Thực trạng hoạt động khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật của bộ y tế tại trạm y tế xã phường thị trấn tỉnh hòa bình năm 2014

Tuy nhiên, những năm gần đây hoạt động của tuyến y tế cơ sở đã xuất hiện những bất cập: dân số tăng, dịch bệnh có những diến biến phức tạp, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

T N

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG KHÁM, CHỮA BỆNH THEO PHÂN TUYẾN KỸ THUẬT CỦA BỘ Y TẾ TẠI

TRẠM Y TẾ XÃ, P ƯỜNG, TH TRẤN

TỈNH HÒA BÌNH, NĂM 2014

C Y

M C 62 72 76 01 LUẬN VĂN C UYÊN OA CẤP II

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự tiếp cận dịch vụ y tế và quyền của người dân được chăm sóc sức khoẻ là một mục tiêu cần đạt được của một chính sách y tế Quốc gia Khám chữa bệnh là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của y tế cơ sở và là một trong những tiêu chí để đánh giá chuẩn Quốc gia về y tế xã [23]

Trong những năm qua, công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân luôn được chú trọng, hệ thống y tế cơ sở luôn được quan tâm và củng cố, công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cơ bản đã đáp ứng được nhu cầu của người dân Chủ trương lấy y tế cơ sở làm nòng cốt trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân đã mang lại nhiều thành tựu, góp phần đạt được các mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân

Công tác khám, chữa bệnh tại tuyến cơ sở tỉnh Hòa Bình trong những năm qua được thực hiện khá tốt, giải quyết một phần gánh nặng cho tuyến trên và đã góp phần quan trọng trong việc khống chế, đẩy lùi dịch bệnh, xóa đói giảm nghèo, ổn định xã hội Tuy nhiên, những năm gần đây hoạt động của tuyến y tế cơ sở đã xuất hiện những bất cập: dân số tăng, dịch bệnh có những diến biến phức tạp, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao trong khi số lượng, chất lượng và cơ cấu cán bộ y tế tại các tuyến chưa phù hợp, mô hình hệ thống tổ chức ngành y tế liên tục thay đổi

Xác định việc xây dựng trạm y tế, cung cấp trang thiết bị khám chữa bệnh thực hiện song song với việc đào tạo cán bộ cho y tế là nhiệm vụ cần thiết và cấp bách của ngành y tế nói chung và ngành y tế tỉnh Hòa Bình nói riêng Tỉnh Hòa Bình đã có nhiều cố gắng trong việc đào lại cán bộ [41], đầu

tư trang thiết bị y tế cho trạm y tế để đảm bảo công tác CSSKBĐ tại tuyến xã Mạng lưới y tế xã không ngừng được củng cố cả về cơ sở vật chất, trang thiết

bị, thuốc thiết yếu, lương và chế độ bảo hiểm cho cán bộ y tế, cũng như chủ

trương đưa bác sỹ về xã trong những năm qua được chú trọng rất nhiều Tuy nhiên, qua số liệu thống kê cho thấy số người đến khám chữa bệnh tại một số trạm y tế xã còn thấp, chỉ đạt 0,3lượt/ người/năm (chuẩn quốc gia về y tế là 0,6 lần) [5] Trong khi đó những bệnh thông thường chỉ cần điều trị ở tuyến

xã là khỏi thì người bệnh đã đến bệnh viện huyện, tỉnh, cũng như những trường hợp cần phải có hướng dẫn của y bác sỹ thì người dân lại tự mua thuốc

về điều trị Đồng thời, thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân tỉnh Hòa Bình cũng đã triển khai công tác khám chữa bệnh BHYT tại TYT xã [22] Câu hỏi đặt ra là liệu củng cố trạm y tế xã đã thực sự có hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh cho nhân dân? Việc cung cấp các dịch vụ y tế của TYT

xã đã đáp ứng được nhu cầu KCB của người dân? Làm thế nào để cải thiện hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế xã/phường/thị trấn trong những năm tiếp theo?

Để có các bằng chứng khoa học giúp trả lời cho những câu hỏi nêu

trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng hoạt động khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế tại trạm y tế xã, phường tỉnh Hòa Bình” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường tỉnh Hòa Bình theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế năm 2014

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hoạt động khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phường tỉnh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ

Các khái niệm và thuật ngữ dưới đây trong nghiên cứu được hiểu như sau:

- Khám bệnh: Là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám

thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị cho phù hợp đã được công nhận [52]

- Chữa bệnh: Là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã

được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [52]

- Cơ sở khám, chữa bệnh: Là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp

phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB [52]

- Cơ sở y tế tư nhân: Là cơ sở do cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp

đăng ký kinh doanh và quản lý, điều hành [52]

- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Là số tiền phải trả cho mỗi dịch

vụ KCB [51]

- Công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB: Sự đối xử, sự

đáp ứng theo yêu cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người khi có nhu cầu KCB thì được sử dụng dịch vụ KCB theo hướng mọi người có bệnh như nhau

sẽ được chăm sóc y tế như nhau, không phụ thuộc vào khả năng chi trả [37]

- Chi phí khám, chữa bệnh: Trong nghiên cứu này chi phí khám chữa

bệnh được hiểu bao gồm mọi chi phí cho việc KCB bao gồm tiền công khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, tiền giường, tiền phẫu thuật, thủ thuật, chi phí đi lại, ăn ở liên quan đến đợt khám chữa bệnh của người ốm [51]

- Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh: Là

phân loại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành các tuyến chuyên môn kỹ thuật [10]

1.2 Tổng quan về hệ thống y tế và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh 1.2.1 Hệ thống y tế các nước

Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) đặc biệt là dịch vụ KCB thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau Ở nhiều nước, ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm KCB ban đầu cho những người dân đăng

ký Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc hỗn hợp

Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn nhiều Thông thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và cá nhân Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: Nhóm Nhà nước bao cấp toàn bộ: Nhà nước chịu toàn bộ chi phí Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây và hiện nay ở một số nước như Anh, Canada [72], [74] Nhóm Nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường CSSK Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết: chi cho người già, người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả [73]

Về nguồn chi từ cá nhân người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng viện phí theo dịch vụ y tế sử dụng Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi

trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau [73]

Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí CSSK của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.v Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch

vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu

tố kinh tế, văn hóa, xã hội [71]

Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật [23] của Việt Nam hiện nay được chia làm 4 tuyến:

- Tuyến trung ương (còn gọi là tuyến 1): Bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau: Bệnh viện hạng đặc biệt; Bệnh viện hạng I trực thuộc

Bộ Y tế ; Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, hoặc thuộc các bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật

- Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (còn gọi là tuyến 2) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế ; Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các bộ, ngành khác

- Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (còn gọi là tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau: Bệnh viện hạng III, hạng

IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh

- Tuyến xã, phường, thị trấn (còn gọi là tuyến 4) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau: Trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế của cơ quan đơn vị, tổ chức; phòng khám bác sỹ gia đình

Theo Quyết định số 30/2008/QĐ-TTg ngày 22 tháng 02 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020, hệ thống khám chữa bệnh của nước ta bao gồm [56]:

- Cơ sở khám, chữa bệnh và giường bệnh đến năm 2010 (không bao gồm giường bệnh thuộc trạm y tế xã và các bệnh viện thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an)

Đến năm 2010, có khoảng 1.200 bệnh viện và viện nghiên cứu có giường bệnh với số giường bệnh là 190.000 Đến năm 2020, có khoảng 1.300 bệnh viện và viện nghiên cứu có giường bệnh với số giường bệnh là 250.000

- Bốn trung tâm y tế chuyên sâu tại Hà Nội, Huế - Đà Nẵng, thành phố

Hồ Chí Minh và Cần Thơ bao gồm các bệnh viện do Bộ Y tế quy định phù hợp với nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân trên địa bàn

- Bệnh viện vùng: Quy hoạch 10 bệnh viện vùng theo quy định tại Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày 30 tháng 6 năm 2006 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 [30]

- Bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện: Quy hoạch các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và các bệnh viện huyện theo quy định tại Quyết định

số 153/2006/QĐ-TTg ngày 30 tháng 6 năm 2006 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam đến năm

2010 và tầm nhìn đến năm 2020; Đẩy mạnh hoạt động xã hội hoá công tác khám, chữa bệnh để các tỉnh có đô thị hạng II trở lên có ít nhất 5 giường bệnh

tư nhân trên 10.000 dân vào năm 2010 và 10 giường bệnh tư nhân trên 10.000 dân vào năm 2020

- Phòng khám đa khoa khu vực: Chỉ duy trì hoạt động phòng khám đa khoa khu vực thuộc địa bàn vùng núi, vùng sâu, vùng xa, nơi mà trạm y tế xã chưa đủ khả năng thực hiện được các kỹ thuật, dịch vụ khám, chữa bệnh thông thường

- Trạm y tế xã: Tiếp tục củng cố, đầu tư phát triển mạng lưới trạm y tế

xã cả về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, nhân lực Phấn đấu đến năm 2010, có khoảng 80% và đến năm 2015 tất cả các trạm y tế xã trong cả nước đều đạt chuẩn quốc gia về y tế xã

- Mạng lưới cấp cứu và vận chuyển cấp cứu: Phát triển, mở rộng mạng lưới cấp cứu và vận chuyển cấp cứu của Nhà nước và tư nhân tại các tỉnh,

thành phố, bảo đảm thường trực 24h/24h để phục vụ theo yêu cầu cấp cứu ngoại viện và vận chuyển người bệnh kịp thời, an toàn

- Kiểm định chất lượng công tác khám, chữa bệnh: Xây dựng mạng lưới kiểm định chất lượng dịch vụ y tế phục vụ công tác khám, chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc

Hệ thống KCB ở nước ta được tổ chức theo 4 cấp hành chính, với Bộ Y

tế là cơ quan chịu trách nhiệm chung ở tuyến trung ương Bộ Y tế cũng quản

lý trực tiếp các viện, trường đại học/cao đẳng y dược, các bệnh viện tuyến trung ương và các viện nghiên cứu Ở tuyến tỉnh, Sở Y tế chịu trách nhiệm chung về các hoạt động y tế trên địa bàn tỉnh Dưới Sở Y tế là các bệnh viện

đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh, xuống đến tuyến huyện, mỗi huyện có phòng Y tế, bệnh viện đa khoa huyện và trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện Cấp hành chính cuối cùng là phường /xã Mỗi

xã có một TYT, chịu trách nhiệm về CSSK ban đầu, cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe Ngoài ra, còn có các cơ sở y tế, bệnh viện tư nhân tham gia vào việc KCB và cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân [51]

Chất lƣợng các dịch vụ KCB của cơ sở y tế phục thuộc vào các yếu tố:

Nhân lực y tế: Yêu cầu đủ về số lượng, cơ cấu và phân bổ hợp lý, đảm

bảo trình độ chuyên môn theo nhiệm vụ được giao, làm việc với tinh thần trách nhiệm cao và ứng xử tốt [46]

Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân [59] Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết

bị y tế Ở Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005, của Bộ

Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y

là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt…” [3] Năm 2007, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Đề án đào tạo

nguồn nhân lực y tế cho vùng khó khăn nhằm tạo nguồn nhân lực cho y tế [59] Hiện nay số nhân lực y tế/10.000 dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao (>5 bác sĩ trên 10.000 dân) Số lượng cán bộ y tế (CBYT) trên vạn dân tăng từ 34,4 năm 2008 lên 46 năm 2012 [15], [43] Số lượng nhân lực y tế đã tăng lên nhiều qua các năm qua, đặc biệt là số bác sĩ, dược sĩ đại học, điều dưỡng và kỹ thuật viên y học Việt Nam đã có 5,7 y sĩ/10.000 dân phục vụ chủ yếu ở tuyến xã; 100% số xã và 90% số thôn bản đã

có cán bộ y tế (CBYT) hoạt động, 69% số xã có bác sĩ hoạt động và đến hết năm 2009 đã có 65% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [15], [78] Nhìn chung, những năm gần đây tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ sơ học và trung học giảm dần, tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ đại học và trên đại học tăng (chiếm khoảng 29%) Nhiều loại hình nhân lực y tế mới được hình thành, như cử nhân điều dưỡng, cử nhân y tế công cộng và cử nhân kỹ thuật y tế Nhiều nhân viên y tế đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học như bác sĩ nội trú, chuyên khoa cấp 1, chuyên khoa cấp 2, thạc sỹ và tiến sỹ Đội ngũ cán

bộ khoa học kỹ thuật được tăng cường, thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại Tuy nhiên, sự phân bố nguồn nhân lực rất chênh lệch, nơi thành phố, thành thị tập trung đông cán cán bộ y tế có trình độ cao, nơi vùng sâu, vùng

xa, vùng nghèo thì rất thiếu cả về số lượng và chất lượng trình độ cán bộ y tế thấp, ảnh hưởng không nhỏ đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân

Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế:

Cơ sở hạ tầng có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ KCB, mỗi đơn vị cung cấp dịch vụ KCB từng tuyến có những quy định riêng về cơ

sở hạ tầng theo tiêu chuẩn thiết kế Đối với trạm y tế xã, cơ sở hạ tầng là một tiêu chí quan trọng trong việc đánh giá Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã của Bộ

Y tế [23] Trang thiết bị y tế (TTBYT) là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác TTBYT cũng thường được sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế đó cung cấp Cùng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống TTBYT đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây Nhằm định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư, mua sắm trang thiết bị bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ một cách hiệu quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn, Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3333/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT thiết yếu [13], Quyết định 431/2009/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT Phòng khám đa khoa khu vực tuyến huyện và Quyết định số 1020/QĐ-BYT ngày 22 tháng 3 năm 2004 của Bộ Y tế ban hành danh mục trang thiết bị cho trạm y tế xã có bác sỹ [14], [7] Thực tế hiện nay các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh có đầy đủ các TTBYT hiện đại, ngược lại tuyến xã, tuyến huyện ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa thì thiếu nhiều và TTBYT lạc hậu, cũ, làm ảnh hưởng đến khả năng cung cấp dịch vụ KCB của

cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời ảnh hưởng đến khả năng sử dụng dịch vụ KCB của người dân, người dân muốn lên tuyến trên được KCB có đầy đủ TTBYT hơn, chất lượng tốt hơn

Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh:

Cung cấp dịch vụ KCB được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y

tế, có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế Mạng lưới KCB hiện nay gồm có: Y tế cơ sở gồm y tế tuyến huyện, tuyến xã và thôn bản được xác định là ưu tiên vì tuyến này gần dân, dễ tiếp cận về tài chính và địa lý Hầu hết các huyện đều có bệnh viện đa khoa huyện và một số nơi có phòng khám đa khoa khu vực hoặc nhà hộ sinh khu vực Tất cả các tỉnh đều có bệnh

viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh Một chỉ số cơ bản để đánh giá sự sẵn

có dịch vụ KCB là số giường bệnh nội trú bình quân 10.000 dân (không tính giường lưu TYT xã/phường) Từ năm 2002, số giường bệnh trên 10.000 dân

đã có xu hướng tăng lên, năm 2014 toàn quốc đạt 23 giường/10.000 dân [68] Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng được củng cố thể hiện qua chỉ số tỷ lệ xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã [5] Năm 2014, toàn quốc có 55% TYT xã đạt Chuẩn về y tế Các cơ sở y tế tổ chức cung cấp được nhiều dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng và kỹ thuật cao sẽ thu hút được người dân đến KCB

Tài chính y tế: Với yêu cầu huy động đủ kinh phí cho y tế với cơ cấu

hợp lý giữa chi tiêu công và chi tiêu tư cho y tế; bảo đảm người dân có khả năng tiếp cận và sử dụng được các dịch vụ y tế khi cần thiết, được bảo vệ để tránh khỏi rủi ro tài chính hoặc nghèo đói do các chi phí liên quan đến y tế; đồng thời khuyến khích việc sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí sẵn có dành

cho y tế [47]

Là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội [18] Cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa [18] Chức năng nhiệm vụ của tài chính y tế trong cơ chế thị trường có nhiệm vụ huy động các nguồn tài chính cho y tế, ngoài ngân sách nhà nước phải tạo ra các nguồn thu như BHYT, phí trả trực tiếp của người bệnh, phí đồng chi trả của người bệnh, các quỹ từ thiện, các tài trợ nước ngoài [27] Như vậy tài chính y tế có chức năng: huy động các nguồn tài chính một cách thích hợp; quản lý và phân bổ nguồn tài chính; khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kỹ thuật y tế; bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí y tế quá lớn

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (năm 2000), tài chính y tế là nói đến chức năng của một hệ thống y tế về khía cạnh huy động nguồn tài chính và phân bổ nguồn tài chính để chi trả cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, ở cả góc độ cá nhân và tập thể trong hệ thống y tế Mục đích của tài chính y tế là làm cho nguồn tài chính trở nên sẵn có cũng như xây dựng một cơ chế khuyến khích tài chính đúng đắn cho nhà cung cấp dịch vụ

để đảm bảo cho mọi cá nhân đều tiếp cận được với các dịch vụ y tế công cộng

và dịch vụ y tế hiệu quả Tài chính y tế có 3 chức năng cơ bản, đó là: huy động nguồn tài chính; quản lý, phân bổ nguồn tài chính và; chi trả dịch vụ y

tế

Các nguồn tài chính y tế của Việt Nam gồm sự kết hợp ngân sách đầu

tư của Nhà nước, của người dân, của các tổ chức xã hội, của các Chính phủ và các tổ chức quốc tế thông qua các Chương trình, dự án viện trợ, vay vốn nước ngoài [62] Việc quản lý y tế theo kinh tế thị trường ở Việt Nam [51] đang là một thách thức, khó khăn đối với ngành y tế Tỷ trọng nguồn tài chính công cho y tế tăng rõ rệt, chiếm 43% tổng chi toàn xã hội cho y tế năm 2008 Tốc

độ tăng NSNN cho y tế năm 2009 cao hơn mức tăng bình quân chung của NSNN Tỷ trọng chi NSNN cho y tế trong tổng chi NSNN tăng từ 4,8% năm

2002 lên 7,4% năm 2007 và năm 2008 tỷ lệ này đạt 10,2% [38] Hiện nay, các nguồn tài chính và cơ chế cung cấp tài chính chủ yếu cho hệ thống y tế gồm có: cấp từ ngân sách Nhà nước, từ quỹ BHYT và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh Về bản chất, hầu hết các nguồn cấp tài chính này đều do người dân đóng góp Ngân sách nhà nước được hình thành từ thuế đóng góp của người dân và một phần từ viện trợ, vay vốn quốc tế (vốn ODA); Quỹ BHYT được hình thành từ phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động

và sự đóng góp của người sử dụng lao động, tiền túi của của người dân mua BHYT tự nguyện và các loại hình BHYT khác Các nguồn cấp tài chính cho

cơ sở cung cấp DVYT thông qua ngân sách Nhà nước và quỹ BHYT được

coi là tài chính công (hay chi tiêu công/chi từ quỹ chung), còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho DVYT hoặc để mua thuốc được coi là nguồn tài chính tư (hay chi tư/chi riêng của từng cá nhân)

1.3 Thực trạng về tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

1.3.1 Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân

Việt Nam đã đạt được những thành tựu rất đáng khích lệ và được cộng đồng quốc tế đánh giá cao trong CSSK so với mức thu nhập bình quân đầu người Các chỉ số cơ bản như tuổi thọ trung bình của người dân, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi đều tốt hơn các nước có mức thu nhập bình quân đầu người tương đương hoặc thậm chí cao hơn [12] Các chỉ số về Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) trong lĩnh vực y tế Việt Nam cũng đã và đang đạt được một cách ấn tượng, như giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi, giảm

tỷ lệ chết mẹ [85], tăng tuổi thọ

Mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi và chuyển biến

rõ rệt Người dân ở những huyện nghèo khó khăn đang phải gánh chịu một gánh nặng bệnh tật kép đó là trong khi gánh nặng các bệnh tật về các bệnh truyền nhiễm, thiếu hụt dinh dưỡng, tử vong trẻ em và các điều kiện liên quan đến sức khỏe bà mẹ vùng nông thôn nghèo còn rất lớn thì các bệnh không lây nhiễm cũng đang gia tăng góp phần làm gánh nặng hơn gánh nặng bệnh tật vốn đã nặng nề ở các vùng nông thôn nghèo [6] Bệnh không lây nhiễm chiếm

tỷ trọng 44% trong cơ cấu nguyên nhân tử vong tại vùng nông thôn năm 2002; tỷ lệ tai nạn giao thông ở các vùng nông thôn đang gia tăng Kết quả điều tra y tế quốc gia năm 2001-2002 cho thấy người dân vùng nông thôn ốm nhiều hơn người dân thành thị Số đợt ốm bình quân/người/năm ở vùng nông thôn là 1,7 (thành thị là 1,1) Trung bình có12,3% người dân nông thôn cho biết từng bị ốm đau ở mức ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày trong vòng 4 tuần trước điều tra, trong đó các nhóm có mức sống thấp hơn cho biết ốm nhiều hơn so với nhóm giàu Nhìn chung người dân vùng nông thôn, đặc biệt

là những vùng nghèo có nhu cầu KCB cao Mặt khác, ngày nay cùng với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, người dân đã có ý thức hơn trong việc CSSK cho bản thân và gia đình, khi gia đình có người ốm đau là họ đã lo lắng và đi KCB bằng hình thức này hay hình thức khác (mua thuốc điều trị, đến TYTX, đến phòng khám tư, đến bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, bệnh viện tư nhân ) tùy theo điều kiện của mỗi hộ gia đình Như vậy là nhu cầu KCB của nhân dân trong những năm gần đây ngày càng gia tăng, làm cho tình trạng quá tải các bệnh viện [65], nhất là các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương ngày càng trầm trọng

1.3.2 Công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và thách thức

Đảng và Nhà nước ta cho rằng, công bằng trong CSSK không đồng nghĩa với ngang bằng, cào bằng, không có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều hay ít đều được chăm sóc như nhau mà là ai có nhu cầu nhiều hơn thì được chăm sóc nhiều hơn Công bằng có nghĩa là phải ưu tiên cho vùng nghèo, người nghèo, cho các đối tượng chịu thiệt thòi [37], trong đó phụ nữ và trẻ em là các đối tượng thiệt thòi nhiều [79] Theo Giáo sư Đỗ Nguyên Phương, công bằng trong chăm sóc sức khoẻ được đo bằng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản có chất lượng tốt, công bằng trong CSSK có nghĩa

là giải quyết mối quan hệ giữa nhu cầu và khả năng thanh toán, công bằng trong CSSK luôn gắn với nhu cầu chứ không phải gắn với sức mua, với khả năng thanh toán của dân cư [50] Thực hiện công bằng trong CSSK nhân dân trước hết là đảm bảo cho người dân được tiếp cận những dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp để phát triển các dịch vụ KCB ở nông thôn, vùng sâu vùng xa, hỗ trợ cho người nghèo được KCB khi ốm đau Quan tâm CSSK cho người nghèo là thực hiện đảm bảo công bằng xã hội về mặt sức khoẻ [50]

Nhằm củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, đảm bảo tính công bằng trong CSSK, Ban

Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 06/TC-TW [1] Thực hiện chỉ thị này, trong những năm qua hệ thống y tế cơ sở đã không ngừng được đầu tư và củng cố

về nhiều mặt: cơ sở nhà trạm, cung cấp trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế Để cho nhân dân, đặc biệt là cho người nghèo được tiếp cận với dịch vụ KCB, cải thiện sự công bằng trong CSSK, đồng thời để giảm gánh nặng về tài chính cho Ngành Y tế trong công tác CSSK nhân dân, Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg [58] và Quyết định số 289/QĐ-TTg [59] nhằm mục tiêu đảm bảo tiếp cận dịch vụ KCB cho người nghèo, người cận nghèo đặc biệt là trong điều trị nội trú Hệ thống y tế Việt Nam đang hướng tới các mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển, đây cũng là mong muốn của nhiều quốc gia [12]

Công bằng là một mục tiêu quan trọng của xã hội và của ngành y tế, đặc biệt là đối với các đối tượng thuộc 62 huyện nghèo trong cả nước Tình trạng sức khỏe của người nghèo thường yếu hơn và khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh là khó khăn hơn so với người khác

Trước tâm lý người bệnh và người nhà bệnh nhân chữa bệnh theo phương châm "còn nước còn tát, có bệnh phải vái tứ phương", trước áp lực tồn tại và phát triển của các cơ sở y tế áp dụng công nghệ mới để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng trong chăm sóc sức khoẻ Điều này đã làm chi phí KCB liên tục tăng cao và nguy cơ người dân rơi xuống nghèo khổ sau khi chữa bệnh trở thành một thực tế thách thức trong công tác chống đói nghèo ở mọi quốc gia, đặc biệt là với các nước đang phát triển trong đó không loại trừ Việt Nam [79] Bên cạnh đó thuốc và dược phẩm ngày càng có những công nghệ cao và sản xuất các thuốc đắt tiền, hiệu quả điều trị cao đã đẩy giá KCB tăng cao gấp nhiều lần [77] Vấn đề tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB và công bằng trong CSSK trở thành vấn đề quan trọng và thách thức với

y tế Việt Nam Chi phí cao cho y tế là nguyên nhân dẫn đến đói nghèo và bất công bằng trong CSSK Việc phải chi tiêu cho y tế của các hộ gia đình đã làm

cho rất nhiều gia đình rơi vào cảnh nghèo đói hoặc đã nghèo lại càng nghèo hơn, tình trạng này được gọi là "bẫy đói nghèo" Các chi phí nằm viện đang tăng lên nhanh chóng và mức tăng hàng năm là quá lớn [82]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến hoạt động KCB

1.4.1 Điều kiện kinh tế

Điều kiện kinh tế có ảnh hưởng rất lớn và quyết định đến rất nhiều các lĩnh vực đời sống, kinh tế, chính trị, xã hội, trong đó chăm sóc sức khoẻ: thông thường người càng nghèo thì càng hạn chế đến với cơ sở y tế Nếu một

hộ gia đình (HGĐ) có thu nhập cao người ta sẽ dễ quyết định đi KCB, kể cả nơi xa nhà nhất, nhưng có chất lượng tốt nhất Ngược lại, những người nghèo thường có xu hướng tự chữa ở nhà hoặc hạn chế chi phí bằng cách đến thầy thuốc gần nhà hỏi, khám, mua thuốc để giảm bớt các khoản chi cho đi lại, ăn, uống, người chăm sóc, hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượng cao, thu phí cao

Theo đánh giá mới đây nhất của Bộ Y tế, hiện nhiều kỹ thuật y khoa mới và kỹ thuật cao đã được đưa vào ứng dụng trong không ít cơ sở y tế, nhưng phần lớn người bệnh mới chỉ được thụ hưởng các dịch vụ y tế cơ bản

vì chi phí cho việc sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao vẫn còn quá đắt so với thu nhập bình quân Hơn nữa, hiện mức đầu tư ngân sách cho y tế khoảng 8 USD/người/năm đang cản trở đầu tư cho dịch vụ kỹ thuật cao Phần lớn chỉ người có tiền, người giàu mới được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao Trong khi đó, những người có mức sống trung bình khi đi KCB chủ yếu trông chờ vào chính sách Bảo hiểm y tế để được hưởng những dịch vụ chăm sóc chữa bệnh kỹ thuật cao, chi phí lớn

Một khía cạnh khác là tình trạng mất cân đối giữa các tỉnh và giữa các nhóm kinh tế xã hội cũng gia tăng đáng kể [81] Tại các vùng thành thị, nơi đa

số người dân có cuộc sống khá giả thì lại được sử dụng phần lớn các nguồn kinh phí của Nhà nước cấp cho các bệnh viện tuyến trung ương, trong khi đó tại các vùng nghèo, vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa nơi tập trung đa số

người nghèo thì người dân chỉ được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu với nguồn kinh phí thấp hoặc chỉ được hưởng những dịch vụ KCB tuyến huyện Theo báo cáo Tổng quan Ngành Y tế Việt Nam năm 2002 của Ngân hàng thế giới thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB tại bệnh viện công cao nhất

ở vùng Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Hồng, thấp nhất ở vùng miền núi phía Bắc và Tây Nguyên [48 ] Một điều đáng chú ý hơn nữa là xu hướng mất công bằng trong điều trị ốm đau ở trẻ em [82]

Theo báo cáo y tế Việt Nam năm 2006 [12], có gần 60% số hộ gia đình nghèo mắc nợ do chi phí KCB và có khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân nội trú phải vay mượn tiền để chi trả chi phí KCB, những người nghèo phải vay mượn tiền để chi trả cho điều trị nội trú cao hơn nhiều so với những người thuộc nhóm có thu nhập trung bình và thu nhập cao Có đến gần 2/3 tổng số người nghèo phải vay mượn và bán tài sản để chi cho y tế [80] Như vậy, điều kiện kinh tế là một trong những rào cản lớn ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân, đặc biệt là những người nghèo, cận nghèo

1.4.2 Bảo hiểm Y tế

BHYT được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện [53] Bản chất của BHYT dựa trên nguyên lý tập hợp và chia sẻ rủi ro về sức khỏe, bệnh tật Khi ốm đau hay tai nạn thường chỉ là một sự kiện bất ngờ và không dự đoán trước được BHYT

sẽ giúp giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân đứng trước nguy cơ tổn thất về tài chính do ốm đau, bệnh tật [40] Mức độ chia sẻ rủi ro của hệ thống tài chính y tế càng lớn thì người dân càng giảm bớt gắng nặng tài chính do nguy cơ ốm đau và càng dễ tiếp cận được các dịch vụ KCB khi cần thiết Khi ốm đau phải sử dụng các dịch vụ y tế, các cá nhân tham gia BHYT sẽ được chi trả, đền bù các chi phí phát sinh Mức độ chi trả do cơ quan bảo hiểm quy định dựa trên mức đóng BHYT của mỗi cá nhân và sự tính toán về khả năng hay tần suất xuất hiện nguy cơ ốm đau của mỗi cá thể

Chính sách của Nhà nước về BHYT [63]: Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng

xã hội; Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT

để bảo toàn và tăng trưởng quỹ Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế; Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng [64]

Trong xu thế vận động của các nước thành viên hướng tới mục tiêu CSSK toàn dân, WHO đã khuyến cáo các nước cần tăng cường các cơ chế tài chính chi trả trước và giảm các hình thức chi trả trực tiếp qua phí dịch vụ [82] WHO đã khuyến cáo mạnh mẽ các nước thành viên chuyển đổi phương thức cung ứng tài chính y tế từ thu phí dịch vụ sang hình thức trả trước qua thuế hoặc BHYT [82] So với phương thức chi trả tiền túi, BHYT rõ ràng ưu việt khi đảm bảo người dân được tiếp cận chăm sóc y tế khi cần Do đó BHYT xã hội có ý nghĩa đặc biệt to lớn trong việc đảm bảo cho người dân được tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi bị ốm đau BHYT cũng có ý nghĩa hết sức to lớn trong công cuộc giảm nghèo và phát triển kinh tế xã hội BHYT giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng dịch vụ y tế, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm đồng thời loại bỏ cản trở về tài chính đối với người dân khi bị đau ốm

Ở Việt Nam, năm 1992 Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành, trong

đó đã quy định 02 loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [40] Mô hình BHYT đầu tiên được thực hiện ở Hải Phòng 1990-1993 cũng bao gồm

02 loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Những năm gần đây, số lượng người tham gia BHYT tăng dần do nhà nước hỗ trợ mua thẻ BHYT cho người nghèo, các đối tượng chính sách và trẻ em dưới 6 tuổi, tuy nhiên tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế vẫn còn rất thấp Chương trình thí điểm

phát triển BHYT tự nguyện ở huyện Sóc Sơn-Hà Nội sau một năm triển khai chỉ có 18% số hộ dân trong huyện tham gia chương trình [46] Thực hiện được BHYT toàn dân, sẽ giúp cho người dân được tăng cường tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, người dân có thẻ BHYT tránh được các rủi ro bị đói nghèo không có khả năng chi trả khi bị ốm đau phải nằm bệnh viện điều trị, đặc biệt BHYT có ý nghĩa và quan trọng đối với các đối tượng nghèo, khó khăn khi ốm đau sử dụng các dịch vụ KCB

1.4.3 Chi phí khám chữa bệnh

Nhìn chung mức chi phí cho KCB là rất cao, kết quả Điều tra Y tế quốc gia 2001-2002 chi phí bình quân một lượt điều trị nội trú đối với người dân vùng nông thôn là 751 nghìn đồng, ở thành thị mức chi phí này cao gấp 2,7 lần, mỗi loại bệnh có mức chi phí khác nhau Đến năm 2006, mức chi phí cho người dân chi trả hoàn toàn bằng tiền túi khi điều trị nội trú là 1,265 triệu đồng [6] Phân tích cơ cấu chi cho điều trị nội trú cho thấy phần chi phí trực tiếp cho KCB chi trả viện phí chiếm gần 60%, còn hơn 40% là chi phí các khoản chi ngoài cơ sở y tế và chi phí gián tiếp [6] Như vậy nguy cơ khi bị ốm đau trong khi chi phí cho y tế rất cao chiếm tỷ lệ lớn so với thu nhập đặc biệt

là người nghèo, thậm chí cả người giàu khi bị ốm đau, chỉ cần một lần điều trị tại bệnh viện có thể trở nên túng thiếu, nợ nần, nghèo đói Đối với dịch vụ KCB ngoại trú thì chi phí phải trả cho một lần KCB ngoại trú trung bình là 32 nghìn đồng, thấp hơn nhiều so với chi phí điều trị nội trú [6] Theo số liệu thống kê năm 2008, chi tiêu cho y tế từ tiền túi hộ gia đình ước tính chiếm 52,4% tổng chi phí Ốm đau tiếp tục đẩy người vào cảnh nghèo đói có đến 33% hộ gia đình được phỏng vấn cho rằng bệnh tật là lý do khiến mức sống của hộ gia đình giảm đi hoặc không được cải thiện Như vậy, chi phí KCB gia tăng là yếu tố ảnh hưởng, cản trở đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của người dân, nhất là đối tượng nghèo, cận nghèo

1.4.4 Chất lƣợng và giá dịch vụ khám chữa bệnh

Chất lượng dịch vụ KCB cũng ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ, cùng một giá cả dịch vụ, sự cải thiện chất lượng dịch vụ sẽ giúp tăng việc sử dụng dịch vụ KCB và ngược lại, những cơ sở y tế có chất lượng dịch vụ KCB bị người dân đánh giá là kém thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ đó sẽ thấp Yếu tố này đi ngược lại lợi ích của người nghèo vì ở hầu hết các nước, so với người giàu thì người nghèo chỉ có đủ điều kiện tiếp cận với những dịch vụ KCB có chất lượng thấp hơn Một số nghiên cứu của Hà Văn Giáp [39] và Nguyễn Thế Lương [45] cũng chỉ ra rằng, một trong những lý do chính khiến người dân sử dụng dịch vụ KCB là cán bộ y tế có trình độ chuyên môn tốt, thái độ phục vụ chu đáo Nghiên cứu của tác giả Lương Ngọc Khuê đã cho thấy chất lượng chuyên môn của các TYT xã – nơi KCB ban đầu cho đại bộ phận người dân

có BHYT tại vùng nông thôn chưa đáp ứng yêu cầu do trình độ chuyên môn hạn chế của cán bộ y tế, thiếu trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường [44]

Giá dịch vụ KCB là vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng lớn trong tiếp cận

và sử dụng dịch vụ KCB của người dân Giá dịch vụ KCB càng cao thì nhu cầu đối với dịch vụ đó càng thấp Chi phí cho y tế cao là một trong những nguyên nhân khiến người dân nghèo khó tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB Toàn bộ chi phí dịch vụ mà người sử dụng phải trả không chỉ gồm những khoản phí chính thức do cơ sở y tế quy định mà còn cả chi phí cho mua thêm thuốc men, các đồ dùng y tế và cả các khoản chi phí phí không chính thức cho người cung cấp dịch vụ [28]

1.4.5 Điều kiện địa lý

Tiếp cận về địa lý là khoảng cách tới các cơ sở y tế và ảnh hưởng của

nó tới việc sử dụng các cơ sở y tế, nó còn được đo bằng cả phương tiện và thời gian đến cơ sở y tế đó Nhóm yếu tố về khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế: nhóm này không chỉ bao gồm khoảng cách đường đi mà còn chất lượng đường xá, phương tiện giao thông thông thường và các biến động vào thời tiết, mùa Tổng hợp lại có thể đo thời gian đi bằng phương tiện thông thường

từ nhà tới cơ sở y tế (càng tốn thời gian để đi đến cơ sở y tế, càng khó tới đó

và sự tiếp cận về khoảng cách càng thấp)

Nguyễn Thế Lương khi nghiên cứu về tình hình sử dụng dịch vụ KCB tại Hà Nội, Yên Bái, Thanh Hoá cho thấy có sự khác biệt về khoảng cách cũng như thời gian của người dân tại 3 tỉnh khi tiếp xúc với cơ sở y tế và điều

đó cũng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận cơ sở y tế của người dân Ở Hà Nội, hầu như người dân không gặp trở ngại gì về khoảng cách khi tiếp cận bệnh viện, còn tại Thanh Hoá và Yên Bái thì tỷ lệ hộ cách xa bệnh viện trên 60 phút đi bằng phương tiện thông thường lần lượt là 41,3% và 54% Sự khác biệt về thời gian tiếp cận với bệnh viện là một trong những nguyên nhân gây mất công bằng trong tiếp cận dịch vụ KCB của người dân ở những vùng khác nhau [45]

Hiện nay, người dân sinh sống ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng miền núi đi lại rất khó khăn, họ bị hạn chế trong việc tiếp cận với các cơ sở y

tế do cả nguyên nhân về mặt địa lý ở xa cơ sở y tế và đường giao thông không thuận lợi và cả nguyên nhân về kinh tế nghèo không có phương tiện đi lại nhanh và hiện đại, đã là rào cản ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại các cơ sở y tế, ngay cả với tuyến gần nhất

là y tế huyện, xã

1.4.6 Cơ chế quản lý

Từ năm 2005 đến nay, trong vòng chưa đầy 10 năm đã có 2 lần thay đổi về quản lý, chỉ đạo, chia tách, sáp nhập các đơn vị trong ngành y tế Hiện nay, Chính phủ đã ban hành Nghị định 24 và 37/2014/NĐ-CP [32], [33] thay thế cho Nghị định 13, 14/2008/NĐ-CP nhưng vẫn chưa có thông tư hướng dẫn thực hiện Quản lý hệ thống y tế của tỉnh Hòa Bình đang thực hiện theo Thông tư liên Bộ Y tế và Bộ Nội vụ số 03/2008/TTLT/BYT- BNV [26], riêng việc quản lý, chỉ đạo các trạm y tế xã, phường vẫn do UBND huyện quản lý [66]

1.5 Giải pháp tăng khả năng cung cấp dịch vụ KCB ở Việt Nam

cơ sở tuyến xã, tuyến huyện để giảm quá tải tuyến trên, tạo điều kiện cho người dân, đặc biệt là những người nghèo, người có thu nhập thấp, người có hoàn cảnh khó khăn cũng được tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB, nhằm góp phần đảm bảo sự công bằng trong CSSK và an sinh xã hội cho người dân [55]

Nhằm tăng cường hơn nữa, đảm bảo sự công bằng và an sinh xã hội cho các vùng nghèo, Chính phủ ban hành Nghị Quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo (nay là 62 huyện) Để triển khai thực hiện Nghị quyết này, Bộ Y tế cùng với các Bộ, ngành đang có những kế hoạch đầu tư hỗ trợ cho 62 huyện nghèo trong cả nước Bên cạnh đầu tư cho hệ thống y tế, Chính phủ đã ban hành chính sách KCB miễn phí cho người nghèo [34], KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi là những chính sách được cộng đồng quốc tế đánh giá rất cao về sự nỗ lực của Việt Nam trong việc đảm bảo công bằng

trong CSSK cho người dân [75] Ngày 18/3/2008, Thủ tướng Chính phủ đã ký ban hành Quyết định số 289/QĐ-TTg về ban hành một số chính sách hỗ trợ đồng bào dân tộc thiểu số, hộ nghèo, cận nghèo và ngư dân [58] Theo Quyết định này, người cận nghèo sẽ được Nhà nước hỗ trợ mua thẻ BHYT Tại Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg, ngày 27/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ

về mua thẻ BHYT cho các đối tượng chính sách trong đó có quy định Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% phí mua thẻ BHYT cho đối tượng cận nghèo (là người có thu nhập bình quân bằng 130% người nghèo) [63]

Để tiếp tục hỗ trợ cho người nghèo trong khám chữa bệnh, ngày 01/3/2012, Thủ tướng Chính phủ đã có Quyết định 14/2012/QĐ-TTg [62] về sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo Các văn bản của Đảng và Chính phủ cũng nêu rõ ưu tiên trong phân bổ NSNN cho y tế cho các vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, lĩnh vực y tế dự phòng và CSSK ban đầu tại tuyến y tế cơ sở Nghị quyết số 46-NQ/TW đã khẳng định: “Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để nâng cấp các cơ

sở y tế, trong đó ưu tiên củng cố, hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, y tế dự phòng, các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến huyện; các trung tâm y tế khu vực, nhất là ở Tây Nguyên, miền núi phía Bắc, miền Trung và Đồng bằng sông Cửu Long” [3] Nghị quyết 18/QH12 cũng chỉ rõ “Dành ít nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng Tiếp tục cho phép phát hành trái phiếu Chính phủ để đầu tư, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa khu vực liên huyện, TYT xã, bệnh viện lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi và một

số bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn; hoàn thành việc đầu tư nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và đa khoa khu vực liên huyện vào năm 2010” Gần đây nhất, trong Kết luận số 43 của Bộ Chính trị, vấn đề này lại được tái khẳng định: “ưu tiên sử dụng ngân sách nhà nước cho y tế dự phòng, đầu tư cải tạo, nâng cấp các cơ sở y tế, đặc biệt là các vùng khó khăn”

Các Nghị quyết này đã được Chính phủ hiện thực hóa bằng các hàng loạt hành động cụ thể như: nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và khu vực từ nguồn trái phiếu Chính phủ bằng Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg cho giai đoạn 2008-2010 [61]; Quyết định số 950/2007/QĐ-TTg về đầu tư xây dựng TYT xã vùng khó khăn giai đoạn 2008-2010; Quyết định 930/2009/QĐ-TTg đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp các bệnh viện chuyên khoa lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi, bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn bằng nguồn trái phiếu Chính phủ [57]

Luật BHYT được thông qua và có hiệu lực từ 01/7/2009 là cơ sở pháp

lý quan trọng để BHYT phát triển trong thời gian tới [53] Mới đây Ban Bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị 38-CT/TW, ngày 7/9/2009 về “Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới”, trong đó nhấn mạnh vai trò đảm bảo an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe của BHYT và yêu cầu các cấp ủy đảng, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện đồng bộ, có hiệu quả các chính sách về BHYT [2] Định hướng thực hiện BHYT toàn dân là một nội dung quan trọng được thể hiện nhất quán trong các văn bản quan trọng của Đảng và Nhà nước Định hướng này giúp xác định rõ mô hình hệ thống y tế nước ta, đó là một hệ thống y tế dựa trên BHYT nhằm mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển [9]

1.5.2 Đầu tƣ phát triển hệ thống y tế

Đầu tư phát triển hệ thống y tế đang là quan tâm lớn của Đảng và Nhà nước ta nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân dân, đảm bảo

sự công bằng trong CSSK Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ IX (2001) đã nêu

rõ cần phải nâng cấp hệ thống bệnh viện, từng bước hiện đại hóa trang thiết bị

y tế, ứng dụng các thành tựu khoa học và công nghệ tiên tiến trong y học Nghị quyết số 46-NQ/TW năm 2005 của Bộ Chính trị [3] cũng nêu rõ cần đầu

tư mạnh, tạo bước bứt phá để xây dựng và nâng cấp các bệnh viện, nhất là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và huyện để có đủ khả năng giải quyết một cách

cơ bản nhu cầu KCB của nhân dân ngay tại địa phương Nhằm tăng cường sự cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân, hấp dẫn người dân, tạo uy tín, tạo

ra thương hiệu, là địa chỉ tin cậy cho người dân đến KCB, các cơ sở y tế, bệnh viện hiện nay cùng với sự quan tâm đầu tư và trợ giúp của Chính phủ, đã và đang tìm kiếm các nguồn lực có thể để đầu tư cho cơ sở y tế của mình [11] Nhà nước và nhân dân cùng làm, cùng đầu tư cho mạng lưới TYT xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [5]

Các mô hình đầu tư cho y tế hiện nay có 3 mô hình chính:

Mô hình đầu tư xây dựng cơ sở y tế mới hoàn toàn: Mục tiêu - Có cơ sở

hạ tầng và trang thiết bị mới cho cơ sở y tế hoạt động Nội dung đầu tư của

mô hình này bao gồm đầu tư xây dựng hoàn toàn mới cho một cơ sở y tế bao gồm xây lắp các khối nhà hoàn chỉnh gồm cả các thiết bị đầy đủ của tòa nhà

để vận hành đi vào sử dụng cho một cơ sở y tế và các trang thiết bị và dụng cụ

y tế để sử dụng chuyên môn trong ngành y tế Mô hình này thường áp dụng cho các bệnh viện mới thành lập, các bệnh viện chuyển sang địa điểm mới và yêu cầu phải có nguồn kinh phí lớn để đầu tư

Mô hình đầu tư mở rộng, nâng cấp cơ sở y tế: Mục tiêu - Chống xuống cấp, đảm bảo cho cơ sở y tế hoạt động Nội dung đầu tư của mô hình này là sửa chữa, nâng cấp các hạng mục công trình xuống cấp, mở rộng xây thêm các hạng mục công trình nhỏ khác của cơ sở y tế Về trang thiết bị y tế mua bổ sung các trang thiết bị cũ, hỏng, thiếu theo quy định hiện hành về danh mục trang thiết bị y tế được sử dụng tại cơ sở y tế

Mô hình đầu tư phát triển kỹ thuật y tế: Mục tiêu - Tăng cường nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển các dịch vụ kỹ thuật y tế mới Nội dung đầu tư của mô hình này thường đầu tư mua trang thiết bị y tế để phát triển kỹ thuật đi đôi với việc đào tạo cán bộ y tế để thực hiện kỹ thuật y tế đó

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Hòa Bình là tỉnh miền núi thuộc tiểu vùng Tây Bắc của khu vực Trung

du miền núi phía Bắc, phía Đông giáp thành phố Hà Nội, phía Bắc giáp tỉnh Phú Thọ, phía Tây giáp tỉnh Sơn La và Thanh Hóa, phía Nam giáp tỉnh Hà Nam, Ninh Bình Hòa Bình nằm ở vị trí cửa ngõ của vùng Tây Bắc, cách trung tâm Thủ đô Hà Nội 76 km theo đường quốc lộ 6, có vị trí quan trọng trong chiến lược phòng thủ khu vực và cả nước Hòa Bình có 11 đơn vị hành chính trực thuộc bao gồm: thành phố Hòa Bình và 10 huyện (Mai Châu, Tân Lạc, Lạc Sơn, Yên Thủy, Lạc Thủy, Kim Bôi, Lương Sơn, Kỳ Sơn, Cao Phong và Đà Bắc) với 210 xã, phường, thị trấn Địa hình của Hòa Bình chủ yếu là đồi, núi dốc theo hướng Tây Bắc-Đông Nam, chia thành 2 vùng:

 Phía Tây Bắc (vùng cao): bao gồm các dải đồi núi lớn, bị chia cắt nhiều, độ cao trung bình so với mực nước biển từ 500-600m, độ dốc trung bình từ 30-350, địa hình hiểm trở, đi lại khó khăn

 Phía Đông Nam (vùng thấp): thuộc hệ thủy sông Đà, sông Bôi, sông Bưởi, sông Bùi Địa hình gồm các dải núi thấp, ít bị chia cắt, độ dốc trung bình từ 20-250, độ cao trung bình so với mực nước biển từ 100-200m, đi lại thuận lợi

Sự khác biệt về địa hình có nhiều tác động tới hành vi tìm kiếm dịch vụ

y tế của người dân trong tỉnh Khi gặp các vấn đề về sức khỏe, người dân ở vùng thấp có xu hướng tìm đến những cơ sở y tế ở đô thị; ngược lại đồng bào dân tộc ở vùng cao thường chỉ sử dụng dịch vụ y tế tại chỗ [36]

h hậu: Hòa Bình nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa, độ ẩm trung

bình 60%, khí hậu được chia thành 2 mùa rõ rệt trong năm: Mùa mưa: từ tháng 4 đến tháng 10, thời tiết nóng ẩm, mưa nhiều, nhiệt độ trung bình 24o

c Mùa khô: từ tháng 11 đến tháng 3, thời tiết lạnh, ít mưa, nhiệt độ trung bình 15-16oc

Khí hậu Hòa Bình nhìn chung tương đối phức tạp, mưa nắng thất thường tạo ra các vùng tiểu khí hậu khác nhau trên địa bàn tỉnh, gây nhiều ảnh hưởng bất lợi đối với sức khỏe của người dân trong tỉnh đặc biệt là với trẻ em, người cao tuổi

Thành phần dân tộc: Trên địa bàn tỉnh có nhiều dân tộc cùng sinh

sống, trong đó đa số là các dân tộc ít người (chiếm 73%) và chủ yếu sống ở các huyện vùng cao Trong số này, người Mường chiếm 63%, người Thái chiếm 3,9% Ngoài ra, trên địa bàn tỉnh còn có một số dân tộc thiểu số khác như Dao, Tày, H’mông, Thái,… Một số đồng bào dân tộc thiểu số còn bảo lưu nhiều thói quen lạc hậu trong sản xuất nông nghiệp cũng như trong sinh hoạt tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây bệnh, ốm đau

Là tỉnh miền núi nhưng mật độ dân số Hòa Bình khá cao, khoảng 175 người/km2 (năm 2014) Phân bố dân cư giữa khu vực thành thị (các phường nội thị thành phố Hòa Bình, các thị trấn trung tâm huyện lỵ) với khu vực nông thôn, giữa các huyện vùng thấp với các huyện vùng cao có sự chênh lệch rất lớn Khu vực thành thị đất chật, người đông Khu vực nông thôn, đặc biệt là vùng núi cao huyện Đà Bắc, Mai Châu dân cư ít, phân tán Do đặc điểm phân

bố dân cư mang tính đặc thù và các yếu tố liên quan khác dẫn đến điều kiện phát triển kinh tế - xã hội ở các vùng núi cao gặp nhiều khó khăn, điều này cũng sẽ ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe cũng như hành vi tìm kiếm dịch

vụ chăm sóc sức khỏe của người dân tại khu vực này [36]

Hệ thống tổ chức y tế tỉnh Hòa Bình:

Thực hiện Thông tư Liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4/2008 của Liên Bộ Y tế - Nội vụ hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế, Phòng Y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện, UBND tỉnh Hòa Bình đã ban hành Quyết định số 29/2008/QĐ-UBND ngày 16/10/2008 Quy định vị trí, chức năng, nhiệm vụ,

quyền hạn và cơ cấu tổ chức Sở Y tế tỉnh Hòa Bình Hiện nay, hệ thống tổ chức y tế của tỉnh bao gồm [26], [66]:

- Khối cơ quan quản lý: 03 đơn vị

- Khối điều trị: 14 bệnh viện

- Khối dự phòng: 15 đơn vị

- Khối các chuyên ngành: 04 đơn vị

- Khối đào tạo: 01 đơn vị

- Khối dân số: 12 đơn vị

Toàn tỉnh Hòa Bình có 210 trạm y tế xã, phường, thị trấn/210 xã, phường, thị trấn trực thuộc UBND huyện, thành phố [36] Mỗi thôn, bản, tổ dân phố đều có nhân viên y tế thôn bản hoạt động

Về thực hiện công tác khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường, thị trấn: Hiện nay, TYT xã, phường, thị trấn của tỉnh Hòa Bình vẫn đang thực

hiện các chức năng, nhiệm vụ được quy định tại Nghị định số

117/2014/NĐ-CP ngày 08/12/2014 của Chính phủ Quy định về y tế xã, phường, thị trấn [60]

- Trạm Y tế xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã

Trạm Y tế xã có nhiệm vụ:

- Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền trong chữa bệnh và phòng bệnh; chăm sóc sức khỏe sinh sản; cung ứng thuốc thiết yếu; quản lý sức khỏe cộng đồng; truyền thông giáo dục sức khỏe theo hướng dẫn của cơ quan quản lý cấp trên và quy định của pháp luật;

- Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y

tế thôn, bản;

- Phối hợp với các cơ quan liên quan thực hiện công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình trên địa bàn;

- Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân trên địa bàn;

- Là đơn vị thường trực Ban Chăm sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn;

- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao

Sở Y tế Hòa Bình đã chỉ đạo và ủy quyền cho Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện phối hợp với Phòng Y tế, Trung tâm Y tế dự phòng huyện để thẩm định và phê duyệt danh mục kỹ thuật cho trạm y tế xã thuộc địa bàn Tổng số 210 xã, phường, thị trấn có trạm y tế đều triển khai thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân Có 195/210 trạm y tế xã thực hiện khám chữa bệnh BHYT [53], giúp cho người dân thuận tiện, giảm chi phí trong việc chăm sóc sức khỏe và giảm tải cho tuyến trên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Trạm y tế xã

- Trưởng trạm y tế xã;

- Bác sỹ đang làm việc tại trạm y tế xã;

- Sổ khám bệnh của trạm y tế xã năm 2014;

- Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật cho trạm y tế xã thực hiện

- Hệ thống sổ sách, báo cáo về hoạt động y tế tại trạm y tế năm 2014

2.1.2 Ủy ban nhân dân xã:

Lãnh đạo Ủy ban nhân dân xã phụ trách khối Văn hóa – xã hội

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang; kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu trong nghiên cứu

2.4.2.1 Chọn huyện và xã vào nghiên cứu

- Chọn chủ định 4 huyện đại diện cho 4 vùng của tỉnh Hòa Bình theo Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26/6/2014 của Thủ tướng Chính phủ [70]

và Nghị định số 126/NĐ-CP ngày 27/10/2006 của Chính phủ về việc thành

lập Thành phố Hòa Bình [31] Trong 11 huyện, thành phố của tỉnh Hòa Bình chia thành phố chia 4 khu vực:

+ Khu vực đô thị: Thành phố Hòa Bình;

+ Khu vực giáp đồng bằng: Gồm 3 huyện Yên Thủy, Lạc Thủy, Lương Sơn;

+ Khu vực giáp vùng cao: Gồm 5 huyện Tân Lạc, Lạc Sơn, Cao Phong,

Kỳ Sơn và Kim Bôi;

+ Khu vực miền núi cao: Gồm 2 huyện Mai Châu và Đà Bắc

- Chọn mẫu vào nghiên cứu: Mỗi khu vực bốc thăm chọn ngẫu nghiên 1 huyện, kết quả chọn được 4 huyện, thành phố: Thành phố Hòa Bình, huyện Mai Châu, huyện Cao Phong và huyện Lạc Thủy

Huyện Mai Châu phía Bắc giáp huyện Đà Bắc tỉnh Hòa Bình và huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La; phía Tây giáp tỉnh Thanh Hóa, phía Đồng và Nam giáp huyện Tân Lạc Huyện Mai Châu gồm 22 xã và 1 thị trấn, dân số năm 2014 là 54.333 người, mật độ dân số 95 người/km2

(theo Niên giám thống kê tỉnh Hòa Bình năm 2014) [36] Dân tộc chủ yếu là người Thái, Mường, tiếp đến là H’mông, Kinh, một ít người Tày, Dao và Hoa Nghề nghiệp chủ yếu của người dân huyện Mai Châu là làm kinh tế vườn rừng, nông lâm nghiệp và một phần nhỏ du lịch văn hóa dân tộc Thái (Bản Lác, bản Pom Cọong) [69]

Phần lớn dân số huyện Mai Châu là các dân tộc ít người, nhưng trong những năm qua công tác truyền thông – giáo dục sức khỏe và tuyên truyền chuyển đổi hành vi trong chăm sóc sức khỏe đã triển khai thực hiện khá tốt Người dân đã tin tưởng cán bộ y tế, khi có người nhà hoặc bản thân bị bệnh

đã tìm đến cán bộ y tế và đến trạm y tế xã để được khám và điều trị bệnh [69] Huyện Cao Phong được thành lập từ năm 2003 và chia tách từ huyện Kỳ Sơn Diện tích huyện Cao Phong là 25.528 ha Dân số năm 2014 là 42.507 người, mật độ dân số 167 người/km2 [36], gồm 3 dân tộc cùng sinh sống, chủ yếu vẫn là người dân tộc Mường, tiếp đến là người Kinh và một ít người Dao

Người dân Cao Phong sống chủ yếu bằng phát triển kinh tế vườn đồi, cây trồng chủ lực là mía và cam Cao Phong gồm 1 thị trấn và 12 xã

Huyện Lạc Thủy nằm ở phía Tây Nam của tỉnh Hòa Bình, có diện tích 31.495ha [36] Phía Tây giáp huyện Yên Thủy, phía Bắc giáp huyện Kim Bôi, phía Đông giáp Mỹ Đức – Hà Nội, phía Nam giáp Phủ Lý – Hà Nam và Nho Quan – Ninh Bình Dân số trung bình năm 2014 là 58.182 người, mật độ dân

Sau khi có các huyện, liệt kê số xã của mỗi huyện, thành phố và tiếp tục bốc thăm ngẫu nhiên chọn mỗi huyện, thành phố 4 xã Kết quả được 16 xã để tiến hành nghiên cứu kết quả khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật của

Huyện Cao Phong gồm 4 xã: Xã Nam Phong, xã Bắc Phong, xã Bình

Thanh và xã Tân Phong

Thành phố Hòa Bình gồm 4 xã, phường: Phường Phương Lâm, phường

Tân Thịnh, xã Thái Thịnh và xã Yên Mông

- Điều tra 194 trạm y tế xã, phường, thị trấn còn lại để đánh giá thực trạng nhân lực trạm y tế xã trong toàn tỉnh

2.4.2.2 Ủy ban nhân dân xã: Chọn 16 lãnh đạo (đồng chí Phó chủ tịch)

UBND xã phụ trách khối Văn hóa – xã hội để phục vụ điều tra phỏng vấn đánh giá sự hỗ trợ về tài chính chi thường xuyên cho trạm y tế xã và tìm hiểu

về sự cần thiết bác sỹ tại trạm y tế xã

- 16 cuộc phỏng vấn sâu với 16 lãnh đạo UBND xã

2.4.2.3 Phòng Y tế huyện: Chọn 11/11 trưởng phòng y tế huyện, thành phố

tham gia thảo luận và phỏng vấn về phương cách quản lý trạm y tế xã, sự cần thiết bác sỹ tại trạm y tế xã và giải pháp để có bác sỹ làm việc tại trạm y tế xã

- 01 cuộc thảo luận nhóm với 11 Trưởng phòng y tế huyện, thành phố

- 11 cuộc phỏng vấn sâu với 11 Trưởng phòng Y tế huyện, thành phố

2.4.3 Chỉ số nghiên cứu

2.4.4.2 Các chỉ số về thực trạng hoạt động khám chữa bệnh trại TYT xã

+ Chỉ số về số lượng danh mục kỹ thuật theo phân tuyến của Bộ Y tế; + Chỉ số về số lượng danh mục kỹ thuật được phê duyệt cho trạm y tế; + Chỉ số về dân số;

+ Chỉ số về số lượng thẻ BHYT;

+ Chỉ số về nhân lực của TYT xã: Số bác sỹ, trình độ CM của CB trưởng TYT;

+ Chỉ số về số lượt khám bệnh tại trạm;

+ Chỉ số về số lượt điều trị nội trú tại trạm;

+ Chỉ số về số lượt được kê đơn chữa bệnh;

+ Chỉ số về số lượt người khám bệnh có thẻ BHYT;

+ Chỉ số về số lượt người bệnh chuyển tuyến

2.4.4.3 Các chỉ số về yếu tố ảnh hưởng

+ Chỉ số về chất lượng cán bộ TYT: Bác sỹ, bố trí cơ cấu;

+ Chỉ số về cơ sở vật chất (số phòng làm việc), trang thiết bị phục vụ chuyên môn của trạm (theo danh mục quy định)

+ Chỉ số về tài chính: Kinh phí chi thường xuyên được cấp cho TYT mỗi năm, hỗ trợ của UBND xã,…

2.4.4 Phương pháp thu thập thông tin

2.4.3.1 Thu thập bằng phiếu điều tra

Bộ phiếu được thiết kế nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu, từng phiếu đều có tiêu chí riêng theo các chỉ tiêu chi tiết phù hợp với các biến số trên các

sổ sách, biểu mẫu, báo cáo của trạm y tế gồm:

- Phiếu thu thập thông tin thứ cấp (Phiếu số 1)

- Phiếu điều tra về nhân lực trạm y tế xã (Phiếu số 2)

- Bảng hỏi bác sỹ trạm y tế xã (Phiếu số 3)

Điều tra viên trực tiếp ghi chép số liệu vào phiếu thu thập số liệu và hướng dẫn cho trưởng trạm y tế xã điền vào phiếu điều tra về nhân lực trạm y

2.4.3.3 Thảo luận nhóm:

Thiết kế nội dung thảo luận nhóm nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện khám chữa bệnh theo phân tuyến kỹ thuật tại trạm y

tế xã và đề xuất một số giải pháp khắc phục

2.4.3.4 Cán bộ thu thập thông tin:

- Điều tra viên: Các cán bộ thuộc Phòng Kế hoạch tổng hợp Sở Y tế, Phòng Y tế các huyện, thành phố của tỉnh Hòa Bình

- Giám sát viên: Là nghiên cứu viên, nghiên cứu viên cũng tham gia vào quá trình điều tra, giải quyết các khó khăn trong quá trình thu thập số liệu