Nghiên cứu khả năng tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số tại 3 tỉnh miền núi tây bắc việt nam

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THU HIỀN NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG TIẾP CẬN, SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI NGHÈO DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI 3 TỈNH MIỀN NÚI TÂY BẮC VIỆT NAM LU

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN THU HIỀN

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG TIẾP CẬN, SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI NGHÈO DÂN TỘC THIỂU SỐ

TẠI 3 TỈNH MIỀN NÚI TÂY BẮC VIỆT NAM

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong quá trình phát triển kinh tế, khoảng cách giàu - nghèo giữa các địa phương, vùng miền, giữa các nhóm dân cư cũng có xu hướng gia tăng Đây là yếu

tố quan trọng tác động đến sự bất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế,

từ đó tác động đến sự khác nhau về tình trạng sức khỏe giữa các nhóm dân cư

Sự tiếp cận dịch vụ y tế và quyền của mọi người trong chăm sóc y tế là một mục tiêu cần đạt được của chính sách y tế quốc gia Phấn đấu đạt đến sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế là vấn đề cốt yếu để lập kế hoạch cho công tác chăm sóc sức khỏe Ở nước ta, dưới tác động của nền kinh tế thị trường, hệ thống chăm sóc sức khỏe đang phát triển đa dạng nhiều thành phần, người nghèo đang có nguy cơ khó tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng cao, trong khi người dân thành thị và các thành phố lớn thì việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao là điều không có khó khăn [17], [23], [50], [76]

Nhận biết nghèo đói là rào cản chính trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch

vụ y tế ở Việt Nam, chính vì vậy trong nhiều năm qua, người nghèo dân tộc thiểu số luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe Mục tiêu

chung của hệ thống y tế quốc gia là "Đảm bảo cho mọi người dân được chăm sóc

sức khỏe”, “Phải thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, quan tâm đến những người có công với nước, những người nghèo, đồng bào các dân tộc thiểu số ” [1] Gần đây, Quốc hội đã ra Nghị quyết số 18/2008/NQ-QH12 về đẩy mạnh

thực hiện chính sách pháp luật xã hội hóa để nâng cao chất lượng chăm sóc sức

khỏe nhân dân, yêu cầu Chính phủ “quan tâm dành ngân sách cho chăm sóc sức

khỏe người có công, người nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn” [40]

Người dân tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế thông qua các lĩnh vực phòng bệnh, chữa bệnh, giáo dục sức khỏe,…như dịch vụ khám chữa bệnh, chương trình làm mẹ an toàn, chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em trong đó có chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em, chương trình tiêm chủng mở rộng,

Công tác khám chữa bệnh cho người nghèo tại tuyến cơ sở được thực hiện từ trạm y tế xã, phường nhưng chất lượng dịch vụ còn hạn chế, trang thiết bị nghèo nàn, đội ngũ thầy thuốc còn mỏng

Chương trình làm mẹ an toàn cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ được thực hiện trên toàn quốc, nhưng không phải tất cả các bà mẹ đều được thụ hưởng Phụ nữ ở miền núi phía Bắc nhận được các dịch vụ chăm sóc sinh sản thấp nhất trong toàn quốc (23% không được khám thai; 27% không được tiêm phòng uốn ván; 44% không được cán bộ y tế được đào tạo đỡ đẻ) Bên cạnh đó, hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản tuy đã được củng cố trong thời gian qua nhưng vẫn còn nhiều bất cập Mạng lưới chăm sóc sức khoẻ sinh sản ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa còn nhiều yếu kém [75]

Thách thức lớn nhất với Việt Nam là đảm bảo nâng cao tỷ lệ và chất lượng tiêm chủng ở các huyện và xã khó khăn Tỷ lệ tiêm chủng ở một số tỉnh miền núi còn rất thấp Tỷ lệ mắc một số bệnh truyền nhiễm ở trẻ em cao hơn so với tỷ lệ chung trong toàn quốc và vẫn có nguy cơ bùng phát một số dịch bệnh như ho gà, liệt mềm cấp [75] Khu vực vùng Tây Bắc, Đông Bắc là những nơi có tỷ lệ tử vong trẻ em cao nhất; tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất, gấp khoảng 1,5 lần mức trung bình cả nước [3]

Khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số tại các tỉnh miền núi Tây Bắc như thế nào? Có những yếu tố nào ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số? Có giải pháp nào khả thi nhằm tăng cường sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số các tỉnh miền núi Tây Bắc?

Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tìm hiểu khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số miền núi Tây Bắc nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc

thiểu số tại các tỉnh miền núi Tây Bắc năm 2009 - 2010

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số tại các tỉnh miền núi Tây Bắc

3 Đề xuất giải pháp nhằm tăng cường sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số tại các tỉnh miền núi Tây Bắc

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số

1.1.1 Tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh

1.1.1.1 Tiếp cận và sử dụng nơi cung cấp dịch vụ y tế của người nghèo

Dịch vụ y tế là loại hàng hoá gắn liền với sức khoẻ, tính mạng con người nên không giống các nhu cầu khác, khi bị ốm, mặc dù không có tiền nhưng người ta vẫn phải mua (khám chữa bệnh) đây là đặc điểm đặc biệt không giống các loại hàng hóa khác

Có ba loại dịch vụ y tế: dịch vụ y tế công cộng (public good), dịch vụ y tế cho các đối tượng cần chăm sóc ưu tiên (merit good) và dịch vụ y tế cá nhân (private good) Dịch vụ y tế công cộng là các dịch vụ mà lợi ích của những dịch vụ này không chỉ giới hạn ở việc cung ứng trực tiếp (dịch vụ khám chữa bệnh) cho người

sử dụng mà còn cung ứng gián tiếp cho cộng đồng như các dịch vụ phòng bệnh, giáo dục y tế Dịch vụ y tế cho các đối tượng cần chăm sóc ưu tiên sẽ được dành cho một số đối tượng đặc biệt như người nghèo, bà mẹ, trẻ em, người có công với

cách mạng Dịch vụ y tế cá nhân là các dịch vụ y tế chỉ cung ứng trực tiếp cho

người sử dụng dịch vụ

Tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) là việc mà người sử dụng khi cần có thể tiếp xúc và sử dụng DVYT Tiếp cận bao hàm cả sự đánh giá, cách nhìn nhận DVYT trong tầm suy nghĩ của người dân về loại dịch vụ này qua các yếu tố không gian, thời gian, chi phí và chất lượng dịch vụ

Sử dụng dịch vụ y tế là sử dụng DVYT khám chữa bệnh (KCB), phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏe do các cơ sở y tế (CSYT) nhà nước (trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện, các CSYT tuyến tỉnh và trung ương) và các CSYT tư nhân (phòng khám, bệnh viện tư, hiệu thuốc tư)

Sử dụng DVYT phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK), khả năng cung ứng dịch vụ CSSK, khả năng chi trả, khả năng tiếp cận

DVYT [50]

Theo Niên giám thống kê Y tế, năm 2008 cả nước có khoảng 14,5% người nghèo [11] Phần lớn người nghèo tập trung ở vùng nông thôn, vùng núi, vùng đặc

biệt khó khăn Người nghèo chỉ có khă năng tiếp cận và sử dụng các DVYT ở gần nhất, chất lượng thấp và giá cả phù hợp với khả năng chi trả [4], [19], [76]

Người nghèo khi ốm đau chủ yếu đến CSYT nhà nước KCB Tỷ lệ người nghèo sử dụng các dịch vụ KCB ở tất cả các tuyến có xu hướng tăng cao Khoảng 50% người nghèo đến KCB tại trạm y tế xã (TYTX), 20% người nghèo đến khám tại huyện và khoảng 30% người nghèo đến bệnh viện (BV) tỉnh Khoảng 50% số bệnh nhân nội, ngoại trú ở BV huyện là người nghèo, trong khi đó ở tỉnh chỉ có khoảng 20% bệnh nhân là người nghèo [3]

Nghiên cứu của Đàm Viết Cương và cộng sự (2006) cho thấy khoảng 39% đối tượng đã từng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi KCB, sử dụng dịch vụ CSSK nhiều hơn kể từ khi có thẻ bảo hiểm Nguyên nhân của việc gia tăng sử dụng dịch vụ KCB của nhóm đối tượng này là do họ không phải trả tiền cho KCB cũng như thuận tiện hơn trong tiếp cận DVYT [19]

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung và cộng sự (2006) đánh giá việc thực hiện chính sách KCB cho người nghèo ở các tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy TYTX

là CSYT gần người nghèo, người dân tộc thiểu số (DTTS) nhất, là nơi mà họ dễ có điều kiện đến KCB nhiều nhất Kết quả khảo sát ở 7 tỉnh triển khai QĐ139 đã cho thấy trên 89% số người nghèo đến trạm y tế (TYT) KCB 80% DVYT đến được với người nghèo được thực hiện ở tuyến y tế cơ sở (YTCS), trong khi đó chỉ có 15% ở tuyến huyện, khoảng 5% người nghèo KCB tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương [47] Nghiên cứu của Phạm Trí Dũng và cộng sự (2007) tại Hà Giang cho thấy, tỷ lệ người dân có mức thu nhập thấp sử dụng dịch vụ KCB tại TYT là cao nhất (85,1%) Nhóm người dân nghèo ít có cơ hội tiếp cận với DVYT có chất lượng cao hơn so với nhóm giàu, tiếp cận BV cao nhất là nhóm giàu (40,8%), thấp nhất là nhóm nghèo (3%), tiếp cận BV tỉnh/trung ương cao nhất là nhóm giàu (22,4%), thấp nhất

là nhóm nghèo (7,5%) [23]

TYTX là CSYT chủ yếu cung cấp các dịch vụ KCB ngoại trú cho người nghèo

ở các tỉnh nghiên cứu, chiếm 82% Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú/100 người dân/năm của người dân có thẻ bảo hiểm y tế người nghèo (BHYTNN) cao hơn so

với nhóm không có thẻ Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú của người dân là 1 lần khám/người/năm

BV huyện là CSYT chủ yếu cung cấp các dịch vụ KCB nội trú cho đối tượng hưởng lợi TYTX đứng vị trí thứ hai sau BV huyện trong cung cấp các dịch vụ nội trú Tỷ lệ sử dụng dịch vụ nội trú trung bình là 4 lần KCB/100 người dân/năm [19]

1.1.1.2 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế thông qua thẻ bảo hiểm y tế của người nghèo

Kết quả điều tra Y tế quốc gia 2001-2002 cho thấy tỷ lệ người nghèo (20% dân số) có BHYT chỉ 9%, trong khi đó tỷ lệ người giàu có BHYT gấp 4 lần [14]

Kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế về tình hình CSSK người nghèo (2006) cho thấy 86,3% hộ gia đình được phỏng vấn cho biết có

sử dụng thẻ BHYTNN khi đi KCB Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYTNN khi đi KCB cao đối với cả dịch vụ nội trú và ngoại trú [19]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Khánh Phương (2006) tại 4 huyện nông thôn tỉnh Hải Dương và Bắc Giang cho thấy việc cấp thẻ BHYT đã có những tác động rõ rệt đến khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo Sau khi được cấp thẻ BHYT, tỷ lệ đi KCB khi ốm tăng lên đạt 59,4%, tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú đều tăng lên lần lượt là 5,7% và 5%, số lượng sử dụng dịch vụ khám bệnh và điều trị nội trú cao hơn nhóm không nghèo [39]

Theo số liệu của Tổng cục Thống kê (2006), chi tiêu cho KCB chiếm phần lớn trong ngân sách chi tiêu của các gia đình nghèo Theo số liệu của Điều tra mức sống

hộ gia đình năm 2004, chi cho y tế trong tổng chi của hộ gia đình nghèo nhất chiếm 3,9% trong khi đối với hộ gia đình giàu nhất chỉ chiếm 2,4%, mặc dù chi tiêu y tế bình quân 1 người có KCB trong 12 tháng trước cuộc điều tra của hộ gia đình nghèo nhất là 306 nghìn đồng và hộ gia đình giàu nhất là 1,263 triệu đồng, chi tiêu y tế và CSSK bình quân 1 nhân khẩu 1 tháng năm 2004 của hộ giàu nhất gấp hơn 5 lần đối với hộ nghèo nhất [44]

Nghiên cứu của Phạm Trí Dũng và cộng sự (2007) tại Hà Giang cho thấy, gánh nặng chi phí cho CSSK thể hiện rõ nhất ở những nhóm nghèo, chi phí trung bình cho KCB tại bệnh viện/thu nhập trung bình/người/năm cao nhất (66%), thấp

nhất ở nhóm giàu (11,4%), đồng thời khả năng chi trả của nhóm nghèo lại thấp hơn

so với nhóm giàu, tỷ lệ hộ nghèo phải vay mượn cho chi phí KCB tại BV trong vòng 1 năm đều cao hơn so với nhóm giàu [23]

Việc sử dụng thẻ BHYTNN đã góp phần làm giảm chi phí y tế của dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú Tuy nhiên, người nghèo vẫn phải trả thêm một khoản chi phí đáng kể cho các loại thuốc không được BHYT thanh toán cũng như cho các chi phí gián tiếp khác [19].Các chi phí gián tiếp khi đi KCB như tiền ăn, tiền đi lại cho người bệnh và người nhà đi theo Việc áp dụng cơ chế cùng chi trả BHYT đối với người nghèo và các đối tượng khó khăn là cần thiết trong việc hạn chế lạm dụng dịch vụ, nhưng đồng thời cũng làm giảm khả năng tiếp cận DVYT của những đối tượng này [50]

1.1.2 Tiếp cận và sử dụng dịch vụ làm mẹ an toàn

1.1.2.1 Tầm quan trọng của chăm sóc trước, trong và sau sinh với tử vong mẹ

Chăm sóc trước sinh (CSTS) được coi là một trong những giải pháp quan trọng trong giảm tử vong mẹ ở nhiều nước trên thế giới Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa việc sử dụng dịch vụ CSTS và tử vong mẹ cũng như tử vong trẻ sơ sinh Việc CSTS đầy đủ sẽ làm giảm các nguy cơ tử vong mẹ, giảm tỷ lệ cân nặng sơ sinh thấp, giảm tử vong sơ sinh và đặc biệt góp phần giảm tử vong mẹ [33], [41] Các yếu tố góp phần tác động đến tử vong mẹ là các hành vi tìm kiếm sự chăm sóc trong thời kỳ mang thai, sinh đẻ và giai đoạn sau sinh Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, những phụ nữ không được CSTS có nguy cơ bị tử vong do các nguyên nhân liên quan đến thai sản cao gấp 6,5 lần so với những phụ nữ được chăm sóc đầy

đủ Các nghiên cứu khác ở Việt Nam cũng cho thấy 90% trường hợp tử vong mẹ có thể phòng tránh được Trong số những trường hợp tử vong mẹ, 22% chỉ khám thai 1 lần, 65% không khám thai lần nào

Đảm bảo cho cuộc đẻ an toàn có liên quan trực tiếp nhất đến vấn đề tử vong

mẹ, ở Việt Nam có hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài CSYT (sinh tại nhà và sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại CSYT (y tế tư nhân, TYTX và các CSYT tuyến cao hơn)

Khi phân tích các trường hợp tử vong mẹ hoặc biến chứng nặng nề trong các tai biến sản khoa, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra khái niệm “3 chậm trễ” tác động đến tử vong mẹ, đó là: (1) chậm trễ trong việc tự ra quyết định của người mẹ và gia đình đi đến CSYT; (2) chậm trễ trong việc vận chuyển bà mẹ đến CSYT và (3) chậm trễ trong quyết định điều trị (về phía thầy thuốc) Với 3 chậm trễ này thì đối với vùng sâu, vùng xa, nơi điều kiện dân trí thấp, phương tiện đi lại khó khăn, cơ sở hạ tầng và trình độ cán bộ y tế (CBYT) còn hạn chế nên tỷ lệ tử vong do tai biến sản khoa còn cao hơn những vùng đồng bằng và thành phố [70], [71], [72]

Nghiên cứu về tử vong mẹ tại Việt Nam (2001), trong các nguyên nhân tử vong mẹ thì nguyên nhân trực tiếp (vỡ tử cung, đờ tử cung, băng huyết, nhiễm trùng…) chiếm 76,3% và nguyên nhân gián tiếp (tim sản, viêm gan mãn…) chiếm 23,8% Số liệu này nói lên nguyên nhân tử vong mẹ phần nhiều thuộc về công tác quản lý thai nghén, chăm sóc bà mẹ trước, trong và sau sinh Đồng thời tỷ lệ tử vong cao nhất về nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp đều rơi vào những địa bàn thuộc khu vực miền núi [41]

Một điều tra quốc gia tử vong mẹ trên 7 tỉnh đại diện cho 7 vùng sinh thái của Việt Nam cũng cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong mẹ giữa các vùng, vùng đồng bằng sông Hồng là 45/100 000 trẻ đẻ sống, nhưng ở các tỉnh miền núi là 411/100 000 trẻ đẻ sống [63], [67]

Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn về tỷ lệ chết/mắc do 5 tai biến sản khoa giai đoạn 2004 - 2008 của 8 vùng sinh thái trên toàn quốc cho thấy, tỷ lệ chết/mắc do 5 tai biến sản khoa rất khác nhau cho các vùng sinh thái, cao ở vùng Tây Bắc, Đông Bắc và vùng Tây Nguyên Tỷ lệ chết/mắc do uốn ván là cao nhất dao động từ 33,3%-73,5%, tỷ lệ chết/mắc do vỡ tử cung là khá cao, dao động từ 6,1% - 13,1%

và tỷ lệ chết/mắc do nhiễm khuẩn, chảy máu và sản giật là rất thấp, nhưng vẫn còn cao ở vùng Tây Bắc [52]

Theo thống kê của Bộ Y tế thì tử vong mẹ năm 2008 là 75/100 000 trẻ đẻ sống

mà nguyên nhân chủ yếu là do các tai biến sản khoa Như vậy, hàng năm có khoảng gần 2 000 bà mẹ tử vong liên quan đến thai nghén [11]

Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ suất tử vong mẹ trong giai đoạn

từ 1990 đến năm 2015 Mục tiêu của Việt Nam trong kế hoạch 5 năm 2006 - 2010 là giảm xuống còn 60/100 000 trẻ đẻ ra sống vào năm 2010 [75] Song thực tế cho thấy,

tỷ lệ tử vong bà mẹ ở vùng núi phía Bắc cao hơn gấp 4 lần so với miền xuôi và đặc biệt là số tử vong của các bà mẹ ở thành thị chỉ bằng 10% so với ở vùng sâu [80] Giảm tỷ suất tử vong mẹ, đặc biệt là ở khu vực miền núi, vùng sâu và vùng xa

là một trong những vấn đề ưu tiên hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) ở nước ta Tuy nhiên, hiện nay tỷ suất tử vong mẹ ở các tỉnh vùng Tây Bắc vẫn cao gấp 3 đến 4 lần so với các vùng khác trong cả nước Tỷ suất

tử vong mẹ ở các tỉnh vùng Tây Bắc là 13,4‰, các tỉnh vùng Tây Nguyên là 5,3‰

và thấp nhất là các tỉnh vùng Đông Bắc là 3,3‰ [83]

1.1.2.2 Chương trình làm mẹ an toàn ở Việt Nam

Trước những đòi hỏi cấp bách của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân (CS&BVSKND) nói chung và sức khoẻ bà mẹ trẻ em nói riêng, Đảng và nhà nước ta đã đặc biệt quan tâm và đầu tư cho lĩnh vực này trong suốt thời gian

qua Thể hiện sự quan tâm này là ngành y tế đã cho ra đời “Chiến lược quốc gia về

CSSKSS giai đoạn 2001 - 2010” Với mục tiêu đặt ra là đến năm 2010, 95% phụ nữ

có thai được quản lý thai nghén, 60% phụ nữ có thai được khám thai ít nhất 3 lần, 95% phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván, 95% phụ nữ có thai được uống viên sắt và dưới 15% thai nghén có nguy cơ Tình hình CSTS tại Việt Nam có những chuyển biến đáng kể, tuy nhiên vẫn bộc lộ nhiều điểm hạn chế, đặc biệt ở những vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, nơi có nhiều đồng bào DTTS sinh sống

Nghiên cứu thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở Việt Nam tháng 7/2003 cho thấy, tỷ lệ sử dụng DVYT cho cuộc đẻ khác nhau ở các tỉnh khác nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là TYTX và BV huyện

Tỷ lệ sinh con tại nhà vẫn còn chiếm tỷ lệ cao tại các tỉnh miền núi phía Bắc, chỉ khoảng 30% số trường hợp sinh con có sử dụng gói đẻ sạch [19]

 Khám thai

Theo khuyến cáo của ngành y tế, các bà mẹ cần được phát hiện thai sớm và được khám thai sớm, tốt nhất nên khám ngay từ 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [57], [58] Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế, trên toàn quốc có 83,7% thai phụ khám thai 3 lần trở lên, trong đó cao nhất là vùng đồng bằng sông Hồng (96,28%), thấp nhất là vùng Tây Bắc (74,57%) [8]

Khoảng 53% bà mẹ có đi khám thai trong quá trình mang thai Hầu hết các dịch vụ CSTS đều do TYTX cung cấp, chiếm 83% Tỷ lệ phụ nữ khám thai có sự khác biệt đáng kể giữa các vùng, Tây Bắc chỉ đạt mức 70%, trong khi các vùng có điều kiện hơn như Đồng bằng sông Hồng và Tây Nam bộ đạt khoảng 95% Một phần có thể do văn hoá (có cách thức chăm sóc thai nhi khác nhau) nhưng một phần cũng là do việc cung ứng dịch vụ CSSKSS ở các vùng khó khăn còn nhiều hạn chế Tình hình cũng tương tự với các ca sinh có sự trợ giúp của cán bộ được đào tạo, Tây Bắc có tỷ lệ dưới 80%, trong khi các vùng khác đều đạt trên 90% [19]

 Tiêm phòng uốn ván

Uốn ván sơ sinh (UVSS) là 1 trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm phòng đủ 2 mũi uốn ván (nếu người phụ nữ đã tiêm phòng uốn ván trong lần mang thai trước ít nhất là 5 năm thì lần mang thai này chỉ cần tiêm thêm 1 mũi) [57], [58]

Theo báo cáo của Vụ Sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ có thai tiêm đủ 2 mũi phòng uốn ván là 88,5%, còn theo số liệu củaBộ Y tế và Tổng cục Thống kê tỷ

lệ phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván đủ hai mũi đạt khoảng 95% trên toàn quốc, trong khi tỷ lệ này lại giảm đối với khu vực Tây Bắc (xuống còn gần 80%)

 Uống viên sắt/axit folic

Thiếu máu do thiếu sắt là rối loạn phổ biến nhất, là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở sản phụ và thai nhi, thậm chí thiếu máu nhẹ cũng làm tăng nguy cơ đẻ non và cân nặng sơ sinh thấp

Theo cuộc điều tra toàn quốc của Viện Dinh dưỡng quốc gia năm 2000 cho thấy: tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở tất cả các vùng trên cả nước, tỷ lệ thiếu máu ở phụ

nữ không có thai là 24,3% và ở phụ nữ có thai là 32,2% [59]

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng viên sắt trong thời gian mang thai còn thấp, ở Hương Long (Huế) là 14,4%, ở Tân Lập - Chợ Đồn (Bắc Cạn) là 43%,

tỷ lệ này cao hơn ở Chí Linh (Hải Dương) là 87,3% (2002) và ở Tiên Du (Bắc Ninh) là 64,7% (2003) [28], [41], [48]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự (2008) nghiên cứu thiếu máu dinh dưỡng, thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em Việt Nam < 5 tuổi thuộc 56 tỉnh thành trên toàn quốc cho thấy: có 9 tỉnh thành tỷ lệ thiếu máu ở mức nặng > 40%, vùng miền núi Tây Bắc có tỷ lệ thiếu máu cao nhất (43%) [38]

1.1.3 Tình hìnhchăm sóc sức khỏe trẻ em

1.1.3.1 Tình hình tử vong trẻ em ở Việt Nam

Thống kê của Bộ Y tế cho thấy tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi đang giảm nhanh, từ 30‰ xuống còn 16,0‰ (2001-2009), đã đạt mục tiêu kế hoạch nhưng nhưng tốc độ giảm của các vùng rất khác nhau Chênh lệch giữa vùng Tây Bắc và vùng Đông Nam Bộ giảm từ 3 lần vào năm 2005 (33,9‰ so với 10,6‰) xuống khoảng 2,5 lần vào năm 2008 (21‰ so với 8‰) [10], [11], [59] Tỷ suất tử vong trẻ

em ở vùng núi, vùng khó khăn, trong các gia đình nghèo cao gấp 2 - 3 lần so với trẻ

em ở vùng đồng bằng, trong các gia đình có thu nhập cao So với toàn quốc, Tây Bắc có tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi luôn cao hơn mức trung bình cả nước và tốc độ giảm chậm hơn, trong khi các vùng có điều kiện phát triển hơn như đồng bằng sông Hồng và Đông Nam bộ lại có tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi thấp hơn nhiều so với mức trung bình cả nước [75]

Theo thống kê của Tổng cục Dân số - Kế hoạch hoá gia đình cho thấy Lai Châu và Sơn La có tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi rất cao (năm 2008: 33‰) Các tỉnh này có tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi gấp 5 - 6 lần so với Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và cao hơn 2 - 3 lần so với trung bình cả nước [46]

Quỹ Nhi đồng liên hợp quốc(UNICEF) cảnh báo tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu chỉ giảm được 1/4 trong vòng 25 năm từ năm 1990 đến 2015, nguyên nhân chủ yếu do không được tiếp cận các DVYT và vệ sinh tối thiểu [27] Theo đánh giá của UNICEF, hàng năm vẫn có tới 31 000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong, trong đó ước tính khoảng 16 000 là trẻ sơ sinh [69]

Ở Việt Nam, tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 42‰ vào năm 2001 xuống 27,5‰ vào năm 2005 và 25,0‰ vào năm 2009 So với mức 58,0‰ vào năm

1990, tỷ suất của năm 2009 đã giảm hơn một nửa Theo mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ, đến năm 2015, Việt Nam cần giảm tỷ suất này xuống còn 19,3‰ [50], [75] Báo cáo của WHO (2010) cho thấy Việt Nam đạt được tỷ suất tương đương với các nước có thu nhập bình quân cao gấp 3 - 4 lần; thấp hơn mức trung bình khu vực và có tốc độ giảm cao hơn [75]

1.1.3.2 Chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi

Theo WHO (2007), trong số 11,6 triệu trường hợp tử vong hàng năm ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển thì 6,3 triệu (54%) có liên quan đến thiếu dinh dưỡng [87]

Báo cáo của UNICEF công bố ngày 02/5/2006 cho biết hơn 1/4 trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị thiếu cân, cuộc sống đang bị đe dọa [24], [42] Các cuộc điều tra của nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) có sự chênh lệch nhiều giữa vùng nông thôn và thành thị Kết quả cuộc khảo sát về tình hình kinh tế xã hội quốc gia ở Indonesia năm 2003 cho thấy, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em (SDDTE) dưới 5 tuổi ở vùng thành thị là 25%, trong khi đó ở nông thôn là 30% Tại Kenya, theo báo cáo chung năm 2003, tỷ lệ SDD ở thành thị

là 13% còn ở nông thôn là 21% [68]

Ở Việt Nam, SDDTE trong những năm qua và hiện nay vẫn đang là vấn đề phổ biến Tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi thể nhẹ cân được tính bằng tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD cân nặng/tuổi Theo Viện Dinh dưỡng thì tỷ lệ này giảm bền vững qua các năm từ 25,2% năm 2005 xuống 21,2% năm 2007, 19,9% năm 2008 và 18,9% năm 2009 Việt Nam đã đạt mức sớm hơn hai năm so với mục tiêu dưới 20% vào năm 2010 Tuy nhiên, mức chênh lệch giữa các vùng miền là rất lớn, Tây Nguyên

và Tây Bắc vẫn là các vùng có tỷ lệ SDDTE cao nhất [50], [75] Hiện nay, Việt Nam vẫn là một trong 20 nước có tỷ lệ SDD cao nhất thế giới, đặc biệt ở các vùng miền núi DTTS [43]

Theo kết quả gần đây nhất của Viện Dinh dưỡng và UNICEF, năm 2010 tỷ lệ SDDTE nước ta là 17,5% (cân nặng/tuổi), 29,3% (chiều cao/tuổi - SDD thấp còi), tỷ

lệ SDD thể gầy còm (cân nặng/chiều cao) là 7,1% Ước tính đến năm 2010, nước ta còn gần 1,3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân, khoảng 2,1 triệu trẻ em SDD thấp còi và khoảng 520.000 trẻ em SDD gầy còm Phân bố SDD không đều ở các vùng sinh thái khác nhau [60]

Trong khi Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc giảm số trẻ nhẹ cân, thì vẫn còn 1/3 trẻ bị còi cọc (thấp hơn so với độ tuổi) Điều này đã đưa Việt Nam vào danh sách 36 nước có đến 90% trẻ còi cọc trên thế giới SDD thể còi cọc có thể để lại hậu quả lâu dài cho sức khỏe thể chất của trẻ và liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ tử vong ở trẻ Tỷ lệ còi cọc cao nhất là ở vùng cao nguyên trung bộ (41%)

và các khu vực khó khăn khác nơi có đông đồng bào DTTS sinh sống (35% ở Đông Bắc và 36% ở Tây Bắc) [86] Giảm SDD thấp còi sẽ trực tiếp cải thiện tầm vóc, thể lực và trí tuệ người Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và Hoàng Khải Lập (2004) về tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở trẻ em dưới 5 tuổi DTTS tại Ôn Lương (Thái Nguyên), kết quả cho thấy, tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi người dân tộc Tày là 41,9%, cao hơn rất nhiều so với trẻ em người dân tộc Kinh cùng khu vực là 29,5% Tỷ lệ SDD chung ở đây là 39,1%; SDD thể thấp còi là 45,3%; SDD thể gầy còm là 9,4% [53] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung và cộng sự (2006) cho thấy, tỷ

lệ SDD protein - năng lượng của trẻ em ở khu vực miền núi phía Bắc khá cao (thể nhẹ cân: 35,8-36,8%, thể thấp còi: 40-44%, thể gầy còm: 8,7-10,4%) [47]

Tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi giữa các nhóm dân số phân theo thu nhập cũng rất khác nhau Nghiên cứu của UNICEF (2008) dựa trên số liệu của Tổng cục Thống kê cho thấy nhóm càng nghèo thì tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD càng cao và mức độ cải thiện tình hình cũng chậm hơn nhóm dân số có thu nhập cao hơn Đặc biệt, giữa nhóm nghèo nhất và giàu nhất, mức độ chênh lệch ngày càng lớn: 2 lần năm 1992/1993 (40,2% so với 20,1%) tăng lên hơn 3,5 lần năm 2006 (28,6% so với 6,8%) Mức chênh lệch giữa các vùng miền là rất lớn, Tây Bắc vẫn là vùng có tỷ lệ SDDTE cao nhất [50], [75]

1.1.3.3 Chương trình tiêm chủng mở rộng

Trong giai đoạn 2001 - 2010, công tác tiêm chủng mở rộng (TCMR) ở Việt Nam đã đạt được những thành tựu quan trọng như giữ vững thành quả thanh toán bại liệt từ năm 2000; duy trì thành quả loại trừ UVSS; giảm một cách rõ rệt tỷ lệ mắc nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trong TCMR cho trẻ em Đặc biệt, trong giai đoạn này, dự án TCMR đã đạt những mục tiêu cơ bản đề ra của kế hoạch 5 năm

2006 - 2010 với những thành tựu nổi bật sau:

Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 7 loại vắc xin cho trẻ dưới 1 tuổi đạt 82%, trong đó tiêm chủng phòng bại liệt, BCG, VGB luôn ở mức cao, trên 90% Bảo vệ thành công thành quả thanh toán bại liệt và loại trừ UVSS đã đạt được của giai đoạn trước Từng bước triển khai rộng rãi tiêm vắc xin phòng viêm não Nhật Bản B cho trẻ từ 1 đến 5 tuổi; vắc xin phòng thương hàn, phòng tả cho trẻ em tại vùng có nguy

cơ cao Giảm tỷ lệ mắc bạch hầu, ho gà một cách rõ rệt So với năm 2001 tỷ lệ mắc bạch hầu, ho gà trong năm 2009 giảm tương ứng 6,8 lần và 4 lần Đưa vắc xin Hib (Haemophilus infuenzae) vào TCMR thông qua vắc xin phối hợp DPT - VGB - Hib Chương trình TCMR đã đạt được những thành tựu đáng kể, tuy nhiên có nhiều yếu tố ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến tỷ lệ và chất lượng của dịch vụ tiêm chủng tại các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa Do điều kiện địa lý, giao thông khó khăn, người dân sống phân tán, xa trung tâm y tế nên các bà mẹ không có điều kiện tiếp cận dịch vụ tiêm chủng Một số địa phương do phong tục tập quán không thực hiện tiêm chủng trong các tháng đầu năm làm ảnh hưởng đến tiến độ tiêm chủng, trẻ không được tiêm vắc xin đúng lịch do thiếu hệ thống dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin tại xã Việc vận chuyển vắc xin tới điểm tiêm chủng quá xa, nhiều ngày làm ảnh hưởng tới chất lượng vắc xin tiêm chủng Hơn nữa, nhiều vùng người dân có tập quán

du canh du cư, đẻ con tại nhà, kiêng kỵ sau khi đẻ, trình độ dân trí thấp nên công tác quản lý đối tượng gặp nhiều khó khăn Bên cạnh đó, công tác truyền thông - giáo dục sức khỏe (TT - GDSK) ít hiệu quả dẫn tới tiêm sót, trẻ không được tiêm sớm, dẫn đến chất lượng dịch vụ tiêm chủng chưa cao, tỷ lệ tiêm chủng thấp [20], [75]

1.2 Các rào cản trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số

1.2.1 Đặc điểm chung của khu vực miền núi phía Bắc

Trong 54 dân tộc Việt Nam, có tới 53 DTTS Các thành phần DTTS có số dân gần 11 triệu người, chiếm hơn 13% dân số cả nước Vùng Tây Bắc tỷ lệ DTTS chiếm 79,2% dân số vùng và chiếm 16,8% dân số DTTS của cả nước Vùng Tây Bắc, Đông Bắc, với địa hình phức tạp, đất đai khô cằn, nhiều đồi dốc, núi đá, khí hậu khắc nghiệt, thường xuyên xảy ra thiên tai, canh tác rất khó khăn, đời sống đồng bào các DTTS khó khăn hơn, tỷ lệ hộ nghèo cao hơn, kinh tế chậm phát triển hơn [5] Tỷ lệ nghèo còn khá cao ở một số địa bàn, đặc biệt ở các tỉnh miền núi phía Bắc, nơi cư trú chủ yếu của đồng bào các DTTS [1], [19] Theo Niên Giám Thống kê Y tế (2009), các tỉnh Lai Châu, Điện Biên và Sơn La là những tỉnh có tỷ lệ hộ nghèo cao nhất khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam, năm 2008 tỷ lệ này tương ứng ở các tỉnh là 53,7%, 39,3% và 36,3% [12]

Hiện nay, ở Việt Nam có sự chênh lệch lớn về kinh tế, sự phát triển không đồng đều giữa các khu vực nông thôn, miền núi xa xôi hẻo lánh với các khu vực thành thị sung túc Các vấn đề khó khăn mà Việt Nam gặp phải là khả năng tiếp cận đầy đủ với nước sạch và điều kiện vệ sinh môi trường, tiếp cận với các DVYT và giáo dục Các DTTS vẫn thuộc nhóm người nghèo nhất và được hưởng lợi ít nhất từ

sự tăng trưởng kinh tế của đất nước Ngay cả khi tỷ lệ nghèo đói trên cả nước đã giảm từ 58% vào năm 1993 xuống còn 14,5% vào năm 2008 thì tỷ lệ người DTTS

và người dân nông thôn thoát nghèo còn rất thấp Năm 2008 có gần 50% người DTTS sống trong cảnh đói nghèo trong khi tỷ lệ đó ở người dân tộc Kinh và người dân tộc Hoa chỉ ở mức chưa đầy 10% [45]

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung và cộng sự (2006) cho thấy khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam là nơi cư trú chủ yếu của đồng bào các DTTS Chỉ số phát triển con người của vùng Tây Bắc là 0,564, của vùng Đông bắc là 0,641; trong khi đó của cả nước là 0,682 Tỷ lệ biết chữ của DTTS là 73%, thấp hơn so với tỷ lệ chung của cả nước (90%) Nhiều phong tục tập quán lạc hậu, tình trạng du canh du

cư, sử dụng nguồn nước sinh hoạt và hố xí không đảm bảo vệ sinh, tình trạng lạm dụng rượu khá phổ biến (31% ở vùng Đông Bắc, 32,5% ở vùng Tây Bắc) đã ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng sức khoẻ của nhân dân trong khu vực Tỷ suất chết trẻ em <1 tuổi ở vùng Đông Bắc là 40,8; ở vùng Tây Bắc là 58,3 Tuổi thọ trung bình vùng Đông Bắc là 65,2; ở vùng Tây Bắc là 60,2

Đặc điểm nghề nghiệp của người nghèo, người DTTS vùng núi chủ yếu là làm ruộng, làm nương rẫy, mức thu nhập thấp, phải lo bữa ăn hàng ngày hơn là lo sức khoẻ, chỉ khi ốm nặng họ mới đến BV

Cơ hội sử dụng DVYT còn thấp, nếu được sử dụng cũng chỉ có điều kiện sử dụng các DVYT đơn giản, rẻ tiền [47] Sự mất công bằng trong tiếp cận, sử dụng DVYT đang có xu hướng gia tăng [50]

Một trong những nguyên nhân dẫn tới đói nghèo phải kể đến là gánh nặng chi phí y tế của các hộ gia đình, đặc biệt là các hộ nghèo và cận nghèo Một lần nữa, khi sống trong nghèo đói người ta lại dễ bị ốm đau và bệnh tật thường nặng nề hơn Như vậy tạo nên vòng xoắn của sự đói nghèo:

Sơ đồ 1 1 Vòng xoắn của sự đói nghèo

1.2.2 Hệ thống y tế và chất lượng cán bộ y tế

Một xu hướng chung trên thế giới ngày nay là các nước giàu có chi tiêu cho

y tế nhiều hơn các nước nghèo, dù sức khỏe của họ nói chung tốt hơn so với các nước nghèo Ở nước ta hiện nay, đầu tư của nhà nước cho y tế còn thấp Trong tổng

số chi tiêu cho y tế của cả nước, nhà nước đóng góp khoảng 28%, phần còn lại (72%) là từ người dân hay tư nhân Ngoài ra chi tiêu của nhà nước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của nhà nước Tỷ lệ này còn khiêm tốn so với các nước

Nghèo

Ốm đau, bệnh tật Tăng chi phí y tế

láng giềng như Campuchia (16%), Lào (7%), Malaysia (6,5%), Trung Quốc (10%)

và Nhật Bản (16,4%) [12], [45], [46]

Theo số liệu của WHO, các nước có mức thu nhập GDP bình quân đầu người

từ 2170 - 3209 USD như Việt Nam, trung bình có tổng chi cho y tế của toàn xã hội

là 6,2% GDP và chi tiêu công cho y tế chiếm khoảng 11% tổng chi ngân sách nhà nước (NSNN) hàng năm [50]

Trong những năm gần đây, mạng lưới KCB từ tuyến YTCS đến trung ương, cả công lập và ngoài công lập, được mở rộng và củng cố Số giường BV đến năm 2010 đạt mức 20,5 giường BV/10 000 dân (không tính giường ở TYTX), tương đương với mức trung bình ở các nước trong khu vực Số lượng nhân lực y tế đã tăng lên trong nhiều năm qua, đặc biệt là số bác sỹ, dược sỹ đại học, điều dưỡng và kỹ thuật viên y học Hiện nay số nhân lực y tế/10 000 dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao, tăng từ 29,2 (năm 2001) lên 35,1 (năm 2009) 100% số xã

và 90% số thôn bản đã có nhân viên y tế hoạt động, 80% số xã có bác sỹ hoạt động vào năm 2009 [10], [11]

Mặc dù nhà nước đã áp dụng các chính sách thu hút và duy trì nhân lực ở tuyến dưới và vùng khó khăn, đã ban hành và thực hiện chế độ phụ cấp theo khu vực cho CBYT công tác ở các khu vực khó khăn nhưng vẫn có sự mất cân đối về cơ cấu và phân bổ nhân lực y tế, nhân lực y tế có trình độ cao chủ yếu tập trung ở khu vực thành thị và các trung tâm lớn gây nên sự thiếu hụt về số lượng, chất lượng nhân lực y tế ở nông thôn, miền núi và YTCS [50]

Cơ sở vật chất mạng lưới DVYT còn quá nghèo Điều kiện chăm sóc y tế cho các đối tượng chính sách, người nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng DTTS còn nhiều khó khăn đặc biệt là đối với phụ nữ Bên cạnh đó sự phân hóa giàu nghèo cũng là một yếu tố quan trọng tạo ra sự bất bình đẳng về sức khỏe và sự hưởng thụ DVYT

Tỷ lệ sống trong khu vực có BV của người nghèo chỉ bằng 1/3 của người giàu [75] Chất lượng dịch vụ của TYTX kém cũng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ của người nghèo DTTS Theo Điều tra Y tế quốc gia 2001-2002, chỉ có 43% TYTX/phường có bác sĩ Ở vùng núi cao, vào thời điểm điều tra chỉ có 2/3 số

xã có y sĩ hộ sinh và ở vùng Tây Bắc chỉ có 50% số xã có cán bộ chuyên về sản khoa Việc thiếu nữ hộ sinh hay y sĩ sản nhi là một trở ngại đáng kể đối với sự thu hút phụ nữ tới tìm kiếm dịch vụ sức khỏe sinh sản Chất lượng của các TYTX đặc biệt thấp tại các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa Những nơi này vừa thiếu nguồn nhân lực được đào tạo, vừa nghèo về trang thiết bị Chất lượng dịch vụ kém của TYTX làm người dân mất lòng tin và không đến đó KCB khi cần thiết [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung và cộng sự (2006) ở khu vực miền núi phía Bắc cho thấy: Chất lượng DVYT miền núi còn quá thấp, cản trở chất lượng tiếp cận DVYT của người dân

Hệ thống dược công và tư còn quá mỏng dẫn tới tình trạng thiếu thuốc thiết yếu

Do thiếu thuốc, người bệnh phải mua thêm thuốc ở ngoài để điều trị nên ảnh hưởng đến chất lượng KCB của người dân Nguồn thuốc cung cấp cho người nghèo thiếu chủng loại số lượng và chất lượng hơn so với nguồn thuốc cho BHYT bắt buộc Mạng lưới YTCS chưa đồng đều, chưa đủ mạnh Tỷ lệ xã có bác sĩ mới đạt 39,9% Trình độ CBYT còn hạn chế cả về chuyên môn và công tác quản lý nhất là quản lý vấn đề tài chính, chuyên môn còn yếu chưa gây được lòng tin với người nghèo sử dụng DVYT tại chỗ Hơn nữa, các hoạt động chữa bệnh như cúng bái ở một số DTTS vẫn còn tồn tại, nhất là ở những người nghèo vùng sâu, vùng xa, xa CSYT [47]

TYTX là nơi người nghèo thường sử dụng nhất khi cần phải KCB nhưng hầu hết lại không được miễn giảm phí khi KCB ở tuyến xã Đây cũng là một yếu tố làm hạn chế việc sử DVYT của người nghèo ở tuyến YTCS Đối với CSYT tuyến trên, mặc dù được miễn giảm phí nhưng trên thực tế người nghèo vẫn gặp nhiều khó khăn do phải chi phí cho các chi phí KCB gián tiếp như ăn uống, đi lại Do vậy, nhiều người nghèo được hưởng chế độ miễn giảm phí KCB nhưng vẫn không đến được CSYT [26]

Bên cạnh đó, hệ thống cung cấp dịch vụ CSSKSS tuy đã được củng cố trong thời gian qua nhưng vẫn còn nhiều bất cập Nhiều trung tâm CSSKSS tuyến tỉnh được xây dựng nhưng đã xuống cấp và cần được đầu tư nâng cấp, mở rộng cơ sở

làm việc Đối với khoa CSSKSS ở tuyến huyện, nhiều nơi chưa được xây dựng hoàn chỉnh Ngoài điều kiện làm việc khó khăn thì đội ngũ cán bộ nói chung ở tất cả các tuyến còn thiếu về số lượng, cơ cấu giữa cán bộ có trình độ đại học với cán bộ trung cấp và sơ cấp cũng còn bất hợp lý [75]

1.2.3 Hưởng thụ thực tế từ chính sách khám chữa bệnh của người nghèo dân tộc thiểu số

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung và cộng sự (2006) cho thấy người nghèo miền núi phía Bắc Việt Nam có nhu cầu CSSK rất cao nhưng thực tế lại sử dụng DVYT ít hơn so với người giàu Điều quan trọng là họ chủ yếu sử dụng DVYT ở tuyến cơ sở, đặc biệt là DVYT xã (chiếm trên 80%), sử dụng dịch vụ ở tuyến tỉnh và trung ương chiếm tỷ lệ rất thấp (tuyến tỉnh khoảng 10%, tuyến trung ương 2 - 5%) Nguyên nhân chính của tình trạng trên là:

Người nghèo sống xa CSYT (Lai Châu trên 60% số người nghèo sống xa cơ

sở y tế công) Không có tiền đi lại, ăn ở trong thời gian điều trị tại BV (Lai Châu nhiều trường hợp đã bỏ trị mặc dù bệnh chưa khỏi do không có tiền)

Chất lượng điều trị còn hạn chế (số xã đạt 10 chuẩn quốc gia còn quá ít, phương tiện KCB tuyến huyện, xã còn quá nghèo nàn, trình độ CBYT thấp, thuốc thiết yếu hạn chế, mạng lưới cung ứng thuốc chưa đáp ứng điều kiện thực tế khu vực miền núi, nhất là vùng sâu, vùng xa)

Người nghèo có trình độ dân trí thấp, các lợi ích của chính sách không hiểu biết đầy đủ do không được tuyên truyền, phổ biến kịp thời và phù hợp

Chỉ đi KCB khi bệnh đã nặng; Không được cứu chữa kịp thời khi bệnh còn ở giai đoạn điều trị có hiệu quả tốt và đặc biệt là không được hưởng lợi nhiều từ chính sách phòng bệnh

Đa số người dân đến KCB ở tuyến xã và huyện vì ở gần; Nhiều bệnh cần có dịch vụ xét nghiệm chất lượng cao ở tuyến trên mới có thể phát hiện sớm thì họ lại không được hưởng lợi

Khả năng cân đối quỹ KCB của các tỉnh hạn chế Một hiện tượng thực tế là ở nhiều Sở Y tế hàng năm không sử dụng hết tiền khám chữa bệnh người nghèo

(KCBNN) phải chuyển sang năm sau nhưng người dân vẫn chưa được phủ khắp KCB đầy đủ Đây không phải là do đầu tư quá cao so với nhu cầu, mà là biểu hiện sự hạn chế khả năng tiếp cận, sử dụng DVYT của người nghèo và người DTTS [47]

1.3 Các chính sách về chăm sóc sức khỏe cho người nghèo dân tộc thiểu số

1.3.1 Các chính sách về chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, người dân tộc thiểu số đang được thực hiện ở Việt Nam

Ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng (HĐBT) (nay là Chính phủ) ban hành Nghị định số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 quy định các loại phí sử dụng DVYT đã được áp dụng trong hệ thống y tế nhà nước Tiếp theo, Thông tư liên Bộ số 14/TTLB của Bộ Y tế và Bộ Tài chính ngày 5/1/1989 đã hướng dẫn việc tính phí, việc sử dụng nguồn thu từ phí và Thông tư đã xác định các nhóm được miễn viện phí hay được giảm một phần viện phí Một bước quan trọng tiếp theo về chính sách này là năm 1994 khi Nghị quyết 95/CP của Chính phủ được ban hành ngày 27/8/1994 để thay thế Nghị định 45/HĐBT, sau đó Thông tư liên Bộ số 20/TTLB ngày 23/11/1994 đã được ban hành để hướng dẫn thực hiện Việc miễn viện phí lần đầu tiên được mở rộng tới những người quá nghèo

Năm 1998, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 135/1998/QĐ-TTg ngày 31/7/1998 quy định dân cư các xã đặc biệt khó khăn ở vùng sâu, vùng xa KCB

miễn giảm viện phí theo “Chương trình phát triển kinh tế xã hội tại các xã đặc biệt

khó khăn ở vùng xâu, vùng xa và vùng núi”

Năm 1999, Thông tư 05/1999/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC ngày 9/1/1999 về việc BHYT và KCB miễn phí cho người nghèo

Ngày 15/10/2002, Chính phủ đã ban hành một chính sách mới - Quyết định số 139/2002/QĐ - TTg về việc KCB cho người nghèo Phạm vi bao phủ của đối tượng theo chính sách này lớn hơn so với mọi chính sách trước đó, bao trùm toàn bộ người nghèo có mức sống dưới chuẩn nghèo, người dân xã 135, người DTTS vùng Tây Nguyên và 6 tỉnh khó khăn miền núi phía Bắc

Nghị định số 63/2005/NĐ-CP về thực hiện BHYT, cho phép toàn bộ đối tượng người nghèo theo chuẩn nghèo quy định tại QĐ 170/2005/QĐ-TTg ngày 27/5/2005

được bao phủ bởi cơ chế BHYT bắt buộc và được chi trả cho chi phí đi lại khi chuyển tuyến Ngoài ra, sự thay đổi của chuẩn hộ nghèo đầu năm 2005 cũng làm gia tăng đối tượng của QĐ 139

Đến đầu năm 2008, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định TTg ngày 18/3/2008 về một số chính sách hỗ trợ đồng bào DTTS, hộ thuộc diện chính sách, hộ nghèo, hộ cận nghèo và ngư dân Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg về việc nâng mức tham gia BHYT của người nghèo và cận nghèo bằng 3% mức lương tối thiểu (194.000đ)

289/QĐ-Ngày 14/11/2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong chính sách BHYT tại Việt Nam

Từ 01/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam được thực hiện theo Luật BHYT

số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội, Nghị định số 62/2009/NĐ - CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số 09/2009/TTLT - BYT - BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT

Trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được đặc biệt chú trọng trong công tác CSSK ở nước ta Thực hiện Nghị định số 36/2005/NĐ-CP của Chính phủ về việc cấp thẻ KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, hàng năm ngân sách đều bố trí kinh phí thanh toán chi phí KCB theo hình thức thực thanh thực chi Từ năm 2005 đến năm 2007, kinh phí cấp cho KCB trẻ em dưới 6 tuổi tăng lên đáng kể từ 890,1 tỷ (2005) lên 1053 tỷ (2008) Tuy nhiên, theo kết quả báo cáo đánh giá công tác KCB miễn phí cho trẻ em của Bộ Y tế và UNICEF, tỷ lệ giải ngân so với kinh phí được cấp chỉ đạt khoảng 60%

và tỷ lệ trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ KCB miễn phí là 66% Luật BHYT quy định

từ 1/7/2010 toàn bộ trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ BHYT miễn phí [50]

1.3.2 Tình hình chăm sóc sức khỏe cho người nghèo ở Việt Nam

Việt Nam được xem là một quốc gia đã có những chính sách tài chính y tế công bằng theo hướng hỗ trợ người nghèo và các nhóm dễ tổn thương như trẻ em, người già, DTTS…Từ khi có Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về việc thành lập Quỹ KCB cho người nghèo bao gồm cả nhóm DTTS sống tại sáu tỉnh miền núi phía Bắc Khi mới ban hành chính sách CSSK cho người nghèo, chính sách đã cho phép các

địa phương thực hiện hai hình thức thanh toán: thực thanh thực chi và thông qua mua BHYT cho người nghèo, nên ban đầu số lượng đối tượng người nghèo có thẻ BHYT năm 2003 chỉ đạt khoảng 3,7 triệu người

Theo Niên giám Thống kê Y tế 2006 và 2008 cho thấy, năm 2004, tỷ lệ người nghèo được hưởng lợi từ Quỹ KCBNN là 84%, trong đó 35,5% người nghèo được cấp thẻ BHYT, còn lại 64,5% được hưởng thông qua hình thức chi trả trực tiếp Từ năm 2006, thực hiện Nghị định 63/2006/NĐ-CP về BHYT, toàn bộ đối tượng hưởng lợi từ Quỹ KCBNN được cấp thẻ BHYT Số người nghèo được cấp thẻ BHYT tăng vọt, gấp gần 3 lần so với năm 2005 và với tổng số trên 15 triệu thẻ, chiếm tỷ lệ trên 40% tổng số người có thẻ BHYT Đến năm 2008, tổng số người nghèo được cấp thẻ BHYT là 15,8 triệu người Kinh phí từ NSNN cấp mua BHYT cho người nghèo tăng nhanh qua các năm do mức mệnh giá thẻ tăng lên từ 50 000đ (2002), 60 000đ (2006),

80 000đ (2007), 130 000đ (2008), 394 200đ (2010, áp dụng 4,5% lương tối thiểu), trong khi số đối tượng được cấp thẻ BHYTNN không giảm [9], [10], [50]

Tính đến ngày 31/12/2010, tổng số người tham gia BHYT là 50,77 triệu, đạt tỷ

lệ bao phủ gần 60% dân số, tăng 11 triệu người so với năm 2008 Trong năm 2010,

đã có 106 triệu lượt người bệnh BHYT đi KCB (98,8 triệu lượt điều trị ngoại trú và 7,2 triệu lượt điều trị nội trú), tần suất KCB bình quân 2,1 lần/người/năm

Tuy nhiên, việc cấp thẻ cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi còn chậm, hiện vẫn còn gần 2 triệu trẻ chưa được cấp thẻ BHYT Tình trạng trẻ dưới 6 tuổi đi KCB không có thẻ BHYT, phải sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến, khó khăn trong việc quản lý thẻ, thanh quyết toán và quản lý quỹ của đối tượng này [50], [82]

1.3.3 Những chính sách, biện pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo, người DTTS

Nhờ có sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, đến nay ở miền núi phía Bắc đã

có một hệ thống y tế bao phủ rộng khắp từ tỉnh xuống đến tận thôn bản, kể cả những vùng miền núi, khó khăn, vùng sâu, vùng xa Hệ thống đó đã triển khai các chương trình y tế, cung cấp rất nhiều DVYT cơ bản cho người dân Nhờ đó, tình trạng sức

khỏe của nhân dân các dân tộc miền núi đã được cải thiện rõ rệt Nhằm nâng cao chất lượng DVYT tuyến cơ sở, phục vụ nhu cầu CSSK ngày càng cao của nhân dân, ngành y tế đã chủ trương đưa bác sỹ về xã, đồng thời đảm bảo tất cả các xã có nữ hộ sinh và điều dưỡng viên trung cấp

Theo Quyết định số 243/2005/QĐ-TTg ngày 05/10/2005 của Thủ tướng Chính phủ hướng dẫn thực hiện chương trình hành động của Chính phủ, thực hiện Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, phần nói về người nghèo, vùng nghèo như sau:

"Tiếp tục củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị và CBYT để nâng cao chất lượng DVYT tuyến cơ sở, đáp ứng nhu cầu CSSK cơ bản của toàn dân, đặc biệt là của người nghèo"

"Tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công cho y tế (bao gồm NSNN, BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh Bảo đảm tốc độ tăng chi từ NSNN cho ngành y tế cao hơn tốc độ tăng chi NSNN hàng năm; trong đó ưu tiên đầu tư cho YTCS, cho các vùng nghèo, vùng núi, vùng sâu, vùng

xa, y tế dự phòng và chú trọng phát triển y tế kỹ thuật cao"

"Đảm bảo ngân sách và tổ chức tốt việc KCB cho người nghèo, cho trẻ em dưới

6 tuổi và các đối tượng chính sách xã hội; xây dựng chính sách trợ giúp đối với những người có thu nhập thấp (cận nghèo), đảm bảo công bằng trong CSSK" [1], [41]

Chiến lược CSSK nhân dân đến năm 2010 của Đảng và Nhà nước ta nêu rõ: Phấn đấu 100% các xã trên toàn quốc đã có TYT, 100% thôn bản có nhân viên y tế thôn bản (NVYTTB), 100% xã có nữ hộ sinh trung cấp hoặc y sĩ sản nhi và 70% xã

có bác sỹ Ngay từ năm 1996, Bộ Y tế đã xây dựng một chiến lược riêng cho miền

núi phía Bắc, đó là chiến lược CS&BVSKND vùng núi phía Bắc trong thời gian

1997 - 2000 và 2020, trong đó nêu rõ: "Nhà nước đảm bảo những điều kiện tối thiểu

để tất cả các xã đều có TYT hoạt động" [1], [82]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bà mẹ đang có con ≤ 5 tuổi

- Cán bộ đại diện lãnh đạo cộng đồng xã (cán bộ y tế xã, Chính quyền, hội Phụ

nữ, hội Nông dân, Mặt trận tổ quốc )

- Cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến huyện

- Cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến tỉnh

- Người dân hưởng lợi từ DVYT CSSK cho người nghèo (đại diện cho nhóm hưởng lợi là người nghèo DTTS: người ốm đã đi BV tuyến huyện, tỉnh, bà mẹ có

con < 5 tuổi, trưởng thôn, NVYTTB)

- Số liệu thứ cấp ở tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã tại các tỉnh nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại 3 tỉnh: Lai Châu, Điện Biên và Sơn La

 Tỉnh Điện Biên

Điện Biên là một tỉnh miền núi nằm ở vùng Tây Bắc Việt Nam, giáp với các tỉnh Lai Châu và Sơn La của Việt Nam, Vân Nam của Trung Quốc ở phía Bắc, Phongsali của Lào ở phía Tây Diện tích là 9 554 km2, dân số là 491 046 người Tỉnh Điện Biên có 21 dân tộc sinh sống như người Việt (Kinh), Thái, H’Mông, Dao, Giáy, Tày, Hà Nhì, Lào, Cống, Si La Người Thái chiếm khoảng 38%, tiếp đó là người H’Mông chiếm khoảng 30% và người Kinh chiếm khoảng 20% dân số của tỉnh

 Tỉnh Lai Châu

Lai Châu là tỉnh miền núi cao nằm ở phía Tây Bắc Việt Nam Phía Bắc giáp tỉnh Vân Nam (Trung Quốc), phía Đông Bắc giáp Lào Cai, phía Đông Nam giáp Sơn La, phía Tây Bắc và Tây Nam giáp Lào Lai Châu nằm cách thủ đô Hà Nội 450

km về phía Tây Bắc Địa hình của tỉnh chủ yếu là núi đồi cao và dốc, xen kẽ nhiều thung lũng sâu và hẹp, có nhiều cao nguyên, sông suối Diện tích là 17 133 km2

922 200 người Các dân tộc bao gồm: Dao, Xinh Mun, Khơ Mú, Kháng, La Ha, Thái, Việt (Kinh), Mường

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 11 năm 2011

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

 Nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức:

n: cỡ mẫu cần có;

Z (1- /2): hệ số giới hạn tin cậy với = 0,05; Z (1- /2) = 1,96

p: tỷ lệ người nghèo DTTS sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB = 39 % [19]

q: 1- p = 0,61

ε: độ chính xác tương đối, chọn ε = 8,2 % của tỷ lệ p

Thay vào công thức ta có: n = 893 người

Căn cứ cỡ mẫu tối thiểu cần đạt trong nghiên cứu là 893 người, chọn chủ đích

3 tỉnh, mỗi tỉnh cần 300 người Mỗi tỉnh chọn 1 huyện Mỗi huyện chọn 3 xã theo tiêu chí một xã ở trung tâm huyện, một xã gần trung tâm và một xã vùng sâu, vùng xa; mỗi xã cần 100 người Mỗi xã chọn 3 bản theo tiêu chí một bản ở trung tâm, một bản gần trung tâm và một bản xa trung tâm Lập danh sách hộ gia đình có bà

mẹ đang nuôi con dưới 5 tuổi, chọn ngẫu nhiên mỗi bản là 35 - 40 bà mẹ cho đủ cỡ

mẫu Thực tế đã chọn được 933 người ở 3 tỉnh vào nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn mẫu

Thu thập số liệu thứ cấp về tình hình thực hiện KCB cho người nghèo DTTS tại các tỉnh và các huyện nghiên cứu

 Nghiên cứu định tính

Tại mỗi tỉnh nghiên cứu tiến hành 4 cuộc thảo luận nhóm như sau:

- Thảo luận nhóm với cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản

lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến tỉnh (BQL quỹ,

Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh, BHYT, Sở LĐ-TB&XH, Sở Kế hoạch đầu tư, Sở tài chính, kho bạc tỉnh): 10 cán bộ

- Thảo luận nhóm với nhóm cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến huyện (BQL quỹ, đại diện Ban Giám đốc BV huyện, phòng Y tế, phòng LĐ-TB&XH, đại diện UBND, Bảo hiểm xã hội, Kho bạc, Mặt trận Tổ quốc, Hội phụ nữ): 10 cán bộ

- Thảo luận nhóm với nhóm cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến xã (CBYT

xã, đại diện lãnh đạo chính quyền xã, hội Phụ nữ, hội Nông dân, Mặt trận tổ quốc…): 10 cán bộ

- Thảo luận nhóm với người dân được hưởng lợi từ DVYT CSSK cho người nghèo (10 người đại diện cho nhóm hưởng lợi là người nghèo DTTS, người ốm đã

đi BV tuyến huyện, tỉnh, bà mẹ có con < 5 tuổi, trưởng thôn, NVYTTB)

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Chỉ số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ các bà mẹ phân theo nhóm tuổi

Tỷ lệ các bà mẹ phân theo dân tộc

Tỷ lệ các bà mẹ phân theo trình độ học vấn

Tỷ lệ các bà mẹ phân theo nghề nghiệp

2.3.3.2 Chỉ số nhận thức của người dân về chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo dân tộc thiểu số

Tỷ lệ người nghèo được cấp phát thẻ BHYT

Tỷ lệ trẻ < 6 tuổi có thẻ BHYT

Tỷ lệ người dân biết về chính sách KCB cho người nghèo DTTS qua các nguồn thông tin

Tỷ lệ người dân nhận thức được mục đích, lợi ích của chính sách KCB cho người nghèo

Tỷ lệ người dân nhận thức nơi được KCB miễn phí khi sử dụng thẻ BHYTNN

2.3.3.3 Chỉ số về sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số khi ốm đau

Tỷ lệ hộ gia đình có người ốm trong 4 tuần điều tra

Tỷ lệ người ốm không xử trí gì

Tỷ lệ người ốm tự chữa bệnh bằng thuốc nam

Tỷ lệ người ốm tự mua thuốc

Tỷ lệ người ốm mời thầy cúng/thầy mo

Tỷ lệ người ốm đi khám bệnh

Tỷ lệ lượt KCB ngoại trú thụ hưởng chính sách KCBNN ở các tuyến y tế

Tỷ lệ lượt KCB nội trú thụ hưởng chính sách KCBNN ở các tuyến y tế

Tỷ lệ người dân lựa chọn nơi KCB khi bị ốm

Lý do người dân lựa chọn nơi cung cấp DVYT khi bị ốm nhẹ, ốm nặng

2.3.3.4 Chỉ số về sử dụng dịch vụ làm mẹ an toàn của các bà mẹ

Tỷ lệ phụ nữ có thai được khám thai

Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván

Tỷ lệ phụ nữ có thai được uống viên sắt

Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ

Tỷ lệ trẻ em được theo dõi cân nặng trong chương trình phòng chống SDD

Tỷ lệ bà mẹ được CBYT/YTTB hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ

Tỷ lệ bà mẹ được CBYT/YTTB hướng dẫn sử dụng ô vuông thức ăn

Tỷ lệ bà mẹ được CBYT/YTTB hướng dẫn chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy

2.3.3.6 Chỉ số về các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số

Tỷ lệ bệnh nhân phải chi trả thêm tiền túi cho KCB ngoại trú

Chi phí trung bình bênh nhân phải chi thêm cho KCB ngoại trú

Tỷ lệ người nghèo DTTS gặp phải khó khăn trong lần đi KCB/nằm viện gần đây khi bị ốm đau

Tỷ lệ bệnh nhân không hài lòng về KCB ngoại trú

Lý do không hài lòng của bệnh nhân về chất lượng KCB ngoại trú

Tỷ lệ hộ gia đình có người ốm nằm viện trong 12 tháng qua

Khoảng cách trung bình và thời gian người dân đi từ nhà đến BV huyện

Tỷ lệ bệnh nhân không hài lòng về chất lượng điều trị nội trú

2.3.3.7 Các thông tin thu thập từ nghiên cứu định tính

Thông qua các cuộc thảo luận nhóm với cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến tỉnh, huyện và xã Thảo luận nhóm với người dân được hưởng lợi từ DVYT CSSK cho người nghèo về khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT, những yếu tố ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo DTTS, tìm ra những giải pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo DTTS

Việc cải thiện tài chính cho y tế huyện, TYTX và NVYTTB hoạt động

Việc hỗ trợ kinh phí các hoạt động CSSK người nghèo (TT-GDSK, KCB cho người nghèo, làm mẹ an toàn, TCMR, phòng chống SDDTE)

2.4 Một số khái niệm và thuật ngữ chuyên ngành

- Trả phí dịch vụ: một người nhận được dịch vụ phải bỏ tiền túi để trả theo với

mức chi phí của dịch vụ đó Trường hợp thu phí ở các CSYT tư nhân thường áp dụng cách này

- Chi tiền túi hộ gia đình cho y tế: Là mọi khoản chi trực tiếp của hộ gia đình

chi trả cho các cơ sở cung ứng DVYT khi ốm đau phải khám, chữa bệnh và sử dụng các dịch vụ và hàng hóa y tế (thuốc, vật tư y tế…)

- Khả năng chi trả: là khả năng của một cá nhân, một tổ chức có thể chi trả

cho một số dịch vụ hoặc mặt hàng phải mua

Khả năng chi trả của cộng đồng đối với một DVYT thể hiện ở các chỉ số: + Tỷ lệ hộ có khả năng trả phí ngay, không phải vay mượn: không gặp khó khăn + Tỷ lệ hộ phải bán lương thực, đồ dùng trong nhà hoặc phải vay mượn một phần để trả: gặp khó khăn

+ Tỷ lệ hộ phải đi vay toàn bộ số tiền để trả hoặc phải khất trả sau: rất khó khăn + Tỷ lệ hộ hoàn toàn không có gì để trả: cực kỳ khó khăn

- Công bằng y tế: công bằng y tế không có nghĩa là sự đồng đều về các chi tiêu

sức khỏe hay đồng đều trong sự hưởng lợi từ ngân sách nhà nước của mọi thành viên trong cộng đồng Cũng hoàn toàn không phải là sự sòng phẳng giữa những đóng góp công sức của nhân viên y tế với mức lương và trợ cấp mà họ được nhận

- Những người được hưởng lợi: là những người dân thuộc diện bao phủ của một

kế hoạch, dự án, một dịch vụ y tế hay một chính sách

- Ốm nhẹ: là người mắc các triệu chứng hoặc các bệnh nhẹ, người bệnh vẫn có

khả năng lao động và sinh hoạt bình thường

- Ốm trung bình: là người mắc các triệu chứng hoặc các bệnh ở mức độ trung

bình, có ảnh hưởng đến khả năng lao động và sinh hoạt của người bệnh

- Ốm nặng: là người mắc các bệnh nặng, người bệnh không có khả năng lao

động và sinh hoạt bình thường, phải có người trợ giúp trong sinh hoạt

- Hộ nghèo được quy định theo Chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn

2006-2010 (Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 7 năm 2005):

+ Khu vực nông thôn: mức thu nhập bình quân ≤ 200 000 đồng / người / tháng (≤ 2 400 000 đồng / người / năm)

+ Khu vực thành thị: mức thu nhập bình quân ≤ 260 000 đồng / người / tháng (≤ 3 120 000 đồng / người / năm)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập thông tin định lượng

- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng điều tra tại các hộ gia đình Kết quả được ghi chép vào phiếu in sẵn

- Các số liệu thứ cấp được thu thập từ các sổ sách, báo cáo về công tác CSSK cho người nghèo DTTS của các tỉnh, huyện và xã nghiên cứu (lấy số liệu năm 2009

và 6 tháng đầu năm 2010)

2.5.2 Thu thập thông tin định tính

Thảo luận nhóm với nhóm cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến tỉnh, huyện

và xã Thảo luận nhóm với người dân được hưởng lợi từ DVYT CSSK cho người nghèo Mục tiêu của các cuộc thảo luận nhóm là nghiên cứu tìm hiểu khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo DTTS, có những yếu tố nào ảnh hưởng đến

sự tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo DTTS, tìm ra những giải pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nghèo DTTS tại các tỉnh miền núi Tây Bắc

2.6 Công cụ thu thập số liệu

- Bộ câu hỏi điều tra hộ gia đình (phụ lục 1)

- Mẫu phiếu thu thập số liệu thứ cấp tại tỉnh, huyện và xã về CSSK cho người nghèo (phụ lục 2, phụ lục 3, phụ lục 4 và phụ lục 5)

- Bản hướng dẫn thảo luận nhóm của nhóm cán bộ đại diện lãnh đạo các ban ngành và CBYT quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo, người DTTS tại tuyến tỉnh, huyện, xã và người dân được hưởng lợi từ DVYT CSSK cho người nghèo (phụ lục 6, phụ lục 7, phụ lục 8 và phụ lục 9)

2.7 Phương pháp khống chế sai số

- Thiết kế các phiếu điều tra: Phiếu được thiết kế xong và được tiến hành điều

tra thử nghiệm sau đó chỉnh lý lại trước khi chế bản thành phiếu chính thức

- Đội ngũ điều tra viên được tập huấn nội dung điều tra kỹ, thống nhất trước khi tiến hành thực hiện

- Ghi chép đầy đủ thông tin trong phiếu

- Các số liệu được làm sạch ngay tại cộng đồng

- Số liệu thứ cấp sẽ được tổng hợp và phân tích theo mục tiêu nghiên cứu

2.9 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được Giám đốc Sở Y tế, lãnh đạo chính quyền, y tế và các ban

ngành liên quan đến CSSK cho người nghèo tại tuyến tỉnh, huyện, xã của các tỉnh Điện Biên, Lai Châu và Sơn La cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu

Quá trình nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới sức khỏe con người và môi trường, được cộng đồng chấp nhận và không làm ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân các thôn bản khác trên địa bàn Tất cả các đối tượng trong diện nghiên cứu đều được thông báo, không ép buộc, giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu, vì thế họ đều tự nguyện tham gia và nhiệt tình hợp tác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu

số tại các tỉnh miền núi Tây Bắc

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ có con dưới 5 tuổi

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và dân tộc

Kết quả bảng 3.1 cho thấy:

Lứa tuổi của các đối tượng nghiên cứu tập trung vào nhóm 20 - 29 tuổi (65,0%), Sơn La cao nhất (72,1%) và thấp nhất là Điện Biên (60,1%) Về dân tộc: Điện Biên chủ yếu là người H’Mông và người Thái (gần 100%), Lai Châu chủ yếu

là người Dao và người H’Mông (gần 100%), Sơn La chủ yếu là người Thái (97,5%) Tỷ lệ người hiểu và nói được tiếng Kinh rất thấp (27,6%), trong đó tỉnh Điện Biên có tỷ lệ người có thể hiểu và nói được tiếng Kinh thấp nhất (22,0%)

Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo trình độ học vấn và nghề nghiệp Địa điểm

Kết quả bảng 3.2 cho thấy:

Tỷ lệ mù chữ cao (53,9%), cao nhất ở Điện Biên (76,1%), Lai Châu (63,0%), thấp nhất ở Sơn La (22,9%); tỷ lệ biết đọc biết viết của người dân thấp (12,6%) Trình độ học vấn khá hơn cả là ở Sơn La Nghề nghiệp chính của các đối tượng là làm ruộng (98,0%)

Để có được những thông tin toàn diện hơn về khả năng tiếp cận và sử dụng

DVYT của người nghèo DTTS tại các tỉnh nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành các

cuộc thảo luận nhóm với cán bộ của các ban ngành quản lý công tác KCB, CSSK cho người nghèo tại tuyến tỉnh, huyện và xã; thảo luận nhóm với người dân được hưởng lợi từ DVYT CSSK cho người nghèo

Tại các cuộc thảo luận nhóm, các đại biểu cũng đều có chung ý kiến về những khó khăn trong việc triển khai các chính sách, chương trình dự án ở địa phương Bà

H – Lãnh đạo UBND huyện Sìn Hồ (Lai Châu) cho biết:

“…Dân trí trên địa bàn thấp, nhận thức hạn chế, đây cũng là thách thức trong quá trình triển khai các chính sách, chương trình dự án cũng như các kế hoạch khác đang tiến hành tại địa phương…”

3.1.2 Nhận thức của người dân về chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo

Bảng 3.3 Tỷ lệ người dân biết về chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo

qua các nguồn thông tin Địa điểm

Nguồn thông tin

Kết quả bảng 3.3 cho thấy:

Tỷ lệ người dân biết về chính sách KCB cho người nghèo qua các nguồn thông tin từ CBYT là 76,6%, lãnh đạo cộng đồng là 66,5%, người thân trong gia đình, bạn bè là 10,5% Hệ thống truyền thông đại chúng còn ít tác dụng

Bảng 3.4 Nhận thức của người dân về mục đích của chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo

Kết quả bảng 3.4 cho thấy:

Trong số những người được hỏi biết về chính sách KCB cho người nghèo, có 72,2% biết chính sách này giúp đỡ người nghèo khi bị ốm đau, 82,6% biết chính sách này giúp người DTTS khi bị ốm đau, 67,5% biết chính sách này cung cấp thuốc miễn phí và có 0,7% không biết gì về mục đích của chính sách KCB cho người nghèo

Bảng 3.5 Nhận thức của người dân về lợi ích của chính sách

khám chữa bệnh cho người nghèo

Được KCB không mất tiền 272 85,5 295 98,3 291 92,3 858 91,9

Kết quả bảng 3.5 cho thấy:

Tỷ lệ người dân nhận thức về lợi ích của chính sách KCB cho người nghèo là

để KCB miễn phí khá cao (91,9%) Có 35,1% người được hỏi cho rằng lợi ích của chính sách KCB cho người nghèo là giảm chi phí trong KCB và 52,3% người được hỏi cho rằng lợi ích của chính sách là cung cấp thuốc miễn phí

Bảng 3.6 Nhận thức của người dân về nơi được khám chữa bệnh miễn phí

khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế người nghèo

Kết quả bảng 3.6 cho thấy:

Các CSYT tuyến xã, huyện và tỉnh vẫn là nơi mà người dân cho rằng ở đó họ được KCB miễn phí khi sử dụng thẻ BHYTNN Tại PKĐKKV và BV tuyến trung ương người dân biết là có được KCB miễn phí với tỷ lệ thấp hơn (15,5% và 10,8%)

3.1.3 Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo dân tộc thiểu số khi ốm đau

Bảng 3.7 Thực trạng cấp phát thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo

dân tộc thiểu số ở các tỉnh nghiên cứu

Kết quả bảng 3.7 cho thấy:

Tỷ lệ người nghèo có thẻ BHYT cao (98,4%), cao nhất là ở hai tỉnh Điện Biên

và Sơn La (gần 100%), Lai Châu là 95,6% Tỷ lệ trẻ em có thẻ BHYT là 77,1%

Bảng 3.8 Bệnh tật trong 4 tuần qua của các hộ gia đình

Kết quả bảng 3.8 cho thấy:

Tỷ lệ hộ gia đình có người ốm trong 4 tuần qua là khá cao (chiếm 38,9%), tỉnh Lai Châu tỷ hộ gia đình có người ốm là cao nhất (51,0%), thấp nhất là Sơn La (23,2%) Phần lớn các trường hợp ốm đều ở mức độ nhẹ và trung bình (>90%), tỷ lệ ốm nặng chỉ chiếm 8,8% Số ngày ốm trung bình của các trường hợp là 6,7 ± 6,0 ngày

Bảng 3.9 Hành vi xử trí của người dân khi bị ốm đau Địa điểm

Kết quả bảng 3.9 cho thấy:

Hầu hết các trường hợp ốm đều được đưa đi KCB (85,4%), cao nhất là tỉnh Sơn La (94,5%), thấp nhất là tỉnh Điện Biên (73,0%); tiếp theo là tự mua thuốc về điều trị (6,4%) Người ốm không được xử trí gì là 5,9% Vẫn còn tình trạng mời thầy cúng/thầy mo đến nhà để cúng bái khi gia đình có người ốm

5,9 8,7

85,4

0 20 40 60 80 100

Điện biên Lai Châu Sơn La Chung

Không điều trị

Tự điều trị

Sử dụng DVYT

Biểu đồ 3.1 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân khi ốm đau

Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy:

Người dân sử dụng DVYT khi ốm đau khá cao 85,4% Tỷ lệ người ốm không được điều trị gì là 5,9%

Bảng 3.10 Nơi khám chữa bệnh của người dân khi bị ốm Địa điểm

Kết quả bảng 3.10 cho thấy:

Nơi KCB của người dân khi bị ốm xu hướng tập trung chủ yếu là ở trạm y tế

xã (84,2%), sau đó đến bệnh viện tuyến huyện (21,3%)

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ(%)

Tỉnh

Bảng 3.11 Tiêu chí người dân lựa chọn nơi cung cấp dịch vụ y tế khi bị ốm nhẹ Địa điểm

Kết quả bảng 3.11 cho thấy:

Tiêu chí người dân lựa chọn cơ sở KCB khi bị ốm nhẹ phụ thuộc chủ yếu vào nơi đăng ký KCB trên thẻ BHYT (47,2%), phổ biến như tỉnh Điện Biên và Sơn La (65,2% và 59,1%) và khoảng cách từ nhà đến CSYT gần nhất (44,9%), đặc biệt là tỉnh Lai Châu (67,8%)

Bảng 3.12 Tiêu chí người dân lựa chọn nơi cung cấp dịch vụ y tế khi bị ốm nặng Địa điểm

Kết quả bảng 3.12 cho thấy: Người dân quan tâm nhiều đến nơi đăng ký KCB ghi

trên thẻ BHYTNN để đưa ra quyết định lựa chọn nơi KCB khi bị ốm nặng (56,5%), đặc biệt tỉnh Sơn La hầu hết người dân lựa chọn tiêu chí này (100,0%) Khoảng cách từ nhà đến CSYT cũng là yếu tố quyết định thứ hai khiến các hộ gia đình lựa chọn nơi điều trị cho người ốm nặng (46,9%)