Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện đa khoa huyện yên thế tỉnh bắc giang

Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện a Khoa huyện Yên Thế tỉnh ắc iang” với các

LỜ M ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luân văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bác sỹ CKII Phạm Thị Quỳnh Hoa, bác sỹ CKII Hoàng Đức Vĩnh là những thầy, cô trực tiếp dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sỹ CKII Tôi xin cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cùng các đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi được đi học và thực hành tại viện

Tôi xin cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thế cùng các cán bộ đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học trong hội đồng bảo vệ luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho luận văn Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu trong toàn thể gia đình anh em bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm nghị lực niềm tin trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Ọ V N

TRƯƠN T Ị Í T ỦY

Ữ V ẾT TẮT TRON LUẬN N

AIDS : Acquired Imuno DeficiencySyndrom

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

G.vaginalis : Gardnerella vaginalis

HPV : Human papiloma Virut

(Virut gây nhú đường sinh dục ở người) HIV : Human Immuno deficiency Virut

(Virut gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người) KHHGĐ : Kế hoạch hoá gia đình

LTCTC : Lộ tuyến cổ tử cung

LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục

VNĐSDD : Viêm nhiễm đường sinh dục dưới

MỤ LỤ

ẶT VẤN Ề 1

hương 1: TỔN QUAN 3

1.1 Viêm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 3

1.2 Một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đường sinh dục dưới 15

1.3 Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới 18

hương 2: Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm nghiên cứu. 26

2.4 Phương pháp nghiên cứu 27

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 32

2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 36

2.7 Đạo đức nghiên cứu 36

hương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Một số ðặc ðiểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới 37

3.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm đường sinh dục dưới 48

hương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới 55

4.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới 69 KẾT LUẬN 79

K UYẾN N Ị

T L ỆU T AM K ẢO

P Ụ LỤ

AN S ỆN N ÂN

AN MỤ ẢN

Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Điều kiện kinh tế, phương tiện truyền thông của đối tượng 39

Bảng 3.5 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.6 Tiền sử sản khoa của phụ nữ nghiên cứu 41

Bảng 3.7 Sử dụng các biện pháp tránh thai của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Sự hiểu biết của đối tượng nghiên cứu về triệu chứng VNĐSDD 42

Bảng 3.9 Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.10 Tính chất dịch âm đạo 43

Bảng 3.11 Tác nhân gây viêm đường sinh dục dưới 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới trên lâm sàng 44

Bảng 3.13 Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới theo kết quả xét nghiệm 44 Bảng 3.14 Các hình thái lâm sàng viêm nhiễm đường sinh dục dưới 45

Bảng 3.15 Hình thái viêm theo vị trí tổn thương 46

Bảng 3.16 Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm vi sinh vật 47

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi, dân tộc và trình độ học vấn 48

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nghề nghiệp, điều kiện kinh tế và phân bố địa dư với viêm nhiễm đường sinh dục dưới 49

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tuổi lấy chồng lần đầu, tình trạng hôn nhân với viêm nhiễm đường sinh dục dưới 50

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm nhiễm đường sinh dục dưới 51

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm cổ tử cung 52

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa sử dụng các biện pháp tránh thai với viêm nhiễm đường sinh dục dưới 52 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kiến thức, nguồn nước sử dụng , hành vi vệ

sinh với viêm nhiễm đường sinh dục dưới 53

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa hành vi vệ sinh với tác nhân gây bệnh 54

Bảng 4.1 Tỷ lệ viêm đường sinh dục dưới so với các nghiên cứu khác. 59

Bảng 4.2 Tỉ lệ nhiễm nấm candida so với nghiên cứu khác 64

Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm Gardnerella Vaginalis so với một số tác giả 67

AN MỤ ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu. 38

Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp của đối tƣợng. 39

Biểu đồ 3.3 Tuổi lấy chồng lần đầu của đối tƣợng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ số nhiễm phối hợp giữa các tác nhân 44

AN MỤ ÌN Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung 3

Hình 1.2 Cấu tạo cổ tử cung 5

tắc vòi trứng, là điều kiện thuận lợi gây nên ung thư cổ tử cung về sau [18]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 20% số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do viêm đường sinh dục dưới Tỷ lệ viêm đường sinh dục dưới ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm khoảng 34-89% [41] Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của viêm đường sinh dục dưới [86] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm

âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [71]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc viêm đường sinh dục dưới rất cao Theo Lê Thị Oanh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả của phụ nữ

bị viêm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [50] Theo Ngô Thị Đức Hạnh (2012) khi “Nghiên cứu viêm đường sinh dục dưới ở phụ nữ tại một số đơn vị trong quân đội Hà Nội” thì tỷ lệ mắc viêm đường sinh dục dưới

là 50,5% [25]

Ở vùng nông thôn miền núi nước ta là những vùng có đời sống kinh

tế, văn hóa xã hội còn nhiều khó khăn Viêm nhiễm đường sinh dục dưới đang là một vấn đề sức khỏe, là một trong yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe của phụ nữ, và chiến lược phát triển kinh tế xã hội tại đây Việc khám và điều trị bệnh phụ khoa ở miền núi gặp khá nhiều khó khăn do người phụ nữ ngại đi khám bệnh, hoặc nhiều khi không quan tâm đến bệnh, chưa thấy có ảnh hưởng tới sức khỏe Điều tra phát hiện tỷ lệ mắc bệnh phụ khoa, tìm ra căn nguyên và các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh để có biện pháp điều trị và phòng bệnh thích hợp nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ nhất là phụ nữ ở vùng còn nhiều khó khăn thiếu thốn Trong những năm gần đây đã có những đầu tư đáng kể cho các chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản tại huyện Yên Thế nhưng chỉ có những con số về tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng chứ chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện a Khoa huyện Yên Thế tỉnh ắc iang” với các mục

tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2015 - 2016

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở những phụ nữ trên

hương 1 TỔN QUAN

1.1 Viêm đường sinh dục dưới ở phụ nữ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung

1.1.1.1 Âm hộ

Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong, phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo

Hình1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung

(Nguồn Alat giải phẫu người)

1.1.1.2 Âm đạo

* Vị trí

Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ), AĐ nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng AĐ và TC thường gấp theo một góc 90o, AĐ dài khoảng 8cm chạy chếch ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang một góc 70o AĐ dẹt trước sau, bình thường thành trước ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp

* Hình thể trong và cấu tạo

Âm đạo gồm ba lớp:

Lớp liên kết ngoài, Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ

cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung

Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo được đội lên thành hai cột là cột trước và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung.AĐ được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy) Các tế bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt Các lớp

tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm

1.1.1.3 Cổ tử cung (phần trong âm đạo)

* Cấu tạo

Cơ cổ tử cung gồm ba lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung Ống cổ tử cung được phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [3], [17]

Hình 1.2 Cấu tạo cổ tử cung (nguồn Soi cổ tử cung và một số tổn thương cổ

tử cung- Cung Thị Thu Thủy (2011)

1.1.1.4 Hệ sinh thái của môi trường âm đạo - cổ tử cung

* Dịch âm đạo: thành phần:

- Bình thường dịch âm đạo không màu, không mùi, dính, lượng ít không cảm thấy gồm các tế bào âm đạo bong ra, niêm mạc âm đạo không có tuyến chế tiết, chất tiết từ tuyến vùng tiền đình, tuyến Skène, tuyến Bartholin, dịch thấm từ thành âm đạo, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và

vòi tử cung

- Xét nghiệm vi thể: dịch AĐ có một vài bạch cầu đơn nhân, một hệ vi khuẩn đặc biệt đó là trực khuẩn Doderlin (Lactobacilli) đơn thuần hay phối hợp với các vi khuẩn khác Trong những ngày hành kinh thì dịch âm đạo bị lẫn bởi các thành phần của máu kinh nguyệt như: hồng cầu và các tế bào niêm mạc tử cung

* Tính chất sinh lý của dịch âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo là môi trường toan có pH âm đạo là 3,8

- 4,6 Niêm mạc âm đạo có khả năng tự bảo vệ, chống lại vi khuẩn do môi trường âm đạo có tính acid, pH âm đạo được duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein

kỵ khí có sẵn trong âm đạo, các trực khuẩn này sử dụng glycogen từ tế bào biểu mô của âm đạo và sinh ra acid lactic khiến môi trường âm đạo có tính acid Tế bào biểu mô AĐ chứa glycogen, vì thế khi bôi lugol vào âm đạo ta thấy có màu nâu thẫm do iod của Lugol tác dụng lên Glycogen Nếu thiếu estrogen, âm đạo sẽ chỉ nhuộm màu nhạt của lugol Vì vậy, âm đạo có nhiều Glycogen hay không là phụ thuộc vào lượng estrogen của cơ thể

Ở tuổi dậy thì, estrogen được sản xuất do hoạt động của buồng trứng làm môi trường âm đạo có nồng độ acid lactic cao, thích hợp với với sự phát triển của lactobacilli và các vi sinh acidophilic khác Môi trường này duy trì đến thời kỳ mãn kinh, khi đó estrogen giảm dần, các tế bào biểu mô âm đạo mất Glycogen và trở nên teo đét tạo nên môi trường âm đạo giống môi trường âm đạo trước khi dậy thì

Khi pH âm đạo tăng lên, trực khuẩn Doderlin không còn chiếm ưu thế và tạo điều kiện thuận lợi cho viêm âm đạo Như vậy pH âm đạo liên quan với estrogen, estrogen phản ánh thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ Trong một chu kỳ kinh nguyệt bình thường estrogen có hai đỉnh cao: một là trước ngày phóng noãn do sự tăng chế tiết cực đại của nang noãn chín

và một là sau phóng noãn một tuần vào thời điểm hoàng thể hoạt động mạnh

nhất Do vậy pH âm đạo có thể thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt Sự tiết dịch âm đạo cũng thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, cả số lượng và đặc tính đều phụ thuộc vào nồng độ, tỷ lệ của estrogen và progesteron Vào thời điểm phóng noãn, lượng dịch âm đạo cũng tăng lên do có sự tăng tiết của dịch nhày CTC, ngoài ra dịch âm đạo tăng tiết khi có kích thích tình dục

* Hệ vi sinh vật của âm đạo:

Hệ vi sinh vật của âm đạo rất phong phú, trong đó trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli) chiếm khoảng 50 - 88%, có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác qua sự duy trì tính acid của môi trường âm đạo Trong trường hợp không có viêm âm đạo, các vi khuẩn trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động, nếu vì một lý do nào đó làm sự cân bằng này mất đi, sẽ dẫn tới

viêm nhiễm âm đạo

* Chất nhầy cổ tử cung

Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ

tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung

Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý:

- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp

- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường

nhiều nhất và hay bị coi thường [20]

Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm được ra nguyên nhân

1.1.2 Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ

Khái niệm viêm đường sinh dục do hiệp hội sức khỏe phụ nữ thế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm

- Các nhiễm khuẩn do VSV xậm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục như: thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh v.v…

- Như vậy, viêm đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại tùy theo các tiêu chí lựa chọn và mục đích tiếp cận Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau:

+ Theo cơ chế lây truyền: gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay [5]

+ Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: gồm viêm nhiễm đường sinh dục dưới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng) [36]

+ Theo căn nguyên gây bệnh: viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [20]

+ Theo hình ảnh tế bào bệnh học: viêm cấp và viêm mạn [54]

1.1.3 Sinh lý bệnh của viêm nhiễm sinh dục

Viêm nhiễm sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan, kết hợp 3 yếu tố:

- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ

- Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, nấm …

- Yếu tố lây truyền

1.1.3.1 Vật chủ

Bình thường âm đạo dễ dàng chống cự lại các tác nhân gây bệnh bằng nhiều cơ chế Biểu mô âm đạo chứa nhiều glycogen, các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [48] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên

1.1.3.2 Vi khuẩn, virus

Gồm hai nhóm

- Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các tổn thương đặc hiệu, bao gồm: + Neisseria gonorhoeae: gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng v.v

+ Chlamydia trachomatis: gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên

+ Gardnerella vaginalis: gây viêm âm đạo

+ HIV: gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS)

+ Trichomonas vaginalis: gây viêm âm đạo, niệu đạo

+ Nấm Candida: gây viêm âm hộ, âm đạo

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thường với số lượng ít, khi môi trường âm đạo ở trạng thái không bình thường các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung, âm đạo mà thôi

1.1.3.3 Yếu tố lây truyền

* Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa

* Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm:

- Dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung

- Các khối u lành tính hay ác tính

- Đái đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch

- Toàn trạng suy kiệt, dinh dưỡng kém

- Môi trường sống, nhà ở, nguồn nước, ánh sáng, bụi…

bộ phận sinh dục thường gặp nhất và người bệnh cũng thường quan tâm nhất Cũng như hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: khí hư, ngứa, viêm loét và đau bụng dưới Trong đó khí hư và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [7], [19], [58]

- Khí hư: khi bị viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tác

nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí hư chính là dịch viêm của đường sinh dục Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm

- Ngứa, rát, khó chịu khi quan hệ tình dục

- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâm sàng

là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét Các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định

Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của Y- Sinh học hiện đại, chẩn đoán nhiễm trùng đường sinh dục dưới hiện nay có nhiều phương pháp Cách phổ biến nhất trong phân loại các phương pháp chẩn đoán hiện nay gồm các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng có hai cách tiếp cận: chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hội chứng Về cận lâm sàng có các phương pháp: chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [17], [62]

Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là ít tốn kém, dễ áp dụng nhưng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40-60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo,

cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính

Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán VSV có khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác cao, khoảng trên 80% tùy từng phương pháp cụ thể Ngoài ra phương pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm kháng sinh của các loài VSV gây bệnh Phương pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh như: vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, phương pháp chẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định được

tình trạng hiện nhiễm hoặc đã từng bị nhiễm VSV mà không thể xác định chắc chắn người đó có đang mắc bệnh hay không, tổn thương thực thể ở bộ phận nào, mức độ ra sao Phương pháp chẩn đoán tế bào học được xem là có

độ chính xác cao nhất, thường trên 80%, khi kết hợp với phương pháp mô học

có thể đạt tới 90-95%, nếu kết hợp thêm phương pháp hóa mô - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [27]

1.1.5 Các hình thái lâm sàng viêm đường sinh dục dưới

Viêm âm hộ

Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thường do bệnh nhân bị viêm âm đạo ra nhiều khí hư, ngứa, gãi gây bội nhiễm ở âm hộ Khám thấy âm hộ đỏ, sưng nề, có thể loét sùi do vết gãi

Viêm âm đạo

- Viêm âm đạo do nấm Candida

Bệnh gặp ở tất cả các nước trên thế giới nhưng gặp nhiều hơn ở phụ nữ sống tại vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới Bệnh hay gặp ở người có thai, bị bệnh đái tháo đường

Triệu chứng: rất ngứa ở âm hộ, âm đạo

Khám: âm hộ, âm đạo viêm đỏ, khí hư như bột hoặc tạo thành mảng, có khi trông như vẩy nhỏ Bôi dung dịch lugol 3% niêm mạc âm đạo bắt màu nâu sẫm nham nhở những mảng nhỏ, không hoặc ít bắt màu

Xét nghiệm: lấy khí hư nhuộm Gram thấy sợi nấm, bào tử nấm

- Viêm âm đạo do Trichomonas Vaginalis

Bệnh do loại ký sinh trùng đơn bào có lông mao gây ra Bệnh này thường kết hợp với các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác

Triệu chứng: ngứa rát ở âm hộ, âm đạo, đôi khi ngứa ở hậu môn Ra khí

hư loãng, có màu vàng nhạt hoặc hơi xanh, thường có bọt, mùi hôi

Khám bằng mỏ vịt bệnh nhân rất đau, niêm mạc âm đạo viêm đỏ, trên bề mặt có những điểm lấm tấm, đỏ sẫm, hình ảnh viêm lan đến cả CTC Bôi dung dịch lugol vào âm đạo, CTC sẽ thấy những chấm trắng hoặc những

mảng trắng rải rác trên nền nâu sẫm, còn gọi là hình ảnh “đêm sao”

Xét nghiệm khí hư bằng phương pháp soi tươi thấy ký sinh trùng thể đơn

bào di động, thường ít gặp hoặc gặp với số lượng ít, hay gặp trước và sau

ngày hành kinh khi pH AĐ trở thành kiềm tính Nhuộm tiêu bản với Fucshin,

hình ảnh kí sinh trùng với bờ không rõ nét, nhận định khó hơn

Viêm âm đạo do tạp khuẩn

Là viêm âm đạo do các vi khuẩn cơ hội khi có sự mất thăng bằng các vi

khuẩn ký sinh trong âm đạo Bệnh hay gặp ở người già đã mãn kinh, ở trẻ em

hoặc người đã cắt bỏ hai buồng trứng

Triệu chứng: ra khí hư vàng như mủ, có mùi hôi, có thể lẫn máu Khám

âm đạo xung huyết đỏ

Xét nghiệm: lấy khí hư nhuộm Gram thấy nhiều tế bào bạch cầu và tế

bào âm đạo bị bong ra, thấy nhiều vi khuẩn

- Viêm âm đạo do vi khuẩn lậu

Thường lây qua quan hệ tình dục với người mắc bệnh Có hai hình thái:

Lậu cấp tính: bệnh nhân ra nhiều khí hư lẫn mủ, màu trắng hoặc xanh

kèm theo đái buốt, đái khó, sưng đau bộ phận sinh dục Khám thấy âm đạo,

CTC đỏ, rất đau

Lậu mãn tính: do lậu cấp tính không được điều trị hoặc điều trị không

đúng cách Thăm khám thấy ít khí hư lẫn mủ hoặc chỉ là chất nhầy

Xét nghiệm: Lấy khí hư nhuộm Gram thấy song cầu hình hạt cà phê, bắt

màu Gram (-) nằm trong tế bào

- Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis là loại vi khuẩn gram (-) có hình que

Triệu chứng: ngứa nhiều âm hộ, âm đạo, ra khí hư nhiều đục, có mùi

hôi, tăng lên trong thời kỳ phóng noãn và trước kinh nguyệt

Khám bằng mỏ vịt thấy niêm mạc AĐ bình thường, có khí hư màu xám

hoặc đục dính vào thành AĐ, CTC nhưng có thể dễ dàng lau sạch

Xét nghiệm: soi tươi khí hư thấy tập hợp tế bào có nhiều trực khuẩn hình

gậy Nhỏ dung dịch KOH 10% lên tiêu bản khí hư có mùi tanh cá

Viêm tuyến artholin

Viêm tuyến Bartholin cấp tính: bệnh nhân đau ở vùng AH, thường đau một bên, đau tăng khi vận động và đi lại Viêm lúc đầu khu trú về sau lan toả, phát triển và tạo mủ

Khám nắn môi nhỏ giữa hai ngón tay trỏ và cái sẽ thấy một khối tròn đều, rắn, rất đau, bóp nhẹ có thể thấy mủ chảy ra ở cửa tuyến mặt trong môi nhỏ Viêm tuyến Bartholin mạn tính: thường xảy ra sau đợt điều trị viêm tuyến Bartholin cấp tính không triệt để, nắn thấy tròn rắn, đau ít

Viêm cổ tử cung, lộ tuyến T

Mầm bệnh gây viêm CTC cũng giống như trong viêm AĐ, chủ yếu do Trichomonas, nấm, tạp khuẩn, vi khuẩn lậu…

Viêm CTC có thể gặp hình thái cấp tính, nhưng hay gặp hơn là viêm CTC mạn tính phối hợp với lộ tuyến CTC Lộ tuyến CTC là trường hợp biểu

mô lát tầng phủ mặt ngoài CTC bị phá huỷ làm cho biểu mô trụ mọc xâm lấn

ra ngoại bị kích thích và chế tiết nhiều Lộ tuyến là thương tổn lành tính, nhưng nếu không điều trị triệt để sẽ ngày càng nặng lên; Nguy hiểm hơn nữa

sự đấu tranh liên tục giữa biểu mô tuyến ở ống CTC và biểu mô lát ở mặt ngoài CTC là nguyên nhân sinh ra các tổn thương ung thư ở CTC

Triệu chứng: ra khí hư nhiều, xanh có khi có mủ, mùi hôi, ra suốt chu kỳ kinh, không liên quan với chu kỳ kinh nguyệt Ngoài ra có thể kèm theo ngứa, đau vùng hạ vị, đau vùng thắt lưng, đái buốt

Khám bằng mỏ vịt thấy CTC loét nông hay sâu, rộng hay hẹp, biểu mô lát bị mất gây tổn thương đỏ hơn chỗ bình thường, diện loét thường đi từ lỗ ngoài CTC lan ra ngoài Vết loét có thể sùi lên, dễ chảy máu khi chạm vào Bằng mắt thường khó chẩn đoán xác định với các tổn thương CTC khác Bôi acid axetic 3% vùng tổn thương se lại, bớt chế tiết, trên máy soi CTC thấy rõ hình ảnh các tuyến từ trong lỗ CTC mọc xâm lấn ra mặt ngoài CTC, các tuyến

có hình chùm nho Khi bôi dung dịch lugol 3% thấy diện lộ tuyến không bắt

màu nổi bật trên nền biểu mô lát bình thường bắt màu nâu sẫm

Xét nghiệm: soi tươi khí hư hoặc nuôi cấy sẽ phân lập được tác nhân gây bệnh

1.2 Một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đường sinh dục dưới

* Các yếu tố xã hội

- Tuổi: mọi lứa tuổi đều có thể bị viêm nhiễm đường sinh dục dưới, tuy

nhiên bệnh hay gặp ở lứa tuổi sinh sản Theo nghiên cứu của Ngô Thị Đức Hạnh trong đối tượng nữ làm việc trong quân đội Hà Nội nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 30 - 39 tuổi (chiếm 53,2%) [25], Nguyễn Thu Hằng (2015) nghiên cứu viêm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 15-49 đến khám phụ khoa ở Trung Tâm sức SKSS Bắc Ninh nhóm 30-39 tuổi cao nhất 76.2% [32]

- Sự hiểu biết về bệnh viêm đường sinh dục dưới:

Theo Đoàn Thị Kim Liên (2012) phụ nữ có kiến thức về VNĐSDD có nguy cơ mắc các bệnh VNĐSDD lớn hơn gấp 2,5 lần, những phụ nữ có kiến thức không đạt có nguy cơ mắc Chlammydia lớn hơn 2,9 lần [37]

Điều kiện vệ sinh với viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Nguồn nước:

- Khi sử dụng nguồn nước không hợp vệ sinh sẽ dẫn đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới Theo Phạm Thị Quỳnh Hoa và Nguyễn Quý Thái cho thấy nhóm đối tượng dùng nước suối, nước máng có nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục cao gấp 2,2 lần so với nhóm dùng nước giếng và nước máy [31]

- Nguyễn Thu Hằng (2015) nghiên cứu trên đối tượng phụ nữ 15-49 tuổi đến khám tại Trung Tâm Chăm Sóc SKSS tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ sử dụng nguồn nước giếng khơi cao hơn so với phụ nữ sử dụng nguồn nước máy là 33.7% [32]

- Thói quen vệ sinh hàng ngày của phụ nữ

Thói quen vệ sinh của phụ nữ cũng ảnh hưởng đến VNĐSDD, đặc biệt

là các thói quen không tốt như thụt rửa trong âm đạo, ngâm bộ phận sinh dục vào chậu nước Theo Nguyễn Thị Thời Loạn cho thấy bệnh nhân có thói quen rửa sâu vào âm đạo có nguy cơ nhiễm Gardnerella gấp 7,24 lần ở người không có thói quen đó [38] Các tác giả nước ngoài như Cotrell ở Mỹ cho thấy phụ nữ có thói quen thụt rửa âm đạo bằng vòi hoa sen làm tăng nguy cơ viêm đường sinh dục dưới [73] Số lần vệ sinh kinh nguyệt hàng ngày trong khi hành kinh có liên quan với viêm âm đạo Thay băng vệ sinh dưới 3 lần trong ngày có nguy cơ viêm âm đạo gấp 2,5 lần so với số lần thay băng vệ sinh cao hơn Thói quen vệ sinh trước khi sinh hoạt tình dục cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh

* Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Ở phụ nữ có tiền sử sinh đẻ nhiều lần hoặc nạo hút thai nhiều lần có tỷ lệ VNĐSDD cao hơn so với những người không có tiền sử trên Theo nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa ở phụ nữ trên 15 tuổi ở Bắc Kạn cho thấy

VNĐSDD liên quan chặt chẽ với số lần có thai [31] Phan Thị Thu Nga (2004) nghiên cứu trên 320 bệnh nhân đến khám tại BVPSTƯ năm 2004 cho thấy đối tượng có tiền sử nạo thai và sinh con nhiều lần có nguy cơ VNĐSDD cao gấp 2,65 lần so với những đối tượng khác [46] Theo Đào Thị Thu Hiền (2004) nạo hút thai có liên quan đến VNĐSDD, [26]

+ Tuổi kết hôn: theo Đào Thị Thu Hiền (2004) [26] nêu lên mối liên quan giữa tuổi kết hôn với VNĐSDD, kết hôn sớm (11-17) tuổi làm tăng tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm này

+ Tiền sử nạo hút thai: theo Phan Thị Thu Nga (2004) tiền sử nạo hút thai liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới [46]

+ Các thuốc nội tiết tránh thai cũng làm tăng khả năng nhiễm nấm, làm thay đổi độ toan trong âm đạo, gây mất cân bằng của hệ vi khuẩn trong âm đạo do đó nấm dễ phát triển

* Sử dụng các loại thuốc

Hệ vi khuẩn ở ruột và âm đạo có thể bị phá huỷ do điều trị kháng sinh dài ngày Trong số các kháng sinh: Tetracycline, Penicillin và Cephalosporin diệt vi khuẩn Lactobacilli nhiều hơn so với Sulfonamide, Erythromycin và Metronidazole Khi các vi khuẩn thường có trong âm đạo mất đi, pH AĐ thay đổi sẽ tạo điều kiện cho nấm phát triển Do đó sử dụng các loại kháng sinh này dài ngày làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh Một số thuốc khác như Corticoide, hoá chất chống ung thư làm giảm sức đề kháng của cơ thể tạo điều kiện cho nấm phát triển và gây bệnh

* Yếu tố cơ địa

+ Thai nghén: Khi có thai, biểu mô AĐ quá sản và giải phóng nhiều Glycogen, trực khuẩn Doderlein trong AĐ phân huỷ Glycogen thành acid lactic làm pH AĐ giảm xuống, tạo điều kiện cho nấm phát triển Có tác giả còn nhận thấy phụ nữ có thai nhiễm Gardnerella vaginalis ít hơn phụ nữ không có thai nhưng cũng có tác giả không thấy có liên quan này Ở phụ nữ

có thai, tỷ lệ VNĐSDD cao vào quý 3 của thai kỳ

+ Một số bệnh làm tăng khả năng mắc nấm: như đái tháo đường, lao hay ung thư

* Quan hệ tình dục:

+ Quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình

+ Vệ sinh trong giao hợp kém làm tăng khả năng viêm đường sinh dục dưới + Hiểu biết về quan hệ tình dục kém cũng làm tăng khả năng mắc bệnh 1.3 Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới

1.3.1 Trên thế giới

* Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do nấm Candida

Nhiễm nấm Candida có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở khắp nơi trên thế giới Nấm Candida âm đạo là một trong những nhiễm trùng thường gặp nhất của đường sinh dục dưới ở phụ nữ với một tỷ lệ cao Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nhiễm nấm Candida âm đạo, người ta thấy khoảng 75% phụ nữ đã quan hệ tình dục có ít nhất một lần trong đời bị viêm

âm đạo do nhiễm nấm Candida, khoảng 45% phụ nữ bị mắc hai lần trở lên và khoảng 10% trong số họ bị nhiễm nấm Candida thường xuyên [85]

Theo Saporiti AM, Gomez D (2001) khi nghiên cứu trên 314 phụ nữ bị nhiễm trùng âm đạo ở Argentina, cho thấy 104 bệnh nhân nhiễm nấm men Candida chiếm tỷ lệ 33,1% Trong đó, nhiễm Candida albicans chiếm 87,5%, Candida glabrata 8,6% và 3,9% Candida krusei, Candida famata, Candida tropicalis [85]

Theo Lisiak M (2000), trong số 389 mẫu xét nghiệm có kết quả nuôi cấy dương tính với nấm Candida từ dịch tiết âm đạo cho biết tỷ lệ nhiễm Candida albicans 81,97%; nấm Candida glabrata 11,06%; C.krusei 2,16%; Candida tropicalis 1,2% và C.guilliermondii 1,2% [81]

Một nghiên cứu khác cũng tại Argentina, viêm âm đạo do nấm Candida

là một loại viêm âm đạo phổ biến, đứng thứ hai sau viêm âm đạo do

G.vaginalis, theo Arechavala AI (2007) khi nghiên cứu 94 phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm Candida tại Bệnh viện cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida albicans chiếm 86%, cao nhất trong các loại nấm Candida gây viêm

âm đạo [67]

Tại Nicaragua, theo Darce Bello M (2002) khi nghiên cứu 106 phụ nữ bị viêm âm đạo cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nhiễm nấm Candida là 41,5% [75] Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do nấm men Candida là 29% [80]

Nghiên cứu ở Anh cho thấy viêm âm đạo do nấm dao động từ 28-37%

Ở Mỹ, viêm âm đạo do nấm tăng gấp đôi trong 10 năm từ 1980 – 1990 [75] Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ không có triệu chứng đến khám tại phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy Candida là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 35,5 % ở phụ nữ có triệu chứng và 15% ở phụ nữ không có triệu chứng [74]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ

15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do Candida là 25,4% [82]

Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối của thai kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới là 85% (15% không bị nhiễm trùng) Trong đó, tỷ lệ nhiễm nấm Candida

là 33,3% [68]

* Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do Trichomonas vaginalis

Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục, tỷ lệ lây truyền rất cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ một lần với phụ nữ mắc bệnh này Trước đây, tại Mỹ tỷ lệ nhiễm T.vaginalis ở phụ nữ có thai là 12,6%, ở phụ

nữ đến khám phụ khoa là 5%, phụ nữ da đen mắc bệnh cao gấp bốn lần phụ

nữ da trắng, người trẻ tuổi mắc nhiều hơn Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều ở cả Mỹ và Châu Âu cũng như trên toàn thế giới Đạt được điều này là

do chẩn đoán sớm và điều trị bằng Metronidazol [75]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ

15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare có hơn một nửa số phụ nữ có ít nhất một nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục dưới,

tỷ lệ nhiễm T.vaginalis là 15,4% [82]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do T.vaginalis là 12% [80]

Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ không có triệu chứng đến khám tại phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis là 8,1% ở phụ nữ có triệu chứng và 4% ở phụ nữ không có triệu chứng [74]

Tại Mỹ, theo Cotch MF và CS (1997) khi nghiên cứu ở 13816 phụ nữ mang thai được quản lý thai tại các bệnh viện và phòng khám thai thuộc 5 Bang khác nhau của Mỹ, trong đó có 5241 phụ nữ da đen, 4226 người gốc Tây Ban Nha và 4349 phụ nữ da trắng Tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Trichomonas vaginalis là 12,6%, trong đó phụ nữ da đen có tỷ lệ nhiễm là 22,8%, người gốc Tây Ban Nha là 6,6% và phụ nữ da trắng có tỷ lệ nhiễm là 6,1% [72]

Cũng tại Mỹ, theo Franklin (2000) khi nghiên cứu 191 phụ nữ mang thai

từ tháng 1/1995 đến 7/1997 tại phòng khám phụ khoa, trường Đại học Y Creighton của Mỹ cho thấy có 69 phụ nữ bị nhiễm T.vaginalis (tỷ lệ nhiễm là 36,1%), trong đó 79% (trong số 69) là người Mỹ gốc Phi Có 15% phụ nữ

mang thai nhiễm đồng thời cả hai tác nhân T.vaginalis và G.vaginalis (không phân biệt chủng tộc), 35-38% phụ nữ mang thai nhiễm Trichomonas vaginalis

có một căn bệnh LTQĐTD hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu [76]

Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối của thai kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới do T.vaginalis là 10,6% [68]

* Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Gardnerella vaginalis

Tại Argentina, theo Buscemi (2004) khi nghiên cứu 749 phụ nữ bị viêm

âm đạo cấp tính tại Bệnh viện truyền nhiễm ở Francisco Muniz cho thấy tỷ lệ nhiễm G.vaginalis là 25,6 % [70]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo doGardnerella vaginalis là 46% [80]

Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ không có triệu chứng đến khám tại phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis là 23,5% ở phụ nữ có triệu chứng và 13% ở phụ nữ không có triệu chứng lâm sàng [74]

Tại Peru, theo Garcia P.J (2004) khi nghiên cứu 754 phụ nữ có độ tuổi trung bình 36,9 và 1,7 đối tác quan hệ tình dục tại 18 huyện vùng nông thôn ven biển và cao nguyên cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm ít nhất một tác nhân gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 70,4%, trong đó tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis là 43,7% [77]

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ

15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis là 30,3% [82]

Tại vương quốc Anh, theo Brabin L (2005) khi nghiên cứu 127 nữ thanh

thiếu niên từ 17 tuổi trở xuống đã có quan hệ tình dục đến khám tại phòng khám phụ khoa, bệnh viện St Mary, Whitworth Park và được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm Gardnerella vaginalis là 33,9% và phụ nữ có quan hệ tình dục trong chu kỳ kinh nguyệt có liên quan với nguy cơ tăng nhiễm G.vaginalis [69]

Tại Mozambique, theo Zimba TF (2011) khi nghiên cứu 182 phụ nữ với hội chứng tiết dịch âm đạo và/hoặc các bệnh loét sinh dục từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2005 tại Maputo cho thấy tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới do G.vaginalis là 34% [87]

* Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Chlamydia trachomatis

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do C.trachomatis là một trong những nhiễm trùng phổ biến nhất lây truyền qua đường tình dục đã được công nhận trên toàn thế giới [84] Tầm quan trọng của Chlamydia như một tác nhân lây truyền theo đường tình dục dưới đã được nghiên cứu từ những năm 1970 với

sự thông báo về viêm tiểu khung do Chlamydia dẫn đến vô sinh Các dữ liệu gần đây từ nhiều nước phát triển đã cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng do lậu cầu, trong khi đó tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới

do C.trachomatis vẫn ở mức cao trong hầu hết các quốc gia

Người ta tìm thấy C.trachomatis từ 5-35% ở cổ tử cung của phụ nữ trong

độ tuổi hoạt động tình dục Theo Nessa K và cộng sự (2005), khi nghiên cứu

439 nhân viên phục vụ tại 4 nhà thổ ở Bangladesh cho thấy có 67,4 % số nhân viên bị dương tính với tác nhân gây nhiễm trùng LTQĐTD có ít nhất một hình thái tổn thương cổ tử cung và hoặc âm đạo, trong đó tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 15,5% [83]

Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ

nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa, trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 11% [80]

Tại Peru, theo Garcia P.J (2004) khi nghiên cứu 754 phụ nữ tại 18 huyện vùng nông thôn ven biển và cao nguyên của Peru trong thời gian 1997-1998,

có độ tuổi trung bình 36,9 và 1,7 đối tác quan hệ tình dục cho biết tỷ lệ phụ

nữ bị nhiễm ít nhất một tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới là 70,4%, trong đó tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 6,8% [77]

Tại vương quốc Anh, theo Brabin L (2005) khi nghiên cứu 127 nữ thanh thiếu niên từ 17 tuổi trở xuống đã có quan hệ tình dục đến khám tại phòng khám phụ khoa, Bệnh viện St Mary, Whitworth Park và được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 26,8% [69]

1.3.2 Tại Việt Nam

Do hệ thống giám sát các bệnh VNĐSDD chưa được triển khai đầy đủ,

số liệu về tỷ lệ VNĐSDD ở phụ nữ Việt Nam chủ yếu dựa vào các cuộc điều tra với qui mô nhỏ và không thường xuyên

Điều tra của Lê Thị Oanh (2000) trên 2534 phụ nữ độ tuổi 18-45 tại 6 tiểu vùng sinh thái nội thành Hà Nội, ngoại thành Hà Nội, vùng chiêm trũng

Hà Nam, vùng ngoại thành ven biển Thái Bình, vùng ngoại thành đồng bằng Hải Dương và vùng miền núi Nghệ An đã cho biết tỷ lệ phụ nữ bị VNĐSDD thay đổi theo các tiểu vùng: nội thành Hà Nội 41,48%; ngoại thành Hà Nội 59,35%; vùng chiêm trũng Hà Nam 58,39%; vùng ngoại thành ven biển Thái Bình 56,98%; vùng ngoại thành đồng bằng Hải Dương 52,0% và vùng miền núi Nghệ An 64,07% Căn nguyên thường gặp thứ nhất là Candida thay đổi từ 14,7% đến 42,8% Căn nguyên thường gặp thứ hai là G.vaginalis thay đổi từ 8,7% đến 28,7% Các căn nguyên khác có tỷ lệ thấp (< 10%) là tụ cầu vàng, E.coli, liên cầu nhóm D và một số Enterrobaccili khác [50]

Theo kết quả nghiên cứu khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản, u vú, ung thư cổ tử cung ở 8741 phụ nữ tuổi sinh đẻ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị

Phương Mai (2004) cho biết tỷ lệ VĐSDD là 66,6%; tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 6,6%; T.vaginalis 1,4%; C.trachomatis 6,9% Trong đó chủ yếu viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [13]

Những tác nhân gây VNĐSDD thường gặp trên thế giới cũng đều thấy ở Việt Nam, mô hình bệnh khá phức tạp với tỷ lệ cao, mắc cùng một lúc với nhiều loại tác nhân, tổn thương ở nhiều vị trí [22]

Một số nghiên cứu về viêm nhiễm đường sinh dục dưới tại các phòng khám, bệnh viện ở Việt Nam:

Theo Trần Thị Phương Mai (1995), khi nghiên cứu 363 phụ nữ đến khám tại viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 23,3%; T.vaginalis là 3,3%; G.vaginalis là 2,5%; C.trachomatis 3,5%; trong đó tỷ lệ viêm cổ tử cung do C.trachomatis là 53,8%, viêm lộ tuyến cổ tử cung do C.trachomatis là 30,7%, không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [41]

Một nghiên cứu khác của Trần Thị Phương Mai (2001) trên 1000 phụ nữ

độ tuổi từ 19 - 44 đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nhà hộ sinh Hai Bà Trưng và khoa sản Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội cho biết tỷ lệ viêm âm hộ là 13,7%; viêm âm đạo 44,9%; viêm cổ tử cung 51,2%; lộ tuyến

cổ tử cung 31,7% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật đã xác định tỷ lệ nhiễm Candida 11,1%; T.vaginalis 1,3%; G.vaginalis 3,8%; C.trachomatis 4,4% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [42]

Một nghiên cứu của Phan Thị Thu Nga (2004) trên 320 phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết tỷ lệ NTĐSDD là 88,4%, phụ nữ có ít nhất một hình thái tổn thương viêm đường sinh dục dưới là 83,1%, trong đó viêm âm hộ 5,9%; viêm âm đạo 66,6%; viêm lộ tuyến cổ

tử cung 52,5% Kết quả xét nghiệm vi sinh vật cho biết căn nguyên gây VĐSDD do Candida chiếm 35,3 %; T.vaginalis 0,94%; G.vaginalis 15,9%; Chlamydia trachomatis 11,9%, trong đó viêm cổ tử cung do C.trachomatis

là 31,6% Không có trường hợp nào nhiễm lậu cầu [46]

Theo Đỗ Thị Thu Thủy (2001), khi nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở 300 phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 61,3%; T.vaginalis là 0,67%; G.vaginalis là 3,7%; C.trachomatis 6,67%; Lậu cầu 0,33% [60]

Theo Đinh Thị Hồng (2004), khi nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở 200 phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 39,7%; G.vaginalis là 3,9%; C.trachomatis 9,3%; không tìm thấy Trichomonas vaginalis và lậu cầu [34] Theo Ngô Thị Đức Hạnh (2012) khi nghiên cứu về viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ tại một số đơn vị trong quân đội thì tỷ lệ mắc ít nhất một triệu chứng viêm đường sinh dục dưới là 50,5% [25]

Theo Hoàng Thị Thúy Vinh (2014) khi nghiên cứu về VNĐSDD ở phụ

nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang tỷ lệ mắc VNĐSDD

là 87,2% [64]

Nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài, trong nước đã nghiên cứu được thực trạng viêm nhiễm phụ khoa, căn nguyên và yếu tố liên quan Nhưng thực tế để đánh giá tại một huyện miền núi là chưa có nhiều vì vậy đây chính là tiền đề để chúng tôi xây dựng nghiên cứu này

hương 2

Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu:

Bao gồm tất cả đối tượng đến khám phụ khoa và tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu:

Tất cả phụ nữ đến khám và điều trị phụ khoa tại khoa Phụ Sản bệnh viện

Đa Khoa huyện Yên Thế

- Không sử dụng thuốc đặt âm đạo 1 tuần trước khi đến khám

- Không thụt rửa âm đạo 3 ngày trước khi đến khám

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Đang bị hành kinh

Sử dụng thuốc đặt âm đạo trong vòng 1 tuần trước khi đến khám

Bị bệnh tâm thần đã được chẩn đoán

Những phụ nữ không đồng ý tham gia nghiên cứu này

2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Thế tỉnh

Bắc Giang

Thời gian nghiên cứu: tháng 11 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016

2.3 ịa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Thế Bệnh viện là bệnh viện hạng hai với tổng số giường bệnh 150 giường đảm bảo tốt công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân đân trong huyện Khoa cận lâm sàng của bệnh viện có một phòng khám xét nghiệm vi sinh đạt tiêu chuẩn quy định

Khoa Phụ Sản của bệnh viên có: 01 phòng khám sản phụ khoa, đầy đủ các phòng như phòng đẻ, phòng điều trị Khoa Phụ Sản được trang bị đầy đủ các trang thiết bị như máy siêu âm, máy soi, đốt cổ tử cung… Nhân lực của khoa có: 04 bác sỹ trong đó 01 bác sỹ chuyên khoa 1 sản phụ khoa, 01 bác sỹ sơ

bộ sản phụ khoa và 02 bác sỹ đa khoa và 09 nữ hộ sinh

Bệnh viện có đội ngũ cán bộ đủ năng lực về chuyên môn, trang thiết

bị y tế hiện đại, cơ sở vật chất đáp ứng tốt cho nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu Chúng tôi thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa và xét nghiệm khí hư, kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn, phiếu khám kết quả lâm sàng và phiếu ghi

kết quả xét nghiệm

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả

Bộ công cụ được sử dụng để thu thập số liệu bao gồm:

Phiếu phỏng vấn, phiếu ghi kết quả khám lâm sàng và phiếu ghi kết quả xét nghiệm

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n = Z2 (1-α/2)

p(1 – p)

d2 Trong đó:

- n: là cỡ mẫu cần nghiên cứu

- Z: là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 với Z2 (1-α/2) = 1,962

- p: tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới,theo tác giả Ngô Thị Đức Hạnh tỷ lệ này là 50,5%

- d: độ sai lệch có thể chấp nhận trong nghiên cứu (d = 0,05)

Thay vào công thức

Ta có: n = 384, chúng tôi lấy là 400 đối tượng Vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu là 400 đối tượng

2.4.3 Kỹ thuật chọn mẫu:

Cách chọn mẫu: Tất cả phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện đa khoa huyện Yên thế không có các tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chọn vào nghiên cứu Trong khoảng thời gian 6 tháng (từ tháng 11/2015 đến tháng 04/2016) chúng tôi lấy đến khi đủ 400 đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

2.4.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.4.1 Các chỉ số nghiên cứu

* ặc điểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Viêm âm đạo

- Viêm cổ tử cung

- Viêm âm đạo kết hợp với viêm cổ tử cung

- Nhiễm Gardnerella vaginalis

- Nhiễm nấm Candida

- Nhiễm Trichomonas vaginalis

- Nhiễm lậu cầu

* Một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Mối liên quan giữa tuổi, nghề nghiệp viêm đường sinh dục dưới

- Mối liên quan giữa nơi ở, hoàn cảnh kinh tế của đối tượng với viêm đường sinh dục dưới

- Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm nhiễm đường sinh dục dưới, viêm cổ tử cung

- Mối liên quan giữa biện pháp tránh thai đang dùng với viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Mối liên quan giữa thói quen vệ sinh sinh dục với tỷ lệ mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Mối liên quan giữa trình độ hiểu biết về các triệu chứng, nguyên nhân về bệnh của đối tượng với viêm nhiễm đường sinh dục dưới

2.4.4.2 Các biến số nghiên cứu

* ặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

* Tuổi của đối tượng nghiên cứu: được tính theo năm dương lịch, chia làm:

* Nơi ở của đối tượng nghiên cứu: chia làm 3 khu vực

Vùng cao, miền núi, thị trấn và nơi khác

* Tiền sử sản phụ khoa và các triệu chứng có liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới

* Tiền sử sinh đẻ: chia làm 2 nhóm

- Đã đẻ từ 1 lần trở lên

- Chưa đẻ lần nào

* Tiền sử nạo, hút thai, sảy thai: chia làm 2 nhóm

- Đã từng nạo, hút thai, sảy thai

- Chưa từng nạo, hút thai, sảy thai

* Các biện pháp tránh thai đang dùng: chia làm 5 nhóm

- Không dùng biện pháp tránh thai

- Dùng dụng cụ tử cung tránh thai

- Dùng bao cao su tránh thai

- Uống thuốc tránh thai

Dùng các biện pháp tránh thai tự nhiên khác: xuất tinh ngoài âm đạo, tính

vòng kinh…

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nhiễm đường sinh dục dưới khi:

Tiêu chuẩn chẩn đoán là viêm nhiễm đường sinh dục dưới qua khám lâm sàng

+ Viêm âm hộ: âm hộ viêm đỏ, có khí hư, có ngứa rát hoặc loét, có ra khí hư

+ Viêm âm đạo:

Cơ năng: ngứa âm hộ, âm đạo và ra khí hư

Khám lâm sàng: âm đạo viêm đỏ bắt màu Lugol nhạt, có nhiều khí hư đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi, tùy theo tác nhân

+ Viêm cổ tử cung: CTC có nhiều khí hư, CTC viêm đỏ, bề mặt CTC có vùng mất bóng, thường ở quanh CTC, vùng lộ tuyến không bắt màu Lugol, chạm vào tổn thương dễ chảy máu

- Và/ hoặc xét nghiệm dịch tiết âm đạo có một trong các tác nhân gây bệnh Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xác định một số tác nhân như: nấm Candida, trichomo

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh vật:

+ Chẩn đoán nấm Candida: soi tươi tìm bào tử nấm có chồi, mỗi vi trường có ít nhất 3 bào tử nấm, tất cả các bệnh phẩm đều được đọc trên 10 vi trường

+ Chẩn đoán Trichomonas vaginalis: soi tươi thấyTrichomonasdi động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi

+ Chẩn đoán Gardnerella vaginalis: khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi

- Độ pH âm đạo > 4,5

- Thử nghiệm sniff dương tính

- Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô âm đạo trở thành tế bào Clue cells

* Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ tiêu nghiên cứu:

* Các chỉ tiêu kinh tế, văn hoá, xã hội:

- Trình độ học vấn:

+ Mù chữ là những người không biết đọc, không biết viết

+ Tiểu học là những người đã được học lớp 1 đến lớp 4/10 hoặc lớp 1 đến lớp 5/12

+ Trung học cơ sở (THCS) là những người đã được học lớp 5 đến 7/10 hoặc lớp 6 đến lớp 9/12

+ Trung học phổ thông (PTTH) là những người đã được học lớp 8 đến lớp 10/10 hoặc lớp 10 đến lớp 12/12

- Hộ nghèo: theo Quyết định Số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/1/2011 của Thủ Tướng Chính phủ về việc Ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011- 2015 như sau:

+ Khu vực nông thôn: hộ nghèo ở nông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/người/tháng (từ 4.800.000 đồng/người/năm) trở xuống

+ Khu vực thành thị: hộ nghèo ở thành thị là hộ có mức thu nhập bình quân từ 500.000 đồng/người/tháng (từ 6.000.000 đồng/người/năm) trở xuống

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu: