Thực trạng hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt dựa vào cộng đồng tại tỉnh yên bái

Yên Bái là tỉnh miền núi địa hình đi lại khó khăn, với nhiều đồng bào sinh sống cùng với đó là những phong tục tập quán mang tính đặc trưng, nhận thức của cộng đồng, gia đình về công tác

DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG TẠI TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thực hiện là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào

Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn về lời cam đoan này

Thái Nguyên, ngày 22 tháng 9 năm 2017

HỌC VIÊN

Trần Đức Quân

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo Trường đại học Y - Dược Thái Nguyên đã truyền đạt những kiến thức quý giá, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo Đàm Thị Bảo Hoa, thầy Hạc Văn Vinh đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn

Tôi xin được cảm ơn Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Bệnh viện Tâm thần Yên Bái đã tạo điều kiện thuân lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn các cộng tác viên, các cơ sở Y tế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành thu thạp số liệu

Tôi xin được cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày 30 tháng 9 năm 2017

HỌC VIÊN

Trần Đức Quân

DSM Chẩn đoán rối loạn tâm thần của Hiệp hội tâm thần học Mỹ

(American Psychiatric association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder)

LPTLCN Liệu pháp tâm lý cá nhân

OPC Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú (Out patients care)

RLTT Rối loạn tâm thần

TTPL Tâm thần phân liệt

WHO Tổ chức y tế thế giới

PHCN Phục hổi chức năng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các hiểu biết chung về bệnh tâm thần phân liệt 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt 4

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt 5

1.2 Hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt 6

1.2.1 Mô hình quản lý, điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt trên thế giới 6

1.2.2 Hoạt động quản lý, điều trị bệnh nhân TTPL tại Việt Nam 9

1.2.3 Hoạt động quản lý, điều trị bệnh nhânTTPL tại tỉnh Yên Bái 12

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt hiện nay 15

1.3.1 Nhân lực 15

1.3.2 Vật lực 16

1.3.3 Các hoạt động của chương trình 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 20

2.1.2 Nghiên cứu định tính 20

2.2 Thời gian nghiên cứu 20

2.3 Địa điểm nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 21

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 21

2.4.2 Nghiên cứu định tính 21

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 22

2.5.1 Các chỉ số của mục tiêu 1 22

2.5.2 Các chỉ số của mục tiêu 2 23

2.6.1 Công cụ nghiên cứu 26

2.6.2 Vật liệu sử dụng trong nghiên cứu 26

2.7 Kỹ thuật thu thập thông tin 26

2.8 Khống chế sai số 27

2.9 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 28

3.2 Thực trạng hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm thần cho người bệnh tâm thần phân liệt tại tỉnh Yên Bái 31

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt ở tỉnh Yên Bái và đề xuất giải pháp 44

3.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt 44

3.3.2 Đề xuất giải pháp 50

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Một số đăc điểm đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Thực trạng hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt tại tỉnh Yên Bái 55

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt ở tỉnh Yên Bái và đề xuất giải pháp 63

4.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt ở tỉnh Yên Bái 63

4.3.2 Một số giải pháp 67

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

Sơ đồ 1 Sơ đồ tổ chức hệ thống Y tế tỉnh Yên Bái 13

Sơ đồ 2 Sơ đồ hệ thống quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại tỉnh Yên Bái 14

Biểu đồ 1 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân. 29

Biểu đồ 2 Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân 29

Biểu đồ 3 Đặc điểm về giới tính của cán bộ tham gia chương trình 31

Biểu đồ 4 Phân bố bệnh nhân quản lý tại các địa phương 32

Biểu đồ 5 Hoạt động của công tác viên y tế thôn bản 40

Biểu đồ 6 Sự tuân thủ uống thuốc liên quan tình trạng tái phát 43

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, dân tộc của bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, giới tính, dân tộc của người chăm sóc BN 30

Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi, giới tính, dân tộc của cán bộ tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần ở các tuyến 30

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân quản lý ở các địa phương nghiên cứu 31

Bảng 3.5 Các hoạt động quản lý, chăm sóc BN TTPL của tuyến tỉnh 32

Bảng 3.6 Kinh phí cho hoạt động của chương trình (nghìn đồng) 33

Bảng 3.7 Hoạt động đào tạo, tập huấn cho cán bộ tham gia chương trình 34

Bảng 3.8 Hoạt động quản lý chăm sóc BN TTPL của tuyến huyện 35

Bảng 3.9 Hoạt động của Ban chăm sóc sức khỏe nhân dân tại các xã phường 37

Bảng 3.10 Hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL của tuyến xã 38

Bảng 3.11 Các hoạt động cung cấp kiến thức về bệnh TTPL cho người chăm sóc bệnh nhân 39

Bảng 3.12 Thực trạng nhân lực và hoạt động của CTV thôn bản 40

Bảng 3.13 Các thuốc cấp cho bệnh nhân sử dụng tại cộng đồng 41

Bảng 3.14 Hoạt động cấp phát thuốc, quá trình lĩnh thuốc cho bệnh nhân 42

Bảng 3.15 Sự tuân thủ uống thuốc và tình trạng tái phát của BN 42

Bảng 3.16 Kết quả hoạt động, quản lý điều trị bệnh nhân 43

Bảng 3.17 Thực trạng nhân lực tham gia hoạt động quản lý bệnh nhân TTPL tại các tuyến 44

Bảng 3.18 Thời gian tham gia hoạt động chương trình của cán bộ chuyên trách tuyến huyện, tuyến xã và cộng tác viên 45

Bảng 3.19 Kiến thức của người chăm sóc bệnh nhân về bệnh TTPL 46

Bảng 3.20 Nhận định của người nhà bệnh nhân về việc phát hiện sớm, can thiệp các dấu hiệu tái phát 47

Bảng 3.22 Những việc làm của người chăm sóc BN khi có dấu hiệu tái phát 48 Bảng 3.23 Những việc làm hỗ trợ NB của người thân trong gia đình 49 Bảng 3.24 Khả năng dung nạp của gia đình với bệnh nhân 49 Bảng 3.25 Nhận thức của người chăm sóc BN về vai trò của các thành viên

trong gia đình đối với BN 50

Hộp 1 Phỏng vấn sâu cán bộ tuyến tỉnh về hoạt động chăm sóc bệnh nhân

tâm thần phân liệt trên địa bàn 33

Hộp 2 Phỏng vấn sâu cán bộ chuyên trách về hoạt động đào tạo 34

Hộp 3 Phỏng vấn sâu cán bộ chuyên trách tuyến huyện về hoạt động của chương trình 36

Hộp 4 Phỏng vấn sâu lãnh đạo Trung tâm Y tế về hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm thần trên địa bàn 36

Hộp 5 Thảo luận nhóm cán bộ chuyên trách tuyến xã về hoạt động của chương trình 39

Hộp 6 Thảo luận nhóm CTV về các hoạt động của chương trình 41

Hộp 7 Một số ý kiến về việc lĩnh thuốc 42

Hộp 8 Phỏng vấn sâu cán bộ tuyến tỉnh về nhân lực tham gia chương trình 44

Hộp 9 Một số ý kiến về nhân lực tuyến cơ sở 46

Hộp 10 Phỏng vấn sâu cán bộ tham gia hoạt động tại các tuyến về giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động quản lý bệnh nhân 50

Hộp 11 Một số ý kiến về việc dùng thuốc 51

Hộp 12 Thảo luận nhóm đối với người chăm sóc bệnh nhân về giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, chăm sóc bệnh nhân 52

Hộp 13 Phỏng vấn sâu cán bộ Ban CSSK nhân dân 53

Hộp 14 Thảo luận nhóm CTV về kỹ năng của người chăm sóc BN 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) là một bệnh loạn thần nặng, căn nguyên chưa rõ ràng, bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính, hay tái phát, làm giảm và mất sức lao động Bệnh không chỉ gây tổn hại cho chính người bệnh mà còn mà còn gây nhiều tác hại cho gia đình và cộng đồng cả về kinh

tế và an ninh trật tự công cộng Có thể nói rằng những phức tạp về bệnh nguyên, bệnh sinh, lâm sàng và vấn đề điều trị cho người bệnh tâm thần phân liệt là một thách thức rất lớn, thu hút sự quan tâm của nhiều nhà tâm thần học trên thế giới cũng như sự quan tâm của nhiều quốc gia [2],[12]

Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới thì tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 1% dân số Ở Việt Nan theo thống kê của một số tác giả thì

tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm 0,3 – 0,8% dân số; Ước tính cả nước hiện nay có khoảng 300.000 người bệnh tâm thần phân liệt [2],[3]

Việc điều trị cho người bệnh tâm thần phân liệt cần được tiến hành thường xuyên, kết hợp nhiều liệu pháp Do đó điều trị cho người bệnh tại cộng đồng là xu hướng tích cực và đúng đắn và trở thành một trong những giải pháp có tính chiến lược ở nhiều nước trên thế giới

Ở nước ta, ngày 10/10/1998, Thủ tướng chính phủ đã phê duyệt Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng vào chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội – bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS [15]

Đó là cơ sở cho ngành tâm thần triển khai mô hình chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt dựa vào cộng đồng Tính đến hết năm 2015 triển khai quản lý tại 9.465 xã, phường, đạt 85% số xã phường trên toàn quốc

Yên Bái là tỉnh miền núi địa hình đi lại khó khăn, với nhiều đồng bào sinh sống cùng với đó là những phong tục tập quán mang tính đặc trưng, nhận thức của cộng đồng, gia đình về công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần cho người bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng còn hạn chế Hệ thống Y tế cơ sở

Trong những năm qua với sự nỗ lực của Bệnh viện tâm thần tỉnh Yên Bái cũng như các TTYT, công tác chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng ở tỉnh Yên Bái đã đạt được những kết quả tích cực Số người bệnh được quản lý, điều trị tại cộng đồng ở Yên Bái tăng qua các năm

Số bệnh nhân phục hồi tái hòa nhập cộng đồng được quản lý góp phần ổn định an ninh chính trị ở các địa phương Tính đến hết năm 2015, Yên Bái đã triển khai quản lý, điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt tại 164/180 xã, phường đạt 91% xã, phường trong toàn tỉnh Tuy nhiên, đến nay vẫn còn một số tồn tại

đó là một số bệnh nhân uống thuốc không đều, một số bệnh nhân tái phát chưa được can thiệp và kiểm soát kịp thời Cho đến nay, chưa có một công trình nghiên cứu nào về vấn đề này được tiến hành trên địa bàn tỉnh Điều đó cho thấy sự cần thiết có nghiên cứu để có bức tranh thực trạng về hoạt động quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Yên Bái và những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động này Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho việc xây dựng các giải pháp cải thiện hoạt động quản lý bệnh nhân TTPL tại tỉnh Yên Bái Chính vì vậy chúng

tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng hoạt động quản lý người bệnh

tâm thần phân liệt dựa vào cộng đồng tại tỉnh Yên Bái”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

1 Mô tả thực trạng hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt dựa vào cộng đồng tại tỉnh Yên Bái năm 2016

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý người bệnh tâm thần phân liệt tại tỉnh Yên Bái và đề xuất giải pháp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các hiểu biết chung về bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1 Khái niệm

Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) đã xuất hiện từ rất lâu, nhưng đến thế

kỷ XVIII thì bệnh tâm thần phân liệt mới được mô tả trong các y văn Sự hiểu biết về bệnh tâm thần phân liệt bắt đầu bằng quan niệm của Griesinger, ông gọi là chứng điên loạn tiên phát; Morel B.(1857) mô tả một loại bệnh tâm thần ở người trẻ tuổi dẫn đến mất trí; Hecker E (1871) mô tả thể thanh xuân thường xuất hiện ở người trẻ tuổi với những triệu chứng dữ dội và bệnh nhân nhanh chóng đi vào tình trạng sa sút trí tuệ, tan rã nhân cách Kahlbaum K (1874) mô tả thể căng trương lực (Catatonie), một hội chứng mà chủ yếu rối loạn tâm lý vận động; Mangan V (1893) mô tả bệnh hoang tưởng mạn tính trong đó một số trường hợp bệnh nhân kết thúc bằng mất trí vô cảm; Korsakov S.S (1891) mô tả một bệnh nhân tâm thần tiến triển cấp tính như là một thể độc lập, về mặt lâm sàng có nhiều nét phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt tiến triển cấp tính Kraepelin E (1898) thống nhất các bệnh độc lập được các tác giả mô tả ở trên thành bệnh riêng biệt gọi là mất trí sớm, bệnh phát sinh ở tuổi trẻ và dẫn đến sa sút Bleuler E (1911), khi phân tích diễn biến lâm sàng của bệnh thấy đặc điểm nổi bật lên là tính chia cắt, mất thống nhất toàn vẹn trong các hoạt động tâm thần và gọi là “Schizophrenia” (Tâm thần phân liệt) từ đó thuật ngữ “Tâm thần phân liệt” nhanh chóng được các tác giả ở nhiều nước trên thế giới chấp nhận Nhìn chung các nhà tâm thần học cổ điển đều có chung quan điểm nhận xét là bệnh tâm thần phân liệt tiến triển dẫn đến sa sút [2],[12]

Ngày nay, bệnh tâm thần phân liệt được coi là bệnh tâm thần nặng, khuynh hướng tiến tiển từ từ, làm biến đổi nhân cách bệnh nhân một cách sâu sắc, làm cho họ dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới nội tâm bên trong (thế giới tự kỷ), cảm xúc ngày càng cùn mòn khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, khả năng học tập, lao động ngày một sút kém, người bệnh có những hành vi tác phong dị kỳ khó hiểu [2],[12],[14]

1.1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt

Cho đến nay trong tâm thần học còn nhiều quan điểm, giả thuyết khác nhau đôi khi còn trái ngược nhau về bệnh nguyên và bệnh sinh về các bệnh tâm thần nói chung, bệnh tâm thần phân liệt nói riêng Andreasen.N.c (1999) khẳng định bệnh tâm thần phân liệt do nhiều yếu tố gây nên như: Yếu tố di truyền, thay đổi cấu trúc của não, biến đổi sinh hóa não, môi trường sống, nhiễm virus Theo Trút J.R.M (1996) dường như có nhiều yếu tố liên quan tới bệnh tâm thần phân liệt, nhưng không một yếu tố nào đóng vai trò quyết định

tự nó gây ra bệnh [2],[12],[34]

Hiện nay hai lĩnh vực được tập trung quan tâm nghiên cứu nhiều nhất

đó là: Những bất thường về gen và những biến đổi về các chất dẫn truyền thần kinh Gần đây những công trình nghiên cứu đã có những bằng chứng về vai trò của gen như là một nguyên nhân gây bệnh tâm thần phân liệt Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt ở những người cùng thế hệ (Bố, mẹ, anh chị em ruột) là 10%, những người thuộc thế hệ thứ hai (Cô, dì, chú, bác) là 3% Nghiên cứu ở những cặp sinh đôi cho thấy: Những cặp sinh đôi cùng trứng thì tỷ lệ lên đến 50% trong khi sinh đôi khác trứng cho tỷ lệ tương tự cùng thế hệ

Theo Kallmann: mẹ, hoặc bố bị bệnh tâm thần phân liệt thì khả năng con bị bệnh là 16,4% Kenldler K (1993) nghiên cứu ở Ireland cho thấy nguy

cơ mắc bệnh tâm thần phân liệt ở những người thuộc thế hệ 1 gấp 10 lần so

độ Dopamin trở lại bình thường và làm ổn định các triệu chứng rối loạn tâm thần [1],[2]

Một số tác giả cho rằng cấu trúc bất thường của não bộ gây ra bệnh tâm thần phân liệt Nghiên cứu trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng

từ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt cho thấy có giãn rộng não thất bên và não thất III ở 10 – 50% bệnh nhân và thấy teo vỏ não ở 10 – 35% bệnh nhân, tuy nhiên câu hỏi đặt ra là những biến đổi cấu trúc ở não gây bệnh tâm thần phân liệt hay bệnh tâm thần phân liệt gây biến đổi cấu trúc não còn chưa được giải đáp [2],[12],[34]

Một số tác giả cho rằng rối loạn chức năng não có liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt Theo Kaplan H.I và cộng sự (1994), phần lớn bệnh nhân tâm thần phân liệt có tăng độ nhạy cảm trên điện não đồ, đồng thời thấy có nhiều bất thường hơn bán cầu phải ở người thuận tay phải Nghiên cứu của nhều tác giả cho thấy thời gian bị bệnh càng lâu các biến đổi dạng nhịp alpha càng nhiều Ngô Ngọc Tản (1996), nghiên cứu điện não đồ ở 116 bệnh nhân tâm thần phân liệt nhận thấy biến đổi diện não đồ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là rất đa dạng, tỷ lệ điện não đồ bệnh lý là 33,62% [2], [12]

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt

Các triệu chứng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, đa dạng và phức tạp, nhưng đa số các tác giả đều thống nhất chia làm hai nhóm triệu

1.2 Hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt

Bệnh TTPL là bệnh có khuynh hướng tiến triển ngày càng nặng và trở thành mãn tính Khi bệnh ở giai đoạn cấp tính thì cần phải được điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần Thời gian điều trị cấp tính ở bệnh viện chỉ chiếm một khoảng thời gian rất ngắn so với quá trình điều trị bệnh TTPL chính vì lẽ đó việc người bệnh được điều trị lâu dài tại cộng đồng là hết sức quan trọng

1.2.1 Mô hình quản lý, điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt trên thế giới

Bệnh TTPL có từ khi loài người xuất hiện nhưng trong một thời gian rất dài công tác quản lý, chăm sóc và điều trị cho người bệnh không đựoc quan tâm hoàn toàn không có gì

Cuối thế kỷ XVIII và thế kỷ XIX, việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân tâm thần bắt đầu được thực hiện, sự xuất hiện các cơ sở điều trị chuyên khoa tâm thần đã được hình thành, tuy nhiên việc giam giữ, đối xử tàn bạo và vô nhân đạo đối với bệnh nhân vẫn còn tồn tại

Thế kỷ XX, hàng loạt các bệnh viện tâm thần với quy mô từ 1000 đến

3000 giường ra đời ở các nước phát triển và người bệnh tâm thần được giải phóng tới mức tối đa

Cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, quan điểm về chăm sóc và điều trị bệnh nhân có xu hướng thay đổi đó là các bệnh viện chuyên khoa tâm thần chuyển quy mô giường bệnh lớn, mang tính khu vực sang quy mô giường bệnh nhỏ tại các địa phương và nhiều chính sách quốc gia tập trung ưu tiên cho chăm sóc và điều trị bệnh nhân tại cộng đồng

Tại Australias: Năm 1992, một chính sách quốc gia về chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tâm thần đã được ra đời trong đó đã nhấn mạnh cần tăng cường chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng Nhiều bệnh viện tâm thần lớn ở xa khu dân cư đã đã đóng cửa thay vào đó là nhiều khoa tâm thần tại các bệnh viện đa khoa được hình thành với quy mô từ 20-50 giường Tại đây, các bệnh nhân tâm thần giai đoạn cấp tính được điều trị và sau khi ổn định sẽ tiếp tục được điều trị ngoại trú tại cộng đồng Chăm sóc bệnh nhân tại cộng đồng

có đội chăm sóc sức khỏe tâm thần [2],[24]

Thời kỳ này những hiểu biết về bệnh đã khá hoàn chỉnh, chính vì vậy ngoài vai trò của cán bộ y tế thì vai trò của cộng đồng xã hội và đặc biệt là gia đình bệnh nhân là không thể thiếu Gia đình bệnh nhân và cộng đồng xã hội được tuyên truyền, phổ biến những kiến thức về bệnh để họ có thể giúp người bệnh trong quá trình điều trị một cách tốt nhất

Hiện nay trên thế giới nhiều mô hình quản lý, điều trị bệnh nhân TTPL được triển khai bao gồm điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa, các Khoa tâm

thần của các bệnh viện đa khoa, bệnh viện ban ngày, điều trị tại các trung tâm bảo trợ xã hội và điều trị tại cộng đồng Xu hướng hiện nay trên thế giới phát triển mạnh các cơ sở điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày và điều trị tại cộng đồng Ở Bhutan, có nhiều mô hình quản lý, điều trị cho bệnh nhân TTPL như các cơ sở điều trị ngoại trú, cơ sở điều trị ban ngày, các đơn vị điều trị nội trú tại cộng đồng [12],[28]

Tại Nepal, về mô hình điều trị cơ bản giống Bhutal trong đó số bệnh nhân tâm thần điều trị tại các cơ sở điều trị ngoại trú chiếm 98% và trong số

đó bệnh nhân TTPL chiếm 21% Tại Nepal chỉ có 01 bệnh viện Tâm thần và

số bệnh nhân điều trị tại đây chỉ chiếm 1% tổng số bệnh nhân tâm thần

Tại Island, cũng có mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần như 2 nước trên trong đó chủ yếu bệnh nhân tâm thần được điều trị tại các cơ sở điều trị ngoại trú chiếm tới 92 %, số bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày chiếm 5%, còn tại các cơ sở điều trị nội trú chiếm 3%

Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra 10 khuyến cáo cho công tác chăm sóc sức khỏe Tâm thần như sau:

- Điều trị thực hiện ở tuyến ban đầu

- Thuốc trị liệu tâm thần có sẵn tại cộng đồng

- Chăm sóc thực hiện tại cộng đồng

- Giáo dục công chúng

- Đưa cộng đồng, gia đình và người bệnh cùng tham gia kiểm soát bệnh

- Xác lập chính sách quốc gia, chương trình quốc gia và luật chăm sóc sức khỏe tâm thần

- Phát triển nguồn nhân lực

- Phối hợp với các ngành khác

- Giám sát dịch tễ học sức khỏe tâm thần

- Hỗ trợ nghiên cứu [66],[68]

1.2.2.Hoạt động quản lý, điều trị bệnh nhân TTPL tại Việt Nam

Trước năm 1954, những hiểu biết của người dân về bệnh tâm thần nhìn chung không có gì Người ta cho rằng nguyên nhân mắc bệnh là do ma quỷ, thần thánh, thất tình… nên phương pháp chữa trị chủ yếu là cúng bái, yểm bùa, phù phép xiềng xích và đánh đập

Sau năm 1954, cùng với việc chăm lo sức khỏe cho nhân dân được Đảng, Chính phủ, Bộ Y tế quan tâm thì Ngành tâm thần học cũng từng bước phát triển Những hiểu biết về bệnh tâm thần dần được tuyên truyền rộng rãi trong cộng đồng xã hội Lúc đầu là các bệnh viện tâm thần, Trạm tâm thần được thành lập với mục đích điều trị nội trú cho bệnh nhân tâm thần giai đoạn cấp tính

và quản lý, điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tâm thần giai đoạn ổn định

Về phương diện điều trị, do được thừa hưởng những nghiên cứu về bệnh tâm thần của thế giới mà ngay từ khi triển khai Ngành Y tế đã áp dụng hệ thống

mở, giải phóng cho người bệnh đến mức tối đa Bệnh nhân được chăm sóc và điều trị ngày càng hoàn thiện, nhiều thuốc mới được áp dụng điều trị, liệu pháp tâm lý, lao động và tái hòa nhập cộng đồng được chú ý ngày càng nhiều Hai bệnh TTPL và động kinh được Ngành tập trung nhiều nhất

Từ năm 1990 đến nay nhiều nghiên cứu về bệnh tâm thần nói chung, bệnh TTPL nói riêng về các biện pháp chăm sóc điều trị, PHCN cho bệnh nhân và việc triển khai các giải pháp đồng bộ cho việc chăm sóc bệnh nhân tại cộng đồng đã được thực hiện và cho kết quả tốt [6],[7],[28]

Ngày 10/10/1998, Thủ tướng Chính phủ ký bổ sun chương trình mục tiêu quốc gia về y tế Qua 17 năm triển khai, đến nay mạng lưới chuyên khoa tâm thần phủ khắp từ Trung ương đến địa phương, tỷ lệ người bệnh tâm thần được quản lý, điều trị chiếm trên 70% Các hoạt động của dự án như: Khám sàng lọc phát hiện bệnh nhân mới, khám và cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hàng tháng cho bệnh nhân tâm thần tại các địa phương, đặc biệt là vùng sâu,

vùng xa, phối hợp điều trị bằng thuốc, liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái hòa nhập cộng đồng được thực hiện đồng bộ giúp bệnh nhân nhanh chóng

ổn định, đỡ tốn kém về kinh tế khi điều trị bệnh Chuyên môn của cán bộ y tế

cơ sở qua dự án được tập huấn, đào tạo nâng cao kiến thức tâm thần và tay nghề ngày một vững vàng Qua công tác thông tin tuyên truyền, nhận thức của cộng đồng về sức khỏe tâm thần cũng được nâng lên rõ rệt, nếu trước đây còn e ngại tin vào cúng bái, thì nay nhiều đã hiểu và đưa bệnh nhân tâm thần đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế

Về mô hình điều trị bệnh nhân TTPL nói riêng và các bệnh tâm thần nói chung cơ bản được triển khai như các nước trên thế giới đó là bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa, khoa tâm thần của các bệnh viện

đa khoa trong giai đoạn cấp sau đó được điều trị tại cộng đồng hoặc tại các trung tâm bảo trợ xã hội

- Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng, thuộc chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế: Dự án có mục tiêu đảm bảo bệnh nhân TTPL và động kinh qua chẩn đoán xác định của bệnh viện tâm thần tỉnh hoặc trung ương, được tiếp tục điều trị tại cộng đồng;

Tại Việt Nam hiện nay đang duy trì nhiều mô hình quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL, tuy nhiên mô hình quản lý bệnh nhân tại cộng đồng do ngành Y tế triển khai thực hiện đang quản lý, việc triển khai mô hình quản

lý bệnh nhân tại cộng đồng về cơ bản được triển khai đồng bộ trên toàn quốc

+ Khám bệnh định kỳ cáp thuốc hàng tháng cho bệnh nhân

+ Giám sát tại gia đình bệnh nhân để có điều kiện hiểu rõ hoàn cảnh sống của bệnh nhân cũng như việc tuân thủ uống thuốc cũng như các hoạt động phục hồi chức năng giúp bệnh nhân ổn định tái hòa nhập cộng đồng

+ Liên hệ chặt chẽ với người thân của bệnh nhân để cùng họ giải quyết những khó khăn của bệnh nhân

+ Liên hệ chặt chẽ vớ các tổ chức xã hội để chăm sóc bệnh nhân một cách toàn diện tạo cho bệnh nhân các điều kiện tái hòa nhập với xã hội

+ Tổ chức các lớp tập huấn cho gia đình bệnh nhân về các kỹ năng chăm sóc người bệnh, theo dõi bệnh nhân để có thể phát hiện kịp thời các triệu cứng cấp cứu cần phải nhập viện, cho bệnh nhân uống thuốc, giúp bệnh nhân tái hòa nhập vào cuộc sống xã hội, tạo cho bệnh nhân một môi trường thoải mái về tâm lý, kinh tế, xã hội [12],[26]

- Gia đình và cộng đồng đối với bệnh nhân TTPL

Người bệnh TTPL có nhiều rối loạn hành vi, cảm xúc và ý nghĩ bất thường nhiều khi gây thiệt thòi không chỉ cho riêng người bệnh mà còn cho

cả gia đình và xã hội, chính vì vậy mọi người trong đó có cả gia đình và cộng đồng phải phối hợp với nhân viên chăm sóc sức khỏe tâm thần nhằm:

+ Phát hiện được sớm người bệnh đưa vào danh sách quản lý và điều trị tại cộng đồng, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần

- Chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại nhà

Bệnh TTPL là một bệnh mãn tính cần phải điều trị và theo dõi lâu dài, nhiều khi suốt cả cuộc đời, do đó chăm sóc bệnh nhân TTPL tại nhà rất quan

trọng trong quá trình điều trị của bệnh nhân, vai trò của người nhà là rất lớn trong việc cho bệnh nhân uống thuốc, theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc, tạo tâm lý tốt cho bệnh nhân, hỗ trợ giúp đỡ, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các sinh hoạt cá nhân, lao động nghề nghiệp từ đó giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng tốt hơn Tham gia điều trị bệnh nhân tại gia đình bao gồm mạng lưới chăm sóc tâm thần cộng đồng và người thân của bệnh nhân Ở Việt Nam hiện nay mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng về

cơ bản đảm bảo theo quy định tuy nhiên còn thiếu và yếu đặc biệt từ tuyến huyện đến xã [18],[28]

1.2.3 Hoạt động quản lý, điều trị bệnh nhânTTPL tại tỉnh Yên Bái

Yên Bái là tỉnh miền núi nằm phía Tây Bắc, với diện tích tự nhiên là 6.900 km², dân số xấp xỉ 770.000 người gồm 1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện trong đó có 2 huyện đặc biệt khó khăn Hệ thống Y tế được kiện toàn với 180/180 trạm y tế xã, phường trong toàn tỉnh Công tác chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tâm thần tại cộng đồng được triển khai lồng ghép với các hoạt động y tế tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn từ năm 1999, từ đó đến hết năm 2015 đã triển khai quản lý điều trị bệnh nhân tại 9/9 huyện thị với 164/180

xã, phường, thị trấn

Về tổ chức hệ thống quản lý bệnh nhân TTPL được bố trí ở tất cả các tuyến từ tuyến tỉnh, tuyến huyện, đến xã, thôn đến tại gia đình bệnh nhân Cùng với cán bộ y tế các Ban, Ngành, Đoàn thể cùng tham gia quản lý bệnh nhân tại cộng đồng Tuy nhiên công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh tâm thần nói chung, tâm thần phân liệt nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, những bất cập hạn chế về nhân lực, đầu tư hỗ trợ kinh phí cho hoạt động của Dự án rất thấp đã ảnh hưởng không nhỏ đến công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng

TUYẾ TỈNH

Sơ đồ 2 Sơ đồ hệ thống quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại

tỉnh Yên Bái

Hồ sơ Bệnh án, thuốc Bệnh nhân

Vai trò của bác sĩ chuyên khoa tâm thần: Bác sĩ chuyên khoa tâm thần

là người trực tiếp khám xét, kết luận đúng đối tượng bệnh nhân để đưa vào quản lý, điều trị tại cộng đồng; Bác sĩ tâm thần là người trực tiếp tham gia công tác đào tạo tập huấn kiến thức chuyên khoa tâm thần cho cán bộ y tế cơ

sở đồng thời hỗ trợ tuyến dưới về chuyên môn Có đủ bác sỹ chuyên khoa tâm thần bố trí phù hợp sẽ tiến hành khám sàng lọc thường xuyên từ đó sẽ phát hiện sớm các trường hợp mới bị bệnh Thực tế ở nhiều địa phương trong nước cho thấy khi được các bác sĩ chuyên khoa tâm thần khám thì việc mô tả triệu chứng, đánh giá mức độ thuyên giảm… và lựa chọn thuốc cũng như tư vấn, hướng dẫn gia đình cách thức quản lý điều trị cho bệnh nhân tại nhà sẽ hiệu quả hơn nhiều so với bác sĩ đa khoa thực hiện [7,[13]

Cán bộ y tế cơ sở là người trực tiếp, thường xuyên thực hiện công tác quản lý, giám sát điều trị, phát hiện những tác dụng không mong muốn của các thuốc hướng tâm thần đối với bệnh nhân để điều chỉnh kịp thời, phát hiện nguy cơ tái phát hoặc các bệnh nhân mới mắc bệnh để gửi tới các cơ sở điều trị tâm thần Hướng dẫn gia đình và cộng đồng phòng chống các bệnh tâm thần Kết hợp với các Ban, Ngành, Đoàn thể xã hội tại địa phương tham gia phục hồi chức năng tâm lý xã hội và tái hòa nhập cộng đồng cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân phục hồi chức năng tâm lý xã hội và nghề nghiệp [30]

Cộng tác viên là người giám sát gần gũi nhất với người bệnh; đồng thời cùng với người nhà bệnh nhân đóng vai trò chính trong việc trợ giúp bệnh nhân trong hầu hết các công việc như : Uống thuốc, PHCN, hướng dẫn và giúp bệnh nhân lao động, vệ sinh cá nhân và là người đầu tiên phát hiện được các dấu hiệu tái phát bệnh của bệnh nhân do vậy CTV và người chăm sóc bệnh nhân cần có kiến thức nhất định về bệnh tâm thần phân liệt, biết cách chăm sóc bệnh nhân tâm thần trong đó hướng dẫn phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân lao động, giúp đỡ và giám sát bệnh nhân đi khám, lĩnh thuốc, uống thuốc, phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát là những công việc hết sức quan trọng Về khả năng phục hồi chức năng tự vệ sinh cá nhân vai trò của CTV và người chăm sóc bệnh nhân đã giúp khả năng tự vệ sinh cá nhân của bệnh nhân

là rất quan trọng, bởi chỉ có người chăm sóc bệnh nhân hàng ngày mới có khả năng giúp đỡ người bệnh thường xuyên [13],[15]

1.3.2 Vật lực

Các trang thiết bị phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng ở hầu hết các địa phương hết sức đơn giản, đơn điệu Để đáp ứng cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng, ngoài nguồn thuốc điều trị cho bệnh nhân các trang thiết bị khác về cơ bản rất đơn giản như tủ thuốc, tranh, áp phích, tờ rơi tuyên truyền Khi nói đến vật lực ảnh hưởng đến hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL đầu tiên phải kể đến thuốc điều trị Thuốc có đủ về số lượng và đa dạng về chủng loại sẽ giúp bệnh nhân thuyên giảm bệnh tốt hơn, các loại thuốc mới ít tác dụng phụ giúp cho người bệnh dễ tuân thủ hơn những thuốc cổ điển có nhiều tác dụng phụ, nhiều trường hợp người bệnh bỏ điều trị cũng vì tác dụng phụ của thuốc khiến tái phát bệnh tăng lên [8],[29]

Kinh phí dành cho các hoạt động quản lý chăm sóc bệnh nhân TTPL có vai trò hết sức quan trọng Có kinh phí cho các hoạt động thì chất lượng các

hoạt động sẽ được nâng lên rõ rệt Có kinh phí hỗ trợ cho CTV sẽ gắn kết được họ với các hoạt động của chương trình

1.3.3 Các hoạt động của chương trình

1.3.3.1 Hoạt động truyền thông

Truyền thông trong chăm sóc sức khỏe tâm thần đóng góp vai trò rất quan trọng Trước hết truyền thông làm thay đổi nhận thức của nhân dân về bệnh lý tâm thần, ảnh hưởng của bệnh TTPL đến đời sống kinh tế xã hội, vai trò của cộng đồng và gia đình trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân đồng thời truyền thông giúp mọi người biết cách chăm sóc bệnh nhân TTPL như thế nào để đạt được hiệu quả tốt nhất Kết quả nghiên cứu của La Đức Cương cho thấy truyền thông đã làm nhận thức của gia đình tăng lên rõ rệt Truyền thông đã giúp cho số người hiểu biết về bệnh tâm thần ngày càng tăng, giúp cho

họ có thái độ tích cực can thiệp đối với người bệnh tâm thần phân liệt [18],[26]

1.3.3.2 Hoạt động cấp phát thuốc điều trị

Trạm y tế là đơn vị Y tế gần dân nhất, việc cấp thuốc điều trị cho bệnh nhân TTPL tại Trạm Y tế xã giúp bệnh nhân dễ dàng, thuận tiện tiếp cận được với nguồn thuốc điều trị Đối với bệnh nhân TTPL điều kiện đi lại gặp khá nhiều khó khăn chính vì vậy nếu nơi cấp thuốc xa gia đình bệnh nhân sẽ ảnh hưởng rất lớn đến việc đi lĩnh thuốc của bệnh nhân, việc lĩnh thuốc, cấp phát thuốc đủ, đều cho những người bệnh tại cơ sở là hết sức quan trọng

Tại Yên Bái trước năm 1999 hàng tháng những người bệnh tâm thần phân liệt đều phải về Trung tâm bảo vệ sức khỏe tâm thần tỉnh (Nay là bệnh viện tâm thần) để lĩnh thuốc, ngày đó đã gây rất nhiều khó khăn cho bệnh nhân do đi lại khó khăn xa xôi Sau 1999 khi dự án được triển khai, thuốc đã được cấp tới tận cơ sở qua hệ thống y tế, điều đó giúp người bệnh thuận lợi trong việc tiếp cận với thuốc điều trị hàng ngày [18],[26]

1.3.3.3 Hoạt động kiểm tra, giám sát

Khi tổ chức thực hiện bất cứ một công việc nào cũng cần có hoạt động giám sát Trong quá trình triển khai thì giám sát người bệnh tại nhà có ý nghĩa rất quan trọng, qua đó giúp tháo gỡ những khó khăn trong quá trình tổ chức thực hiện đồng thời hoạt động này còn giúp đảm bảo thực hiện đầy đủ các công việc đã đề ra đúng tiến độ và đảm bảo chất lượng, giúp phát hiện những khó khăn mà người bệnh gặp phải cũng như kịp thời tư vấn cho gia đình người bệnh nhưng việc cần làm đối với người bệnh, Giám sát có hiệu quả giúp năng cao chất lượng hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL [18], [26],[36]

1.3.3.4 Vấn đề stress và sự quan tâm, chăm sóc của gia đình

Nghiên cứu từ những năm 1970, đã tập trung vào mối liên quan giữa stress và quá trình bệnh, người ta nhận thấy rằng có sự liên quan giữa stress tâm lý và tỷ lệ lái phát trong bệnh TTPL, nhất là khi gia đình thể hiện cảm xúc bộc lộ như sự chỉ trích, miệt thị - kỳ thị trực tiếp hướng vào bệnh nhân Stress tâm lý có thế tác động đến bệnh nhân TTPL làm thức đẩy sự khời phát bệnh TTPL đang tiềm tàng và làm cho bệnh nặng thêm, biểu hiện rẩm rộ hơn, làm các đợt tái phát bệnh với tần suất nhiều hơn Hơn nữa bệnh nhân TTPL

dễ nhạy cảm với các stress tâm lý, nhất là bệnh nhân không dùng thuốc đều Những bệnh nhân không dùng thuốc an thần kinh hay dùng thuốc an thần kinh không đều dễ bị stress tâm lý hơn và dễ bị tái phát hơn các bệnh nhân có dùng thuốc đều Một số stress tâm lý có thể gây tái phát bệnh TTPL ở cộng đồng như: thái độ triêu cợt, trêu ghẹo, xỉ nhục, mạt sát, hành hạ bệnh nhân; phân biệt đối xử trong giao tiếp xã hội, trong phân công việc làm; ly hôn, ly thân; các mất mát về tình cảm, danh dự, cái chết của người thân, các yêu cầu

và đề nghị không được đáp ứng hợp lý [40],[41],[45]

Bệnh nhân tâm thần phân liệt sống trong các môi trường nâng đỡ tốt thì

ít bị tái phát, nếu có thì thường là đợt tái phát nhẹ và ngắn Yếu tố nâng đỡ bao gồm: hệ thống nâng đỡ của gia đình và xã hội về các mặt sinh hoạt, nhà ở, việc làm, chăm sóc sức khoẻ tại cộng đồng, thái độ tôn trọng, tình cảm ấm áp, không bỏ mặc, nâng đỡ hỗ trợ kịp thời Muốn thúc đẩy các yếu tố này cộng đồng cần hiểu rõ bản chất của bệnh TTPL và thay đổi thái độ từ tiêu cực trở thành tích cực, từ chán nản, bỏ mặc, thô bạo trở thành quan tâm, giúp đỡ, có tình cảm ấm áp và thái độ dịu dàng Xác định việc chăm sóc bệnh nhân tâm thẩn không phải chỉ có thuốc là đủ mà còn phải chăm sóc toàn diện, đặc biệt

là các yếu tố tâm lý - xã hội Những bệnh nhân được gia đình dung nạp tốt có

thời gian ổn định bệnh dài hơn và ít tái phát hơn Thái độ thân thiện, ân cần, nâng đỡ của người thân, gia đình giúp cho bệnh nhân TTPL khắc phục các triệu chứng âm tính tốt hơn Sự căng thẳng về cảm xúc của những thành viên trong gia đinh người bệnh là một vấn đề khó thích nghi và càng phức tạp hơn

nếu không được sự hỗ trợ tối ưu của các nhà chuyên môn và bạn bè Đây có

thể coi là một đặc điểm trong gia đình của các bệnh nhân tâm thẩn, chính điều này đã góp phần làm tăng tỷ lệ tái phát của bệnh [31],[32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

2.1.1.1 Người bệnh tâm thần phân liệt

- Những bệnh nhân tâm thần phân liệt đang được quản lý và điều trị tại các xã, phường, thị trấn của tỉnh Yên Bái

- Tiêu chuẩn Loại trừ: Những bệnh nhân từ chối tham gia

2.1.1.2 Người chăm sóc bệnh nhân

- Người nhà bệnh nhân mà thường xuyên chăm sóc bệnh nhân

- Tiêu chuẩn loại trừ: Những người nhà bệnh nhân từ chối tham gia

2.1.1.3 Hồ sơ, bệnh án, báo cáo

Toàn bộ hồ sơ, bệnh án, các báo cáo lưu trữ tại các trạm y tế

2.1.2 Nghiên cứu định tính

2.1.2.1 Lãnh đạo các trung tâm Y tế, lãnh đạo các xã, phường

2.1.2.2 Cán bộ phụ trách công tác tâm thần tuyến tỉnh, tuyến huyện

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

2.4.1.1 Cỡ mẫu bệnh nhân

Cỡ mẫu toàn bộ Điều tra toàn bộ số bệnh nhân TTPL được quản lý tại các huyện thị nghiên cứu được 182 bệnh nhân

2.4.1.2 Cỡ mẫu người nhà bệnh nhân

Chọn cỡ mẫu người nhà bằng 50% bệnh nhân Lập danh sách bệnh nhân lấy khoảng cách k = 2, số người nhà bệnh nhân nghiên cứu được là 90

2.4.1.3 Bệnh án

Chọn lấy toàn bộ bệnh án của bệnh nhân TTPL đang được quản lý, điều trị tại các trạm y tế tại các huyện thị nghiên cứu từ trước năm 2015 đến thời điểm nghiên cứu

2.1.4.4 Số liệu thứ cấp

Thu thập toàn bộ thông tin về nhân lực, vật lực và kết quả hoạt động quản lý bệnh nhân TTPL qua sổ sách, báo cáo hoạt động quản lý bệnh nhân TTPL từ trước năm 2015 đến thời điểm nghiên cứu

2.4.2 Nghiên cứu định tính

- Tổ chức 03 cuộc thảo luận nhóm đối với cán bộ chuyên trách tại các trạm y tế xã

- Tổ chức 03 cuộc thảo luận nhóm cho các CTV

- Tổ chức 03 cuộc thảo luận cho người thường xuyên chăm sóc bệnh nhân tại 03 xã, phường

- Phỏng vấn sâu: Trưởng phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Tâm thần tỉnh, Lãnh đạo Trung tâm Y tế các huyện; Cán bộ chuyên trách huyện;

- Phỏng vấn sâu: Tổ chức 03 cuộc phỏng vấn Lãnh đạo các xã, phường,

thị trấn (Trưởng hoặc phó Ban CSSKND)

2.5 Các chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các chỉ số của mục tiêu 1

2.5.1.1 Các chỉ số về bệnh nhân TTPL

- Số bệnh nhân quản lý hàng năm

- Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc đều

- Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc không đều

- Tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc

- Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc tại Trạm y tế xã

- Tỷ lệ bệnh nhân tự làm vệ sinh cá nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia lao động

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia hoạt động xã hội

- Tỷ lệ bệnh nhân được trợ cấp hàng tháng

2.5.1.2 Các chỉ số về hoạt động của tuyến tỉnh

- Xây dựng kế hoạch hoạt động của tuyến tỉnh

- Đào tạo tập huấn

- Kế hoạch giám sát của tuyến tỉnh

- Thực hiện cấp phát thuốc tại tuyến tỉnh

2.5.1.3 Các chỉ số hoạt động tuyến huyện

- Xây dựng kế hoạch hoạt động của tuyến huyện

- Giám sát của tuyến huyện

- Báo cáo, cấp phát thuốc tại tuyến huyện

2.5.1.4 Các chỉ số hoạt động của tuyến xã

- Tỷ lệ xã có xây dựng kế hoạch

- Tỷ lệ xã có sổ quản lý, theo dõi bệnh nhân

- Tỷ lệ xã có báo cáo tháng, quý, năm theo quy định

- Tỷ lệ xã có giao ban 1 lần/tháng

- Tỷ lệ xã có sổ tuyên truyền, giáo dục sức khỏe

- Tỷ lệ xã có tuyên truyền 1 lần/tháng

- Tỷ lệ xã có sổ xuất nhập thuốc

- Tỷ lệ xã có khám bệnh, cấp phát thuốc

- Tỷ lệ xã có tủ thuốc bảo quản riêng

- Triển khai hoạt động giám sát tại nhà BN

2.5.2 Các chỉ số của mục tiêu 2

2.5.2.1 Các chỉ số về tổ chức

- Tỷ lệ xã có phân công cán bộ phụ trách chương trình

- Tỷ lệ xã có họp chuyên đề về công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần

- Tỷ lệ xã có phân công cộng tác viên thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần

2.5.2.2 Các chỉ số về nhân lực

- Số lượng, trình độ chuyên môn cán bộ tuyến tỉnh

- Số lượng, trình độ chuyên môn cán bộ chuyên trách tuyến huyện

- Số lượng, trình độ, của cán bộ chuyên trách tuyến xã, phường, thị trấn

- Số lượng CTV

2.5.2.3 Các chỉ số về hoạt động

* Đào tạo tập huấn

- Số cán bộ chuyên trách tuyến huyện được đào tạo, tập huấn

- Số cán bộ chuyên trách tuyến xã được được đào tạo, tập huấn

- Số CTV được đào tạo tập huấn

- Số lượng người nhà bệnh nhân được tập huấn, trang bị kiến thức cơ bản

về bệnh tâm thần phân liệt Kiến thức, thái độ thực hành chăm sóc đối với bệnh nhân tâm thần phân liệt của người nhà bệnh nhân

*Hoạt động truyền thông

- Truyền thông trên hệ thống đài phát thanh, truyền hình của tỉnh

- Truyền thông bàng các tài liệu truyền thông: Tờ rơi, áp phích, sánh nhỏ

- Truyền thanh trên hệ thống truyền thanh của xã, phường

- Truyền thông nhóm, đối tượng đích

2.5.2.4 Các chỉ số về cơ sở vật chất và kinh phí

- Cấp kinh phí cho các hoạt động

- Các tài liệu truyền thông, phương tiện truyền thông

2.5.3 Định nghĩa một số biến

2.5.3.1 Các biến của mục tiêu 1

- Bệnh nhân ổn định: Những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết, bệnh nhân ngủ tốt, không có các hành vi gây rối, có khả năng

+ Bệnh nhân tái phát phải chuyển tuyến là những trường hợp đã can thiệp tại cộng đồng nhưng không thuyên giảm hoặc tái phát với những triệu chứng dầm rộ

- Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần: Tính trong ba thế hệ có người bị bệnh tâm thần (Ông/Bà; Bố/Mẹ - cô, dì chú, bác; Anh, chị, em trong gia đình)

- Tuổi phát bệnh: Là năm đầu tiên có biểu hiện bệnh

- Thời gian mang bệnh: Là thời gian từ khi bị bệnh đến nay (tính là năm)

- Lĩnh thuốc đều: Lĩnh thuốc đủ số lần theo quy định quy định trong năm

- Lĩnh thuốc không đều: Lĩnh thuốc ít hơn số lần quy định trong năm

- Không lĩnh thuốc: Không lĩnh thuốc lần nào trong năm

- Uông thuốc đều: Là thường xuyên uống thuốc đúng chỉ định

- Uống thuốc không đều: Là có những ngày không uống thuốc trong tháng

- Bỏ thuốc: Là không uống thuốc > 1 tháng

- Sinh hoạt cá nhân: Bệnh nhân chủ động làm được các công việc như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa, ăn uống, mặc quần áo gọn gàng…

- Tham gia lao động: Bệnh nhân chủ động làm được các công việc từ đơn giản đến phức tạp: Quét nhà, nấu cơm, rửa bát, làm ruộng…

- Tham gia hoạt động xã hội: Bệnh nhân tham gia sinh hoạt trong các đoàn thể như các tổ chức Hội, thăm nom tiếp xúc với hàng xóm láng giềng

2.5.3.2 Các biến của mục tiêu 2

- Xã có phân công cán bộ phụ trách chương trình: Căn cứ phân công bằng văn bản của Ban CSSKND xã, hoặc giao nhiệm vụ trong các báo cáo lưu tại Ban CSSK ND

- Triển khai chuyên đề là có cuộc họp chuyên đề về công tác chăm sóc bệnh nhân tâm thần

- Cán bộ tuyến tỉnh tham gia quản lý gián tiếp: Là các Bác sỹ, Y sỹ của bệnh viện tâm thần tỉnh được phân công tham gia các hoạt động chương trình tại cộng đồng trên địa bàn tỉnh

- Cán bộ chuyên trách huyện: Là cán bộ của TTYT huyện được phân công phụ trách chương trình theo quyết định của Giám đốc TTYT hoặc giao nhiệm vụ hàng năm

- Cán bộ chuyên trách xã là cán bộ được phân công bằng văn bản hoặc phân công tại các báo cáo lưu tại các trạm y tế

- Người chăm sóc bệnh nhân có kiến thức tốt là người được trang bị kiến thức về công tác chăm sóc bệnh nhân, có được những kiến thức cơ bản

và thực hiện tốt khi chăm sóc bệnh nhân

- Thái độ chăm sóc tốt là có tinh thần kiên nhẫn, ân cần, chia sẻ với bệnh nhân

- Người có hành vi tốt là biết hỗ trợ bệnh nhân khi cần thiết, phối hợp CTV, cán bộ trạm y tế can thiệp khi bệnh nhân có những dấu hiệu bất thường

2.6 Công cụ và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Công cụ nghiên cứu

- Phiếu điều tra bệnh nhân tâm thần đang được điều trị tại xã

- Phiếu điều tra kiến thức, thái độ thực hành chăm sóc bệnh nhân của người nhà bệnh nhân

- Phiếu điều tra số liệu thứ cấp

- Bảng hướng dẫn thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu

2.6.2 Vật liệu sử dụng trong nghiên cứu

- Bệnh án của bệnh nhân, sổ sách, báo cáo của chương trình

2.7 Kỹ thuật thu thập thông tin

Dùng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, chụp ảnh, ghi âm trong các cuộc phỏng vấn, thảo luận …

- Thảo luận nhóm đối với cán bộ thuộc các tổ chức đoàn thể ở địa phương dưới sự hướng dẫn của nghiên cứu viên

- Tiến hành điều tra bệnh nhân theo phiếu điều tra (hỏi trực tiếp bệnh nhân kết hợp với hỏi người chăm sóc bệnh nhân)

- Điều tra người thường xuyên chăm sóc bệnh nhân theo phiếu điều tra

- Thảo luận nhóm đối với nhân viên y tế thôn bản dưới sự hướng dẫn của nghiên cứu viên

- Phỏng vấn nhân viên y tế phụ trách chương trình tâm thần tại các xã

- Phỏng vấn lãnh đạo 03 trung tâm y tế

- Phỏng vấn 03 cán bộ chuyên trách huyện

- Phỏng vấn trưởng khoa chỉ đạo tuyến bệnh viện tâm thần

- Thu thập các thông tin trong hồ sơ lưu trữ, bệnh án, sổ theo dõi tại trạm y tế và ghi chép vào các mẫu phiếu thống nhất

- Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc bệnh nhân

2.8 Khống chế sai số

- Các nghiên cứu viên trong nhóm được tập huấn và thống nhất về phương

pháp tiến hành trước mỗi lần tiến hành điều tra, phỏng vấn và thu thập số liệu

- Phiếu điều tra, phiếu phỏng vấn, thảo luận nhóm được nhóm nghiên cứu xây dựng theo đúng quy trình phát triển công cụ nghiên cứu và làm thử trước nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu trực tiếp thu thập số liệu và làm sạch số liệu trước khi nhập vào phần mềm xử lý

2.9 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập trên phần mềm Epidata và phân tích trên chương trình SPSS 16.0

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả không ảnh hưởng đến sức khỏe, nhân phẩm của người bệnh cũng như không làm ảnh hưởng đến thuần phong mỹ tục, tập quán của bệnh nhân, không gây tổn thương cho cộng đồng

Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

Kết quả của nghiên cứu giúp tham mưu cho ngành cũng như bệnh viện triển khai dự án trên địa bàn được tốt hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, dân tộc của bệnh nhân

Nhận xét: Bệnh nhân dưới 20 tuổi có 1,1%; từ 21-30 tuổi là 18,1%; 31-

40 tuổi là 25,5% và nhóm trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,5%

Về giới: Bệnh nhân nam chiếm 66,5%; Bệnh nhân Nữ chiến 33,5%

Về dân tộc: Dân tộc kinh chiếm 40,1%; Dân tộc tày chiến 41,8%; Dân tộc thái chiếm 6,6% còn lại là các dân tộc khác

Biểu đồ 1 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

Nhận xét: Bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 1,1%; từ 21-30 tuổi là 18,1%; 31- 40 tuổi là 25,5% và nhóm trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,5%

Biểu đồ 2 Đặc điểm về dân tộc của bệnh nhân

Dân tộc kinh chiếm 40,1%; Dân tộc tày chiến 41,8%; Dân tộc thái chiếm 6,6% còn lại là các dân tộc khác chiếm 11,5%