Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Điều trị chấn thương gan có nhiều phương pháp, từ điều trị bảo tồn không mổ, phẫu thuật khâu cầm máu, cắt bỏ nhu mô gan theo tổn thương đến ghép gan và một số biện pháp can thiệp hỗ trợ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC

LÊ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN

THÁI NGUYÊN 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên” là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong

Luận văn là có thật nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Lê Thành Trung

Lời cảm ơn

Để hoàn thành Luận văn này tôi đã nhận đ-ợc sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân Nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại tr-ờng Đại học Y D-ợc - Đại học Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng l-u trữ hồ sơ, Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức cùng các thầy, các anh chị tại Bệnh viện Việt Đức đã truyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập lâm sàng cũng nh- quá trình nghiên cứu

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Trịnh

Hồng Sơn - ng-ời thầy luôn dành cho tôi những tình cảm ân cần và tận tình

h-ớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành Luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới các thầy giáo trong Hội

đồng đánh giá Luận văn tốt nghiệp đã đọc và có ý kiến cho Luận văn của tôi

đ-ợc hoàn thiện hơn

Tôi vô cùng mang ơn cha mẹ, vợ và em gái, những ng-ời đã dành cho tôi tất cả tình th-ơng, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao giúp tôi v-ợt mọi khó khăn trong suốt thời gian hơn 3 năm học tập

Cũng nhân dịp này, tôi xin đ-ợc gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả

đồng nghiệp, anh em, bạn bè thân thiết đã động viên giúp đỡ và dành cho tôi

sự quan tâm quí giá

Thái Nguyên, ngày 2 tháng 12 năm 2010

Lê Thành Trung

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AAST : American Association for Surgery of Trauma BSCK : Bác sĩ chuyên khoa

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục hình vẽ

Danh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ .01

Chương 1: TỔNG QUAN 03

1.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý gan 03

1.1.1 Giải phẫu gan 03

1.1.2 Sinh lý gan 09

1.2 Tình hình chẩn đoán chấn thương gan trên thế giới và tại Việt Nam. 11

1.2.1 Nguyên nhân chấn thương gan 11

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan 12

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng chấn thương gan 15

1.2.4 Phân độ tổn thương gan 17

1.3 Tình hình điều trị chấn thương gan trên thế giới và tại Việt Nam 19

1.3.1 Điều trị bảo tồn 19

1.3.2 Điều trị phẫu thuật 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 34

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 35

2.4.3 Các kỹ thuật xử lý chấn thương gan trong mổ 37

2.4.4 Kết quả điều trị sớm nhóm bản tồn 37

2.4.5 Kết quả sớm nhóm điều trị phẫu thuật 38

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện. 42

3.2.1 Triệu chứng toàn thân 42

3.2.2 Các triệu chứng cơ năng 43

3.2.3 Các triệu chứng thực thể. 44

3.2.4 Các triệu chứng cận lâm sàng .45

3.3 Kết quả điều trị 50

3.3.1 Nhóm điều trị bảo tồn 52

3.3.2 Nhóm điều trị phẫu thuật. 53

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 58

4.1.1 Tuổi, giới 58

4.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương gan 58

4.1.3 Sơ cứu và khoảng thời gian đến viện sau chấn thương 59

4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đoán 60

4.2.1 Tình trạng huyết động khi vào viện 60

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đoán 62

4.3 Kết quả sớm điều trị chấn thương gan 67

4.3.1.Kết quả nhóm điều trị bảo tồn 67

4.3.2 Kết quả điều trị nhóm phẫu thuật 71

KẾT LUẬN 79

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 79

2 Kết quả điều trị sớm 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO. 78

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Gan nhìn trước 4

Hình 1.2 Mặt tạng của gan 4

Hình 1.3 Phân bố của mạch máu và đường mật 6

Hình 1.4 Phân chia phân thuỳ gan 9

Hình 1.5 Khâu gan và tạo hình mạc nối lớn phủ đường vỡ 26

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 9

Bảng 2.1 Phân độ tổn thương gan theo AAST 36

Bảng 3.1 Tuổi, giới 40

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây chấn thương 41

Bảng 3.3 Sơ cứu sau chấn thương 41

Bảng 3.4 Thời gian vào viện sau chấn thương 42

Bảng 3.5 Mạch, huyết áp khi vào viện và phương pháp điều trị 42

Bảng 3.6 Tình trạng sốc khi vào viện 43

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng 43

Bảng 3.8 Tri giác khi vào viện 44

Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.10 Các tổn thương phối hợp 45

Bảng 3.11 Các chỉ số huyết học 45

Bảng 3.12 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng 46

Bảng 3.13 Siêu âm ổ bụng 46

Bảng 3.14 Tổn thương phát hiện trên siêu âm 47

Bảng 3.15 Tổn thương gan trên siêu âm 47

Bảng 3.16 Vị trí tổn thương gan trên siêu âm 48

Bảng 3.17 Chụp cắt lớp ổ bụng 48

Bảng 3.18 Các tổn thương phát hiện trên phim chụp cắt lớp ổ bụng 49

Bảng 3.19 Tổn thương gan trên cắt lớp vi tính 49

Bảng 3.20 Chẩn đoán khi vào viện 50

Bảng 3.21 Chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật 50

Bảng 3.22 Phân độ tổn thương sau phẫu thuật 51

Bảng 3.23 Độ tổn thương và các tổn thương phối hợp ở nhóm II 51

Bảng 3.24 Tỷ lệ tử vong, biến chứng 52

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện 52

Bảng 3.26 Kết quả điều trị 53

Bảng 3.27 Tình trạng gan đánh giá trong mổ 53

Bảng 3.28 Các phương pháp phẫu thuật 54

Bảng 3.29 Độ tổn thương và các phương pháp phẫu thuật 55

Bảng 3.30 Các biến chứng sau điều trị 56

Bảng 3.31 Phân độ tổn thương và thời gian điều trị 56

Bảng 3.32 Kết quả điều trị 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các thương tổn của gan do chấn thương bụng kín, gọi chung là chấn thương gan, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 15-20% [6], [8], [11], [12] Chấn thương gan có xu hướng ngày càng gia tăng cả về số lượng cũng như mức độ phức tạp của tổn thương do sự gia tăng của các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Các thương tổn ở gan bao gồm nhiều mức độ từ đụng dập, tổn thương nhu mô gan, bao gan, tổn thương đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống Glisson đến các tổn thương của tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan [16], [17], [19]

Chẩn đoán chấn thương gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Ngày nay với sự phát triển, ứng dụng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán đặc biệt là chẩn đoán mức độ tổn thương để từ đó có thể đưa ra phương pháp điều trị thích hợp [6], [33], [44]

Điều trị chấn thương gan có nhiều phương pháp, từ điều trị bảo tồn không mổ, phẫu thuật khâu cầm máu, cắt bỏ nhu mô gan theo tổn thương đến ghép gan và một số biện pháp can thiệp hỗ trợ như làm tắc mạch chọn lọc, phẫu thuật nội soi ổ bụng…Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, hồi sức,

kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do chấn thương gan vẫn còn khá cao, từ 15% đến 20% nhất là ở những bệnh nhân có tổn thương gan nặng, hoặc có tổn thương phối hợp [4], [21], [42]

Vấn đề quan trọng trong điều trị chấn thương gan là lựa chọn biện pháp điều trị hợp lý Cho đến những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xem như là phương pháp có hiệu quả duy nhất trong điều trị chấn thương gan [4], [30] Tuy nhiên trong vòng 3 thập niên trở lại đây, cùng với sự phát triển của các

phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hồi sức ngoại khoa, cũng như từ các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả đã nhận thấy hơn 70% trường hợp máu đã

tự cầm khi mổ và hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không mổ đối với chấn thương gan [8], [17] Thái độ xử trí trong chấn thương gan đã có nhiều thay đổi, điều trị bảo tồn không mổ với những chỉ định tương đối rõ ràng đã được chấp nhận và dần trở thành phương pháp điều trị khá phổ biến trên thế giới và tại một số bệnh viện ở Việt Nam

Tại Thái Nguyên đã có một vài đề tài nghiên cứu về chấn thương gan, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đoán và điều trị đối với bệnh nhân chấn thương gan Điều trị chấn thương gan tại đây vẫn chủ yếu là

phẫu thuật Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý gan

1.1.1 Giải phẫu gan

Gan là tạng lớn nhất trong ổ bụng, trọng lượng trung bình ở người trưởng thành khoảng 2300g Ở người sống, gan có màu đỏ nâu, mật độ khá chắc nhưng thể chất dễ vỡ và khi vỡ thì chảy máu rất nhiều

1.1.1.1 Hình thể ngoài của gan

Gan gồm có ba mặt:

- Mặt trên nằm áp vào vòm hoành và qua cơ hoành liên quan với phổi

và màng phổi ở bên phải và với tim và màng tim ở bên trái, vòm gan có thể lên tới khoang liên sườn (KLS) 5 - 6

- Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng, có cuống gan, túi mật, về phía trái

có đoạn bụng của thực quản áp vào Phần còn lại liên quan với dạ dày, tá tràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải

Hình 1.1 Gan nhìn trước Hình 1.2 Mặt tạng của gan

- Mặt sau liên quan tới túi cùng màng phổi ở phần ngực, ở phần bụng

mặt sau gan bị che lấp bởi một phần cực trên thận phải và tuyến thượng thận phải, một phần dính trực tiếp vào cơ hoành Gan được cố định vào thành bụng nhờ hệ thống các dây chằng, đó là các nếp phúc mạc Dây chằng vành cố định mặt trên của gan phải vào mặt dưới và mặt bên cơ hoành, phần tận cùng ở hai phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác, dây chằng liềm và dây chằng tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước [12], [17]

1.1.1.2 Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan

- Động mạch gan

Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan Tuy chỉ cấp 25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu này Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mô sau khi bị chảy máu Động mạch gan chung là một nhánh từ động mạch thân tạng, chạy dọc bờ trên của đầu tụy sau đó quặt lên trong mạc nối nhỏ, nó nằm ở bên bờ trái của ống mật chủ (OMC) và ở trước tĩnh mạch cửa (TMC) Sau khi tách ra động mạch vị tá tràng thì đổi tên thành động mạch gan riêng, sau đó chia ra động mạch gan phải và động mạch gan trái Từ động mạch gan phải cho ra 2 nhánh động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau Từ động mạch gan trái chia ra động mạch phân thùy giữa và động mạch phân thùy bên

Từ động mạch gan phải còn cho ra động mạch túi mật Động mạch vị phải thường tách ra từ động mạch gan riêng (40% trường hợp) hoặc từ động mạch gan trái (40% trường hợp) Động mạch gan phải thường nằm phía sau phải của ống gan chung, chia ra 2 nhánh chạy theo 2 hướng khác nhau Nhánh phân thùy trước chạy dọc giường túi mật sát cổ túi mật, nhánh phân thùy sau chạy theo ống gan phải Cấp máu cho hạ phân thùy I có thể từ động mạch gan phải (khoảng 35%) hoặc từ động mạch gan trái, cũng có thể từ 2 bên Những

thay đổi của động mạch gan cũng rất hay gặp (khoảng 45% các trường hợp) Khoảng 15% là động mạch vị trái cho ra động mạch gan trái phụ Người ta còn thấy khoảng 17% trường hợp động mạch gan phải được tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, trong đó 10% là toàn bộ và 7% có nhánh phụ Ngoài ra có thể gặp động mạch của phân thùy giữa bắt nguồn từ động mạch vị trái hoặc động mạch vị phải [12], [17], [25]

- Tĩnh mạch trên gan

Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái Tĩnh mạch trên gan phải to nhất nhận máu từ HPT VI, VII, VIII Tĩnh mạch trên gan giữa nhận máu từ HPT V, tĩnh mạch trên gan trái nhận máu từ HPT II, III, IV Thường tĩnh mạch trên gan giữa và trái hợp thành một thân chung đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) và làm cho TMCD chỗ này rộng ra gấp khoảng 1,5 lần TMCD sau gan Riêng HPT I thường đổ thẳng vào TMCD bằng những nhánh nhỏ [12], [15]

1.1.1.3 Đường dẫn mật

Đường mật trong gan liên quan chặt chẽ với động mạch gan và tĩnh mạch cửa Cả 3 thành phần này hợp chung với nhau tạo ra cuống Glisson của các phân thùy và HPT Từ các ống mật nhỏ hợp với nhau thành các ống lớn hơn

để tạo ra các ống HPT Ống phân thùy trước và phân thùy sau hợp với nhau tạo ra ống gan phải ở cách rốn gan chừng 0,9cm Ống phân thùy giữa và ống phân thùy trái hợp với nhau tạo ra ống gan trái Thùy đuôi có thể đổ vào ống gan phải hoặc ống gan trái Từ hai ống này hợp thành ống gan chung ở chỗ rốn gan, thường dài 1-1,7cm và sau khi gặp ống túi mật hợp với nhau thành OMC dài từ 2-7cm và được chia thành bốn đoạn liên quan là trên tá tràng, sau

tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng [15], [25]

1.1.1.4 Bạch huyết của gan

Bạch huyết của gan xuất phát từ các xoang cửa trong gan đổ vào hệ bạch huyết quanh các nhánh TMC trong gan, xung quanh cũng có hệ bạch huyết, chúng cùng đổ vào hệ bạch huyết của gan ở OMC và TMC rồi đổ chung vào vào các hạch thân tạng và vào bể bạch huyết Bloque Một số ống khác chạy dọc theo Tĩnh mạch gan qua vòm hoành đổ thẳng vào TMCD [12], [17]

Hình 1.3 Phân bố của mạch máu và đường mật

1.1.1.5 Hệ nối phụ cận ngoài gan

Thường có khoảng 20-30 nhánh nối ngoài gan, quan trọng nhất là các

nhánh nối với cung tá tụy, với động mạch lách, động mạch môn vị, động

mạch liên sườn và động mạch hoành Ngay trong gan cũng có những nhánh

nối giữa các nhánh phải và trái của động mạch gan dưới bao Glisson, nhờ đó

lập lại tuần hoàn khi thắt các nhánh của động mạch gan trước khi các nhánh

phụ kịp phát triển [12], [17], [25]

1.1.1.6 Phân chia phân thùy gan theo quan điểm hiện đại

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan Ở đây

chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một

phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm Cách phân chia này

chủ yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các

rãnh (hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy

máu nhất

- Các khe của gan

Khe giữa chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi phần

có cuống gan riêng được phân cách bởi một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan

một góc 750

-800 mở về phía trái, ở mặt trên gan mặt phẳng này đi từ giữa giường túi mật ở phía trước đến bờ phải của TMCD ngay chỗ đổ vào của Tĩnh

mạch trên gan trái ở phía sau, ở mặt dưới gan mặt phẳng này chia giường túi

mật làm 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ phải

của TMCD Trong khe có tĩnh mạch trên gan giữa, khe này chia gan làm hai

phần là gan phải và gan trái

Khe rốn còn được gọi là khe cửa rốn, đây là khe duy nhất thể hiện trên

mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm, nó hợp với mặt gan dưới một góc

450 mở về bên trái, đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống

Arantius, ở đây rất ít mạch máu, nhu mô mỏng và người ta thường qua đây để cắt gan trái

Khe bên phải bắt đầu từ nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải

giường túi mật, kết thúc ở nơi tĩnh mạch trên gan phải đổ vào TMCD Ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan và cách bờ này chừng 2 khoát ngón tay Ở mặt dưới gan nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy Spiegel Khe bên phải chia gan làm 2 phân thùy trước và sau Trong khe này có Tĩnh mạch trên gan phải

Khe bên trái theo một đường chéo đi từ bờ trái TMC dưới bờ trước gan

ở điểm giữa của đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác trái Khe này chia thùy trái thành HPT II và III Trong khe này có tĩnh mạch trên gan trái

- Phân chia gan

+ Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải, bên trái là rãnh giữa Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII + Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai HPT VI và VII

+ Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa hố túi mật và bờ trước gan cho đến xoang TMCD

+ Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III

+ Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa TMC ở phía trước và TMCD ở sau Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh giới trên của phân thùy lưng

Bảng 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Gan phải

Phân thùy sau HPT VI

Thùy phải HPT VII

Phân thùy trước HPT V

1.1.2 Sinh lý gan

Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng

và phức tạp Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ

Hình 1.4 Phân chia phân thùy gan

thể Gan tích lũy và chuyển hoá hầu hết các chất được hấp thu ở ruột vào và cung cấp những chất cần thiết cho cơ thể nhờ thực hiện các chức năng sinh lý

- Chức năng bài tiết mật

- Chức năng tạo và phá huỷ hồng cầu

- Chức năng chuyển hoá glucid, lipid, protein

- Chức năng khử độc và bảo vệ cơ thể

Lượng máu qua gan rất lớn, mỗi phút gan nhận khoảng 1500ml máu Các chức năng của gan có mối liên quan với nhau rất chặt chẽ, rối loạn chức năng này kéo theo rối loạn chức năng khác làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính

vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn thương mà người bệnh vẫn sống được [19], [43]

Thương tổn giải phẫu và nguyên tắc phẫu thuật

Gan phải chiếm 70% nhu mô gan do đó thương tổn chủ yếu gặp ở vị trí này Bất kỳ một sự giảm tưới máu nào từ động mạch gan sẽ có sự bù trừ nhờ tăng lấy ôxy từ TMC và mở các nhánh bên trong vòng 4-24 giờ đầu tiên Có

từ 20-26 đôi tuần hoàn phụ được phát hiện, trong đó nhánh dưới hoành là lớn nhất Vì có rất nhiều mạch đi qua chỗ bám của gan nên tốt nhất giữ lại khi điều kiện cho phép Tuy vậy trong phẫu thuật chấn thương gan, việc cắt các dây chằng liềm, vành, tam giác để hạ gan là bước rất cơ bản, và như vậy nhiều tuần hoàn phụ đã bị mất Theo Bangmack, chỉ sau 24 giờ các vòng nối

này có thể tái tạo lại TMC cũng có nhiều bất thường và yếu tố này rất quan trọng trong phẫu thuật

Những chảy máu nặng của chấn thương gan thường là do thương tổn các tĩnh mạch gan gần các mạch máu lớn ở trung tâm xử trí khó khăn vì ở sâu Khó hơn nữa là phải bộc lộ gan rõ ràng để xử lý thương tổn trong khi máu vẫn tiếp tục chảy, nên khi cần cũng bắt buộc tiến hành thủ thuật mở xương ức,

mở cơ hoành để bộc lộ gan dễ dàng hơn Đó cũng là lý do mà các phẫu thuật viên thường hay cắt gan để tiến hành xử trí những thương tổn TMCD ở sau gan hoặc Tĩnh mạch trên gan phải Có rất nhiều mạch nhỏ đổ trực tiếp từ TMCD vào gan ở mặt sau, khi những mạch này bị rách chúng thường chảy máu nhiều và xử trí cũng gặp không ít khó khăn

1.2 Tình hình chẩn đoán chấn thương gan trên thế giới và tại Việt Nam

Chấn thương gan là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 15-20% [6],[11] Tỷ lệ tử vong trong chấn thương gan chiếm hơn 50% các trường hợp

tử vong do chấn thương bụng kín [8]

1.2.1 Nguyên nhân chấn thương gan

Chấn thương gan có xu hướng ngày càng gia tăng cả về số lượng cũng như mức độ phức tạp của tổn thương do sự gia tăng của các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương gan là do tai nạn giao thông Theo Hội ngoại khoa Pháp (AFC) tỷ lệ chấn thương gan do tai nạn giao thông là 72% Tác giả Trần Vĩnh Hưng nghiên cứu 71 trường hợp chấn thương gan điều trị từ tháng 7/2005 đến tháng 9/2007 tại bệnh viện Nhân Dân 115 cũng cho kết quả 89% các trường hợp có nguyên nhân do tai nạn giao thông [8] Tỷ lệ này cũng tương tự như trong

nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quyết là 77,1%, nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn là 63,3% [18], [22]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan

Các thương tổn ở gan bao gồm nhiều mức độ từ đụng dập, tổn thương nhu mô gan, bao gan, tổn thương đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống Glisson đến các tổn thương của tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan [16], [17], [19] Trên thực tế, bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan rất đa dạng, phụ thuộc vào các nguyên nhân gây tổn thương, mức

độ tổn thương, các tổn thương phối hợp trong và ngoài ổ bụng Có thể gặp các hình thái lâm sàng: chấn thương gan đơn thuần, chấn thương có kèm theo tổn thương phối hợp trong ổ bụng hoặc ngoài ổ bụng, chấn thương có sốc

Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và Hà Văn Quyết tiến hành trên

81 bệnh nhân chấn thương gan có biến chứng điều trị tại bệnh viện Việt Đức

từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2004, tỷ lệ tổn thương gan đơn thuần chiếm 40,5% [29], tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tiến hành trong giai đoạn 1990 – 1995 là 44% [20] Tuy nhiên, chấn thương gan là một chấn thương nặng và phức tạp, thường phối hợp với tổn thương của nhiều cơ quan khác Theo nghiên cứu của Poletti và cộng sự, có 71% phối hợp với tổn thương của nhiều cơ quan khác Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng có tỷ lệ tổn thương gan phối hợp là 59,5% [29], của Trịnh Hồng Sơn là 56% [21], của

Trần Vĩnh Hưng là 81,7% [8] Cũng theo Nguyễn Tiến Dũng tổn thương phối

hợp ngoài ổ bụng hay gặp nhất là ở hệ hô hấp chiếm tỷ lệ 37,6% với nhiều hình thái tổn thương như gãy 1 hoặc nhiều xương sườn, tràn khí, tràn máu màng phổi nhất là phổi phải, đụng dập thành ngực, đụng dập phổi, nặng hơn

là mảng sườn di động Chấn thương sọ não phối hợp gặp 12,2% đều có xác định bằng chụp cắt lớp Gãy xương các chi gặp 15,7%, 7 trường hợp vết thương phần mềm có lóc da rộng (4,1%), 2 chấn thương tim (1%) [8] Nghiên

cứu của Nguyễn Quốc Hùng có tỷ lệ chấn thương ngực 42,07%, chấn thương

sọ não 15,17%, gãy chi 22,06% Theo tác giả Nguyễn Quốc Hùng trong các trường hợp tổn thương gan, tỷ lệ có tổn thương phối hợp trong ổ bụng khoảng 25,5% trong đó: tụ máu sau phúc mạc 14,4%, chấn thương thận, ruột non, đại tràng gặp 22,06%, vỡ lách 10,34% [7] Trong nghiên cứu của Dương Trọng Hiền nêu tỷ lệ gặp tụ máu sau phúc mạc 25,13%, tổn thương ruột phối hợp 13,5%, vỡ lách 9,6% [5] Trịnh Hồng Sơn cũng có nhận xét các tổn thương phối hợp ở lồng ngực và ổ bụng gặp nhiều hơn ở các chi và sọ não [22]

Trong nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức tác giả Nguyễn Tiến Dũng nhận thấy số bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc chiếm tỷ lệ 45,4% trong đó 82% có biểu hiện sốc vừa, huyết áp tối đa từ 60-

90 mmHg, 18% có biểu hiện sốc nặng cần phải đưa vào phòng mổ cấp cứu ngay [29] Cũng theo tác giả này, tỷ lệ các biến chứng sau mổ tăng cao rõ rệt

ở các nhóm bệnh nhân có sốc và sốc nặng Tác giả Trần Đức Quý nghiên cứu

57 trường hợp vỡ gan do chấn thương điều trị tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2006 có tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc là 3,5% [15]

Trước những năm 1980, việc chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào khám lâm sàng kết hợp với chọc dò ổ bụng hoặc chẩn đoán khi mổ Trong những năm trở lại đây việc chẩn đoán chấn thương gan đã trở nên dễ dàng hơn, hầu hết đều chẩn đoán được trước mổ nhờ sự xuất hiện của siêu

âm, cắt lớp Chính vì vậy, phương pháp chọc dò ổ bụng ngày càng ít được xử dụng [8] Trong nghiên cứu của tác giả Trần Đức Quý, có 16/57 bệnh nhân chiếm 28,07% được chẩn đoán xác định trước mổ vỡ gan, 71,93% bệnh nhân

có các chẩn đoán chấn thương bụng kín vỡ tạng, viêm phúc mạc, vỡ lách [15] Theo Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách và cộng sự cho rằng: chẩn đoán chấn

thương gan cần dựa vào tình huống xảy ra tai nạn, biểu hiện shock chấn thương và hội chứng chảy máu trong [22] Cũng theo các tác giả này những dấu hiệu lâm sàng hướng tới chấn thương gan là vết xây sát, đụng dập thành ngực bên phải, đau, phản ứng thành bụng hạ sườn phải, đau xiên lên vai phải

và có đến 60,6% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán dựa vào lâm sàng đơn thuần

Trong nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương trong

mổ và kết quả điều trị chấn thương, vết thương gan trên 152 trường hợp điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2001 đến 12/2005 [12], tác giả Trần Bảo Long cho rằng dấu hiệu lâm sàng hướng tới chẩn đoán chấn thương gan là tác nhân gây sang chấn va đập vào vùng gan, có vết xây sát da bụng vùng gan, đau vùng hạ sườn phải và có phản ứng thành bụng Trong nghiên cứu của tác giả,

tỷ lệ bệnh nhân có vết xây sát da bụng vùng gan là 20,39%, triệu chứng đau

hạ sườn phải chiếm tỷ lệ 35,53% Cũng theo Trần Bảo Long, điều quan trọng trong thăm khám là thống kê đầy đủ các thương tổn, để lập kế hoạch xử trí phù hợp Với tổn thương gan cần xác định mức độ tổn thương, tình trạng của bệnh nhân để có chỉ định điều trị phù hợp [13] Theo Trần Đức Quý, bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau vùng hạ sườn phải chiếm tỷ lệ 70,2%, dấu hiệu bụng chướng 47,4%, dấu hiệu phản ứng thành bụng vùng gan gặp 35% Theo tác giả, những triệu chứng lâm sàng trên rất có giá trị trong chẩn đoán [15] Tác giả Nguyễn Mậu Anh còn cho rằng đây là những dấu hiệu quyết định để chỉ định mổ [1] Trước đây nhiều tác giả cũng cho rằng triệu chứng lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán, các phương pháp cận lâm sàng chỉ được sử dụng trong những trường hợp lâm sàng không điển hình hoặc muốn khẳng định thêm vỡ gan mà thôi [15]

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng chấn thương gan

Bên cạnh việc khám xét lâm sàng, bệnh nhân còn có thể được chỉ định dùng các xét nghiệm cận lâm sàng để hỗ trợ thêm cho chẩn đoán và điều trị bệnh Các phương pháp cận lâm sàng thường được dùng trong chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín bao gồm: các xét nghiệm máu, chọc rửa ổ bụng, siêu âm, X quang ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính

Đối với các bệnh nhân chấn thương bụng kín, xét nghiệm máu có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định mức độ mất máu của bệnh nhân Việc đánh giá lượng máu mất trong ổ bụng có ý nghĩa rất lớn trong việc chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh nhân Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng, lượng máu mất trong ổ bụng ở nhóm bệnh nhân có biến chứng khoảng 1400ml, nhóm không có biến chứng là 840 ml [29] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Sơn tỷ lệ bệnh nhân vào viện có hồng cầu trên 3 triệu là 73,7%, dưới 2,5 triệu 10,5% [41]

Theo tác giả Johnson, siêu âm là một phương pháp đơn giản và rất có hiệu quả trong chẩn đoán, có thể phát hiện chấn thương gan với tỷ lệ 77% [31] Tại nhiều nước phát triển như Pháp, Mỹ thì khám xét đầu tiên cần làm cho bệnh nhân chấn thương bụng kín là siêu âm [11] Trên siêu âm hình ảnh tổn thương gan có thể gặp: tụ máu dưới bao gan, đụng dập nhu mô gan, đường vỡ gan Theo tác giả Richards J.R thì siêu âm chẩn đoán chấn thương gan dựa trên sự bất thường của nhu mô gan và dịch tự do ổ bụng hoặc cả hai [37] Khi đối chiếu với kết quả chụp CLVT và kết quả phẫu thuật cho thấy độ nhạy của siêu âm là 72% đối với chấn thương gan mức độ nhẹ, nhưng độ nhạy của siêu âm tăng lên 98% với chấn thương gan từ độ III trở lên Kết quả này cũng tương tự như nhận định của nhiều các tác giả khác [32, 33] Do đó

có thể coi siêu âm là một phương pháp đáng tin cậy để phát hiện các tổn thương gan cũng như dịch, máu tự do trong ổ bụng Tuy nhiên, nếu siêu âm

chưa phát hiện có tổn thương gan thì cũng không được loại trừ, cần phối hợp khám lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán

Từ khi xuất hiện, vai trò của phương pháp chụp CLVT ngày càng được đánh giá cao trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, đặc biệt là chấn thương gan Chụp CLVT hiện tại được xem như là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán chấn thương gan [25] Theo tác giả W Yoon, chụp CLVT có độ nhạy là 99%

và độ đặc hiệu là 97% trong chẩn đoán chấn thương gan [44] Ngoài chẩn đoán thương tổn ở gan và mức độ máu tụ trong ổ bụng, chụp CLVT còn giúp xác định các tổn thương phối hợp khác để có thái độ điều trị hợp lý

Các tổn thương đánh giá trên phim cắt lớp có thể gặp: hình ảnh đường

vỡ, đụng dập nhu mô gan, tụ máu dưới bao, hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch Theo Brammer cũng như nhiều tác giả khác chụp CLVT

có độ nhạy cao hơn siêu âm trong chẩn đoán chấn thương gan cũng như chấn thương của các tạng khác ở trong và sau phúc mạc [27] Các tác giả cũng lưu

ý rằng chỉ tiến hành chụp CLVT khi tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định Trong trường hợp bệnh nhân có biểu hiện sốc, việc đầu tiên, quan trọng nhất là phải hồi sức chống sốc cho bệnh nhân Có thể dùng các thuốc giảm đau, an thần, đảm bảo hô hấp Cần đặc biệt chú ý phát hiện các tổn thương phối hợp kèm theo với chấn thương bụng Trong nhiều trường hợp, tình trạng bệnh nhân nặng không thể làm các xét nghiệm cận lâm sàng, cần phải tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt cho bệnh nhân

Trong điều kiện kinh tế khó khăn của Việt Nam những năm trước đây, việc chỉ định chụp CLVT để đánh giá tổn thương trong chấn thương bụng kín còn nhiều hạn chế [11] Khi đó việc chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín chủ yếu dựa vào kết quả khám lâm sàng, các chỉ số huyết học và siêu âm ổ bụng [11] Ngoài ra, trong các trường hợp chẩn đoán khó khăn hoặc bệnh nhân có điều kiện kinh tế sẽ được cho chụp CLVT để đánh

giá thương tổn [23] Hiện tại việc xử dụng các phương pháp siêu âm, chụp CLVT được chỉ định tương đối rộng ở các bệnh viện lớn nhằm xác định rõ tổn thương phục vụ cho điều trị

Một số phương pháp cận lâm sàng khác cũng có thể được áp dụng giúp chẩn đoán đầy đủ, chính xác chấn thương gan và các tổn thương phối hợp do chấn thương bụng kín Chụp X quang ổ bụng có ý nghĩa quan trọng giúp phân biệt vỡ tạng đặc với tổn thương tạng rỗng Phương pháp chụp mạch giúp phát hiện các tổn thương mạch trong chấn thương Chụp MRI ổ bụng cũng có tác dụng phát hiện tổn thương trong chấn thương bụng kín Tuy nhiên, hiện tại 2 phương pháp này ít được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín

1.2.4 Phân độ tổn thương gan

Trước đây đã có nhiều tác giả đưa ra các bảng phân độ tổn thương trong chấn thương bụng nói chung, và chấn thương gan nói riêng, như phân loại của Moore, phân loại của Mirvis [28], [36] Từ năm 1994 Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST – American Association for Surgery of Trauma)

đã đưa ra bảng phân độ chấn thương gan dựa theo kết quả chụp cắt lớp vi tính Theo đó, các thầy thuốc sẽ dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để chẩn đoán xác định và phân độ chấn thương gan Do có nhiều ưu điểm trong chẩn đoán cũng như trong chỉ định điều trị, hiện tại bảng phân độ này đã được dùng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo

đó, chấn thương gan được chia thành 6 độ, cụ thể như sau:

- Độ I: Tụ máu dưới bao gan < 10% diện tích bề mặt

Rách nhu mô: Đường vỡ sâu < 1cm

- Độ II: Tụ máu dưới bao gan 10-50 % diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô đường kính < 10cm

hoặc rách nhu mô sâu 1 – 3cm, dưới 10cm chiều dài

- Độ III: Tụ máu dưới bao gan > 50% diện tích bề mặt

Tụ máu trong nhu mô đường kính > 10cm hoặc lan rộng

Đường vỡ: sâu vào nhu mô > 3cm

- Độ IV: Tách rời 25 – 75% nhu mô của một thùy gan

hoặc rách 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan (Couinaud)

- Độ V: Tách rời > 75% nhu mô của một thùy

hoặc rách > 3 hạ phân thùy trong một thùy

Mạch máu: tổn thương mạch lớn: TMCD, các tĩnh mạch gan lớn

- Độ VI: Đứt cuống gan

Để có thể phân độ tổn thương gan theo AAST, khi chụp cắt lớp vi tính cần chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, đánh giá tình trạng nhu mô gan qua các thì tĩnh mạch, tĩnh mạch cửa và thì động mạch Các tổn thương đánh giá trên phim cắt lớp có thể gặp: hình ảnh đường vỡ, đụng dập nhu mô gan, tụ máu dưới bao, hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch Độ nặng của chấn thương gan là một yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh, khi tổn thương gan càng lớn thì tỷ lệ biến chứng sau mổ càng tăng Qua đó cũng cho thấy sự cần thiết phải sớm chẩn đoán độ CTG khi bệnh nhân vào viện để có thái độ điều trị đúng đắn

Việc áp dụng bảng phân độ AAST đã góp phần giúp chẩn đoán đầy đủ, kịp thời các trường hợp chấn thương gan từ đó giúp các thầy thuốc có quyết định điều trị chính xác, phù hợp với từng mức độ tổn thương

Tại Thái Nguyên, trước đây việc chẩn đoán tổn thương trong các trường hợp chấn thương bụng kín thường chỉ dựa vào khám lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm ổ bụng Trong 1 vài năm gần đây phương pháp chụp CLVT đang dần được chỉ định rộng rãi hơn mang lại lợi ích rất nhiều cho việc chẩn đoán cũng như định hướng điều trị Tuy nhiên, việc chẩn đoán chấn thương gan vẫn còn chưa đầy đủ, đa số các trường hợp được chỉ định điều trị với

chẩn đoán chấn thương gan, không có phân độ tổn thương Việc nghiên cứu

hồi cứu cũng còn gặp nhiều khó khăn do các phim chụp của bệnh nhân không

được lưu giữ lại, kết quả trả lời trong bệnh án chỉ mô tả các tổn thương,

không mô tả rõ các thì sau tiêm thuốc, hoàn toàn không có phân độ

chấn thương

1.3 Tình hình điều trị chấn thương gan trên thế giới và tại Việt Nam

Trước đây do quan niệm điều trị cũng như thiếu phương tiện theo dõi nên

các thương tổn gan trong chấn thương đều được phẫu thuật Hiện tại các tiến

bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đã làm

thay đổi rất nhiều thái độ điều trị bệnh nhân chấn thương gan [18] Điều trị

bảo tồn không mổ đã dần được áp dụng mang lại kết quả tốt Các nghiên cứu

so sánh bệnh nhân phẫu thuật và điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với

chấn thương gan chỉ ra là không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa 2

nhóm và các biến chứng trong ổ bụng thì giảm hơn ở nhóm điều trị bảo tồn

không mổ [26], [39]

1.3.1 Điều trị bảo tồn

Từ năm 1908, Pringer đã nhận xét rằng những vết rách đáng kể ở gan

không thể lành tự nhiên được, điều này làm cho nhiều thế hệ phẫu thuật viên

suốt gần 80 năm tin rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất đối với

chấn thương và vết thương gan Chính vì vậy, cho đến những năm 1970, phẫu

thuật vẫn được xem như là phương pháp điều trị có hiệu quả duy nhất để điều

trị chấn thương gan [16], [42] Chỉ định điều trị bảo tồn trong các trường hợp

được xác định chấn thương gan là rất hạn chế Các nhà phẫu thuật nhi là

những người đầu tiên chứng minh rằng gan không những có khả năng tự cầm

máu mà còn có khả năng tự lành khi bị chấn thương Bốn trường hợp bệnh

nhi điều trị bảo tồn không mổ đầu tiên đã được Richie và cộng sự thông báo

năm 1972 Từ đó điều trị bảo tồn không mổ dần trở thành hướng điều trị được nhiều tác giả chấp nhận và được mở rộng chỉ định với mọi lứa tuổi [3]

1.3.1.1 Chỉ định và phương pháp điều trị bảo tồn

Trong những năm gần đây đã có nhiều thay đổi trong điều trị CTG bởi các yếu tố như nguyên nhân chấn thương ngày càng phức tạp, nhất là do TNGT, gây các thương tích nặng Thái độ xử trí chấn thương gan đã có những thay đổi lớn, tràn máu ổ bụng không còn là yếu tố quyết định chỉ định mổ ngay từ đầu mà yếu tố quyết định là tình trạng huyết động của bệnh nhân Điều trị bảo tồn không mổ đã được chấp nhận và dần trở thành phương pháp điều trị khá phổ biến ở các trung tâm chấn thương trên thế giới [34] Theo Trịnh Hồng Sơn [22] cơ sở để thực hiện điều trị bảo tồn không mổ là:

- Nhiều trường hợp mở bụng tổn thương gan đã tự cầm máu

- Ứng dụng siêu âm và cắt lớp có thể chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương gan, phân độ tổn thương từ nặng đến nhẹ, xác định rõ vị trí, chiều sâu, chiều dài tổn thương, tụ máu dưới bao, kích thước khối máu tụ, số lượng dịch, máu trong ổ bụng

- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau tai nạn: tỉnh táo, bụng mềm, không đau, không phản ứng, không chướng, huyết động ổn định ngay từ đầu hoặc sau khi được bồi phụ tuần hoàn đầy đủ

- Bệnh nhân được theo dõi ở các trung tâm ngoại khoa có điều kiện gây

mê hồi sức và phương tiện kỹ thuật

Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tiến hành trong từ năm 1990 đến

1995 [22], tác giả chỉ ra rằng tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn này vấn

đề điều trị bảo tồn không mổ cũng chưa được đặt ra ở những tổn thương gan loại nhẹ và trung bình, có huyết động ổn định do chưa có đầy đủ phương tiện theo dõi Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả cũng có 3 trên tổng số 198 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không mổ Cả 3 bệnh nhân

đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và siêu âm, không được chụp cắt lớp

do trong giai đoạn này việc chụp cắt lớp ổ bụng cấp cứu vẫn chưa được triển khai một cách hệ thống Trong những năm gần đây tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ ngày càng tăng và đạt kết quả tốt Trong nghiên cứu của Trần Bảo Long giai đoạn từ 1/2001 đến 12/2005 tại bệnh viện Việt Đức có 59/152 trường hợp chiếm 38,2% CTG được điều trị bảo tồn không mổ cho kết quả tốt, không có trường hợp nào thất bại phải chuyển phương pháp điều trị, không có biến chứng, không có tử vong [13] Theo nghiên cứu về thái độ xử trí và kết quả điều trị chấn thương gan của tác giả Lê Lộc tiến hành tại khoa Ngoại tiêu hóa gan mật - Bệnh viện trung ương Huế, trong khoảng thời gian

từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2006 có 108 ca chấn thương đụng dập gan, trong

đó có 85 ca được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ ngay từ đầu chiếm tỷ lệ 78,7% [11]

Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cần thực hiện đúng chỉ định, bệnh nhân phải được theo dõi sát nhằm tránh các biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra Các chỉ định điều trị bảo tồn không mổ [3]:

- Bệnh nhân chấn thương bụng kín, siêu âm và/hoặc chụp CLVT xác định có tổn thương gan

- Tổn thương gan độ I, II, III (theo phân độ của AAST)

- Tình trạng huyết động ổn định huyết áp tối đa > 90mmHg hoặc sau khi truyền ringer lactate huyết áp tối đa > 90mmHg

- Các chỉ số huyết học có cải thiện hoặc không thay đổi

- Không có cảm ứng phúc mạc

- Không có tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật Phương pháp tiến hành điều trị bảo tồn [18]: Bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, được theo dõi sát trong vòng 48h, thời gian theo dõi chung trong khoảng 7 ngày Chính vì vậy cần phải hạn chế vận chuyển bệnh nhân,

kể cả đi chụp phim, siêu âm nếu không thật sự cần thiết Đối với bệnh nhân chấn thương gan nặng cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân phải gắng sức hoặc thay đổi tư thế khi đi vệ sinh Kết hợp điều trị kháng sinh và truyền dịch phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm [18] Các chỉ tiêu cần theo dõi đối với bệnh nhân điều trị bảo tồn:

- Tình trạng huyết động, toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp Khoảng cách giữa 2 lần đo tùy thuộc mức độ chấn thương ở từng bệnh nhân

- Tình trạng bụng: đau bụng, chướng bụng, co cứng bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

- Xét nghiệm công thức máu: cần so sánh sự thay đổi qua mỗi lần xét nghiệm

- Xét nghiệm sinh hóa máu: SGOT, SGPT, Bilirubin có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân cần đánh giá sự thay đổi của các chỉ

số trên để có thể tiên lượng bệnh Điều trị bảo tồn thất bại cần chỉ định chuyển mổ trong trường hợp: tình trạng mất máu nặng lên, huyết động thay đổi, chỉ số huyết học xấu đi dù đã điều trị tích cực; hoặc trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu bụng ngoại khoa rõ ở ngoài vùng hạ sườn phải, kết hợp với các triệu chứng cận lâm sàng khác

1.3.1.2 Kết quả điều trị bảo tồn

Từ khi phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng, nhiều tác giả trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu các chỉ định và phương pháp điều trị cũng như đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp Theo nghiên cứu của Brasel KJ tiến hành năm 1997 cho kết quả khoảng 86% chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật, tỷ lệ thành công là 96% bất chấp mức

độ tổn thương gan [18]

Ở Việt Nam trong vòng vài năm trở lại đây, điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan do chấn thương bụng kín đã được áp dụng ở một số trung tâm lớn Đã có một số công trình nghiên cứu trong nước phân tích về các tiêu chuẩn để chỉ định điều trị bảo tồn và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn [18] Một số tác giả cho rằng, để đạt tỷ lệ thành công tối đa, điều trị bảo tồn cần tuân theo một số tiêu chuẩn nhất định, trong đó tình trạng huyết động ổn định là một tiêu chuẩn quan trọng để quyết định Khi thực hiện đúng chỉ định, điều trị bảo tồn có thể đạt tỷ lệ thành công cao

Nghiên cứu của Lê Lộc nhận thấy tỷ lệ bảo tồn không mổ thành công là 94,1% trong tổng số bệnh nhân được điều trị bảo tồn, so với toàn bộ tổn thương gan do chấn thương bụng kín thì tỷ lệ thành công này là 74,1% [11] Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chúng tôi dựa vào các chỉ tiêu: tỷ lệ tử vong, nặng về, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ điều trị thất bại phải chuyển

mổ và tỷ lệ điều trị thành công

Tỷ lệ tử vong: trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn từ giai đoạn 1990 –

1995 [22] đã có 3 trường hợp bệnh nhân được điều trị bảo tồn đạt kết quả tốt, không có bệnh nhân nào tử vong Nguyễn Tiến Quyết nghiên cứu 157 bệnh nhân chấn thương gan điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2004 tới 31/4/2006 [18] cũng cho kết quả tương tự Trong 88 bệnh nhân được điều trị bảo tồn có 82 trường hợp thành công, các trường hợp phải chuyển mổ cũng cho kết quả tốt, không có tử vong Nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng cũng cho kết quả không có trường hợp nào tử vong sau điều trị bảo tồn [8]

Trong điều trị bảo tồn không mổ có thể gặp các biến chứng như: chảy máu tiếp diễn hoặc thứ phát, rò mật, viêm phúc mạc Tỷ lệ biến chứng sau điều trị bảo tồn theo một số nghiên cứu là khoảng từ 5 – 20% Nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng tiến hành tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian từ

2005 đến 2007 có một trường hợp biến chứng chảy máu phải can thiệp lại [8]

Khi điều trị bảo tồn được thực hiện đúng chỉ định sẽ làm giảm tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ Trong nghiên cứu của Trần Vĩnh Hưng, tỷ lệ thất bại là 1,9% [8] Nghiên cứu của Trần Bình Giang cũng cho kết quả, tỷ lệ bảo tồn thành công là 94,9%, thất bại là 5,1%, không có trường hợp nào tử vong [3]

Ở bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên trên thực tế còn ít có chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp có chẩn đoán xác định chấn thương gan Đến thời điểm hiện tại cũng đã có một số trường hợp được điều trị bảo tồn không mổ kết hợp với hồi sức và theo dõi sát cho kết quả tốt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào đánh giá các chỉ định cũng như kết quả của điều trị bảo tồn không mổ đối với chấn thương gan

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Trước đây do quan niệm điều trị cũng như thiếu phương tiện theo dõi các thương tổn gan trong chấn thương đều được phẫu thuật [18] Nghiên cứu của Sriussadaporn năm 2002 ở Thái Lan có tỷ lệ chấn thương gan phải mổ là 80,5%

Tỷ lệ này trong nghiên cứu của các tác giả phương Tây vào khoảng 50 – 60% [4] Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1990 – 1995 có

tỷ lệ điều trị phẫu thuật là 98,5% [22] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quyết tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ 2004 đến 2006 là 42,7% [18]

1.3.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Ngày nay những hiểu biết về phẫu thuật gan ngày càng được hoàn thiện Nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại được áp dụng rộng rãi Chỉ định mổ và chiến lược áp dụng kỹ thuật cũng rõ ràng hơn và được đa số các phẫu thuật viên thống nhất [7], [10], [11]

Chỉ định điều trị phẫu thuật:

- Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi sức tích cực, đây là giới hạn cuối cùng để quyết định phẫu thuật

- Những bệnh nhân có chẩn đoán thương tổn gan phải mổ, tổn thương từ

độ IV trở lên theo phân độ của AAST

- Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả

Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn thương gan bao gồm:

- Kiểm soát chảy máu

- Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống

- Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương

- Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có

Trong chấn thương gan, mục đích chủ yếu của phẫu thuật là khống chế nhanh chóng và hiệu quả sự chảy máu, bảo tồn chức năng gan và phòng ngừa những biến chứng sau phẫu thuật Theo Jurkovic và Carrico thì điều trị CTG

có 7 kỹ thuật cơ bản: khâu gan, làm tắc nghẽn dòng chảy đến gan, chèn gạc, buộc động mạch gan, cắt gan, cầm máu bằng mesh, làm shunt nhĩ – tĩnh mạch chủ [11]

1.3.2.2 Các kỹ thuật xử trí tổn thương trong mổ

- Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu: áp dụng cho những thương tổn

ở độ I, độ II và độ III theo phân độ AAST Khâu nhu mô gan cầm máu là một

kỹ thuật đơn giản và hiệu quả, có thể áp dụng cho những vết rách sâu < 3cm nhưng có chảy máu dai dẳng Xử dụng kim đầu tù, lớn và cong, kim có đường kính lớn và chỉ khâu thích hợp là Vicryl 1-0 hay Vicryl 2-0 để tránh làm rách nhu mô gan, khâu theo kiểu mũi chữ U [11] Theo nghiên cứu của Lê Lộc tỷ

lệ khâu gan chiếm 57,2%, những vết rách sâu có thể phủ thêm mạc nối hay Spongel

- Thắt động mạch gan: thắt chọn lọc nhánh trái hoặc nhánh phải, hoặc động mạch gan Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương chảy máu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật và trong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn Hiện tại phương pháp này rất ít được áp dụng

Hình 1.5 Khâu gan và tạo hình mạc nối lớn phủ đường vỡ

- Chỉ định cắt gan trong các trường hợp thương tổn gan độ IV, V nhằm mục đích lấy đi những phần gan đã chết, vì phần gan tương ứng với thương tổn đường mật lớn, mạch máu lớn, vì tổn thương ở phần trung tâm Có thể cắt gan theo thương tổn (không điển hình), phương pháp này chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này, chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và không theo ranh giới giải phẫu Cắt gan theo giải phẫu được chỉ định cho những thương tổn đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồn khác không kết quả như các thùy, HPT

bị vỡ nát, mất mạch nuôi lớn không có khả năng sống, chảy máu không cầm được do rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Sơn trên các bệnh nhân CTG

có tổn thương hệ tĩnh mạch gan chủ, phương pháp cắt gan theo tổn thương được áp dụng nhiều nhất, tỷ lệ 35,1% Bảo tồn gan tối đa nếu có thể được sẽ tránh được suy gan sau mổ làm giảm tỷ lệ tử vong sau mổ [19]

- Chèn gạc theo phương pháp Mikulic: Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương chảy máu từ nguồn động mạch, chảy máu đường mật

và trong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn Hiện tại phương pháp này rất

ít được áp dụng

- Phương pháp bọc gan chỉ trên những bệnh nhân có đông máu kém, đường vỡ gan rộng, máu tụ sau và quanh gan rộng, chảy máu bề mặt rộng hay những bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ nhất là trong điều kiện

kỹ thuật không thể xử trí được thương tổn gan Vật liệu bọc gan thường dùng

là Polylactin, Polyglycolic axit Bọc gan theo kỹ thuật "Pita-pocket" để tạo lực ép cầm máu

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn, khoảng 7% các bệnh nhân do có mức độ tổn thương nặng, rối loạn huyết động, các phẫu thuật viên chỉ chèn gạc lớn, không xử trí gì Kết quả là toàn bộ số bệnh nhân này đều tử vong

Hình 1.6 Phương pháp bọc gan

- Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần: kỹ thuật này ngày càng ít được xử dụng, thường được dùng dẫn lưu máu tụ trong nhu mô gan, máu tụ dưới bao Glisson

- Các kỹ thuật xử trí thương tổn tĩnh mạch trên gan, TMCD: đây là những thương tổn rất nặng và có thể áp dụng phẫu thuật Heaney, phẫu thuật làm cầu nối nhĩ phải - TMCD, phẫu thuật làm cầu nối tĩnh mạch - tĩnh mạch

- Phương pháp ghép gan: Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho những thương tổn gan không thể xửa chữa được [9]

Có thể nói rằng, từ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu gan và sự phát triển các kỹ thuật mới trong phẫu thuật, cắt gan ngày nay đã giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng, giúp cho bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn Mở rộng chỉ định cắt gan và các dụng cụ, kỹ thuật vẫn tiếp tục được cải tiến Ngoài ra còn

có những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh cho phép đánh giá chính xác mức độ thương tổn, giúp cho việc lựa chọn phương án can thiệp xác đáng hơn [35] Tại bệnh viện Việt Đức, một trung tâm đầu ngành ngoại khoa của cả nước, kỹ thuật xử lý CTG ngày càng được hoàn thiện, trong một số báo cáo gần đây tỷ lệ tử vong và biến chứng đã giảm rõ rệt Tuy nhiên sự tồn tại rất nhiều phương pháp mổ xẻ cũng chứng tỏ trong điều trị CTG không có phẫu thuật nào là tuyệt đối chiếm ưu thế

Tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, việc cấp cứu và xử trí chấn thương gan cũng đã đạt được nhiều kết quả tốt Tuy nhiên việc áp dụng các kỹ thuật mới trong xử trí chấn thương gan vẫn còn nhiều hạn chế Kỹ thuật xử trí tổn thương trong mổ chủ yếu dùng phương pháp khâu gan, đốt điện cầm máu Theo nghiên cứu của Trần Đức Quý tổng kết 57 trường hợp bệnh nhân vỡ gan trong giai đoạn từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2005 cho kết quả: có 43 bệnh nhân (75,4%) được khâu gan đơn thuần, 5 bệnh nhân có khâu gan và chèn meche (8,7%), 4 bệnh nhân mổ chỉ tiến hành lau ổ bụng, đặt dẫn lưu (7,0%), 3 bệnh nhân được khâu gan và dẫn lưu túi mật (5,2%), 2 bệnh nhân được cắt gan không điển hình (3,5%) [15]

1.3.2.3 Kết quả điều trị phẫu thuật

Mặc dù những hiểu biết về giải phẫu và kỹ thuật xử trí chấn thương gan ngày càng hoàn thiện, có nhiều tiến bộ trong gây mê hồi sức và các phương tiện chẩn đoán hiện đại, nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ CTG vẫn còn cao, đòi hỏi phải tiếp tục tìm các biện pháp tốt hơn giúp giảm nhẹ hậu quả của CTG [38]

- Tử vong trong và sau mổ chấn thương gan

Các tác giả nước ngoài có nêu tỷ lệ tử vong chung cho các thương tích của gan trong đại chiến thế giới I là 66%, giảm còn 27% trong thế chiến thứ II, 14% trong chiến tranh Triều Tiên và 8,5% ở chiến tranh Việt Nam Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ tử vong chung thay đổi từ 10% đến 25% tuỳ theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu [2], [4] Theo Nguyễn Tiến Dũng có thể nhận thấy các trường hợp tử vong trong nghiên cứu của tác giả đều gặp ở 3 loại biến chứng nặng là: chảy máu, viêm phúc mạc và suy hô hấp Ngoài các bệnh nhân tử vong do các biến chứng sau mổ còn có một nhóm tử vong trên bàn mổ Những trường hợp này không kịp thăm dò đầy đủ, vào viện được đưa ngay lên phòng mổ Khi mổ thấy mô tả có tổn thương gan nhưng chưa được xử trí hoàn chỉnh, bệnh nhân tử vong do sốc mất máu và sốc đa chấn thương nặng

Tỷ lệ tử vong tính chung của CTG là 8,1% [29]

Qua phân tích các trường hợp tử vong, các tác giả đều nhận thấy một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự tăng cao số bệnh nhân chết sau mổ trong từng nghiên cứu, bao gồm:

+ Tình trạng sốc, tụt huyết áp khi bệnh nhân vào viện

+ Các chấn thương và vết thương gây thương tổn gan nặng nề (độ IV, V, VI) + Các thương tổn phối hợp