Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THANH TÙNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% và đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm hoặc dùng thuốc giảm đau không steroid Nam giới gặp nhiều hơn

nữ giới Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ là 2/1, gần đây xu hướng giảm ở nam và tăng ở

nữ Các thống kê trong và ngoài nước có khác nhau nhưng đại đa số thấy rằng

tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới [4], [42], [53]

Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ dàng ở những trường hợp điển hình Tuy nhiên, nhiều trường hợp khó chẩn đoán và có thể nhầm lẫn với các bệnh khác: tắc ruột, viêm tụy cấp, áp xe gan vỡ… Mặc dù hiện nay có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán như Xquang, siêu âm, CT Scaner bụng… nhưng chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng quan trọng nhất vẫn là thăm khám lâm sàng Nghiên cứu lâm sàng khác nhau của các tác giả Đỗ Đức Vân và Đỗ Sơn Hà thấy độ tuổi gặp chủ yếu 20-60 tuổi, bệnh gặp chủ yếu nam giới hơn 90%, 60-80% có tiền sử đau dạ dày, 95-100% BN đến với triệu chứng đau bụng dữ dội, đột ngột Chụp X quang bụng không chuẩn bị 80-90% bệnh nhân có liềm hơi dưới hoành [12], [27], [32]

Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần hay kết hợp cắt thần kinh X chọn lọc Những năm gần đây đã có một sự bùng nổ lĩnh vực phẫu thuật nội soi trong cấp cứu ngoại khoa do chăm sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao Năm 1989 P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [34], [38], [44]

Tại Việt Nam, có nhiều tác giả khác nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu tình hình chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở 12 bệnh viện Đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy phẫu thuật khâu lỗ thủng chiếm 81,6%, cắt đoạn

dạ dày chiếm 0,6% Điều trị phẫu thuật chủ yếu là khâu lỗ thủng 70-80% theo

Hà Văn Quyết [23], cắt bán phần dạ dày chiếm 15% theo thống kê của Đỗ Đức Vân tại BV Việt Đức [32]

Đã có rất nhiều công trình chứng minh có sự liên quan giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng [37], [81] Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộ phác đồ điều trị thủng ổ loét

dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [49], [57]

Ở nước ta, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2005 nhưng chưa được phổ biến rộng rãi và đồng bộ Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và

sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập vấn đề này.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá

tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ 1/2013 đến 6/2015

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý dạ dày

1.1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày

Hình thái: Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với

thực quản và phía dưới nối với tá tràng, có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J, gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [8], [11]

Người ta chia dạ dày thành các phần sau:

Tâm vị: Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực

quản, lỗ tâm vị không có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạ dày và thực quản

Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa

không khí

Thân vị: Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên

đi qua khuyết góc Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl)

và Pepsinogene

Phần môn vị: ồm có hang môn vị hình phễu tiết ra astrine và ống

môn vị có cơ rất phát triển

Môn vị: Nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ môn vị thông với tá

tràng Khác với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị Khi cơ này phì đại gây nên bệnh co thắt môn vị phì đại hay găp ở trẻ sơ sinh

Liên quan của dạ dày với các tổ chức xung quanh:

Thành trước: Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung

gian cơ hoành liên quan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực Phần dưới liên quan với thành bụng trước

Thành sau: Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua

trung gian hậu cung mạc nối, dạ dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái

Phần dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gian mạc treo kết tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng

Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan iữa

hai lá của mạc nối nhỏ có vòng mạch bờ cong nhỏ

Bờ cong lớn: Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành Ðoạn tiếp theo có mạc

nối vị lách, nối dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn Ðoạn cuối cùng

có mạc nối lớn bám, giữa hai lá mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn

Hình 1: Sơ lược giải phẫu dạ dày

Cấu tạo: Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của

Mạch máu: Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú:

- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (từ động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vòng nối bờ cong lớn

- Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn, động mạch đáy vị sau (cả 2 là nhánh của động mạch lách) và nhánh động mạch hoành dưới trái Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày [11], [16]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý dạ dày

Dạ dày có 2 chức năng tiêu hóa: Chứa đựng và tiêu hóa sơ bộ thức ăn

Chức năng chứa đựng thức ăn

Do dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa và cơ của nó rất đàn hồi nên dạ dày có khả năng chứa đựng rất lớn, có thể đến vài lít

Lúc đói, cơ dạ dày co lại Khi ta nuốt một viên thức ăn vào thì cơ giãn

ra vừa đủ để chứa viên thức ăn đó, vì vậy áp suất trong dạ dày không tăng lên, tạo điều kiện dễ dàng cho thức ăn tiếp tục đi vào dạ dày Thức ăn càng vào,

cơ dạ dày càng giãn ra và khi cơ đã giãn ra hết mức thì áp suất trong dạ dày đột ngột tăng lên gây ra cảm giác no Khi bị viêm dạ dày, trương lực cơ dạ dày tăng lên, sức chứa của dạ dày giảm, bệnh nhân ăn mau no và chán ăn

Đến cuối bữa ăn, thức ăn được chứa ở vùng thân một cách có thứ tự: Thức ăn vào trước nằm ở xung quanh tiếp xúc với niêm mạc dạ dày Thức ăn vào sau nằm ở chính giữa Do cách sắp xếp như vậy, nên giai đoạn đầu sau khi ăn, trong dạ dày có 2 quá trình tiêu hóa thức ăn: thức ăn nằm xung quanh

đã ngấm dịch vị và được dịch vị tiêu hóa; thức ăn ở giữa chưa ngấm dịch vị,

pH còn trung tính nên amylase nước bọt còn tiếp tục phân giải tinh bột chín thêm một thời gian nữa cho đến khi phần thức ăn ở giữa cũng ngấm dịch vị thì amylase nước bọt mới ngừng hoạt động [11], [15], [16]

Hoạt động cơ học của dạ dày

Mở đóng tâm vị: Bình thường tâm vị đóng kín, khi động tác nuốt đưa

một viên thức ăn xuống sát ngay trên tâm vị thì thức ăn sẽ kích thích gây ra phản xạ ruột làm tâm vị mở ra và thức ăn đi vào dạ dày Thức ăn vừa vào sẽ kích thích dạ dày gây ra phản xạ ruột làm tâm vị đóng lại Tâm vị sẽ tiếp tục

mở ra khi động tác nuốt tiếp tục đưa một viên thức ăn khác xuống sát ngay trên tâm vị Khi thức ăn trong dạ dày quá acid, tâm vị rất dễ mở ra dù trong thực quản không có thức ăn, gây ra triệu chứng ợ hơi ợ chua ở một số bệnh nhân loét dạ dày

Tâm vị cũng dễ mở ra khi áp suất trong dạ dày tăng lên quá cao: hoặc do ăn quá nhiều hoặc do một số tác nhân kích thích tác động vào trung tâm nôn làm

cơ dạ dày, cơ hoành, cơ thành bụng co lại mạnh và đột ngột, các chất chứa trong dạ dày sẽ bị nôn ra ngoài Ở trẻ em, tâm vị thường đóng không chặt nên trẻ dễ bị nôn trớ sau khi ăn

Nhu động của dạ dày: Khi thức ăn đi vào dạ dày thì nhu động bắt đầu

xuất hiện Đó là những làn sóng co bóp lan từ vùng thân đến vùng hang dạ

dày, khoảng 15 - 20 giây một lần, càng đến vùng hang, nhu động càng mạnh

Nhu động của dạ dày có 2 tác dụng:

- Nghiền nhỏ thức ăn thêm nữa và trộn đều thức ăn với dịch vị để tạo thành nhũ trấp

- Đẩy phần nhũ trấp nằm ở xung quanh đi xuống hang vị và ép vào khối nhũ trấp này một áp suất lớn để làm mở môn vị, đẩy nhũ trấp đi xuống

tá tràng Khi bệnh nhân bị hẹp môn vị, để đẩy nhũ trấp đi qua được môn vị, nhu động phải tăng lên rất mạnh gây ra triệu chứng đau bụng

và xuất hiện dấu hiệu Bouveret, một trong những dấu hiệu để chẩn đoán hẹp môn vị

Ngoài ra, khi môi trường trong dạ dày quá acid, nhu động cũng tăng lên mạnh, gây ra đau bụng ở một số bệnh nhân loét dạ dày

Mở đóng môn vị: Mỗi khi nhu động lan đến vùng hang thì nhũ trấp bị

ép mạnh làm môn vị mở ra và một lượng nhỏ nhũ trấp được đẩy vào tá tràng Nhũ trấp vừa đi vào sẽ kích thích tá tràng gây nên phản xạ ruột làm môn vị

đóng lại Môn vị sẽ tiếp tục mở ra dưới tác dụng của 2 điều kiện:

- Một nhu động mới lại lan đến vùng hang

- Nhũ trấp vừa mới vào tá tràng đã được kiềm hóa

Sự đóng mở của môn vị có các tác dụng sau:

- Đưa nhũ trấp đi vào tá tràng từ từ từng ít một để tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn

Mặc dù chúng ta ăn một ngày vài bữa nhưng quá trình tiêu hóa và hấp thu diễn ra hầu như trong suốt cả ngày Vì vậy, quá trình cung cấp vật chất cho cơ thể cũng diễn ra liên tục đều đặn, giữ được sự hằng định nội môi

Tránh cho tá tràng khỏi bị kích thích bởi một lượng lớn nhũ trấp quá acid Khi

cơ chế đóng mở môn vị mất đi, ví dụ bệnh nhân bị hẹp môn vị phải phẫu thuật nối vị tràng, nhũ trấp từ dạ dày qua lỗ mở thông đi xuống tá tràng ồ ạt, kích thích tá tràng rất mạnh gây ra hội chứng tràn ngập (dumping syndrome) có biểu hiện như sau: sau khi ăn một thời gian ngắn bệnh nhân có triệu chứng vã

mồ hôi, da xanh tái, tay chân bủn rủn, đau vùng thượng vị, tiêu chảy, huyết áp

hạ và có thể ngất Để phòng ngừa tình trạng này, ta nên cho bệnh nhân ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa chỉ ăn từng ít một

Bài tiết dịch vị: Dịch vị là dịch tiêu hóa của dạ dày do các tuyến niêm

mạc dạ dày bài tiết Tùy thành phần dịch tiết, có thể chia các tuyến này ra làm

2 nhóm:

- Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị: bài tiết chất nhầy

- Tuyến ở vùng thân: tuyến tiêu hóa chính của dạ dày, gồm 3 loại tế bào: + Tế bào chính: bài tiết ra các enzym

+ Tế bào viền: bài tiết acid HCl và yếu tố nội

+ Tế bào cổ tuyến: bài tiết chất nhầy

Ngoài ra, toàn bộ niêm mạc dạ dày đều bài tiết HCO3- và một ít chất nhầy Dịch vị là hỗn hợp các dịch bài tiết từ các vùng trên khoảng 2 - 2,5 lít/24 giờ [11], [15], [16]

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Tần suất bệnh

Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD

- TT là 5%-10% Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 –1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng

Tại bệnh viện Nhân dân ia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng [2], [9], [32]

1.2.2 Giới

Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [36], [43], [51]

Ở Mỹ nam/nữ = 2/1, gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ Điều này có thể

lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1 trong giai đoạn

1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 – 1993 [24] Theo Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc trong « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương Huế », được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008, thì tỷ lệ nam /nữ là 149/10

1.2.3 Tuổi

Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào Lứa tuổi thường gặp trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi [39], [40], [42], [57], [58] Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85 [31], [35] Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên

ở người già Theo Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân >

70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm >

70 tuổi

1.2.4 Nghề nghiệp

Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da màu, phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác [27], [58]

Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy

ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân có sẵn ổ loét Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng nhọc Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7%

ở công nhân và nông dân Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1% [31]

1.3 Giải phẫu bệnh

1.3.1 Đặc điểm

Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74% Trần Thiện Trung , trong 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31]

là 1,8% [29], [31]

Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ Tuy nhiên, một số ít trường hợp ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí

Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau, nếu ở tá tràng thường dính vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu

Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ 5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu không

xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31]

1.3.3 Kích thước lỗ thủng: Đa số là thủng 1 lỗ [22]

Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá tràng nhỏ hơn ở dạ dày [51] Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày thường to,

có khi 2-3cm [26], [31] Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt lành hay

ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác

1.3.4 Bờ lỗ thủng

- Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ bục [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% [35] Theo Trần Thiện Trung là 72% [31]

- Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34] Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26%

1.4 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của NSAID [75], [77], [81]

1.4.1 Vai trò của acid chlohydric

Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của ruột non Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày

Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét Năm 1910, Schwartz đã viết “Không acid, không loét” Sau đó rất nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980 quan điểm

về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng [40], [48]

1.4.2 Vai trò của Helicobacter pylori

Warren và Marshall đã phát hiện ra H pylori từ tháng 4 năm 1982

Tỉ lệ nhiễm H pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%- 85% trong loét dạ dày Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách mạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công không những chữa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng như trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori là 80%- 96,5% [40], [47], [52]

Ngoài ra còn nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy tỉ lệ nhiễm H pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao Theo Trần Kiều Miên, H pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng là 95 – 100% Dữ liệu đã được tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì 94% loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H pylori [73], [77]

1.4.3 Vai trò của NSAID

Nguyên nhân dùng NSAID đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và

có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT

Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc Khi ngừng sử dụng NSAID thì loét có thể không tái diễn nữa, sử dụng NSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [77], [80]

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ khác

Vai trò của rượu, thuốc lá yếu tố di truyền, nhóm máu O Cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng [40], [80]

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó Chỉ với lâm sàng thì cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng sau:

1.5.1.1 Cơ năng

 Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng, trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao đâm Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rất rõ giờ đau Lúc đầu đau ở vùng thượng vị Sau đó lan khắp bụng

Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện Ngay cơn đau đầu tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc Sốc thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với các biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm

Sau đó toàn thân trở về bình thường, nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm phúc mạc

 Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nôn, nếu có nôn thường ở giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích

 Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp Thường ở giai đoạn muộn do viêm phúc mạc gây liệt ruột [19]

1.5.1.2 Thực thể

 Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau, thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở Ở giai đoạn muộn có thể thấy bụng chướng Ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy

2 cơ thẳng to nổi hằn rõ trên thành bụng

 Sờ nắn: Bụng co cứng như gỗ Trong thủng dạ dày tá tràng, co cứng ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng Co cứng thường xuyên và ấn rất đau Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm Theo Trần Thiện Trung, có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [26], [31]

 Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao Khi gõ sẽ có mất vùng đục trước gan Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng phát hiện được dễ dàng Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% mất vùng đục trước gan [26], [31]

 Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu được khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán

1.5.1.3 Triệu chứng toàn thân

Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường không có sốt, mạch, huyết áp gần như bình thường Có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó trở về bình thường

Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, môi khô, lưỡi bẩn, có thể hôn mê Bệnh nhân có thể tử vong 4-5 ngày sau khi thủng [26], [31]

1.5.1.4 Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Có 70-80% bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng bằng nội soi, x-quang Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và Trần Thiện Trung là 70% 30%-33% trường hợp không có tiền căn đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà) [31]

Creatimin, urê: đánh giá trình trạng thận

Điện giải đồ đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

1.5.2.2 X-quang bụng không chuẩn bị

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi Liềm hơi dưới cơ hoành thấy trong 80-90% trường hợp Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứng được, nên chụp ở tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng

Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp phim dạ dày tá tràng có bơm thuốc cản quang hòa tan trong nước Hình ảnh rò thuốc cản quang vào trong phúc mạc cho phép chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng Ngoài ra, nó còn giúp xác định những trường hợp thủng bít để có thể chọn phương pháp điều trị thích hợp [31]

1.5.2.3 Siêu âm bụng

Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây

vì dễ thực hiện, rẻ tiền Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng

1.6.1 Điều trị không phẫu thuật

Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu tiên của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm 1935

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi dạ dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ Phương pháp này làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng và giúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chế như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong ổ bụng ít và đòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ

Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác giả và số liệu cũng không nhiều Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988), có 12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị được điều trị bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% so với 6,2% trong nhóm mổ 88% (259/294) [33]

Theo reco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm (1928- 1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục so với 87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng [33]

Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị bằng phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5% (7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33]

Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 – 1979, có 68,4% (80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor Kết quả tốt là 39, và các trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong vòng 24

Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên 2.481 trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15% [31], [35] Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình 13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33]

Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949 – 1973), cắt

dạ dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% và loét tái phát sau cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%) Theo McDonough, trên 210 trường hợp thủng do loét, cắt dạ dày cấp cứu là 2,85% và tử vong của phương pháp là 33,3% [32], [33]

Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng phương pháp này khi cấp cứu

Theo Yudin (1934) nghiên cứu 121 BN, tử vong 6,6% (1942) nghiên cứu 1.019 BN, tử vong 7%

- Noordyck (1933) nghiên cứu 2.551 BN, tử vong 12,5%

- De Bakey (1940) nghiên cứu 2.394 BN, tử vong 13 %

- Siegrist (1957) tử vong 5%

- Việt Đức – Hà Nội (1957) tử vong 13%

- Hoyer (1957) nghiên cứu 1071 BN, tử vong 10,8%

- Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử

vong 4,9%

- Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4%

- Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4%

- V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%

- Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8%

- Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%

Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ các biến chứng là vào khoảng 12% [15], [56], [84]

1.6.2.2 Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X

- Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943 [14]

- Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và Franckson thực hiện năm 1948 [14], [19]

- Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart đề xuất năm

1967 [14]

Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp này để điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT Tuy nhiên, đây cũng là một phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt

- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481 thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 trường hợp theo dõi được Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và tử vong 0% Theo Favre, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị có tỷ lệ tái phát trong khoảng 7,5-15% [32]

- Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X chọn lọc cao ở 135/147 theo dõi được Kết quả tốt là 82%, xấu 9% và tử vong 0% Theo Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần kinh X chọn lọc cao, tái phát 6,2% và tử vong 0% [32], [33]

- Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker: theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), tác giả so sánh 55 trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor và 54 trường hợp khác theo phẫu thuật Hill Baker Kết quả xa sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau phẫu thuật Hill Baker, tỷ lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47% [32] 1.6.2.3 Khâu lỗ thủng đơn thuần

Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần đầu tiên năm 1897 [15], [32] Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng

và là phương pháp được áp dụng nhiều nhất

Nhược điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét,

tỷ lệ tái phát của phẫu thuật lại cao Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm 90% trong các phương pháp xử lý [14] Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk không tiêu 2.0, 3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng, [28], [54], [90]

Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mô chung quanh lỗ thủng còn mềm mại Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai, khâu bằng mũi đơn, rời, có thể đắp thêm mạc nối [34], [54] Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm của từng phẫu thuật viên Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết các lớp [22]

Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổ khâu, hẹp môn

vị, áp xe tồn lưu

Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm trên 2.481 trường hợp thủng loét

DD-TT là 67% [35] Tỷ lệ này tại Bệnh viện Nhân dân ia Định, theo Nguyễn Anh Dũng, trên 109 trường hợp (1996- 1997) là 97% Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần Thiện Trung (1998 – 1999), trên 170 trường hợp là 97,05% Các tác giả nước ngoài có tỷ lệ khâu thủng từ 35,2 – 89,5% Tử vong theo phương pháp từ 1,6 – 13,5% [32]

Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu lỗ thủng có 33,5%

BN phải mổ lại [33]

Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau khâu thủng là 28,4% (48/169): trước 6 tháng là 23% (11/48), từ 6 tháng đến 1 năm là 35,4% (17/48), và từ 1 đến 3 năm 31,2% (15/48), trên 3 năm là 10,4% (5/48) [33]

Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint paul – Hà Nội trong 5 năm (1995 – 1999), có 621 BN thủng loét DD- TT, trong số này có 524 thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8% Kết quả sau mổ theo dõi được trên 154 BN, tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154), và thời gian mổ lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là 50%, và từ 1-2 năm là 42,9% [33]

Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện thành công phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10] [50]

Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đã áp dụng phương pháp này [2]

* Chỉ định:

Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việc chọn lựa bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợp cho những bệnh nhân viêm phúc mạc sớm, theo đa số các tác giả thì thời gian này nên trước

24 giờ [30], [36]

Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vào cách tính điểm ASA Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấp cứu nên được nhiều tác giả áp dụng với ASA 1, 2 là an toàn trong phẫu thuật nội soi Đường kính

lỗ thủng lớn hơn 10 mm và vị trí lỗ thủng ngoài vùng môn vị gây khó khăn hoặc không thực hiện được động tác khâu Hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa đi kèm hoặc tình trạng viêm phúc mạc muộn là chống chỉ định trong PTNS

* Dụng cụ: Phẫu thuật nội soi đã có nhiều tiến bộ, trong đó, việc phát minh ra những dụng cụ đã góp phần rất lớn cho thành công

1 Sự phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển hệ thống thấu kính dùng cho kính soi

2 Sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins

3 Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện toán [7], [46]

4 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình, nguồn sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ, ống soi, kẹp, kéo, móc đốt, [17]

* Vô cảm trong phẫu thuật nội soi:

Những kết quả được ghi nhận từ nghiên cứu cho các PTNS có nhiều ưu điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằm viện Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra những biến loạn về huyết động học, hô hấp [1], [4] Gây mê trong loại phẫu thuật này có thể áp dụng gây mê toàn thân và gây tê vùng Tuy nhiên, gây mê toàn thân dưới nội khí quản là một kỹ thuật được ưa chuộng nhất [1], [4], [5]

* Kỹ thuật:

Bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenbourg đầu thấp 15 độ, [4], [6]

- Vị trí phẫu thuật viên: Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà vị trí đứng của phẫu thuật viên khác nhau Tác giả Matsuda của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính bên phải bệnh nhân, các tác giả như Philippe Mouret lại thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, các tác giả khác như Lau.WY, Siu WT lại thích vị trí bên trái bệnh nhân

- Số lượng và vị trí trocar vào: Đa số tác giả sử dụng 4 trocars Ống soi được đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác được đặt trên đường giữa đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột được thuận lợi Trocar thứ tư được đặt ngay dưới mũi ức để nâng gan và hút rửa, [5], [6], [8], [15], [62], [63]

- Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số lượng và vị trí các trocar tùy theo tác giả Đặt trocar thứ nhất theo phương pháp mở của Hasson hoặc có thể bơm hơi ổ phúc mạc nhờ kim Veress [63], [71]

- Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc:

Có nhiều phương pháp để nâng thành bụng, bơm hơi phúc mạc được ưa chuộng nhất Ngày nay, người ta dùng khí CO2 để bơm vào xoang phúc mạc

vì CO2 có nhiều ưu điểm như không gây cháy nổ, dễ hấp thu, ít gây biến chứng hơn những khí khác Tuy nhiên, bơm hơi CO2 cũng ít nhiều ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn của BN.Áp lực ở bụng được khuyến cáo là từ

Nút lỗ thủng bằng gelatin: Wan Yee Lan và cộng sự đã thực hiện bằng cách đặt một nút gelatin hình nón vào lỗ thủng rồi bơm keo sinh học chung quanh cho 24 trường hợp Tất cả đều an toàn

Ngoài ra có tác giả đã đóng lỗ thủng bằng dây chằng tròn kết hợp với soi dạ dày [68], [69], [73]

- Phương pháp khâu lỗ thủng:

Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ x qua toàn thể các lớp hoặc một mũi đơn là đủ Nếu mô xung quanh lỗ thủng xơ chai hoặc lỗ thủng lớn, ta có thể khâu nhiều mũi rời Sau đó, mạc nối lớn được đắp vào phía trước lỗ thủng [69], [71], [85]

* Biến chứng của phẫu thuật nội soi:

- Khi đặt Trocar: chảy máu, tổn thương mạc nối, ruột, mạch máu…

- Khi thao tác: chảy máu, tổn thương ruột non, đại tràng, tổn thương mạc treo ruột, tổn thương gan, túi mật, các thành phần cuống gan, tạng sau phúc mạc…

- Do bơm CO2: loạn nhịp tim, tắc mạch phổi do khí, hạ thân nhiệt, viêm phổi trào ngược do tăng áp lực ổ bụng, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da

- Lý do nội soi chuyển mổ mở:

 Không tìm thấy lỗ thủng

 Lỗ thủng quá to > 10mm, tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn, không có chỉ định khâu

 Ổ bụng quá bẩn, nhiều giả mạc, thức ăn

 Không khâu được lỗ thủng

 Tình trạng toàn thân bệnh nhân không cho phép tiếp tục thực hiện nội soi

 Biến chứng trong mổ cần phải chuyển mổ mở

Theo Trần Ngọc Thông và cộng sự từ 2003 – 2008, đã mổ 125 BN thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện TƯ Huế, ghi nhận có

4 trường hợp chuyển mổ mở, không có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng là 2,4

% dò chổ khâu lỗ thủng, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0,8% [30]

* Kết quả:

Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi vì nó có nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, trung tiện sớm, ít biến chứng sau phẫu thuật, thẩm mỹ [38], [53], [61], [66], [69], [84]

Theo Hoàng Thanh Bình: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày hành

tá tràng được thực hiện an toàn, mang nhiều lợi thế của phẫu thuật thâm nhập tối thiểu như ít đau sau mổ, trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn, không

có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt vết mổ thẩm mỹ [3]

Theo Trần Thiện Trung, một trường hợp thủng loét DD-TT được khâu

lỗ thủng qua nội soi kết quả tốt Theo Nguyễn Anh Dũng, 26 trường hợp khâu thủng qua nội soi 2 chuyển mổ hở và 1 chảy máu DD-TT [32]

Theo Kafith, từ 1995 – 1996 có 44 trường hợp thủng loét DD-TT thì 13

mổ mở và 31 mổ nội soi Theo Naesgaard, trong 5 năm (1991 -1996) có 74 thủng loét DD-TT thì 49 mổ hở và 25 mổ nội soi

Bảng 1.1 Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới [36]

Mẫu

Tuổi

TB

Không ngẫu nhiên

Không ngẫu nhiên

Không ngẫu nhiên

Không ngẫu nhiên

1.6.3 Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với thuốc kháng

tiết

Điều trị kết hợp bằng thuốc kháng tiết như: Ranitidine và Omeprazole, sau khi khâu lỗ thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng đến 1 năm vẫn còn cao trong khoảng 33- 38,1%

Điều đó cho thấy thuốc kháng tiết đơn thuần không có hiệu quả cao trong điều trị kết hợp trên bệnh nhân thủng loét DD-TT

Theo Favre, sau khâu thủng, nếu kết hợp với điều trị bằng thuốc kháng tiết thì khả năng chữa lành thủng ổ loét tốt hơn, [32]

Theo Sevvel, trong 100 trường hợp sau khâu thủng loét DD-TT, được chia làm 2 nhóm (1) điều trị với Ranitidine và (2) điều trị với giả dược Kết quả sau 6 tháng tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30% Tác giả kết luận rằng điều trị kết hợp với Ranitidine không có tác dụng cao sau phẫu thuật khâu lỗ thủng [32]

1.6.4 Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với tiệt trừ H

pylori:

Trong nghiên cứu của Ng trên 99/104 bệnh nhân thủng loét DD-TT có

H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 84,3% và lành ổ loét sau khâu

lỗ thủng là 82,4% So sánh kết quả sau 1 năm giữa nhóm điều trị tiệt trừ H pylori và nhóm điều trị bằng Omeprazole, tỷ lệ loét tái phát là 4,8% (2/42) ở nhóm điều trị tiệt trừ thành công H pylori so với 38,1% (16/42) ở nhóm điều trị với Omeprazole, [32]

Theo Trần Thiện Trung, trên 107 trường hợp thủng loét DD-TD có H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 95,3% (102/107) và lành ổ loét

là 92,5% (99/107) Tiệt trừ H pylori thành công có ý nghĩa và liên quan đến lành ổ loét (p = 0,005) [32]

Tại Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, tháng 12/1995 – 03/1997 đã khâu lỗ thủng cùng với tiệt trừ H pylori cho 121 trường hợp thủng loét DD-

TT, 32 BN được kiểm tra nội soi sau 6 tháng, loét tái phát là 18,7% So với khâu đơn thuần, tỷ lệ loét tái phát là 65% [6]

1.7 Phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày ở Việt Nam và trên thế giới

1.7.1 Các mốc thời gian quan trọng

- Năm 1884: Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại

- Năm 1891: Heusner thông báo trường hợp khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên

- Năm 1894: Dean báo cáo ca khâu thủng tá tràng lần đầu tiên

- Năm 1902: Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày thành công

- Năm 1944: Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục qua sonde dạ dày, kết hợp với điều trị nội khoa

- Năm 1989: Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên [18], [23], [25], [75], [83]

1.7.2 Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày trên thế giới

- Cardiere, 39 trường hợp thủng ổ loét dạ dày- tá tràng có 10 bệnh nhân khâu lỗ thủng kết hợp cắt dây TK X chọn lọc cao, 6 bệnh nhân chuyển mổ mở

vì chống chỉ định của gây mê và thủng ở mặt sau dạ dày Với 33 trường hợp còn lại, 3 bệnh nhân có biến chứng ; 01 sock nhiễm trùng; 01 suy hô hấp do xẹp phổi; 01 thủng đại tràng [38], [45]

- Naesgaard, trong 5 năm 1996- 2001 có 74 thủng dạ dày- tá tràng được chia làm 2 nhóm: 49 mở; 25 nội soi Trong 25 trường hợp nội soi có 04 không tìm thấy lỗ thủng và 01 khâu thất bại [66], [73], [79]

- Theo Kafih, trong hơn 1 năm (1995- 1996) 44 trường hợp thủng loét tá tràng được mổ nội soi thành công 31 trường hợp: 01 khâu lỗ thủng; 06 cắt dây

TK X theo phẫu thuật Taylor; 24 cắt TK X+ mở rộng môn vị; 13 bệnh nhân chuyển mổ mở (06 loét xơ chai; 03 vì kỹ thuật; 02 VFM nặng; 02 tràn khí màng phổi) Có 02 trường hợp phải mổ lại: 1 sau cắt TK X + mở rộng môn vị

và 1 sau phẫu thuật Taylor [46], [59], [69]

- Theo tổng kết của Lunevicius R và cộng sự, thống kê các nghiên cứu điển hình từ 1992 đến 2004, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thời gian

mổ trung bình từ 72 đến 90 phút, tỷ lệ biến chứng từ 6 đến 10,5 %, tỷ lệ chuyển mổ mở từ 7 đến 15 %, tỷ lệ tử vong sau mổ từ 0 đến 3 %, thời gian nằm viện trung bình từ 5 đến 7 ngày

1.7.3 Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày ở Việt Nam

- Nguyễn Anh Dũng với 26 trường hợp khâu thủng qua nội soi trong đó

có 2 chuyển mổ mở và 1 biến chứng xuất huyết tiêu hóa [9]

- Trần Bình Giang trong gần 4 năm với 24 bệnh nhân có 2 bệnh nhân chuyển sang mổ mở do phẫu thuật viên nhận thấy có nhiều giả mạc trong ổ bụng, tiên lượng khó làm sạch [10]

- Ngô Minh Nghĩa từ tháng 5/2009 đến 5/2010 đã phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng cho 60 bệnh nhân, có 1 bệnh nhân gặp biến chứng tử vong [18]

- Đỗ Đức Vân ghi nhận 2481 trường hợp phẫu thuật khâu thủng ổ loét tá tràng trong 31 năm từ 1960 đến 1990 tại Bệnh viện Việt Đức [32]

- Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu tình hình chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét

dạ dày tá tràng ở 12 bệnh viện đa khoa miền núi phía Bắc cho thấy phẫu thuật khâu lỗ thủng chiếm 81,6%, cắt đoạn dạ dày chiếm 0,6% và kết quả tốt ở 98,7% số bệnh nhân

Tóm tắt điều trị thủng loét DD-TT theo các tác giả hiện nay

Thủng loét DD-TT

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn

Cắt dạ dày

Loét tái phát (2% - 7%)

Trước nay ít được áp dụng

Phẫu thuật triệt căn Cắt TKX+khâu thủng ± phẫu thuật dẫn lưu Loét tái phát (0%-38%) tùy theo phương pháp Trước nay ít được áp dụng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

60 bệnh nhân được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng và điều trị cấp cứu bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh Thời

gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 06 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán xác định là thủng ổ loét dạ dày tá tràng

- Thời điểm thủng trước 24 giờ (Được tính từ lúc có đau bụng đột ngột dữ dội đến lúc mổ)

- Được phẫu thuật nội soi cấp cứu khâu lỗ thủng

- ASA1, ASA2

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng đi kèm

- Có triệu chứng hẹp môn vị đi kèm

- Lỗ thủng do ung thư (Loại trừ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý)

- Bệnh lý nội khoa đi kèm nặng: suy tim, suy hô hấp, Basedow chưa

ổn định, tiểu đường nặng có biến chứng, đau thắt ngực không ổn

định, suy thận mức độ 2 trở lên, lao phổi tiến triển

- Chỉ số ASA > 2

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả:

 Hồi cứu hồ sơ: từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014

 Tiến cứu: từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015

Thay vào công thức ta có cỡ mẫu là 58

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

- 1 camera chuyên dụng kèm 1 monitor

Đánh giá tình trạng lúc nhập viện

Khai thác tiền sử:

- Tiền sử bản thân:

* Tiền sử đau thượng vị, thời gian đau

* Có bệnh lý loét DD-TT trước đó không, có điều trị không (Đang điều trị; tự điều trị; bác sĩ điều trị)

* Xuất huyết tiêu hóa:

* Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc

* Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi…

- Tiền sử gia đình

Đánh giá chỉ số ASA:

ASA1: BN có sức khỏe tốt

ASA2: BN có bệnh tổng quát không làm giới hạn vận động

ASA3: BN có bệnh tương đối nặng làm giới hạn vận động

nhưng không mất khả năng

ASA4: BN có bệnh làm mất khả năng vận động Ảnh hưởng

đến tiên lượng cuộc sống

ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ

 Bụng chướng ít hay chướng nhiều

- Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, xquang bụng không chuẩn bị

Các bước tiến hành phẫu thuật:

- Chuẩn bị bệnh nhân: Sau khi được chẩn đoán xác định, bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và làm các xét nghiệm tiền phẫu cấp cứu

- Vô cảm: Mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái nhẹ

- Thì 1: Đặt Trocar Vị trí của đặt 4 Trocar:

 Trocar Camera: 10mm đặt sát trên rốn (hoặc chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới đường trắng giữa trên rốn)

 Trocar 10mm đặt sát mũi ức bên trái dây chằng tròn

 Trocar 10mm đặt vùng dưới bờ sườn phải trên đường nách trước

 Trocar 5mm đặt vùng dưới bờ sườn trái trên đường giữa đòn

 Bơm CO2 vào ổ bụng: sử dụng phương pháp bơm hơi mở Áp lực tối đa cho phép 10 – 14mmHg

- Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ:

 Dịch ổ bụng: mô tả tính chất, đặc điểm của dịch

 Loại dịch: dịch tiêu hóa trong, lẫn thức ăn; dịch tiêu hóa bẩn, đục…

 Mùi: chua, hôi

 Vị trí: khắp ổ bụng, quanh lỗ thủng, dưới gan, Douglas…

 Số lượng dịch ít hay nhiều

 Nếu có điều kiện phải cấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ

 Giả mạc: quanh lỗ thủng, dưới gan, rãnh đại tràng phải, khắp ổ bụng…

 Xâm lấn tạng lân cận

 Xác định tình trạng môn vị: hẹp môn vị

 Phát hiện các tổn thương phối hợp: gan, túi mật, đường mật ngoài gan, tụy, ruột non, ruột thừa, túi thừa Meckel, đại tràng, tử cung, phần phụ…

- Thì 3: xử lý tổn thương

 Lỗ thủng nhỏ: khâu mũi chữ X (hoặc chữ U hoặc khâu theo trục của

dạ dày), có thể phủ mạc nối lớn hay không (miếng vá Graham hay miếng vá bọc Fibrinogen hoặc Thrombin)

 Ổ loét xơ trai: khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp

 Ổ loét ở bờ cong nhỏ: nếu có điều kiện phải làm sinh thiết tức thì trong mổ, nếu là ung thư xét chỉ định cắt đoạn dạ dày cấp cứu

 Thủ thuật kèm theo:

 Khoét ổ loét hoặc tạo hình môn vị khi có hẹp môn vị

 Nối vị tràng (trước hay qua mạc treo đại tràng ngang)

 Cắt dây X (toàn bộ, chọn lọc, siêu chọn lọc) Khi thực hiện kỹ thuật này phải kèm theo kỹ thuật nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị

Một số phương pháp khác làm kín lỗ thủng ít dùng: kẹp clip vào lỗ thủng, kéo dây chằng tròn vào trong lỗ thủng (kết hợp với ống soi mềm) hoặc bịt

lỗ thủng bằng keo sinh học

- Thì 4: bơm rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng

- Thì 5: khâu lại lỗ Trocar và thành bụng sau khi làm xẹp hơi, rút Trocar

Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật:

- Kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ định kỳ trong ngày

- Truyền dịch nuôi dưỡng, chăm sóc vết mổ, theo dõi tình trạng dẫn lưu

ổ bụng, số lượng nước tiểu 24 giờ

2.3 Những chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm

- Tình trạng tổng quát: M, HA, nhiệt độ hằng ngày

- Thời gian đau sau mổ: là thời gian tính từ lúc phẫu thuật đến khi bệnh

nhân hết đau

- Ghi nhận thời gian tái lập lại sự lưu thông ruột (trung tiện): là thời gian

tính từ khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân có trung tiện

- Thời gian rút sonde dạ dày: là thời gian tính từ khi phẫu thuật đến khi

rút sonde dạ dày

- Thời gian rút ống dẫn lưu: là thời gian từ khi phẫu thuật đến khi rút ống

- Thời gian nằm viện: là thời gian tính từ khi phẫu thuật đến khi ra viện

- Ghi nhận các biến chứng trong thời gian hậu phẫu (nếu có)

 Chảy máu trocar: Băng ép hay may lại lỗ trocar

 Nhiễm trùng trocar: Cắt chỉ sớm, dùng kháng sinh theo kháng

sinh đồ

 Áp xe tồn dư: Dẫn lưu

 Xì rò chỗ khâu lỗ thủng: Theo dõi phát hiện sớm và mổ lại

- Thời gian sinh hoạt cá nhân trở lại: là thời gian tính từ khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ăn uống trở lại, tự vận động, vệ sinh cá nhân Các bệnh nhân sau khi ra viện sẽ được ghi lại địa chỉ cũng như số điện thoại

để tiện liện lạc với bệnh nhân Hẹn khám lại sau một tuần

- Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật sớm:

 Rất tốt: Không có biến chứng, hậu phẫu ổn định, bệnh nhân ra viện sau 5 ngày điều trị

 Tốt: Không có biến chứng, hậu phẫu ổn định, bệnh nhân ra viện sau 7 ngày điều trị

 Trung bình: Có biến chứng nhẹ, điều trị nội khoa ổn định

 Xấu: Có biến chứng nặng phải mổ lại, nặng về hoặc tử vong

Tái khám lần 1: 1 tuần sau khi ra viện

- Đánh giá chung: Ăn uống, đại tiện, sinh hoạt

Tái khám lần 2: 3 tháng sau khi ra viện

- Đánh giá lâm sàng như lần 1

- Kiểm tra cận lâm sàng: Nội soi dạ dày ghi nhận vết mổ, đánh giá môn

vị nếu ổ loét còn, thì tiếp tục điều trị nội khoa, nếu có hẹp môn vị thì cho bệnh nhân nhập viện để giải quyết tình trạng hẹp môn vị

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

Tìm mối liên quan giữa kết quả sớm với các yếu tố:

- Tuổi: phân chia lứa tuổi theo nhóm

- Giới tính: nam, nữ

- Nghề nghiệp: +Không nghề, nội trợ;

+Lao động trí óc: viên chức, sinh viên, học sinh…

+Lao động chân tay: công nhân, nông dân, ngư dân…

- Tiền sử đau dạ dày: có hoặc không

- Thời gian từ lúc đau đến khi mổ

- Đánh giá trong phẫu thuật:

 Đánh giá tình trạng ổ bụng: viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc lan tỏa, viêm phúc mạc toàn thể nặng

 Đánh giá lỗ thủng: số lượng, kích thước, vị trí

 Tính chất của lỗ thủng: mềm mại, xơ chai, sùi loét hi nhận những biến chứng của ổ loét: chảy máu, hẹp môn vị

 Ghi nhận thời gian phẫu thuật (phút): là thời gian từ lúc gây mê đến lúc kết thúc cuộc phẫu thuật

 Ghi nhận những trường hợp chuyển sang mổ mở:

2.4 Thu thập và xử lý số liệu

- Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

- Đối với số bệnh nhân hồi cứu, các chỉ tiêu được thu thập từ hồ sơ bệnh

án được lưu trữ tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của bệnh viện

- Đối với số bệnh nhân tiến cứu: trực tiếp khám, tham gia phẫu thuật, theo dõi sau phẫu thuật

- Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Trong nghiên cứu đã tiến hành phổ biến đầy đủ mục đích và phương pháp nghiên cứu, quy trình điều trị cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng trước khi mổ

- Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnh nhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người dân trong cộng đồng không nhằm mục đích gì khác Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại với Bệnh viện

- Quá trình nghiên cứu được sự đồng ý và cho phép của Sở y tế Bắc Ninh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Hội đồng khoa học trường đại học Y – Dược Thái Nguyên

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1.1 Đặc điểm chung

Phân bố tuổi giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới

Thời gian đau

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân có đau dạ dày kèm theo là 65% (39 bệnh nhân)

- Thời gian đau trung bình là 3,23 ± 2,95 năm, thấp nhất là 1 năm, cao nhất là 10 năm Thời gian đau từ 1-3 năm chiếm đa số (66,7%), có 5 bệnh nhân thời gian đau kéo dài hơn 7 năm

- Hầu hết bệnh nhân đều tự điều trị: 94,4% trường hợp

- Trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân nào có tiền sử hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa

- Có 1 bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày cách đây 2 năm