Thực trạng tổ chức hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện quân y 91 quân khu i và đề xuất giải pháp

Nhìn chung, do mang những t nh đặc thù trên nên các bệnh viện Quân đội hiện nay vẫn tồn tại những vấn đề như thiếu cán bộ chuyên môn phù hợp với nhu cầu sức khỏe nhân dân trong khi nguồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN CƯỜNG

THỰC TRẠNG TỔ CHỨC, HOẠT ĐỘNG KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 91,

QUÂN KHU I VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN CƯỜNG

THỰC TRẠNG TỔ CHỨC, HOẠT ĐỘNG KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 91,

QUÂN KHU I VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP

Chuyên ngành:` Y tế công cộng

Mã số: CK 62 72 76 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐÀM THỊ TUYẾT

THÁI NGUYÊN – 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, 2016

Học viên

Nguyễn Văn Cường

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên

- Lãnh đạo Bệnh viện Quân y 91 - Cục hậu cần - Quân khu I

- Phòng Đào tạo Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đến PGS.TS Đàm Thị Tuyết – Cô giáo đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2016 Học viên

Nguyễn Văn Cường

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.T N QU N T L U 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Phân loại bệnh viện Error! Bookmark not defined 1.3 Tình hình tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh tại Việt Nam hiện nay 3

1.4 Chất lượng dịch vụ y tế và chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh ở Việt Nam 8

1.5 Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng bệnh viện 9

1.6 Tình hình tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh trong bệnh viện quân đội 13

1.7 Những yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh tại ệnh viện của Việt Nam nói chung và ệnh viện Quân đội nói riêng. 17

1.8 Một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các bệnh viện của Việt Nam nói chung và bệnh viện Quân đội nói riêng 21

1.9 Sự hài lòng của người bệnh 11

Chương 2.ĐÔ TƯỢN V PHƯƠN PHÁP N H ÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.4 h a cạnh đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 T QU N H ÊN CỨU 35

3.1 Thực trạng tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh của ệnh viện Quân Y 91, Quân khu năm 2015 35

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tổ chức hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Quân Y 91 57 3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện

Chương 4 N LUẬN 62

4.1 Thực trạng tổ chức, hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện Quân Y 91 62

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tổ chức hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Quân Y 91 71

4.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện Quân Y 91 73

T LUẬN 77

HUY N N HỊ 79

T L U TH M H O

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tình hình nhân lực chung về ệnh viện 36

Bảng 3.2 Phân bố nhân lực tại các khoa, ban 37

Bảng 3.3.Tỷ lệ bác sỹ / giường bệnh, bác sỹ / điều dưỡng 38

Bảng 3.4 Nhu cầu đào tạo và dự kiến tuyển dụng cán bộ của bệnh viện 38

Bảng 3.5 Cơ sở vật chất, trang thiết bị, kinh ph của bệnh viện 39

Bảng 3.6 Thực trạng phòng làm việc của một số khoa, ban 41

Bảng 3.7 Danh mục trang thiết bị một số khoa so với quy định của ộ Y tế/ ộ Quốc phòng 42

Bảng 3.8 Tình hình tài ch nh của ệnh viện 43

Bảng 3.9 Đánh giá chất lượng chung ệnh viện theo quy chuẩn 44

Bảng 3.10 Thực trạng danh mục kỹ thuật so với quy định 45

Bảng 3.11 Tình trạng không thực hiện được kỹ thuật theo phân tuyến 46

Bảng 3.12 Tình hình áp dụng kỹ thuật mới, kỹ thuật vượt tuyến 46

Bảng 3.13 ết quả hoạt động khám chữa bệnh năm 2015 47

Bảng 3.14 ết quả hoạt động khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế 48

Bảng 3.15 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu là người bệnh 48

Bảng 3.16 Đánh giá của người bệnh về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại bệnh viện 49

Bảng 3.17 Đánh giá của người bệnh về sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh điều trị 50

Bảng 3.18 Đánh giá của người bệnh về cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh. 51

Bảng 3.19 Đánh giá của người bệnh thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế 53

Bảng 3.20 Đánh giá của người bệnh về kết quả cung cấp dịch vụ của bệnh

Bảng 3.21 Đánh giá chung về sự hài lòng của người tham gia nghiên cứu khi

sử dụng dịch vụ y tế tại viện Quân y 91 55

Bảng 3.22 hả năng quay lại bệnh viên Quân y 91 nếu có nhu cầu khám và

điều trị của người tham gia nghiên cứu 56

Bảng 3.23 Ý kiến của người tham gia nghiên cứu nhằm cải thiện việc nâng

cao chất lượng dịch vụ y tế 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HỘP

Sơ đồ: Tổ chức bệnh viện Quân Y 91 35

Hộp 1: Thực trạng về nhân lực của bệnh viện Quân y 91 57

Hộp 2: Về cơ sở vật chất và trang thiết bị 58

Hộp 3: Tình tình sử dụng thuốc của bệnh viện 59

Hộp 4: iải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng bệnh viện 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hệ thống y tế ở các Quốc gia, bệnh viện chiếm một vị trí quan trọng trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Bệnh viện là nơi chẩn đoán và điều trị bệnh tật, nơi tiến hành các hoạt động chăm sóc sức khỏe

và các nghiên cứu y sinh học Trong các chức năng của bệnh viện, chức năng khám bệnh, chữa bệnh được xem là chức năng quan trọng nhất Hệ thống bệnh viện ở Việt Nam phân thành các tuyến như bệnh viện tuyến Trung ương, bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện Các bệnh viện tuyến huyện là đơn vị y tế gần dân nhất tham gia giải quyết 80% như cầu khám chữa bệnh của người dân [38] Ngoài ra còn có hệ thống y tế ngành trong đó có các bệnh viện ngành, các bệnh viện quân y…

Bệnh viện Quân y 91 – Quân khu I (QKI) là bệnh viện đa khoa hạng 2, nằm trên địa bàn thị xã Phổ Yên, được thành lập từ ngày 12 tháng 9 năm 1965

do nhu cầu phục vụ Quân đội bảo vệ các tỉnh phía Bắc thuộc tuyến đường

chiến lược quốc lộ số 3 và các đơn vị chủ lực phía bắc sông Hồng [8] , [20],

[44] Đến nay bệnh viện là một trong hai bệnh viện tuyến cuối của Q , được biên chế 140 giường điều trị cho Quân đội và chính sách Ngoài ra bệnh viện Quân y 91 còn tham gia KCB cho bệnh nhân có BHYT và dịch vụ cho nhân dân trên địa bàn đóng quân, nên số giường triển khai trên thực tế là 290 giường bệnh Hàng năm bệnh viện luôn bảo đảm công tác cấp cứu, KCB cho

bộ đội QK và các đơn vị theo tuyến quân y Ngoài ra bệnh viện còn KCB cho các đối tượng BHYT và nhân dân trong vùng lân cận thị xã Phổ Yên Bệnh viện luôn chú trọng nâng cao chất lượng KCB phục vụ người bệnh

Nhìn chung, do mang những t nh đặc thù trên nên các bệnh viện Quân đội hiện nay vẫn tồn tại những vấn đề như thiếu cán bộ chuyên môn phù hợp với nhu cầu sức khỏe nhân dân trong khi nguồn tài chính hạn hẹp Về tổ chức quản lý phải điều hành bộ máy cồng kềnh, nhiều ban ngành mang đặc thù

Quân đội dẫn đến thiếu hụt nhân lực làm chuyên môn Cán bộ nhân viên thì quen được sống trong môi trường bao cấp, nên ít năng động và thích nghi chậm với xu hướng phát triển của xã hội [29], [24] Vì vậy vấn đề đặt ra là thực trạng tổ chức, hoạt động khám chữa bệnh tại ệnh viện Quân Y 91, Quân khu

I hiện nay ra sao? yếu tố nào ảnh hưởng đến tổ chức hoạt động khám chữa bệnh của ệnh viện và giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện Quân Y 91, Quân khu tương lai?

Để trả lời các câu hỏi nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng tổ

chức, hoạt động khám chữa bện tạ ệnh viện Quân Y 91, Quân khu I

và đề xuất giả p áp”, nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng tổ chức, hoạt động há ch nh tại nh vi n Quân Y 91, Quân hu I nă 2015

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tổ chức hoạt động khám ch a

b nh của nh vi n và đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng khám

ch a b nh tại b nh vi n Quân Y 91, Quân khu I

kế hoạch là 199.011 giường bệnh công lập và tư nhân (chưa bao gồm nhà hộ sinh, phòng khám, đa khoa, trạm y tế xã) Số bệnh viện tư nhân 150 bệnh viện (bao gồm bệnh viện tư, bệnh viện bán công và bệnh viện có 100% vốn nước ngoài) với tổng số 9.611 giường bệnh [34], [47]

Tổng số giường bệnh liên tục gia tăng qua các năm Đến năm 2014, tỷ lệ giường bệnh thực kê trên vạn dân là 28,1, tăng 3,4 giường so với năm 2012 [47]

Bảng 1.1 Một số chỉ số hoạt động chuyên môn b nh vi n nă 2010 – 2011

TT Các chỉ số hoạt

động

tăng (giảm)

TT Các chỉ số hoạt

động

tăng (giảm)

Nguồn: Niên giám thống kê y tế nă 2012 - Bộ y tế [14]

Tỷ lệ bệnh viện tư và giường bệnh tư của Việt Nam là rất thấp so với các nước trong khu vực như Thái Lan (30% và 22,5%), ndonesia (42% và 32%), Malaysia (62,4% và 164,4%), Philippin (67% và 50%) [47]

Nhìn chung các bệnh viện Việt Nam có quy mô nhỏ Số bệnh viện dưới

100 giường chiếm gần 70% (570 bệnh viện) Số bệnh viện có quy mô 101 -

300 giường chiếm 20% (165 bệnh viện); số giường từ 300 - 500 giường chiếm 7,2%; số từ 501 - 700 giường chiếm 2,4% (20 bệnh viện) Có 8 bệnh viện trên 700 giường, khoảng 1%, trong đó có 3 bệnh viện có quy mô trên

1.000 giường là Bạch Mai, Trung ương Huế và Chợ Rẫy [33] So với quy mô giường bệnh của các bệnh viện của một số nước trong khu vực cũng rất khác nhau: số giường bình quân của bệnh viện ở Malaysia là 288 giýờng, của Trung Quốc là 138,7 Theo số liệu năm 2008 của 932 bệnh viện có báo cáo, trong đó có 559 bệnh viện tuyến huyện, thị thì năm 2008 số giường tại các bệnh viện tuyến huyện chiếm 35,1 %, số lượt khám bệnh tại tuyến huyện chiếm 49,9 %, số lượt điều trị ngoại trú là 42,8%, số lượt điều trị nội trú là 40,2%, công suất sử dụng giường bệnh bình quân tại các bệnh viện tuyến huyện là 101% [12]

1.1.1.2 Nhân lực y tế

Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Nhìn chung, nếu tính theo con số trung bình trên cả nước, đến năm 2015, Việt Nam đã đạt được các chỉ tiêu cơ bản về nhân lực đã đặt ra trong kế hoạch 5 năm, hoàn toàn phù hợp thông tư hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước , [47] , [4] Đào tạo sau đại học (bác sĩ chuyên khoa , , nội trú, thạc sĩ và tiến sĩ) cho cán bộ y tế được tăng cường ở tất cả các loại hình Theo niên giám thống

kê y tế, số lượng học viên sau đại học tốt nghiệp năm 2010 chỉ là 3378 người

đã tăng lên 4680 người vào năm 2013 [47], [4]

1.1.1.3 Tài chính y tế

Dự toán chi ngân sách Nhà nước (NSNN) cho y tế tăng (8,2% DP năm

2014 so với 7,7% năm 2010) Tổng chi công cho y tế tăng bình quân 10,2% sau khi đã loại trừ yếu tố lạm phát, cao hơn so với mức tăng chi NSNN ảo hiểm y tế ( HYT) gia tăng cả về tỷ lệ bao phủ và mức ph bình quân đầu thẻ Quỹ PCTHTL bắt đầu được sử dụng cho các hoạt động Các đề án 47, 930 được cấp kinh phí từ trái phiếu chính phủ để nâng cấp cơ sở y tế Nguồn viện trợ vẫn duy trì ở mức 2% tổng chi y tế [47]

1.1.1.4 Phát triển BHYT toàn dân

Hệ thống chính sách, pháp luật về HYT được hoàn thiện dần, Luật sửa đổi, bổ sung Luật HYT được thông qua Tỷ lệ bao phủ HYT tăng bình quân 4,3%/năm và đạt 75,3% vào năm 2015 Mức hỗ trợ đóng HYT cho các

hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70% Kinh phí từ NSNN hỗ trợ mua HYT cho đối tượng ch nh sách tăng dần, chiếm 20% tổng NSNN cho y tế Quyền lợi của người có thẻ HYT cũng được tăng lên Mức đồng chi trả đã được điều chỉnh giảm đối với một số nhóm Năm 2012, số lượt khám bệnh trung bình/người có thẻ HYT tăng 8,5% so với năm 2010 [47]

1.1.1.5 Tiếp cận dịch vụ khám ch a b nh

Người dân đã tiếp cận và sử dụng nhiều hơn dịch vụ KCB tại mạng lưới YTCS, nhờ việc thực hiện một số giải pháp nâng cấp và cải thiện về cơ sở vật chất, TTB, tài chính Một số dịch vụ kỹ thuật, thuốc thuộc tuyến trên cũng đã dần được triển khai tới tận tuyến huyện, xã Kết quả là có sự gia tăng đáng kể việc sử dụng dịch vụ KCB tại bệnh viện đa khoa huyện, phòng khám đa khoa khu vực và TYT xã Theo kết quả Khảo sát Mức sống dân cư qua các năm, tỷ

lệ lượt người sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện năm 2010 là 17,6%, cao hơn so với tỷ lệ 11,9% vào năm 2004; số lượt điều trị nội trú tại các bệnh viện đa khoa huyện đã gia tăng đạt tỷ lệ 38,2% vào năm

2010, so với 35,4% vào năm 2004 Tuy nhiên, tại TYT xã, tỷ lệ lượt KCB ngoại trú lại giảm từ 26% vào năm 2008 xuống 23,8% vào năm 2012 T nh đến năm 2014, đã triển khai KCB BHYT tại 80% tổng số TYT xã, tỷ lệ thẻ HYT đăng ký C ban đầu tại TYT xã chiếm 41% và tại bệnh viện huyện chiếm 45% tổng số thẻ đăng ký C ban đầu Hoạt động KCB bằng YHCT tiếp tục phát triển Năm 2014, các cơ sở KCB tuyến huyện và xã đã thành lập các tổ YHCT Tỷ lệ điều trị ngoại trú bằng YHCT so với tổng điều trị ngoại trú chung ở tuyến xã là 26,8% [47]

Theo nghiên cứu của Phan Trọng Quyền tại bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang, số lượt khám bệnh /ngày là 588 lượt Tổng số lần khám bệnh/ tổng số giờ làm việc là 73,5 lượt/giờ Về chất lượng điều tri: tổng số lượt điều trị nội trú/ngày đạt 125,4 lượt, công suất sử dụng giường bệnh đạt 127% Tỷ

lệ chấn đoán phù hợp giữa lúc ra với lúc vào là 84.5% [41]

Theo Nguyễn Thế Vinh - Bệnh viện đa khoa Đaklak, các hoạt động các khoa cận lâm sàng năm 2011 tại bệnh viện đa khoa Đaklak lần lượt là : Xquang: 95.408 lượt, CT : 11.003 lượt , siêu âm :86.124 lượt, điện não đồ 4.474 lượt, điện tâm đồ 40.615 lượt…và hầu hết các hoạt động cận lâm sàng ngoại trú đều vượt kế hoạch năm 2011 [50]

Kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Quang năm 2013 tại bệnh viện Y học

cổ truyền tỉnh Hà Giang: Tỷ lệ số lượt khám bệnh đạt 112% Công suất sử dụng giường bệnh đạt 114,3%, số lượt xét nghiệm đạt 103%, tổng số lần phẫu thuật đạt 133% so với kế hoạch Bệnh viện có 50 phòng điều trị và 25 phòng chưc năng, còn 4 khoa phòng còn bố trí sử dụng lồng ghép, chưa có điều kiện tách riêng Và khảo sát ý kiến người bệnh thì có 12,4% số người bệnh không hài lòng với cơ sở vật chất của bệnh viện [40]

Nghiên cứu thực trạng hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang từ năm 2010 đến năm 2012, tác giả Lương Viết Thuần đã chỉ ra: Hàng năm tổng số lần khám bệnh luôn đạt mức cao và có chiều hướng giảm( từ 105,3% -89%); số lượt điều trị nội trú tăng từ 92,5% lên 105,3% Số ngày điều trị trung bình 7,8 ngày Tỷ lệ khỏi bệnh khi xuất viện đạt mức cao( 94,3%-94,5%); công suất sử dụng giường bệnh luôn ở mức cao (101-102%) Các chỉ số cận lâm sàng đều tăng, nhất là các chỉ số về xét nghiệm chung/ngày

từ 1.522 lần/ngày tăng lên 1.739 lần/ngày, chụp CT từ 8,1 lần/ngày tăng lên 10,3l/ngày Siêu âm từ 51,3 lần/ngày tăng lên 81,1 lần/ngày [45]

Đặng Đình Thắng đã kết luận từ “ Nghiên cứu thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Văn Yên tỉnh Yên

ái và đề xuất giải pháp” năm 2012 rằng: Hầu hết các chỉ tiêu chuyên môn đều đạt và vượt so với kê hoạch Tỷ lệ khám chữa bệnh đạt 110,7%; tỷ lệ điều trị nội trú đạt 103,4%; tỷ lệ điều trị ngoại trú135%; công suất sử dụng giường bệnh đạt 160,3%, số lần xét nghiệm đạt 142%, số lần siêu âm đạt 149,1%, số lần chụp Xquang đạt 169,3%; tổng số lần phẫu thuật đạt 115,5% [43]

1.1.2 Chất lượng dịch vụ y tế và chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh ở Việt Nam

1.1.2.1 Xây dựng kế hoạch chất lượng

Tại thời điểm hiện tại, đa số các bệnh viện chưa có kế hoạch chất lượng, chưa xây dựng được các mục tiêu về cải thiện chất lượng, chưa có các đề án, chương trình về chất lượng và chính sách về chất lượng

Theo kết quả khảo sát trên 200 bệnh viện tại 21 tỉnh/thành trên toàn quốc năm 2012 của Cục QLKCB: Có 82% bệnh viện có dự kiến xây dựng kế hoạch chất lượng trong 2 năm tới, tuy nhiên hiện tại tỷ lệ bệnh viện đã có kế hoạch chất lượng chỉ chiếm 9%; trong đó tỷ lệ này ở bệnh viện hạng I chiếm 29%, bệnh viện hạng II là 12%; bệnh viện hạng III là 2% và không có bệnh viện hạng IV nào có kế hoạch chất lượng Tỷ lệ các bệnh viện có xây dựng mục tiêu về cải thiện chất lượng chiếm 21% Một số mục tiêu chất lượng khá cụ thể như “cải tiến quy trình đón tiếp người bệnh”; “giảm tỷ lê nhiễm khuẩn bệnh viện”; “cải thiện thủ tục hành ch nh”… nhưng nhiều mục tiêu khá chung chung như “nâng cao chất lượng khám và điều trị”, “nâng cao sự hài lòng người bệnh”… [46]

Cho đến nay, chỉ có 5% các bệnh viện đã xây dựng đề án, chương trình về chất lượng, tỷ lệ này ở bệnh viện hạng I và II là 11% và 10% Tỷ lệ các bệnh viện có các chính sách về chất lượng còn thấp hơn, chỉ chiếm 4% [18], [47]

*Quản lý chất lượng dịch vụ khám ch a b nh: Nâng cao chất lượng

CSS người bệnh là mục tiêu số một của bệnh viện trong công tác quản lý chuyên môn

*Chất lượng chă sóc sức khỏe người b nh: Chất lượng CSS người

bệnh bao gồm khám chữa bệnh và chăm sóc điều dưỡng (ĐD) Theo người bệnh: Chất lượng CSS là người bệnh được điều trị đúng mức, được thương yêu, tôn trọng Theo thầy thuốc: Chất lượng CSSK là sử dụng kiến thức, kỹ thuật tiên tiến cho người bệnh Theo quản lý bệnh viện (BV), chất lượng CSSK cho người bệnh tốt khi có bác sỹ giỏi, có phòng điều trị tốt Như vậy chất lượng CSS cho người bệnh tốt là: Có hiệu quả, khoa học, thích hợp với người bệnh, an toàn không gây biến chứng, người bệnh tiếp cận được và chấp nhận với sự hài lòng, ít tốn kém so với cách điều trị khác

1.1.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng b nh vi n

Chất lượng bệnh viện là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn

kỹ thuật; các yếu tố đầu vào; yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám bệnh, chữa bênh Ngoài ra còn một số khía cạnh khác là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình

độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả Đánh giá chất lượng chuyên môn của bệnh viện dựa vào các tiêu chuẩn theo quy định của Bộ Y tế [16]

Theo bảng kiểm tra bệnh viện năm 2013 do ộ Y tế ban hành tiêu chuẩn đánh giá hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện [18], bao gồm:

1) Nguồn lực: Có cơ sở hạ tầng tốt, đủ trang thiết bị y tế và phương tiện

phục vụ người bệnh và cơ cấu lao động có chất lượng tốt, phân bố hợp lý

2) Thực hi n nhi m vụ b nh vi n:

- Thực hiện các chỉ tiêu khám chữa bệnh: khám bệnh, điều trị nội trú, điều trị ngoại trú, chỉ số phẫu thuật, công suất sử dụng gường bệnh bình quân

- Công tác đào tạo: cử cán bộ đi học tập, đào tạo tại chỗ, đào tạo lại

- Công tác chỉ đạo tuyến: trong đó chú trọng đến thực hiện Đề án 1816/QĐ-BYT, cử cán bộ đi xuống hỗ trợ chuyên môn tại tuyến cơ sở [10]

- Phòng bệnh: bố trí buồng bệnh thoáng mát, sạch sẽ và có môi trường trong lành, công tác xử lý chất thải bệnh viện tốt, an toàn hợp vệ sinh

- Chương trình hợp tác Quốc tế trong các lĩnh vực chuyên môn, hỗ trợ về nâng cao chất lượng về hạ tầng cơ sở, trang thiết bị y tế, đào tạo nhân lực

- Quản lý tốt kinh tế bệnh viện: Tổ chức thu đúng, thu đủ, bố trí sử dụng các nguồn kinh phí tiết kiệm, hiệu quả, nâng cao đời sống cán bộ nhân viên

- Chú trọng đến công tác nghiên cứu khoa học và ứng dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật vào chẩn đoán, phục vụ người bệnh và công tác quản lý

3) Thực hi n quy chế chuyên môn và một số quy định củ Nhà nước:

- Xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch được giao; Lưu trữ hồ sơ bệnh án; Hoạt động của Hội đồng người bệnh; Trang phục người bệnh và cán bộ

- Thường trực cấp cứu; chẩn đoán làm hồ sơ bệnh án, kê đơn hợp lý; hội chẩn ra vào viện; điều dưỡng và chăm sóc người bệnh; chống nhiễm khuẩn; hội đồng thuốc và điều trị; kiểm tra giám sát hoạt động của các khoa phòng;

- Y đức, văn hoá nghề nghiệp;

4) Đáp ứng sự hài lòng về công tác quản lý, phục vụ của b nh vi n:

- Khảo sát đánh giá về công tác phục vụ đáp ứng sự hài lòng của người bệnh;

- Khảo sát sự hài lòng của cán bộ nhân viên với công tác quản lý của cán

bộ lãnh đạo bệnh viện về thực hiện các chế độ, chính sách của Nhà nước Theo Bộ tiêu ch đánh giá chất lượng bệnh viện gồm 5 phần A,B,C,D,E

có 83 tiêu ch đánh giá [16]:

- Phần ; Hướng tới người bệnh (19 tiêu chí);

- Phần B: Phát triển nguồn nhân lực (14 tiêu chí);

- Phần C: Hoạt động chuyên môn (38 tiêu chí);

- Phần D: Cải tiến chất lượng (8 tiêu chí);

- Phần E: Tiêu ch đặc thù chuyên khoa (4 tiêu chí)

Chất lượng bệnh viện được chia thành 5 mức:

- Mức 1: Chất lượng kém;

độ của họ đối với việc chăm sóc hoặc các khía cạnh của sự chăm sóc [35] , [28]

Các chỉ số về sự hài lòng của người bệnh với hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện trong nghiên cứu này được dựa trên bộ công cụ đánh giá mức

độ hài lòng của người bệnh do Cục Quản Lý Khám Chữa Bệnh xây dựng năm

2015 bao gồm 5 khía cạnh:

- Mức độ hài lòng về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế

- Mức độ hài lòng về tính minh bạch của thông tin và thủ tục khám chữa bệnh

- Mức độ hài lòng về về cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh

- Mức độ hài lòng về kết quả cung cấp dịch vụ của bệnh viện

- Mức độ hài lòng về thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế

2) Một số yếu tố liên quan đến hài lòng của người bệnh: Nghiên cứu của Alrubaiee Laith chỉ ra rằng những cảm nhận của bệnh nhân về chất lượng chăm sóc y tế ảnh hưởng mạnh và tích cực đến sự hài lòng cũng như niềm tin của người bệnh Hơn nữa sự hài lòng của người bệnh đóng một vai trò quan trọng nâng cao mối liên quan chặt chẽ giữa chất lượng dịch vụ y tế với niềm tin của người bệnh trong hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng bệnh viện tư có chất lượng dịch vụ cao hơn so với viện công,

và các bệnh nhân ở viện tư cảm thấy hài lòng và tin tưởng chất lượng dịch vụ hơn các bênh nhân sử dụng dịch vụ y tế công [52] Theo Anna J Koné Péfoyo tại bệnh viện Ontario - Canada, những đặc tính cá nhân của người bệnh có mối quan mạnh mẽ nhất đến tất cả các khía cạnh về sự hài lòng của họ với chất lượng khám chữa bệnh Bên cạnh đó, một số chỉ số về công tác tổ chức hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện cũng liên quan đến sự hài lòng của người bệnh [57] Linda H Aiken và các cộng sự tiến hành một nghiên cứu cắt ngang tại 12 bệnh viện ở Châu Âu và Mỹ kết luận: Việc cải thiện môi trường làm việc cho nhân viên y tế có thể liên quan hạ giá thành dịch vụ nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện, cải thiện t nh an toàn qua đó góp phần nâng cao sự hài lòng của người bệnh [51]

Sự hài lòng của nhân viên y tế đối với thời gian họ phải hoàn thành nhiệm

vụ được giao cũng có ảnh hưởng lớn đến sự hài lòng của bệnh nhân [53] Khi tiến hành khảo sát 260 bệnh nhân nội trú của 4 bệnh viện lớn tại thành phố Long Xuyên, Hồ Bách Nhật và các cộng sự đã kết luận: Trong 05 thành phần chất lượng dịch vụ (phương tiện hữu hình, sự tin cậy, khả năng đáp ứng, năng lực phục vụ, đồng cảm) thì có 03 thành phần có tác động tích cực đến sự hài lòng cuản bệnh nhân gồm: năng lực phục vụ, sự đồng cảm và phương tiện

hữu hình [37] Theo Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang thì có 04 nhân tố liên quan đến mức độ hài lòng của bệnh nhân về chất lượng dịch vụ tại bệnh

viện đó là “ đáp ứng”, “ chất lượng chă sóc” , “chất lượng há và điều trị” và nhân tố hữu hình Nghiên cứu còn chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa trình độ học vấn và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân khi ra viện với mức độ hài lòng của họ về chất lượng dịch vụ tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ [36] Các yếu tố liên quan đến sự hài lòng chung của bệnh nhân là khoa điều trị, tuổi của bệnh nhân , trình độ học vấn, nghề nghiệp và số lần khám, điều trị [48] Cảm xúc tích cực hay tiêu cực cũng phần nào ảnh hưởng gián tiếp đến sự kỳ vọng cũng như sự hài lòng của người bệnh [56] Một nghiên cứu khác chỉ ra có sự liên quan thuận giữa sự hài lòng của người bệnh với sự chi trả, số lượng nhân viên y tế ( bác sỹ điều trị và điều dưỡng), tuổi của bệnh nhân [58]

hi đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân và mối quan hệ của nó với chất lượng và kết quả điều trị sau nhồi máu cơ tim cấp tính, Douglas S nhận thấy

sự hài lòng về dịch vụ chăm sóc y tế gặp nhiều ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người không có bệnh trầm cảm, chức năng cơ thể còn tốt [55]

1.1.3 Tình hình tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh trong bệnh viện quân đội

Tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh trong bệnh viện Quân y có sử dụng khám chữa bệnh cho đối tượng BHYT và dịch vụ y tế thực chất là sự kết hợp Quân –Dân y

1.1.3.1 Kết hợp quân dân y tại Vi t Nam

Kết hợp quân dân y là một truyền thống của ngành Y tế và Quân y Việt Nam, được hình thành từ sau Cách mạng Tháng Tám, từng bước phát triển trong suốt chặng đường cách mạng giải phóng dân tộc, xây dựng và bảo vệ Tổ quốc dưới sự lãnh đạo của Đảng Cộng sản Việt Nam KHQDY là một vấn đề

thuộc về quan điểm phát huy sức mạnh tổng hợp của ngành Y tế và Quân y, thể hiện đường lối quốc phòng toàn dân của Đảng ta [39], [20] ,[28], [44] HQDY là truyền thống qu báu và có t nh đặc thù của Ngành Y tế nước

ta trong các cuộc kháng chiến giải phóng dân tộc cũng như trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc HQDY thể hiện đường lối quốc phòng toàn dân và chiến tranh nhân dân của Đảng Vấn đề HQDY được xem như là một chiến lược của Ngành Y tế và đó cũng là thể hiện sự đoàn kết nhất tr , tạo nên sức mạnh tổng hợp của cả quân y và dân y trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và bộ đội, cứu chữa tbbb, người bị thương, bị bệnh một cách kịp thời có hiệu quả [39], [20] , [26], [28]

Công tác kết hợp QDY đã được thể chế hoá bằng các chỉ thị, nghị quyết của Đảng và Nhà nước, bằng các văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện chương trình y tế số 12 của liên ộ Y tế - Quốc phòng nhằm phát huy sức mạnh tổng hợp của toàn Ngành Y tế vào việc chăm sóc sức khỏe nhân dân và các lực lượng vũ trang trong thời bình, chuẩn bị sẵn sàng đối phó có hiệu quả khi có chiến tranh hoặc các tình huống bất ngờ xảy ra như thiên tai, thảm hoạ, dịch bệnh

HQDY trong chiến lược chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và bộ đội trong cả nước nói chung, đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa nói riêng là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước

Quán triệt đường lối quan điểm của Đảng; nhiều năm qua, ộ Y tế, Bộ Quốc phòng đã t ch cực triển khai và thực hiện tốt Chương trình y tế số 12 và lấy việc chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và các lực lượng vũ trang ở vùng sâu, vùng xa làm mục tiêu phấn đấu và đã đạt được nhiều kết quả quan trọng, góp phần vào chiến lược CSSK bộ đội và nhân dân trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc [31], [29]

Chương trình HQDY đã được triển khai trên diện rộng và có chiều sâu, kết hợp toàn diện cả về tổ chức và các mặt bảo đảm y tế từ trung ương

đến tuyến tỉnh, huyện, xã làm cho mối quan hệ quân dân y được tăng cường mật thiết hơn Ở Trung ương, hai ộ Y tế và Quốc phòng đã thành lập Ban chủ nhiệm Chương trình y tế số 12 để trực tiếp điều hành hoạt động KHQDY

ở 61 tỉnh, thành phố cả nước đã hình thành các an quân - dân y tỉnh, thành phố do iám đốc Sở Y tế làm trưởng ban và 2 phó trưởng ban là Phó Giám đốc Sở Y tế và Chủ nhiệm quân y BCHQS tỉnh; ngoài ra còn có một số uỷ viên là cán bộ thuộc các cơ quan của Sở Y tế, Bộ chỉ huy Quân sự, Bộ chỉ huy biên phòng tỉnh Ban quân dân y tỉnh, thành phố do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố ra quyết định thành lập Ban quân - dân y tỉnh, thành phố là cơ quan điều hành mọi hoạt động KHQDY ở địa phương nhằm mục tiêu CSSK nhân dân và bộ đội trong thời bình và thực hiện các nhiệm vụ y tế quân sự địa phương trong thời chiến, tổ chức thực hiện các nhiệm vụ y tế của khu vực phòng thủ [39], [20], [26]

Công tác CSSK nhân dân và lực lượng vũ trang ở vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới, hải đảo còn có nhiều khó khăn Nhằm thực hiện tốt Nghị quyết trung ương 4 khóa V và nghị quyết 37 của Chính Phủ, tháng 12/1997, hai Bộ Y tế-Quốc phòng đã tổ chức Hội nghị KHQDY toàn quốc lần thứ 3 Hội nghị đã đề ra mục tiêu và định hướng hoạt động KHQDY trong những năm tiếp theo Hội nghị KHQDY toàn quốc lần thứ 3 đã tạo ra một bước phát triển mới trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ở vùng sâu, vùng xa, gắn liền với các chương trình củng cố y tế cơ sở, xóa đói giảm nghèo [31], [24], [30]

Ở nhiều huyện và xã, chủ yếu là các địa phương vùng biên giới, hải đảo,

đã hình thành an quân - dân y kết hợp huyện và xã Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, trong cả nước đã xuất hiện nhiều mô hình KHQDY từ Trung ương đến cơ sở và hoạt động có hiệu quả [30], [31], [24]

1.1.3.2 H thống khám ch a b nh kết hợp Quân dân y

Tại các quân khu, các tỉnh thành phố đã hình thành một số mô hình kết hợp quân dân y như: bệnh xá, TYT quân dân y ở vùng biên giới, hải đảo, vùng sâu, vùng xa hoặc các BXQDY ở các đoàn kinh tế quốc phòng, KHQDY giữa các xã biên giới với quân y các đồn biên phòng Ban quân dân

y đã được hình thành ở tất cả các tỉnh/thành phố và các huyện xã trọng điểm, đóng vai trò trung tâm trong việc chỉ đạo thực hiện KHQDY [26] , [28] , [31] Đến nay, việc duy trì hoạt động của Ban chỉ đạo dự án KHQDY cấp Trung ương và địa phương đã đi vào nề nếp Một số mô hình KHQDY ở tuyến huyện, tuyến xã như mô hình kết hợp toàn diện, kết hợp với một số nội dung như tổ chức biên chế, chức năng, nhiệm vụ, tổ chức hoạt động ở một số địa phương Nước ta đã hình thành hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh QDY

từ Trung ương đến địa phương [24], [28]

Hiện nay, cả nước có 09 BV quân dân y, 03 trung tâm y tế quân dân y,

83 bệnh xá quân dân y, 138 phòng khám quân dân y và 835 trạm y tế quân dân y đang hoạt động Ngoài các Bệnh viện Quân –Dân y chính thức thì các Bệnh viện Quân khu, Quân đoàn và các bệnh viện từ Trung ương đến các cơ

sở khám chữa bệnh theo tuyến cũng đều tham gia cung cấp và sử dụng dịch

vụ khám chữa bệnh

1) Bệnh viện quân dân y đã thành lập

Tuyến Trung ương: Viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác

Tuyến Quân khu và tuyến tỉnh:

- Bệnh viện Quân dân miền Đông

- Bệnh viện quân dân y tỉnh Đồng Tháp

- Bệnh viện quân dân y tỉnh Trà Vinh

- Bệnh viện quân dân y tỉnh Cà Mau

- Bệnh viện quân dân y Tân Thành tỉnh Vĩnh Long

- Bệnh viện quân dân y tỉnh An Giang

- Bệnh viện quân dân y tỉnh Sóc Trăng

- Bệnh viện quân dân y 16 - inh đoàn 16

2) Trung tâm y tế quân dân y

- Trung tâm Y tế quân dân y huyện đảo Lý Sơn tỉnh Quảng Ngãi

- Trung tâm Y tế quân dân y huyện đảo Phú Quý tỉnh Bình Thuận

- Trung tâm Y tế quân dân y huyện Côn Đảo tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu

3) Bệnh xá quân dân y

Trong tổng số 83 bệnh xá trong toàn quân có hoạt động kết hợp quân dân

y, 38 bệnh xá đã được Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quyết định đổi tên chính thức thành Bệnh xá quân dân y theo Quyết định số 4712/QĐ-BYT ngày 24/11/2010 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng [5]

v ện của Việt Nam nói chung và Bệnh viện Quân đội nói riêng

1.2.1 Các bệnh viện nói chung

quân cứ 10 giường thì có 2 bác sĩ và 3 y tá Tỷ số y tá/điều dưỡng so với bác

sĩ còn thấp và bất hợp lý Tỷ số chung cho các bệnh viện vào khoảng 1,5 điều dưỡng/1 bác sĩ Tỷ số này thấp nhất ở các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế là 1,22 và cao nhất ở các bệnh viện tỉnh là 1,56 Nếu so với mục tiêu chiến lược của Bộ Y tế về đổi mới công tác điều dưỡng theo định hướng chăm sóc toàn diện bệnh nhân và tỷ số điều dưỡng/bác sĩ cần phải đạt ít là 2,5 thì các bệnh viện ở tất cả các tuyến đều chưa đạt được [25]

Sự thiếu hụt điều dưỡng, cả về số lượng và chất lượng tại các bệnh viện đều rất lớn nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện người bệnh Sự bất hợp lí về cơ cấu, số lượng cán bộ viên chức y tế và phân bố nhân lực mất cân đối giữa các vùng miền sẽ ảnh hưởng lớn đến chất lượng công tác chăm sóc

và khám chữa bệnh cho bệnh nhân [46], [47] Nghiên cứu của Phan Trọng Quyền (2009) về chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa thành phố Bắc iang đã cho thấy tình hình nhân lực thì thiếu cán bộ so với quy định( đạt 90,9%); tỷ lệ điều dưỡng viên/ bác sỹ thấp (1,76) Về cơ sở vật chất (diện tích đất sử dụng, nhà làm việc) quá chật hẹp, thiếu thốn (đạt 26,46%) Ngân sách nhà nước cấp chỉ chiếm 11,10% trong tổng số kinh phí chi phí cho hoạt động, thiếu quá nhiều trang thiết bị y tế hiện đại [41]

1.2.1.2 Về nguồn tài chính b nh vi n: Nguồn tài chính bệnh viện công có từ

4 nguồn: ngân sách Nhà nước, viện phí, Bảo hiểm y tế, và nguồn khác Ngân sách Nhà nước cấp cho các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện theo chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh; trung ương theo quy mô dân số Trên thực tế, số lượng giường bệnh tại các địa phương chưa phải là chỉ số hợp lí về nhu cầu nguồn lực vì nó không phản ánh đầy đủ thực tế năng suất và hiệu quả hoạt động các bệnh viện Với mức đầu tư thấp cho chăm sóc sức khoẻ như hiện nay (chiếm khoảng 29% tổng nguồn thu của bệnh viện, qua kiểm tra 731 bệnh viện năm

2007 của Bộ Y tế cho thấy nguồn thu chủ yếu của bệnh viện là viện phí chiếm 59,4% các nguồn thu và tăng hơn 26,5% so với năm 2006 Từ năm 2002, một

số bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số

10/2002/NĐ-CP để cụ thể hoá việc phân cấp cho các đơn vị sự nghiệp có thu Nghị định số 10/2002/NĐ-CP đã cho phép các đơn vị tự chủ động về mặt tài chính, tổ chức nhân lực, nhằm quản lý thống nhất nguồn thu, khuyến kh ch tăng thu, tiết kiệm chi đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản biên chế

và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với nhà nước [35]

Sau vài năm thực hiện, năm 2006, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP thay thế Nghị định số 10/2002/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và tài ch nh đối với các đơn vị sự nghiệp công lập Ngày 09/8/2006, Bộ Tài ch nh ban hành Thông tư số 71/2006/TT- TC hướng dẫn thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP cho tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập Ngày 23/01/2008, Liên bộ Bộ Y tế - Bộ Nội vụ ban hành Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT- NV hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP đối với đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế Theo quy định này, Nhà nước chủ trương trao quyền tự chủ toàn diện cho các đơn vị sự nghiệp công lập y tế cả về tổ chức, bố trí sắp xếp bộ máy, nhân lực và tài chính Đối với tự chủ tài ch nh thì các đơn vị được hoàn toàn chủ động về nguồn thu chi tài ch nh, được tự chủ trong việc sử dụng kết quả hoạt động tài ch nh năm để trích lập các quỹ như: quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, quỹ dự phòng rủi ro, quỹ thu nhập tăng thêm cho người lao động [19] Đồng thời cho phép các đơn vị sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức¸ cá nhân trong và ngoài nước để đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị y tế phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với các chức năng nhiệm vụ được giao theo quy định của pháp luật [11] Việc trao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện sẽ là đòn bẩy nhằm tăng cường hiệu suất hoạt động, tiết kiệm chi ph , tăng thêm nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ cho các cơ sở y tế

đồng thời tăng thêm tính sẵn có của các dịch vụ y tế để đáp ứng nhu cầu phục vụ chăm sóc sức khoẻ của nhân dân [3]

Thực hiện tốt các quy định và quản lí tài chính bệnh viện theo quy định tại Nghị định số 43/NĐ-CP có liên quan đến đời sống của nhân viên và phát triển kỹ thuật - công nghệ của bệnh viện Tự chủ tài chính bệnh viện là vấn đề nhạy cảm và nó liên quan đến khả năng sử dụng dịch vụ bệnh viện của các thành phần xã hội khác nhau, liên quan đến vấn đề công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ

1.2.1.3 Về Tổ chức quản lý b nh vi n: Quản lý bệnh viện tốt tức là sử dụng

có hiệu quả cao nguồn ngân sách, nguồn nhân lực vào trong chăm sóc sức khoẻ Đánh giá về vấn đề này, trong tài liệu "Những nhiệm vụ cấp bách của công tác khám và chữa bệnh" đã chỉ rõ: "Sai phạm về Y đức, về tinh thần trách nhiệm là vấn đề nổi cộm lớn nhất, gây tổn hại sâu sắc tới niềm tin của nhân dân Tai biến trong điều trị còn nhiều, đặc biệt lĩnh vực sản phụ khoa, 5 tai biến sản khoa vẫn là những thách thức lớn"

Nhằm khắc phục những tồn tại về tình trạng quá tải, nằm ghép tại các bệnh viện, những việc làm vi phạm đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ y

tế chậm khắc phục đã giảm lòng tin của nhân dân Nguyên nhân chính là: một

số bệnh viện thiếu bác sỹ, bác sỹ chuyên khoa, bác sỹ cận lâm sàng, giường bệnh điều trị nội trú, sự chênh lệch về chất lượng khám bệnh, chữa bệnh giữa các tuyến bệnh viện, công tác giáo dục y đức, thực hiện chưa thường xuyên, sự kiểm tra, giám sát chưa liên tục [25]

1.2.2 Tại bệnh viện trong Quân đội nói riêng

ngoài việc đảm bảo cho nhiệm vụ Quân đội còn cung cấp dịch vụ cho KCB cho các đối tượng BHYT và DVYT

Các nhiệm vụ phát sinh nhưng nguồn nhân lực không được tăng do biểu biên chế tổ chức của Bộ Quốc phòng qui định rất rõ Từ đó cho thấy những bất cập về nhân lực là vấn đề nổi cộm về thiếu nhân lực cho nhiệm vụ thực tế

1.2.2.2 Về nguồn tài chính

Về nguồn tài chính cung thu từ 4 nguồn tài ch nh khác nhau như: inh phí trên cấp theo số giường qui định, Nguồn từ thu viện phí dịch vụ, Nguồn từ điều trị BHYT, và một số nguồn khác

Nguồn kinh phí trên cấp rất bị hạn chế vì theo biểu biên chế thì số giường biên chế thấp Các nguồn thu khác cũng hạn hẹp nên khó khăn trong việc nâng cấp các trang thiết bị Bệnh viện mà chủ yếu là chờ vào kế hoạch nhà nước trang bị

1.3.1.1 Hạn chế tình trạng quá tải b nh vi n

Cần bố trí, sắp xếp lại nơi làm việc hợp lý tạo thêm buồng bệnh điều trị; xây dựng lịch làm việc và bố trí cán bộ hợp lí, cải tiến quy trình, thủ tục khám bệnh rút ngắn thời gian chờ đợi khám bệnh và làm xét nghiệm cận lâm sàng; nâng cao hiệu quả điều trị nhằm rút ngắn thời gian điều trị nội trú, tăng cường điều trị ngoại trú

Kết quả nghiên cứu của Lê Quang Cường, Trần Thị Mai Oanh, hương Anh Tuấn, Dương Huy Lương và cộng sự (2007) Đánh giá tình hình quá tải của một số Bệnh viện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Ch Minh cũng đã đưa ra những giải pháp tương tự [25]

1.3.1.2 Nâng c o năng lực tuyến cơ sở

Có biện pháp bổ xung nhân lực, trang thiết bị y tế để nâng cao năng lực y

tế tuyến cơ sở đặc biệt tuyến quận/huyện; Thực hiện tốt quy chế vào viện, ra viện, chuyển viện góp phần giảm quá tải cho tuyến trên

1.3.1.3 Đẩy mạnh xã hội hoá công tác khám b nh, ch a b nh

Bệnh viện tăng cường thực hiện có hiệu quả Nghị định số

43/2006/NĐ-CP của Chính phủ; chủ động huy động các nguồn vốn để hiện đại hoá bệnh viện; đào tạo cán bộ có trình độ chuyền môn cao, cải tạo cơ sở hạ tầng, nâng cấp trang thiết bị y tế theo quy định nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày càng cao []

1.3.1.4 Nâng c o y đức cho cán bộ y tế phải được thực hi n thường xuyên:

Cán bộ y tế phải làm tốt chuyên môn nghiệp vụ của mình, thực hiện nghiêm các quy chế chuyên môn, đặc biệt chú ý đến thái độ trong giao tiếp với người bệnh và người nhà người bệnh Không lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao gây tốn kém không cần thiết cho người bệnh

Tăng cường kiểm tra, giám sát và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm quy chế chuyên môn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Nghiên cứu của Phan Trọng Quyền (2009) về chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa thành phố Bắc iang đã cho thấy, muốn nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị là phải chống tình trạng quá tải trong khám bệnh và người bệnh phải nằm ghép tại bệnh viện Đơn vị cần phải được đầu tư về: Cơ sở vật chất, kinh phí sự nghiệp y tế, tăng cường nguồn lực, cải tiến về lề lối làm việc quản lý, giám sát các hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của các khoa, phòng: Quản lý và giám sát cán bộ chấp hành kỷ luật lao động, mọi hoạt động giao tiếp ứng xử giữa nhân viên y tế với người bệnh; giữa nhân viên y tế các khoa phòng với nhau thông qua triển khai th điểm tổ chức quản lý cán bộ, giám sát điều hành hoạt động đơn vị bằng hệ thống quan sát camera, bằng ghi hình hàng ngày [41]

Theo Lương Viết Thuần, các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang đó là: Tăng cường nguồn lực cho bệnh viện và tổ chức tốt các hoạt động quản lý bệnh viện như: Tăng cường quản lý, giám sát và điều hành cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện; Tập huấn lại các chế độ chức trách cho lãnh đạo, nhân viên các khoa, phòng; Kiểm tra, giám sát thực hiện quy chế chuyên môn; Cử cán bộ đi đào tạo chuyên môn, bổ sung danh mục kỹ thuật; Giáo dục thường xuyên Y đức của cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện và phấn đấu tăng nguồn thu nhập cho cán bộ nhân viên [45] Kết quả sau 01 năm can thiệp: Đã cải thiện được tình hình nhân lực của bệnh viện Tăng cường thêm nhiều cán bộ đại học, bác

sỹ, bố trí sắp xếp lại khu khám bệnh, đưa vào sử dụng khối nhà mổ - HSCC, khoa điều trị, môn (tiệt trùng trước khi tiêm, cấp phát thuốc đúng giờ theo chỉ định của bác sỹ, kiểm tra đối chiếu thuốc trước khi cấp phát và tư vấn sức khoẻ cho người bệnh trước khi ra viện ) có tỷ lệ đạt yêu cầu cao từ 84,1% – 100% Chất lượng nâng lên nhất là tỷ lệ khỏi xuất viện tăng, số lượt N được điều trị nội trú, công xuất sử dụng giường bệnh tăng, tỷ lệ chuyển viện giảm (25%), Tỷ lệ tử được đầu tư thêm 32 trang thiết bị y tế hiện đại Triển khai

thêm nhiều kỹ thuật mới: chạy thận nhân tạo, chỉnh hình cho trẻ khuyết tật Năng suất công tác cán bộ trong khám chữa bệnh tăng lên Điều dưỡng viên thực hiện quy trình chuyên vong giảm mạnh (80%) TS lượt điều trị ngoại trú/ngày tăng thêm 22,2%), tổng số lần điện tim/ngày (7,4%) Tỷ lệ người bệnh sử dụng các thủ thuật YHCT (châm cứu, bấm huyệt ) tăng nhiều thêm 14%, tăng 10% người bệnh được điều trị hoàn toàn bằng thuốc YHCT Các chỉ số người bệnh hài lòng đều ở mức cao như khi đón tiếp, được hướng dẫn

sử dụng thuốc, giải thích về bệnh và phương pháp điều trị, được hướng dẫn quyền lợi, nghĩa vụ khi nằm viện, công khai thuốc Mức độ hài lòng của người bệnh về y đức của cán bộ nhân viên bệnh viện đều gia tăng như khi giao tiếp với người bệnh và gia đình người bệnh, thái độ niềm nở, tận tình chu đáo hay chia xẻ, cảm thông với người bệnh trong quá trình nằm điều trị tại bệnh viện [45]

1.3.2 Một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh của Quân đội sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh [23]

Đổi mới cơ chế quản lý để tăng cường tự chủ có định hướng cho bệnh viện quân y

-Xác định và đánh giá đúng loại hình tổ chức, cơ sở C , đặc biệt là phân tuyến kỹ thuật của cơ sở

- Đổi mới cơ chế quản lý, chỉ huy, đặc biệt là cơ chế điều hành nhân lực

và nguồn lực tài chính y tế

Hiện nay, tổ chức cơ sở khám, chữa bệnh QY theo hai phương thức [23]: 1) Phương thức lồng ghép toàn diện: Tập trung toàn bộ nhân lực, vật tư, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng của cả quân y và dân y tổ chức thành phân đội hoặc cơ sở khám, chữa bệnh QY; hoạt động theo qui chế được cấp có thẩm quyền thành lập ban hành

2) Phương thức phối hợp hoạt động từng mặt công tác: Phối hợp giữa quân y và dân y hoạt động theo định kỳ, theo đợt, theo yêu cầu nhiệm vụ

thường xuyên hoặc đột xuất; hoạt động theo qui chế được cấp có thẩm quyền quyết định

Tuy nhiên, cơ chế quản lý, chỉ huy có những vấn đề bất cập, ảnh hưởng đến vai trò tự chủ của cơ sở C QY Đó là:

1) Bệnh viện QuânY được tổ chức theo phương thức lồng ghép toàn diện thuộc quyền quản lý của thủ trưởng đơn vị quân đội và cơ quan y tế cấp trên trực tiếp

Như vậy, cơ sở KCB này thuộc quyền quản lý của hai đơn vị chủ quản

Vì vậy, cần xác định và bổ sung quy chế phối hợp gi h i đơn vị chủ quản

về vi c cung cấp các nguồn lực y tế

2) Bệnh viện QY được tổ chức theo phương thức phối hợp hoạt động từng mặt công tác:

Trong trường hợp này, cũng cần xác định rõ cơ sở hạ tầng, nguồn nhân

lực là của đơn vị chủ quản nào và bổ sung quy chế phối hợp ra sao

-Tăng cường tự chủ có định hướng cho BVQY: Bệnh viện QY cần được

duy trì nền nếp ch nh qui trong Quân đội Tuy nhiên, các nội dung quản lý và vận hành thuộc phạm vi bệnh viện cần được phân cấp rộng rãi hơn cho đội

ngũ cán bộ chủ trì khoa, ban Qua các nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh

nhân đến KCB ở bệnh viện QY ngày càng tăng, nhưng tỷ lệ KCB bảo hiểm y

tế lại thấp Điều này gây khó khăn cho việc bảo đảm nguồn lực tài chính ở bệnh viện QY Vì vậy, cần có biện pháp, cơ chế trao quyền tự chủ cho các BV

quân đội

- Nhiệm vụ bệnh viện, phân cấp nội dung thu dung điều trị rõ ràng, có chọn lĩnh vực, thế mạnh, có đầu tư ưu tiên như cho phép bệnh viện thực hiện trên một số lĩnh vực ngoại khoa bằng công nghệ cao, kỹ thuật điều trị mới như TMH, phẩu thuật bụng, chấn thương, phẩu thuật nội soi, phẩu thuật sản phụ khoa

- Có sự liên kết, hỗ trợ về cán bộ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật của các bệnh viện tuyến trên như: ệnh viện TWQĐ 108, ệnh viện QY 103;

VĐ TW Thái Nguyên, ệnh viện C

- Về nguồn lực đầu tư: có sự phối hợp và vận dụng khai thác tốt: kinh phí

từ các nguồn khác nhau: inh ph ngành quân y, kinh ph các chương trình mục tiêu, kinh phí từ nguồn thu BHYT, từ nguồn thu dịch vụ y tế

- Xác định được qui mô đầu tư, mua sắm trang bị, kết hợp đào tạo đội ngũ chuyên môn có trọng điểm Từng lĩnh vực đầu tư đều có dự án và có chủ trương riêng cụ thể rõ ràng được hai ngành Y tế, Quân sự xem xét phê duyệt

- Về quản lý tài chính: Do mô hình của bệnh viện có nét đặc thù riêng về

cơ chế đầu tư (Vừa có kinh ph Quân đội, vừa có kinh phí thu từ KCB BHYT, DVYT, vừa có kinh ph được huy động từ nguồn hợp pháp khác…) nên trong những năm đầu áp dụng theo QĐ 178 của Bộ Quốc phòng, nay vận dụng thực hiện theo Nghị định 43 của Chính phủ

Căn cứ vào thực tiễn hoạt động củ các cơ sở KC Quân đội, một số nghiên cứu đã đề xuất một số nội dung tự chủ cần được phân cấp nhất là:

- Tự chủ một phần trong việc tuyển dụng nhân lực làm việc với các điều kiện rõ ràng (nhiệm vụ, thời gian làm việc, chi trả và các chế độ đãi ngộ khác); tự chủ đánh giá năng lực và hiệu quả hoạt động của đội ngũ lao động

- Tự chủ trong việc quyết định sử dụng ngân sách (theo đúng những nguyên tắc chung về tài chính)

- Tự chủ trong việc quản lý và sử dụng ngân sách kết dư (theo đúng những hướng dẫn/ nguyên tắc chung về tài chính)

- Tự chủ quyền sử dụng/phân bổ nguồn lực, nguồn thu để đảm bảo hợp

lý các nội dung hoạt động khác nhau của Bệnh viện(chi lao động, trang thiết

bị, thuốc và vật tư v.v.)

Không nên giao cho B nh vi n QY một số quyền tự chủ có thể ảnh hưởng đến sự nghi p chă sóc sức khỏe nhân dân và sự phối hợp/kết hợp

gi a các b nh vi n công, bao gồm:

- Quyền tự chủ về mức thu đối với bệnh nhân

- Quyền tự chủ khi quyết định loại dịch vụ và cơ cấu dịch vụ cũng thuộc

về cơ quan quản lý có thẩm quyền để giảm thiểu sự chồng chéo, lãng phí trong cung cấp dịch vụ và cũng nhƣ tình trạng các cơ sở dịch vụ chạy đua theo các loại dịch vụ có lợi nhuận; không chú ý đúng mức tới các dịch vụ cơ bản theo đúng chức năng nhiệm vụ của Bệnh viện trong hệ thống phân tuyến

kỹ thuật đã quy định

- Quyền quyết định đầu tƣ mua sắm các trang thiết bị đắt tiền/hiện đại Các cơ quan quản lý cần có sự điều phối để đảm bảo hiệu quả sử dụng nguồn lực chung, đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về tính kinh tế của quy mô, hạn chế tình trạng cung cấp dịch vụ không hợp lý

C ương 2 ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đố tượng ng ên cứu

- Đại diện ban giám đốc bệnh viện, lãnh đạo một số khoa

- Cán bộ y tế trực tiếp điều trị, chăm sóc, phục vụ người bệnh

- Người sử dụng dịch vụ tại bệnh viện

- Sổ sách, báo cáo lưu về nguồn lực, hoạt động công tác khám chữa bệnh tại Bệnh viện Quân Y 91 năm 2015

- Các văn bản của Bộ quốc phòng, Cục Quân Y và Quân khu I

2.2 Đị đ ểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại bệnh viện Quân Y 91

Bệnh viện Quân y 91 nằm trên địa bàn Phường Ba Hàng – Thị xã Phổ yên – Tỉnh Thái nguyên Từ trung tâm Thị xã chếch về hướng Tây nam, cách đường Quốc lộ số 3 khoảng 1km Với tổng diện tích khoảng 28 ha Diện tích khu trung tâm điều trị khoảng 3 ha Diện tích nhà sử dụng là 15814m2

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015

2.3 P ương p áp ng ên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu định lượng kết hợp với nghiên cứu định tính

+ Phỏng vấn người bệnh được tính theo công thức:

 

2

2 1

- Định tính:

+ Phỏng vấn sâu: 01 Phó giám đốc phụ trách chuyên môn, 05 trưởng khoa (Cụ thể: Khoa A1-A2-A4- B1- B2), 8 cán bộ khoa, 03 ban (Cụ thể ban KHTH- Ban Chính trị - Ban hậu cần) và 05 người sử dụng dịch vụ, 05 người này đã làm xong các thủ tục ra viện được mời đến phòng đã được chuẩn bị để tiến hành phỏng vấn

+ Thảo luận nhóm: Thảo luận nhóm 10 cán bộ của bệnh viện và được chia làm hai nhóm

2.3.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu chủ đ ch: ệnh viện Quân Y 91

* Đối với nghiên cứu định lượng:

+ Thu thập số liệu thứ cấp: Chọn chủ đ ch sổ sách, báo cáo về nguồn lực, hoạt động công tác khám chữa bệnh tại Bệnh viện Quân Y 91 năm 2015 và các văn bản về tổ chức bộ máy của bệnh viện

+ Cách chọn mẫu người bệnh vào nghiên cứu:

Lập danh sách người bệnh trong 5 khoa tiến hành nghiên cứu Tên người bệnh sẽ được mã hóa, sau đó cho vào hộp kín Nghiên cứu viên sẽ lấy bốc ngẫu nhiên (120 người bệnh) để lựa chọn người bệnh tham gia vào nghiên cứu

* Đối với nghiên cứu định tính: Sử dụng kỹ thuật chọn chủ đ ch để chọn

các đối tượng tham gia vào phỏng vấn sâu và các nhóm thảo luận

+ Tổng số cán bộ chung của Bệnh viện

+ Phân bố nhân lực theo chuyên môn; Y, dược, cán bộ khác

+ Phân bố nhân lực theo trình độ học vấn

- Các chỉ số về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị:

+Số lượng các khoa phòng hiện có cơ sở vật chất

+ CSVC đáp ứng theo quy định của Bộ Quốc phòng

+ Danh mục các trang thiết bị chính hiện có so với quy chuẩn

- Các chỉ số về tài chính y tế

+ Ngân sách được cấp

+ inh ph thu được từ Viện phí, Bảo hiểm Y tế

+ inh ph chi thường xuyên, chi các hoạt động

2.3.3.2 Nhóm các chỉ số về hoạt động khám ch a b nh

* Các chỉ số đánh giá chất lượng chung theo quy chuẩn:

- Công suất sử dụng giường: