Sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được chạy thận nhân tạo chu kì tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN TRUNG KIÊN SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐƯỢC CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KÌ TẠI BỆNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN TRUNG KIÊN

SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐƯỢC CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KÌ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu do tôi thu thập trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Học viên

Trần Trung Kiên

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi

đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và gia đình Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, cùng tập thể khoa Hồi sức tích cực chống độc-phân khoa Thận nhân tạo, khoa Thăm dò chức năng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, học tập và nghiên cứu

Xin cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên khoa khám bệnh, khoa Sinh hóa, Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình học tập nghiên cứu luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS, Tiến sỹ Nguyễn Tiến Dũng – thầy giáo đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, là người trực tiếp hướng dẫn khoa học

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng gia đình đã luôn động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Tác giả

Trần Trung Kiên

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Am : Vận tốc đỉnh sóng A

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN : Bệnh nhân

BSA : Body Surface Area (Diện tích bề mặt cơ thể)

BVĐK : Bệnh viện đa khoa

DTE : Deceleration Time E (Thời gian giảm tốc sóng E)

% D : Chỉ số co ngắn sợi cơ

Em : Vận tốc đỉnh sóng E

EF : Ejection Fraction (Phân số tống máu)

FS : Fractional Shortening (Chỉ số co ngắn sợi cơ)

HA : Huyết áp

HAtt : Huyết áp tâm thu

HAttr : Huyết áp tâm trương

IVSd : Inter Ventricular Septum diastolic (Chiều dày vách liên thất tâm trương)

IVSs : Inter Ventricular Septum systolic (Chiều dày vách liên thất tâm thu) IVRT : Isovolumic Relaxation Time (Thời gian giãn đồng thể tích)

LVDd : Left Ventricular Diameter diastolic (Đường kính thất trái tâm trương)

LVDs : Left Ventricular Diameter systolic (Đường kính thất trái tâm thu)

LVMI : Left Ventricular Mass Index (Chỉ số khối cơ thất trái)

LVPWd : Left Ventricular Posterior Wall diastolic(Thành sau thất trái tâm trương)

LVPWs : Left Ventricular Posterior Wall systolic (Thành sau thất trái tâm thu)

RWT : Relative Wall Thickness (Bề dầy thành thất tương đối)

STM : Suy thận mạn

TNT : Thận nhân tạo

VTBTM: Viêm thận bể thận mạn

VCTM : Viêm cầu thận mạn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Ảnh hưởng trên tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn 3

1.2 Siêu âm doppler tim và vai trò của siêu âm doppler trong đánh giá chức năng tim 8

1.3 Những nghiên cứu về hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân suy thận mạn bằng siêu âm doppler tim 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.5 Các bước tiến hành phương pháp thu thập số liệu 22

2.6 Xử lý số liệu 29

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Một số đặc điểm của nhóm đáp ứng tốt với điều trị (10 BN) 34

3.3 Một số đặc điểm của nhóm đáp ứng kém với điều trị (20 BN) 39

3.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái của bệnh nhân suy thận mạn 44

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm về đáp ứng điều trị 57

4.3 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị 59

4.4 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị 61

4.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái 75

KẾT LUẬN 79

1 Về sự biến đổi hình thái và chức năng thất trái 79

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ 80

KHUYẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành (WHO-

2000) 24

Bảng 2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: theo ASE (2005) 28

Bảng 2.3 Đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái dựa theo Appleton 28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân gây suy thận mạn 32

Bảng 3.3 Đặc điểm về diện tích da và chỉ số khối cơ thể của nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ đáp ứng điều trị 34

Bảng 3.5 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đáp ứng tốt với điều trị (10 BN) 34

Bảng 3.6 Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng 35

Bảng 3.7 Hình thái thất trái nhóm đáp ứng tốt với điều trị 35

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái (n =10) 36

Bảng 3.9 Chức năng tâm thu thất trái nhóm đáp ứng tốt với điều trị (n=10) 36 Bảng 3.10 Phân bố rối loạn chức năng tâm thu thất trái (n=10) 37

Bảng 3.11 Chức năng tâm trương thất trái nhóm đáp ứng tốt với điều trị 37

Bảng 3.12 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 38

Bảng 3.13 Phân bố rối loạn chức năng tâm trương thất trái 38

Bảng 3.14 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đáp ứng kém với điều trị 39

Bảng 3.15 Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng 39

Bảng 3.16 Hình thái thất trái nhóm đáp ứng kém với điều trị 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái (n =20) 40

Bảng 3.18 Các dạng tái cấu trúc thất trái 41

Bảng 3.19 Một số chỉ số khác đo trên siêu âm TM và 2D 41

Bảng 3.20 Chức năng tâm thu thất trái nhóm đáp ứng kém với điều trị 42 Bảng 3.21 Phân bố rối loạn chức năng tâm thu thất trái 42 Bảng 3.22 Chức năng tâm trương thất trái nhóm đáp ứng kém với điều trị 43 Bảng 3.23 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 43 Bảng 3.24 Phân bố rối loạn chức năng tâm trương thất trái 44 Bảng 3.25 Tương quan giữa chức năng tâm thu thất trái với các thông số

về huyết áp 44 Bảng 3.26 Tương quan giữa chức năng tâm trương thất trái và huyết áp 46 Bảng 3.27 Tương quan giữa chức năng tâm thu thất trái với tần số tim, quá tải dịch 50 Bảng 3.28 Tương quan giữa chức năng tâm trương thất trái với tần số tim, quá tải dịch 50 Bảng 3.29 Tương quan giữa chức năng tâm thu thất trái với chỉ số hemoglobin, ure máu 51 Bảng 3.30 Tương quan giữa chức năng tâm trương thất trái với chỉ số hemoglobin, ure máu 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 31

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ của BN 32

Biểu đồ 3.3 Đáp ứng điều trị của BN trong suốt quá trình nghiên cứu 33

Đồ thị 3.1 Tương quan giữa HA tâm thu và EF 45

Đồ thị 3.2 Tương quan giữa HA tâm thu và%D (FS) 45

Đồ thị 3.3.Tương quan giữa HA tâm trương với EF 46

Đồ thị 3.4 Tương quan giữa HA tâm thu với Am 47

Đồ thị 3.5 Tương quan giữa HA tâm thu với chỉ số Em/Am 47

Đồ thị 3.6 Tương quan giữa HA tâm thu với IVRT 48

Đồ thị 3.8 Tương quan giữa HA tâm trương với chỉ số Em/Am 49

Đồ thị 3.9 Tương quan giữa HA tâm trương với IVRT 49

Đồ thị 3.10 Tương quan giữa quá tải dịch tâm với IVRT 51

Đồ thị 3.11 Tương quan giữa Hb và EF 52

Đồ thị 3.12 Tương quan giữa Hb và FS (%D) 52

Đồ thị 3.13 Tương quan giữa Hb và Am 53

Đồ thị 3.14 Tương quan giữa Hb và IVRT 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay bệnh suy thận mạn là một vấn đề sức khỏe mang tính xã hội trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ hiện mắc đang gia tăng, tiên lượng xấu, chi phí điều trị cao, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống do các biến chứng suy thận mạn gây ra [10], [25] Những ảnh hưởng và biến chứng trên hệ tim mạch ở các bệnh nhân suy thận mạn là vấn đề khá nghiêm trọng Theo những nghiên cứu của nhiều tác giả thì biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm tỷ

lệ khá cao từ 30 đến 100% [16], [24] Trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và ở bệnh nhân được lọc máu ngoài thận thì nguồn gốc từ tim mạch cũng chiếm đại đa số [15], [40], [42], [43] Do vậy đây là vấn đề ngày càng được nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu sâu rộng Những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn được kể đến là phì đại thất trái và những rối loạn chức năng thất trái, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý van tim (do vôi hoá giãn vòng van), bệnh lý màng ngoài tim, Bệnh cơ tim do tăng Urê máu, viêm nội tâm mạc, các rối loạn Lipid máu và các rối loạn nhịp tim Các yếu tố này thường xảy ra phối hợp, thúc đẩy lẫn nhau làm cho rối loạn càng nặng thêm [17], [49] Chạy thận nhân tạo chu kỳ là một phương pháp điều trị thay thế thận có hiệu quả và phổ biến hiện nay Thận nhân tạo đã giải quyết được rất nhiều các vấn đề biến chứng liên quan đến tăng urê, creatinin máu, các vấn đề liên quan đến tình trạng quá tải dịch và rối loạn điện giải Tuy nhiên một số tác giả cũng cho rằng những bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo chu kỳ đều đặn sau một thời gian cũng có những thay đổi hình thái chức năng tim và huyết động, nó là hậu quả của các yếu tố tăng huyết

áp, quá tải dịch, thiếu máu, cầu nối động-tĩnh mạch (fistule) [16], [39], [40], và đó là nguyên nhân chính làm ảnh hưởng đến chất lượng sống và đe dọa tính mạng của bệnh nhân suy thận mãn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ

Để phát hiện những biến chứng trên hệ tim mạch ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và nhất là những biến đổi hình thái, chức năng thất trái, người

ta có nhiều phương pháp như lâm sàng, điện tim đồ, X quang tim phổi, hay thông tim Nhưng có một phương pháp thăm dò không chảy máu rất có giá trị trong chẩn

đoán bệnh tim mạch đó là siêu âm tim: siêu âm TM, Siêu âm 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu cho phép người thày thuốc có thể đánh giá được khá sớm những thay đổi không những về hình thái mà cả chức năng tim hay huyết động học một cách khá tin cậy [4]

Hiện tại bệnh nhân bị suy thận mạn ở Việt nam chiếm một tỷ lệ khá lớn trong

số những bệnh lý về thận tiết niệu, theo Nguyễn Thành Tâm (2010) tỷ lệ suy thận mạn chiếm khoảng 1 % dân số và trong số đó chỉ có khoảng 10% được lọc máu chu

kỳ [24] Phân khoa thận nhân tạo bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên hiện nay có khoảng gần 150 bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ thường xuyên, trong đó số lượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong thời gian từ 2 đến 3 năm chiếm đa số Sự thay đổi hình thái chức năng tim trong đó phần lớn là những thay đổi chức năng ở thất trái do các biến chứng của suy thận mạn sẽ dần dần dẫn đến suy tim giai đoạn cuối làm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy thận mạn giảm sút nghiêm trọng và dẫn đến tử vong nếu không được kiểm tra, phát hiện và điều trị để ngăn chặn kịp thời Do đó, với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi hình thái

và chức năng thất trái trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ, giúp nâng cao thêm chất lượng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái của bệnh nhân suy thận mạn ở thời điểm sau 3 năm chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ảnh hưởng trên tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn

Những biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn chiếm một tỷ lệ khá cao Lameire (1996) tổng kết ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và cho thấy biến chứng trên tim gây tử vong chiếm tới 37% trong các tử vong ở bệnh nhân suy thận [57] Theo Foley (1996), những biểu hiện lâm sàng tim mạch ở những bệnh nhân suy thận mạn khá nhiều: 19% đau thắt ngực, 31% suy tim, 7% loạn nhịp, còn siêu âm tim cho thấy 15% rối loạn chức năng tâm thu, 32% giãn thất trái và tới 74% phì đại thất trái [45] Nghiên cứu của Silberberg và cộng sự (1989) cũng chỉ ra tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn là rất cao và có giá trị tiên lượng [72] Cả hai yếu tố huyết động hay không phải huyết động đều ảnh hưởng đến tình trạng

bệnh tim đơn độc hay phối hợp với nhau

Việc đánh giá những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận có vai trò rất quan trọng, giúp đề ra chiến lược điều trị hợp lý Những vấn đề hay được đề cập đến là: Rối loạn chức năng thất trái và phì đại thất trái, bệnh lý mạch vành, bệnh màng ngoài tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp, viêm nội tâm mạc và rối loạn mỡ máu

1.1.1 Phì đại, giãn thất trái và rối loan chức năng thất trái

Phì đại tâm thất trái là ảnh hưởng rất thường gặp trên tim ở bệnh nhân suy thận mạn, chiếm tỷ lệ từ 75 - 100% [7], [15], [16], [17], [18], [36] Nó có thể dày đồng tâm hay lệch tâm Chức năng tâm thu có thể bình thường hoặc thậm chí tăng, nhưng những rối loạn chức năng tâm trương thường thấy sớm

ở giai đoạn đầu của suy thận mạn Những yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái này có thể được tóm tắt như sau:

* Tăng huyết áp (THA)

Tăng huyết áp làm tăng hậu gánh áp lực của tim, là một trong những triệu chứng quan trọng của suy thận mạn, tăng huyết áp đóng một vai trò lớn ảnh hưởng tới chức năng thất trái [1],[10],[15] Tuy nhiên Huting (1993) lại cho thấy ở bệnh nhân suy thận mạn sự phát triển của dầy thất trái không liên quan chặt chẽ với mức tăng huyết áp [49] Ở bệnh lý này phì đại thất trái cũng gặp ngay cả ở những bệnh nhân có con số huyết áp được duy trì bình thường [38]

* Thiếu máu

Thiếu máu làm tim phải tăng hoạt động trước đòi hỏi nhu cầu ôxy của cơ thể, tim tăng cả thể tích nhát bóp lẫn tần số tim Theo Silberberg (1989) có mối liên quan giữa mức độ thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn và chỉ số khối lượng cơ thất trái và nó độc lập với con số huyết áp [72] Một số nghiên cứu khác cho thấy dùng erythropoietin làm cải thiện đáng kể chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn [31]

* Ứ muối và dịch

Ứ muối và dịch trong suy thận làm quá tải về thể tích tuần hoàn, tăng tiền gánh cho tim, do đó tăng áp lực đổ đầy thất và tim phải tăng cường hoạt

động gây rối loạn chức năng tâm trương sớm

Sau khi bệnh nhân được chạy thận nhân tạo, khối lượng tuần hoàn giảm làm cho chức năng thất trái cũng được cải thiện đáng kể [16], [40]

* Cầu nối động tĩnh mạch

Ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, việc có một dòng máu đi tắt qua cầu nối sẽ làm tăng cung lượng tim, làm cho công của tim tăng lên, hậu quả là thêm phần ảnh hưởng đến chức năng thất trái [16], [17], [40]

* Cường cận giáp trạng thứ phát

Hội chứng này thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Một số nghiên cứu của Drueke, London (1996)[59] cho thấy có mối tương

quan giữa dày thất trái và rối loạn chức năng thất trái với nồng độ PTH (Parathyroid hormon) máu [59] Nhưng Wade (1993) lại không thấy có mối tương quan giữa mức độ Calci hóa cấu trúc cơ tim với nồng độ PTH ở bệnh nhân suy thận mạn [74]

Cường cận giáp làm tăng PTH, có thể dẫn tới tăng tập trung calci ở mô tim, van tim, hay mạch máu, đồng thời cũng làm tăng sức ép co bóp của tế bào cơ tim [10] [16]

* Rối loạn hệ thống thần kinh tự động

Do tăng lượng Catecholamin huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn làm tăng hoạt lực hệ thần kinh giao cảm Mặc khác, tăng Catecholamin huyết tương dẫn tới thay đổi đáp ứng ở cơ quan đích với các chất này Hậu quả làm

co mạch, tăng huyết áp và ảnh hưởng hậu gánh của tim [1]

* Các yếu tố khác

- Giảm nồng độ thiamin, camitine, selene trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn cũng ảnh hưởng tới chức năng thất trái do làm giảm sức co bóp của

tế bào cơ tim [16]

- Tăng nồng dộ Nhôm (Aluminium) trong máu cũng ánh hưởng lên chức năng thất trái [11], [15]

- Xơ hóa khoảng kẽ cơ tim ở bệnh nhân suy thận mạn cũng được nhiều tác giả đề cập đến, gây rối loạn chức năng thất trái [28], [30]

- Bệnh cơ tim do tăng Urê máu (Uremia cardiomyopathy) : thực ra cách gọi này ngày nay còn nhiều tranh cãi, và ít người dùng đến vì ngày nay người

ta đã làm sáng tỏ dược một số vấn đề dẫn đến suy tim ở bệnh nhân suy thận mạn mà trước đây cho là ngộ độc Urê máu

1.1.2 Bệnh mạch vành ở bệnh nhân suy thận

Suy vành và nhồi máu cơ tim cùng chiếm một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhân suy thận mạn, dẫn đến thay đổi hình thái chức năng tim trong đó có thất trái Theo thống kê của M.Rayner (2001) nguyên nhân gây chết do suy vành ở

bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chiếm 24% [76] Foley (1996) trên 433 bệnh nhân suy thận mạn thấy 14% bệnh nhân có bệnh mạch vành, 19% có đau thắt ngực [45] Một số giả khác cũng đề cập đến tầm quan trọng của bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn [30], [74] Rối loạn chuyển hóa Lipid ở bệnh nhân suy thận mạn là một yếu tố nguy cơ của suy vành Để thăm dò suy vành, người ta sử dụng: điện tim đồ, nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim, chụp mạch vành

Siêu âm tim có vai trò nhất định trong đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân suy vành, hay đánh giá hình thái hoạt động các thành tim Song siêu âm gắng sức có giá trị cao hơn [4]

1.1.3 Bệnh lý màng ngoài tim (viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim

do tăng urê máu ở bệnh nhân suy thận mạn)

Trước kia, bệnh lý màng ngoài tim ở bệnh nhân suy thận mạn được coi là dấu hiệu xấu báo trước cái chết Kể từ khi có lọc máu ngoài thận, tiên lượng

đã được cải thiện đáng kể Mathenge (2005) thấy có đến 76% bệnh nhân (n = 46) suy thận mạn có bệnh lý màng ngoài tim và không phải bệnh nhân nào trong số đó cũng có biểu hiện lâm sàng, một số im lặng [62] Một số tác giả khác cũng thấy tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim ở bệnh nhân suy thận mạn chiếm

tỷ lệ khá cao [15], [17], [40], [50]

Bệnh màng ngoài tim cũng đóng một vai trò ảnh hưởng đến chức năng tim trong đó có thất trái Tràn dịch nhiều gây ép tim cấp là một tình trạng cấp cứu

Siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim có vai trò quyết định, cho phép chẩn đoán sớm, ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng

1.1.4 Bệnh lý các van tim

Nguyên nhân: do vôi hóa van và các tổ chức dưới van Ngoài ra còn do giãn các buồng tim gây hở van Bệnh lý van tim càng làm nặng thêm các rối

loạn chức năng của tim

Theo Rostand (1988) vôi hóa van hai lá thấy được ở 35% bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Một số tác giả khác cũng thấy tương tự [44], [49].Thường gặp là vôi hóa van hai lá, kế đến là van động mạch chủ, vôi hóa gây ra hở hoặc hẹp van [15], [35] Siêu âm Doppler tim giúp chẩn đoán các bệnh lý van tim này

1.1.5 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Suy thận mạn làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhất là những bệnh nhân chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng làm ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng thất trái Siêu âm tim, nhất là siêu âm qua thực quản giúp chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [4]

1.1.6 Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy thận mạn

Nguyên nhân do rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim, bệnh mạch vành, dùng thuốc không đúng [1]

Rối loạn nhịp tim cũng làm nặng thêm rối loạn chức năng tim Việc dùng thuốc chống loạn nhịp phải hết sức thận trọng ở bệnh nhân này [6]

1.1.7 Vấn đề rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn (1, 14)

Đây là một lĩnh vực riêng biệt, tuy nhiên nó chính là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

Những nghiên cứu về vấn đề này ngày càng phát triển, ngay ở Việt Nam cũng có một số tác giả đã và đang nghiên cứu vấn đề này (Đặng Việt Hà, Đinh Thị Kim Dung)

Để tóm tắt, chúng tôi xin trình bày sơ đồ biểu thị sự ảnh hưởng của suy thận mạn lên tim

Yếu tố huyết động Yếu tố không phải huyết động

Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng lên tim ở bệnh nhân suy thận mạn

1.2 Siêu âm doppler tim và vai trò của siêu âm doppler trong đánh giá chức năng tim

Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát Người đầu tiên áp dụng siêu âm vào trong y học là Dussik, năm 1932, với ý đồ khảo sát về não Nhờ những thành tựu đạt được về RADAR SONAR trong đại chiến thế giới lần thứ 2, từ những nămg 50 hàng loạt các công trình nghiên

- Rối loạn máu mỡ

- Thay đổi ion máu:

- K+, Na+

- Ca++, PO4

Mg ++

- Toan chuyển hoá

- Nhiễm độc ure máu

- Thiếu dinh dưỡng (carnitine, thiamine, selenium…)

TIM

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG VÀ

HÌNH THÁI

cứu về sự ứng dụng siêu âm trong y học đã ra đời Trong đó nổi bật là ý tưởng của Satomura, năm 1957, Satomura dùng hiệu ứng Doppler- Siêu âm để đo tốc độ dòng chảy của máu Vào những năm 60, đã xuất hiện các thiết bị siêu

âm chẩn đoán 2 bình diện- kiểu B tĩnh Bước sang thập kỷ 70 ra đời các máy siêu âm chẩn đoán với thời gian thực- kiểu B động Sự kết hợp kiểu B động

và phương pháp đo dòng chảy bằng hiệu ứng Doppler đã tạo phương pháp tạo ảnh màu, mở rộng phạm vi thăm khám, đặc biệt là tim mạch [4]

Ở Việt Nam, những năm 1980, siêu âm tim đã phát triển trên phạm vi cả nước, dần trở thành phương pháp thăm dò đa năng, tin cậy, rẻ tiền và được ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch Cho đến nay, siêu âm Doppler tim đã trở thành xét nghiệm thường quy, giúp khảo sát đồng thời các biến đổi thất trái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch Trên siêu âm Doppler tim, chức năng và huyết động học của tim được biểu thị bởi các chỉ số siêu âm 2D, TM và các chỉ số dòng chảy trên Doppler đánh giá chức năng các tâm nhĩ, tâm thất, các chỉ số lưu lượng tim và áp lực động mạch phổi

1.2.1 Giải phẫu và sinh lý tim ứng dụng trong chẩn đoán chức năng thất trái [4]

* Hình đối chiếu của tim lên thành ngực là hình tứ giác được giới hạn bởi 4 góc:

- Góc trên trái: ở khoang liên sườn II cách bờ trái xương ức 1cm

- Góc trên phải: ở khoang liên sườn II cách bờ phải xương ức 1cm

- Góc dưới trái: ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái tương ứng với mỏm tim

- Góc dưới phải: ở khoang liên sườn V sát bờ phải xương ức

* Quan sát hình thể ngoài của tim, chúng ta thấy các buồng tim có một số liên quan đáng chú ý với thành ngực như sau:

- Mặt trước tim: liên quan trực tiếp với xương ức, các sụn sườn III, IV,

V, VI và các khoang liên sườn tương ứng

- Mặt hoành: nhĩ phải, thất phải và một phần thất trái liên quan trực tiếp

với cơ hoành và nằm rất gần với vùng thượng vị dưới mũi ức

- Mặt sau tim: thành sau nhĩ trái liên quan trực tiếp với thực quản nhờ đó

có thể làm siêu âm tim đầu dò thực quản

- Đình tim (mỏm tim) nằm sát thành ngực ở khoang liên sườn V

- Đáy tim có các cuống mạch lớn nằm gần với hõm trên xương ức

* Ứng dụng: Nắm được giải phẫu tim trong lồng ngực, chúng ta có thể xác định được các vùng trên thành ngực (cửa sổ siêu âm) để dặt đầu dò siêu

âm Ở mỗi vị trí đặt đầu dò lại liên quan đến các câu trúc khác nhau của tim

- Vùng cạnh ức trái: cho phép thăm dò nhiều cấu trúc như vách liên thất, nhĩ trái, van hai lá, thất trái, động mạch chủ

- Vùng mỏm tim trái: Thăm dò 4 buồng tim, van nhĩ thất, vách liên thất của buồng tiếp nhận

- Vùng dưới mũi ức: Thăm dò nhiều cấu trúc tim

- Vùng trên hõm ức: Thăm dò cấu trúc gần như các cuống mạch lớn

* Tim hoạt động co dãn theo từng giai đoạn nhịp nhàng, lặp đi lặp lại không ngừng tạo chu kỳ Bình thường nhịp tim đập khoảng 75 chu kỳ/ phút, một chu chuyển tim kéo dài khoảng 0, 80s

- Giai đoạn tâm nhĩ thu: kéo dài khoảng 0, 10s

- Giai đoạn tâm thất thu: kéo dài 0, 30s, chia 2 thời kỳ

* Thời kỳ co đẳng thể tích dài 0, 05s

- Thời kỳ tống máu dài 0, 25s

- Giai đoạn tâm trương toàn bộ: kéo dài 0, 4s

* Giai đoạn giãn đồng thể tích

* Giai đoạn đổ đầy nhanh

1.2.2 Nhĩ trái

Nhĩ trái nằm phía sau và bên trái nhĩ phải Nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi

là các cấu trúc nằm ở lớp sâu nhất của tim Thành sau liên quan đến thực quản, thành trước bên ngoài nhĩ trái thong với tiểu nhĩ trái là một ngách nhỏ

giống như cái tai, trong tiểu nhĩ trái có một số dây chằng Tiểu nhĩ cũng sẽ bị dãn to khi có tăng áp lực trong lòng nhĩ trái và là nơi dễ hình thành huyết khối Nhĩ trái nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi và ngăn với thất trái bởi van hai

lá Các thiết đồ chính để thăm dò nhĩ trái gồm:

- Cạnh ức trái trục dài và ngang

- Bốn buồng tim từ mỏm

Kích thước nhĩ trái được đo trên:

- Siêu âm TM, thiết đồ cạnh ức trái trục dọc: bình thường: 31, 3± 4mm

- Trong các nghiên cứu, người ta còn đo nhĩ trái trên 2D, thiết đồ 4 buồng tim:

+ Trục dài: 38, 3± 5, 8mm

+ Trục ngắn: 24, 4± 5, 5mm

+ Diện tích: 15cm2

1.2.3 Thất trái

1.2.3.1 Hình thái của thất trái

Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm tim, cực lớn (đáy thất trái) là van hai lá và đườc ra thất trái

Thiết diện cắt ngang của buồng thất trái có dạng hình tròn

Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất phải, trung bình 10mm, trong lòng được phủ bởi lớp nội tâm mạc

Thất trái và thất phải ngăn cách nhau bởi vách liên thất, là một vách màng và cơ

Hình thái thất trái được thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ: Cạnh ức trái (trục dài, ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức Thất trái được chia thành 9 vùng qui ước trên siêu âm để định khu trú vị trí tổn thương

Thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của thất trái Trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ:

+ Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với thời điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ

+ Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất đạt độ dày tối đa + Bề dày thành thất trái:

- Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất: IVSd = 7,7 ± 1, 3mm

- Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất: IVSs = 10,4 ± 1, 8mm

- Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái: LVPWd = 7,1 ± 1, 1mm

- Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái: LVPWs = 11,7 ± 1, 6mm + Đường kính buồng thất trái

- Đường kính cuối tâm trương của thất trái: LVDd = 46,5± 3, 7mm

- Đường kính cuối tâm thu của thất trái: LVDs = 30,3 ± 3, 2mm

Từ các kích thước đã đo được ta tính được các chỉ số khác của thất trái: thể tích, khối lượng cơ thất trái

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz:

cuối tâm thu Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích của thiết diện thất trái, đo chiều dài buồng thất từ điểm ngang vòng van hai lá đến mỏm tim

1.2.3.2 Chức năng tâm thu thất trái

* Chức năng co bóp của tim

- Siêu âm 2D cho thấy vận động thành thất trái trong chu chuyển tim Khảo sát vận động thành được tiến hành chủ yếu trên các thiết đồ:

+ Cạnh ức trái trục dài: vách liên thất và thành sau thất trái

+ Cạnh ức trái trục ngắn: Vách liên thất, thành trước, thành sau- dưới và thành bên

+ Thiết đồ 4 buồng từ mỏm: vách liên thất, thành bên, mỏm tim

+ Thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm: thành sau dưới, thành trước thất trái

- Siêu âm TM cũng cho những chỉ số đánh giá vận động thành, bao gồm: + Độ dày lên của cơ tim (vách liên thất và thành sau thất trái) trong thì tâm thu: 3, 5mm

+ Biên độ di động các thành tim: vách liên thất: 7, 9± 1, 9mm; thành sau thất trái: 10± 1, 7mm

+ Khoảng cách các đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất: 5, 5± 2mm

* Chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số hình thái và bao gồm các chỉ số chính sau:

- Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) được tính từ các đường kính tâm trương và tâm thu thất trái Chỉ số này phản ánh khá chính xác chức năng tâm thu thát trái và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như một trong những chỉ số tâm thu chính

D d - Ds

D d 

Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu

+ Trị số bình thường: 34,7± 6,3%

+ Các giá trị bệnh lý:

- Chức năng tâm thu giảm:% D < 25%

Chức năng tâm thu tăng (cường động):%D> 45%, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: hở van cấp (van hai lá, van động mạch chủ)…

- Phân suất tống máu (EF: Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/ hoặc 2D (thường được sử dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim- nhồi máu cơ tim- lúc đó các chỉ số TM không còn chính xác nữa)

Vd - Vs

Vd 

Trong đó: Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu

Trị số bình thường: 63,2 ± 7,3%

- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng thất trái cũng được tính từ thông số đo trên siêu âm TM và 2D, được tính trên công thức:

Q = (Vd- Vs)x TS Trong đó TS: tần số tim

Q

Qi =Sda Trị số bình thường: Q là 4-5 lít/ phút và Qi là 3-3, 5 lít/ Phút/m2

Các chỉ số Q và Qi thể hiện cung lựng tim, tức là một phần nào đánh giá chức năng tống máu của thất trái Song giá trị tuyệt đối của chúng còn tùy thuộc vào bệnh chính: có những bệnh suy tim nhưng với cung lượng tim tăng,

ví dụ thiếu máu, Beri- Beri, suy thận chạy thận chu kỳ…

- Các chỉ số dòng chảy qua van động mạch chủ là các chỉ số gián tiếp

biểu hiện chức năng thất trái thông qua dòng chảy từ thất trái lên động mạch chủ:

+ Thời gian tiền tống máu (T ttm): là thời gian từ chân sóng R trên điện

tâm đồ đến điểm bắt đầu của dòng tống máu vào động mạch chủ, bình thường

75,5 ± 13,3ms) Khi chức năng tâm thu thất trái giảm thì T ttm thường tăng,

do cơ tim phải mất khoảng thời gian dài hơn để co tạo 1 áp lực đủ để mở được

van động mạch chủ, đưa máu vào động mạch chủ

+ Thời gian tống máu (T tm) là thời gian từ điểm đầu đến điểm cuối của

dòng tống máu vào động mạch chủ (bình thường: 30,3 ± 26,5ms) Khi chức

năng tâm thu thất trái giảm thì T tm thường giảm, do sức cơ kém, chỉ giữ

được áp lực tống máu trong một khoảng thời gian ngắn

+ Phân số huyết động (tỉ lệ T ttm/ T tm): bình thường là 0,25 ± 0,05

Khi chức năng tâm thu thất trái giảm, T ttm tăng và T tm giảm nên tỷ lệ

T ttm/ T tm tăng

+ Cung lượng tim: tính trên phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch

chủ (dựa vào vận tốc dòng chảy, thiết diện dòng chảy và tần số tim)

Q = VTI đmcx (d/2)2x Πx TS Trong đó: VTI là tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian

Là một chỉ số độc lập, không phụ thuộc vào tần số tim, huyết áp

Tương quan chặt chẽ với: thể tích nhát bóp, cung lượng tim, phân số tống máu

Tăng khi chức năng thất bị rối loạn: tăng thời gian co và giãn đồng thể

tích; giảm thời gian tống máu

CSCNCT = Tđm - Ttm

Ttm Trong đó: Tđm: thời gian từ khi van nhĩ thất bóp đến khi nó mở ra

T đm = T cđtt +T tm + Tgđtt

T cđtt: thời gian co đồng thể tích (bình thường: 71,3 ± 14,4ms)

T gđtt: thời gian giãn đồng thể tích (bình thường: 79,4 ± 26,5ms)

T tm: thời gian tống máu (bình thường: 303,3 ± 26,5 ms) Trị số bình thường của chỉ số chức năng cơ tim thất trái: 0, 35± 0,05

* Chức năng tâm trương thất trái

Chức năng tâm trương thất trái là khả năng nhận máu của thất trái từ nhĩ trái trong thời kỳ tâm trương, bao gồm khả năng giãn ra của cơ thất trái khi tâm trương và tính đàn hồi của cơ tim Chức năng này chủ yếu được đánh giá qua vận động của van hai lá (trên TM), dòng chảy từ nhĩ xuống thất trái qua

lỗ van hai lá và dòng chảy của tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái (Doppler xung)

- Siêu âm TM:

+ Trong các chỉ số TM của vận động van hai lá, dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái, bình thường dốc EF là 100,5 ± 23,8 mm/s Trong rối loạn chức năng tâm trương thất trái, dốc tâm trương này giảm

- Siêu âm Doppler:

+ Các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương được coi là những chỉ số chính trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, bao gồm:

 Vận tốc dòng hai lá đầu tâm trương (sóng E): bình thường 77,74± 16,95cm/s

 Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trương do nhĩ trái bóp (sóng A): 62,02± 14,68 cm/s

 Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45

Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A Do đó tỷ lệ E/A>1 Khi

luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ làm biên độ sóng E giảm Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1

 Dốc giảm tốc sóng E: 435,57 ± 140,9 cm/s2

 Thời gian giảm tốc sóng E (dốc xuống- T dx): 187,33 ± 42,8 ms

 Thời gian sóng A: 124,25 ± 23,5ms

 Thời gian giãn đồng thể tích (T gđtt): 79,41 ± 15,78 ms

- Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái cũng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, chủ yếu dựa vào các chỉ số sau:

1.3 Những nghiên cứu về hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân suy thận mạn bằng siêu âm doppler tim

1.3.1.Trên thế giới đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề này

Foley (1996) đã nghiên cứu lâm sàng và siêu âm tim ở 432 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và thấy chỉ có 13,5% số bệnh nhân là bình thường trên siêu âm tim, còn lại có 22% có rối loạn chức năng tâm thu thất trái 39,4% phì đại thất trái [45] M.Duran (2011) nghiên cứu trên 22 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ cho thấy chức năng thất trái không bị ảnh hưởng sau 2 năm chạy thận nhân tạo nếu không cao huyết áp, thiếu máu và không có quá tải dịch [64]

Amann K (2006) so sánh tìm mối tương quan giữa các thông số trên siêu

âm với các chỉ số lâm sàng, huyết áp 24 giờ (MAP) thấy phì đại thất trái đóng

vai trò quan trọng trong thay đổi chức năng tâm trương của tim [37]

Các tác giả Silberberg (1989), Cararra (1993), Johsston (2003), Harmette (2004) đã chỉ ra những thay đổi về hình thái và chức năng thất trái ờ bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có hay không lọc máu ngoài thận [40], [48], [52], [72]

Peres (2005) đề cập vấn đề hở van động mạch phổi ở bệnh nhân suy thận mạn ảnh hưởng đến chức năng tim, nhĩ trái và thất trái [70]

Nhiều tác giả nhấn mạnh vấn đề bệnh màng ngoài tim ở bệnh nhân suy

thận mạn, ảnh hưởng đến chức năng tim và thất trái qua đánh giá bằng siêu

âm tim (Frommer (2005) [46], Mathenge (2005)[62], Jungbluth (2008) [54] Covic A (1998) đã chỉ ra mối liên quan giữa huyết áp và các thông số thất trái ở những bệnh nhân lọc máu và bệnh nhân ghép thận [42]

1.3.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Đỗ Doãn Lợi (1998) đã nghiên cứu những biến đổi về hình thái chức năng tim và huyết động bằng siêu âm doppler tim trên 35 bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ cho thấy 100 % bệnh nhân có phì đại thất trái [16]

Đoàn Trung Kiên, Nguyễn Văn Thóa (2010) cho thấy tỷ lệ dày vách liên thất là 52,5%, giảm phân số tống máu là 27,5%, phì đại thất trái là 67,5% Nguyễn Thành Tâm, Trần Thị Bích Hương, Đặng Vạn Phước (2010) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân suy thận mãn cho kết quả phì đại thất trái 91,7%, rối loạn chức năng tâm thu thất trái 12,5% và rối loạn chức năng tâm trương thất trái là 49,2% [24]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Chúng tôi chọn vào nghiên cứu 30 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV,

đã chạy TNT 2 năm trước đó, có cùng độ tuổi và có độ lệch chuẩn về diện tích bề mặt và chỉ số khối cơ thể nhỏ nhất

Sở dĩ chúng tôi chọn những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ trong thời gian 2 năm là vì các bệnh nhân chúng tôi đang quản lý tại phân khoa TNT bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên có thời gian chạy thận nhân tạo chu

kỳ là 2 năm chiếm số lượng đông đảo nhất, với mục đích có thể chọn được nhiều bệnh nhân có nhiều yếu tố tương đồng

Ngoài thời gian cùng chạy TNT trong 2 năm ra chúng tôi cũng cố gắng chọn vào nghiên cứu những BN có nhiều yếu tố tương đồng khác nữa như tuổi, giai đoạn suy thận mạn, chỉ số khối cơ thể, diện tích bề mặt để sau đó có thể so sánh BN nghiên cứu ở 2 thời điểm trước và sau 1 năm sẽ rút ra được nhiều ý nghĩa xác thực hơn khi mà cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn

* Chẩn đoán mức độ suy thận theo mức lọc cầu thận [34]:

Giai đoạn suy thận Mức lọc cầu thận

(ml/phút) Creatinin máu (µmol/lit) Thận bình thường 120 70 - 110

Kết quả trên tính cho nam, nếu tính cho nữ cần × 0,85

PCr : Nồng độ creatinin huyết tương

Hiện nay công thức được điều chỉnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân được phát hiện bệnh lý tim bẩm sinh

- Bệnh nhân có bệnh van tim thực tổn, bệnh cơ tim tiên phát và thứ phát, bệnh màng ngoài tim mà không do suy thận

- Bệnh nhân có hội chứng cường giáp Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim như cuồng nhĩ, rung nhĩ…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2013 đến tháng 11/2014

- Địa điểm : Bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên tại: Phân khoa Thận nhân tạo; phòng siêu âm tim khoa Thăm dò chức năng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

a Phương pháp: Nghiên cứu mô tả

b Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích

c Cỡ mẫu:

Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ có biến chứng

ảnh hưởng đến hình thái và chức năng thất trái theo nghiên cứu của Đỗ Doãn

Lợi (1998) là 100% có phì đại thất trái [16]

Với tỷ lệ phì đại thất trái ở BN suy thận mạn cao và tuyệt đối như vậy

nên chúng tôi chọn 30 BN vào nghiên cứu là có thể chấp nhận được

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Urê, Creatinin máu

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDs)

+ Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd)

+ Bề dày thành thất trái cuối tâm thu (LVPWd)

+ Bề dày thành thất trái cuối tâm trương (LVPWs)

- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng các chỉ số sau:

+ Tỷ lệ co ngắn sợi cơ (%D hay FS)

+ Phân số tống máu (EF%)

- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái:

+ Tính tỷ lệ Em/Am: Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất nhanh Em

đo được tại đỉnh sóng E và vận tốc tối đa của dòng nhĩ Am đo được tại đỉnh sóng

- Khối cơ tim thất trái: LVM(g)

- Chỉ số khối cơ thất trái: LVMI(g/m2)

2.4.4.Chỉ tiêu về yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái

Đó là một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đã nêu ở phần các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng như Huyết áp, Hemoglobin, Quá tải dịch, ure, creatinin, glucose

Dùng phương trình tuyến tính để xác định mối tương quan giữa các yếu

tố lâm sàng, cận lâm sàng với chức năng thất trái

2.5 Các bước tiến hành phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

* Hỏi bệnh: tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh: khai thác

tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, thời gian chạy thận nhân tạo chu

kỳ, khai thác bệnh chứng

* Đo nhịp tim: Bệnh nhân không dùng các chất ảnh hưởng đến nhịp tim

như cà phê, bia, rượu, thuốc lá và các chất kích thích khác Bệnh nhân được nghỉ ít nhất 5 phút trước khi đo Dùng ống nghe đặt ở vùng mỏm tim (khoang liên sườn V đường giữa đòn trái) đếm nhịp tim trong 1 phút

xả từ từ 2mmHg/ giây Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áp

Chúng tôi đo nhịp tim và HA mỗi khi BN đến chạy TNT (3 buổi /1 tuần),

và đo 1 giờ/1 lần trong cuộc lọc TNT để xử trí kịp thời các biến chứng và tổng hợp số liệu nghiên cứu lấy giá trị trung bình và lập bảng tỷ lệ phần trăm nhịp tim và HA của đối tượng nghiên cứu

* Đo chiều cao, cân nặng

Sử dụng cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao Được tiến hành ngay trước khi chạy TNT, mặc quần áo mỏng, cởi bỏ dày dép, cân chính xác đến 0,1 kg

- Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng người theo tư thế nghiêm, mắt nhìn thẳng, bốn điểm phía sau là chẩm, lưng, hông và gót chân sát thước đo

Từ từ hạ xuống thành ngang của thước đo chạm đến điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và đọc kêt quả Đơn vị đo của chiều cao được tính bằng (m),

số đo được tính chính xác đến 0,5 cm

- Đo cân nặng: Các bệnh nhân được đo cân nặng để tính chỉ số BMI sau

khi đã được rút hết lượng dịch thừa (quá tải dịch) về trọng lượng khô của cơ thể Bệnh nhân được đo cân nặng đồng thời với đo chiều cao trên cùng bàn cân SMIC Đơn vị đo là kg và được tính chính xác đến 0,1kg

Chiều cao và cân nặng của BN cũng được đo thường xuyên mỗi khi BN đến chạy TNT (3 buổi/1 tuần) để tính trọng lượng thừa do quá tải dịch, phục

vụ cho điều trị rút cân khi lọc máu và tổng hợp số liệu nghiên cứu lấy giá trị trung bình và lập bảng tỷ lệ phần trăm quá tải dịch của đối tượng nghiên cứu

- Tính chỉ số khối cơ thể (khi đã rút cân nặng về trọng lượng khô)

Theo công thức:

BMI = p

h2 Trong đó: p: cân nặng (kg)

thông số và tổng hợp số liệu

* Xét nghiệm huyết học

Xét nghiệm công thức máu 18 thông số trên máy Celltax α (Nhật)

* Xét nghiệm sinh hóa

Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm ngay trước cuộc lọc máu Không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp Enzym so màu trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 của BECKMAN tại phòng xét nghiệm khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Các thông số:

- Định lượng glucose máu

- Định lượng ure, creatinin máu

- Cholesterol toàn phần (CT); Triglycerid (TG); HDL-C; LDL-C

* Điện tim : Sử dụng máy điện tim 6 cần NIHON KOHDEN Cardiofax S của Nhật Bản

2.5.3 Điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị

Theo nghiên cứu của M Duran và cộng sự (2011) cho thấy chức năng thất trái không thay đổi sau 2 năm chạy thận nhân tạo chu kỳ nếu BN không

có các biến chứng kèm theo như tăng HA, thiếu máu và quá tải dịch [64] Vì vậy ngay khi bắt đầu nghiên cứu ngoài chạy TNT ra chúng tôi tích cực điều trị các biến chứng của suy thận mạn cho các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bằng các biện pháp

- Hạ HA bằng thuốc theo phác đồ do Bộ y tế quy định (quyết định số

Sau 1 tháng điều trị tích cực có những BN đáp ứng tốt sau điều trị và duy trì trong cả quá trình nghiên cứu biểu hiện:

2.5.4 Siêu âm tim

Các đối tượng nghiên cứu được siêu âm tim trên máy siêu âm Philip Envisor Version B.O.2 Thăm dò ở các mặt cắt : mặt cắt dọc, mặt cắt ngang, mặt cắt 4 buồng, 5 buồng và mặt cắt dưới sườn

Các thông số được nghiên cứu được đo và phân loại theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE: American Society of Echocardiography)

* Các phép đo trên siêu âm tim một bình diện (TM)

- Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd): đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên của vách liên thất tới bờ dưới của vách

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd): đo ở khởi đầu phức bộ QRS từ bờ dưới vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

- Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd): đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm mạc thành sau

- Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDs): đo từ đỉnh vận động ra sau của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái

- Chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái cuối tâm thu (IVSs và LVPWs): đo ở chiều dày cực đại

* Phương pháp đo các thông số chức năng tâm trương thất trái trên siêu

âm Doppler tim:

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái qua phổ Doppler xung của dòng chảy qua van hai lá thì tâm trương

Dòng chảy qua van hai lá : được ghi qua mặt cắt 4 buồng ở mỏm, cửa sổ Doppler dặt ở mút của bờ tự do van hai lá, sao cho hướng của dòng chảy qua van hai lá và hướng của chùm tia siêu âm tạo góc nhỏ nhất (< 200

), nơi phổ Doppler nét nhất về hình ảnh và rõ nhất về âm thanh

Cách đo những thông số này như sau:

- Vận tốc tối đa dòng đổ đầy thất nhanh VE (cm/s), đo tại đỉnh sóng E

- Vận tốc tối đa dòng chảy nhĩ thu VA (cm/s), đo tại đỉnh sóng A

LVMI> 95 (g/m2) đối với nữ

* Bề dày thành thất tương đối RWT (Relative Wall Thickness)

RWT= 2 PWLVd/ LVDd

Phân loại hình thái thất trái theo Framingham, là phân loại tái cấu trúc đồng tâm hay không đồng tâm [18]

- Trong trường hợp không có dày thất trái, nếu RWT < 0,45 là hình thái thất trái bình thường và nếu RWT > 0,45 thì gọi là tái cấu trúc đồng tâm không dày thất

- Trong trường hợp có dày thất trái, nếu RWT < 0,45 là dày thất trái không đồng tâm và nếu RWT > 0,45 thì gọi dày thất trái đồng tâm

Bảng 2.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: theo ASE (2005)[18]

Đổ đầy hạn chế (độ 3) VE/VA 1- 2 < 1 1- 2 > 2 DTE 160 ≤ DTE ≤ 240 > 240 160 ≤ DTE ≤ 240 < 160 IVRT 70 ≤ IVRT ≤ 90 > 90 < 70 < 70 Tất cả những bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm tim, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (12/2013) Các chỉ số thăm khám được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu, sau

đó các các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng vẫn được kiểm tra thường xuyên và thực hiện lần cuối ở thời điểm cuối tháng 10/2014 (thời điểm kết thúc nghiên cứu) So sánh số liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, giữa 2 thời điểm bắt đầu nghiên cứu và kết thúc nghiên cứu (giá trị trung bình của

cả quá trình sau thời điểm đầu) So sánh siêu âm tim giữa 2 thời điểm bắt đầu

và kết thúc nghiên cứu

2.5.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái

Đó chính là những chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến chức năng thất trái được nêu ở phần tổng quan qua sách giáo khoa và qua các nghiên cứu của các tác giả trước đó Các chỉ số lâm sàng (huyết áp, nhịp tim, chiều cao, cân nặng, quá tải dịch) được thu thập thường xuyên khi bệnh nhân đến chạy thận nhân tạo chu kỳ 3 buổi trong một tuần Các chỉ số cận lâm sàng (Hemolobin, ure, creatinin ) được thu thập 1 tháng 1 lần

Dùng phương trình tuyến tính để xác định mối tương quan giữa một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở thời điểm kết thúc nghiên cứu với chức năng thất trái

* Dùng hệ số tương quan "r" để tìm hiểu mối tương quan giữa các thông

số trên siêu âm tim với một số chỉ tiêu lâm sàng và xét nghiệm

- Để kiểm định tính tương quan giữa hai công thức dùng hệ số tương quan Peason Đánh giá tương quan tuyến tính [5], [12]:

- r >0: tương quan đồng biến

- r <0: tương quan nghịch biến

- r đi từ 0,25 đến <0,5: có tương quan tuyến tính nhưng không chặt (mức

độ yếu)

- r đi từ 0,5 đến <0,75 có tương quan tuyến tính tương đối chặt (mức độ vừa)

- r đi từ 0,75 đến 1: tương quan tuyến tính khá chặt (mức độ mạnh)

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

30 BN nghiên cứu tương đồng về:

- Cùng suy thận mạn độ IV

- Thời gian chạy thận trước đó (2 năm)

- Tuổi (từ 50-59)

- Độ lệch chuẩn của BMI và BSA thấp

Thực hiện quy trình TNT và điều trị các

biến chứng STM (THA, quá tải dịch, thiếu máu) thường quy như các BN TNT khác

Thực hiện các chỉ tiêu nghiên cứu

- Chỉ tiêu siêu âm tim thực hiện ở 2 thời điểm bắt đầu và kết thúc nghiên cứu(sau 1 năm)

- Chỉ tiêu lâm sàng thực hiện thường quy mỗi khi BN đến chạy TNT (3 buổi/tuần)

- chỉ tiêu CLS được thực hiện 1 tháng/1 lần

-So sánh hình thái & chức năng thất trái qua kết

quả siêu âm tim ở thời điểm đầu và sau 1 năm

nghiên cứu

- So sánh các chỉ số LS, CLS ở thời điểm đầu

và thời điểm kết thúc nghiên cứu (lấy giá trị

trung bình của cả quá trình nghiên cứu sau thời

điểm đầu)

Dùng phương trình tuyến tính để phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái ở thời điểm kết thúc nghiên cứu

Kết luận

Bàn luận theo kết quả nghiên cứu

Khuyến nghị