Đánh giá thực trạng thiếu máu và ảnh hưởng của thiếu máu đến sản phụ và trẻ sơ sinh tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên năm 2012

Nguyên nhân thiếu máu trong thời kỳ mang thai là do: nhu cầu về sắt và acid folic tăng giúp cho thai nhi phát triển và chuẩn bị tiết sữa sau đẻ, chế độ ăn cung cấp không đủ sắt và acid f

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN



HÀ THỊ MINH PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG THIẾU MÁU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU ĐẾN SẢN PHỤ VÀ TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

NĂM 2012

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

THÁI NGUYÊN, 2013

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN



HÀ THỊ MINH PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG THIẾU MÁU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU ĐẾN SẢN PHỤ VÀ TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

NĂM 2012

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 62.72.13.03

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TSKH NGUYỄN ĐỨC VY

THÁI NGUYÊN, 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2013

Tác giả luận án

Bác sỹ Hà Thị Minh Phương

* Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS TS Nguyễn Đức Vy - Nguyên giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung

ương, Nguyên chủ nhệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Người thầy

đã dành nhiều thời gian và công sức tận tình chỉ bảo hướng dẫn, quan tâm giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

* Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô

trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để đề tài tới đích

* Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,

Khoa sản - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, các anh chị em đồng nghiệp đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin được dành tất cả những tình cảm yêu quý và biết ơn

tới Bố mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và sự nghiệp

Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2013

Bác sỹ Hà Thị Minh Phương

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những thay đổi sinh lý về huyết động ở phụ nữ có thai 3

1.2 Thiếu máu ở phụ nữ có thai 6

1.3 Ảnh hưởng của thiếu máu tới sản phụ và trẻ sơ sinh 16

1.4 Một số công trình nghiên cứu ở nước ngoài 19

1.5 Một số công trình nghiên cứu ở trong nước 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Xử lý số liệu 30

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Tỷ lệ và một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Một số yếu tố nguy cơ đến thiếu máu ở thai phụ 34

3.3 Một số ảnh hưởng của thiếu máu đến sản phụ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ 40

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012 48

4.2 Một số yếu tố nguy cơ tới thiếu máu thai phụ 53 4.3 Một số ảnh hưởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh trong, sau

đẻ 62

KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Sự thay đổi các hằng số sinh lý về huyết học của PNCT so với phụ

nữ không có thai 6

Bảng 3.1 Tỷ lệ mức độ thiếu máu của thai phụ 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, số lần có thai, số lần đẻ và nồng độ hemoglobin 32

Bảng 3.3 Các chỉ số hemoglobin, số lượng hồng cầu, hematocrit giữa hai nhóm thai phụ thiếu máu và không thiếu máu 33

Bảng 3.4 Nguy cơ giữa nhóm tuổi của thai phụ và thiếu máu 34

Bảng 3.5 Nguy cơ giữa trình độ học vấn của thai phụ và thiếu máu 35

Bảng 3.6 Nguy cơ giữa nghề nghiệp của thai phụ và thiếu máu 36

Bảng 3.7 Nguy cơ giữa nơi ở của thai phụ và thiếu máu 36

Bảng 3.8 Nguycơ giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 37

Bảng 3.9 Nguy cơ về khoảng cách giữa hai lần sinh của thai phụ đẻ con rạ và thiếu máu 38

Bảng 3.10 Nguy cơ giữa yếu tố bị tiền sản giật và thiếu máu 39

Bảng 3.11 Nguy cơ giữa yếu tố bị rau tiền đạo và thiếu máu 39

Bảng 3.12 Nguy cơ giữa yếu tố bị u xơ tử cung và thiếu máu 40

Bảng 3.13 Thiếu máu trước đẻ và phương pháp đẻ 40

Bảng 3.14 Thiếu máu trước đẻ và chảy máu trong, sau đẻ 41

Bảng 3.15 Thiếu máu trước đẻ và truyền máu sau đẻ 41

Bảng 3.16 Thiếu máu trước đẻ và đẻ non 42

Bảng 3.17 Thiếu máu trước đẻ và sơ sinh nhẹ cân 42

Bảng 3.18 Thiếu máu trước đẻ và trọng lượng sơ sinh 43

Bảng 3.19 Thiếu máu trước đẻ và trẻ sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai 45

Bảng 3.20 Thiếu máu trước đẻ và thai chết lưu 46

Bảng 3.21 Thiếu máu trước đẻ và tử vong sơ sinh 46Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu ở PNCT với các tác giả trong nước 49Bảng 4.2 Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT của một số nước trên thế giới 51Bảng 4.3 So sảnh chỉ số Hb, HC, Hct giữa hai nhóm thai phụ thiếu máu và không thiếu máu với các tác giả 53Bảng 4.4 So sánh trọng lượng trung bình của sơ sinh với các tác giả 67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu 3.1 Tỷ lệ thiếu máu 31Biểu 3.2 Phân bố trọng lượng thai 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức lớn lao mà tạo hóa đã trao cho người phụ nữ Trong thời kỳ thai nghén sự hình thành và phát triển của thai hoàn toàn phụ thuộc vào người mẹ Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của

sự cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai Nếu tuần hoàn máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ dinh dưỡng cho thai và ngược lại nếu người

mẹ bị thiếu máu trong thời kỳ mang thai sẽ ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của thai

Nguyên nhân thiếu máu trong thời kỳ mang thai là do: nhu cầu về sắt

và acid folic tăng giúp cho thai nhi phát triển và chuẩn bị tiết sữa sau đẻ, chế

độ ăn cung cấp không đủ sắt và acid folic (đặc biệt 3 tháng giữa và 3 tháng cuối), nhiều phụ nữ mất sắt qua nhiều lần có thai, đẻ, sẩy với khoảng cách ngắn hoặc do bệnh tật (giun móc, sốt rét, lao)

Thiếu máu trong thời kỳ mang thai là một trong những nguyên nhân gây sẩy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra thấp cân, thiếu máu Đối với mẹ thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, làm chậm hồi phục sức khỏe sau đẻ, tỷ lệ tử vong khi

đẻ cao hơn những người mẹ không thiếu máu

Thiếu máu trong thời kỳ mang thai là một vấn đề nghiêm trọng ở các nước đang phát triển Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển là 56%, ở các nước phát triển

là 16% [10] Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai ở châu Phi là 60%, châu Á là 52%, châu Mỹ La Tinh là 39% và châu Âu là 17% [79]

Như vậy, thiếu máu ở phụ nữ mang thai ngoài ý nghĩa y học còn mang

ý nghĩa xã hội rõ rệt Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề này như tỷ

lệ mắc bệnh, bệnh sinh, bệnh căn sẽ đóng góp một phần quan trọng trong

việc nâng cao sức khỏe bà mẹ, trẻ em nói chung và giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai nói riêng góp phần cải thiện nòi giống trong chiến lược phát triển dân số của toàn cầu cũng như Việt Nam

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước công bố về thiếu máu ở phụ nữ có thai Nhưng thực tế tại Việt Nam các công trình nghiên cứu về vấn đề này chủ yếu là xác định tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai và các yếu tố liên quan, chưa nghiên cứu đầy đủ về ảnh hưởng của thiếu máu trong quá trình mang thai tới người mẹ và trẻ sơ sinh

Để đánh giá thực trạng và ảnh hưởng của việc thiếu máu tới sản phụ

và trẻ sơ sinh, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng thiếu máu và ảnh hưởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2012” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng thiếu máu của sản phụ đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ đến thiếu máu của sản phụ

3 Phân tích ảnh hưởng của thiếu máu đến sản phụ và trẻ sơ sinh trong

và sau đẻ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Những thay đổi sinh lý về huyết động ở phụ nữ có thai

Trong khi có thai người phụ nữ có những thay đổi lớn lao cả về thể chất

và tinh thần Toàn bộ cơ thể tham gia vào quá trình thai nghén [26]

Sự thay đổi về sinh lý ở người mẹ có thai có ảnh hưởng tới tất cả các cơ quan nội tạng trong cơ thể Về phương diện huyết học có sự khác biệt lớn giữa người phụ nữ có thai và người phụ nữ không có thai về thành phần huyết tương

và tế bào máu [6]

Trong lúc có thai, tăng thể tích huyết tương biểu hiện ngay ở quý đầu, tăng từ 30 - 50% lúc cuối thời kỳ thai nghén Tồn tại song song là thể tích huyết tương tăng nhiều hơn thể tích hồng cầu, dẫn đến giảm hematocrit, do vậy Hct không được coi như là dấu hiệu của sự thiếu máu [12]

Các thay đổi về huyết học đều được biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu lưu hành và các thành phần tế bào máu diễn ra ở PNCT bình thường

1.1.1 Sự thay đổi thể tích máu lưu hành

Hiện tượng tăng thể tích máu ở cơ thể người mẹ mang thai được phát hiện từ năm 1915 nhờ kỹ thuật pha loãng máu Các kỹ thuật ngày nay đo lường trực tiếp thể tích hồng cầu có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp đưa

ra các thông tin chính xác về thể tích máu mẹ Hầu như tất cả các nghiên cứu trong nhiều năm gần đây đều tìm thấy có sự tăng đáng kể thể tích máu mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng lượng thể tích máu mẹ tăng lên từ 40 - 50% [6] Thể tích máu tăng đạt tới mức tối đa ở khoảng cuối quý ba của thời

kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó trong một vài tuần trước khi sinh

Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 1500ml, có khi tăng lên gấp rưỡi so với lúc bình thường Nghĩa là từ khi bình thường trong cơ thể trung bình có 4 lít máu thì khi có thai cơ thể tăng lên tới 6 lít [26]

Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang thai, nhưng lúc đầu tăng rất ít trong khoảng 20 tuần đầu, quá trình này diễn ra nhanh hơn ở quý 2 của thai kỳ và tiếp tục tăng cho tới tận vài tuần trước khi sinh

Và từ đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6 - 8 tuần trước khi sinh

Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có cả

sự tăng đánh kể tổng số lượng hồng cầu Trình tự của quá trình đó như sau: Đầu tiên là tăng thể tích huyết tương do tăng cường tuần hoàn tử cung rau, nó diễn ra rất từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng cao lên đáng kể từ tuần thứ 32 đến tuần thứ 36 [49]

Thể tích máu đạt tối đa ở cuối quý 3 của thời kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó trong vài tuần trước sinh Người ta tranh cãi nhiều về vấn

đề liệu thể tích máu còn tiếp tục duy trì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối thời kỳ có thai? Tuy vậy nếu có sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trước khi sinh thì hình như nó được thay đổi bởi

sự tăng lên của thể tích HC [49]

Thể tích HC trong máu lưu hành cũng tăng nhưng chậm và ít hơn, khoảng 300ml trong thời kỳ mang thai [6], [8] Khi thể tích máu lưu hành hữu ích đã tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn để

bổ xung vào tuần hoàn

Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích HC làm cho thể tích máu lưu hành tăng, nhưng do thể tích huyết tương tăng sớm hơn và nhiều hơn còn thể tích HC tăng muộn hơn và ít hơn dẫn đến hiện tượng làm giảm độ nhớt máu tạo nên tình trạng được diễn tả như là thiếu máu do pha loãng máu ở thời kỳ có

thai Sự thay đổi này làm cho tỷ lệ Hb giảm xuống còn khoảng 1 - 2g/l00ml máu được thấy cả ở những PNCT bình thường có dinh dưỡng đầy đủ Vì vậy một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu sinh lý ở PNCT [8]

Sự thay đổi đáng kể trong huyết tương và thể tích HC đòi hỏi sự tăng đồng thời trong cơ chế tạo máu Trong một thời gian tương đối ngắn, tuỷ xương hoạt động phải tăng được khoảng 30% khối lượng HC lưu hành và một mức đáng kể thể tích bạch cầu, tiểu cầu trong tuần hoàn, sau đó duy trì được mức tăng khối lượng các tế bào máu đó cho tới vài tuần trước khi sinh Quá trình tăng như vậy có kết hợp với sự tăng sản lan toả của hệ thống tạo máu Xét nghiệm tuỷ xương trên những PNCT bình thường cho thấy có sự tăng đồng nhất và lan toả của các nguyên bào tạo HC trong tuỷ xương cũng như tăng hoạt động của các thành phần tuỷ xương tạo tế bào máu Kết quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bình thường

là 120 - 130g/l máu [49]

1.1.2 Thay đổi các thành phần tế bào máu

Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toàn phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu, tuy nhiên còn có những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò quan trọng đáng kể

Số lượng bạch cầu thường là tăng mặc dù mức độ tăng rất khác nhau,

số lượng bạch cầu bình thường trong thời kỳ có thai từ 10.000 đến 14.000 tế bào/mm3 máu, số lượng bạch cầu thường tăng rất cao khi sinh và sau khi sinh Riêng tiểu cầu là không có thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay chức năng ở người PNCT bình thường [8]

Bảng 1.1 Sự thay đổi các hằng số sinh lý về huyết học của phụ nữ có thai

so với phụ nữ không có thai [14]

Các chỉ số

huyết học

Phụ nữ không có thai

Phụ nữ có thai

3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối

Thể tích máu

toàn phần 67ml/kg ↑ ↑ ↑ +34% thể tích Thể tích

1.2 Thiếu máu ở phụ nữ có thai

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ

hemoglobin ở máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy để cung cấp cho các mô tế bào

trong cơ thể Thiếu máu khi có hai trong ba xét nghiệm sau đây giảm dưới

mức bình thường:

+ Hematocrit

+ Nồng độ Hb

+ Số lượng HC [5]

Thiếu máu là tình trạng giảm tỷ lệ Hb chứa trong một đơn vị thể tích

máu lưu hành dưới mức cho phép đã được xác định mà trong đó thể tích huyết

tương không thay đổi [49]

1.2.2 Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai

Định nghĩa chính xác thiếu máu ở PNCT rất phức tạp bởi một số yếu tố như giá trị bình thường của Hb rất khác nhau giữa PNCT và không có thai Các yếu tố về mức sống, tuổi, tình trạng sinh lý, việc dùng thuốc, hoạt động của bệnh nhân trước khi xét nghiệm… đều ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm

Ở PNCT có thể thiếu máu sinh lý do sự tăng không đồng đều giữa thể tích huyết tương và khối lượng HC làm Hb giảm 10 - 20g/l chủ yếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ Tình trạng này không gây bệnh lý nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của bệnh nhân [49]

Có nhiều định nghĩa khác nhau của nhiều tác giả về thiếu máu ở PNCT: Belachew cho rằng thiếu máu khi: Hb < 100g/l, HC < 3,5 triệu/mm3

, Hct < 33% [43]

Bernard cho rằng thiếu máu khi Hb < 105g/l, HC < 3,5 triệu/mm3

, Hct < 30% [44]

Trung tâm giám sát bệnh tật ở Mỹ đưa ra định nghĩa thiếu máu ở PNCT là khi nồng độ Hb < 105g/l đối với 3 tháng giữa thời kỳ có thai, nồng độ Hb < 110g/l ở 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thời kỳ có thai

Hiện nay trên thế giới người ta thừa nhận định nghĩa thiếu máu ở PNCT của WHO khi Hb < 110g/l [28], [36], [56]

1.2.3 Phân loại thiếu máu ở phụ nữ có thai theo WHO

Dựa vào tỷ lệ Hb [44]

• Thiếu máu nặng: < 70g/l

• Thiếu máu trung bình: 70 - 90g/l

• Thiếu máu nhẹ: > 90 - < 110g/l

1.2.4 Chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ có thai

- Lâm sàng: Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng cơ năng như: chóng mặt, nhức đầu, hoa mắt, ù tai, mệt mỏi, kém ăn, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh… [10]

Trong các trường hợp thiếu máu nặng chẩn đoán thiếu máu còn dựa vào các triệu chứng thực thể như: Da khô xanh, niêm mạc nhợt, lưỡi trơn hay nứt nẻ, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng…[10]

Trong các trường hợp thiếu máu nhẹ và vừa thì chẩn đoán dựa vào lâm sàng tỏ ra kém hiệu quả mà chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng

- Cận lâm sàng: Làm xét nghiệm huyết học để định lượng Hb, đếm số lượng hồng cầu, Hct

Trên các PNCT bị thiếu máu sẽ có biểu hiện Hb < 110g/l Ngoài ra còn

có thể thấy Hct giảm < 33%, HC < 3,5 triệu/mm3

[10]

1.2.5 Nguyên nhân thiếu máu ở phụ nữ có thai

Về mặt dịch tễ học, thiếu máu ở PNCT do nguyên nhân thiếu sắt và acid folic Đây là một thể thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới hiện nay [49], [51]

1.2.5.1 Thiếu máu do thiếu sắt

Trong số các khoáng chất trong cơ thể, sắt là một chất quan trọng Cơ thể người trưởng thành có khoảng 3 - 4g sắt, số lớn lượng sắt có trong Hb, còn lại một số nhỏ dự trữ ở gan, thận, lách [9]

Thiếu sắt được định nghĩa là thiếu dự trữ sắt, nó xảy ra khi lượng sắt hấp thu thấp hơn lượng sắt tiêu thụ [31]

Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới, tiêu hao hàng ngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú Bình thường cơ thể

nữ giới cần 2,5mg sắt/ngày [1]

Khi không có thai người phụ nữ mất trong khi có kinh khoảng 25mg sắt, cộng với mất qua da khoảng 15mg, tổng cộng là 40mg/tháng Như vậy hấp thu qua thức ăn phải có đủ ít nhất là 40mg sắt/tháng [14] Nếu sắt không được hấp thu đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể do lượng sắt trong khẩu phần ăn giảm, do giá

trị sinh học của sắt trong khẩu phần giảm, do có thai nhu cầu sắt tăng lên, hay

do mất máu sẽ xảy ra tình trạng thiếu sắt kéo dài gây thiếu máu [10]

Tổng lượng sắt cần cho thời kỳ có thai trung bình là 1000mg, trong đó

300 - 500mg để tăng tổng hợp Hb, 250 - 300mg giúp thai phát triển, 30 - 100mg cần cho máu thai và bánh rau [10], [49]

Thiếu máu do thiếu sắt chiếm đại đa số trong các tình trạng thiếu máu phát hiện được trong thời kỳ có thai Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc

có thai và nhu cầu tăng lên do tăng tạo hồng cầu, do nhu cầu của thai thay đổi

từ 200 - 300mg, tăng gấp đôi trong trường hợp song thai Trái lại trong lúc có thai không hành kinh làm hạn chế tiêu thụ sắt, hấp thu sắt khi có thai tăng lên

từ 30% đến 90% và việc huy động sắt dự trữ của mẹ cho phép giữ được cân bằng cung cầu lúc cuối thời kỳ thai nghén nếu không có thiếu sắt trước khi có thai hoặc tiêu thụ sắt bất thường do đa thai hay do chảy máu Mất máu khi sổ rau, cho con bú còn làm tăng nhu cầu và người ta quan niệm rằng các lần có thai gần nhau không cho phép tái tạo kho dự trữ sắt của mẹ [12]

Theo Đào Văn Chinh thiếu máu do thiếu sắt chiếm 80% các trường hợp thiếu máu khi có thai, 10% - 20% các PNCT có chế độ ăn đầy đủ bị thiếu máu

do thiếu sắt, tỷ lệ này tăng cao hơn nhiều ở những người đẻ nhiều, đẻ dày và cho con bú kéo dài [8]

Nghiên cứu trên 33 PNCT bình thường ở ba tháng cuối thai kỳ đến khám thai tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội năm 1994, Hà Huy Khôi và cộng sự cho thấy: dự trữ sắt bình thường ở thai phụ không thiếu máu, dự trữ sắt giảm ở thai phụ bị thiếu máu, khi lượng Hb 60 - 80g/l dự trữ sắt cạn kiệt,

từ đó nhận định rằng thiếu sắt là nguyên nhân quan trọng dẫn tới thiếu máu ở các đối tượng nghiên cứu [17]

Năm 1972 Daniel S nghiên cứu trên các PNCT ở Mỹ xác định 60% PNCT thiếu máu do thiếu sắt [49]

Năm 1994 nghiên cứu ở Karachi - Pakistan cho thấy 63,5% PNCT thiếu máu do thiếu sắt [61]

Fareh OI và cộng sự nghiên cứu tại các Tiểu Vương quốc Arab thống nhất cho thấy, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt chiếm 91% trong quần thể PNCT bị thiếu máu, bệnh thalassemie chiếm 8%, thiếu folate chiếm 1% [55]

Sukrat B và Sirichotiyakul S nghiên cứu năm 2006 trên 648 PNCT tại Bệnh viện Maharaj Nakorn Chiang Mai - Thái Lan, kết quả cho thấy: Tỷ lệ thiếu máu là 20,1%, phân chia thiếu máu trong từng thai kỳ là 17,3%, 23,8%

và 50,0% tương ứng với quý 1, 2 và 3, PNCT bị bệnh Thalassemia và các bệnh khác là 56 trong tổng số 102 PNCT bị thiếu máu (54,9%) Trong 58 thai phụ bị thiếu máu, có 25 trường hợp thiếu máu thiếu sắt Các nguyên nhân khác gây thiếu máu là nhiễm ký sinh trùng (8,7%), thiếu máu do các bệnh mãn tính (2,7%), 37 trường hợp (33%) không xác định được nguyên nhân thiếu máu [72]

Chảy máu khi sổ rau bình thường khoảng 300ml cũng gây mất 150mg sắt Như vậy khi có thai cần 700mg sắt và cơ thể phải hấp thu được 2,5mg/ngày Nhu cầu sắt tăng theo tuổi thai, 3 tháng đầu cần 1mg/ngày, 3 tháng cuối cần 6mg/ngày [8]

Thiếu máu do thiếu sắt thường gặp ở thai phụ trẻ tuổi, đẻ nhiều lần, mắc bệnh mãn tính như sốt rét gây tan máu, trĩ, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng, u

xơ tử cung gây chảy máu mất máu rỉ rả, giun móc không những hút máu mà còn gây viêm tá tràng làm cho không hấp thu được sắt, các bệnh có rối loạn tiêu hóa như viêm ruột, viêm dạ dày thì khả năng hấp thu sắt kém [5], [10]

1.2.5.2 Thiếu máu do thiếu acid folic (thiếu máu hồng cầu to)

Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hóa một số acid amin cần thiết cho sự tổng hợp protein của cơ thể Thiếu acid folic quá

trình phân chia tế bào bị giảm sút vì acid folic tham gia tổng hợp bazơ purin

và pyrimidin của acid nucleic [19]

Acid folic không được dự trữ trong cơ thể Trong khi có thai, cơ thể phát triển mạnh, phân bào mạnh đòi hỏi nhiều acid folic Nếu không thỏa mãn được, thiếu acid folic là nguyên nhân thiếu máu ở người mẹ

Chuyển hóa acid folic cũng bị thay đổi như chuyển hóa sắt Acid folic

là một đồng yếu tố cần cho tổng hợp ADN Mọi bất thường của việc tổng hợp này có ảnh hưởng lên nguyên hồng cầu, nó sinh ra các hồng cầu to bất thường nhưng chứa một lượng Hb bình thường Acid folic cần cho mẹ và thai, nhu cầu của nó tăng gấp đôi trong lúc mang thai Chế độ ăn uống đầy đủ cho phép thỏa mãn sự đòi hỏi tăng lên, trừ khi có rối loạn hấp thu acid folic Thiếu acid folic có thể phối hợp với thiếu sắt Đó là hai nguyên nhân lớn gây thiếu máu

và thường phối hợp với nhau [12]

Nghiên cứu của Daniel tại Mỹ cho thấy PNCT cần ít nhất 500mg acid folic mỗi ngày Còn các tác giả Willoughby và Jewell thì thấy rằng 350mg acid folic mỗi ngày sẽ đảm báo duy trì nồng độ acid folic trong huyết tương ở mức độ bình thường của PNCT [49]

Nguyên nhân chính của thiếu máu HC to ở PNCT là do nhu cầu acid folic tăng lên một cách đáng kể Tình trạng thiếu acid folic trong khẩu phần

ăn nghiêm trọng tới mức gây ra thiếu máu HC to không phải là phổ biến, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như; nôn nghén kéo dài, viêm dạ dày ruột kéo dài, các tình trạng hấp thu kém, các chế độ ăn kiêng…[49]

Một chương trình sàng lọc trên các PNCT ở tầng lớp nghèo tại một bệnh viện ở Mỹ đã cho kết quả là có 1 bệnh nhân thiếu máu HC to trên 1200 PNCT [49]

Ở châu Âu tỷ lệ bệnh là khoảng 2% ở PNCT, ở những nước kinh tế đang phát triển tỷ lệ mắc bệnh có cao hơn và thường phối hợp nhiều nguyên nhân: thiếu chất, kém hấp thu do các bệnh đường ruột…[8]

1.2.5.3 Các nguyên nhân khác

Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12: Bệnh hiếm gặp, hiếm xảy ra trong thời kỳ có thai Nguyên nhân có thể do rối loạn tiêu hóa, do cắt đoạn dạ dày… gây mất yếu tố nội do vùng đáy dạ dày tiết ra nên không hấp thu được vitamin B12 là yếu tố ngoại [68]

Thiếu máu do suy tủy xương: Một vài trường hợp gặp suy tủy xương không rõ nguyên nhân ở phụ nữ có thai, cơ chế bệnh sinh chưa rõ Suy tủy có thể hết đi khi đẻ và tái phát ở lần có thai sau [8]

Thiếu máu do mất máu cấp do sảy thai, thai ngoài tử cung, rau bong non, rau tiền đạo, thai trứng [50]

Một số yếu tố thuận lợi cho thiếu máu và phải được nghiên cứu có hệ thống: đẻ nhiều lần, cho con bú kéo dài, đa thai, chảy máu trước khi có thai, chế độ ăn uống thiếu Nhiễm khuẩn tiết niệu cũng được xem như là một yếu

tố thuận lợi, trên thực tế thiếu máu do viêm nhiễm là ngoại lệ trong lúc có thai, chỉ thấy khi có nhiễm khuẩn mãn tính [12]

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ đến thiếu máu

1.2.6.1 Tuổi sản phụ

Người phụ nữ chỉ nên bắt đầu có con khi cơ thể đã phát triển hoàn chỉnh Tuổi mẹ càng cao cơ thể mẹ càng suy thoái, các mạch máu lưu thông không tốt làm hạn chế lượng máu đến nuôi thai gây thai chậm phát triển trong

tử cung Mặt khác các bà mẹ lớn tuổi thường chịu ảnh hưởng của những yếu

tố tâm lý, gánh nặng công việc hơn các bà mẹ trẻ [48]

Nghiên cứu của Ogbeide O, Wagbatsoma V năm 1994 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT độ tuổi 30 - 39 cao hơn so với các nhóm khác [68]

1.2.6.2 Nơi ở

Nghiên cứu trong 2 năm 1987 - 1988 ở vùng nông thôn và thành phố

Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở

nội thành là 37,1%, ở nông thôn là 59%, tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở cả 2 nhóm [17]

Nghiên cứu năm 1993 tại trung tâm y tế Jima - Ethiopia trên 279 phụ

nữ đến khám thai thấy tỷ lệ thiếu máu chung là 48% trong đó nông thôn chiếm 56,8%, thành phố 43,2% [50]

Nghiên cứu của Van den Broek N R và cộng sự năm 2000 tại Malawi cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT sinh sống tại khu vực nông thôn là 72%, trong

đó thiếu máu nặng 4%, tại thành thị là 57%, trong đó thiếu máu nặng 4% [75]

Nghiên cứu từ năm 1998 - 2003 trên 327 PNCT trong độ tuổi từ 20 -

30, không hút thuốc lá, thể lực tốt, có thời gian sinh sống trên 5 năm ở vùng Nis và Niska Banja (Serbia và Montenegro), Aleksandra Stankovic, Dragana Nickic và Maja Nikolic ở Khoa Y Trường Đại học Nic (Serbia và Montenegro) đánh giá tương quan giữa chỉ số chất lượng không khí (Air Quality Index) và mức độ thiếu máu ở 327 PNCT nói trên và thấy rằng tần suất bị thiếu máu ở PNCT có tiếp xúc với không khí bị ô nhiễm cao hơn có ý nghĩa thống kê (χ2

= 11,18, p < 0,05) so với tần suất thiếu máu ở PNCT tiếp xúc với không khí không bị ô nhiễm [41]

1.2.6.3 Số lần đẻ, khoảng cách giữa 2 lần đẻ

Nghiên cứu của Đào Văn Chinh năm 1980 cho thấy tỷ lệ thiếu máu tăng cao ở người đẻ dày, đẻ nhiều, cho con bú kéo dài [8]

Nghiên cứu năm 1993 tại Trung tâm Y tế Jima - Ethiopia trên 279 phụ

nữ đến khám thai thấy tỷ lệ thiếu máu theo số lần mang thai và khoảng cách giữa các lần mang thai càng dầy thì tỷ lệ thiếu máu càng cao [50]

Nghiên cứu của Guerra E.M, Barretto O.C, Vaz A.J, Silveira M.B năm

1990 cho thấy phụ nữ mang thai trên 3 lần thì tỷ lệ thiếu máu cao hơn những phụ nữ mang thai dưới 3 lần [57]

Nghiên cứu của Belachew T, Legsse Y năm 2005 trên 167 PNCT tới khám tại Bệnh viện Trường đại học Jima - Tây Nam Ethiopia kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 38,2%, nồng độ Hb trung bình là 113g/l Ở những thai phụ có tiền sử kinh nguyệt nhiều hơn bình thường, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 4

lần thai phụ có lượng kinh nguyệt bình thường Những thai phụ có tiền sử nhiễm giun móc, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 2 lần những thai phụ không có tiền

sử nhiễm giun móc, những thai phụ không đi giầy dép trong sinh hoạt và lao động tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần, những thai phụ có khoảng cách về thời gian so với lần sinh trước dưới 24 tháng tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần so với những thai phụ có khoảng cách sinh trên 24 tháng [43]

1.2.6.4 Bệnh lý của mẹ

Sinh đẻ là chức năng thiên bẩm của người phụ nữ và trong trường hợp bình thường thì không có ảnh hưởng gì xấu đến sức khỏe nói chung Tuy nhiên nếu nhiều tuổi mà còn sinh đẻ thì đó là một gánh nặng cho cơ thể gây ra những bệnh mới và làm nặng thêm những bệnh cũ có từ trước [32]

Theo nhận xét của Thatcher thì một người phụ nữ càng có cuộc sống kéo dài thì càng có thời gian tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh và khi mang thai ở lứa tuổi cao sẽ là điều kiện để lộ ra những rối loạn tiềm ẩn bấy lâu nay [76]

Tình trạng thai nghén có thể làm sức khoẻ người mẹ xấu đi hay ngược lại, tình trạng sức khoẻ và bệnh tật của người mẹ có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi nằm trong bụng mẹ Nếu người mẹ có thể trạng yếu thai có thể bị yếu do kém phát triển, đồng thời người mẹ cũng khó chịu đựng được một cuộc chuyển dạ hao tốn sức lực để tới đích một cách an toàn [3]

Bệnh lý của người mẹ liên quan nhiều đến sự phát triển của thai nhi trong tử cung bởi 1 trong 3 cơ chế:

- Hậu quả của những tình trạng bệnh lý và ngay cả những bệnh lý này cũng làm giảm năng lượng đưa vào, nếu kéo dài tình trạng giảm cung cấp dinh dưỡng cho người mẹ và thai nhi, hậu quả dẫn đến thai suy yếu

- Sự trao đổi chất của người mẹ phải duy trì hoặc tăng lên để bảo vệ cơ thể sẽ làm giảm năng lượng cung cấp cho thai

- Có thể làm giảm dòng máu đến nuôi dưỡng cho tử cung, bánh rau, màng ối, làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân

* Bệnh thận mãn tính: Thiếu protein tạo hồng cầu, thiếu hormon erythro protein của tổ chức cạnh cầu thận, ngoài ra còn do hậu quả của những chất độc không được đào thải ứ lại trong máu ức chế tuỷ xương sinh HC

* Tăng huyết áp mãn tính:

Trong tăng huyết áp mãn tính mạch máu bị thiểu dưỡng, xơ hoá kể cả động mạch gây thiếu máu thận ức chế sản sinh hormon erythro protein dẫn đến ức chế tuỷ xương sinh hồng cầu

Theo nghiên cứu của Rarmin SM và cộng sự cho thấy bệnh thận mãn tính là một bệnh ít gặp đối với thai nghén, tần suất bệnh dao động trong khoảng từ 0,03% - 0,12% trong quần thể PNCT Các biến chứng trong quá trình mang thai liên quan đến bệnh thận mãn tính bao gồm tiền sản giật, giảm chức năng thận, đẻ non, thiếu máu, tăng huyết áp mãn tính và mổ lấy thai Tỷ

lệ sơ sinh sống trong nhóm PNCT bị bệnh thận mãn tính trong khoảng 64% - 98%, phụ thuộc vào mức độ suy thận và bệnh tăng huyết áp đi kèm [69]

* Rau tiền đạo:

Trong rau tiền đạo bánh rau bám ở một phần hoặc hoàn toàn ở đoạn dưới

và cổ tử cung, nó chặn phía trước và cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ

đẻ Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám, gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ

Đoạn dưới tử cung được thành lập trong 3 tháng cuối bởi eo tử cung từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển dạ là 10cm, trong khi đó bánh rau không giãn

ra được gây co kéo làm đứt các mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu Trong 3 tháng cuối có những cơn co Hick (cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới) cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu do đó dẫn đến tình trạng thiếu máu [23]

Rau tiền đạo có khả năng gây tử vong và mắc bệnh cho mẹ hoặc cho con do chảy máu và đẻ non Rau tiền đạo còn gây khó khăn cho sự bình chỉnh

của ngôi thai Về nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo chưa được hiểu đầy đủ, nhưng người ta thấy tần suất rau tiền đạo tăng lên theo những người có nguyên nhân bị tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ dẫn đến rau tiền đạo Ngoài ra vì một chất nào đó gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng, mỏng hơn và hình thành rau tiền đạo [15]

1.3 Ảnh hưởng của thiếu máu tới sản phụ và trẻ sơ sinh

Thiếu máu trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ cho mẹ như: tăng

tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ, choáng trong cuộc đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, chậm phục hồi sức khoẻ, ít sữa Đối với trẻ sơ sinh: tăng tỷ lệ đẻ non, thai chết lưu [59]

Theo một số tác giả như Fullerton,Williams, Ibadan (1962) ở Châu Phi có tới 1/3 tai biến khi đẻ là hậu quả, biến chứng của thiếu máu khi có thai

Nghiên cứu của Lewellgh Tones ở Kulalampur - Malaysia từ 1953 -

1962 cho thấy tỷ lệ chết mẹ trong số PNCT bị thiếu máu nặng là 15,5% so với 3,5% PNCT không bị thiếu máu

Nghiên cứu tại Karachi - Pakistan từ năm 1957 - 1960 trên 2000 PNCT

bị thiếu máu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết của bà

mẹ, giữa những người đã được điều trị khi mang thai và những người không khám thai bao giờ [79]

Ở Việt Nam Huỳnh Thúc Quỵ và cộng sự nghiên cứu tình hình tử vong sản phụ trong 5 năm (1977 - 1981) tại Trường Đại học Y Huế thấy trong số

19 trường hợp tử vong do thai sản, có 3 trường hợp thiếu máu, làm cho nguyên nhân tử vong do thiếu máu và chảy máu là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 36,3%

Nghiên cứu tại Nigeria của Bernard và Mohamed cho thấy nguy cơ tương đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với thiếu máu mức độ vừa

và 3,51 với thiếu máu mức độ nặng Kết quả này cho thấy một mối liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của PNCT với thiếu máu mức độ nặng, nhưng không liên quan tới thiếu máu mức độ vừa và nhẹ [44]

Nghiên cứu tại Karachi - Pakistan của Lone F W năm 2004 cho thấy tỷ

lệ đẻ non và thai nhẹ cân ở nhóm PNCT thiếu máu cao gấp 4 và 1,9 lần so với nhóm PNCT không thiếu máu Sơ sinh từ những bà mẹ thiếu máu có nguy cơ chỉ số apga thấp cao gấp 1,8 lần, nguy cơ thai chết lưu cao gấp 3,7 lần so với

sơ sinh từ những bà mẹ không bị thiếu máu [66]

Nghiên cứu tại Pháp của El Guindi W cho thấy ở nhóm PNCT bị thiếu máu, thiếu hụt sắt là nguyên nhân chính (92,7%), thiếu máu mẹ có liên quan chặt chẽ tới đẻ non và trọng lượng sơ sinh thấp [53]

Theo nghiên cứu của Marchant T và cộng sự năm 2004 tại Tanzania, nguy cư tử vong sơ sinh ở nhóm PNCT bị thiếu máu nặng (Hb < 8g/l) cao gấp 3,1 lần so với nhóm PNCT có Hb > 8g/l (CI: 1,1 - 9,1; p = 0,004) [67]

Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ cho mẹ

mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển của thai, làm cho thai nhi chậm phát triển trong tử cung, đẻ ra thấp cân, thiếu máu [80]

Theo Cù Thị Minh Hiền, những thai phụ có nồng độ Hb ≤ 100g/l có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn so những thai phụ có nồng độ Hb ≥ 100g/l (OR = 32,63; CI: 7,4 - 201,53) [18]

Một nghiên cứu cộng đồng ở Atlanta (Mỹ) trên 173.031 sản phụ sinh trẻ sống từ tuổi thai 26 - 42 tuần, ở những thai phụ có lượng Hb thấp < 95g/l ở tuần thứ 12 của thai kỳ thì chỉ liên quan đến nguy cơ đẻ non, không liên quan đến nguy cơ trẻ chậm phát triển trong tử cung

Nghiên cứu của Lindsay HA cho thấy mối liên quan giữa thiếu máu trong thời kỳ có thai và trọng lượng sơ sinh, tác giả cho rằng nồng độ Hb thấp

sẽ gây ra tình trạng thiếu oxy mãn tính, tình trạng này làm tăng các đáp ứng

với tình trạng stress do đó tăng sản xuất CRH (corticotropin releasing horman), đó là nguy cơ chủ yếu gây đẻ non và cao huyết áp ở PNCT [65]

Arturo M, Guiornar PM và cộng sự nghiên cứu trên 543 PNCT đẻ tại Bệnh viện Valencia - Venezuela từ tháng 5 đến tháng 10 năm 1996 cho thấy: nguy cơ đẻ non ở PNCT bị thiếu máu cao gấp 1,7 lần so với PNCT không bị thiếu máu (OR = 1,79, 95% CI: 1,18 - 2,57; p = 0,001) Thiếu máu mẹ ở những tháng cuối của thai kỳ và khi đẻ có liên quan chặt chẽ tới nguy cơ đẻ non [42]

Nghiên cứu của Golfrey KM và cộng sự năm 1991 cho thấy thiếu máu

ở mẹ liên quan tới tình trạng giảm thể tích bánh rau và gây ra các cấu trúc bất thường của rau, thể tích bánh rau liên quan chặt chẽ với bề mặt các nhung mao ngoại vi, nơi có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển chất dinh dưỡng từ mẹ đến thai Tác giả cho rằng đó là cơ chế chủ yếu trong ảnh hưởng tương quan giữa thiếu máu với sự phát triển của thai [61]

Nghiên cứu của Agarwal KN tại Ấn Độ trên 418 PNCT bị thiếu máu thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân là 37,9% [40]

Tại Hồng Công nghiên cứu trên các PNCT bị thiếu máu, Duthie SJ và King SA cho thấy trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh là 2984g so với nhóm trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu là 3177g [52]

Nghiên cứu của Kathlee MR năm 2001 cho thấy tỷ lệ trẻ đẻ non và trẻ thấp cân là rất cao ở những bà mẹ có nồng độ Hb thấp, các bà mẹ có nồng độ

Hb < 80g/l thì trọng lượng của trẻ sơ sinh sẽ nhỏ hơn 200 - 400g so với trẻ sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu [62]

Đỗ Trọng Hiếu và Lê Quỳnh Hoa năm 1989 nghiên cứu trên 65 PNCT

bị thiếu máu tới đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy số trẻ nhẹ cân (< 2500g) chiếm tỷ lệ 38,16% [19]

Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích năm 2008 cho thấy: nhóm thai phụ

bị thiếu máu nguy cơ đẻ non hơn nhóm không thiếu máu OR = 1,99 (95% CI: 1,54 - 2,57), nguy cơ đẻ con chậm phát triển so với tuổi thai tăng OR = 1,52 (95% CI: 1,17 - 1,98) [2]

1.4 Một số công trình nghiên cứu ở nước ngoài

Nghiên cứu tại Brasil năm 1990 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 12,4%, trong đó tỷ lệ thiếu máu ở quý I là 3,3%, quý 2 là 20,9%, quý III là 32,1% PNCT trên 3 lần tỷ lệ thiếu máu cao hơn PNCT dưới 3 lần Nhóm có thu nhập thấp dưới 25 đôla/tháng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn [57]

Nghiên cứu trên 279 PNCT lần đầu đến khám tại khoa chăm sóc tiền sản của Trung tâm Y tế Jima - Ethiopia năm 1993 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT là 48%, trong đó nông thôn chiếm 56,8%, thành thị chiếm 43,2% Nồng độ Hb trung bình là 109g/l, đối với PNCT thiếu máu là 65g/l, đa số là thiếu máu vừa, tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 2,5% Tỷ lệ thiếu máu cao ở nhóm thất học, nhóm không áp dụng biện pháp tránh thai, trong 3 tháng cuối của thai kỳ và tăng theo số lần mang thai [50]

Nghiên cứu trên 435 PNCT đến khám tại Bệnh viện Benin - Negeria năm 1993 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 20,7%, trong đó 2,8% là thiếu máu nặng, thiếu máu ở độ tuổi 30 - 39 cao hơn so với các độ tuổi khác [68]

Nghiên cứu về tỷ lệ và loại thiếu máu trong các thai phụ nghèo ở nội ô Karachi năm 1994 cho thấy trong 318 PNCT có 104 PNCT bị thiếu máu (32,7%) Thiếu máu do thiếu sắt là nguyên nhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT bị thiếu máu [61]

Nghiên cứu tại Caprivi - Namibia năm 1997 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 41,5%, con có nguy cơ bị thiếu máu cao (p < 0,01) [73]

Nghiên cứu trên 528 PNCT đến sinh tại Bệnh viện Tabuk (Saudi Arabia) năm 1997 cho thấy những sản phụ đẻ con nhẹ cân có nồng độ Hb thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với sản phụ đẻ con có trọng lượng trung bình [63]

Tại Ấn Độ năm 1997 một nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu ở PNCT lên các chỉ số hình thái sơ sinh tiến hành ở 55 PNCT bị thiếu máu và 22 PNCT không bị thiếu máu Hai nhóm nghiên cứu này được chọn ngẫu nhiên tại Bệnh viện thuộc Trường Đại học Banaras với tuổi thai 37 - 41 tuần Sản phụ được làm xét nghiệm Hb khi bắt đầu chuyển dạ Kết quả cho thấy các chỉ số cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của trẻ sơ sinh sinh ra

do các sản phụ bị thiếu máu vừa và thiếu máu nặng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ sơ sinh sinh ra do các bà mẹ không bị thiếu máu [70]

Nghiên cứu tại miền Nam Malawi năm 2000 cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 57%, thiếu máu nặng là 3,6%, các tỷ lệ này cao hơn ở nông thôn (72% và 4%), tỷ lệ thiếu máu ở PNCT lần đầu cao hơn PNCT lần sau [45]

1.5 Một số công trình nghiên cứu ở trong nước

Nước ta nằm ở khu vực Đông Nam Châu Á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNCT rất cao, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Nghiên cứu đầu tiên năm 1959 của Uỷ ban liên khoa về dinh dưỡng đối với phòng bệnh quốc gia Việt Nam, nghiên cứu này mới chỉ điều tra về nồng độ Hb của 46 PNCT và được WHO ước tính khoảng 50% PNCT bị thiếu máu [28]

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lanh tại Hà Nội năm 1966 trên 914 PNCT, chỉ mới đề cập đến nồng độ Hb, Hct, số lượng HC của các thời kỳ có thai Các kết quả cho thấy cả 3 chỉ số đều thấp hơn ở phụ nữ không có thai và giảm dần từ nhóm PNCT 3 tháng đầu đến nhóm PNCT 3 tháng cuối [25]

Nghiên cứu ở vùng nông thôn và thành phố Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi trong 2 năm 1987 - 1988 cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội

thành là 37,1%, ở nông thôn là 59% Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi ở cả hai nhóm [17]

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1981 kết quả nghiên cứu huyết đồ trên PNCT tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy các trị số năm ở giới hạn giữa bình thường và thấp của thiếu máu, Hb trung bình 112 ± 1,29g/l [30]

Năm 1995 nghiên cứu tại 6 quận nội thành và 3 huyện ngoại thành của Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 26,5% với Hb trung bình 116 ± 12 g/l [24]

Năm 1991 Dương Thị Cương và Nguyễn Thị Hảo nghiên cứu trên 384 PNCT khám tại Phòng khám của Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho kết quả 77% PNCT bị thiếu máu, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai Trên 302 trẻ sơ sinh của những bà mẹ này, tác giả làm xét nghiệm Hb cho thấy 22,85% trẻ có thiếu máu [11]

Năm 1993 tại Hà Nội nguyễn Công Khanh và Lê Xuân Ngọc nghiên cứu trên 318 PNCT thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,1%, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi thai [21]

Năm 1995 Nguyễn Văn Kình nghiên cứu trên các PNCT đến khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình cho thấy nồng độ Hb trung bình ở các phụ nữ

có thai là 106 ± 0,1g/l, số lượng HC trung bình 3,463 ± 0,002 triệu/mm3

[22].Năm 1995 Viện dinh dưỡng Quốc gia điều tra 53 tỉnh, thành trong cả nước cho thấy 52,3% PNCT bị thiếu máu [35]

Năm 1996 nghiên cứu tại Bệnh viện Châu Đốc - An Giang tỷ lệ thiếu máu

ở PNCT là 35,6% trong đó 87,5% là thiếu máu thiếu sắt [30]

Năm 2001 Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máu nhẹ (94,1%), còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không

có trường hợp nào thiếu máu nặng Sau đẻ tình trạng thiếu máu ở sản phụ tăng

(85,9%), trong đó 81% thiếu máu nhẹ, 18,7% thiếu máu trung bình, 3% thiếu máu nặng Thiếu máu trong thời kỳ mang thai ảnh hưởng rõ rệt tới tình trạng thiếu máu sau đẻ của sản phụ Thiếu máu ở PNCT có ảnh hưởng rõ rệt tới một

số chỉ số hình thái của trẻ sơ sinh: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay của trẻ sơ sinh có mẹ bị thiếu máu đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm sơ sinh có mẹ không bị thiếu máu [38]

Năm 2003 Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT và 35 phụ

nữ không có thai tại Khoa sản Viện quân y 103 cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,2%, hầu hết là thiếu máu nhẹ Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT có liên quan đến nghề nghiệp, trình độ văn hóa Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng, thiếu sắt, thiếu acid folic, thiếu protein…Thiếu máu cũng liên quan đến một số yếu tố miễn dịch có vai trò trong quá trình tạo máu như GM

- CFS, IL - 6 tăng cao ở PNCT bị thiếu máu.Thiếu máu ở PNCT dễ gây ra các tai biến như: sảy thai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó và mổ lấy thai cao, chiều cao và cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh ở thai phụ bị thiếu máu thấp hơn với sơ sinh của thai phụ không bị thiếu máu [33]

Năm 2008 Phan Thị Ngọc Bích nghiên cứu trên 650 PNCT đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 35,5%, trong đó thiếu máu nhẹ là 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3%, thiếu máu nặng là 0,2% Tuổi của thai phụ dưới 20 và trên 40 là một nguy cơ cao gây thiếu máu (54,3% và 40%, p < 0,01), thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếu máu cao hơn các nghề nghiệp khác (p < 0,05), thai phụ sống ở nông thôn nguy cơ thiếu máu cao hơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị (95% CI: 1,23 - 1,81), những thai phụ

đẻ từ lần 3 trở lên nguy cơ thiếu máu cao nhất, tỷ lệ thiếu máu của thai phụ tỷ lệ nghịch với khoảng cách giữa hai lần sinh, tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai phụ có khoảng cách sinh giữa hai lần sinh < 3 năm (p < 0,01), thai phụ đa thai nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ chửa một thai OR = 1,764 (95% CI: 1,034 - 3,008), thai phụ mắc tiền sản giật có nguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ

không mắc tiền sản giật OR = 2,28 (95% CI: 1,523 - 3,228) Nhóm thai phụ thiếu máu trước đẻ nguy cơ chảy máu sau đẻ cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu OR = 4,344 (95% CI: 1,781 - 6,279), nguy cơ phải truyền máu cao hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu OR = 3,81 ( 95% CI: 1,51 - 9,86), tăng nguy cơ đẻ con chậm phát triển so với tuổi thai hơn nhóm thai phụ không bị thiếu máu OR = 1,52 (95% CI: 1,17 - 1,98), tăng nguy cơ thai chết trong tử cung

OR = 1,96 (95% CI: 1,07 - 3,57), tăng nguy cơ tử vong sơ sinh OR = 1,90 (95% CI: 1,09 - 3,30) [2]

Tóm lại:

Qua các nghiên cứu chúng ta thấy được tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nước ta còn cao, nguyên nhân chủ yếu là thiếu máu do thiếu sắt Các công trình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tố dich tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT, nghiên cứu về ảnh hưởng của thiếu máu đối với sản phụ và trẻ sơ sinh còn hạn chế

Trên cơ sở khoa học về lý thuyết cũng như thực hành lâm sàng tại nơi công tác của mình trong những năm qua, đặc biệt là năm 2012 Với những nội dung trong phần tổng quan đã nêu rõ và thông qua các nghiên cứu đã có trong

và ngoài nước cùng với các vấn đề đã cập nhật được tôi hy vọng qua nghiên cứu này sẽ đạt được ba mục tiêu nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của nhà trường thông qua bản đề cương thông qua luận án tốt nghiệp bác sỹ Chuyên khoa cấp II và từ đó sẽ góp phần đưa ra được những khuyến nghị nhằm nâng cao công tác đăng ký quản lý thai, chăm sóc trước sinh, trong sinh

và sau sinh để đảm bảo cho một cuộc thai nghén bình thường và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và con Nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ mang thai, ngày càng giảm bớt những nguy cơ tiềm ẩn do nguyên nhân thiếu máu ở phụ nữ trước hôn nhân cũng như bà mẹ mang thai, giảm bớt các tai biến sản khoa do thiếu máu gây nên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những sản phụ đến đẻ tại Khoa sản, cụ thể:

* Tiêu chuẩn chọn nhóm thiếu máu:

- Sản phụ nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Xét nghiệm Hb < 110g/l

- Đẻ một thai

- Tuổi thai ≥ 22 tuần

* Tiêu chuẩn chọn nhóm không thiếu máu:

- Sản phụ nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Xét nghiệm Hb ≥ 110g/l

- Đẻ một thai

- Tuổi thai ≥ 22 tuần

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh án của sản phụ không đầy đủ thông tin

- Không nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Đẻ từ nơi khác rồi mới chuyển đến BVĐKTƯ Thái nguyên

- Mắc bệnh về máu

- Mất máu do chấn thương, tai nạn

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 1/1/2012 đến 31/12/2012

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại BVĐKTƯ Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh giữa hai nhóm thai phụ bị thiếu máu và không bị thiếu máu đến đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên từ 01/01/2012 đến 31/12/2012

- Z: hệ số tin cậy Giả thiết Z = 1,96 tương ứng α = 0,05

- p: tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai theo Phan Thị Ngọc Bích là 35,5% [2]

- ε: giá trị tương đối được chọn so với tỷ lệ biến chứng p, chọn ε = 0,09 Thay vào công thức tính được:

Trong một năm tại BVĐKTƯ Thái Nguyên có trên 1000 sản phụ thiếu máu đến đẻ Vậy số thời gian nghiên cứu tương ứng với cỡ mẫu là 1 năm

Với cách thức lấy nhóm chứng ngẫu nhiên, đẻ cùng thời điểm, trước và sau bệnh án nghiên cứu, đồng thời tuân thủ theo đúng các tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ Như vậy số bệnh án sản phụ đẻ không thiếu máu cần rút ra là 900 x 2 = 1800 bệnh án

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

- Bước 1: Phân loại các bệnh án của thai phụ đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2012 thành 2 nhóm: thiếu máu và không thiếu máu

Trong năm 2012 tổng số đẻ tại BVĐKTƯ Thái Nguyên là 5391, chúng tôi phân loại được 1789 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu và 3602 bệnh án của thai phụ không bị thiếu máu

- Bước 2: Chọn 900 bệnh án thai phụ đẻ thiếu máu theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống bằng cách:

Khoảng cách mẫu: 1789/ 900 ≈ 2

Chọn bệnh án thiếu máu đầu tiên là 1, cách 1 bệnh án thiếu máu lại chọn cho đến khi được 900 bệnh án của thai phụ bị thiếu máu

- Bước 3: Chọn bệnh án thai phụ đẻ không thiếu máu

Mỗi bệnh án thai phụ bị thiếu máu sẽ rút ra một bệnh án không thiếu máu ngay trước đó và một bệnh án không thiếu máu ngay sau đó

Số bệnh án thai phụ không thiếu máu là 1800

Tổng số 900 bệnh án của thai phụ thiếu máu và 1800 bệnh án của thai phụ không thiếu máu có đủ tiêu chuẩn như đã đề cập trong phần đối tượng nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ của BVĐKTƯ Thái Nguyên trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 sẽ được đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Thu thập thông tin và số liệu

- Lấy thông tin từ bệnh án

- Ghi chép thông tin vào phiếu thu thập thông tin

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

* Từ phía thai phụ:

- Tuổi

- Trình độ học vấn

- Nghề nghiệp

- Nơi ở

- Số lần có thai

- Số lần đẻ

- Khoảng cách giữa hai lần sinh

- Bệnh lý khi mang thai

- Phương pháp đẻ

- Lượng Hb

- Số lượng HC

- Lượng Hct

- Chảy máu trong và sau đẻ

- Truyền máu trong và sau đẻ

* Từ phía trẻ sơ sinh

- Tuổi thai

- Trọng lượng trẻ sơ sinh

- Sơ sinh tử vong sau đẻ

*Phân loại các yếu tố nghiên cứu:

-Tuổi thai phụ: Tính theo năm dương lịch đến lần sinh nhật gần nhất

+ < 20 tuổi + 20 - 24 tuổi + 25 - 29 tuổi + 30 - 34 tuổi + 35 - 39 tuổi + ≥ 40 tuổi

- Trình độ học vấn: theo cấp học

+ Tiểu học và trung học cơ sở + Trung học phổ thông

+ Trung cấp

+ Đại học và sau đại học

- Nghề nghiệp: theo nghề nghiệp chính

+ Làm ruộng + Công nhân + Cán bộ + Nghề khác

- Nơi ở:

+ Thành thị + Nông thôn

- Số lần đẻ

+ Lần 1 + Lần 2 + Lần 3 trở lên

- Khoảng cách giữa hai lần sinh

+ < 3 năm + 3 - 5 năm + > 5 năm

- Bệnh lý khi mang thai

+ Tiền sản giật + Rau tiền đạo + U xơ tử cung + Các bệnh khác

viên Trung tâm huyết học truyền máu - BVĐKTƯ Thái Nguyên thực hiện để xác định:

+ Lượng Hb: đơn vị tính g/l, phân loại thiếu máu theo các mức độ [26]

Thiếu máu nặng: < 70g/l Thiếu máu trung bình: 70 - 90g/l Thiếu máu nhẹ: > 90 - < 110g/l Không thiếu máu: ≥ 110g/l

+ Số lượng HC: đơn vị tính triệu/mm3

+ Lượng Hct: đơn vị tính l/l

- Chảy máu sau đẻ: Khi lượng máu chảy từ đường sinh dục sau đẻ được đánh giá bằng hoặc trên 500ml (WHO - 1990)

+ Có + Không

- Truyền máu sau đẻ

+ Có + Không

* Từ phía trẻ sơ sinh

- Tuổi thai: Tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối

+ Non tháng: < 37 tuần + Đủ tháng: ≥ 37 tuần

- Trọng lượng trẻ sơ sinh: tính bằng gram và phân theo tiêu chuẩn của WHO [8]

+ Trẻ nhẹ cân: < 2500g + Trẻ đủ cân ≥ 2500g

- Sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai: là những trẻ sơ sinh sinh ra có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng Xác định tuổi thai chính xác đối chiếu cân nặng với tuổi thai để xếp loại sơ sinh chậm phát triển so với tuổi thai

- Thai chết lưu: thai chết còn lưu lại trong buồng tử cung từ 48 giờ trở lên, tuổi thai tính từ 22 tuần trước khi có chuyển dạ

- Sơ sinh tử vong sau đẻ: tính tử vong của sơ sinh từ khi đẻ đến khi xuất viện, không tính tử vong do mắc bệnh hoặc tai nạn trong thời kỳ sơ sinh

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cho người phụ nữ

- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được bảo đảm giữ bí mật

- Đề tài được hội đồng thông qua đề cương của Trường Đại học y dược Thái Nguyên phê chuẩn và BVĐKTƯ Thái Nguyên cho phép thực hiện