khi mang khí cụ (có thể chữa đau)

- Nếu bệnh nhân và người ngủ chung nhận thấy không có thay đổi so với trước thì tăng mức độ đưa hàm dưới ra trước Bệnh nhân được theo dõi đến 1 tháng

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau khớp thái dương hàm quá mức thì giảm mức độ đưa hàm dưới ra trước Bệnh nhân được theo dõi đến 1 tháng

d Tái khám bệnh nhân sau 6 tháng mang khí cụ

- Phỏng vấn bệnh nhân với bảng câu hỏi tầm soát, bảng câu hỏi Epworth

- Thực hiện xét nghiệm đa ký giấc ngủ hay đa ký hô hấp sau 6 tháng mang khí

cụ

9 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5

CÁCH THỰC HIỆN KHÍ CỤ BluePro

Khí cụ được thực hiện trực tiếp trên ghế nha khoa không qua giai đoạn lấy dấu,

không cần labo nha khoa

Hình 4: Cấu tạo khí cụ BluePro

Trước khi thực hiện khí cụ phải hướng dẫn Bn đưa hàm dưới ra trước ở mức 50%

- 70% biên độ đưa hàm dưới ra trước tối đa của bệnh nhân

Khí cụ được thực hiên qua 4 bước:

Bước 1: chuẩn bị

 ngâm 2 máng vào nước 100°

 lấy ra để nguội trong 1’30”

Bước 2: ghi dấu trực tiếp

 cho máng hàm trên vào trong miệng giữ chặc trong 20’’ miết vật liệu trào ra

khỏi máng cho sát niêm mạc

 Tiếp tục cho máng hàm dưới vào làm tương tự

Hình 2: Khí cụ BluePro trong miệng nhìn thẳng

Hình 3: Khí cụ BluePro trong miệng nhì nghiêng

CHƯƠNG IV: KẾT QUẢ

1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

2 So sánh AHI của nhóm bệnh nhân mang khí cụ và không mang khí cụ

3 Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với khí cụ:

3.1 Số ngày mang khí cụ trong tuần và số giờ mang khí cụ trong đêm

Bảng 4: Trung bình số ngày mang khí cụ trong tuần và số giờ mang khí cụ trong đêm Bệnh nhân mang khí cụ trung bình 6.05 ± 1 ngày trong tuần và 6.14± 2.22 giờ trong đêm

Bảng 5: Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị

Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị trong nghiên cứu này là 90.47% (n=21)

4 Sự dung nạp của khí cụ

Sự dung nạp khí cụ đƣợc đánh giá bằng tỉ lệ bệnh nhân mang khí cụ sau 6 tháng

Có mang khí cụ 52.4%

Không mang khí cụ 47.6%

tỉ lệ bệnh nhân

Biểu đồ 2: Tỉ lệ bệnh nhân mang khí cụ sau 6 tháng

Tỉ lệ bệnh nhân dung nạp khí cụ Bluepro trong nghiên cứu này là 52,4 %

5 Hiệu quả điều trị của khí cụ (chỉ xem xét ở nhóm bệnh nhân vẫn còn mang

khí cụ sau 6 tháng n=11)

5.1 Triệu chứng ngáy sau 1-2 tuần mang khí cụ

Biểu đồ 3: Tỉ lệ cải thiện ngáy sau mang khí cụ 1-2 tuần

Tỉ lệ bệnh nhân giảm ngáy là 76.2%

5.2 Điểm số Epworth trước và sau khi mang khí cụ

Bảng 6: Điểm số Epworth trước và sau mang khí cụ 6 tháng

*: kiểm định paired sample t test

Kết luận: p<0.05 điểm số Epworth sau khi mang khí cụ 6 tháng giảm có ý nghĩa thống kê

5.3 Min SpO2 trước và sau mang khí cụ 6 tháng

Bảng 7: Min SpO2 trước và sau mang khí cụ 6 tháng

*: kiểm định paired sample t test

Kết luận: p>0.05 nên Min SpO2 sau khi mang khí cụ 6 tháng tăng không có ý nghĩa thống kê Điều này giống nghiên cứu của Lee Chul Hee

5.4 AHI trước và sau mang khí cụ 6 tháng

Bảng 8: AHI trước và sau mang khí cụ 6 tháng

*: kiểm định paired sample t test

Kết luận: p<0.05 nên AHI sau khi mang khí cụ 6 tháng tăng có ý nghĩa thống kê

5.5 Mức đưa hàm dưới ra trước

*: Mann-Whitney test

Kết luận: p>0.05 nên mức đưa hàm ra trước ở nhóm mang khí cụ và nhóm không mang

khí cụ khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Trung bình mức đưa hàm dưới ra trước ở nhóm mang khí cụ là 2.27 ± 0.273 mm

Có mối liên hệ giữa mức độ đưa hàm dưới ra trước và mức độ giảm ngáy mà mức

độ đưa hàm dưới ra trước tùy thuộc vào tình trạng khớp thái dương hàm Như vậy tác dụng điều trị của khí cụ phụ thuộc vào tình trạng của khớp thái dương hàm

6 Tác dụng phụ của khí cụ trong tuần đầu mang khí cụ

So sánh tác dụng phụ của khí cụ tuần đầu mang khí cụ giữa 2 nhóm mang và không mang khí cụ

Mức độ

Đau khớp

Kiểm định Chi square Nhóm mang khí cụ Nhóm không mang khí cụ

Vướng cộm khó mang Kiểm định Chi square

Có mang

KC p=0.165 p=0.388 p=0.329 =0.329 p=0.022<0.05 *

Không

mang KC

Bảng 11: So sánh tác dụng phụ của khí cụ ở nhóm mang và không mang khí cụ

*: Kiểm định Chi square

7 Tác dụng phụ của khí cụ sau 6 tháng mang khí cụ (Chỉ xét trên nhóm mang khí cụ)

7.1 Ảnh hưởng đến cơ – khớp Thái dương hàm

Mức độ

Đau cơ - khớp Thái dương hàm, đau Kiểm định

Chi square 1-2 tuần mang khí

Bảng 12: Ảnh hưởng của khí cụ trên cơ – khớp thái dương hàm

*: kiểm định Chi sqare

Kết luận: p=0.06>0.05 nên triệu chứng đau cơ và khớp thái dương hàm giữa sau

khi mang khí cụ 1 tuần và 6 tháng giảm không có ý nghĩa thống kê

7.2 Ảnh hưởng của khí cụ trên răng

Mức độ

Đau răng

Kiểm định Chi square

1 tuần mang khí cụ 6 tháng mang khí cụ

*: kiểm định Chi sqare

Kết luận: p = 0.065>0.05 nên triệu chứng đau răng giữa sau khi mang khí cụ 1

tuần và 6 tháng giảm không có ý nghĩa thống kê

7.3 Ảnh hưởng của khí cụ trên nướu

Mức độ

Viêm nướu

Kiểm định Chi square

1 tuần mang khí cụ 6 tháng mang khí cụ

0 9.1

0

P=0.04<0.05*

Bảng14: Ảnh hưởng của khí cụ trên viêm nướu

*: kiểm định Chi sqare

Kết luận: p = 0.04<0.05 nên triệu chứng viêm nướu giữa sau khi mang khí cụ 1

tuần và 6 tháng tăng có ý nghĩa thống kê

7.4 Ảnh hưởng của khí cụ đến hiện tượng tăng tiết nước bọt

Mức độ

Tăng tiết nước bọt

Kiểm định Chi square

1 tuần mang khí cụ 6 tháng mang khí cụ

Bảng 15: Ảnh hưởng của khí cụ đến hiện tượng tăng tiết nước bọt

*: kiểm định Chi sqare

Kết luận: p = 0.055>0.05 nên triệu chứng tăng tiết nước bọt giữa sau khi mang khí

cụ 1 tuần và 6 tháng khác nhau không có ý nghĩa thống kê

7.5 Sự thay đổi của khí cụ

100% khí cụ bị đổi màu sau mang 6 tháng

2 So sánh AHI của nhóm bệnh nhân mang khí cụ và không mang khí cụ

AHI nhóm mang khí cụ cao hơn nhóm không mang khí cụ có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi, MAD chỉ có tác dụng điều trị ngáy ở những bệnh nhân có AHI < 40 nhưng trong nghiên cứu này khí cụ Bluepro có tác dụng điều trị ngay cả ở nhóm có AHI >40 Có lẽ những bệnh nhân có AHI cao thì hiệu quả điều trị của khí cụ rõ rệt nên bệnh nhân tiếp tục mang khí cụ

3 Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với khí cụ:

Trong 1-2 tuần đầu điều trị, tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt chiếm tỉ lệ cao (90.47%) chứng tỏ bệnh nhân đã có ý thức về tính chất nguy hiểm của bệnh và hợp tác tốt