Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và một số yếu tố liên quan tại huyện yên dũng tỉnh bắc giang

Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSSKBĐ cho người dân đang là mối quan tâm của xã hội hiện nay, toàn Đảng toàn dân ta luôn quan tâm chú ý đến vấn đề này và được thể hiện nhất quán trong nghị q

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN TUY

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN TUY

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: CK 62 72 76 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: BSCKII Nguyễn Thu Hiền

THÁI NGUYÊN - 2017

Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào

Tôi xin cam đoan các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, ngày tháng 10 năm 2017

Học viên

Nguyễn Văn Tuy

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Trường đại học Y- Dược - Đại học Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo khoa Y tế công cộng đã giảng dạy, hướng dẫn, tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn BSCKII Nguyễn Thu Hiền - người Cô luôn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng, Trạm

Y tế các xã, thị trấn huyện Yên Dũng, Ban chăm sóc sức khỏe ban đầu xã Đồng Việt, thị trấn Neo, xã Xuân Phú và xã Tân Liễu, đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị và đồng nghiệp Trạm Y tế xã Đồng Việt đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết

đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày tháng 10 năm 2017

HỌC VIÊN

Nguyễn Văn Tuy

ATTP An toàn thực phẩm

BVSKBMTE- KHHGĐ Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em- kế hoạch hóa gia đình

BCĐ CSSKBĐ Ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em

CSBVNCSK Chăm sóc bảo vệ nâng cao sức khỏe

CTMTYTQG Chương trình mục tiêu y tế quốc gia

WHO Tổ chức y tế thế giới ( World Health Oganization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện nay 3

1.1.1 Tuyên ngôn Alma Ata và khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu 3

1.1.2 Thực trạng về công tác CSSKBĐ trên thế giới 4

1.1.3 Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở Việt Nam 6

1.1.4 Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc 14

1.2 Một số yếu tố liên quan đến CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc 16

1.3 Các giải pháp tăng cường thực hiện CSSKBĐ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3.2 Cỡ mẫu định tính 23

2.3.3 Chỉ số nghiên cứu 23

2.4 Tiêu chuẩn đánh các chỉ số nghiên cứu 27

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 29

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.7 Phương pháp khống chế sai số 29

2.8 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Kết quả hoạt động CSSKBĐ trên cơ sở thực hiện một số tiêu chí Quốc gia về y tế xã tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang năm 2016 31

3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả thực hiện công tác CSSKBĐ tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang 58

Quốc gia về y tế xã tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang năm 2016 62 4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả thực hiện CSSKBĐ tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang 70

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng điều tra theo tuổi, giới 31

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Tình hình kinh tế hộ gia đình 32

Bảng 3.4 Kết quả thực hiện TC 1: Chỉ đạo điều hành công tác CSSKBĐ 33

Bảng 3.5 Kết quả thực hiện tiêu chí 2: Nhân lực y tế 34

Bảng 3.6 Kết quả thực hiện Tiêu chí 3: Cơ sở hạ tầng TYT xã 35

Bảng 3.7 Kết quả thực hiện tiêu chí 4: Trang thiết bị, thuốc và phương tiện khác 36

Bảng 3.8 Kết quả thực hiện tiêu chí 5: Kế hoạch - Tài chính 38

Bảng 3.9 Kết quả thực hiện tiêu chí 6: Y tế dự phòng, vệ sinh môi trường và các chương trình mục tiêu quốc gia về y tế. 39

Bảng 3.10 Kết quả thực hiện tiêu chí 7: KCB, phục hồi chức năng và YHCT 42

Bảng 3.11 Kết quả thực hiện tiêu chí 8: Chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em 44

Bảng 3.12 Kết quả thực hiện tiêu chí 9: Dân số - Kế hoạch hóa gia đình 46

Bảng 3.13 Kết quả thực hiện tiêu chí 10: Truyền thông, giáo dục sức khỏe 47

Bảng 3.14 Kết quả chung về thực hiện 10 tiêu chí tại các xã, thị trấn huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 48

Bảng 3.15 Tình hình vệ sinh của các hộ gia đình 50

Bảng 3.16 Tình hình bệnh tật trong hai tuần qua 52

Bảng 3.17 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế 52

Bảng 3.18 Tình hình chăm sóc bà mẹ 54

Bảng 3.19 Tình hình chăm sóc trẻ em 55

Bảng 3.20 Tình hình thực hiện chương trình DS/KHHGD 57

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tình trạng kinh tế hộ gia đình với bệnh tật hai tuần qua của người dân 58

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tình trạng nhà ở với tình hình bệnh tật hai tuần qua của người dân 58

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa vệ sinh môi trường với tình hình bệnh tật 59

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của phụ nữ với áp dụng biện pháp tránh thai 60

Hộp 3.1 Về an toàn vệ sinh thực phẩm 41

Hộp 3.2 Kết quả phỏng vấn sâu về công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng 49

Hộp 3.3 Về vệ sinh môi trường 51

Hộp 3.4 Về sự hài lòng của người bệnh 53

Hộp 3.5 Về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em 54

Hộp 3.6 Về tiêm chủng 56

Hộp 3.7 Trang thiết bị, cơ sở vật chất 60

Hộp 3.8 Nguồn nhân lực cán bộ y tế 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã đạt nhiều thành tựu trên toàn thế giới, nhiều

mô hình bao phủ chăm sóc sức khỏe đã thành công và được chia sẻ; sức khỏe của cộng đồng ngày càng được chăm sóc, bảo vệ tốt hơn, giảm gánh nặng bệnh tật, tử vong và nâng cao tuổi thọ Tuy nhiên, xuất hiện nhiều yếu tố mới ảnh hưởng đến sức khỏe và tuổi thọ của con người

Năm 1978, Hội nghị quốc tế của 134 nước và 67 tổ chức quốc tế ở Alma Ata đưa ra một Tuyên ngôn lịch sử kêu gọi đẩy mạnh sức khỏe cho nhân dân và cũng cho rằng sức khỏe liên quan đến đến cả về thể chất, tinh thần và xã hội [5], [24], [39]

Trong thập kỷ qua, với sự quan tâm chỉ đạo, đầu tư của Đảng và Nhà nước,

sự lỗ lực của ngành Y tế và sự tham gia tích cực của các ban ngành và toàn xã hội, Việt Nam đã đạt được kết quả đáng kể trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe của nhân dân Hầu hết các mục tiêu đã đề ra trong chiến lược chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010 đã hoàn thành và hoàn thành vượt mức kế hoạch Tỷ

số chết mẹ, chết trẻ em đã giảm đáng kể, khả năng đạt trước mục tiêu thiên niên kỷ

đã đề ra vào năm 2015 Tỷ lệ suy dinh dưỡng (thể nhẹ cân) ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm và bền vững Các bệnh dịch, lây nguy hiểm đã được khống chế …[4], [13], [14], [15]

Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho người dân đang là mối quan tâm của xã hội hiện nay, toàn Đảng toàn dân ta luôn quan tâm chú ý đến vấn đề này và

được thể hiện nhất quán trong nghị quyết số 46- NQ/TW: “Sự nghiệp chăm sóc sức

khỏe là trách nhiệm của cộng đồng và mỗi người dân, trách nhiệm của Đảng, của chính quyền, …” [1], [2]

Mặc dù đạt được các thành tựu đáng ghi nhận, nhưng Việt Nam vẫn phải đương đầu với những khó khăn thách thức to lớn trong giai đoạn tới về gánh nặng bệnh tật kép, về tỷ số giới tính khi sinh, về an toàn vệ sinh thực phẩm, về môi trường cũng như về thể lực của người Việt Nam Các thách thức trong bối cảnh mới tiếp tục đòi hỏi những lỗ lực cao trong hành động, bảo đảm mọi người dân đều được

chăm sóc sức khỏe với chất lượng cao, hướng tới tăng cường sức khỏe cho cộng đồng [5], [15], [20]

Yên Dũng là một huyện miền núi của tỉnh Bắc Giang, trong những năm gần đây sức khỏe của người dân huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang đã và đang dần được cải thiện do có sự quan tâm của ngành Y tế cũng như các cấp ủy Đảng, Chính quyền Các kết quả hoạt động về thực hiện các chương trình mục tiêu Y tế Quốc gia, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em, kế hoạch hóa gia đình, tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phòng chống bệnh dịch đến tận các thôn, song do trình độ hiểu biết của người dân còn hạn chế, mạng lưới các dịch vụ về chăm sóc sức khỏe còn mỏng nên kết quả công tácCSSKBĐ còn hạn chế [60], [61]

Vậy thực trạng công tác CSSKBĐ tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang hiện nay ra sao? Những yếu tố nào tác động đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nơi đây? Để trả lời được những câu hỏi này và nhằm góp phần nâng cao chất lượng công tác CSSKBĐ cho người dân ngày càng tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và một số yếu tố liên

quan tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả hoạt động CSSKBĐ trên cơ sở thực hiện một số tiêu chí Quốc gia về y tế xã tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang năm 2016

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả thực hiện công tác CSSKBĐ tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện nay

1.1.1 Tuyên ngôn Alma Ata và khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Năm 1978, Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhận thấy rằng để thực hiện được vấn đề sức khoẻ cho mọi người là một công việc khó khăn Bởi ở các nước trên thế giới, những người giàu, sẽ được hưởng đầy đủ các thành quả mới của y học Còn những người nghèo thì không được hưởng hay chỉ được hưởng rất ít, nhất là những vùng nông thôn, các vùng ngoại ô nghèo quanh các đô thị, đặc biệt ở các nước đang phát triển Trên thế giới, có khoảng 550 triệu người sống trong điều kiện đói nghèo, thiếu ăn, bệnh tật và tuyệt vọng Thu nhập bình quân của họ quá thấp, không đảm bảo dinh dưỡng tối thiểu Họ không có được những chăm sóc sức khoẻ (CSSK) thiết yếu Chỉ có 40% dân số có tuổi thọ trung bình trên 60 tuổi, 45% dân số trên thế giới có tỷ lệ tử vong trẻ em là 50%o Tuyên ngôn Alma-Ata ra đời biểu hiện một ý tưởng toàn cầu, một cách nhìn mới - làm thế nào để đạt được sức khoẻ cho mọi người Tuyên ngôn gồm 10 nội dung cơ bản Trong nội dung thứ 6 nêu khái niệm về

CSSKBĐ, đó là "sự chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên phương pháp và kỹ thuật

học thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết” CSSKBĐ là tuyến đầu tiên tiếp xúc của hệ

thống y tế quốc gia với cá nhân, gia đình và cộng đồng đem lại dịch vụ y tế gần nhất đến những nơi con người sống, làm việc và coi như nhân tố đầu tiên của quá trình CSSK liên tục Nội dung thứ 7 của Tuyên ngôn Alma-Ata đưa ra 8 nội dung về

CSSKBĐ bao gồm: "1.Giáo dục sức khoẻ; 2.Dinh dưỡng; 3.Môi trường - Nước

sạch; 4.SK bà mẹ - trẻ em và KHHGĐ; 5.Tiêm chủng mở rộng; 6.Phòng chống bệnh dịch địa phương; 7.Chữa bệnh và chấn thương thông thường; 8.Thuốc thiết yếu” CSSKBĐ đã trở thành một động lực chính góp phần cải thiện sức khoẻ thế

giới những năm qua [22], [39]

Sau gần 40 năm thực hiện Tuyên ngôn Alma-Ata về sức khỏe cho mọi người

và CSSKBĐ, các quốc gia đã rút kinh nghiệm để đổi mới thực hiện CSSKBĐ phù hợp hơn nhằm đạt các mục tiêu đề ra Các quan điểm đổi mới CSSKBĐ hiện nay là: Đổi mới hệ thống y tế nhằm bảo đảm khả năng tiếp cận toàn dân và an sinh sức khỏe xã hội; Chăm lo sức khỏe cho tất cả mọi người trong cộng đồng; Đáp ứng toàn diện và nhu cầu của người dân, mở rộng sự quan tâm đến tất cả các nguy cơ và bệnh tật; Thúc đẩy lối sống lành mạnh, giảm tác hại của các nguy cơ môi trường và xã hội; Hỗ trợ đội ngũ nhân viên y tế tiếp cận và sử dụng các kỹ thuật và thuốc thích hợp; Sự tham gia của xã hội dân sự được thể chế hóa trong các cơ chế đối thoại và trách nhiệm giải trình Hệ thống y tế nhiều thành phần (công lập, ngoài công lập, từ thiện ) hoạt động trong môi trường hội nhập và toàn cầu hóa; CSSKBĐ có vai trò

điều phối "sự đáp ứng” toàn diện ở các tuyến bệnh viện; CSSKBĐ cần được đầu tư

thỏa đáng, tuy nhiên hiệu quả mang lại từ đầu tư đó cao hơn so với các phương án

đầu tư khác [5], [15], [20]

1.1.2 Thực trạng về công tác CSSKBĐ trên thế giới

*Về mặt thành công: Tình trạng sức khoẻ của người dân đã được cải thiện

biểu hiện qua tỷ lệ tử vong thấp hơn trong tất cả các nước Các bệnh truyền nhiễm trẻ em như bại liệt, sởi, uốn ván và ho gà đã giảm nhờ Chương trình tiêm chủng mở rộng Điều này góp phần làm giảm được mục tiêu toàn cầu thanh toán và kiểm soát các bệnh chọn lọc Ở các nước phát triển, các bệnh tim mạch ở nam giới giảm một phần nhờ vào việc giảm hút thuốc lá Nhiều nước phát triển kinh tế rất nhanh, từ tình trạng đang phát triển đến các nước công nghiệp mới Sự phát triển kinh tế đi kèm với cải thiện chung về điều kiện xã hội Kinh nghiệm đạt được trong khi thực hiện CSSKBĐ sẽ có ích cho từng quốc gia và cộng đồng thì giới hạn trong việc

thiết kế các chiến lược trong tương lai để đối phó với vấn đề y tế [12], [24], [39]

* Quan điểm của quốc tế về CSSKBĐ: Quan điểm chung của thế giới: Sức

khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là yếu tố quan trọng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội của toàn nhân loại cũng như của mỗi quốc gia BVSK là quyền

cơ bản của mỗi con người đều có quyền được thụ hưởng và mỗi quốc gia đều có trách nhiệm đảm bảo Từ những năm 60, do sự phát triển mạnh mẽ của công

nghiệp, nhận thức về CSSK có liên quan đến việc bảo đảm nhu cầu thiết yếu của con người như nhà ở, lương thực, thực phẩm, môi trường, CSYT do đó người ta tập trung cải thiện các vấn đề đó Đến cuối những năm 70, khái niệm CSSKBĐ ra đời trên cơ sở thừa nhận quan điểm muốn có sức khỏe tốt phải dựa trên nền tảng kinh tế phát triển và môi trường xã hội ổn định, lành mạnh

* Quan điểm của các nước trong khu vực

Quan điểm về CSSKBĐ của Thái Lan: CSSKBĐ là một hệ thống y tế bổ sung được mở rộng từ hệ thống y tế nhà nước tại tuyến cộng đồng làng xã với sự hợp tác của cộng đồng; chỉ thực sự được thực hiện khi cộng đồng nhận biết được và chấp nhận các vấn đề của cộng đồng để cùng nhau hợp tác tìm cách giải quyết; nhà nước hỗ trợ cho cộng đồng, phân tích và xác định mô hình, phương thức thực hiện Quan tâm kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở bao gồm: Bệnh viện cộng đồng (tương đương với trung tâm y tế huyện của Việt Nam), đơn vị CSSKBĐ (tương đương với trạm y tế xã của Việt Nam), và Tình nguyện viên (tương đương với nhân viên y tế thôn bản)

Quan điểm về CSSKBĐ của Inđônêxia: CSSKBĐ là các thực hành CSSK tại làng bản của mạng lưới YTCS dưới sự chỉ đạo của các trung tâm y tế dự trên sự đóng góp của cộng đồng Mô hình này bao gồm các hoạt động tại cộng đồng dựa trên khả năng tự lực của cộng đồng và dựa trên sự hỗ trợ lẫn nhau thông qua các hỗ trợ liên ngành (tương tự như xã hội hóa ở Việt Nam)

Quan điểm về CSSKBĐ của Philipin: CSSKBĐ là những chăm sóc thiết yếu

tại cộng đồng, do các nhân viên y tế cơ sở đảm nhiệm; mạng lưới YTCS được tổ chức tương tự như Việt Nam, gồm trạm YTCS có nhiệm vụ CSSK nhân dân ở một Barangai (tương đương một xã ở Việt Nam với khoảng 4.000-5.000 dân) và Tình nguyện viên SKCĐ có nhiệm vụ CSSK cho 40-60 hộ dân trong một Purok (tương đương với một thôn bản ở Việt Nam)

Quan điểm về CSSKBĐ của Trung Quốc: Trung Quốc đã đào tạo hàng triệu

“bác sỹ chân đất” từ nông dân và xây dựng hơn 600.000 trạm y tế xã Đội ngũ bác

sỹ này đảm nhiệm việc tuyên truyền phòng bệnh và khám chữa bệnh cho nhân dân tại thôn bản Trạm y tế xã có chức năng quản lý, chỉ đạo và hỗ trợ y tế thôn bản hoạt

động Phòng y tế huyện là cơ quan quản lý nhà nước thấp nhất có trách nhiệm lập

kế hoạch, giám sát và quản lý các hoạt động CSSK trên địa bàn huyện

Từ sau khi có Tuyên ngôn Alma-Ata, ở các nước Khu vực châu Á, châu Phi, châu Mỹ - La tinh, đặc biệt các nước khu vực Đông Nam Á và châu Phi đã thực sự

có một cuộc cách mạng trong lĩnh vực y tế Hầu hết hệ thống y tế cơ sở đã được thiết lập và được quan tâm đầu tư xây dựng Trong đó, phải kể đến hệ thống nhân viên y tế cộng đồng thuộc các cộng đồng dân cư khác nhau như ở Mozambic, Zimbabwe, Tanzania, Nigieria, Thailand, Philippines, Indonesia, Malaysia Tuy có những cơ chế hoạt động và chính sách khác nhau, nhưng đều có chung một mục tiêu là: Cung cấp các dịch vụ y tể tối cần thiết cho cộng đồng dân cư, hạn chế tối đa nguy cơ phát sinh phát triển bệnh dịch, phòng ngừa hậu quả xấu, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình, cộng đồng và xã hội với chi phí thấp, kỹ thuật đơn giản, phổ thông đại chúng và hiệu quả [68], [69]

1.1.3 Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở Việt Nam

Chủ tịch Hồ Chí Minh là người xây dựng nền móng cho một nền y tế Việt Nam với chính sách ưu tiên hàng đầu là CSSKBĐ, CSSK toàn diện tại Việt Nam từ những ngày đầu của chính thể cách mạng Trước khi có Tuyên ngôn Alma-Ata, ngay lúc xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc, Việt Nam đã có một hệ thống y tế nông thôn dựa vào các hợp tác xã nông nghiệp (lúc đó với hơn 90% dân số là nông dân) và đã thực hiện CSSKBĐ; mặc dù trong những điều kiện khó khăn do chiến tranh phá hoại của Mỹ gây ra, y tế bấy giờ được coi là một trong hai bông hoa của chủ nghĩa xã hội, là minh chứng khảng định sự đúng đắn của đường lối y tế Việt Nam dưới sự lãnh đạo của Đảng [24]

Những năm đầu của sự nghiệp đổi mới, khi chuyển đổi cơ chế kinh tế bao cấp

và kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, y tế nông thôn rơi vào khủng hoảng do các hợp tác xã nông nghiệp - chỗ dựa chính của các trạm y tế xã - bị tan dã Việt Nam đã kịp thời đưa ra ra chủ trương phục hồi YTCS Nghị quyết Hội nghị lần thứ 4 Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa VII

đã chỉ rõ: “Củng cố YTCS là nhiệm vụ cấp bách hiện nay Nhà nước phải chăm lo xây dựng và có chính sách đãi ngộ hợp lý với cán bộ YTCS” Quyết định số 58/QĐ-

TTg ngày 03/2/1994 của Thủ tướng Chính phủ quy định Một số vấn đề về tổ chức

và chế độ chính sách đối với YTCS [62], [63]; Chỉ thị số 06/CT-TW ngày 20/01/2002 của Ban Bí thư Trung ương khóa VIII đã chỉ rõ: “Mạng lưới YTCS (gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, đảm bảo cho mọi người dân được CSSK cơ bản với chi phí thấp”, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hóa, trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [1] Nhờ những quyết sách kịp thời này, trong những năm qua, YTCS trong cả nước đều được tăng cường cán bộ, cơ sở hạ tầng cả về số lượng lẫn chất lượng; 60% số xã trong toàn quốc có bác sỹ Hiện nay phong trào “xây dựng y tế xã đạt chuẩn quốc gia” đã trở thành phong trào sâu rộng trong cả nước, là một hoạt động quan trọng và thường xuyên của tuyến YTCS, luôn được coi là nền tảng (xương sống) của y tế Việt Nam

là vì, Một là: YTCS là những đơn vị y tế phát hiện bệnh sớm nhất và giải quyết hầu hết những chứng bệnh đơn giải (gần 80% bệnh tật) YTCS bao gồm những đơn vị y

tế gần dân nhất Hai là: YTCS là nơi thể hiện cụ thể nhất và rõ rệt nhất định hướng công bằng trong CSSK Ba là: YTCS là nơi tích hợp chặt chẽ giữa y học dự phòng

và y học điều trị, thể hiện đầy đủ đường lối CSSK toàn diện (phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và NCSK) Bốn là: Nếu các đơn vị YTCS phát triển và cung cấp được các dịch vụ có chất lượng cho dân thì tạo ra sự tiết kiệm rất lớn cho dân trong CSSK, không những chỉ khám chữa bệnh tốt mà còn phải làm giảm bớt những gánh nặ.ng trong chi phí khám chữa bệnh của dân, góp phần xóa đói giảm nghèo [4], [5], [20]

Theo Báo cáo BYT 2014: Giai đoạn 2009 - 2015, kết quả một số hoạt động CSSK nhân dân như sau: Tiêm chủng: từ 96,3 đến >90%; Tỷ lệ phụ nữ đẻ được CBYT đỡ từ 94,4% đến 96%; Tỷ lệ bà mẹ và trẻ được CS sau sinh từ 89,2% lên 85%; Tỷ lệ phụ nữ tuổi sinh đẻ áp dụng BPTT là 78% đến 70,1% [15]

Sau nhiều năm đổi mới, kinh tế đất nước tăng trưởng vượt bậc, Việt Nam đã thoát ra khỏi danh sách các nước nghèo; năm 2014, đã hoàn thành một số mục tiêu như: Xóa bỏ tình trạng nghèo cùng cực và thiếu đói; Phổ cập giáo dục tiểu học; Tăng cường bình đẳng giới cũng như đạt nhiều tiến bộ trong các chỉ số về y tế như

giảm tỷ số tử vong bà mẹ, tỷ suất tử vong trẻ em; đạt được mục tiêu kiểm soát bệnh

sốt rét và bệnh lao và giảm tỷ lệ mắc mới HIV/AIDS, đang đạt mục tiêu về phổ cập

với các dịch vụ sức khỏe sinh sản và cải thiện sức khỏe bà mẹ [16], [17], [18]

Củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS là chủ trương lớn của Việt Nam, giúp

người dân, đặc biệt là người nghèo, tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng và thuận tiện hơn,

các hoạt động CSSKBĐ ngày càng cần nhiều nhân viên y tế, không chỉ trong khối y

tế dự phòng (YTDP) mà cả khối khám, chữa bệnh Sự phối hợp liên ngành trong

phòng chống dịch bệnh, thực hiện các chương trình y tế mục tiêu đã có những tiến

bộ Công bằng và hiệu quả là quan điểm xuyên suốt trong việc cung cấp các dịch vụ

y tế, đặc biệt là các dịch vụ y tế dự phòng Quan điểm “sức khỏe cho mọi người”

trong CSSKBĐ đang được chuyển thành “Mọi người vì sức khỏe” Mạng lưới

YTCS của Việt Nam đóng vai trò quyết định trong thực hiện CSSKBĐ, đã thanh

toán được một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: đậu mùa, bại liệt, uốn ván ở trẻ

em kịp thời khống chế các bệnh truyền nhiễm mới nổi Việt Nam là nước đầu tiên

khống chế thành công dịch SARS nhờ sự hoạt động có hiệu quả của mạng lưới

YTCS , góp phần nâng cao chỉ số sức khỏe của người dân Việt Nam và thực hiện

thành công các mục tiêu trong lĩnh vực y tế [7], [10], [11] Sau khi có tuyên ngôn Alma-Ata, nước ta đã chấp nhận 8 nội dung CSSKBĐ

và bổ sung thêm 2 điểm đó là “Quản lý sức khoẻ” và "củng cố mạng lưới y tế cơ

sở" [24], [39], [40] CSSKBĐ đã được triển khai thực hiện trên toàn quốc Trong

quá trình thực hiện đã gặp không ít khó khăn vì chưa có kinh nghiệm tổ chức, đời

sống kinh tế - xã hội chưa ổn định ; Tuy nhiên nó đã có những đóng góp tích cực

trong việc CSSK cho nhân dân

* Tình hình thực hiện Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã tại Việt Nam

Nhằm thực hiện thắng lợi chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân,

đồng thời cũng là thực hiện CSSKBĐ ở cộng đồng, ngành Y tế tiếp tục quán triệt và

thực hiện Nghị quyết Trung ương 4 Khóa VII, Chỉ thị 06 của Ban Chấp hành Trung

ương khóa IX và Quyết định số 3447/QĐ-BYT ngày 22/9/2011 của Bộ Trưởng Bộ

Y tế Nội dung Quyết định số 3447/QĐ-BYT ngày 22/9/2011 của Bộ Trưởng Bộ Y

tế có 10 Tiêu chí với 50 chỉ tiêu 10 Tiêu chí được đưa ra đó là:

1 Chỉ đạo và điều hành công tác Chăm sóc sức khỏe nhân dân

2 Nhân lực y tế

3 Cơ sở hạ tầng trạm y tế xã

4 Trang thiết bị, thuốc và các trang thiết bị khác

5 Kế hoạch - Tài chính

6 Y tế dự phòng, vệ sinh môi trường, các Chương trình mục tiêu quốc gia về

y tế 7 Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng và y dược cổ truyền

8 Chăm sóc sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em

9 Dân số - Kế hoạch hóa gia đình

10 Truyền thông, giáo dục sức khỏe [3], [8], [9]

Theo đánh giá của Bộ Y tế, đến hết năm 2013, trong hơn hai năm thực hiện Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020 (gọi tắt là đạt tiêu chí), tỷ lệ xã đạt Tiêu chí quốc gia trên cả nước khoảng 45%, nhưng có sự pha trộn giữa số xã áp dụng chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2010 và Tiêu chí quốc gia giai đoạn 2011- 2020 Nghĩa là chủ yếu các xã đạt tiêu chí quốc gia chủ yếu trên nền xã đã đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001- 2010

Tỷ lệ xã đạt tiêu chí quốc gia có sự khác nhau giữa các tỉnh, các vùng Một số tỉnh có điều kiện kinh tế phát triển, thuận lợi thì tỷ lệ xã đạt tiêu chí cao như Thành phố Hồ Chí Minh (90,6%), Kiên Giang (58,6%), Đồng Nai (55,6%), nhưng nhiều tỉnh, đặc biệt là các tỉnh miền núi như Hà Giang (10,2%), Thái Nguyên (8,8%), Lai Châu (12%) [18]

Để mô hình hoạt động của TYT xã phù hợp với mô hình bệnh tật của từng vùng, miền và phù hợp với từng địa phương, ngày ngày 07/11/2014 Bộ trưởng Bộ

Y tế ban hành Bộ TCQGVYTX giai đoạn đến năm 2020 kèm theo Quyết định số 4667/QĐ-BYT Bộ tiêu chí cũng quy định chức năng, nhiệm vụ chính của TYT xã, trong đó một số hoạt động chuyên môn không bắt buộc thực hiện đối với các xã vùng 2 và vùng 1 như: Không bắt buộc có điều trị nội trú, đỡ đẻ thường, kỹ thuật phụ sản, kỹ thuật nhi đối với vùng 2 và vùng 1; Không bắt buộc có vườn cây thuốc nam và không bắt buộc cung cấp dịch vụ KHHGĐ đối với vùng 1 Ngoài ra Bộ tiêu chí cũng có bổ sung chỉ tiêu mới như Tiêu chí 9 Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, và

một số tiêu chí ở mức cao hơn nên khó thực hiện, đó là:

Tiêu chí 2: Nhân lực y tế, quy định về biên chế và cơ cấu cán bộ đủ cán bộ y

tế theo định mức biên chế tại Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05/6/2007 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ [6] Biên chế tối thiểu của 1 TYT xã là 5 biên chế, thì đa số các trạm y tế đạt được và đã có cán bộ chuyên trách DS-KHHGĐ xã theo Thông tư số 05/2008/TT-BYT ngày 14/5/2008 của Bộ Y tế Nhưng cơ cấu cán

bộ theo 5 nhóm chức danh như: bác sỹ; y sỹ đa khoa/YDCT/sản nhi; hộ sinh trung học; điều dưỡng trung học; dược sỹ trung học (đối với miền núi có thể là dược sỹ sơ học, có thể chuyên trách hoặc kiêm nhiệm) còn bất hợp lý như thiếu bác sỹ, y sỹ sản nhi, y sỹ Y học cổ truyền Cán bộ y tế được đào tạo lại và đào tạo liên tục về lĩnh vực chuyên môn theo quy định tại Thông tư 22/2013/TT-BYT ngày 9/8/2013 còn hạn chế Chỉ tiêu 4:

Có bác sỹ thuộc biên chế của trạm y tế Đối với Trạm y tế không có bác sỹ làm việc thường xuyên, nhưng có bác sỹ làm việc tối thiểu 2 buổi/tuần theo lịch được thông báo trước Chỉ tiêu này rất khó đạt đối với các tỉnh miền núi do số lượng bác sỹ tại các bệnh huyện hiện còn thiếu, yếu; khoảng cách từ bệnh viện huyện tới các trạm y

tế ở vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn rất xa, giao thông đi lại khó khăn [9]

Tiêu chí 3 Cơ sở hạ tầng: Cơ sở hạ tầng là một trong những yếu tố hết sức quan trọng để nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế, đây cũng chính là yêu cầu để đạt được tiêu chí quốc gia về y tế xã trong giai đoạn đến năm 2020 [21] Đối

với cơ sở vật chất thì các trạm y tế phải được xây dựng theo “tiêu chuẩn ngành -

thiết kế mẫu” do Bộ y tế ban hành, với một số tiêu chí cơ bản là gần trung tâm xã,

hoặc cạnh đường giao thông chính của xã, xe cứu thương vào được TYT xã, đối với vùng sông nước, có thể tiếp cận được bằng đường thủy; diện tích mặt bằng đất tùy theo điều kiện cụ thể của từng địa phương nhưng đối với khu vực nông thôn (vùng

2 và vùng 3) từ 500m2 trở lên và từ 60m2 trở lên với khu vực thành thị (vùng 1) Diện tích xây dựng và sử dụng của khối nhà chính thành thị (Vùng 1) ≥ 150 m2; nông thôn, miền núi (vùng 2 và vùng 3) ≥ 250 m2 [14] với vùng 2 có ít nhất 9/13 phòng chức năng trở lên ít nhất có 7/13 phòng, vùng 1 có ít nhất 5/13 phòng chức năng Diện tích mỗi phòng đủ để thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao So với

CQGVYTX thì có thêm 05 phòng như: Phòng xét nghiệm (cận lâm sàng); Phòng sơ cứu, cấp cứu; Phòng tiêm; Phòng hành chính; Phòng trực Hiện nay đa số các trạm

y tế xã được đầu tư xây dựng từ những năm 1990, có 4-5 phòng, diện tích phòng chật hẹp, đã xuống cấp Kinh phí đầu tư cho xây dựng trạm mới rất lớn, trong khi ngân sách của các tỉnh miền núi hạn hẹp nên khó đạt điểm tốt đa ở chỉ tiêu này Chỉ tiêu 11 Nguồn nước sinh hoạt, nhà tiêu, xử lý rác thải có nêu: nguồn nước sinh hoạt hợp vệ sinh cơ bản được dựa trên Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng nước sinh hoạt được ban hành theo Thông tư số 05/2009/TT-BYT ngày 17/6/2009 của Bộ

Y tế, Hiện nay các xã thuộc các huyện miền núi, chủ yếu sử dụng nước sinh hoạt từ giếng đào, bể nước mưa, máng lần, các chỉ tiêu chất lượng mới dừng lại ở đánh giá

về cảm quan như mầu sắc, mùi vị, độ đục Các chỉ tiêu khác: Clo, pH, hàm lượng Amoni, hàm lượng sắt, chỉ số Pecmanganat, độh cứng tính theo CaCO3, hàmlượng Clorua, hàm lượng Asen, Colifom, E.coli hoặc Colifom chịu nhiệt chưa đánh giá được vì gặp khó khăn về kinh phí Các chất thải y tế nguy hại (chất thải rắn và chất thải lỏng) được thu gom, xử lý theo quy định của ngành theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT về việc ban hành Quy chế chất thải y tế Đây là chỉ tiêu mới so với CQGVYTX và khó thực hiện, đặc biệt là các xã ở vùng sâu vùng xa, vùng khó khăn, vùng đặc biệt khó khăn

Tiêu chí 4 về trang thiết bị, thuốc và các phương tiện khác: Trong đó, chỉ tiêu

13 có nêu: TYT xã đảm bảo có ≥70% loại TTB và đủ số lượng còn sử dụng được

theo Danh mục trang thiết bị của trạm y tế xã theo quy định hiện hành (Nếu có dưới

50% chủng loại trang thiết bị thì không đạt tiêu chí quốc gia về y tế) Hiện nay, đa

số các TYT xã thiếu trang thiết bị, đặc biệt là Máy điện tim, Máy siêu âm đen trắng xách tay, Máy đo đường huyết

Tiêu chí 7 (khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học cổ truyền): TYT xã

có khả năng để thực hiện ≥80% các dịch vụ kỹ thuật có trong Quy định Phân tuyến

kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh hiện hành của Bộ Y tế Bảo đảm việc thực hiện sơ cứu, cấp cứu thông thường theo đúng quy định của Bộ Y tế

(Nếu thực hiện dưới 50% dịch vụ kỹ thuật thì không tiêu chí quốc gia về y tế) Trước đây Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Tổng

cộng là 109 kỹ thuật được phép thực hiện tại tuyến xã Như vậy chỉ tiêu 80% sẽ là

87 các kỹ thuật mà cán bộ trạm y tế có thể thực hiện khi có yêu cầu Nhưng đến nay thực hiện theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y

tế về việc quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì tuyến xã có 914 kỹ thuật theo phấn tuyến nên chỉ tiêu này khó thực hiện Một số chỉ tiêu khó thực hiện khác như: tỷ lệ người dân tham gia các loại hình bảo hiểm y tế (BHYT); Thực hiện khám, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (hoặc kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại) cho ≥ 30% số bệnh nhân đến KCB tại TYT xã của người dân; Tỷ lệ hộ gia đình sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh; tỷ lệ trẻ

em < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể cân nặng/tuổi, tỷ lệ sinh con thứ 3 trở lên ở các

xã vùng sâu vùng xa, vùng dân tộc thiểu số [17],[25]

*Về tình hình kinh tế - xã hội: Theo báo cáo của BYT 2014: Số BS/vạn dân

đạt 7,8, Số dược sỹ đại học/vạn dân đạt 1,9 Tỷ lệ thôn bản có NVYTTB hoạt động đạt 94,7%, tỷ lệ TYT có BS là 78%, tỷ lệ TYT có nữ hộ sinh hay y sỹ sản nhi là 98%, tỷ lệ giường bệnh /vạn dân là 23, tỷ lệ trẻ em <1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ

là >90% [4] Kết quả xóa đói giảm nghèo ở đất nước ta cho thấy hộ nghèo đã giảm mạnh nhưng chưa bền vững, vẫn còn rất cao ở một số địa phương như Lai Châu 35,3%, Điện Biên 33,0%; vẫn còn 31,9% hộ gia đình ở Đồng bằng Sông Cửu Long sống trong nhà ở tạm bợ; tỷ lệ dân số 15 tuổi trở lên biết đọc, biết viết đạt 93,3% ở nông thôn và 89,0% ở miền núi phía Bắc [5], [37]

* Nước sạch và công trình vệ sinh: Năm 2014, có 92,0% hộ gia đình được sử

dụng nước sạch (98,2% ở thành thị và 89,1% ở nông thôn) và 79,2% có nhà vệ sinh riêng (90,9% ở thành thị và 73,8% ở nông thôn) Việt Nam đã đạt Mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ về tiếp cận nước sạch và công trình vệ sinh Tuy nhiên, còn một tỷ lệ lớn hộ gia đình ở nông thôn vẫn sử dụng chung nhà vệ sinh hoặc nhà tiêu chưa đảm bảo vệ sinh, thậm trí chưa có hố xí Chỉ có 67,0% hộ gia đình ở Trung du và miền núi Bắc Bộ tiếp cận nguồn nước hợp vệ sinh Tỷ lệ sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh chỉ đạt 53,3% ở Đồng bằng Sông Cửu Long và 60,0% ở Trung du miền núi Bắc Bộ; tỷ lệ sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh ở đồng bào DTTS chỉ đạt 75% và 53% [5], [37], [38]

*Bệnh tật và tử vong: Năm 2012, BKLN chiếm 72,9% tổng số tử vong, 66,2%

tổng số năm sống mất đi do tử vong sớm Gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm gây ra bởi 4 nhóm bệnh chính là bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đái tháo đường cùng với tai nạn, thương tích và các yếu tố nguy cơ trung gian như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol máu Vùng núi DTTS nổi bật là bệnh sốt rét, nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) và ỉa chảy có tỷ lệ mắc và chết cao; thêm vào là bệnh bướu cổ địa phương với tỷ lệ đần độn cao [16], [17], [18]

* Tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế: Tỷ lệ khám chữa bệnh của

người dân trong một năm đã tăng từ 34,2% (năm 2008) lên 40,9% (2010) và 39,2% (2012), trong đó tỷ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ 31,0% (2008) lên 37,1% (2010) và 36,0% (2012) Tỷ lệ điều trị nội trú cũng tăng từ 6,5% (2008) lên 8,1% (2010) và 7,3% (2012) Tỷ lệ KCB năm 2012 có sự chêch lệch nhưng không đáng kể khi so sánh giữa khu vực thành thị và nông thôn với 40,2% ở thành thị và 38,7% ở khu vực nông thôn Tuy vậy, khi so sánh giữa các vùng kinh tế - xã hội, có

sự chênh lệch rõ rệt, thấp nhất là vùng Trung du và Miền núi phía Bắc và cao nhất

là ở vùng Đồng bằng Sông Cửu Long Mặc dù có sự chênh lệch nhưng ở tất cả các vùng, tỷ lệ khám, chữa bệnh đều có sự cải thiện, đặc biệt ở Tây Nguyên, Đông Nam

Bộ và Đồng bằng Sông Cửu Long với mức tăng từ 5 - 10% khi so sánh giữa năm

2008 và 2012 Nếu so sánh giữa các nhóm thu nhập thì nhìn chung, chỉ có sự chênh lệch đáng kể giữa nhóm 5 và nhóm 1 (với tỷ lệ là 42,9% và 35,5% năm 2012) còn lại các nhóm 2,3,4 là tương đương So sánh giữa hai giới thì nữ luôn có tỷ lệ KCB cao hơn nam giới (43,6% và 34,6% năm 2012) [4], [5] Chỉ số sử dụng dịch vụ y tế

tuỳ theo từng vùng (dao động từ 9,0% đến 41%) Mua thuốc về tự chữa là cách xử

lý đứng hàng đầu của các hộ gia đình khi có người ốm đau (45,2% - 46,6%); Khám chữa bệnh ở y tế tư nhân là cách lựa chọn thứ hai (17,6% - 18,9%) và khám chữa

bệnh tại trạm y tế là sự lựa chọn thứ 3 (12,9% - 14,2%) Lý do chính khiến người

dân lựa chọn khám chữa bệnh tại trạm y tế xã là gần nhà (27,2%), chuyên môn tốt (25,1%) và quen biết (21,1%) Đối với y tế tư nhân lý do chính là quen biết (26,8%), chuyên môn tốt (24,2%), gần nhà (18,3%) Còn đối với bệnh viện có 2 lý

do chủ yếu là chuyên môn tốt (43,3%) và bệnh nặng (20,6%) Tỷ lệ khám chữa

bệnh tại BVĐK huyện chiếm tỷ lệ 47,0% lượt KCB ngoại trú (2014), trên 30% lượt điều trị nội trú; 78,8% TYT xã đã triển khai KCB BHYT; 71,8% người có thẻ được BHYT thanh toán chi phí KCB tại BV huyện và TYT xã; 22,8% KCB bằng YHCT

kết hợp y học hiện đại [49], [50], [59]

*Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em: Chương trình TCMR đã thu được kết quả

rất tốt trong việc phòng 6 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em Làm giảm tỷ lệ tử vong do 6 bệnh hay gặp và hạn chế được những di chứng tàn phế do bệnh Trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ trên 90% (năm 2015) Do làm tốt công tác quản lý thai nghén nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tai biến sản khoa và tình trạng SDD bào thai, Tỷ lệ phụ nữ có thai được khám thai 3 lần trong 3 thai kỳ 79,1% (năm 2010), >90% (2015); Tỷ lệ phụ nữ đẻ được nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ 96,9% (năm 2010), 98% (2015) 75% bà mẹ có thai đã được tiêm phòng uốn ván Tỷ lệ trẻ có cân nặng khi sinh <2.500g là 8,8% [43], [47], [48]

1.1.4 Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc

Miền núi phía Bắc Việt Nam bao gồm 15 tỉnh, trong đó 4 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc và 11 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, có tổng diện tích đất tự nhiên chiếm 30% diện tích cả nước Đây là khu vực mà hộ nghèo chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước Năm 2009 tỷ lệ hộ nghèo ở vùng Tây Bắc là 45%, vùng Đông Bắc là 23%; tỷ lệ nghèo toàn vùng là 25,5% Trong số 61 huyện nghèo của cả nước thì miền núi phía Bắc có tới

35 huyện [39] Đời sống dân cư nông thôn khu vực miền núi phía Bắc gặp nhiều khó khăn do ảnh hưởng bởi điều kiện địa hình và thời tiết; cơ sở hạ tầng kém phát triển; dân trí và chất lượng nguồn nhân lực yếu (85% lao động chưa qua đào tạo, 12% dân số không biết chữ, riêng Lai Châu con số này là 40%); Các phong tục tập quán lạc hậu còn tồn tại nhiều ở khu vực miền núi phía Bắc, ảnh hưởng đến công tác CSSK của nhân dân nơi đây [43], [44], [57]

Giáo dục sức khoẻ: Là nội dung quan trọng trong CSSKBĐ, là giải pháp phù hợp để giải quyết các vấn đề sức khoẻ ưu tiên Thay đổi hành vi không có lợi cho sức khoẻ Nhưng nhìn chung thực trạng hoạt động công tác này chưa tốt Kết quả mới chỉ dừng ở mức tuyên truyền sức khoẻ, chưa có sự thay đổi hành vi Do vậy việc giải quyết vấn đề vệ sinh môi trường, CSSK bà mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia

đình và bệnh tật vẫn là những vấn đề nan giải và khó khăn ở miền núi phía Bắc [48], [56], [59]

Tình hình vệ sinh môi trường: Tình hình vệ sinh môi trường khu vực này còn chưa tốt, đặc biệt là vùng cao, vùng sâu: Tỷ lệ hộ gia đình có nguồn nước sạch chiếm 45,83%, nhà tiêu hợp vệ sinh thấp 21,79%, do người dân chưa có ý thức chú trọng quan tâm đến vấn đề này Ở một số bản vùng cao vùng sâu, vùng xa việc tuyên truyền GDSK về vệ sinh còn ít Tình trạng không có hố xí, phóng uế bừa bãi,

để chuồng gia súc ở gần nhà, dưới gầm sàn chủ yếu là do tập quán lạc hậu của người dân Tuy nhiên ở một số nơi CBYT đã tích cực truyền thông hướng dẫn người dân xây dựng các công trình vệ sinh.Nghiên cứu của Đàm Khải Hoàn (1998)

ở 6 xã miền núi phía Bắc, tỷ lệ người dân được sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp

vệ sinh thấp 28,82%, 7,63% Một số dân tộc sử dụng nước khe, nước suối, nước sông còn phóng uế bừa bãi như người Mông ở Cán Tỉ Môi trường bị ô nhiễm bởi phân người, gia súc không được xử lý, nguồn nước đạt tiêu chuẩn vệ sinh thấp, môi trường đất bị ô nhiễm bởi trứng giun ở mức độ cao [38]

Tình hình CSSKBMTE và KHHGĐ: Các nghiên cứu về vấn đề này ở người DTTS ở Yên Bái cho thấy: Tỷ lệ đẻ tại nhà rất cao ở người Mông (100%) [43], người Dao 47,79% [57] Tỷ lệ khám thai đầy đủ không cao ở phụ nữ Dao là 88,31%

[57], phụ nữ Tày là 97,2% [48], 80% phụ nữ Mông đẻ sớm [43]

Tình hình bệnh tật: Bệnh tật vẫn chiếm tỷ lệ cao, về cơ cấu bệnh tật vẫn chủ yếu là bệnh hô hấp, tiêu hoá đứng hàng đầu Trình độ học vấn thấp cũng ảnh hưởng đến tiếp thu những kiến thức được tuyên truyền về BVSK, nên khi ốm đau số người dân sử dụng dịch vụ TYT còn thấp Vẫn còn tình trạng cúng khi ốm đau, tự mua thuốc về điều trị trong nghiên cứu của Lý Văn Cảnh, Nông Minh Dũng, Hoàng Văn Hải,

Đàm Khải Hoàn ở một số DTTS miền núi phía Bắc [19], [27], [31]

Tình hình sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng: Tình trạng sức khỏe của người

dân Việt Nam đã có những cải thiện rõ rệt; Tuổi thọ trung bình tăng (năm 2010: 72,9), (năm 2015: 73,3; Nam: 70,7; Nữ: 76,1 ); các chỉ số tử vong trẻ em dưới một tuổi, dưới 5 tuổi, tử vong bà mẹ, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em đều giảm đáng kể Tuy nhiên, vẫn còn có sự chêch lệch khá lớn về tình trạng sức khỏe giữa các vùng, miền; tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm rất chậm; tỷ lệ SDD thể thấp còi khá nghiêm trọng

Mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay có sự đan xen phức tạp Tỷ trọng mắc của các bệnh không lây nhiễm giảm xuống còn 25,2%, trong khi đó nhóm bệnh không lây nhiễm tăng lên đến 63,1% (2008), nhóm các bệnh do ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn duy trì ở tỷ lệ >10% Tuy nhiên, nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm vẫn

có nguy cơ bùng phát trở lại như tả, sốt xuất huyết, và một số bệnh dịch mới nổi

(SARS, A/H5N1, A/H1N1, các bệnh lây truyền từ động vật ) [13], [14], [15]

Các yếu tố nguy cơ tác động đến sức khỏe có xu hướng gia tăng, như ô nhiễm môi trường, thiếu an toàn vệ sinh thực phẩm, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, sự lây lan dịch bệnh, đặc biệt là HIV/AIDS, dịch bệnh mới nổi; các vấn đề về lối sống (hút thuốc lá, nghiện hút, lạm dụng rượu bia, tình dục không an toàn, bạo lực gia đình ) Quy mô dân số lớn, mật độ dân số cao, cùng với xu hướng già hóa dân số, tình trạng di cư ngày càng tăng, biến đổi khí hậu làm nẩy sinh nhiều vấn đề về sức

khỏe [39], [40]

1.2 Một số yếu tố liên quan đến CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc

* Kinh tế: Kinh tế khó khăn ảnh hưởng rất lớn đến các hoạt động sức khỏe

Thông thường càng nghèo càng hạn chế đến cơ sở y tế, người nghèo có xu hướng tự chữa hoặc giảm chi phí bằng cách đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe gần nhà, không đến cơ sở y tế chất lượng cao Ngược lại người giầu dễ dàng quyết định khám chữa bệnh kể cả ở nơi xa nhất, nhưng có chất lượng nhất

* Trình độ học vấn: Trình độ học vấn có nhiều ảnh hưởng đến hành vi chăm

sóc sức khỏe của họ Tỷ lệ mù chữ, biết đọc, biết viết nói chung khá cao chiếm 31,6% Nơi có tỷ lệ này cao nhất là đồng bằng sông Cửu Long 49,9%; trong đó có 13,9% là mù chữ, 30,0% biết đọc biết viết Cộng đồng có học vấn cao hơn là khu vực đồng bằng Sông Hồng 68,4%, chủ yếu có trình độ trung học trở lên Các cộng đồng dân cư vùng Đông Nam Bộ, miền núi phía Bắc, Tây Nguyên có tỷ lệ học vấn thấp, tỷ lệ mù chữ, không biết đọc biết viết tương ứng là: 32,8%; 29,2%[4] Trình

độ học vấn của người mẹ liên quan chặt chẽ đến tỷ suất chết của trẻ em < 5 tuổi Một nghiên cứu ở đồng bằng Sông Hồng đã đưa ra kết quả và nhận xét như sau: Nếu người mẹ mù chữ, tỷ suất chết trẻ em là 71,6%0 Nếu người mẹ biết đọc biết viết, tỷ suất chết trẻ em là 52,84%0 Nếu người mẹ có trình độ học vấn tiểu học thì

tỷ suất chết trẻ em là 44,93%0 Người mẹ có trình độ học vấn càng cao thì tỷ suất chết trẻ em càng thấp, điều này có liên quan chặt chẽ đến CSSKBĐ [4]

* Tiếp cận sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Là khả năng người sử dụng

khi cần có thể sử dụng tại nơi cung cấp dịch vụ Tiếp cận bao hàm cả sự đánh giá, cách nhìn nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong tầm suy nghĩ của người dân về loại dịch vụ này qua các yếu tố không gian, thời gian, chi phí và chất lượng dịch vụ Tiếp cận của cộng đồng với cơ sở cung cấp chăm sóc sức khỏe phụ thuộc nhiều yếu tố:

Khoảng cách: Là quãng đường đi được tính bằng km hoặc thời gian đi từ nhà đến cơ sở y tế, tiếp cận dễ hay khó còn phụ thuộc vào đường xá tốt hay xấu, phương tiện đi lại Khoảng cách không phải là yếu tố quyết định trong trường hợp bệnh hiểm nghèo Nếu trong địa bàn có các cơ sở chăm sóc sức khỏe chất lượng như nhau thì khoảng cách là yếu tố được ưu tiên lựa chọn

Yếu tố dịch vụ y tế: không kể thu phí đắt, rẻ mà đề cập đến thuận tiện giờ giấc, thời gian mở cửa, thường trực, thái độ cư sử của CBYT dối với bệnh nhân, tính sẵn sàng của các dịch vụ mà người dân cần và chất lượng dịch vụ theo yêu cầu của người bệnh

Niềm tin sức khỏe: Là thái độ, giá trị, kiến thức của người dân có được về sức khỏe, dịch vụ CSSK mà chúng có thể ảnh hưởng đến việc nhận ra thực trạng sức khỏe và nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

* Sự hài lòng của người sử dụng dịch vụ: Là biểu thị thái độ của người đã tiếp

súc và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với hệ thống y tế đó Sự hài lòng có thể đánh giá bởi chính bệnh nhân ở tại một cơ sở y tế cụ thể hoặc là ý kiến chung của người dân đối với việc thực thi của hệ thống y tế Phạm vi biểu lộ sự hài lòng của người sử dụng dịch vụ có thể là về thái độ của nhân viên y tế, chất lượng chăm sóc, tính thuận tiện, mức chi phí, môi trường nơi cung cấp dịch vụ, hiệu quả của việc điều trị

* Mô hình bệnh tật thay đổi: Trước đây ở miền núi phía Bắc có mô hình bệnh

tật mang đặc trưng của khu vực nghèo với các bệnh truyền nhiễm, nhiễm trùng và suy dinh dưỡng là chủ yếu, tuy vậy các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, ung thư, tâm thần, tiểu đường, tai nạn thương tích, ngộ độc ngày càng phát triển do điều kiện kinh tế - xã hội phát triển thay đổi, mức sống và lối sống thay đổi

Tại các vùng nông thôn nghèo ở miền núi và tầng lớp nghèo ở thành phố, thị xã đang bùng phát nguy cơ một số bệnh dịch như sốt xuất huyết, viêm não Nhật Bản, đại dịch HIV/AIDS, viêm phổi do Cúm A (H5N1, H1N1 ), dịch bệnh mới nổi ;

Mô hình bệnh tật thay đổi, nên các chính sách, chiến lược về CSSK cần phải cân nhắc lựa chọn: trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp, hoặc tập trung đầu tư giải quyết các bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm vẫn còn nhiều ở các vùng nghèo, người nghèo hoặc tập trung giải quyết các bệnh không lây nhiễm mà tương lai còn phát triển nhiều hoặc giải quyết cả hai Chiến lược hiện đại hóa ngành y tế nhằm giải quyết một cách thích đáng và có hiệu quả mô hình bệnh tật mới cần được nghiên cứu một cách toàn diện và chú trọng đến người nghèo, người DTTS miền núi phía

Bắc [20], [40]

* Cấu trúc dân số thay đổi: Dân số Việt Nam nói chung, miền núi phía Bắc

nói riêng đang có sự biến đổi đáng kể, sự phân hóa các khu vực trở nên rõ rệt; vùng thấp, đô thị số người già đang tăng nhanh, tỷ lệ người trên 60 tuổi chiếm khoảng 8,65% dân số, trên 65 tuổi chiếm 6,3% Với sự hạ thấp tỷ suất sinh, tỷ suất chết giảm, đặc biệt là tỷ suất chết trẻ em giảm, sức khỏe nhân dân được cải thiện, tuổi thọ trung bình tăng thì tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng Hầu hết người già hiện nay cũng thuộc diện nghèo, đặc biệt là ở nông thôn Người già thường có nhiều bệnh, đặc biệt

là các bệnh mãn tính, chi phí cho KCB rất tốn kém Nhà nước đã có pháp lệnh về người cao tuổi, nhưng CSSK toàn diện cho người cao tuổi chưa thể thực thi một cách có hiệu quả Ở vùng núi cao, vùng sâu nơi cư trú chủ yếu người DTTS thì tỷ suất sinh, tỷ lệ phát triển dân số tự nhiên còn cao, đặc biệt những năm gần đây tỷ lệ mất cân bằng giới tính ngày càng gia tăng ; đòi hỏi có chiến lược CSSK đa dạng,

toàn diện và phải quan tâm nhiều hơn so với khu vực khác [29], [40]

* Hưởng thụ chính sách CSSK của người DTTS: Qua điều tra, người DTTS có

nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú nhiều hơn người Kinh vì tần suất ốm và ốm nặng nhiều hơn Người DTTS sử dụng dịch vụ ở TYT và bệnh viện huyện nhiều nhất, KCB ở bệnh viện tỉnh và tuyến Trung ương ít, tần suất chỉ bằng nửa nhóm người giàu, người Kinh Tỷ lệ khám thai và sử dụng các dịch vụ phòng bệnh cũng thấp hơn Nguyên nhân có nhiều, chủ yếu là thiếu tiền cho chi phí đi lại, ăn, ở lớn không

có khả năng chi trả Hiện nay các CSYT và nhân lực y tế ở miền núi phía Bắc đã được cải thiện nhiều, nhưng còn kém về số lượng và chất lượng, đặc biệt là chất lượng Những dịch vụ y tế chất lượng cao và thuốc đắt tiền hơn, cần cho bệnh chuyên khoa lại không nằm trong quy định, người nghèo thì không có khả năng chi trả thuốc ngoài danh mục và dịch vụ kỹ thuật cao Như vậy, thực ra chất lượng dịch

vụ cho người DTTS chỉ ở mức độ thiết yếu Người DTTS ít có khả năng tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao, các chuyên khoa sâu, kỹ thuật điều trị chất lượng tốt hơn tuyến dưới Đó cũng là thiệt thòi của người DTTS vì họ không có tiền đi lại ăn

ở, mặc dầu được miễn viện phí theo chế độ ưu đãi của Nhà nước Về tinh thần, thái

độ của cán bộ y tế khi CSSK cho người DTTS, qua nhiều cuộc điều tra cho thấy không có sự phân biệt đối xử nhiều so với các đối tượng khác Đồng bào các DTTS thường ít sử dụng các CSYT công để khám, chữa bệnh, chỉ những trường hợp nặng

họ mới đến bệnh viện; thông thường họ tự dùng thuốc và đến các thầy lang tại chỗ Phụ nữ vẫn còn ít đi khám thai và thích đẻ ở nhà do chồng hay người nhà, bà mụ vườn đỡ, do đó tỷ lệ chết mẹ và chết chu sinh còn cao Về đầu tư cho y tế ở vùng nhiều DTTS, hiện nay xã nào cũng có TYT, một số nơi còn có Nhà y tế bản, có nhân viên y tế thôn bản; số bệnh viện tỉnh, huyện và số giường bệnh của 6 tỉnh đặc biệt khó khăn ở miền núi phía Bắc đều bằng hoặc cao hơn mức trung bình của cả nước Trong một đánh giá khác về thực hiện CSSKBĐ thì một cán bộ y tế của Lao Cai phải đảm nhận nhóm dân cư trong địa bàn có diện tích đến hơn 22,3 km2 là quá lớn so với vùng đồng bằng và thành thị Sự khác biệt về ngôn ngữ, khoảng cách xa

về địa lý và thiếu tiền cho các chi phí ngoài KCB trực tiếp cũng là những nguyên nhân chính để các DTTS ít tiếp cận được với các cơ sở y tế công khi ốm đau Để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ở các vùng DTTS, trước hết là tăng cường số lượng và chất lượng cán bộ y tế ở xã, thôn, bản và huyện (trong đó có phòng khám

đa khoa khu vực) bằng chính sách đãi ngộ thích đáng, trong đó có việc đào tạo và lương phụ cấp Ngoài ra các cơ sở y tế cần được bổ sung kinh phí thường xuyên vì nguồn thu khác ít hoặc không có [39]

1.3 Các giải pháp tăng cường thực hiện CSSKBĐ

* Các văn bản của Đảng, Nhà nước về nâng cao sức khỏe: Để có các giải

pháp quản lý công tác y tế nói chung và các hoạt động CSSKBĐ cho nhân dân, cần

có sự tham gia phối hợp của cả hệ thống chính trị, mà ngành y tế là nòng cốt, để các

hoạt động này có hiệu quả Đảng, Nhà nước, Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan tới

công tác Y tế đã ban hành nhiều văn bản để định hướng và chỉ đạo các hoạt động y

tế nhằm nâng cao sức khỏe nhân dân Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/10/2002 của

Ban Bí thư TW khóa 10 “Về việc củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở”, đánh giá công tác CSSK nhân dân đã đạt được những thành tựu quan trọng đó là mạng lưới y tế cơ sở từng bước được củng cố và phát triển, 100% số TYT trong toàn quốc đã có cán bộ y tế hoạt động, trên 50% TYT xã có bác sỹ, trên 70% thôn bản có nhân viên y tế Tuy nhiên trước yêu cầu của tình hình mới, mạng lưới y tế nhất là ở vùng sâu, vùng xa còn bộc lộ nhiều hạn chế: cơ sở vật chất thiếu thốn, việc CSSK cho nhân dân hết sức khó khăn; nhiều cấp ủy Đảng, chính quyền chưa nhận thức đầy đủ vai trò, tầm quan trọng của YTCS Trước tình hình đó, Ban Bí thư Trung ương Đảng yêu cầu các cấp ủy Đảng phải nhận thức đầy đủ về vai trò của y

tế cơ sở và trách nhiệm lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền; Tăng cường cán bộ và trang thiết bị cho mạng lưới YTCS; có chính sách đầu tư thích hợp

để củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS; nâng cao trách nhiệm của các ngành,

đoàn thể trong việc củng cố và hoàn thiện màng lưới YTCS [1], [21]

Nghị quyết số 46 -NQ/TƯ của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới với quan điểm chỉ đạo sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người, bảo vệ, CSSK nhân dân là trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc; Đổi mới và hoàn thiện

hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; Thực hiện CSSK toàn diện gắn phòng bệnh với chữa bệnh; xã hội hóa công tác CSSK gắn với tăng cường đầu tư của nhà nước Mục tiêu của Nghị quyết là giảm tỷ lệ mắc bệnh tật và tử vong, nâng cao sức khỏe, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng giống nòi, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, chất lượng nguồn nhân lực, hình thành hệ thống

CSSK đồng bộ từ Trung ương đến cơ sở đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa, xây dựng và bảo vệ tổ quốc [2]

Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân năm 1989; Luật Phòng, chống HIV/AIDS năm 2006; Chiến lược Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2010 -

2020, tầm nhìn năm 2030; Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2010 - 2020; Chiến lược Quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2010 - 2020, Chiến lược Quốc gia về phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và nhiều chính sách quốc gia khác Các chương trình này đã và đang được triển khai thực hiện bằng nội lực của ngành y tế và được sự quan tâm lãnh đạo của Đảng, chính quyền các cấp, sự tham gia tích cực của các đoàn thể quần chúng và nhân dân, sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế Để góp phần thực hiện thành công các chính sách nêu trên, công tác truyền thông GDSK đóng vai trò quan trọng, vì vậy Bộ Y tế đã ban hành Chương trình hành động truyền thông GDSK đến năm 2020 với mục tiêu nâng cao nhận thức và thực hành của tổ chức Đảng, chính quyền các cấp, các tổ chức chính trị xã hội, cộng đồng và mỗi người dân về công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn năm 2030 [21]

Về chế độ chính sách cho cán bộ y tế nói chung Đảng và nhà nước đã có nhiều chính sách ưu tiên đối với cán bộ y tế như Quyết định số 276/QĐ-TTg ngày 01/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ, Nghị định số 56/2011/NĐ-CP ngày 04/7/2011 của Chính phủ về mức phụ cấp ưu đãi nghề đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế công lập Đối với cán bộ y tế công tác tại các xã đặc biệt khó khăn Chính phủ đã ban hành Nghị định số 64/2009/NĐ-CP ngày 30/7/2009 về chính sách đối với cán bộ, viên chức y tế công tác ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, tạo điều kiện để cán bộ y tế vùng cao đảm bảo cuộc sống và yên tâm công tác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người dân trong các hộ gia đình ở huyện Yên Dũng

- Cán bộ Y tế huyện, xã

- Lãnh đạo cộng đồng huyện và xã

- Sổ sách, báo cáo lưu trữ tại Trung tâm Y tế và trạm y tế xã, thị trấn

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 4 - 12/ 2016

- Địa điểm: Huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang

Huyện Yên Dũng là một huyện miền núi gồm có 19 xã và 2 thị trấn, tổng dân số năm 2016 là 136.221 người, được chia làm 3 khu vực; Khu Trung tâm (khu

Ba Tổng) gồm 9 xã và 1 Thị Trấn Khu Tây Bắc gồm 3 xã Khu Đông Bắc gồm 7 xã

và 1 Thị Trấn Thu nhập chủ yếu của người dân bằng nghề nông Đường xá đi lại thuận tiện Trong những năm qua, công tác CSSKBD đã được triển khai và thực hiện trên toàn huyện, ngành Y tế huyện Yên Dũng đã có nhiều cố gắng nên nhiều năm qua không có dịch lớn xẩy ra trên địa bàn Các chỉ tiêu được Sở Y tế tỉnh Bắc Giang giao đều hoàn thành, tuy nhiên kết quả hoạt động của một số chương trình còn thấp

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính [41], [42]

2.3.1 Phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu nghiên cứu [33]:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết

P = 0,77 là tỷ lệ người ốm không đến trạm Y tế xã theo nghiên cứu của Đào

Ngọc Lợi, luận văn chuyên khoa II năm 2012 [ 49]

Chọn hộ gia đình: Lập danh sách hộ gia đình ở mỗi xã sau đó chọn ngẫu nhiên theo khoảng cách mẫu là 5, mỗi xã, thị trấn chọn 125 hộ gia đình

2.3.2 Cỡ mẫu định tính

- Phỏng vấn sâu 04 cán bộ Y tế xã, 04 lãnh đạo cộng đồng

- Thảo luận nhóm: 05 nhóm, mỗi nhóm 15 người

+ Nhóm đại diện lãnh đạo Y tế và cộng đồng: 01 nhóm

+ Nhóm đại diện người dân tại xã, thị trấn nghiên cứu: 04 nhóm

2.3.3 Chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Nhóm chỉ số đánh giá kết quả hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu trên

cơ sở thực hiện một số tiêu chí quốc gia về y tế xã

Thông thường, để đánh giá kết quả hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu của một địa phương, các nhà chuyên môn phải trên cơ sở kết quả đạt được của 10 nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu của nước ta Trong đề tài nghiên cứu này chúng tôi tập trung đánh giá kết quả thực hiện một số tiêu chí quốc gia về y tế xã góp phần vào thực hiện công cuộc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân địa phương Các nhóm chỉ tiêu theo tiêu chí này bao gồm:

* Thực hiện bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2010- 2020 của TTYT huyện Yên Dũng:

a Tiêu chí 1 Chỉ đạo điều hành công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn đạt tiêu chí 1

b Tiêu chí 2 Nhân lực Y tế

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ số lượng cán bộ, viên chức

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có cơ cấu cán bộ, viên chức theo Thông tư liên

tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ số lượng y tế thôn được đào tạo ít nhất 3 tháng theo tài liệu Bộ Y tế ban hành và thường xuyên hoạt động

c Tiêu chí 3 Cơ sở hạ tầng

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn gần trục đường giao thông, ở khu trung tâm xã

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có diện tích đất theo qui định của Bộ y tế

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ công trình của trạm y tế xã bao gồm các hạng mục qui định của Bộ y tế

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn được duy tu bảo dưỡng hàng năm

d Tiêu chí 4 Trang thiết bị, thuốc và các phương tiện khác

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ trang thiết bị cơ bản cho khám chữa bệnh thông thường

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ dụng cụ cho khám chuyên khoa như: Mắt, tai- mũi- họng, răng- hàm- mặt

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có bác sỹ làm việc có máy: Siêu âm, điện tim, xét nghiệm

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có trang thiết bị cho thực hiện các chương trình Y

tế quốc gia

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có tủ thuốc hoạt động đúng theo qui định của Bộ

Y tế

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có ít nhất 60 loại thuốc theo qui định của Bộ Y tế

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

e Tiêu chí 5 Kế hoạch- Tài chính

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ ngân sách đảm bảo chi phí cho hoạt động thường xuyên của trạm

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn được UBND xã đầu tư kinh phí cho hoạt động của trạm

g Tiêu chí 6 Y tế dự phòng, vệ sinh môi trường và các chương trình y tế quốc gia

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn trong năm không có dịch xảy ra trên địa bàn

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có số hộ gia đình sử dụng nước sạch, sử dụng hố

xí hợp vệ sinh và xử lý rác thải đúng theo qui định

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho học sinh

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn đạt các chỉ tiêu và mục tiêu được giao hàng năm của các chương trình mục tiêu y tế quốc gia

h Tiêu chí 7 Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học cổ truyền

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn đạt bình quân số lần khám bệnh tại trạm Y tế xã

và hộ gia đình đạt từ 0,6 lần/ người/ năm trở lên

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn chẩn đoán và điều trị hợp lý tại trạm y tế xã đạt từ 80% trở lên

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn quản lý người tàn tật tại cộng đồng đạt 70% trở lên

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn theo dõi, quản lý và trực tiếp chăm sóc sức khỏe, tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho người cao tuổi

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có tỷ lệ bệnh nhân được khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền trên tổng số bệnh nhân khám chữa bệnh tại trạm y tế đạt từ 20% trở lên

i Tiêu chí 8 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có phụ nữ được khám thai từ 3 lần trở lên trong 3

kỳ thai nghén trước khi sinh ít nhất đạt 80%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván đủ liều trước khi sinh ít nhất đạt 85%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn phụ nữ khi sinh được cán bộ y tế đỡ đạt ít nhất 95%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế ít nhất đạt 95%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn bà mẹ được nhân viên y tế chăm sóc ít nhất 1 lần trong tuần đầu sau dẻ ít nhất đạt 75%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn cặp vợ chồng áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại ít nhất đạt được 75%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn phụ nữ 15- 49 tuổi được khám phụ khoa/ năm ít nhất đạt 20%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ theo đúng qui định đạt từ 98% trở lên

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn trẻ em từ 6 đến 36 tháng tuổi được uống vitamin

A hai lần/ năm ít nhất đạt được 90%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn trẻ em dưới 2 tuổi được theo dõi tăng trưởng hàng tháng ít nhất đạt được 90%

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi được theo dõi tăng trưởng 2 lần/ năm ít nhất đạt được 80%

k Tiêu chí 9 Dân số- Kế hoạch hóa gia đình

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ áp dụng các biện pháp tránh thai hiện đại ở mức cao

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn tăng dân số tự nhiên hàng năm đạt mức cao

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn phụ nữ sinh con thứ 3 trở lên trong tổng số bà mẹ sinh con đạt mức thấp

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn triển khai hoặc phối hợp tham gia triển khai các biện pháp nhằm giảm mất cân bằng giới tính khi sinh

l Tiêu chí 10 Truyền thông, giáo dục sức khỏe

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có đủ các phương tiện truyền thông theo quy định (loa, đài, các tài liệu truyền thông – giáo dục sức khỏe)

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn có thực hiện thường xuyên TT- GDSK thông qua truyền thông đại chúng, truyền thông tại cộng đồng, khi thăm hộ gia đình và khi người dân đến khám chữa bệnh tại TYT và trong trường học

- Tỷ lệ trạm y tế xã, thị trấn cán bộ TYT xã và nhân viên y tế thôn bản có thực hiện TT-GDSK và tư vấn các vấn đề về sức khỏe khi người dân đến khám chữa bệnh hoặc khi đến thăm hộ gia đình; có các hoạt động về TT-GDSK trong trường học tại địa phương

* Chỉ số về các loại dịch vụ y tế mà người ốm đã sử dụng:

- Nơi khám chữa bệnh: Trạm y tế xã, y tế tư nhân, tự chữa, khác

người ốm được trạm y tế xã cấp đủ thuốc

- Tinh thần thái độ: Vui vẻ, dặn dò hướng dẫn tỷ mỉ, không hướng dẫn, không dặn dò

- Nhận định về chuyên môn của cán bộ trạm y tế xã: Giỏi, khá, trung bình, yếu

- Mức độ hài lòng: Hài lòng, không hài lòng

* Chỉ số về vệ sinh môi trường

- Số người biết chương trình nước sạch và vệ sinh môi trường

- Số người trả lời đúng nguồn hợp vệ sinh

- Tỷ lệ các hộ sử dụng nguồn nước sạch

- Số hộ sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh

2.3.2.2 Nhóm chỉ số về một số yếu tố liên quan đến kết quả thực hiện hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân

* Các chỉ số về giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp của các chủ hộ gia đình được chọn điều tra

* Một số yếu tố liên quan đến tình hình sức khỏe của người dân

- Mối liên quan giữa tình trạng kinh tế hộ gia đình với tình hình bệnh tật 2 tuần qua của người dân

- Mối liên quan giữa tình trạng nhà ở với tình hình bệnh tật 2 tuần qua của người dân

- Mối liên quan giữa vệ sinh môi trường với tình hình bệnh tật 2 tuần qua của người dân

- Mối liên quan giữa trình độ học vấn với tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân

2.4 Tiêu chuẩn đánh các chỉ số nghiên cứu

- Chỉ tiêu kinh tế- văn hóa- xã hội:

+ Về kinh tế: Theo quyết định 09/2011/QD-TTg ngày 30/01/2011 của Thủ tướng chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo, cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011- 2015 Tiêu chuẩn được tính cho mức thu nhập bình quân đầu người cụ thể như sau

Hộ nghèo ở nông thôn là hộ có thu nhập bình quân: 400.000 đồng/ người/ tháng

Hộ nghèo ở thành thị là hộ có thu nhập bình quân: 500.000 đồng/ người/ tháng

Hộ cận nghèo ở nông thôn là hộ có thu nhập bình quân: 401.000 đồng đến 520.000 đồng/ người/ tháng

Hộ cận nghèo ở thành thị là hộ có thu nhập bình quân: 501.000 đồng đến 650.000 đồng/ người/ tháng

Những hộ có mức thu nhập bình quân đầu người dưới mức qui định trên được coi là hộ nghèo, cận nghèo [64]

+ Nhà ở:

Nhà kiên cố là nhà mái xây mái bằng

Nhà ở bán kiên cố là nhà xây cấp 4 hoặc nhà gỗ lợp ngói

Nhà tạm là nhà lợp tranh, tre, lứa

+ Hộ có phương tiện truyền thông (PTTT) là hộ có Đài, Ti vi, Báo chí

+ Về văn hóa:

Mù chữ: là người không biết đọc, không biết viết

Tiểu học là người chưa học hêt lớp 4/10 và 5/12

Trung học cơ sở là những người đã tốt nghiệp 7/10 và 9/12

Cấp III ( THPT) là những người đã tốt nghiệp 10/10 và 12/12

- Các chỉ số về môi trường:

+ Nguồn nước sạch đạt tiêu chuẩn vệ sinh: xa hố xí, nguồn nước ô nhiễm, nước bẩn không thấm và nước phải trong, không mầu khi nhìn bằng mắt thường, không mùi, vị bao gồm; Nước máy, nước giêng, bể nước mưa

+ Giếng nước hợp vệ sinh: xây cách chuồng nuôi gia súc, hố xí xa hơn hoặc bằng 15 m, đường kính 0,8- 2 m, sâu 3- 20 m, có bờ sung quanh giếng cao hơn mặt đất 0,8 m chở lên, sân rộng khoảng 1m hoặc hơn, có rãnh thoát nước, có giá để gầu

+ Hố xí hợp vệ sinh: Là những hố xí đảm bảo diệt trừ mầm bệnh không cho mầm bệnh phát tán ra ngoài môi trường để làm ô nhiễm đất, nước bề mặt, nước ngầm, không có mùi hôi thối, không có ruồi nhặng, không thu hút côn trùng và gia súc Nếu là hố xí hai ngăn; phải sạch, không hôi, không có ruồi, ủ phân đủ 6 tháng, không nứt, kín, có rãnh nước tiểu riêng, có ống thông hơi, có mái che, có cửa hố xí

tự hoại phải có bể chữa 3 ngăn theo tiêu chuẩn của bộ Y tế, đủ nước, không có mùi,

có ống thông hơi, không có ruồi

- Các chỉ số về trang thiết bị Y tế và thuốc thiết yếu của trạm Y tế xã, thị trấn;

+ Trang thiết bị chuyên môn ở trạm đầy đủ là 176 danh mục theo quyết định 437/QD-BYT ngày 20/2/2002

+ Thuốc thiết yếu đầy đủ là 158 danh mục thuốc theo quyết định 2285/1999/QD-BYT

- Chỉ số về nguồn lực:

Theo Nghị định 117/ 2014/ND-TTg của Thủ tướng Chính phủ về Y tế cơ sở, mỗi trạm y tế xã 5- 10 cán bộ

Cách chấm điểm: Theo thang điểm của Bộ TCQGVYTX

Xã được công nhận đạt TCQGVYT nếu đáp ứng đầy đủ các yêu cầu:

- Đạt từ 80% tổng điểm trở lên

- Không bị “điểm liệt”

- Số điểm trong mỗi Tiêu chí phải đạt từ 50% số điểm của TC đó trở lên

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Điều tra hộ gia đình theo mẫu phiếu số 02

- Thu thập số liệu lưu trữ tại trạm y tế xã theo mẫu phiếu số 01

- Thu thập thông tin từ các cuộc thảo luận nhóm với lãnh đạo y tế xã và cộng đồng và với đại diện người dân trong cộng đồng

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm EPIINFO 6.04

2.7 Phương pháp khống chế sai số

- Thử nghiệm bộ câu hỏi

- Các phiếu điều tra đều được chỉnh lý cho phù hợp với địa điểm nghiên cứu trước khi điều tra

- Điều tra viên là các cán bộ của trung tâm y tế, các cán bộ đều có trình độ là bác sỹ

- Trước khi điều tra, các điều tra viên đều được tập huấn thống nhất kỹ thuật điều tra

- Các phiếu điều tra đều được làm sạch tại cộng đồng trước khi xử lý và có xác nhận của địa phương

- Có giám sát viên giám sát trong quá trình thu thập số liệu

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Vấn đề nghiên cứu phù hợp với chủ trương, đường lối chăm sóc sức khỏe của ngành

- Các nội dung nghiên cứu đều được sự nhất trí của lãnh đạo địa phương

- Công việc điều tra đều thông báo cho cộng đồng biết về mục đích, ý nghĩa

- Trong quá trinh điều tra luôn tôn trọng các phong tục tập quán của địa phương