Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh sign tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Từ đó đến nay đã không ngừng phát triển thêm những thế hệ đinh nội tủy mới với nhiều tính năng ưu việt hơn mà đinh nội tủy có chốt được xem như là một phương tiện kết hợp xương bên trong

học Y dược Thái Nguyên , chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS Trần Chiến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Bắc Ninh, ngày 15 tháng 12 năm 2015

Tạ Duy Tuấn

Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường đại học Y – dược Thái nguyên, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã hết sức quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho em hoàn thành luận văn này

Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Trần Chiến, là người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập nghiên cứu

và hoàn thành luận văn Lòng say mê khoa học và phương pháp giảng dạy sư phạm, những kiến thức mà thầy truyền đạt cho chúng em sẽ luôn đồng hành

và cổ vũ, giúp em học tập và công tác tốt hơn

Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng ban Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp

đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này

Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, bố, mẹ, vợ con, anh em bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Bắc Ninh, ngày 15 tháng 12 năm 2015

Tạ Duy Tuấn

PTKX : Phẫu thuật khoan xương

SIGN : Surgical Implant Generation Network

SIGN : Surgical Implant Generation Network

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLĐ : Tai nạn lao động

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TMMDM : Tắc mạch máu do mỡ

Trung B-kém : trung bình kém

1.1Đặc điểm giải phẫu xương đùi liên quan đến kết quả điều trị 3

1.1.1 Xương đùi 3

1.1.2 Đặc điểm phần mềm 5

1.2 Một số đặc điểm về tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương đùi 6

1.2.1 Tổn thương xương 6

1.2.2 Tổn thương phần mềm 8

1.2.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi 8

1.3 Phân loại gãy thân xương đùi 10

1.3.1 vị trí gãy: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giũa Gãy 1/3 dưới 10

1.3.2 Phân loại theo Winquist và Hansen (1980): có 4 kiểu 10

1.3.3 Phân loại theo A.O 10

1.3.4 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo 10

1.4 Các phương pháp điều trị gãy thân xương 11

1.4.1 Nắn chỉnh, bó bột 11

1.4.2 Kéo liên tục 11

1.4.3 Cố định ngoài 12

1.4.4 Kết xương nẹp vít 14

1.5 Tổng quan về đinh nội tủy có chốt ngang 15

1.5.1 Lịch sử phát triển của phương pháp đóng ĐNT có chốt 15

1.5.2 Cơ sở cơ học 17

1.5.3 Cơ sở sinh học 19

1.5.4 Tình hình điều trị gãy xương đùi bằng đinh SIGN 20

1.5.5.Các mối liên quan của phẫu thuật đinh SIGN xương đùi vời kết quả điều trị 22

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 24

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 24

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: 24

2.2.3 Cách thu thập số liệu 25

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.3.Đánh giá kết quả nghiên cứu 26

2.3.1.Đánh giá kết quả gần 27

2.3.2.Đánh giá kết quả xa 27

2.4.Kỹ thuật điều trị gãy xương đùi bằng đinh SIGN 30

2.4.1 Phương tiện dụng cụ 30

2.4.2 Chiến thuật điều trị 32

2.4.3.Chuẩn bị bệnh nhân 33

2.4.4.Chuẩn bị dụng cụ mổ 33

2.4.5 Phương pháp vô cảm 34

2.4.6 Kỹ thuật đóng đinh SIGN điều trị gãy thân xương đùi 34

2.4.7 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ 38

2.5 Xử lý số liệu 39

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40

3.1.1 Tuổi, giới 40

3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương 40

3.1.5 Tính chất tổn thương 41

3.2 Phương pháp điều trị 42

3.2.1 kỹ thuật đóng đinh SIGN 42

3.2.2 Kiểu bắt chốt 42

3.2.3 Khoan ống tủy 43

3.3 Kết quả điều trị sau mổ 43

3.3.1 Kết quả gần 43

3.3.2 Kết quả xa( khám sau 6 tháng) 44

3.3.3 Kết quả chung 45

3.3.4 Kết quả phục hồi chức năng 45

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 46

3.4.2 Giới liên quan đến kết quả điều trị 47

3.4.3 Vị trí gãy liên quan đến kết quả điều trị 47

3.4.4 tính chất đường gãy liên quan đến kết quả điều trị 48

Chương 4:BÀN LUẬN 51

4.1 Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị gãy thân xương đùi 51

4.2 Chỉ định đóng đinh SIGN trong điều trị gãy thân xương đùi 52

4.2.1.Chỉ định chung 52

4.2.2 Đóng đinh xuôi dòng (Antegrade) hay đóng đinh ngược dòng (Retrograde) 55

4.3 Các vấn đề về kỹ thuật 56

4.3.1 Điểm vào của đinh 56

4.3.2 Khoan ống tuỷ hay không khoan ống tuỷ 58

4.3.3 Bắt vít chốt một đầu (kiểu động) hay hai đầu (kiểu tĩnh) 61

4.3.4 Nguyên nhân bắt vít chốt trượt lỗ đinh- cách khác phục 63

4.4.2.Các mối liên quan đến kết quả điều trị chung 66

4.4.3 Kết quả phục hồi chức năng 69

4.5 Bàn luận về biến chứng 70

4.5.1 Chậm liền xương, khớp giả 70

4.5.2.Gãy đinh, vít chốt 71

KẾT LUẬN 73

1 Kết quả phẫu thuật đóng đinh sign 73

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả 73

KIẾN NGHỊ 75

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.3 phân loại theo vị trí đường gãy 41

Bảng 3.4 Phân loại gãy thân xương đùi theo Winquist Hansen (1980) 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tính chất tổn thương 41

Bảng 3.6 kỹ thuật đóng đinh SIGN 42

Bảng 3.7 kỹ thuật bắt vít chốt 42

Bảng 3.8 khoan ống tủy 43

Bảng 3.9 kết quả chỉnh trục xương qua kiểm tra xquang sau mổ (dùng bảng theo larson- Bostman) 43

Bảng 3.10 Kết quả gần sau mổ theo tiêu chuẩn của Larson-Bostman ( khi ra viện , khám lại 4 tuần) 44

Bảng 3.11 Kết quả chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo Larson-Bosmans(6 tháng sau mổ) 45

Bảng 3.12 Tình trạng teo cơ vùng đùi(6 tháng sau mổ) 45

Bảng 3.13 các biến chứng 46

Bảng 3.14.mối liên quan phân loại theo tuổi với kết quả điều trị 46

Bảng 3.15.Mối liên quan kết quả điều trị phân loại theo giới 47

Bảng 3.16 mối liên quan giữa vị trí gãy và kết quả chung 47

Bảng 3.17 Kết quả vận động khớp gối theo kỹ thuật đóng đinh 48

Bảng 3.18 mối liên quan giữa phân loại gãy theo Winquist Hansen và kết quả chung 48

Bảng 3.19 Kết quả liền xương đùi theo tình trạng khoan ống tủy 49

Bảng 3.20 Kết quả điều trị theo kỹ thuật đóng đinh 49

Bảng 3.21 Kết quả điều trị theo kỹ thuật bắt vít chốt 49

kết quả chung 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương đùi là loại loại gãy thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau nhất là tai nạn giao thông, tai nạn lao động Số bệnh nhân gãy xương đùi ngày càng nhiều, với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn Nạn nhân có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi lao động [9], [10]

Do đặc điểm giải phẫu, cơ chế chấn thương, khi bị gãy xương đùi thường không vững và di lệch nhiều, rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc, dễ di lệch thứ phát Mặt khác thời gian để hình thành khối can xương vững chắc tại

ổ gãy đủ sức chịu lực tỳ nén, lực uốn bẻ đối với xương đùi không phải là ngắn Điều trị gãy xương đùi ở người lớn, chỉ định phẫu thuật kết hợp xương gần như là tuyệt đối [4]

Điều trị gãy xương đùi ngày nay có rất nhiều dụng cụ kết hợp xương Trong vài thập kỉ qua, nhiều thế hệ dụng cụ kết hợp xương đã được giới thiệu

sử dụng Từ các dụng cụ nẹp vít như: dụng cụ Thomton, đinh nẹp Jewett, bản nẹp AO, nẹp vít DHS, rồi đinh Ender, đinh Kuntchscher… Qua thực tiễn lâm sàng cho thấy kết hợp xương nẹp vít đã bộc lộ những nhược điểm như thời gian liền xương kéo dài, gãy nẹp Đóng đinh nội tủy xương đùi được Kuntchscher giới thiệu năm 1940 cùng với những nguyên lý cơ sinh học cũng như kỹ thuật đóng đinh[5] Từ đó đến nay đã không ngừng phát triển thêm những thế hệ đinh nội tủy mới với nhiều tính năng ưu việt hơn mà đinh nội tủy có chốt được xem như là một phương tiện kết hợp xương bên trong lý tưởng nhất trong điều trị gãy thân xương đùi hiện nay [1], [4]

Ở nước ta những năm gần đây đã có nhiều cơ sở áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt kiểu SIGN để điều trị gãy thân xương chày, xương đùi như Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh Viện Việt Đức, Bệnh Viện Xanh Pôn

và đây cũng là xu thế chung trong điều trị gãy thân xương đùi ở ngừơi lớn hiện nay ở Việt Nam[1],[6]

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 9 năm 2010, chúng tôi đưa vào áp dụng kỹ thuật đóng đinh Sign để điều trị gãy thân xương đùi, xương chày, bước đầu cho kết quả khả quan Nhưng tại Bắc Ninh chưa có đề tài nào đánh giá đầy đủ, hệ thống về kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh Sign Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành triển khai thực hiện đề

tài “ Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”

Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, thời gian từ tháng 9/2013 đến tháng 2/2015

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1Đặc điểm giải phẫu xương đùi liên quan đến kết quả điều trị

1.1.1 Xương đùi

Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất và là xương chịu lực chính của cơ thể Mắc vào bộ xương thì xương đùi chếch xuống dưới và vào trong, chiều dài xương đùi ở người Việt Nam bằng 4/5 chiều dài xương đùi của người Pháp, nhưng độ bền vững thì như nhau

* Đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ giải phẫu xương đùi, khối mấu chuyển và cổ phẫu thuật Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ phẫu thuật Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng 130o

và hợp với mặt phẳng ngang qua hai lồi cầu đùi một góc khoảng 30o Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài, có thể sờ thấy được dưới da, mặt trong có hố mấu chuyển Cấu trúc xương vùng mấu chuyển lớn là các bè xương xốp, phía sau đỉnh mấu chuyển khoảng 0,5cm là nơi bắt đầu khoan tạo lỗ để khoan ống tuỷ khi tiến hành đóng đinh SIGN xuôi dòng Mấu chuyển bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám

* Đầu dưới xương đùi

Đầu dươí xương đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lối cầu trong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu, đây là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ khi tiến hành đóng đinh SIGN ngược dòng (điểm vào ngay trước điểm bám của dây chằng chéo sau 1cm) Lồi cầu trong không dày bằng lồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày, ở mặt trước có diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè

* Thân xương đùi

Thân xương đùi hơi cong lồi ra trước nên khi đóng đinh phải hướng mặt cong lồi của đinh về phía trước Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có ba mặt, ba bờ, mặt trước nhẵn lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu che phủ, dưới có cơ đùi bám Mặt trong và mặt ngoài và cơ rộng trong che phủ, bờ trong và bờ ngoài không rõ ràng, bờ sau thì ngược lại, rất dày, gồ ghề còn lại là đường ráp

có nhiều cơ bám vào

Xương đùi p (mặt trước), xương đùi p (mặt trong), xương đùi p (mặt sau)

Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi [ 8]

* Ống tuỷ xương đùi

Ống tuỷ xương đùi có hình đồng hồ cát, hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu,

Do đó theo nhiều tác giả phương pháp đóng ĐNT Kuntscher chỉ định tuyệt đối cho các gãy xương đùi ở vị trí 1/3G có đường gãy ngang hoặc vát ngắn, chỉ định tương đối cho các gãy ở 1/3T, còn với gãy 1/3D do ống tuỷ rộng nên không có chỉ định đóng ĐNT Kuntscher đơn thuẩn [4] ,[5],[9],[13],[19] Tuy nhiên ĐNT có chốt đã khắc phục được nhược điểm này

* Mạch máu nuôi xương

Mạch máu nuôi thân xương đùi nghèo nàn, biểu hiện lỗ mạch ở thân xương thưa hơn so với những lỗ mạch ở đầu xương, mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân xương do hai nguồn cung cấp: Nuôi dưỡng 2/3 ngoài bề dày vỏ xương là hệ mạch máu cốt mạc, bắt nguồn từ cơ : nuôi dưỡng 1/3 trong bề dày vỏ xương là do các động mạch tuỷ xương đảm nhận Chính do đặc điểm cấp máu như vậy nên một số tác giả cho rằng không nên khoan ống tuỷ vì khoan ống tuỷ sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu tuỷ xương và gây ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương [3]

1.1.2 Đặc điểm phần mềm

Bao bọc quanh đùi là các khối cơ dày và khoẻ nhất của cơ thể, các cơ này được cân đùi bao bọc và ngoài cùng là lớp da đùi, cân đùi ở phía ngoài rất dày, có một cơ căng cân đùi bám ở trên, hai vách liên cơ chạy từ cân đùi đến xương và chia đùi ra làm hai khu, khu trước và khu sau, cơ khép lớn toả ra chia khu sau làm hai khu: khu trong và khu ngoài

Các cơ ở đùi dầy và rất khoẻ, khi xương đùi gẫy dưới tác động của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nên các đoạn xương gẫy thường di lệch lớn Vì thế gẫy xương đùi thường khó nắn chỉnh và khó cố định bằng bột Đây chính là lý do khi gẫy thân xương đùi đa số tác giả có khuynh hướng kết xương bên trong [18].[20]

Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi, là một cản trở đối với các phẫu thuật thông thường trên xương, khu đùi sau nhiều cơ lại có dây thần kinh ngồi chạy chính giữa nên đây cũng không phải là vị trí tốt để đi vào xương, đường mổ hay sử dụng nhất là đường ngoài hoặc sau ngoài đùi Đây cũng là vị trí để bắt các vít chốt khi đóng đinh SIGN

Hình1.2 Giải phẫu phần mềm vùng đùi [7]

1.2 Một số đặc điểm về tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương đùi

Gẫy thân xương đùi là gãy đoạn xương được giới hạn từ dưới khối mấu chuyển đến trên lồi cầu xương đùi, là loại gãy xương hay gặp ở mọi lứa tuổi

1.2.1 Tổn thương xương

* Vị trí gãy: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia thành gãy 1/3T, 1/3G, 1/3D

* Hình thái đường gãy: Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế chấn thương

tạo nên những đường gãy với các hình thái khác nhau (gãy ngang, gãy chéo vát, gãy nhiều mảnh, gãy có đoạn trung gian…)

* Di lệch ổ gãy: Mức độ và kiểu di lệch của xương gãy phụ thuộc vào các yếu tố như lực chấn thương, lực co kép của các cơ, sức nặng của chi ở đoạn ngoài…do sự co kéo của các cơ nên tuỳ theo vị trí mà xương gãy có các kiểu di lệch điển hình khác nhau

- Gãy 1/3T

+ Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo lên trên

+ Đoạn ngoại vị: Bị cơ nhị đầu và cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng, ba cơ khép kéo khép vào trong

Hai đoạn xương gãy chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong ra sau, trên lâm sàng gãy ở vị trí 1/3T quai lồi ra trước và ra ngoài điển hình nhất

Hình 1.3 Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi [7]

- Gãy 1/3G

Các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3T nhưng mức độ quai lồi ít hơn do đoạn trung tâm có thêm cơ khép bè và cơ khép nhở kéo, đoạn ngoại vi chỉ có cơ khép lớn kéo

Hình 1.4 Di lệch trong gãy 1/3 giữa xương đùi [7]

- Gãy 1/3D

+ Đoạn trung tâm: Cùng bị các cơ dạng và cơ khép co kéo nên cân bằng + Đoạn ngoại vị: hai cơ sinh đôi trong và ngoài kéo ra sau vì thế khi gãy ở 1/3D xương đùi thường có quai lồi ra sau tạo góc mở ra trước, gãy xương đùi

ở 1/3D có tỷ lệ biến chứng tổn thương bó mạch kheo nhiều nhất do đầu ngoại

vị bị kéo ra sau

Hình 1.5 Di lệch trong gãy 1/3 dưới xương đùi [7]

1.2.2 Tổn thương phần mềm

Tổn thương cơ: Xương đùi là một xương lớn được bao bọc bởi một khối

cơ rất lớn nên lực chấn thương gây gãy xương đùi thường lớn nên các cơ quanh ổ gãy thường bị tổn thương dập nát do lực chấn thương và do các đầu xương gãy đâm vào

Tổn thương bó mạch thần kinh hay gặp trong các trường hợp gãy 1/3D, theo Lê Phúc thì tỷ lệ này là khoảng 2% trong các trường hợp gãy xương đùi

1.2.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi

1.2.3.1 Biến chứng toàn thân

- Sốc: Là biến chứng nặng nề và hay gặp trong các trường hợp gãy thân xương đùi, nguyên nhân chủ yếu là do mất máu và đau đớn, sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị chấn thương hay xuất hiện muộn sau gẫy xương 4-5 giờ Sốc

có thể làm chậm trễ quá trình điều trị xương gãy, do lúc này ưu tiên cứu tính mạng BN được đặt lên hàng đầu Phẫu thuật kết hợp xương đùi chỉ đặt ra khi toàn trạng BN cho phép [ 13] ,[45]

- Tắc mạch máu do mỡ: Xuất độ khác nhau tuỳ tác giả, theo Gong J.H [13] tỷ lệ này là 5% Theo đa số các tác giả thì TMMDM rất khó phát hiện trên lầm sàng và khi đã có dấu hiệu rõ rệt trên lâm sàng thì tỷ lệ tử vong là rất lớn Theo nghiên cứu của Larvarde thì tỷ lệ tử vong là 50%, tỷ lệ này là 10-20% theo nghiên cứu của Levy D,[13] Chính vì vậy vấn đề đặt ra là làm thế nào để chuẩn đoán sớm TMMDM Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về biến chứng này Đến năm 1975, Loup[4] đã đưa tiêu chuẩn chẩn đoán sớm TMMDM mà theo ông đã giúp phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi

so với các dấu hiệu kinh đển Đến năm 1988, Peltier ,[5] đã đưa ra những nguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM như gãy nhiều xương, đa chấn thương, sốc chấn thương….và tác giả khuyên không nên đóng ĐNT xương đùi trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương vì có thể sẽ dẫn đến TMMDM Tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm ngược lại về vấn đề này Theo Bosse M.J và cộng sự [4] thì không có sự khác biệt giữa nhóm BN được đóng ĐNT trong vòng 24 giờ đầu và nhóm BN được phẫu thuật sau 24 giờ Starr A.J và cộng sự [4] cũng có cùng quan điểm với Bosse M.J

1.2.3.2 Biến chứng tại chỗ

- Biến chứng nguy hiểm nhất là tổn thương bó mạch thần kinh do đầu xương gãy đâm vào, biến chứng này hay gặp trong gãy 1/3D thân xương đùi

- Biến gãy xương kín thành gãy xương hở do đầu xương gãy đâm thủng

cơ, da Biến chứng này có thể xảy ra ngay lúc chấn thương hoặc trong quá trình vận chuyển, chi tổn thương không được bất động hoặc bất động không tốt

1.3 Phân loại gãy thân xương đùi

Có rất nhiều cách phân loại gãy thân xương đùi, đây là một số cách phân loại có thể ứng dụng trên lâm sàng và được đa số các tác giả trên thế giới sử dụng.[4],[5],

1.3.1 vị trí gãy: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giũa Gãy 1/3 dưới

1.3.2 Phân loại theo Winquist và Hansen( 1980): có 4 kiểu

Kiểu 1:Gãy ngang hay gãy chéo vát ít có mảnh rời

Kiểu 2:Gãy ngang kèm mảnh rời to dưới 50% bề ngang

Kiểu 3: Gãy ngang kèm theo mảnh rời to từ 50-100% bề ngang

Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh ,hai đầu xương chính ở xa nhau

1.3.3 Phân loại theo A.O

- Gãy xương đơn giản

- A1: Gãy xoắn vặn

+ A2: Gãy chéo vát, góc > 30o

+ A3: Gãy ngang, góc < 30o

- Gãy có mảnh rời

+ B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời

- Gãy phức tạp

+ C1: Gãy phức tạp chéo vát

+ C2: Gãy làm 3 đoạn

+ C3: Gãy phức tạp không theo quy luật

1.3.4 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo

- Độ I: Vết thương < 1cm, sạch, xương gãy đơn giản, có thể có mảnh rời nhỏ, phần mềm tổn thương không đáng kể

- Độ II: Vết thương > 1cm, sạch, xương gãy đơn giản, có thể có mảnh rời nhỏ, phần mềm tổn thương vừa phải

- Độ IIIA: Vết thương > 10cm, bẩn, tổn thương phần mềm phức tạp nhưng tự che phủ ổ gãy được

- Độ IIIB: Vết thương > 10cm, tổn thương phần mềm phức tạp nhưng không tự che phủ ổ gãy, phải tạo hình phần mềm

- Độ IIIC: Vết thương có tổn thương mạch máu thần kinh lớn

1.4 Các phương pháp điều trị gãy thân xương

1.4.1 Nắn chỉnh, bó bột

Xương đùi là xương to nhất của cơ thể, xung quanh được bao bọc bởi những khối cơ khoẻ, lực chấn thương làm gãy xương đùi thường lớn, dưới tác động của lực chấn thương và lực cơ cơ nên gãy xương đùi thường di lệch lớn

Vì thế, gãy xương đùi ở người lớn hiếm khi có thể nắn chỉnh kín và cố định chắc chắn trong bột được, mặt khác, nếu nắn chỉnh hết di lệch, xương gãy vẫn

có thể bị di lệch thứ phát sau bó bột do có hiện thượng teo cơ, làm lỏng bột dễ dẫn đến tình trạng liền lệch hoặc khớp giả Bên cạnh đó, để đạt được mục đích điều trị là liền xương ta phải bất động chi gãy trong một thời gian dài nên dễ dẫn đến các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, loãng xương…Ngày nay khi

mà xã hội ngày càng phát triển, vấn đề chất lượng cuộc sống được đặt lên hàng đầu, kể cả trong lĩnh vực điều trị bệnh thì việc điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn bằng nắn chỉnh bó bột ít khi được chỉ định Chính vì vậy, phương pháp này ít được áp dụng trong điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn

1.4.2 Kéo liên tục

Kéo liên tục có hai mục đích:

Thứ nhất, kéo liên tục được xem như là một phương pháp điều trị gãy xương đùi thực thụ, BN có thể được kéo liên tục cho đến khi liền xương hoặc cho đến khi có can lâm sàng sẽ chuyển sang bó bột Tuy nhiên cả hai trường hợp này đều gây nhiều biến chứng cho người bênh như liền lệch , không liền

xương, loét các điểm tỳ đè, viêm phổi nhiễm trùng tiết niệu do nằm lâu Vì vậy mục đích này xem như không còn khả thi

Thứ hai, kéo liên tục được xem như một bước cố định tạm thời ban đầu chuẩn bị cho phẫu thuật Tuy nhiên, mục đích thứ hai này cũng ngày càng ít quan trọng Ngày nay, cũng với sự phát triển của ngành chấn thương và ngành gây mê hồi sức, thì hầu hết các trường hợp gãy xương đều được mổ kết xương sớm, rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh, sớm trả BN trở lại cuộc sống hàng ngày Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng trong những trường hợp có chấn thương khác kèm theo mà tình trạng toàn thân của BN không cho phép phẫu thuật

1.4.3 Cố định ngoài

Kết xương bằng khung CĐN là phương pháp cố định ổ gãy từ xa, không đưa các phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy Năm 1990 Volke grbbarck đã từng nhận định: “ Trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương hở nói riêng Đặc biệt là gãy hở hai xương cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vượt bậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và

kỹ thuật kết xương bằng khung CĐN” kể từ thế hệ khung CĐN đầu tiên được giới thiệu bởi Malgaigne vào năm 1853, đến nay đã có rất nhiều loại khung CĐN khác nhau được sản xuất và đưa vào sử dụng như Ilizarov, Hoffman Judet, Orthofix, FESSA v v…Ở Việt Nam cũng có nhiều loại khung CĐN rất đơn giản và tiện ích đang được sử dụng như bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân [5] , bộ khung hình bán nguyệt của Vũ Tam Tĩnh…Chính sự phát triển của các thế hệ khung CĐN này đã nói lên tính hiệu quả của nó Tuy nhiên, Khung CĐN cũng có không ít nhược điểm như khung cồng kềnh, vướng víu,

dễ nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong đinh cũng gây di lệch thứ phát, chậm liền xương, khớp giả [2]

1.4.4 Kết xương nẹp vít

Kết xương nẹp vít là một trong những phương pháp kết xương bên trong chủ yếu cùng ĐNT Cùng sự phát triển của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình thì nhiều thế hệ nẹp vít đã được ra đời và được phổ biến khắp thế giới trong đó có Việt Nam Có rất nhiều cách phân loại nẹp vít dựa vào hình dạng nẹp, vị trí giải phẫu, tên tác giả v v…nhưng cách phân loại được ưa dùng nhất đó là phân loại theo chức năng của nẹp vít Hiện tại nẹp vít được phân thành 5 nhóm chính: nhóm nẹp trung tính hay nẹp bảo vệ (Neutralization plate), nẹp nén ép (Compression plate), nẹp chống sức căng (Tension band plate), nẹp nâng đỡ ( Buttress plate) Và nẹp cầu (Brigda plate) Mỗi loại nẹp

có những tính năng nhất định và được sử dụng trong những trường hợp gãy xương cụ thể Tuy nhiên, bên cạnh những thuận lợi mà kết xương nẹp vít mang lại thì những bất lợi của phương pháp này cũng không phải là ít Mặc

dù những vấn đề như mạch máu nuôi xương trong kết xương nẹp vít đã được các tác giả thuộc trường phái AO cải thiện bằng việc cho ra đời thế hệ nẹp vít mới là nẹp ít tiếp xúc xương (LC-DCP0; hay gần đây nhất là vấn đề kết xương bằng nẹp vít ít xâm nhập (LISS-less invasive stabilization system) đã được tiến hành nhằm cải thiện tình trạng nhiễm trùng cũng như ít gây tổn thương đến hệ thống mạch máu nuôi xương ở cốt mạc [4] Song, kết xương trong những trường hợp gãy thân xương dài ở chi dưới thì nẹp vít không phải

là sự lựa chọn hàng đầu chí ít xét về mặt cơ sinh học so với ĐNT đặc biệt là trong những trường hợp gãy thân xương đùi

Nẹp vít cấu hình lượn sóng

Hình 1.8.các loại nẹp vít[4]

1.5 Tổng quan về đinh nội tủy có chốt ngang

1.5.1 Lịch sử phát triển của phương pháp đóng ĐNT có chốt

Sự ra đời của ĐNT thực sự đã bắt đầu 40 năm trước khi nó chính thức được công bố bởi Küntscher Lúc đầu ĐNT chỉ được sử dụng một cách dè dặt Những trường hợp kết xương bằng ĐNT đầu tiên đó là Incas và Aztecs đã sử dụng những cái cọc bằng nhựa gỗ đặt vào lòng tuỷ để điều trị gãy thân xương dài Tuy nhiên, kết quả không được ghi nhận

Những cọc Ivory bằng kim loại đã được Birchar sử dụng năm 1886 và sau đó được Konig (Đức) sử dụng năm 1913 Những cọc Ivory này đã được

sử dụng tốt và có thể duy trì được kết quả nắn chỉnh Cọc Ivory này đã gây được sự chú ý trong nhiều năm[5]

Trong chiến tranh thế giới thứ nhất Hey Groves (Anh) đã đóng đinh cho những binh lính bị gãy xương do hoả khí Tất cả các trường hợp ông đóng đinh đều thất bại do nhiễm khuẩn[5]

Năm 1937, Rush V.L và Rush H.L, đã báo cáo một trường hợp gãy Monteggia được cố định bằng ĐNT Năm 1948 hai ông đã báo cáo những tiến

bộ của phương pháp cố định bên trong bằng những đinh dài có móc có khả năng đàn hồi [4] Và chính ông đã giới thiệu hệ thống đinh này với bốn kích

cỡ khác nhau trong một quyển sách của ông được xuất bản vào năm 1956 Năm 1940, báo cáo trước hội phẫu thuật Đức, Küntscher là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “ Đóng đinh” vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng đinh vào gỗ Năm 1942 tờ Time Magazine đã khuấy động sự chú ý của người

Mỹ bằng câu chuyện về một người lính trở về từ Đức trong xương đùi có một ĐNT[4] Năm 1944 Pfister đã thực hiện đong đinh xương đùi kín theo kinh nghiệm đầu tiên của họ khi đóng ĐNT có mở ổ gãy

Trong những năm cuối của thập niên 60 nẹp vít kiểu nén ép (Compression plate) đã gây được sự chú ý và nẹp vít được sử dụng nhiều hơn trong kết hợp xương Tuy nhiên, sang thập niên 70 thì ĐNT được xem như là

sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy thân xương dài

Tuy nhiên việc đóng ĐNT không có chốt làm cho ổ gãy có khả băng di lệch xoay và di lệch chồng thứ phát trong những trường hợp gãy không vững

Do đó ĐNT thông thường chỉ áp dụng điều trị cho các trường hợp gãy vững 1/3G thân xương đùi

Xuất phát từ những hạn chế của ĐNT không có chốt Küntscher đã có ý tưởng thiết kế ra loại ĐNT có chốt Khái niệm cái chốt “Đatensor” của Küntscher vào năm 1969 được xem như là tiền thân của khái niệm “ Interlocking” sau này [4] Song mãi đến 1970 kiểu đinh này mới được thực hiện Cũng trong năm này hãnh Orthipedia đã sản xuất ra những ĐNT có chốt

đầu tiên kiểu Klemm và Schellmann Lần lượt đến năm 1974 hãng Howmedia cho ra đời kiểu đinh có chốt của Kempf và Grosse

Năm 1984, lần đầu tiên Swiontkowki và cộng sự [56] báo cáo kết quả đóng đinh xương đùi ngược dòng trên 7 trường hợp gãy cổ và thân xương đùi cùng bên Từ đó đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về kỹ thuật này Năm 1986 hãnh Synthes sản xuất ra kiểu đinh có chốt của AO với các kiểu như đinh có chốt xương chày, đinh có chốt xương đùi kiểu xuôi dòng đinh có chốt xương đùi kiểu ngược dòng [17]

Đinh có chốt xuôi dòng AO Đinh có chốt ngược dòng AO

Hình 1.9.Các lọa đinh AO

Từ năm 1995, một thế hệ ĐNT đặc có chốt được ra đời với mục đích không khoan ống tuỷ nhằm hạn chết tối đa tổn thương hệ thống mạch máu trong tuỷ xương Đinh thường được làm bằng titan rất khoẻ, có Mondul đàn hồi tương đương với xương Tuy nhiên giá thành của đinh còn rất cao, do đó

ít được sử dụng tại các nước nghèo như Việt Nam,

1.5.2 Cơ sở cơ học

Tính chất cơ học của ổ kết xương được quyết định chủ yếu bởi các yếu

tố cơ học của phương tiện kết xương, kỹ thuật kết xương cũng như tính chất của ổ gãy Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, cố định vững chắc, BN tập vận động

sớm sẽ tạo ra điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương [4] Tính chất cơ học của phương tiện kết xương phụ thuộc vào hai yếu tố cơ bản là chất liệu làm nên phương tiện kết xương và tính hợp lý về kiểu dáng của phương tiện kết xương so với hình thể giải phẫu của chi gãy Đinh SIGN được chết tạo từ vật liệu là thép y tế đạt tiêu chuẩn ASTM-F 138 và đã được FDA chứng nhận

về chất liệu và kiểu dáng Đinh SIGN là loại đinh tròn, đặc biệt nên rất khoẻ, đảm bảo một môi trường cơ học ổn định tại ổ gãy cho quá trình liền xương Thiết kế độ cong của đinh SIGN hoàn toàn phù hợp với cung bán kính của xương đùi là 1,5m nên đảm bảo được độ tương khít tốt giữa đinh và lòng tuỷ [58] Phương pháp kết xương bằng ĐNT là cách lựa chọn hợp lý nhất xét về mặt cơ học trong điều trị gãy thân xương đùi Đinh nội tuỷ nằm trong ống tuỷ

có khả năng chịu lực tải tốt và lực tải dàn đều khắp mặt gãy, tạo nên lực tỳ nén sinh lý rất có lợi cho quá trình liền xương Tuy nhiên, đối với ĐNT có chốt vấn đề tập luyện sau phẫu thuật cần đặc biệt chú ý nhất là tập đi chịu lực chân đau Trên thực tế ngay sau kết xương vẫn còn khe gãy giữa các đoạn xương gãy Lúc này nếu tập vận động với chân đau chịu lực hoàn toàn sẽ rất nguy hiểm vì gần như toàn bộ lực sẽ truyền qua ĐNT và lực này tác động trực tiếp lên các vít chốt Do đó vấn đề chịu lực của vít chốt cũng rất quan trong

Đã có những báo cao về biến chưng gãy đinh Gãy vít do tập luyện không đúng cách sau phẫu thuật [58] Tuy nhiên, với ĐNT có chốt được áp dụng phổ biến với vai trò chống uốn bẻ hơn là vai trò chống đỡ, vai trò này rõ rệt hơn

so với ĐNT không có chốt [58] Trong trường hợp mất đoạn xương hay khuyết hổng xương, ĐNT có chốt ở đoạn đầu gần và đoạn xa là thật sự cần thiết để giữ trục cũng như độ dài của xương gãy Sau một thời gian tuỳ trường hợp mà ta sẽ rút bớt chốt gần hoặc xa để biến kết xương tĩnh thành kết xương động với mục đích tạo sự tỳ nén, kích thích tạo xương [4]

Bên cạnh đó cũng phải kể đến vai trò của kỹ thuật kết xương Đối với kỹ thuật đóng đinh ĐNT thì điểm vào của đinh là rất quan trọng Nếu điểm vào của đinh không đúng vị trí sẽ làm cho đinh và lòng tuỷ không tương khít làm ảnh hưởng đến tính ổn định cơ học của ổ kết xương, làm cản trở quá trình liến xương [4]

1.5.3 Cơ sở sinh học

Theo Lanz P ở xương dài mạch máu nuôi xương gồm ba thành phần chính: Động mạch ở tuỷ xương, động mạch ở màng xương, động mạch ở phần đầu hành xương Các mạch này tiếp nối với nhau rất phong phú và hoạt động có sự bù trừ, bổ trợ lẫn nhau Các động mạch ở tuỷ xương chỉ phân bố cho 1/3 trong của phần xương cứng, 2/3 ngoài của phần xương cứng được nuôi dưỡng bởi các mạch máu từ màng xương

Trong gãy xương cả ba hệ thông mạch máu nuôi xương đều bị tổn thương,

sự di lệch các đầu xương gãy làm tổn thương các mạch máu ở tuỷ xương Do chấn thương phần mềm, rách màng xương nên hệ thống mạch máu ở màng xương cũng bị tổn thương[13] Trong kết xương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng xương gần như không bị tổn thương thêm Đó là những điều kiện sinh học cơ bản giúp cho quá trình liền xương sảy

ra nhanh hơn các phương pháp kết xương bên trong khác như nẹp vit [1],[4], [5], [10] Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặc biệt là những trường hợp có khoan ống tuỷ thì sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tuỷ [4] Nhưng qua thực nghiệm của Rhinelarder vào năm 1978 cho thấy nếu ổ kết xương ổn định về mặt cơ học thì hệ thống mạch máu này sẽ bắt đầu phục hồi vào tuần lễ thứ 2 và phục hồi hoàn toàn vào tuần lễ thứ 8-12 sau mổ [4]

Ảnh hưởng của nẹp vít đối với Ảnh hưởng của khoan( ống tủy)

Hệ thống cốt mạc a khoan ÔT b không khoan ÔT

Hình1.10 Ảnh hưởng của PTKX trên HTMM nuôi xương[4] 1.5.4 Tình hình điều trị gãy xương đùi bằng đinh SIGN

Năm 1968, khi công tác ở các nươc Châu Á, Bác sỹ Lewis G Zirkle nhận thấy rằng các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ở khu vực này gặp rất nhiều khó khăn về dụng cụ và trang thiết bị Ý nghĩ về việc này thành lập một tổ chức chuyên hỗ trợ dụng cụ chấn thương cho các nước nghèo bắt đầu hình thành Sau nhiều năm miệt mài nghiên cứu và tìm nguồn tài trợ đến tháng 1/1999 tổ chức SIGN chính thức được thành lập Ban đầu SIGN chỉ triển khai 4 dự án ở 3 nước VIệt Nam, Thái lan và Indonesia Đến nay đã có

94 bệnh viện và trung tâm chấn thương chỉnh hình thuộc 37 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giờ sử dụng loại đinh này Trên 14000 trường hợp gãy thân xương đùi và xương chày đã được điều trị bằng loại đinh này, kết quả thu được là rất tốt Đinh SIGN và bộ dụng cụ đóng đinh SIGN đã được FDA chứng nhận về chất liệu và kiểu dáng và đinh SIGN đã được đưa vào sử dụng tại Mỹ [58]

Năm 2003 ,Rob Schultz [4] báo cáo 30 trường hợp đóng đinh ngược dòng xương đùi bằng đinh SIGN, tỉ lệ liền xương là 100%, hạn chế khớp gối

là 6,6%

Năm 2005, Kailash K bhandari [4] Báo cáo 100 trường hợp đóng đinh SIGN xương đùi Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả đều liền xương và phục hồi chức năng tốt

Năm 2005, tại hội nghị chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Anil Bahadur Shrestha [4] báo cáo 76 trường hợp gãy thân xương đùi và xương chày được điều trị bằng đinh SIGN kết quả thu được là rất tốt

Năm 2005, Olayinka David Oloruntaba [4] báo cáo 120 trường hợp đóng đinh SIGN, trong đó có 42 trường hợp đóng đinh SIGN xương đùi Kết quả liền xương 100% Cũng trong năm này Amitava Mukherjee [4] báo cáo 28 trường hợp đóng đinh SIGN xương đùi ngược dòng Kết quả cho thấy 100% liền xương 96,4% đạt kết quả tốt về phục hồi chức năng khớp gối 3,6% hạn chế gấp gối mức độ nhẹ

Tại Việt Nam, từ năm 1999 được sự hỗ trợ về nguồn đinh và bộ dụng cụ đóng đinh, từ 2 dự án ban đầu đến nay hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh trở nên sử dụng loại đinh này

Năm 2000 Lương Đình Tâm và cộng sự [4] báo cáo 52 trường hợp đóng đinh ngược dòng để điều trị gãy liên lồi cầu, trên lồi cầu và 1/3D xương đùi Kết quả cho thấy tất cả các trường hợp đều gấp gối >90o

ở tuần lễ thứ 8

Tần Đình Quang và cộng sự [4] báo cáo kết quả điều trị 255 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN, với 113 trường hợp được đóng đinh xuôi dòng, 142 trường hợp đóng đnh ngược dòng Kết quả cho thấy tất cả các trường hợp đều đạt được gấp gối > 90o

sau 4 tuần Tác giả không ghi nhận trường hợp nào bị hạn chế vận động khớp gối

Trình Minh Hiệp và cộng sự [4] tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - Bến Tre (từ tháng 1/2003 - 4/2005) đã điều trị cho 48 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN Kết quả phục hồi chức năng gần như bình thường sau 45-60 ngày

Lê Thái Hoằng và cộng sự [6] tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ (từ tháng 11/2003 đến 3/2005) đã điều trị cho 34 trường hợp gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN Kết quả cho thấy tỉ lệ hạn chế vận động khớp gối ở mức độ nhẹ là rất lớn

Lương Đình lâm và cộng sự [4] tại bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 4/2004

- 2/2005) đã tiến hành đóng đinh SIGN (đinh FIN) điều trị cho 24 trường hợp gãy 1/3T thân xương đùi Kết quả theo dõi bước đầu cho thấy tất cả đều liền xương sau 28 tuần, phục hồi chức năng khớp gối là rất tốt

Đặng Quang Hoà và cộng sự [5] (từ 4/2004 - 4/2005) đã tiến hành đóng đinh SIGN cho 21 trường hợp gãy xương đùi, cho thấy kết quả tốt về liền xương và phục hồi chức năng

Năm 2005, Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự [9] tại bệnh viện Việt Đức báo cáo 32 trường hợp gãy thân xương đùi được đóng đinh SIGN Kết quả đạt tốt và rất tốt là 90.63%, thời gian liền xương trung bình là 16,8 tuần

Nguyễn Văn Tín và cộng sự [17] báo cáo kết quả điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương đùi và xương chày bằng đinh SIGN cho 21 trường hợp, kết quả liền xương là 100%

1.5.5.Các mối liên quan của phẫu thuật đinh SIGN xương đùi vời kết quả điều trị

Võ Quốc Hưng và cộng sự báo cáo kết quả 52 trường hợp, trong đó chốt tĩnh 36 ca , chốt động 15 ca, đưa ra nhận xét tỷ lệ liền xương giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê[5]

Trong nghiên cứu của Ricci [50] có 151 trường hợp được bắt vít chốt kiểu tĩnh, 47 trường hợp bắt vít chốt kiểu động Kết quả cho thấy tỷ lệ liền xương giữa hai nhóm này khác nhau không có ý nghĩa thống kê

Năm 1990, Klein và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh ảnh hưởng của việc đóng ĐNT có khoan ống tuỷ và không khoan ống tuỷ, nhận thấy kết

quả liền xương giữa hai nhóm là như nhau Theo Christian Krettek, sự khác biệt về kết quả liền xương giữa nhóm có khoan ống tuỷ và không khoan ống tuỷ (đặc biệt trong gãy kín) không có ý nghĩa thống kê nên ông khuyên rằng cần cân nhắc giữa cái lợi nhỏ của việc không khoan ống tuỷ với những rắc rối

mà nó mang lại [trích dẫn theo tài liệu 5]

Trong 52 BN trong nhóm nghiên cứu của Võ Quốc Hưng, chỉ có 6 trường hợp (11,7%) là không khoan ống tuỷ kết luận về vấn đề khoan ống tủy hay không tỷ lệ liền xương không có sự khác biệt

Tần Đình Quang và cộng sự [5], tổng kết 255 trường hợp đóng đinh SIGN xương đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004 cho thấy thời gian liền xương giữa nhóm khoan ống tuỷ và không khoan ống tuỷ là như nhau

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân, được chẩn đoán gãy thân xương đùi, gãy kín hoặc gãy hở độ I, II đến sớm và được điều trị phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng đinh Sign tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên.Không phân biệt giới tinh , nghề nghiệp

- Được chẩn đoán gãy thân xương đùi do chấn thương: Gãy kín hoặc gãy hở thân xương đùi độ I, độ II ,theo phân loại của Gustilo

- Tất cả các bệnh nhân có đủ thông tin để nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Gãy xương đùi đã phẫu thuật điều trị bằng phương pháp khác thất bại -Bệnh nhân gãy thân xương đùi do bệnh lý

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Chấn Thương bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.4 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 9/2013 đến tháng 2/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

mô tả lâm sàng cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu có chủ đích

Cỡ mẫu: toàn bộ, gồm 64 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn theo đối tượng

nghiên cứu

2.2.3 Cách thu thập số liệu

- Hồi cứu: Từ tháng 9 năm 2013 - tháng 1 năm 2014, gồm 16 bệnh nhân

- Tiến cứu: Từ tháng 2 năm 2014 - tháng 2 năm 2015, có 48 bệnh nhân

Nghiên cứu hồi cứu:

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ và ghi chép các thông tin,

số liệu theo mẫu bệnh án có sẵn

- Mời các bệnh nhân có địa chỉ rõ ràng về khám tại phòng khám khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình- Bỏng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phỏng vấn bệnh nhân với những bệnh nhân có số liên lạc cụ thể, gửi bảng chắc nghiệm tự đánh giá cho các bệnh nhân ở xa không thể đến khám được

Nghiên cứu tiến cứu:

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất

- Tham gia vào việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi đánh giá tiến triển của bệnh

- Việc đánh giá chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng, chụp kiểm tra bằng XQ

- Mời bệnh nhân khám lại tại khoa chấn thương bệnh viện Bắc Ninh theo tiêu chuẩn đã lựa chọn thời gian khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ,9 tháng ,1 năm sau khi rút đinh

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên chia 4 nhóm tuổi :từ

18-30,31-40,41-50, >50

- Giới: Cả nam và nữ

- Nguyên nhân chấn thương: Giao thông, tai nạn lao động, đi bộ ngã, ngã cao

- Loại gãy: gãy kín, gãy hở độ I, gãy hở độ II (Gustilo, 1984)

- Vị trí gãy: Gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

- Phân độ gãy thân xương đùi theo tổn thương xương của Winquist

Hansen (1980)

Các chỉ tiêu cho phẫu thuật:

+ Các loại chốt: chốt động , chốt tĩnh

+ Khoan ống tủy: có hoặc không

+ Kết quả chỉnh trục xương (kiểm tra bằng Xquang) theo Larson và Bostman

+ Các chỉ tiêu sau phẫu thuật:diễn biến tại vết mổ

+ Các tiêu trí đánh giá kết quả gần và xa, tình liền xương,phục hồi chức năng và các biến chứng kết quả sau khi ghi nhận, được đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson-Bosman.Tiêu chuẩn phục hồi chức năng của Ter-Schiphort

Các chỉ tiêu cho mục tiêu 2:

+Tuổi liên quan đến kết quả điều trị

+Giới liên quan đến kết quả điều trị

+Vị trí gãy liên quan đến kết quả điều trị

+Phân loại gãy theo Winsquist và hansen liên quan đến kết quả điều trị +Kỹ thuật chốt tĩnh chốt động liên quan đến kết quả điều trị

+khoan ống tủy liên quan đến kết quả điều trị

+Kỹ thuật đóng đinh ngược dòng, xuôi dòng liên quan đến kết quả điều trị +Phân loại gãy kín, gãy hở liên quan đến kết quả điều trị

+Kết quả phục hồi khớp theo kỹ thuật đóng đinh

2.3.Đánh giá kết quả nghiên cứu

Mời bệnh nhân đến khám lại tại Khoa Chấn thương Bệnh viện Bắc Ninh

Thời gian thống nhất 1 tháng ,3 tháng, 6 tháng ,9 tháng

2.3.1.Đánh giá kết quả gần

Tất các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều được theo dõi, đánh giá kết quả gần vào các thời điểm như sau phẫu thuật, sau mổ 4 tuần, trên các mặt sau: -Liền vết thương

-Kết quả chỉnh sửa trục xương

-Diễn biến tại vết mổ và ổ kết xương

Kết quả sau khi ghi nhận, được đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson-Bosman

Kết quả Kết quả chỉnh trục xương Liền vết mổ

Rất tốt Ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ đầu

Tốt

Trục xương mở góc ra ngoài hoặc

ra trước < 5º, vào trong hoặc ra sau

> 10º, Ngắn chi < 1cm Liền vết mổ kỳ đầu

Nhiễm khuẩn sâu, toác vết

mổ lộ xương, viêm xương

2.3.2.Đánh giá kết quả xa

Bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ 6 tháng, một năm, và sau khi rút đinh Chúng tôi đánh giá kết quả xa dựa trên các chỉ tiêu như: Kết quả liền xương, vận động khớp, tình trạng teo cơ, ngắn chi, mức độ đau khi vận động Kết quả sau khi được ghi nhận sẽ được đánh giá theo tiêu chuẩn về phục hồi chức năng của Ter-Schiphort

Rất tốt Xương liền thẳng trục Không

đau

Bình thường

Bình thường Không

Tốt

LX, trục xương mở

góc ra ngoài, ra trước < 5º, vào trong, ra sau > 10º, Ngắn chi < 1cm

Đau khi gắng sức

Gấp 90-120º Duỗi 0-10º

Gấp mu = 10º

Không đáng

Gấp < 90º Duỗi > 10º

Chân thuổng

Teo cơ nhiều

Kém

Không LX hoặc LX

ở mức trung bình kèm theo di lệch xoay

Đau không chịu được

Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ

nhiều

Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần của Larson-Bostman và tiêu chuẩn phục hồi chức năng của Ter-Schiphort ,chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn đánh giá kết quả chung như sau

*Rất tốt

-xương liền thẳng trục,hết di lệch

-Sẹo mổ liền tốt , không dính xương

-Không đau ổ gãy

-Vận động khớp gối bình thường

-Không teo cơ

-Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương

-Nhiễm khuẩn vết mổ nông

-Đau liên tục như chịu được

-Sẹo mổ xấu,viêm dò kéo dài, dính xương

-Đau liên tục không chịu đựng được

-Vận động khớp gối :Cứng khớp

-Teo cơ nặng

-Ngắn chi >2cm

2.4.Kỹ thuật điều trị gãy xương đùi bằng đinh SIGN

2.4.1 Phương tiện dụng cụ

* Đinh SIGN:

Được cung cấp bởi hội SIGN (Surgical Implant Generation Network ) của Hoa Kỳ Đinh SIGN được làm bằng thép y tế 316L, đạt tiêu chuẩn ASTM-F138 ( Mỹ) Đinh số 8 có chiều dài từ 220mm đến 380mm, độ dài mỗi đinh hơn kém nhau 20mm Đinh số 9,10,11 và 12 có chiều dài từ 200mm đến 420mm, độ dài mỗi đinh hơn kém nhau 20mm Đinh SIGN chuẩn với độ dài từ 280mm đến 420mm có 2 vị trí cong, đầu xa có độ cong là 1,5º, đầu gần

có độ cong là 9º Theo Levis G Zirkle thì cách thiết kế này là phù hợp với độ cong sinh lý của xương chày (từ 10º đến 11º) cũng như đường cong sinh lý của xương đùi (bán kính đường cong sinh lý của xương đùi là khoảng 1500mm) Đinh SIGN tiêu chuẩn có 2 lỗ ở đầu gần và 2 lỗ ở đầu xa Đầu gần

có một lỗ tròn (.190” * 190”) và một lỗ hình bầu dục (305” * 190”) Đầu xa

có hai lỗ cùng kích thước là 390” * 190” Đầu gần của đinh có ren (bước

răng là 1/4-20) để lắp với cánh tay đòn chữ T hoặc L

Đinh SIGN Đinh SIGN mô hình

Hình 2.1