Nồng độ b type natriuretic peptide huyết tương và mối liên quan với hình thái chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ASE American Society of Echocardiography Hội siêu âm tim Hoa Kỳ BMI Body mass index Chỉ số kh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ NGỌC THỊNH

NỒNG ĐỘ B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ NGỌC THỊNH

NỒNG ĐỘ B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS BÙI THỊ THU HƯƠNG

2 PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Đỗ Ngọc Thịnh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu và TS Bùi Thị Thu Hương đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, trực tiếp hướng dẫn khoa học

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa Hóa sinh, khoa Nội Tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu cho luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng gia đình đã luôn động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên năm 2017

Tác giả

Đỗ Ngọc Thịnh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA (American Diabetes Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ASE (American Society of Echocardiography) Hội siêu âm tim Hoa Kỳ BMI (Body mass index) Chỉ số khối cơ thể

BNP (B-type Natriuretic Peptide = Brain Natriuretic Peptide)

Peptid thải natri niệu nhóm B = Peptid thải natri niệu nguồn gốc não ĐTĐ Đái tháo đường

EF (Ejection fraction) Phân suất tống máu IDF (International Diabetes Federation)

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế IVSd (Interventricular septum diastolic)

Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương IVSs (Interventricular septum systolic)

Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu LVDd (Left ventricular dimension diastolic)

Đường kính thất trái cuối tâm trương LVDs (Left ventricular dimension systolic)

Đường kính thất trái cuối tâm thu LVM (Left ventricular mass) Khối cơ thất trái LVMI (Left ventricular mass index) Chỉ số khối cơ thất trái LVPWd (Left ventricular posterior wall diastolic)

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương LVPWs (Left ventricular posterior wall systolic)

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu NPR (Natriuretic peptide receptor) Thụ thể peptid thải natri niệu RLCNTT Rối loạn chức năng tâm thu

RLCNTTr Rối loạn chức năng tâm trương

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường 3

1.1.4 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường 6

1.2 Bệnh cơ tim đái tháo đường 7

1.2.1 Định nghĩa bệnh cơ tim đái tháo đường 8

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim đái tháo đường 8

1.2.3 Thay đối cấu trúc cơ tim đái tháo đường 10

1.2.4 Rối loạn chức năng thất trái 10

1.2.5 Suy tim 11

1.3 Vai trò của siêu âm trong thăm dò hình thái và chức năng thất trái 12

1.3.1 Đánh giá hình thái thất trái 12

1.3.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 16

1.3.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái 18

1.4 Peptid thải natri niệu nhóm B 21

1.4.1 Lịch sử và nguồn gốc các peptid thải natri niệu 21

1.4.2 Cấu trúc của peptid thải natri niệu 23

1.4.3 Sinh tổng hợp và phóng thích peptid thải natri niệu 23

1.4.4 Tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu 24

1.4.5 Phương pháp định lượng và nồng độ bình thường của BNP huyết tương 26

1.4.6 Nồng độ BNP huyết tương trong một số tình trạng bệnh lý 27

1.4.7 Giá trị của BNP với bệnh lý tim mạch 28

1.5 Tình hình nghiên cứu về BNP, hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường 31

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.3 Phương pháp nghiên cứu 37

2.4 Xử lý số liệu 46

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

3.2 Nồng độ BNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 51

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với hình thái và chức năng thất trái 58

Chương IV BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 72

4.2 Nồng độ BNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 75

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với hình thái và chức năng thất trái 85

KẾT LUẬN 89

KHUYẾN NGHỊ 91

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Cấu trúc peptid thải natri niệu 23 Hình 1.2 Tổng hợp và phóng thích BNP và NT - proBNP 24 Hình 1.3 Tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu 26

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 5

Bảng 1.2 Giới hạn bình thường và bệnh lý của hình thái thất trái theo ASE 2005 15

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.3 Tỷ lệ kiểm soát glucose máu ở đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.4 Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.5 Nồng độ BNP huyết tương của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng BNP huyết tương ở đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.7 Nồng độ BNP huyết tương theo tuổi, thời gian mắc bệnh, BMI 52

Bảng 3.8 Nồng độ BNP huyết tương theo mức độ kiểm soát glucose máu và tình trạng rối loạn lipid máu 52

Bảng 3.9 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với lipid máu 54

Bảng 3.10 Các thông số hình thái thất trái trên siêu âm tim 54

Bảng 3.11 Tỷ lệ biến đối hình thái thất trái trên siêu âm tim 55

Bảng 3.12 Giá trị trung bình phân suất tống máu - EF 55

Bảng 3.13 Tỷ lệ RLCNTT thất trái dựa vào phân suất tống máu EF trên siêu âm tim 56

Bảng 3.14 Giá trị trung bình các thông số chức năng tâm trương thất trái 56

Bảng 3.15 Tỷ lệ RLCNTTr thất trái dựa trên tỷ số E/A 57

Bảng 3.16 Nồng độ BNP huyết tương theo sự biến đối hình thái thất trái trên siêu âm tim 58

Bảng 3.17 Nồng độ BNP huyết tương theo tình trạng RLCNTT thất trái trên siêu âm tim 59

Bảng 3.18 Nồng độ BNP huyết tương theo tình trạng RLCNTTr thất trái trên siêu âm tim 59

Bảng 3.19 Các điểm cắt của nồng độ BNP huyết tương và độ nhạy, độ

đặc hiệu tương ứng để dự báo phì đại thất trái dựa theo LVMI 66 Bảng 3.20 Các điểm cắt của nồng độ BNP và độ nhạy, độ đặc hiệu

tương ứng để dự báo RLCNTT thất trái dựa theo EF 68 Bảng 3.21 Các điểm cắt của nồng độ BNP và độ nhạy, độ đặc hiệu

tương ứng để dự báo RLCNTTr thất trái dựa theo tỷ số E/A 70 Bảng 3.22 Sự tương hợp giữa nồng độ BNP huyết tương và siêu âm tim

trong chẩn đoán rối loạn hình thái, chức năng thất trái 71 Bảng 4.1 Nồng độ BNP ở bệnh nhân ĐTĐ qua một số nghiên cứu 76 Bảng 4.2 Hình thái thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 qua

một số nghiên cứu 80 Bảng 4.3 Giá trị trung bình sóng E, sóng A và tỷ số E/A ở bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 qua một số nghiên cứu 84

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1 Phân độ RLCNTTr thất trái theo ASE 2009 20

Sơ đồ 2 Sơ đồ nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với glucose

máu lúc đói và HbA1C 53 Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với đường kính

thất trái cuối tâm trương LVDd 60 Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với đường kính

thất trái cuối tâm thu LVDs 60 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với bề dày

vách liên thất cuối tâm trương IVSd 61 Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với bề dày

vách liên thất cuối tâm thu IVSs 61 Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chiều dày

thành sau thất trái cuối tâm trương LVPWd 62 Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chiều dày

thành sau thất trái cuối tâm thu LVPWs 62 Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với khối cơ thất

trái LVM 63 Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chỉ số khối

cơ thất trái LVMI 63 Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với phân suất

tống máu EF 64 Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với tỷ số E/A 64 Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với phân độ

RLCNTTr thất trái 65

Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của BNP trong dự báo phì đại thất trái

dựa theo LVMI 65 Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC của BNP trong dự báo RLCNTT thất

trái dựa theo EF 67 Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC của BNP trong dự báo RLCNTTr thất

trái dựa theo tỷ số E/A 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết - rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất hiện nay, là một trong những vấn đề y tế cấp thiết và có nhiều thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở các nước đang phát triển [2] Hàng năm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỷ USD chi phí trực tiếp cho bệnh [42] Bệnh đái tháo đường đang là một vấn đề nan giải, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế xã hội vì sự phát triển và hậu quả nặng

nề của bệnh

ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, các biến chứng này không chỉ để lại di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên nhân tử vong chính cho người bệnh Đặc biệt đối với ĐTĐ týp 2 thường được phát hiện muộn, nhiều nghiên cứu cho thấy có trên 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng mạn tính [18] Biến chứng tim mạch là một trong những biến chứng mạn tính thường gặp của bệnh ĐTĐ ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim từ 2 – 5 lần [51] và làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch 2- 3 lần ở nam giới và 3 – 5 lần ở nữ giới [2] Một trong những cơ chế dẫn đến suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương trực tiếp trên cơ tim liên quan đến rối loạn chuyển hóa và tổn thương vi mạch gây lên sự giãn rộng bất thường về cấu trúc đưa đến phì đại và rối loạn chức năng thất trái Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gần như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp Bệnh lý này thường xảy ra âm thầm và sớm với các biểu hiện của rối loạn chức năng tâm trương, sau đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái trước khi có triệu chứng suy tim trên lâm sàng [16] Chính vì vậy việc phát hiện sớm các rối loạn hình thái và chức năng thất trái là hết sức quan trọng trong việc theo dõi điều trị và dự phòng biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thăm dò hình thái và chức năng thất trái hiện nay, siêu âm tim là phương pháp thăm dò có ưu thế nhất vì đây là kỹ thuật không xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần Siêu âm tim được coi là tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng để đánh giá hình thái và chức năng tim [63]

Hiện nay sự phát hiện ra peptid thải natri niệu nhóm B (BNP: B – type natriuretic peptide) là một thành tựu lớn trong y học BNP là một peptid được tổng hợp và bài tiết từ cơ tim đáp ứng lại tình trạng tăng áp lực buồng tim, sức căng thành cơ tim do vậy nồng độ BNP trong máu phản ánh được tình trạng biến đối cấu trúc và chức năng thất trái [45] BNP đã trở thành dấu ấn sinh học rất có giá trị trong dự báo, chẩn đoán sớm và tiên lượng rối loạn hình thái

và chức năng tim [52], [66] Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng kết hợp BNP và siêu âm trong việc chẩn đoán và quản lý bệnh tim mạch, BNP có thể hướng dẫn sử dụng siêu âm hiệu quả hơn trong sàng lọc rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng [67]

Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế - xã hội, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng [1] Việc định lượng BNP chưa được

ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng Đã có một số nghiên cứu về giá trị của BNP

trong chẩn đoán theo dõi điều trị suy tim, nhưng ít có nghiên cứu về mối liên quan của BNP với rối loạn hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định nồng độ BNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Phân tích mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose huyết Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém hoặc do cả hai Tăng glucose huyết mãn tính dẫn đến những tổn thương, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [2], [42]

1.1.2 Dịch tễ bệnh đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ trên thế giới tăng nhanh trong hai thập kỷ qua, theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF: International Diabetes Federation) số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới từ 151 triệu người vào năm 2000, tăng lên

285 triệu người năm 2010 [40] Đến năm 2015 đã là 415 triệu người và dự đoán đến năm 2040 ước tính sẽ có 642 triệu người mắc ĐTĐ [42] Tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở Việt Nam cũng tăng nhanh từ 2,7% năm 2002, đến năm

2012 là 5,7% [1]

1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường

Chẩn đoán xác định ĐTĐ hiện nay theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2015 (ADA: American Diabetes Association) [26] và tiêu chuẩn IDF 2012 [41] khi có một trong những tiêu chuẩn như sau:

- HbA1C  6,5 % Hoặc

- Glucose máu lúc đói  7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn

đói ít nhất 8 giờ Hoặc

- Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu  11,1 mmol/l Hoặc

- Glucose máu bất kỳ  11,1 mmol/l Kèm theo các triệu chứng cổ điển điển hình của ĐTĐ

Các trường hợp triệu chứng không rõ, các xét nghiệm trên phải làm lặp lại ít nhất 2 lần liên tiếp

Theo ADA xét nghiệm HbA1c để chẩn đoán xác định ĐTĐ phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) [26]

1.1.4 Phân loại đái tháo đường

Dựa vào cơ chế bệnh sinh và kiểu tiến triển, bệnh ĐTĐ được chia thành các loại chính sau đây [26]:

- ĐTĐ týp 1

- ĐTĐ týp 2

- ĐTĐ thai kỳ

- Thể đặc biệt: ĐTĐ do các nguyên nhân khác

* Đái tháo đường týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin - insulin dependent

diabetic mellitus-IDDM) gồm những trường hợp tế bào  của tụy bị phá huỷ dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn Bệnh có xu hướng nhiễm toan ceton Cơ chế bệnh sinh liên quan đến quá trình tự miễn dịch Hậu quả là bệnh nhân phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá

* Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin-non insulin

dependent diabetic mellitus-NIDDM) cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin cùng với sự rối loạn về tiết insulin Bệnh không có xu hướng nhiễm ceton, người bệnh không phụ thuộc insulin Nồng độ insulin bình thường, giảm hoặc tăng, thường giảm hoạt tính insulin

Chẩn đoán phân biệt giữa ĐTĐ týp 1 và týp 2 theo IDF 2005 như sau (bảng 1.1) [2]:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [2]

Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu

chứng

Chậm, thường không rõ triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng

Sút cân nhanh chóng Đái nhiều

Uống nhiều

Thể trạng béo Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ týp 2

Đặc tính dân tộc tỷ lệ mắc bệnh cao Chứng gai đen

Hội chứng buồng trứng đa nang

Kháng thể

ICA dương tính Anti GAD dương tính

ICA âm tính Anti GAD âm tính

Điều trị Bắt buộc dùng

insulin

Thay đổi lối sống, các thuốc giảm glucose huyết bằng đường uống hoặc insulin

Kết hợp với bệnh tự miễn khác

* Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu khi mang thai

* Thể đái tháo đường đặc biệt ĐTĐ thứ phát do các nguyên nhân khác:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen: ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi được gọi là thể MODY (Maturity onset diabetes of the young) Thể MODY gồm 5 týp: MODY 1  MODY 5, khác nhau ở vùng đột biến trên nhiễm sắc thể

- Giảm hoạt tính của Insulin do khiếm khuyết gen: Kháng insulin type A; hội chứng Leprechaunism; hội chứng Rabson-Mendenhall…

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Xơ sỏi tụy; viêm tụy; u tụy; nang tụy; chấn thương tụy, sau phẫu thuật cắt bỏ tụy; bệnh nhiễm sắc tố sắt…

- ĐTĐ kết hợp với một số bệnh và hội chứng như các bệnh nội tiết, tình trạng dùng các loại thuốc hoặc hóa chất nhiễm trùng, hội chứng bất thường

về gen…

1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường

- Biến chứng của bệnh ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế cho người bệnh Các biến chứng bao gồm biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính [2]

- Biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc do có bệnh lý kết hợp Các biến chứng cấp tính gồm có [2]:

+ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

+ Hôn mê nhiễm toan lactic

+ Hạ đường huyết và hôn mê hạ đường huyết

+ Nhiễm khuẩn cấp tính

- Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường hay gặp, thậm trí các biến chứng này xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện, nhất là ở người bệnh ĐTĐ týp 2 Nhiều nghiên cứu cho thấy có trên 50% bệnh nhân ĐTĐ týp

2 khi được phát hiện đã có biến chứng mạn tính [18] Các biến chứng mạn

tính là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong hoặc tàn phế, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân cũng như của xã hội [2]

Biến chứng mạn tính có thể được chia ra như sau [2]:

+ Bệnh lý mạch máu lớn: Bệnh lý tim mạch

+ Bệnh lý mạch máu nhỏ: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận + Bệnh lý thần kinh

+ Bệnh lý bàn chân là bệnh lý phối hợp giữa tổn thương thần kinh

và mạch máu

+ Biến chứng khác như biến chứng nhiễm trùng

1.2 Bệnh cơ tim đái tháo đường

- Bệnh lý tim mạch là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh ĐTĐ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người bị ĐTĐ Khoảng 50% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh tim và đột quỵ [70] ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim từ 2 - 5 lần so với người không mắc ĐTĐ [51] và nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở người mắc ĐTĐ cao hơn so với người không bị ĐTĐ từ 2- 3 lần ở nam giới và 3 - 5 lần ở nữ giới [2]

- Trên bệnh nhân ĐTĐ, suy tim thường xảy ra thứ phát sau các bệnh lý động mạch như bệnh động mạch vành gây lên bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp gây lên phì đại cơ thất trái Bên cạch đó một số bệnh nhân ĐTĐ không có tăng huyết áp và không có tổn thương động mạch vành vẫn được phát hiện có phì đại và rối loạn chức năng thất trái Nhiều nghiên cứu ghi nhận có sự liên hệ rõ ràng giữa bệnh ĐTĐ và tổn thương cơ tim độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp được gọi là bệnh cơ tim ĐTĐ Bệnh cơ tim ĐTĐ được mô tả đầu tiên bởi Rubler S vào năm 1972 qua nghiên cứu những bệnh nhân ĐTĐ bị suy tim nhưng không

có chứng cớ bị tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim hoặc tim bẩm

sinh [65] Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim gấp 2,4 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ, không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo phì, bệnh mạch vành và rối loạn lipid máu [65] Trong một nghiên cứu bệnh chứng lớn của Bertoni và cộng sự, sau khi điều chỉnh độ tuổi, giới tính, chủng tộc và tăng huyết áp, ĐTĐ liên quan đáng kể với bệnh cơ tim với nguy cơ tương đối là 1,58 (95% CI 1,55-1,62) [29]

1.2.1 Định nghĩa bệnh cơ tim đái tháo đường

Bệnh cơ tim ĐTĐ là bệnh lý tác động trên cơ tim bệnh nhân ĐTĐ gây ra

sự giãn rộng bất thường về cấu trúc đưa đến phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trương, tâm thu hoặc phối hợp cả hai Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gần như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp, bệnh

lý đặc hiệu này liên quan đến rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch, thường xảy ra âm thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng suy tim trên lâm sàng Vào giai đoạn cuối bệnh thường biểu hiện bằng bối cảnh suy tim sung huyết mạn tính [16], [70]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim đái tháo đường

- Tăng glucose máu kéo dài sẽ gây ra hàng loạt các rối loạn chuyển hóa, một trong những bất thường chính đó là gia tăng sản phẩm đường hóa bậc cao AGEs (Advanced glycation end products) làm bất hoạt chất nitric oxid (NO) nội mạc mạch và rối loạn giãn mạch vành Tăng glucose máu dẫn đến tăng thành lập các sản phẩm oxy hóa phản ứng ROS (Reactive oxygen species) trong ty lạp thể ảnh hưởng đến sự sao chép đưa đến rối loạn chức năng co bóp

cơ tim Sự gia tăng ROS càng làm giảm NO, gây viêm cơ tim và rối loạn chức năng nội mạc thông qua con đường PARP (poly ADP-ribo polymerase) PARP gia tăng hoạt hóa nhằm đáp ứng với tổn thương oxy hóa do ROS PARP sẽ ức chế GAPDH (Glyceraldehydes – 3 phosphate dehydrogenase) dẫn đến sự tích lũy các chất trung gian thoái biến glucose, làm hoạt hóa chuỗi các chất dẫn truyền gây tổn thương tổ chức qua các con đường tạo AGEs và

hoạt hóa PKC (protein kinase C) Thành lập ROC gây lắng đọng collagen cơ tim và xơ hóa cơ tim AGEs liên quan trực tiếp đến rối loạn trao đổi calci cơ tim, ảnh hưởng đến co bóp cơ tim [16], [54], [59]

- Tăng acid béo: Các tác động độc lập của tăng lipid máu lên chức năng nội mạc mạch vành và sự phụ thuộc của cơ tim đối với cung cấp acid béo trên

cơ tim gây nhiều rối loạn chuyển hóa tế bào Gia tăng beta oxy hóa và tích lũy chuỗi dài acyl carnitines trong ty lạp thể dẫn đến sự không liên kết phosphoryl oxy hóa Gia tăng oxy hóa acid béo làm giảm sử dụng glucose và pyruvate do

ức chế pyruvate dehydrogenase Kết quả là sự quá tải các chất trung gian thoái biến glucose và tăng tổng hợp ceramide đưa đến hiện tượng chết tế bào theo chương trình [16], [59]

- Gia tăng hoạt hóa đường dẫn truyền tín hiệu PKC gây ra nhiều thay đổi

cơ tim bao gồm giảm lưu lượng máu đến tổ chức, tăng lắng đọng cơ chất ngoại bào, dày màng đáy và tăng tính thấm thành mạch [16]

- Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu: Tăng glucose máu lẫn rối loạn lipid máu góp phần làm tổn thương nội mạc mạch máu Tăng glucose máu gây rối loạn sản xuất NO của tế bào nội mạc, tăng sản xuất các prostaglandin

co mạch, protein gắn đường, các phân tử kết dính nội mạc, các yếu tố phát triển mạch máu và tiểu cầu, thúc đẩy trương lực vận mạch và tính thấm thành mạch Rối loạn chức năng nội mạc bao gồm tăng tốc độ biến mất tế bào nội mạc, yếu các chỗ nối giữa các tế bào, rối loạn tổng hợp protein và rối loạn sản xuất các glycoprotein kết dính trên tế bào nội mạc tạo thuận lợi cho sự gắn tế bào bạch cầu cũng như sự di chuyển xuyên qua nội mạc mạch máu [16], [59]

- Bệnh thần kinh tự động tim góp phần làm rối loạn chức năng tâm trương Rối loạn thần kinh tự động phối hợp với rối loạn đáp ứng giãn mạch kháng lực mạch vành đối với gia tăng kích thích giao cảm Áp lực tâm thu bất thường đáp ứng tư thế đứng cũng liên quan với giảm tỷ số E/A [16]

1.2.3 Thay đổi cấu trúc cơ tim đái tháo đường

Trong ĐTĐ có những biến đổi nhất định đến cấu trúc của cơ tim, tăng chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái, khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối cơ thất trái có nhiều biến đổi, sự biến đổi này phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có do ảnh hưởng của nồng độ đường máu cao kéo dài gây tổn thương các mạch máu nhỏ trong cơ tim, thành của mao mạch có những thay đổi như dày lớp nội mạc Ngoài ra ĐTĐ còn đồng thời ảnh hưởng đến thần kinh tự động của tim và 2 yếu tố này đã gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm cho các

tế bào cơ tim có xu hướng giãn và phì đại mà kết quả là tăng khối lượng cơ tim [16], [36]

- Về phương diện giải phẫu bệnh lý, bệnh cơ tim ĐTĐ có thể nguyên phát với sự lắng đọng glycoprotein và collagene bất thường trong tổ chức kẽ của cơ tim làm gia tăng sự cứng cơ tim Có tổn thương cơ chất ngoài tế bào do sự tích lũy collagen không hòa tan và gia tăng tân sinh mạch máu ngoại biên và xơ hóa

tổ chức kẽ mà không có tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp Có sự hiện diện chất glycoprotein trong thành các tiểu động mạch nhưng lại không tìm thấy ở mao mạch [16]

- Về phương diện vi thể cơ tim bị xơ hóa từng vùng và hiện tượng tiêu hủy các tế bào cơ lân cận, dày màng đáy mao mạch, thâm nhiễm tế bào nội mạc và lắng đọng các chất mucopolysaccharide, các phình vi mạch ở các tiểu động mạch vành trong cơ tim [16]

- Có sự gia tăng chết tế bào theo chương trình của tế bào cơ tim (cardiomyocyte apoptosis), như thể là một trong những cơ chế góp phần vào

dự hậu xấu của bệnh nhân ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim [16]

1.2.4 Rối loạn chức năng thất trái

- Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) thất trái là biểu hiện sớm trong bệnh cơ tim ĐTĐ RLCNTTr đi trước sau đó rối loạn chức năng tâm thu (RLCNTT) thất trái Hiện tượng này được gây ra do gia tăng sự xơ hóa lan

tỏa và cứng của thất trái và hậu quả làm giảm sự co giãn của thất trái RLCNTTr thường không phối hợp với các triệu chứng hoặc các biểu hiện khác của bệnh lý tim trong những thời gian đầu bị ĐTĐ RLCNTTr và giảm

độ co giãn thất trái gây nên những biểu hiện của suy tim sung huyết ở BN ĐTĐ với chức năng tâm thu bình thường Nghiên cứu Raev DS trên BN ĐTĐ ghi nhận RLCNTTr thất trái thường xảy ra sớm hơn so với RLCNTT và thường xảy ra trung bình 8 năm sau khởi phát bệnh ĐTĐ và RLCNTT thường

là 18 năm [16], [37]

- RLCNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị mất chức năng một số tế bào cơ tim đáng kể sau nhồi máu cơ tim cấp Vì thế, thời gian sống còn của bệnh nhân ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ tim bị hủy hoại và nhất là chức năng của phần cơ thất trái còn lại sau nhồi máu [16]

- So với người không bị ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ thường có nguy cơ cao

về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện Mặc dù bệnh lý mạch vành thường nặng ở bệnh nhân ĐTĐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không thấy nhồi máu rộng khi đánh giá qua sự phóng thích creatine kinase, xạ hình tâm thất hoặc siêu âm tim Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu ghi nhận suy tim sung huyết thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và trầm trọng hơn là nếu chỉ dự đoán qua kích thước của ổ nhồi máu [16]

1.2.5 Suy tim

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [19], [44]

- Suy tim tâm trương xảy ra khi thất mất khả năng nhận máu bình thường

từ nhĩ trái Khi sự thư giãn thất không bình thường thì sự đổ đầy thất sẽ bị kéo dài [39] Suy tim tâm trương thường khởi đầu bằng rối loạn chức năng thất trái trong khi chức năng tâm thu còn bình thường Trên lâm sàng phần lớn tình

trạng RLCNTTr âm thầm không có triệu chứng kéo dài nhiều năm rồi mới xuất hiện triệu chứng suy tim sung huyết [16], [37]

- Suy tim tâm thu khởi đầu là RLCNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ chỉ xảy ra khi số lượng tế bào cơ tim bị mất chức năng đáng kể RLCNTT có thể không có biểu hiện triệu chứng cơ năng mặc dù có sự hiện diện của giảm co bóp thất trong thời gian dài [16]

1.3 Vai trò của siêu âm tim trong thăm dò hình thái và chức năng thất trái

Trong các phương tiện đánh giá hình thái cấu trúc và chức năng thất trái, siêu âm tim là phương pháp thuận tiện và toàn diện nhất Siêu âm tim có thể được thực hiện một cách nhanh chóng, thuận lợi không gây bất tiện hay khó chịu với người bệnh và với chi phí tương đối thấp Siêu âm tim cung cấp dữ liệu tương đối chi tiết về hình thái cấu trúc tim cũng như chức năng của các buồng tim và van tim Siêu âm tim được coi là một tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng để đánh giá hình thái và chức năng tim [63]

1.3.1 Đánh giá hình thái thất trái

- Hình thái thất trái được thăm dò chủ yếu trên thiết đồ cạnh ức trái (trục dài, ngắn) và thiết đồ bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức Thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của thất trái Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm tim, cực lớn (đáy thất trái) là van hai lá và đường ra thất trái Trên thiết diện cắt ngang, thất trái có dạng hình tròn Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất phải, trung bình 10mm, trong lòng được phủ bởi lớp nội tâm mạc Thất trái và thất phải ngăn cách nhau bởi vách liên thất là một vách màng và cơ [21], [23]

- Kích thước các thành tim và buồng thất trái được đo đạc ở hai thời kỳ của chu chuyển tim là tâm trương và tâm thu Trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim Hoa

Kỳ (ASE: American Society of Echocardiography): ở thì cuối tâm trương đo

ở khởi đầu của phức bộ QRS và ở thì cuối tâm thu đo ở đỉnh vận động ra sau của vách liên thất

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd: Left ventricular dimension diastolic) được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS, từ bờ dưới vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái Giá trị bình thường LVDd từ 39 -

56 mm

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDs: Left ventricular dimension systolic): được đo từ đỉnh vận động ra sau của vách liên thất tới bờ trên thành sau thất trái Giá trị bình thường LVDs từ 22 - 43 mm

+ Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd: Interventricular septum diastolic): được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên vách liên thất tới bờ dưới của vách Giá trị bình thường IVSd từ 6 - 11 mm

+ Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs: Interventricular septum systolic): đo chiều dày cực đại Giá trị bình thường IVSs từ 9 - 15 mm

+ Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd: Left ventricular posterior wall diastolic): đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm mạc thành sau Giá trị bình thường LVPWd từ 8 - 12 mm + Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWs: Left ventricular posterior wall systolic): đo chiều dày cực đại Giá trị bình thường LVPWs từ

13 - 20mm

+ Thể tích thất trái tính theo công thức Teicholz:

Thể tích thất trái cuối tâm trương: Vd = 7 x LVDd3/(2,4 + LVDd) Thể tích thất trái cuối tâm thu: Vs = 7 x LVDs3/(2,4 + LVDs) Giá trị bình thường Vd: 101,1 ± 17,2 ml

Vs: 37,1 ± 8,8 ml + Khối cơ thất trái (LVM: Left ventricular mass):

LVM (g) = 0,8 {1,04 (LVDd + IVSd + PWLVd)3- LVDd3 } + 0,6 Trị số LVM bình thường cả nam và nữ là 139,64 ± 34,24 g

+ Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI: Left ventricular mass index): Theo công thức

LVMI (g/m2) = LVM (g) / BSA (m2) Trong đó BSA (Body surface area) là diện tích bề mặt da cơ thể tính theo công thức: BSA (m2) = (W)0,425 x (H)0,725 x 71.84 x 10-4

(Với W là cân nặng (kg), H là chiều cao (cm)) Trị số LVMI bình thường ở nam là 100,77 ± 19,96 g/m2 và ở nữ là 86,34

± 16,87 g/m2 Phì đại thất trái: Theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) [21]

LVMI ≥ 115 g/m2 ở nam và ≥ 95 g/m2 ở nữ

- Tính thể tích thất trái trên siêu âm 2D: Đo kích thước và thể tích thất trái trên siêu âm TM có ưu điểm khá đơn giản và dễ thực hiện, tuy nhiên trong trường hợp có rối loạn vùng hoặc biến dạng buồng thất trái thì phương pháp này kém chính xác Có nhiều kỹ thuật đo thể tích thất trái trên siêu âm tim 2D, nhưng đa số các tác giả thống nhất cách đo bằng phương pháp Simpson,

đó là phương pháp thích hợp nhất cho mọi hình dạng thất trái Hình ảnh thất trái được lấy từ thiết đồ 4 buồng hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đo các chỉ số ở 2 thì cuối tâm trương và cuối tâm thu Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích của thiết diện thất trái, đo chiều dài buồng thất từ điểm ngang vòng van hai lá đến mỏm tim Thất trái sẽ được chia ra thành 20 khối đĩa có chiều cao bằng nhau Mỗi khối đĩa sẽ có thể tích = chiều cao x diện tích đĩa, trong

đó chiều cao đĩa h = L/20 (L là đường kính trục dọc thất trái), diện tích đĩa được xác định bằng đường kính ngang (D) của thất trái tại mỗi diểm cắt theo công thức diện tích A = π.D2/4 Thể tích thất trái là tổng thể tích của 20 khối đĩa này

- Giới hạn bình thường và bệnh lý về hình thái của thất trái theo khuyến cáo của ASE (Bảng 1.2) [21], [63]

Bảng 1.2 Giới hạn bình thường và bệnh lý của hình thái thát trái

theo ASE 2005 [21], [63]

Bình thường

Tăng nhẹ

Tăng vừa

Tăng nặng

Bình thường

Tăng nhẹ

Tăng vừa

Tăng nặng

Đo TM

-162

163 186

187

-210 ≥ 211 88

-224

225 258

-132 -

148 ≥ 149

Độ dày thành tương đối

0,22 - 0,42

0,43 - 0,47

0,52 ≥0,53 0,24 -

0,48-0,42

0,43 0,46

0,47 0,51 ≥0,52

-Độ dày vách

0,6 - 0,9

1,0 - 1,2

1,3 1,5 ≥ 1,6 0,6 -

-1.0

1,1 1,3

-1,4 - 1,6 ≥ 1,7

Độ dày thành sau

0,6 - 0,9

1,0 - 1,2

1,3 1,5 ≥ 1,6 0,6 -

-1.0

1,1 1,3

-1,4 - 1,6 ≥ 1,7

Đo 2D

-150

151 171

172

-182 ≥ 183 96

-200

227

117 -

130 ≥ 131

1.3.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái

Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số hình thái thất trái hoặc thông qua các chỉ số dòng chảy qua van động mạch chủ [21], [23]

* Từ các chỉ số hình thái thất trái bao gồm các chỉ số chính sau:

- Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) được tính từ các đường kính tâm trương và

tâm thu thất trái:

x

LVDd - LVDs

LVDd+ Trị số bình thường: 34,7 ± 6,3%

+ Chức năng tâm thu giảm khi % D < 25%

+ Chỉ số này phản ánh khá chính xác chức năng tâm thu thất trái và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như một trong những chỉ

số tâm thu chính Tuy nhiên, khi chùm siêu âm không vuông góc hoặc tim co bóp không đều thì thông số này kém chính xác

- Phân suất tống máu (EF: Ejection fraction) được coi là chỉ số tâm thu

tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/hoặc 2D (thường được sử dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim như trong nhồi máu cơ tim - lúc

- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi) là các chỉ số chức năng thất trái

cũng được tính từ thông số đo trên siêu âm TM và 2D, được tính trên công thức:

Q = (Vd - Vs) x TS Trong đó TS: tần số tim

Q

Qi = BSA+ Trị số bình thường: Q là 4 - 5 lít/phút và Qi là 3 - 3,5 lít/phút/m2+ Các chỉ số Q và Qi thể hiện cung lượng tim, tức là một phần nào đánh giá chức năng tống máu của thất trái Song giá trị tuyệt đối của chúng còn tùy thuộc vào bệnh chính, có những bệnh suy tim nhưng với cung lượng tim tăng,

ví dụ thiếu máu, Beri- Beri, suy thận chạy thận chu kỳ…

* Các chỉ số dòng chảy qua van động mạch chủ

Là các chỉ số gián tiếp biểu hiện chức năng thất trái thông qua dòng chảy

từ thất trái lên động mạch chủ, bao gồm các chỉ số:

- Thời gian tiền tống máu (T ttm): là thời gian từ chân sóng R trên điện

tâm đồ đến điểm bắt đầu của dòng tống máu vào động mạch chủ, bình thường 75,5 ± 13,3ms Khi chức năng tâm thu thất trái giảm thì T ttm thường tăng, do

cơ tim phải mất khoảng thời gian dài hơn để co tạo một áp lực đủ để mở được van động mạch chủ, đưa máu vào động mạch chủ

- Thời gian tống máu (T tm): là thời gian từ điểm đầu đến điểm cuối của

dòng tống máu vào động mạch chủ, bình thường 30,3 ± 26,5ms Khi chức năng tâm thu thất trái giảm thì T tm thường giảm, do sức co cơ tim kém chỉ giữ được áp lực tống máu trong một khoảng thời gian ngắn

- Phân số huyết động (tỷ lệ T ttm/T tm): bình thường là 0,25 ± 0,05

Khi chức năng tâm thu thất trái giảm, T ttm tăng và T tm giảm nên tỷ lệ

T ttm/T tm tăng

- Cung lượng tim tính trên phổ Doppler dòng chảy qua van động mạch

chủ (dựa vào vận tốc dòng chảy, thiết diện dòng chảy và tần số tim)

Q = VTIđmc x (D/2)2 x π x TS Trong đó: VTIđmc là tích phân vận tốc dòng chảy qua van động mạch chủ theo thời gian

D là đường kính đường ra thất trái

TS là tần số tim

- Chỉ số chức năng cơ tim (chỉ số Tei – do tác giả Tei C đưa ra) là chỉ số

mới đưa vào sử dụng được đánh giá cao vì các đặc tính: Biểu thị chức năng thất trái cả tâm thu và tâm trương, không phụ thuộc vào hình thái và hình dạng thất; không phụ thuộc vào tần số tim, huyết áp; tương quan chặt chẽ với thể tích nhát bóp, cung lượng tim, phân số tống máu

CSCNCT = Tđm - Ttm

Ttm Tđm: thời gian từ khi van nhĩ thất bóp đến khi nó mở ra

Tđm = Tcđtt + Ttm + Tgđtt Tcđtt: thời gian co đồng thể tích (bình thường: 71,3 ± 14,4ms) Tgđtt: thời gian giãn đồng thể tích (bình thường: 79,4 ± 26,5ms) Ttm: thời gian tống máu (bình thường: 303,3 ± 26,5 ms)

Trị số bình thường của chỉ số chức năng cơ tim thất trái: 0,35 ± 0,05

1.3.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam đánh giá chức năng

tâm trương thất trái dựa trên các chỉ số trên siêu âm Doppler sau: vận tốc

dòng van 2 lá (sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A); thời gian giảm tốc sóng E van 2 lá; vận tốc dòng tĩnh mạch phổi tâm thu và tâm trương (S, D, tỷ lệ S/D); dòng trào ngược tĩnh mạch phổi kỳ nhĩ thu (PVa); khác biệt giữa thời gian của PVa

và sóng A 2 lá; vận tốc vòng van 2 lá đo bằng ảnh Doppler mô (E’ (sớm); A’ (muộn); tỷ lệ E/E’); độ lan dòng siêu âm màu kiểu M [20]

- Đánh giá dựa vào phổ Doppler dòng chảy qua van 2 lá: Phổ Doppler dòng chảy qua van 2 lá gồm một sóng E tương ứng với dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương và sóng A tương ứng với dòng đổ đầy nhanh cuối tâm trương

Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất nhanh - VE: đo tại đỉnh sóng E (m/s) Vận

tốc tối đa của dòng nhĩ thu – VA: đo ở đỉnh sóng A (m/s) Tỷ lệ VE/VA bình

thường > 1 [21]

- Thao tác Valsalva: Thao tác Valsalva có tác dụng làm giảm lượng máu

từ tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, làm giảm tiền gánh Được sử dụng để phát hiện tình trạng RLCNTTr thất trái bị che dấu dưới dạng giả bình thường và đánh giá khả năng hồi phục của RLCNTTr thất trái giai đoạn nặng [7], [56]

Thao tác Valsalva thực hiện như sau: sau khi hít thở vào thật sâu, ngậm miệng, bịt kín mũi và lỗ tai, thở ép ra thật mạnh trong khi vẫn bịt kín mũi miệng không cho hơi thở ra, tạo 1 áp lực (khoảng 40mmHg), sau đó thở ra từ

từ trong vòng 10 – 15 giây, đo lại sóng E và sóng A [56] Người bình thường sau thao tác, tỷ lệ VE/VA giảm không đáng kể, người RLCNTTr dạng giả bình thường có VE/VA >1 sau thao tác sẽ giảm nhiều và đảo ngược thành VE/VA <1 [7]

- Sử dụng các thời khoảng trong chu chuyển tim [7], [21]:

+ Thời gian giảm tốc sóng E - DTE (Deceleration time – E): Đo từ đỉnh sóng E đến chân của nó Giá trị bình thường DTE > 150 ms

+ Thời gian giãn đồng thể tích IVRT (Isovolumic relaxation time): đo

từ lúc đóng van động mạch chủ cho tới lúc mở van 2 lá Giá trị bình thường của IVRT khoảng 62 ± 10ms

- Doppler dòng chảy tĩnh mạch phổi: Sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm, dùng Doppler xung với cửa sổ kích thước 2 – 3 mm tại vị trí 1 - 2 cm trong tĩnh mạch phổi trên phải, đặt chế độ lọc vận tốc với mức thấp nhất Ghi nhận

giá trị sóng tâm thu S1, S2, vận tốc tâm trương D và dòng chảy nhĩ dội AR

- Siêu âm Dopper màu TM: Đánh giá vận tốc lan truyền của dòng đổ đầy tâm trương thất trái Vp thông qua phổ siêu âm màu TM Bình thường Vp > 55cm/s ở người trẻ và giảm dần theo tuối [7]

- Siêu âm Doppler mô cơ tim tại vòng van 2 lá: Phổ Doppler mô dạng xung bao gồm 3 sóng: sóng tâm thu (Sm hay S’), sóng đầu tâm trương (Em hay E’), sóng cuối tâm trương (Am hay A’) [21]

- Chẩn đoán và phân độ RLCNTTr bằng siêu âm theo khuyến cáo của ASE 2009 (sơ đồ 1) như sau [56]:

Sơ đồ 1 Phân độ RLCNTTr thất trái theo ASE 2009

E’ vách E’ bên Thể tích nhĩ trái

E’ vách ≥ 8 E’ bên ≥ 8 Nhĩ trái ≤ 34ml/m 2

E’ vách ≥ 8 E’ bên ≥ 10 Nhĩ trái ≥ 34ml/m 2

E’ vách < 8 E’ bên <10 Nhĩ trái ≥ 34ml/m 2

E/A >2 DTE <160ms E/E’ ≥ 13 AR–A ≥30ms Val E/A ≥0,5

E/A <0,8 DTE >200ms E/E’ ≤8 AR–A <30ms Val E/A <0,5

E/A 0,8-1.5 DTE 160-200ms E/E’ 9-12 AR–A ≥30ms Val E/A ≥0,5

Độ I Giảm thư giãn

Độ II Giả bình thường

Độ III Hạn chế

Bình thường, tim vận động viên, bệnh VMNT co thắt Bình thường

AR : Thời gian sóng A/dòng chảy tĩnh mạch phổi E’ : Sóng E Doppler mô

A : Thời gian sóng A/dòng chảy qua van 2 lá E : Sóng E /dòng chảy qua van 2 lá

DTE: Thời gian giảm tốc sóng E Val E/A : Mức giảm E/A của thao tác Valsalva

Nguồn: Nagueh SF et al (2009), “Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function

by echocardiography”, J Am Soc Echocardiogr, 2009 Feb; 22(2), pp 127

+ Độ I- RLCNTTr giảm thư giãn: Rối loạn sự giãn tâm trương thất trái đơn thuần (độ đàn hồi còn bình thường) Vận tốc sóng E thấp, sóng A cao; E/A < 0,8; Thời gian giảm tốc sóng E - DTE >200ms; Thời gian giãn đồng thể tích - IVRT > 100ms

+ Độ II- RLCNTTr giả bình thường: Rối loạn sự giãn tâm trương và độ đàn hồi thất trái tạo ra dạng giả bình thường: 0,8 ≤ E/A < 2; 160<DTE < 200 ms; 100 > IVRT > 60 ms Thao tác Valsalva độ giảm E/A ≥ 50%

+ Độ III: RLCNTTr hạn chế: Suy giảm nặng độ đàn hồi thất trái, biểu hiện bằng dòng đổ đầy có dạng hạn chế: E/A > 2; Thời gian giảm tốc sóng E -DTE < 150 ms; Thời gian giãn đồng thể tích - IVRT < 60 ms

1.4 Peptid thải natri niệu nhóm B

Peptid thải natri niệu nhóm B (B – type natriuretic peptide: BNP) là một thành viên trong nhóm peptid thải natri niệu (natriuretic peptide) Các peptid thải natri niệu bao gồm một nhóm các peptid khác nhau nhưng có cấu trúc tương đồng, có vai trò điều chỉnh cân bằng hệ thống tim mạch, nội tiết và thận Các peptid này được tổng hợp và giải phóng từ tâm nhĩ và tâm thất do kích thích của tình trạng tăng áp lực buồng tim, sức căng thành cơ tim Các peptid thải natri niệu có tác dụng đối kháng với tác dụng co mạch của hệ thống thần kinh thể dịch, tăng thải natri, tăng lợi tiểu trên thận; điều chỉnh sự tăng trưởng tế bào, quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và các tế bào cơ tim Các peptid thải natri niệu tăng lên trong hầu hết bệnh lý tim mạch bao gồm rối loạn chức năng tâm thu

và tâm trương thất trái, các hội chứng mạch vành cấp tính, bệnh mạch vành

ổn định, bệnh van tim và phì đại thất trái, thất phải [45]

1.4.1 Lịch sử và nguồn gốc các peptid thải natri niệu

Nhóm peptid thải natri niệu bao gồm các peptid chính là peptid thải natri niệu nhóm A (A-type natriuretic peptide: ANP), BNP, peptid thải natri niệu

nhóm C (C-type natriuretic peptide: CNP) và một số peptid khác ANP và BNP chủ yếu có nguồn gốc sản xuất từ cơ tim, CNP được tổng hợp chủ yếu từ nội mạc mạch máu và hệ thống thần kinh trung ương Một số peptid khác trong nhóm bao gồm: Peptid thải natri niệu nhóm D (D-type peptide natriuretic: DNP) có nguồn gốc từ nọc độc của rắn lục (Dendroaspis angusticeps); Urodilatin là một sản phẩm được tổng hợp trong các ống lượn

xa của thận; Guanylin và Uroguanylin là các peptid có nguồn gốc từ biểu mô ruột có liên quan đến sự hấp thụ nước CNP và các peptid khác có tác dụng chủ yếu như là hormon tại chỗ hơn là tác dụng như hormon tuần hoàn [45] ANP được phát hiện ra từ năm 1980, de Bold đã tiến hành tiêm chiết xuất mô tâm nhĩ và mô tâm thất vào chuột Kết quả sau khi tiêm chiết xuất tâm nhĩ gây ra hạ huyết áp, tăng số lượng nước tiểu và tăng thải natri niệu, nhưng không thấy hiệu quả như vậy sau khi tiêm chiết xuất tâm thất Từ đó deBold đưa ra giả thuyết “trái tim con người là một cơ quan nội tiết” và sự tồn tại của một "yếu tố lợi niệu tâm nhĩ" [31] Vài năm sau, các nhà khoa học đã chiết xuất từ tâm nhĩ được một cấu trúc peptid có vai trò lợi tiểu và giãn mạch gọi là peptid thải natri niệu tâm nhĩ hay peptid thải natri niệu nhóm A (Atrial natriuretic peptide - A-type natriuretic peptide) [45]

BNP được phát hiện ra từ năm 1988, Sudoh và cộng sự chiết xuất được một chất từ não lợn có tác dụng tương tự như ANP và đặt tên là Peptid lợi tiểu nguồn gốc não (Brain Natriuretic Peptide) Sau đó các nhà khoa học đã tìm thấy nơi tổng hợp chính của chất này không phải tại mô não mà chính tại mô tâm thất [45]

Cuối năm 1990, Sudoh và cộng sự cũng chiết xuất được một peptid thải natri niệu thứ ba từ não lợn và đặt tên là peptid thải natri niệu nhóm C (C- type natriuretic peptide) Chất CNP hiện diện nhiều hơn trong hệ thống thần kinh trung ương và từ nội mạc mạch máu [45]

1.4.2 Cấu trúc của peptid thải natri niệu

Các peptid thải natri niệu là những polypeptid có cấu trúc tương tự nhau: ANP gồm có 28 acid amin; BNP gồm có 32 acid amin và CNP gồm có 22 acid amin Tất cả đều có một cấu trúc vòng 17 acid amin tương tự nhau (hình 1.1) [45]

Hình 1.1 Cấu trúc peptid thải natri niệu

1.4.3 Sinh tổng hợp và phóng thích peptid thải natri niệu

Trong tế bào cơ tâm thất, Prepro-BNP gồm 134 acid amin tách ra thành peptid tín hiệu (26 acid amin) và pro-BNP gồm 108 acid amin Sau đó Pro-BNP bị thủy phân làm hai chuỗi peptid, một chuỗi amino tận cùng là N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) có 76 acid amin và chuỗi có gốc carboxyl tận cùng là BNP có 32 acid amin (hình 1.2) [45], [72]

Ở người bình thường nồng độ NT-proBNP và BNP tương đương nhau NT- proBNP có thời gian bán hủy 120 phút, BNP có thời gian bán hủy ngắn hơn khoảng 22 phút [72]

Hình1.2 Tổng hợp và phóng thích BNP và NT - proBNP

1.4.4 Tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu

Các peptid thải natri niệu được tổng hợp và giải phóng từ mô cơ tim do kích thích của tình trạng tăng áp lực buồng tim, sức căng thành cơ tim, có tác dụng làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm huyết áp, giảm xơ hóa và phì đại

cơ tim, đáp ứng lại hiện tượng quá tải tuần hoàn bằng cơ chế như sau [45]:

- Tác dụng trên thận: Các peptid thải natri niệu gây ra sự giãn động mạch đến và co động mạch đi từ đó làm tăng mức lọc cầu thận Trong ống góp làm giảm sự hấp thụ natri từ đó làm tăng bài tiết natri, tăng số lượng nước tiểu

- Tác dụng với hệ thống thần kinh thể dịch: Các peptid thải natri niệu có tác dụng ức chế trục renin-angiotensin-aldosterone, trực tiếp ức chế sự phóng thích renin, ức chế trực tiếp sự sản xuất aldosterone và ức chế tác động kích thích của angiotensin II đối với việc giải phóng aldosterone Ức chế hoạt tính

và sự phóng thích catecholamin của hệ thống thần kinh giao cảm ngoại biên

- Tác dụng trên tim: Peptid thải natri niệu điều chỉnh sự tăng trưởng tế bào, quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và các tế bào cơ tim Do đó các peptid thải natri niệu có tác dụng làm giảm xơ hóa và phì đại cơ tim Tác dụng này cho thấy vai trò của peptid thải natri niệu trong việc điều chỉnh cấu trúc và chức năng của tim

- Tác dụng lên mạch máu ngoại vi: Các peptid thải natri niệu có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch

- Tác động lên hệ thần kinh trung ương: Peptid thải natri niệu có tác dụng ức chế trung tâm khát làm giảm cảm giác khát, giảm sự thèm muối; ức chế bài tiết vasopressin, corticotropin và ức chế hoạt tính của hệ thống giao cảm trung ương

Sau khi BNP được phóng thích vào trong hệ tuần hoàn, nó sẽ gắn kết vào các thụ thể (Natriuretic peptide receptor: NPR) tại tế bào tổ chức để phát huy tác dụng sinh lý và được thoái giáng bởi men Neutral endopeptidase hoặc các thụ thể thanh lọc nội mạc NPR-C (Hình 1.3) [55] Các peptid thải natri niệu gắn kết với các NPR được quyết định bởi cầu nối disulfide cystein của cấu trúc vòng 17 acid amin Các phân tử N - terminal của prohormon peptide natriuretic (như NT – proBNP) không có các liên kết disulfide này nên không

có hoạt tính sinh học thông qua việc gắn kết với các NPR [45]

Các thụ thể NPR-A, NPR-B có vai trò hoạt hóa tác dụng sinh lý của các peptid thải natri niệu Cả NPR-A và NPR-B đều có mặt rộng rãi trong hệ thống tim mạch, bao gồm tâm nhĩ, tâm thất, động mạch chủ và mạch máu ngoại biên Ngoài ra, NPR-A và NPR-B còn được xác định có trong phổi, thận, da, tiểu cầu, và dây thần kinh giao cảm trước xi náp NPR-A là loại thụ thể ưu thế trong các mạch máu lớn, trong khi đó NPR-B chiếm ưu thế hơn trong não NPR-C là thụ thể có vai trò thanh thải peptid thải natri niệu phân

bố rộng rãi trong tế bào nội mạc, cơ trơn, mô mỡ, cơ tim, tuyến thượng thận, thận và não [45], [55].

Hình 1.3 Tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu

1.4.5 Phương pháp định lượng và nồng độ bình thường của BNP huyết tương

Phương pháp xét nghiệm định lượng BNP là phương pháp miễn dịch enzyme 2 vị trí gắn kiểu “sandwich”, dựa trên hai kháng thể đơn dòng Một kháng thể liên kết với cấu trúc vòng của BNP và kháng thể khác liên kết với đầu carboxyl hoặc đầu amino tương ứng [48]

Các kháng thể của các nhà sản xuất khác nhau có nguồn gốc khác nhau

và không được chuẩn hóa giữa các nhà sản xuất Do đó kết quả định lượng nồng độ BNP của cùng một mẫu máu có thể khác nhau trong các thử nghiệm khác nhau Tuy nhiên các nhà sản xuất đều sử dụng giới hạn chuẩn nồng độ BNP bình thường là 100 pg/ml [48]

1.4.6 Nồng độ BNP huyết tương trong các tình trạng bệnh lý

* Bệnh lý tim mạch

Nồng độ BNP tăng lên trong một loạt bệnh lý tim mạch, bao gồm rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, các hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch vành ổn định, bệnh van tim, suy thất trái cấp và mạn, sự phì đại thất trái

và thất phải [45]

Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, nồng độ trong máu của BNP và proBNP đều tăng cao Nồng độ BNP liên quan đến mức độ trầm trọng của các triệu chứng, mức độ rối loạn chức năng thất trái Nồng độ BNP có thể rất cao

NT-ở những bệnh nhân bị suy tim nặng không được điều trị hoặc trong giai đoạn suy tim cấp Sự suy giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tâm thất trái cũng dẫn đến việc tăng nồng độ BNP, tuy nhiên nồng độ BNP tăng lên ngay

cả ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng suy giảm chức năng thất trái [45]

* Các tình trạng bệnh lý khác ảnh hưởng đến nồng độ BNP huyết tương

- Bệnh đái tháo đường: Bệnh ĐTĐ làm tăng nồng độ BNP trong huyết

tương, bởi lẽ ở những bệnh nhân ĐTĐ đã được chứng minh có mối liên quan mật thiết với bệnh tim mạch như tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành vv… Nguyên nhân được lý giải là do rối loạn chuyển hóa và cấu trúc cơ tim, làm tăng sự xơ hóa và khối lượng cơ thất, cùng với sự xơ vữa động mạch dẫn đến sự tăng kích thích sinh tổng hợp và phóng thích BNP [45]

- Bệnh phổi: Bệnh phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi và quá tải

thể tích hoặc áp lực thất phải có thể gây ra mức BNP huyết tương cao như bệnh tâm phế mạn, ung thư phổi và thuyên tắc phổi Tuy nhiên, mức BNP tăng cao ít hơn những bệnh nhân khó thở do suy tim gây ra [49]

- Suy giảm chức năng thận: BNP huyết tương tăng ở những bệnh nhân

có chức năng thận giảm, mức lọc cầu thận < 60ml/phút Do sự quá tải thể tích mạn tính vốn là hậu quả của bệnh thận mạn với có hoặc không có suy tim, có

thể làm tăng phì đại thất trái và sức căng thành mạch kích thích sự tăng tiết BNP Vì vậy chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận cần phải có một điểm cắt BNP cao hơn [49]

- Béo phì: Nồng độ BNP huyết tương giảm ở bệnh nhân béo phì, Mehra

và cộng sự chứng minh rằng có mối quan hệ nghịch đáng kể giữa BMI và nồng độ BNP trong huyết tương [53] Nghiên cứu của Wang TJ (2004) nồng

độ BNP huyết tương giảm đáng kể ở nhóm thừa cân, béo phì [73] Mặc dù cơ chế chính xác vẫn được làm sáng tỏ, nhưng thụ thể NPR-C rất phong phú trong mô mỡ, cho thấy rằng các tế bào mô mỡ đã làm tăng sự thanh thải peptid thải natri niệu trong huyết tương [45]

1.4.7 Giá trị của BNP với bệnh lý tim mạch

BNP và NT - proBNP là dấu ấn sinh học rất có giá trị trong dự báo, chẩn đoán sớm và tiên lượng rối loạn hình thái và chức năng tim [52], [66] Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh BNP và NT pro BNP là chỉ số tiên lượng mạnh cho người bệnh suy tim ngay từ giai đoạn sớm không có triệu chứng và ở tất cả các giai đoạn của suy tim [35] Nguy cơ tử vong rất thấp ở bệnh nhân có nồng độ BNP < 100pg/ml, nguy cơ này gia tăng khi BNP >100pg/ml và cứ tăng thêm 100pg/ml kết hợp tăng 35% nguy cơ tử vong [66]

Cùng với siêu âm tim, BNP đánh giá chính xác tình trạng chức năng tim

Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng kết hợp BNP và siêu âm trong việc chẩn đoán và quản lý bệnh tim mạch NT-proBNP hoặc BNP có thể hướng dẫn sử dụng siêu âm hiệu quả hơn trong sàng lọc rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng; cải thiện độ chính xác của chẩn đoán suy tim; cung cấp phân tầng nguy cơ mạnh hơn trong tất cả các giai đoạn của suy tim và hướng dẫn đưa ra các quyết định can thiệp phù hợp, kịp thời [67] BNP có vai trò giúp chẩn đoán, đánh giá độ nặng và tiên lượng ở các bệnh nhân suy tim cấp hay đợt cấp suy tim mất bù [43] Ở những bệnh nhân cấp cứu, xét nghiệm BNP có độ nhậy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán phân