Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt ở huyện tiên du tỉnh bắc ninh giai đoạn 2011 2014

Theo báo cáo của dự án chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng năm 2012, qua 14 năm triển khai, mạng lưới chuyên khoa tâm thần phủ khắp từ Trung ương đến địa phương, tỷ lệ người bệnh TTPL đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ MINH TRƯỜNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

ẢNH HƯỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT Ở HUYỆN TIÊN DU,

TỈNH BẮC NINH GIAI ĐOẠN 2011-2014

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành : Y tế công cộng

THÁI NGUYÊN, NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thực hiện là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào

Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn về lời cam đoan này

Thái Nguyên, ngày 10 tháng11 năm 2015

HỌC VIÊN

Lê Minh Trường

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo Trường đại học Y - Dược Thái Nguyên đã truyền đạt những kiến thức quý giá, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo Đặng Hoàng Anh đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn

Tôi xin được cảm ơn Sở Y tế Bắc Ninh, Trung tâm Y tế huyện Tiên

Du, các đơn vị Y tế tỉnh Bắc Ninh, các cộng sự đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi về mọi mặt trong suốt thời gian học tập

Tôi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này./

Thái nguyên, ngày 10, tháng 11, năm 2015

HỌC VIÊN

Lê Minh Trường

TTYT Trung tâm y tế

TTPL Tâm thần phân liệt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Kết quả triển khai hoạt động quản lý bệnh nhân TTPL 35

Bảng 3.2 Thông tin về tỷ lệ mắc điểm, mắc mới giai đoạn 2011-2014 35

Bảng 3.3 Thông tin về tình hình bệnh nhân giai đoạn 2011-2014 36

Bảng 3.4 Tình trạng hiện tại của bệnh nhân 37

Bảng 3.5 Nơi lĩnh thuốc và hưởng trợ cấp của bệnh nhân 37

Bảng 3.6 Tình trạng lĩnh thuốc của bệnh nhân 38

Bảng 3.7 Các thuốc hướng thần được sử dụng điều trị ngoại trú 38

Bảng 3.8 Số bệnh nhân Chuyên trách và CTV quản lý 39

Bảng 3.9 Hoạt động của cán bộ chuyên trách tuyến xã……… 39

Bảng 3.10 Hoạt động của cộng tác viên 40

Bảng 3.11 Nội dung hoạt động của tuyến huyện 42

Bảng 3.12 Hoạt động của bệnh viện tâm thần tỉnh 44

Bảng 3.13 Phân bố cán bộ chuyên trách theo giới tính 45

Bảng 3.14 Phân bố cán bộ chuyên trách theo lứa tuổi 45

Bảng 3.15 Thông tin về trình độ và tập huấn của chuyên trách xã 45

Bảng 3.16 Thông tin về thâm niên công tác của chuyên trách xã 46

Bảng 3.17 Thông tin về thay đổi cán bộ chuyên trách 46

Bảng 3.18 Thông tin về Ban chỉ đạo chương trình của xã, thị trấn 46

Bảng 3.19 Thông tin chung về cộng tác viên 47

Bảng 3.20 Thông tin về trình độ và sự hài lòng của cộng tác viên 47

Bảng 3.21 Nhân lực tuyến tỉnh và huyện giai đoạn 2011-2014……….50

Bảng 3.22 Gia đình lĩnh thuốc và cho bệnh nhân uống thuốc………… … 51

Bảng 3.23 Hiện trạng về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc 52

Bảng 3.24 Sổ sách và tài liệu truyền thông của Y tế xã, thị trấn 53

Bảng 3.25 Thông tin về công tác quản lý và sử dụng thuốc 53

Bảng 3.26 Kinh phí hoạt động của chương trình 54

DANH MỤC CÁC HỘP

Hộp 1 Thảo luận nhóm chuyên trách về chăm sóc bệnh nhân 40

Hộp 2 Ý kiến của lãnh đạo xã về hoạt động của Ban chỉ đạo 41

Hộp 3 Phỏng vấn sâu về hoạt động của chuyên trách tuyến huyện 42

Hộp 4 Bệnh viện Đa khoa huyện tham gia quản lý bệnh nhân 43

Hộp 5 Hoạt động của phòng lao động Thương binh xã hội huyện 43

Hộp 6 Bệnh viện tâm thần tỉnh tham gia quản lý bệnh nhân 44

Hộp 7 Thảo luận nhóm cán bộ chuyên trách về nhân lực 48

Hộp 8 Phỏng vấn sâu lãnh đạo xã về nhân lực ban chỉ đạo 48

Hộp 9 Phỏng vấn chuyên trách về nhân lực của tuyến xã, thôn 49

Hộp 10 Phỏng vấn nhà quản lý về nhân lực tuyến tỉnh, tuyến huyện 50

Hộp 11 Ảnh hưởng của bác sĩ chuyên khoa tâm thần 51

Hộp 12 Ý kiến của người nhà bệnh nhân trong quản lý bệnh nhân 52

Hộp 13 Ý kiến của chuyên trách về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị 54

Hộp 14 Ý kiến của lãnh đạo phòng chỉ đạo tuyến về thuốc điều trị 55

Hộp 15 Một số ý kiến về thực hiện nhiệm vụ của chương trình 56

Hộp 16 Thảo luận nhóm về nội dung hoạt động của chương trình…………57

Hộp 17 Ý kiến về khám bệnh BHYT 58

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 13 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt 3

1.2 Thực trạng công tác quản lý bệnh nhân tâm thần hiện nay 3

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tại Việt Nam 6

1.2.3 Tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh 11

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt hiện nay 14

1.3.1 Nhân lực 14

1.3.2 Vật lực 16

1.3.3 Tổ chức hoạt động 16

1.4 Lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt 18

1.2.1 Trên thế giới 18

1.2.2 Tại Việt Nam 18

1.4 Dịch tễ học 19

1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh 19

1.4.2 Tuổi và giới 19

1.4.3 Mật độ dân số 20

1.4.4 Bệnh cơ thể 20

1.4.5 Nhiễm trùng và mùa sinh 20

1.4.6 Lạm dụng chất 20

1.4.7 Nguy cơ tự sát 20

1.4.8 Gánh nặng của bệnh tâm thần phân liệt 21

1.5 Bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh tâm thần phân liệt 21

1.6 Điều trị bệnh tâm thần phân liệt 22

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 22

1.6.2 Điều trị tại bệnh viện 22

1.6.3 Điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng 23

1.7 Các giai đoạn tiến triển của bệnh 25

1.8 Phòng bệnh 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 27

2.1.2 Nghiên cứu định t nh 27

2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thời gian nghiên cứu 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 28

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu 30

2.4.4 Công cụ và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu 33

2.4.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.4.6 Khống chế sai số 34

2.4.7 Phương pháp xử lý số liệu: 34

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Thực trạng công tác quản lý bệnh nhân TTPL 35

3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh nhân 45

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt ở huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2011 - 2014 59

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh nhân TTPL 65

KẾT LUẬN 72

1 Thực trạng quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt ở huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2011 - 2014 72

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh 73

KIẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn t nh, hay tái phát và làm mất sức lao động Bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới, tỷ lệ mắc từ 0,5% -1,5% dân số và thường khởi phát vào lứa tuổi từ 18 đến 40 Bệnh tâm thần phân liệt không chỉ gây tổn hại cho

ch nh bản thân người bệnh, nếu không được điều trị kịp thời người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [4], [24], [50]

Ở Việt Nam theo các điều tra dịch tễ học tỷ lệ mắc dao động từ 0,3% đến 0,8% dân số tùy theo từng vùng miền, có khoảng 98% số bệnh nhân được quản

lý và chăm sóc tại cộng đồng [33], [34]

Ngày 10/10/1998, Thủ tướng Chính phủ đã ký bổ sung dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng vào chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội - bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS, nay thuộc chương trình mục tiêu quốc gia về y tế [10], [29] Theo báo cáo của dự án chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng năm 2012, qua 14 năm triển khai, mạng lưới chuyên khoa tâm thần phủ khắp từ Trung ương đến địa phương, tỷ

lệ người bệnh TTPL được quản lý, điều trị chiếm trên 70% Trình độ chuyên môn của cán bộ y tế cơ sở qua dự án được tập huấn, đào tạo nên kiến thức về bệnh TTPL ngày một vững vàng Nhận thức của cộng đồng về sức khỏe tâm thần cũng được nâng lên rõ rệt

Bên cạnh những kết quả đã đạt được, hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân tâm thần nói chung và TTPL nói riêng còn tồn tại một số vấn đề như nhân lực bác sĩ chuyên khoa tâm thần ở các tỉnh còn thiếu, cán bộ chuyên trách tuyến huyện, xã còn hạn chế về chuyên môn, kinh phí cấp cho dự án còn thấp và ngày càng bị cắt giảm, nhận thức của cộng đồng ở một số nơi, đặc biệt vùng sâu, vùng xa về sức khoẻ tâm thần còn hạn chế, nhiều quan niệm

còn lệch lạc Ở một số tỉnh, các cấp chính quyền còn chưa thực sự quan tâm, chưa tạo điều kiện giúp đỡ cho người bệnh một cách đúng mức [10]

Tiên Du, Bắc Ninh là huyện đồng bằng bắc bộ có nền kinh tế khá phát triển, có nhiều khu công nghiệp, nhiều làng nghề truyền thống, mật độ dân cư khá cao Áp lực công việc và những biến đổi nhanh về đời sống, kinh tế, xã hội là những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tâm thần Dự án chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng được triển khai ở Tiên Du từ năm 1999 Tuy nhiên đến nay vẫn còn một số tồn tại đó là bệnh nhân uống thuốc không đều,

tỷ lệ BN bỏ thuốc còn cao, một số BN tái phát chưa được phát hiện và kiểm soát kịp thời…

Nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác quản lý bệnh nhân TTPL tại huyện Tiên Du từ đó đưa ra giải pháp triển khai các hoạt động trong quản

lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL nói riêng và bệnh nhân tâm thần nói chung trong thời gian tiếp theo là cần thiết Với lý do trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác

quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt ở huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2011 - 2014”

Mục tiêu của đề tài:

1 Đánh giá kết quả hoạt động quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt ở huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2011 - 2014

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hoạt động quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt

Theo tổ chức Y tế thế giới TTPL là một bệnh loạn thần nặng tiến triển

từ từ, có khuynh hướng mãn tính, với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng Tổn thương của bệnh thể hiện ở các mặt hoạt động tâm thần như nhận thức, tri giác, tư duy, cảm xúc, hành vi [4] Các triệu chứng của bệnh có thể khác nhau ở các bệnh nhân, thay đổi theo thời gian và tiến triển của bệnh Căn nguyên của bệnh hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần tách ra khỏi cuộc sống với xung quanh, thu dần vào thế giới bên trong làm cho tình cảm trở lên khô khan dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [4], [16], [55] Những tác động của bệnh đối với bệnh nhân thường là nghiêm trọng và kéo dài Bệnh thường được chẩn đoán xác định dựa trên cơ sở khám lâm sàng tâm thần và tiền sử tâm thần của bệnh nhân Đến nay chưa có xét nghiệm nào dùng để chẩn đoán xác định bệnh TTPL [24]

Bệnh khá phổ biến trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc từ 0,5 đến 1,5% dân số, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ Bệnh chiếm khoảng 25% trong số những bệnh nhân tâm thần nhập viện lần đầu ở các bệnh viện tâm thần Bệnh có thể biểu hiện rõ nét hoặc bệnh tiềm ẩn, người bệnh có thể sống, lao động trong xã hội mà không cần nhập viện [33], [49], [50]

1.2 Thực trạng công tác quản lý bệnh nhân tâm thần hiện nay

Bệnh TTPL là bệnh có khuynh hướng tiến triển ngày càng nặng và trở thành mãn tính Khi bệnh ở giai đoạn cấp tính thì cần phải được điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần Thời gian điều trị cấp tính ở bệnh viện chỉ chiếm một khoảng thời gian rất ngắn so với quá trình điều trị bệnh TTPL

chính vì lẽ đó việc người bệnh được điều trị lâu dài tại Cộng đồng là hết sức quan trọng [8], [20], [46], [52]

Tại Pháp: Dưới cuộc cách mạng tư sản Pháp quan điểm duy vật và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiếm ưu thế Năm 1792, quan điểm giải phóng người bệnh tâm thần khỏi xiềng x ch đã được Pinel P đưa ra và tiếp theo đó là các bệnh viện tâm thần lần lượt được ra đời [30]

Tại Nga: Năm 1723, bắt đầu xây dựng các quân y viện đặc biệt để điều trị bệnh nhân tâm thần đồng thời nghiêm cấm việc giam giữ các bệnh nhân trong các tu viện Năm 1975, Nga đã xây dựng Bệnh viện tâm thần Preobrazenxkia tại Maxcova [37]

Thế kỷ XX và thế kỷ XXI, thời kỳ này hàng loạt các bệnh viện tâm thần với quy mô từ 1000 đến 3000 giường ra đời ở các nước phát triển và người bệnh tâm thần được giải phóng tới mức tối đa [30]

Cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, quan điểm về chăm sóc và điều trị bệnh nhân có xu hướng thay đổi đó là các bệnh viện chuyên khoa tâm thần chuyển quy mô giường bệnh lớn, mang tính khu vực sang quy mô giường

bệnh nhỏ tại các địa phương và nhiều chính sách quốc gia tập trung ưu tiên cho chăm sóc và điều trị bệnh nhân tại cộng đồng [55]

Tại Australias: Năm 1992, một chính sách quốc gia về chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tâm thần đã được ra đời trong đó đã nhấn mạnh cần tăng cường chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng Nhiều bệnh viện tâm thần lớn ở xa khu dân cư đã đã đóng cửa thay vào đó là nhiều khoa tâm thần tại các bệnh viện đa khoa được hình thành với quy mô từ 20-50 giường Tại đây, các bệnh nhân tâm thần giai đoạn cấp t nh được điều trị và sau khi ổn định sẽ tiếp tục được điều trị ngoại trú tại cộng đồng Chăm sóc bệnh nhân tại cộng đồng

có đội chăm sóc sức khỏe tâm thần [24], [55]

Tại Nga và các nước ở Châu âu thời kỳ này phát triển mạnh hệ thống chăm sóc tâm thần cộng đồng, hay tương tự nhằm quản lý, chăm sóc và điều trị bệnh nhân tâm thần cả nội trú và ngoại trú tại cộng đồng [30]

Thời kỳ này những hiểu biết về bệnh đã khá hoàn chỉnh, chính vì vậy ngoài vai trò của cán bộ y tế thì vai trò của cộng đồng xã hội và đặc biệt là gia đình bệnh nhân là không thể thiếu Gia đình bệnh nhân và cộng đồng xã hội được tuyên truyền, phổ biến những kiến thức về bệnh để họ có thể giúp người bệnh trong quá trình điều trị một cách tốt nhất [63], [64], [67]

Hiện nay trên thế giới nhiều mô hình quản lý, điều trị bệnh nhân TTPL được triển khai bao gồm điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa, các Khoa tâm thần của các bệnh viện đa khoa, bệnh viện ban ngày, điều trị tại các trung tâm bảo trợ xã hội và điều trị tại cộng đồng Xu hướng hiện nay trên thế giới phát triển mạnh các cơ sở điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày và điều trị tại cộng đồng

Ở Bhutan, có nhiều mô hình quản lý, điều trị cho bệnh nhân TTPL như các cơ sở điều trị ngoại trú, cơ sở điều trị ban ngày, các đơn vị điều trị nội trú tại cộng đồng Hiện nay, ở Bhutan không có bệnh viện tâm thần, không có các

cơ sở điều trị cộng đồng, không có các cơ sở khác đủ điều kiện pháp lý đề

điều trị bệnh nhân Tâm thần Trong các cơ sở điều trị nói trên thì mô hình cơ

sở điều trị ngoại trú là phát triển nhất, số bệnh nhân điều trị tại các cơ sở điều trị ngoại trú chiếm tới 98% tổng số bệnh nhân [64]

Tại Nepal, về mô hình điều trị cơ bản giống Bhutal trong đó số bệnh nhân tâm thần điều trị tại các cơ sở điều trị ngoại trú chiếm 98% và trong số

đó bệnh nhân TTPL chiếm 21% Tại Nepal chỉ có 01 bệnh viện Tâm thần và

số bệnh nhân điều trị tại đây chỉ chiếm 1% tổng số bệnh nhân tâm thần [63]

Tại Island, cũng có mô hình quản lý bệnh nhân tâm thần như 2 nước trên trong đó chủ yếu bệnh nhân tâm thần được điều trị tại các cơ sở điều trị ngoại trú chiếm tới 92 %, số bệnh nhân được điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày chiếm 5%, còn tại các cơ sở điều trị nội trú chiếm 3% [65]

Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra 10 khuyến cáo cho công tác chăm sóc sức khỏe Tâm thần như sau:

- Điều trị thực hiện ở tuyến ban đầu

- Thuốc trị liệu tâm thần có sẵn tại cộng đồng

- Chăm sóc thực hiện tại cộng đồng

- Giáo dục công chúng

- Đưa cộng đồng, gia đình và người bệnh cùng tham gia kiểm soát bệnh

- Xác lập chính sách quốc gia, chương trình quốc gia và luật chăm sóc sức khỏe tâm thần

- Phát triển nguồn nhân lực

- Phối hợp với các ngành khác

- Giám sát dịch tễ học sức khỏe tâm thần

- Hỗ trợ nghiên cứu [24], [55]

1.2.2 Tại Việt Nam

Trước năm 1954, những hiểu biết của người dân về bệnh tâm thần nhìn chung không có gì Người ta cho rằng nguyên nhân mắc bệnh là do ma quỷ,

thần thánh, thất tình… nên phương pháp chữa trị chủ yếu là cúng bái, yểm bùa, phù phép xiềng x ch và đánh đập [4], [24]

Sau năm 1954, cùng với việc chăm lo sức khỏe cho nhân dân được Đảng, Chính phủ, Bộ Y tế quan tâm thì Ngành tâm thần học mới được quan tâm và phát triển Những hiểu biết về bệnh tâm thần dần được tuyên truyền rộng rãi trong cộng đồng xã hội Lúc đầu là các bệnh viện tâm thần, Trạm tâm thần được thành lập với mục đ ch điều trị nội trú cho bệnh nhân tâm thần giai đoạn cấp tính và quản lý, điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tâm thần giai đoạn

Từ năm 1990 đến nay nhiều nghiên cứu về bệnh tâm thần nói chung, bệnh TTPL nói riêng về các biện pháp chăm sóc điều trị, PHCN cho bệnh nhân và việc triển khai các giải pháp đồng bộ cho việc chăm sóc bệnh nhân tại cộng đồng đã được thực hiện và cho kết quả tốt [22], [26]

Ngày 10/10/1998, Thủ tướng Chính phủ ký bổ sung dự án “Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng” vào chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội - bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS, nay thuộc chương trình mục tiêu quốc gia về y tế [10] Qua 14 năm triển khai, đến nay mạng lưới chuyên khoa tâm thần phủ khắp từ Trung ương đến địa phương, tỷ lệ người bệnh tâm thần được quản lý, điều trị chiếm trên 70% Các hoạt động của dự

án như: Khám sàng lọc phát hiện bệnh nhân mới, khám và cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hàng tháng cho bệnh nhân tâm thần tại các địa phương, đặc biệt là vùng sâu, vùng xa, phối hợp điều trị bằng thuốc, liệu pháp tâm lý, liệu

pháp lao động và tái hòa nhập cộng đồng được thực hiện đồng bộ giúp bệnh nhân nhanh chóng ổn định, đỡ tốn kém về kinh tế khi điều trị bệnh Chuyên môn của cán bộ y tế cơ sở qua dự án được tập huấn, đào tạo nâng cao kiến thức tâm thần và tay nghề ngày một vững vàng Qua công tác thông tin tuyên truyền, nhận thức của cộng đồng về sức khỏe tâm thần cũng được nâng lên rõ rệt, nếu trước đây còn e ngại tin vào cúng bái, thì nay họ đã hiểu và đưa bệnh nhân tâm thần đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế [4]

Về mô hình điều trị bệnh nhân TTPL nói riêng và các bệnh tâm thần nói chung cơ bản được triển khai như các nước trên thế giới đó là bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa, khoa tâm thần của các bệnh viện

đa khoa trong giai đoạn cấp sau đó được điều trị tại cộng đồng hoặc tại các trung tâm bảo trợ xã hội [24]

Liên quan đến công tác quản lý bệnh nhân TTPL nói riêng và bệnh tâm thần nói chung nhà nước đã có nhiều ch nh sách trong đó phải kể đến một số chính sách sau:

- Chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội (Nghị định số 67 và nghị định số 13/2010/NĐ-CP ngày 27 tháng 2 năm 2010 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của nghị định 67): Quy định mức hỗ trợ tài

ch nh hàng tháng cho người mắc bệnh tâm thần thuộc các loại tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần đã được cơ quan y tế chuyên khoa tâm thần chữa trị nhiều lần nhưng chưa thuyên giảm;

- Luật khám chữa bệnh (Luật số 51/2010/QH12): Quy định bắt buộc phải chữa bệnh cho người bệnh tâm thần, phải có chế độ hội chẩn và chế độ

hồ sơ bệnh án cho người bệnh tâm thần;

- Luật hôn nhân và gia đình (Luật số 19/2003/QH11): Quy định cha mẹ

có nghĩa vụ và quyền cùng nhau chăm sóc con chưa thành niên hoặc con đã thành niên nhưng tàn tật hoặc mất năng lực hành vi dân sự do tâm thần và con cái có nghĩa vụ chăm sóc bố mẹ đặc biệt khi ốm đau, già yếu, tàn tật;

- Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng, thuộc chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế: Dự án có mục tiêu đảm bảo bệnh nhân TTPL và động kinh qua chẩn đoán xác định của bệnh viện tâm thần tỉnh hoặc trung ương, được tiếp tục điều trị tại cộng đồng;

- Đề án 1215 (Quyết định số 1215/QĐ-TTg ngày 22/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt đề án trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho người tâm thần, người rối loạn tâm thần dựa vào cộng đồng giai đoạn 2011-2020): Đề án huy động sự tham gia của xã hội nhất là gia đình và cộng đồng trợ giúp về vật chất, tinh thần, phục hồi chức năng cho người tâm thần để ổn định cuộc sống, hòa nhập cộng đồng, phòng ngừa người rối nhiễu tâm trí bị tâm thần, góp phần đảm bảo an sinh xã hội

Ngoài hệ thống quản lý chăm sóc điều trị bệnh nhân của Ngành Y tế, Ngành lao động thương binh xã hội có 17 trung tâm bảo trợ xã hội dành cho người bị rối loạn tâm thần nặng và mạn t nh Các trung tâm này được Bộ lao động thương binh xã hội cung cấp dịch vụ và điều trị Tại tuyến cơ sở trung bình mỗi huyện có 4 cán bộ bảo trợ xã hội tuy nhiên họ tham gia tất cả các hoạt động liên quan đến bảo trợ xã hội trong đó có hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng [22]

Như vậy, tại Việt Nam hiện nay đang duy trì nhiều mô hình quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL, tuy nhiên mô hình quản lý bệnh nhân tại cộng đồng hiện đang quản lý số bệnh nhân lớn nhất Việc triển khai mô hình quản

lý bệnh nhân tại cộng đồng về cơ bản được triển khai đồng bộ trên toàn quốc

+ Lập hồ sơ cho mỗi bệnh nhân bao gồm: Bệnh án chi tiết, phiếu theo dõi hàng tuần, hay tháng trong đó ghi chép đầy đủ về thuốc, tiến triển của bệnh, tình trang hiện tại, hoàn cảnh kinh tế, xã hội của bệnh nhân

- Gia đình và cộng đồng đối với bệnh nhân TTPL

Người bệnh TTPL có nhiều rối loạn hành vi, cảm xúc và ý nghĩ bất thường nhiều khi gây thiệt thòi không chỉ cho riêng người bệnh mà còn cho

cả gia đình và xã hội, chính vì vậy mọi người trong đó có cả gia đình và cộng đồng phải hợp lực với nhân viên chăm sóc sức khỏe tâm thần để:

+ Phát hiện được sớm người bệnh ngay từ khi bệnh nhân còn mới biểu hiện thô sơ để sớm đưa người bệnh đến với hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần

+ Bệnh TTPL có xu hướng tiến triển mãn tính, vì vậy gia đình, cộng đồng, những nhân viên trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần phải hợp lực một cách có hiểu biết, kiên nhẫn tham gia vào việc chăm sóc, PHCN làm giảm thiểu thiệt thòi cho bệnh nhân và người xung quanh

+ Sức khỏe tâm thần là một bộ phân quan trọng của sức khỏe, mọi người khi có những cảm xúc không thoải mái hoặc có những biểu hiện bệnh

lý rõ rệt đều được hưởng quyền lợi chăm sóc, chữa bệnh, tư vấn về sức khỏe tâm thần theo luật sức khỏe

+ Không được hành hạ, ngược đãi hoặc khinh miệt đối với người bệnh tâm thần

+ Không được sử dụng những tà thuật và phương pháp chữa bệnh không khoa học làm ảnh hưởng đến sức khỏe và sự an toàn của bệnh nhân tâm thần và của cộng đồng [1], [5], [60], [62]

- Chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại nhà

Chăm sóc bệnh nhân TTPL tại nhà rất quan trọng trong quá trình điều trị của bệnh nhân Vai trò của người nhà là rất lớn trong việc cho bệnh nhân uống thuốc, theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc, tạo tâm lý tốt cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân tái hòa nhập tốt hơn Bệnh TTPL là một bệnh mãn tính cần phải điều trị và theo dõi lâu dài, nhiều khi suốt cả cuộc đời Theo thống kê tại Việt nam ở một thời điểm tối đa chỉ có 1% bệnh nhân được nằm viện còn 99% số bệnh nhân đang được chăm sóc tại gia đình [24]

Tham gia điều trị bệnh nhân tại gia đình bao gồm mạng lưới chăm sóc tâm thần cộng đồng và người thân của bệnh nhân Ở Việt Nam hiện nay mạng lưới chăm sóc tâm thần cộng đồng về cơ bản đảm bảo theo quy định tuy nhiên đội điều trị ngoại trú bệnh nhân tâm thần quận, huyện còn thiếu về nhân lực trong đó chủ yếu là thiếu bác sĩ chuyên khoa tâm thần Về bệnh nhân, cơ bản sau đợt điều trị tại bệnh viện chuyên khoa, bệnh nhân đều đủ tiêu chuẩn điều trị tại nhà [5], [16]

1.2.3 Tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh

Tiên Du, Bắc Ninh là huyện đồng bằng bắc bộ diện tích 108,2 km², dân

số xấp xỉ 135.000 người, gồm 1 thị trấn và 13 xã Là huyện có nền kinh tế khá phát triển, thu nhập bình quân đầu người năm 2015 là 60 triệu đồng, có nhiều

làng nghề truyền thống như nghề giấy, mây tre đan, se tơ dệt lụa và nhiều khu công nghiệp lớn đóng trên địa bàn, hiện trên địa bàn huyện có 2 khu công nghiệp và 2 cụm công nghiệp Tỷ lệ mắc bệnh TTPL xấp xỉ 0,45% dân số Công tác chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tâm thần được triển khai từ thập kỷ 80 của thế kỷ XX và đến năm 1999 được triển khai dự án chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng [45] Lúc đầu triển khai dự án tập trung chủ yếu và việc chăm sóc bệnh nhân TTPL, từ năm 2009 đến nay dự án mở rộng sang bệnh động kinh Hiện nay chương trình chăm sóc bệnh nhân TTPL đã được triển khai ở 14/14 xã, thị trấn trong huyện, t nh đến hết năm 2014 hiện đang quản lý 581 bệnh nhân

Về tổ chức hệ thống quản lý bệnh nhân TTPL được bố trí ở tất cả các tuyến từ huyện, xã, thôn đến tại gia đình bệnh nhân Cùng với cán bộ y tế các Ban, Ngành, Đoàn thể cùng tham gia quản lý bệnh nhân tại cộng đồng

Hoạt động chăm sóc sức khỏe bệnh nhân TTPL tại cộng đồng về cơ bản được duy trì theo các quy định của chương trình Hoạt động của chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần đối với bệnh nhân tâm thần được triển khai tập trung vào các nội dung ch nh như sau:

Khám và cấp thuốc điều trị cho bệnh nhân tâm thần theo định kỳ một tháng 2 lần tại Trạm y tế xã được duy trì thường xuyên Công tác truyền thông dưới nhiều hình thức được thực hiện khá đều đặn Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân tại hộ gia đình được thực hiện chủ yếu bởi đội ngũ CTV của chương trình

Báo cáo hàng tháng, năm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc, uống thuốc không đều ở mức cao, công tác tuyên truyền, khám bệnh, chăm sóc bệnh nhân tại gia đình còn nhiều hạn chế, tỷ lệ bệnh nhân tái phát, chuyển tuyến trên còn cao Đội ngũ cán bộ chuyên trách, cộng tác viên t được cập nhật kiến thức về chăm sóc sức khỏe tâm thần nói chung và TTPL nói riêng Kinh phí hoạt động của chương trình rất hạn chế chủ yếu dành cho nguồn thuốc điều trị của bệnh nhân Thuốc điều trị cho bệnh nhân chỉ có 3 loại là Aminazin, Haloperidol, Levopromazin

Bệnh viện đa khoa huyện là bệnh viện hạng 2, về mặt nguồn lực để thực hiện việc khám cấp thuốc ngoại trú cho bệnh nhân TTPL là hoàn toàn có khả năng, tuy nhiên đến nay bệnh viện đa khoa huyện vẫn chưa thực hiện được điều này do cơ chế hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL chưa thực sự phù hợp? Cần có nghiên cứu thêm để có thể đưa ra ch nh sách, cơ chế phù hợp

Mô hình quản lý bệnh nhân TTPL ở huyện Tiên Du

BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH BẮC NINH

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TIÊN DU

TRẠM Y TẾ CÁC XÃ, THỊ TRẤN

BỆNH NHÂN

CỘNG TÁC VIÊN CHƯƠNG TRÌNH

BAN CHỈ ĐẠO CÁC XÃ, THỊ TRẤN

BAN NGÀNH ĐOÀN

THỂ XÃ, THỊ TRẤN

NGƯỜI CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN

Công tác quản lý bệnh nhân TTPL được triển khai đồng bộ ở tất cả các

tuyến, từ tỉnh đến tận gia đình bệnh nhân

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh nhân tâm thần phân liệt hiện nay

1.3.1 Nhân lực

Để đáp ứng yêu cầu chăm sóc bệnh nhân TTPL tại Cộng đồng đòi hỏi phải có đội ngũ cán bộ y tế, cán bộ đoàn thể và gia đình cùng vào cuộc Thiếu bất cứ vị trí nào trong nguồn nhân lực kể trên đều ảnh hưởng tới công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL

Vai trò của bác sỹ chuyên khoa tâm thần: Bác sĩ chuyên khoa tâm thần khám cho bệnh nhân ít nhất 1 lần/tháng để kịp thời phát hiện các dấu hiệu bệnh lý của bệnh nhân từ đó đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp nhất Trong nghiên cứu của Hồ Xuân năm 2001, đối với bệnh nhân tại xã Phú Lâm cho thấy khi có đủ bác sĩ chuyên khoa tâm thần thì tỷ lệ bệnh nhân được khám định kỳ tăng lên rõ rệt từ 18% lên 74,5% [45] Có đủ bác sĩ chuyên khoa tâm thần thì công tác đào tạo tập huấn kiến thức chuyên khoa tâm thần cho cán bộ

y tế cơ sở được triển khai thường xuyên từ đó giải quyết kịp thời những vướng mắc về chuyên môn Có đủ bác sỹ chuyên khoa tâm thần sẽ tiến hành khám sàng lọc thường xuyên từ đó sẽ phát hiện sớm các trường hợp bệnh từ khi có các triệu chứng đầu tiên Báo cáo kết quả các đợt khám sàng lọc tại các

xã, thị trấn trên địa bàn huyện Tiên Du cho thấy, qua khám sàng lọc số bệnh nhân mới được phát hiện chiếm tới gần 50% số bệnh nhân phát hiện được trong năm

Việc khám, lập hồ sơ bệnh án cũng do bác sĩ chuyên khoa thực hiện Trong các biện pháp can thiệp sử dụng để quản lý bệnh nhân TTPL nhiều tác giả cũng đã lựa chọn việc khám, lập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân là một trong các biện pháp can thiệp và biện pháp này cho hiệu quả tốt [25], [45] Thực tế ở nhiều địa phương trong nước cho thấy khi được các bác sĩ chuyên

khoa tâm thần khám thì việc mô tả triệu chứng, đánh giá mức độ thuyên giảm… là rất chặt chẽ và cụ thể trong khi nếu công việc đó được thực hiện bởi các y sỹ là chuyên trách chương trình thì rất sơ sài [45]

Cán bộ y tế cơ sở thực hiện công tác quản lý, giám sát điều trị, phát hiện những tác dụng không mong muốn của các thuốc hướng tâm thần đối với bệnh nhân để điều chỉnh kịp thời, phát hiện nguy cơ tái phát hoặc các bệnh nhân mới mắc bệnh để gửi tới các cơ sở điều trị tâm thần Hướng dẫn gia đình

và cộng đồng phòng chống các bệnh tâm thần Kết hợp với các Ban, Ngành, Đoàn thể xã hội tại địa phương tham gia phục hồi chức năng tâm lý xã hội và tái hòa nhập cộng đồng cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân phục hồi chức năng tâm lý xã hội và nghề nghiệp [8]

Người nhà bệnh nhân đóng vai trò ch nh trong việc trợ giúp bệnh nhân trong hầu hết các công việc như PHCN, hướng dẫn và giúp bệnh nhân lao động, vệ sinh cá nhân và là người đầu tiên phát hiện được các dấu hiệu tái phát bệnh của bệnh nhân do vậy người chăm sóc bệnh nhân cần biết cách chăm sóc bệnh nhân tâm thần trong đó hướng dẫn phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân lao động, giúp đỡ và giám sát bệnh nhân đi khám, lĩnh thuốc, uống thuốc, phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát là những công việc hết sức quan trọng [22], [23]

Trong nghiên cứu của Hồ Xuân năm 2001, nhờ sự giúp đỡ thường xuyên của đội ngũ cộng tác viên và sự nhận thức đúng của người chăm sóc bệnh nhân trong hoạt động hướng dẫn, động viên người bệnh tham gia lao động mà tỷ lệ bệnh nhân TTPL tham gia lao động một cách thường xuyên tăng từ 23,5% lên 47,1% [45] Trong nghiên cứu của Bùi Thế Khanh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không có nghề nghiệp giảm đáng kể từ 50% xuống còn 13,89% [25]

Về khả năng phục hồi chức năng tự vệ sinh cá nhân vai trò của CTV và người chăm sóc bệnh nhân đã giúp khả năng tự vệ sinh cá nhân của bệnh nhân

tăng từ 11% đến 14% [9], [25] Trong nghiên cứu của Hồ Xuân khả năng tự

vệ sinh cá nhân của bệnh nhân sau can thiệp tăng từ 47,1% lên 74,1% [45]

1.3.2 Vật lực

Các trang thiết bị phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng hết sức đơn giản Để đáp ứng cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng, ngoài nguồn thuốc điều trị cho bệnh nhân các trang thiết

bị khác về cơ bản rất đơn giản như tủ thuốc, tranh, áp phích, tờ rơi tuyên truyền Khi nói đến vật lực ảnh hưởng đến công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL đầu tiên phải kể đến thuốc điều trị Thuốc có đủ về số lượng và đa dạng về chủng loại sẽ giúp bệnh nhân thuyên giảm bệnh tốt hơn, ổn định lâu hơn, hạn chế được tác dụng phụ của thuốc nhiều hơn Một số kết quả thống kê cho thấy trên cùng một địa bàn bệnh nhân điều trị ngoại trú tại các bệnh viện nơi có đầy đủ và đa dạng các loại thuốc có tỷ lệ uống thuốc đều cao hơn, t tái phát hơn, bệnh thuyên giảm tốt hơn so với các bệnh nhân điều trị tại các Trạm

Y tế nơi hạn chế về chủng loại thuốc [3], [17]

Kinh phí dành cho các hoạt động quản lý chăm sóc bệnh nhân TTPL có vai trò hết sức quan trọng Có kinh phí cho các hoạt động thì chất lượng các hoạt động sẽ được nâng lên rõ rệt Có kinh phí cho CTV sẽ gắn kết được họ với các hoạt động của chương trình Kết quả nghiên cứu của Hồ Xuân năm

2001 cho thấy khi CTV có phụ cấp của chương trình kết hợp với việc giám sát của cán bộ chuyên trách thì số bệnh nhân TTPL được CTV hướng dẫn chăm sóc tại nhà tăng từ 7,8% lên 100% [45]

1.3.3 Tổ chức hoạt động

1.3.3.1 Hoạt động truyền thông

Truyền thông trong chăm sóc sức khỏe tâm thần đóng góp vai trò rất quan trọng Trước hết truyền thông làm thay đổi nhận thức của nhân dân về bệnh lý tâm thần, ảnh hưởng của bệnh TTPL đến đời sống kinh tế xã hội, vai trò của cộng đồng và gia đình trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân đồng

thời truyền thông giúp mọi người biết cách chăm sóc bệnh nhân TTPL như thế nào để đạt được hiệu quả tốt nhất [5] Kết quả nghiên cứu của La Đức Cương cho thấy truyền thông đã làm nhận thức của gia đình về hiểu bệnh ở mức độ nhiều tăng từ 46,7% lên 100% [11] Trong nghiên cứu của Hồ Xuân năm 2001 truyền thông đã giúp người chăm sóc bệnh nhân có hiểu biết đúng về bệnh tăng từ 17,6% lên 100% và đã giúp số bệnh nhân được hưởng chế độ ưu đãi của chính quyền địa phương tăng từ 64,7% lên 88,2% [45]

1.3.3.2 Hoạt động cấp thuốc điều trị

Trạm y tế là đơn vị Y tế gần dân nhất, việc cấp thuốc điều trị cho bệnh nhân TTPL tại Trạm Y tế xã giúp bệnh nhân dễ tiếp cận được với nguồn thuốc điều trị nhất Đối với bệnh nhân TTPL điều kiện đi lại gặp khá nhiều khó khăn ch nh vì vậy nếu nơi cấp thuốc xa gia đình bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc đi lĩnh thuốc của bệnh nhân [5]

Khi đánh giá về lợi ích của việc đưa nguồn thuốc điều trị bệnh TTPL về Trạm Y tế phối hợp với việc triển khai đồng bộ các hoạt động như truyền thông, giám sát…nghiên cứu của Hồ Xuân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân uống thuốc đều tăng từ 23,5% lên 84,3% [45] Trong nghiên cứu của Bùi Thế Khanh số bệnh nhân uống thuốc đều sau can thiệp cũng tăng từ 19,44% lên 77,78% [25]

1.3.3.3 Hoạt động kiểm tra, giám sát

Khi tổ chức thực hiện bất cứ một công việc nào cũng cần có hoạt động giám sát Giám sát giúp tháo gỡ những khó khăn trong quá trình tổ chức thực hiện đồng thời nó còn giúp đảm bảo thực hiện đầy đủ các công việc đã đề ra đúng tiến độ và đảm bảo chất lượng Trong nghiên cứu của Hồ Xuân năm

2001 cho thấy hoạt động kiểm tra, giám sát có vai trò rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng hoạt động quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL [45]

1.4 Lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt

Năm 1911, Bleuler căn cứ vào diễn biến lâm sàng của các ca “mất trí sớm” đã chỉ ra những rối loạn chủ yếu của bệnh là sự chia cắt về mặt tâm thần, ông đề xuất gọi tên bệnh là tâm TTPL và từ đó thuật ngữ này nhanh chóng được thừa nhận và sử dụng đến ngày nay [24], [55]

Năm 1968, trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ VIII bệnh TTPL được xếp mang mã số 29.5 [24]

Năm 1992, trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ X bệnh TTPL được xếp mang mã số F20 [24], [61]

1.2.2 Tại Việt Nam

Trong thời kỳ thực dân Pháp xâm chiếm nước ta chúng đã xây dựng 3 khu điều trị bệnh nhân tâm thần ở Đồng Nai, Biên Hòa và Hà Nội Về thực chất đây chỉ là 3 khu giam giữ người bệnh Trong thời kỳ này những hiểu biết

về bệnh tâm thần nói chung và bệnh TTPL nói riêng của nhân dân gần như không có [4], [24]

Tháng 12 năm 1956, Khoa tâm thần kinh của bệnh viện Bạch Mai được thành lập và đó cũng là khởi điểm của Bộ môn Tâm thần học của Trường Đại học Y Hà Nội Năm 1962, Hội Thần kinh, Tâm thần và Phẫu thuật thần kinh

ra đời đã đánh dấu một bước ngoặt lớn về những nghiên cứu và chăm sóc bệnh nhân tâm thần nói chung trong đó có bệnh TTPL Năm 1963, bệnh viện tâm thần đầu tiên của nước ta được thành lập đó là Bệnh viện tâm thần

Thường Tín, tiền thân của Bệnh viện tâm thần Trung ương ngày nay Tiếp theo đó là các Khoa thần kinh, tâm thần của các bệnh viện tuyến Trung ương,

Bộ môn Tâm thần của các trường y và các bệnh viện tâm thần của các khu vực, tỉnh lần lượt ra đời Năm 1991, Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia được thành lập, năm 2003, Bệnh viện tâm thần Biên Hòa được chuyển thành Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 Sự ra đời của các cơ sở điều trị và nghiên cứu giảng dạy đã đóng góp vai trò t ch cực trong việc nghiên cứu, điều trị và chăm sóc bệnh nhân tâm thần [4], [24]

là 0,17‰ [28], [33], [45]

1.4.2 Tuổi và giới

Bệnh TTPL có tỷ lệ bằng nhau ở nam và nữ, bệnh thường khởi phát ở

trong độ tuổi từ 20 đến 39 Tuy nhiên tiến triển của bệnh ở 2 giới là khác nhau, nam thường khởi phát sớm hơn nữ Bệnh tâm thần khởi phát trước 10 tuổi và sau 60 tuổi là rất hiếm [24] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm năm 1996, tuổi khởi phát nhiều nhất ở lứa tuổi từ 15 -24 và nữ phát bệnh muộn hơn nam

từ 5 đến 6 năm [33]

1.4.3 Mật độ dân số

Những thành phố có trên 1 triệu dân và mật độ dân số đông có tỷ lệ bệnh nhân TTPL cao hơn các thành phố nhỏ và các khu vực nông thôn [24] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm năm 1996 cho thấy tỷ lệ mắc có sự khác biệt giữa vùng nông thôn và thành thị [33]

1.4.4 Bệnh cơ thể

Bệnh nhân tâm thần có tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường do tai nạn và các nguyên nhân tự nhiên khác Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng 80% số bệnh nhân tâm thần có bệnh thực tổn rõ ràng, nhưng có tới 50% số bệnh nhân

có bệnh thực tổn này đã không được chẩn đoán [4], [55]

1.4.5 Nhiễm trùng và mùa sinh

Bệnh TTPL gặp tỷ lệ cao ở những người được sinh ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, chỉ có một số ít bệnh nhân được sinh ra vào cuối mùa xuân và mùa hè Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sở dĩ có tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người sinh ra vào mùa đông là do người mẹ bị nhiễm vi rút cúm và thiếu dinh dưỡng khi mang thai Tuy nhiên, về cơ chế cụ thể của quá trình này diễn ra như thế nào thì đến nay vẫn chưa rõ [24]

1.4.6 Lạm dụng chất

Lạm dụng chất là rất phổ biến trong TTPL, có tới 90% bệnh nhân nam lạm dụng thuốc lá, nghiện rượu chiếm tới 40% bệnh nhân TTPL, rượu làm tăng nguy cơ phải nhập viện do các bệnh nội khoa, ngoại khoa và các rối loạn tâm thần Nhiều bệnh nhân tâm thần còn lạm dụng chất ma túy, chính những chất ma túy này làm các triệu chứng rối loạn tâm thần nặng hơn [24]

1.4.7 Nguy cơ tự sát

Tự sát là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân TTPL Khoảng 10% bệnh nhân TTPL chết vì tự sát, 50% số bệnh nhân TTPL có hành vi tự sát trong cuộc đời [24]

1.4.8 Gánh nặng của bệnh tâm thần phân liệt

- Yếu tố kinh tế, xã hội

Bệnh TTPL thường bắt đầu ở tuổi trẻ, kéo dài suốt đời, tàn phá khả năng lao động và nhân cách của bệnh nhân Bệnh nhân thường phải nhập viện điều trị nội trú nhiều lần, sau đó phải phục hồi chức năng và điều trị tại cộng đồng Xã hội phải hỗ trợ nuôi sống và chăm sóc họ với khoản chi phí lớn Đây là gánh nặng thật sự với đất nước, nếu không làm tốt công tác xã hội hóa

và mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần tại các tuyến cơ sở chúng ta khó có thể giải quyết được vấn đề này [12], [39]

- Tại bệnh viện

Tỷ lệ tái phát của bệnh TTPL rất cao, 2 năm sau khi ra viện lần đầu có

từ 40 đến 60% số bệnh nhân tái phát phải nhập viện Bệnh TTPL tuy chỉ chiếm 16% tổng số các bệnh tâm thần cần điều trị nhưng trong bệnh viện tâm thần 50% số bệnh nhân là TTPL [24]

1.5 Bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh tâm thần phân liệt

Đến nay vấn đề về bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh TTPL vẫn chưa được chứng minh rõ ràng Các nghiên cứu cho thấy:

- Yếu tố di truyền

Người có mối quan hệ với bệnh nhân TTPL càng gần gũi về huyết thống thì nguy cơ bị bệnh TTPL càng cao Kết quả nghiên cứu của Kallman cho thấy nếu một trong 2 bố mẹ bị bệnh TTPL thì khă năng con bị mắc bệnh

là 16,45%, nếu cả bố và mẹ bị bệnh TTPL thì tỷ lệ này là 61,8% [4], [40]

Kết quả nghiên cứu của Freedman cho thấy nếu trong họ hàng có người mắc bệnh TTPL thì tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5%, nếu một trong 2 người là cha hoặc mẹ mắc bệnh thì tỷ lệ này là từ 7% đến 16%, nếu cả cha và mẹ cùng mắc bệnh TTPL thì tỷ lệ này là 40% đến 60% [4]

Nghiên cứu của Trần Văn Lập và cộng sự cho thấy số bệnh nhân TTPL

có yếu tố gia đình chiếm tới 40% [24]

- Yếu tố sinh hóa

Nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn chuyển hóa Dopamin đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL Trong giai đoạn cấp của bệnh có

sự biến đổi rõ rệt về Dopamin [2], [54]

Nghiên cứu của Wied cho thấy sự biến đổi Endorphine là nguyên nhân gây ra một số hội chứng hay gặp trong bệnh TTPL [24]

- Bệnh lý thần kinh

Cuối thế kỷ XX, bằng các phương pháp thăm dò hiện đại hơn các nhà khoa học đã phát hiện ra nhiều bất thường về thần kinh của bệnh nhân TTPL bao gồm các bất thường về thần kinh và chất dẫn truyền thần kinh ở vỏ não, vùng dưới đồi, thân não Teo não cũng là dấu hiệu hay được nhận thấy nhất là

1.6 Điều trị bệnh tâm thần phân liệt

Bệnh TTPL cần được điều trị kịp thời nếu không hậu quả của bệnh đối với gia đình và xã hội sẽ càng nặng nề [12]

Liệu pháp hóa dược là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị trạng thái loạn thần, chống lại khuynh hướng mãn tính hóa và tái phát của bệnh Khi sử dụng liệu pháp hóa dược cần tuân thủ theo nguyên tắc sau:

- Chọn thuốc phù hợp với triệu chứng lâm sàng

- Dùng thuốc thích hợp với từng trạng thái cơ thể

- Theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời các tác dụng phụ, biến chứng, tình trạng dị ứng, bệnh cơ thể và trạng thái nhiễm độc [43]

* Liệu pháp sốc điện

Chỉ định trong các trường hợp sau: TTPL thể căng trương lực, TTPL thể thanh xuân, TTPL có ý tưởng và hành vi tự sát, TTPL kháng thuốc hoặc không sử dụng được thuốc an thần kinh do có chống chỉ định [24], [55]

* Liệu pháp về tâm lý

Trong liệu pháp về tâm lý tập trung đến việc thông cảm, tôn trọng người bệnh, tạo các điều kiện để người bệnh được tự do, thoải mái, giải quyết các mâu thuẫn của bệnh nhân tại gia đình và cộng đồng Mục đ ch của liệu pháp tâm lý nhằm làm cho bệnh nhân tin tưởng vào kết quả điều trị, chống tư tưởng bi quan, lo âu, mặc cảm, động viên bệnh nhân tích cực vệ sinh cá nhân, hăng hái lao động, học tập và hòa nhập trong các hoạt động xã hội [5]

1.6.3 Điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng

* Mục đ ch: Duy trì sự ổn định của bệnh, phòng tái phát, quản lý, chăm sóc bệnh nhân và giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng [21]

* Các biện pháp cụ thể

- Liệu pháp hóa dược

Bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc an thần kinh về cơ bản giống như điều trị tại bệnh viện Tuy nhiên trong điều trị cần lưu ý một số điểm sau:

+ Hàng tháng bệnh nhân cần phải khám chuyên khoa ít nhất 1 lần để điều chỉnh liều lượng thuốc cho phù hợp với trạng thái tâm thần của bệnh nhân ngay cả khi bệnh nhân rất tốt

+ Cần phải yêu cầu bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ chuyên khoa ngay khi bệnh nhân có các biểu hiện tái phát như mất ngủ, rối loạn hành vi, hoang tưởng, ảo giác, k ch động, tự sát, có các biểu hiện tác dụng phụ của thuốc như rối loạn vận động, ngấm thuốc, đứng ngồi không yên, sốt cao không do nhiễm trùng…

- Cấp thuốc và giám sát sử dụng thuốc của bệnh nhân:

+ Y tế cơ sở cấp thuốc cho gia đình bệnh nhân 10 ngày/lần và hướng dẫn gia đình cho bệnh nhân uống thuốc theo chỉ dẫn của thầy thuốc chuyên khoa [26]

+ Gia đình quản lý thuốc và cho bệnh nhân uống thuốc theo đơn

+ Kịp thời báo cáo cho thầy thuốc biết khi bệnh nhân không chịu uống thuốc để có thay đổi điều trị thích hợp [21], [68]

* Liệu pháp về tâm lý

Liệu pháp về tâm lý rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân tại cộng đồng, nếu trong điều trị tại cộng đồng liệu pháp tâm lý không tốt sẽ ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị bởi lẽ liệu pháp tâm lý chính là biện pháp

để bệnh nhân hợp tác trong điều trị [21]

* Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội

Đây là biện pháp không thể thiếu trong điều trị bệnh nhân TTPL tại cộng đồng nhằm phục hồi các triệu chứng âm tính, uốn nắn những hành vi không tốt của người bệnh, phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho họ, giúp họ thích ứng với xã hội Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng, phòng ngừa tái phát và phát hiện được bệnh sớm [5], [18]

Trong điều trị bằng liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội vai trò của cán bộ chuyên trách xã, cộng tác viên và gia đình bệnh nhân là hết sức quan trọng [21], [55]

1.7 Các giai đoạn tiến triển của bệnh

* Giai đoạn báo trước

- Người bệnh ngày càng giảm sút khả năng học tập và công tác, đầu óc

mù mờ khó suy nghĩ, cảm súc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các th ch thú trước đây [24], [55]

- Một số bệnh nhân biểu hiện trạng thái giống suy nhược thần kinh, đau đầu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn chồn, lo lắng dễ nổi nóng, dễ bùng nổ [4]

- Cảm giác bị động tăng dần, thấy như mình đuối sức trước cuộc sống Một số thấy có biến đổi kỳ lạ trong người như thay đổi nét mặt, màu da Có bệnh nhân trở nên say sưa đọc các loại sách triết học, lý luận viển vông không phù hợp với thực tế [24]

* Giai đoạn toàn phát: Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời với các triệu chứng loạn thần dầm rộ bao gồm các triệu chứng dương t nh, các triệu chứng âm tính Tùy theo triệu chứng nào nổi bật hàng đầu và thời gian kéo dài trong giai đoạn toàn phát người ta chia ra các thể bệnh khác nhau [24]

* Giai đoạn di chứng: Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác mất đi hoặc mờ nhạt, chỉ còn các triệu chứng âm tính nổi bật như cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, hoạt động kém, bị động trong cuộc sống, kém chăm sóc bản thân, một số bệnh nhân sống lang thang [24], [55]

1.8 Phòng bệnh

Căn nguyên của bệnh TTPL hiện chưa rõ ràng nên phương pháp phòng bệnh tuyệt đối chưa có cơ sở chắc chắn Để phòng bệnh tương đối cần chú trọng vào các điểm sau:

- Rèn luyện cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường

và các điều kiện khó khăn của cuộc sống

- Theo dõi những người có yếu tố di truyền để phát hiện bệnh sớm và điều trị sớm

- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, kiên trì điều trị củng cố

và tích cực chữa các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể, tránh cho bệnh nhân quá mệt mỏi, lao động quá sức để đề phòng bệnh tái phát [24], [66], [38]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lư ng

- Cộng tác viên chương trình chăm sóc sức khoẻ tâm thần

* Tiêu chuẩn chọn: Là những người đang làm nhiệm vụ cộng tác viên chương trình chăm sóc sức khoẻ tâm thần tại các thôn của huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh đồng ý tự nguyện vào nghiên cứu

- Bệnh nhân TTPL

* Tiêu chuẩn chọn: Là những bệnh nhân được quản lý và cấp thuốc điều trị từ năm 2011 đến nay đồng ý tự nguyện vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không đồng ý khám

- Số liệu thứ cấp: Các sổ sách, báo cáo của chương trình từ năm 2011 đến năm 2014, bệnh án của bệnh nhân có thời gian điều trị từ trước năm 2011

và hiện vẫn đang theo dõi điều trị

2.1.2 Nghiên cứu định t nh

- Cán bộ chuyên trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tuyến

xã, thị trấn và huyện của huyện Tiên Du

- Người chăm sóc bệnh nhân

- Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Tâm thần tỉnh

- Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa huyện Tiên Du

- Lãnh đạo TTYT huyện Tiên Du

- Lãnh đạo Phòng Lao động Thương binh xã hội huyện Tiên Du

- Lãnh đạo Ủy ban nhân dân xã

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Huyện Tiên Du - Tỉnh Bắc Ninh: Là huyện đồng bằng Bắc bộ diện tích 108,2 km², cách Thủ đô Hà Nội 20 km, phía Bắc giáp huyện Yên Phong, phía

Nam giáp huyện Thuận Thành, Ph a Đông giáp thành phố Bắc Ninh, Phía Tây giáp Thị xã Từ Sơn Huyện gồm 1 thị trấn và 13 xã Dân số xấp xỉ 135.000 người Huyện có nền kinh tế khá phát triển, thu nhập bình quân đầu người năm 2015 là 60 triệu đồng Huyện có nhiều làng nghề truyền thống như nghề giấy, mây tre đan, se tơ dệt lụa và nhiều khu công nghiệp lớn đóng trên địa bàn, hiện trên địa bàn huyện có 2 khu công nghiệp và 2 cụm công nghiệp sản xuất với hàng trăm nhà máy, công ty

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2 năm 2015 đến 8 năm 2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả với thiết kế mô tả cắt ngang

Nghiên cứu kết hợp giữa thu thập số liệu định t nh và định lượng

Áp dụng hai phương pháp nghiên cứu định tính là phỏng vấn sâu và

thảo luận nhóm

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu:Trong phạm vi nghiên cứu trên địa bàn huyện không quá

rộng, số bệnh nhân, số nhân lực tham gia quản lý bệnh nhân TTPL không quá lớn, chính vì vậy khá nhiều cỡ mẫu trong nghiên cứu được chon cỡ mẫu toàn thể nhằm đánh giá sát thực hơn các mục tiêu nghiên cứu, cụ thể như sau:

- Nghiên cứu định lượng

+ Cỡ mẫu cộng tác viên chương trình chăm sóc sức khoẻ tâm thần: Cỡ mẫu toàn bộ, lấy 100% CTV của huyện Tiên Du Kết quả có 76 CTV tham gia nghiên cứu

+ Cỡ mẫu bệnh án: Chọn cỡ mẫu toàn bộ, lấy 100% bệnh án của bệnh nhân TTPL được điều trị từ trước năm 2011, tổng số bệnh án được chọn là 449

+ Cỡ mẫu bệnh nhân: Chọn mẫu toàn bộ, chọn 100% bệnh nhân có bệnh án đã được lựa chọn để khám đánh giá tại thời điểm nghiên cứu Tổng

số bệnh nhân được chọn là 449 bệnh nhân có đầy đủ bệnh án điều trị từ trước năm 2011

+ Số liệu thứ cấp: Thu thập toàn bộ thông tin về nhân lực, vật lực và kết quả hoạt động quản lý bệnh nhân TTPL qua sổ sách, báo cáo hoạt động quản

lý bệnh nhân TTPL từ năm 2011 đến năm 2014

- Nghiên cứu định tính:

+ Tổ chức 2 cuộc thảo luận nhóm đối với cán bộ chuyên trách chương trình Một cuộc có 7 cán bộ chuyên trách và một nhóm có 8 cán bộ chuyên trách được phân chia ngẫu nhiên

+ Tổ chức 3 cuộc thảo luận nhóm cho 30 người chăm sóc bệnh nhân ở

3 xã đại diện cho huyện

+ Phỏng vấn sâu: Đại diện lãnh đạo chuyên môn: Trưởng phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Tâm thần tỉnh, Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện, TTYT huyện

+ Phỏng vấn sâu: Là đại diện lãnh đạo chính quyền: Phòng Lao động

Thương binh xã hội huyện, Ủy ban nhân dân xã, thị trấn

hư ng pháp ch n mẫu nghiên c u

- Nghiên cứu định lượng

+ Chọn xã: Chọn toàn bộ các xã, thị trấn trong huyện

+ Chọn CTV: Chọn toàn bộ CTV chương trình chăm sóc sức khoẻ tâm thần thôn của các xã, thị trấn trong huyện

+ Chọn bệnh nhân và bệnh án: Chọn toàn bộ bệnh nhân và bệnh án được quản lý từ năm 2011 đến nay

- Nghiên cứu định tính

+ Thảo luận nhóm người chăm sóc bệnh nhân để tìm hiểu những ý kiến của người dân về công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân TTPL, sự hài lòng, mong muốn, kiến nghị

Chọn xã: Chọn ngẫu nhiên 03 xã đại diện cho huyện: Xã có khu công nghiệp đóng trên địa bàn, xã có nghề phụ phát triển, xã thuần nông

Chọn người chăm sóc bệnh nhân: Tại mỗi xã, chọn ngẫu nhiên 10 người dân/xã trong danh sách những người đã và đang chăm sóc bệnh nhân để thảo luận nhóm

+ Thảo luận nhóm cán bộ chuyên trách: Chọn toàn bộ cán bộ chuyên

trách để thảo luận nhóm về thực trạng công tác quản lý bệnh nhân TTPL

2.4.3 ác chỉ số nghiên cứu

2.4.3.1 Các chỉ số của mục tiêu 1

* Các chỉ số về bệnh nhân TTPL

- Số bệnh nhân quản lý hàng năm

- Số bệnh nhân mới trong năm

- Tỷ lệ bệnh nhân tái phát chuyển viện

- Tỷ lệ bệnh nhân ổn định

- Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc đều

- Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc không đều

- Tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc

- Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc tại Trạm y tế xã

- Tỷ lệ bệnh nhân tự làm vệ sinh cá nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia lao động

- Tỷ lệ bệnh nhân tham gia hoạt động xã hội

- Tỷ lệ xã có đủ báo cáo tháng, quý, năm

- Tỷ lệ xã có phân công cán bộ phụ trách chương trình

- Tỷ lệ xã có mạng lưới y tế thôn, phân công cộng tác viên phụ hồi chức năng

- Tỷ lệ mắc điểm: Số bệnh nhân quản lý vào thời điểm cuối của mỗi năm/dân số tại thời điểm đó

- Tỷ lệ mắc mới trong năm: Tổng số bệnh nhân mắc mới trong năm t nh

từ 01 tháng 1 đến 31 tháng 12/dân số trung bình của năm đó

- Bệnh nhân tái phát chuyển viện: Bệnh nhân tái phát phải chuyển tuyến trên từ ngày 1 tháng 1 đến 31 tháng 12 của năm Bệnh nhân được chẩn đoán tái phát bệnh khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - X

- Bệnh nhân ổn định: Những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết, bệnh nhân ngủ tốt, không có các hành vi gây rối, có khả năng

tự chăm sóc bản thân

- Lĩnh thuốc đều: Lĩnh thuốc từ 12 lần trở lên trong năm

- Lĩnh thuốc không đều: Lĩnh thuốc từ 1 lần đến 11 lần trong năm

- Bỏ thuốc: Không lĩnh thuốc lần nào trong năm

- Tự làm vệ sinh cá nhân: Bệnh nhân làm được các động tác như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa, ăn uống, mặc quần áo gọn gàng…

- Tham gia lao động: Bệnh nhân làm được các công việc từ đơn giản đến phức tạp: Quét nhà, nấu cơm, rửa bát, làm ruộng…

- Tham gia hoạt động xã hội: Bệnh nhân tham gia sinh hoạt trong các đoàn thể như Đoàn thanh niên, Hội phụ nữ, Hội cầu lông, bóng chuyền [45]

* Các biến của mục tiêu 2

- Xã có ban chỉ đạo: Xã có quyết định thành lập ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, được kiện toàn thường xuyên

- Xã có phân công cán bộ phụ trách chương trình: Căn cứ quyết định của Giám đốc TTYT huyện

- Cán bộ tuyến tỉnh tham gia quản lý gián tiếp: Là cán bộ của bệnh viện tâm thần tỉnh được phân công tham gia các hoạt động quản lý bệnh nhân tại cộng đồng của huyện