Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viên đa khoa tỉnh phú thọ

Phẫu thuật mổ ruột thừa kinh điển vẫn là điều trị lựa chọn cho viêm ruột thừa cấp do hiệu quả điều trị và biến chứng thấp của phẫu thuật, cho đến khi xuất hiện phương pháp phẫu thuật nội

Bé y tÕ Tr-êng §¹i häc Y D-îc th¸i nguyªn

NguyÔn Quang Hoµ

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ §iÒu trÞ viªm ruét thõa cÊp

ë ng-êi lín b»ng phÉu thuËt néi soi t¹i bÖnh viÖn §a khoa tØnh Phó thä

Chuyªn ngµnh : Ngo¹i khoa M· sè : CK 62 72 07 50

luËn ¸n b¸c sü chuyªn khoa cÊp II

Th¸i Nguyªn, 2009

Bé y tÕ Tr-êng §¹i häc Y D-îc Th¸i Nguyªn

NguyÔn Quang Hoµ

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ §iÒu trÞ viªm ruét thõa cÊp

ë ng-êi lín b»ng phÉu thuËt néi soi t¹i bÖnh viÖn §a khoa tØnh Phó thä

luËn ¸n b¸c sü chuyªn khoa cÊp II

Th¸i Nguyªn, n¨m 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất (chiếm 60% - 70%) trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng [5], [7] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), tại Mỹ cứ trên 100.000 dân có 225 người bị viêm ruột thừa và lứa tuổi hay gặp nhất từ 10 - 34 tuổi, tỷ lệ giữa nam và nữ là 0,82, ở Pháp 100.000 dân có 195 người bị viêm ruột thừa, nhiều nhất ở lứa tuổi từ 11 đến

36, tỷ lệ nam nữ là 0,83 [5] Theo Robert EC viêm ruột thừa ở người trẻ tuổi

tỷ lệ nam nữ là 3,2 và sau 25 năm tỷ lệ này tương đương nhau [5] Ở Việt Nam, viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu về bụng hay gặp nhất [2], [3], [5], [6], [6], [7] Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi và gặp ở mọi cơ sở y tế có đầy đủ điều kiện phẫu thuật ổ bụng Tại khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày nào cũng có bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật Mặc dù có rất nhiều tiến bộ của ngành chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng (siêu âm, CTScan…) và các xét nghiệm cận lâm sàng nhưng không có gì thay thế được việc khám bệnh nhân kỹ càng của thầy thuốc lâm sàng Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa chủ yếu vào khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỷ mỉ cẩn thận [6], [7] Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ có tính chất hỗ trợ chẩn đoán

Phẫu thuật mổ ruột thừa kinh điển vẫn là điều trị lựa chọn cho viêm ruột thừa cấp do hiệu quả điều trị và biến chứng thấp của phẫu thuật, cho đến khi xuất hiện phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) mà Ksemm đã áp dụng thành công trong việc cắt bỏ ruột thừa viêm mãn tính vào năm 1983 tại Đức (theo Mompean) (1994) Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm đã chứng tỏ được tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở kinh điển: Người bệnh ít đau sau mổ, thời gian nằm điều trị tại viện ngắn, tính thẩm mỹ cao…Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng bắt đầu ở những trung

tâm phẫu thuật lớn tại Thành Phố Hồ Chí Minh và Hà Nội từ những năm

1992, 1993, phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng đã đạt được những kết quả rất tốt và ngày càng được phát triển Hiện nay hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, thành, ngành trong cả nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi để điều trị cho bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ phẫu thuật nội soi đã được áp dụng từ năm 2004 cho nhiều chuyên khoa Riêng bệnh lý viêm ruột thừa cấp chúng tôi đã phẫu thuật thành công cho nhiều trường hợp Với những ưu điểm vượt trội của phẫu thuật nội soi Để đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật và xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng phẫu

thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị Viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử và tình hình nghiên cứu

1.1.1 Quá trình nghiên cứu bệnh lý viêm ruột thừa

Nhà giải phẫu học đầu tiên mô tả ruột thừa (RT) là Giacomo Berenga Rio ở Capri (1470 - 1530) và sau đó vào năm 1542 bởi Charles Estinne (1504

- Năm 1736 Claudius Amyand cắt bỏ thành công từ túi thoát vị một ruột thừa đã bị thủng bởi một cây kim Từ đó, xuất hiện nhiều báo cáo về việc cắt bỏ ruột thừa (Theo Shwartz Sl)

- Mặc dù Melier vào năm 1827 đã cho rằng nguồn gốc của khối u có

mủ vùng hố chậu phải là sự viêm nhiễm của ruột thừa nhưng mãi đến năm

1886 Fitz mới xác nhận viêm ruột thừa là quá trình khởi đầu trong những trường hợp trước đây được chẩn đoán là viêm quanh manh tràng Fitz đề nghị cắt ruột thừa là phương pháp điều trị cơ bản của bệnh

- Phẫu thuật viên (PTV) đầu tiên chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trước khi vỡ, tiến hành cắt ruột thừa khiến cho bệnh nhân hồi phục và đã báo

cáo kinh nghiệm của mình là Semm K vào năm 1889 Groves một bác sỹ người Canada đã cắt thành công một ruột thừa 6 năm trước đó nhưng trường hợp cắt ruột thừa này của ông mãi tới năm 1891 mới được báo cáo

- Năm 1889 Mac - Burney đã mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa trước khi vỡ và các mốc bệnh lý, đường mổ, cách thức phẫu tích mà đến nay chúng ta áp dụng và xem như cách mổ cổ điển

Với khoảng thời gian chưa đến một thế kỷ Việc chấp nhận cắt ruột thừa ngay để điều trị viêm ruột thừa cấp đã cải thiện tiên lượng của một bệnh trước đây thường hay gây ra những biến chứng nặng có thể chết người thành một bệnh mà tỷ lệ biến chứng và tử vong ít xảy ra (theo Codon R.E)

Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa chính xác hơn trước rất nhiều Một số tác giả Âu - Mỹ vẫn chủ trương mở rộng mổ viêm ruột thừa sớm khi

có nghi ngờ để tránh bỏ sót Vì mổ viêm ruột thừa sớm hầu như không có biến chứng tử vong

1.1.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp

Từ nhiều thế kỷ nay các bác sỹ đã muốn sử dụng nội soi để khám phá các khoang trong cơ thể để tăng thêm sự hiểu biết về các mức độ bệnh tật

- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hippocractes mô tả năm (460 - 375 trước công nguyên) đã mô tả một dụng cụ để banh trực tràng (Rectalspeculum), Archigines một bác sỹ người Syria (năm 95 - 117 sau công nguyên) đã sáng chế

ra dụng cụ dùng để banh âm đạo Hiển nhiên các dụng cụ thô sơ thời đó gặp phải trở ngại kỹ thuật lớn là không đủ ánh sáng và các dụng cụ không thể đi sâu vào cơ quan cần quan sát Do đó, suốt nhiều thế kỷ nội soi không phát triển được

- Abukasim (936 - 1013) một y sỹ Ả Rập được xem là người đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung Peter Borell (Pháp - 1600)

đã sáng chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát Arnaud, một bác sỹ sản khoa người Pháp đã dùng đèn lồng của kẻ trộm (Thief lautern) để chiếu sáng cổ tử cung và mô tả nó trong Mémoiaes Gynécologiques (1968)

- Người đầu tiên sử dụng kỹ thuật soi để quan sát ổ bụng là bác sỹ George Kelling ở Dresden Đức thực hiện năm 1901, ông công bố ở Hội nghị lần thứ 73 của các nhà tự nhiên và Y học ở Hamburg, rồi Hans Christian Jacobbaeus ở Stockhohn năm 1910 đã quan sát ổ bụng và chẩn đoán bệnh qua soi ổ bụng

Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được các nhà nghiên cứu nhận thấy là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng Lúc đầu là dùng khí trời lọc sạch, sau là dùng oxy Năm 1924, Richard Zollikofer ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng, vì hấp thu CO2 bởi phúc mạc là tốt hơn cả

- Năm 1938 Janos Veress ở Hungary khi bơm hơi ổ bụng sử dụng kim

có nòng đầu tù có thể tụt vào khi chọc qua thành bụng và nhô ra khi đã vượt qua lớp cân cơ và phúc mạc vào trong ổ bụng, để tránh tổn thương các nội tạng bên trong Từ đó kim Veress đã được chọn sử dụng nhiều nhất khi bơm hơi ổ bụng

- Soi ổ bụng để điều trị đã được Oscar Nadeau và Ott Kampmeier ở Chicago tiên đoán từ những năm 1960 - 1970

- Năm 1933 C Fervers ở Đức đã nội soi giải quyết chỗ dính trong ổ bụng thành công

- Năm 1930 - 1937 John C.Ruddock và Edward B Benedict ở Mỹ đi

tiên phong trong lĩnh vực soi ổ bụng và hoàn chỉnh kỹ thuật “Peritoneoscopy”

có hệ thống soi nghiêng của Karl, kim bơm hơi ổ bụng, trocar có nòng, ống hút và dụng cụ sinh thiết

- Năm 1950, Harold H Hopkin ở London phát minh ống soi có thấu kính hình que và với bó sợi thủy tinh Năm 1960 ông cùng Karl Storz người Đức sản xuất ra ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, rồi dùng ánh sáng lạnh Halozen và Xenon sau này

- Từ 1960 - 1985: Nội soi ổ bụng rất phát triển, nhiều dụng cụ mới được chế tạo và người ta đã soi dạ dày, đại tràng… để chẩn đoán bệnh

- Bước đột phá quan trọng tiếp theo là: Camera video sử dụng bộ nhớ máy tính (computer chip video camera) ra đời, nhờ đó tháng 3/1987 Philippe Mouret ở Cộng hòa Pháp đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên bằng hệ thống nội soi, từ đó bắt đầu kỷ nguyên của phẫu thuật qua màn hình (video guided surgery) Phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng được chấp nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới, trong tất cả các chuyên khoa ngoại, và được coi là phẫu thuật của thế kỷ XXI

- Năm 1983 Kurt Semm thực hiện cắt ruột thừa trên một ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức

đã thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi để điều trị viêm ruột thừa

- Năm 1987 Mouret thực hiện thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên (theo Kum CK) và phẫu thuật nội soi chuyển sang lĩnh vực cắt túi mật còn phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng có lẽ bị lãng quên một thời gian [51]

- Những năm đầu thập kỷ 90 các tác giả (Đức, Anh, Pháp) đã tiến hành nghiên cứu đánh giá lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng so với kỹ thuật kinh điển trong việc cắt ruột thừa Các báo cáo lúc đầu chưa thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì kỹ thuật mổ mở kinh điển vẫn là một phẫu thuật đơn giản và hiệu quả Nhưng dần dần với kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng và cùng với sự phát triển của máy móc, sự cải tiến dụng cụ phẫu thuật thì lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng ngày càng rõ rệt

Việc ra đời phương pháp cắt ruột thừa bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của việc cắt ruột thừa bằng nội soi Ngược lại, cũng có nghiên cứu cho rằng việc cắt ruột thừa bằng nội soi là không cần thiết và không lợi ích hơn so với mổ mở

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt ruột thừa bằng nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện lớn trên thế giới

Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS điều trị VRT cấp và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn nhóm mổ nội soi PTNS an toàn hiệu quả, nên

là sự lựa chọn cho VRT cấp và VRT có biến chứng [44]

Theo báo cáo của Ferdinando Agresta và cộng sự (2004), từ năm 1990 đến năm 2001 ở Italia có 26.863 ca cắt ruột thừa ở 182 bệnh viện của nước Ý, 173/182 (95%) bệnh viện đã đào tạo được phẫu thuật viên mổ nội soi, 144 bệnh viện (83,2%) mổ nội soi thường quy Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,1%, biến chứng sau mổ nội soi 1,2%, thời gian nằm viện trung bình: 2,5  1,05 ngày 76,3% phẫu thuật viên <40 tuổi có thể mổ được nội soi [49]

Theo Cueto J và cộng sự (2006): Tập hợp báo cáo của 8 nhóm phẫu thuật nội soi của 6 nước vùng Under Taken, có 3.433 ca VRT được mổ nội soi trong những năm qua ở Pháp [48] Bouillot J.L và cộng sự (1998) trong 5 năm đã mổ nội soi cho 408 ca VRT ở bệnh nhân Hotel - Dieu Paris [47]

1.1.3 Phẫu thuật nội soi ở Việt Nam

- Trước năm 1992 mổ mở vẫn là phẫu thuật kinh điển để điều trị viêm ruột thừa cấp và những biến chứng của nó ở tất cả các bệnh viện trong cả nước

- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào ngày 23/9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh (theo Đỗ Kim Sơn Bệnh viện Việt Đức) [31]

- Năm 1993, tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi ổ bụng cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó là cắt ruột thừa viêm không biến chứng, phẫu thuật co thắt tâm vị, phẫu thuật phục hồi thành bụng trong thoát

vị bẹn, cắt u tuyến thượng thận nội soi [18], [19]

+ Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật và cắt ruột thừa viêm Năm 1998, phẫu thuật phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn [38]

Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi phát triển mạnh Đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng:

- Đỗ Kim Sơn (1998), “Những ứng dụng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức kết quả triển vọng” [31]

- Nguyễn Hoàng Đình, Nguyễn Tấn Cường (2001), “Đánh giá mức độ

an toàn và hiệu quả cắt ruột thừa nội soi”, nói lên mức độ an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi [16]

- Ngô Việt Thành nghiên cứu 53 trường hợp phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp, tỷ lệ thành công là 96,3%, thời gian phẫu thuật trung bình là 60,8 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,57 ngày [35]

- Nguyễn Tăng Miên và cộng sự nghiên cứu 1463 trường hợp VRT, trong đó có 1214 trường hợp VRT cấp, với cách đặt 3 trocar vào ổ bụng, thực hiện cắt ruột thừa thành công tới 99,8%, thời gian phẫu thuật trung bình là 51 phút, ngày nằm viện trung bình là 1,79 ngày, thời gian trung tiện sau mổ là 1,5 ngày [30]

Tác giả Phạm Anh Vũ và cộng sự nghiên cứu 86 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa theo kỹ thuật 2 trocar với dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường, tỷ lệ thành công là 91,5% [41]

Nghiên cứu của Phạm Minh Hải, Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc có độ tuổi trung bình là 32 tuổi, thời gian đến viện ≤24 giờ chiếm 71%, 76,3% bệnh nhân trung tiện trong ngày đầu, biến chứng sau mổ là 5,8% [21]

- Phạm Như Hiệp và cộng sự cắt ruột thừa nội soi bằng kỹ thuật 2 trocar

có tỷ lệ thành công là 100%, thời gian phẫu thuật trung bình là 25 phút [22]

- Hồ Hữu Đức và cộng sự nghiên cứu 71 trường hợp VRT được phẫu thuật nội soi, 100% đặt trocar vào ổ bụng theo phương pháp hở không có tai biến, thời gian phẫu thuật trung bình là 68 phút, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 4,2% [17]

Hiện nay hầu hết các bệnh viện Tỉnh, thành trong cả nước đều đã và đang áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị VRT cấp và các bệnh lý thuộc nhiều chuyên nghành khác, bước đầu đạt được nhiều kết quả, song sự hạn chế của phương pháp phẫu thuật này còn phụ thuộc sự hiểu biết của người dân về lợi ích của phẫu thuật, vào sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật và một phần vào điều kiện kinh tế của người bệnh [18]

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Phẫu thuật nội soi được triển khai từ 9/2004 với nhiều bệnh lý thuộc chuyên khoa tiêu hóa gan mật tụy, sản phụ khoa và tiết niệu Riêng về bệnh lý viêm ruột thừa chúng tôi đã phẫu thuật được nhiều bệnh nhân (BN) bao gồm cả những trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng

- Năm 2007 trong 587 trường hợp VRT có 345 ca VRT cấp được PTNS

- Năm 2008 trong 619 trường hợp VRT có 369 ca VRT cấp được PTNS

- Từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2009 có 436 trường hợp được chẩn đoán VRT trong đó có 254 trường hợp VRT cấp được PTNS

Hiện nay phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý VRT đã trở thành phẫu thuật thường quy tại bệnh viện Năm 2006 chúng tôi đã nghiên cứu, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi 330 trường hợp VRT, nhưng chưa có nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật

1.2 Giải phẫu - sinh lý ruột thừa

1.2.1 Giải phẫu ruột thừa

1.2.1.1 Vị trí ruột thừa

Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, trong quá trình tiến hóa nó teo nhỏ lại Gốc ruột thừa nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm, theo Đỗ Xuân Hợp [23]

Gốc ruột thừa là cố định vào manh tràng, nhưng đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau Manh tràng đa số nằm ở hố chậu phải (HCP), cũng có ít trường hợp nằm ở vị trí khác do manh tràng dài, dị động hoặc do biến đổi giải phẫu [20] Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3% Ruột thừa sau manh tràng (SMT): 30%, còn lại ruột thừa ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của ruột thừa cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:

- Ruột thừa ở sau phúc mạc

- Ruột thừa ở trong thanh mạc manh, đại tràng, sau hồi tràng

- Ruột thừa ở hố chậu trái (HCT) trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- Ruột thừa quá dài, đầu ruột thừa chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT

- Ruột thừa có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

- Ruột thừa sinh đôi cũng có thể gặp [4]

1.2.1.2 Cấu tạo ruột thừa

Ruột thừa có thành dày, lòng ruột thừa nhỏ không đều có hình khế, có dung tích 0,1 - 0,6ml thông với manh tràng bởi một lỗ ở dưới và hơi ra sau lỗ hồi tràng

Lỗ ruột thừa đôi khi có một van hình bán nguyệt tạo nên bởi một nếp niêm mạc gọi là van Gerlach Lòng ruột thừa có thể bị bịt một phần hay toàn bộ sau tuổi

trung niên Ruột thừa gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc [20], [45]

+ Lớp thanh mạc: Là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ, nhưng khi ruột thừa viêm có thể bóc tách được dễ dàng

+ Lớp cơ: Là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, là đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng, ở đầu ruột thừa lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu

+ Lớp dưới niêm mạc: Được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ

+ Lớp niêm mạc gồm 3 phần là: Lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

- Biểu mô: Giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc

- Lớp đệm: Là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

- Lớp cơ niêm: Là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết

Mạc treo ruột thừa (MTRT) đi qua phía sau của đoạn cuối hồi tràng để gặp mạc treo của ruột non Mạc treo của ruột thừa dài thì ruột thừa thẳng khi phẫu thuật sẽ dễ phẫu tích, mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì phẫu tích khó Động mạch ruột thừa chạy ở bờ tự do của mạc treo ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi - kết tràng Ở nhiều bệnh nhân còn có thêm một động mạch ruột thừa phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của nó với manh tràng [20]

1.2.2 Sinh lý ruột thừa

Cho đến nay người ta mới biết vai trò của ruột thừa tham gia vào quá trình miễn dịch thông qua sự tồn tại tế bào IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng Ở những người đã cắt ruột thừa tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường

1.3 Giải phẫu bệnh lý

1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Theo Nguyễn Văn Khoa (1996) Ruột thừa viêm tiến triển qua 3 giai đoạn:

- VRT xung huyết, viêm tấy

- VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ

Theo Nguyễn Quý Tảo phân VRT làm ba loại:

- VRT long: Tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc

- VRT lan rộng: Tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc

- VRT hoại tử: Có hiện tượng hoại tử, thủng

1.3.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa

- Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh:

+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): bề ngoài nhận thấy ruột thừa xung huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn

bộ thành của ruột thừa từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc Những tổn thương ở giai đoạn này có thể hồi phục

+ Giai đoạn VRT mủ: đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể

to toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc

xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúc mạc bị loét

Vi thể thấy thành ruột thừa có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng ruột thừa Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

+ Giai đoạn VRT hoại tử

VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng

Ruột thừa bị thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Ruột thừa hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc ruột thừa Khi ruột thừa vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ vàng nhạt và rất thối

Nếu ruột thừa được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú trong ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [4], [7]

Về vi thể, thành ruột thừa có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanh mạc ruột thừa, có các vết loét trên lớp niêm mạc

1.4 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm

Sự phì đại các nang lympho của ruột thừa hay gặp ở trẻ em, có liên quan tới các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít xơ giàu carbon hydrat của người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng ruột thừa, mức độ tức nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa

Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng ruột thừa nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng

bờ tự do của ruột thừa sẽ bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc (VPM)

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy ruột thừa, khi ruột thừa bị thủng, mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.4.2 Vi khuẩn gặp trong ruột thừa viêm

Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí hay các vi khuẩn phân đã được cấy

từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe và mô ruột thừa ở những bệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại tử hay thủng Có khoảng 10 loại vi khuẩn khác nhau

được phát hiện ở mỗi mẫu bệnh phẩm, Bacteroid fragilis và Escherichia Coli được phân lập từ hầu hết các mẫu bệnh phẩm Các loại thường gặp khác là Peptosteptococcus 80%, Pseudomonas 40%, B.planchnicus 40% và Lactobacilus 37% [3], [4], [25]

Ở trẻ em thì B.Fragilis, E.Coli và Steptococci là các vi khuẩn thường được phân lập

1.5 Dịch tễ học

VRT cấp hay gặp trong thực tế lâm sàng vào mùa đông xuân ở nước ta, bệnh cũng hay gặp ở những vùng có nhiều bệnh lý đường ruột như viêm ruột, rối loạn tiêu hóa

Bệnh VRT cấp và các biến chứng của VRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Tuy nhiên, bệnh này rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi

và lại càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh [4] Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc chẩn đoán rất khó khăn, trên 60% khi được chẩn đoán là muộn và đã viêm phúc mạc (VPM)

Bệnh VRT cấp hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17 - 20, sau đó tần số giảm dần, ở tuổi này nam mắc nhiều hơn nữ, từ sau 25 tuổi thì tỷ số này cân bằng VRT hay xảy ra ở người thành phố hơn người nông thôn đặc biệt là người miền núi ít bị VRT Có tác giả cho rằng chế độ ăn ít rau nhiều đạm hay bị VRT, do chất đạm ứ trệ không hấp thu hết bị phân hủy gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa [4]

Tỷ lệ VRT cấp tại Việt Nam là:

Bệnh viện Việt Đức, trong 2 năm 2004 - 2005 có 413 ca được chẩn đoán VRT, trong đó có 326 ca VRT cấp được phẫu thuật chiếm tỷ lệ: 78,3%

Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội, trong năm 2005 gặp 1003 ca VRT cấp trong tổng số 1086 ca VRT, tỷ lệ là 92,36%

Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng, từ năm 2002 - 2007 gặp 1214 ca trong tổng số 1463 ca VRT, có 1214 ca được chẩn đoán VRT cấp được phẫu thuật chiếm tỷ lệ: 82,98%

Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, trong 3 năm 2000 - 2003, đã phẫu thuật

338 ca VRT cấp trong tổng số 400 ca VRT, tỷ lệ là: 84,5% [28]

Trong những năm gần đây tỷ lệ biến trứng do VRT tại Việt Nam có giảm đi rõ rệt nhất là các thành phố lớn là do mạng lưới y tế công cộng phát triển, việc tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người dân được làm tốt Do vậy nhận thức về bệnh lý và những biến chứng của bệnh VRT của người dân cũng được nâng lên

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng vùng hố chậu phải, có khi bắt đầu ở vùng thượng vị hay quanh rốn, sau đó mới khu trú ở hố chậu phải

- Các dấu hiệu kèm theo:

+ Buồn nôn hoặc nôn

+ Rối loạn lưu thông ruột, táo bón, bí trung tiện, ỉa chảy

* Triệu chứng toàn thân

- Có hội chứng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn

- Mạch, nhiệt độ tăng, ở người lớn nhiệt độ thường tăng 10C, trẻ em tăng cao hơn

* Triệu chứng thực thể

- Khám: Bụng mềm hoặc chướng nhẹ, vùng hố chậu phải ấn đau và có phản ứng thành bụng

- Tại chỗ: Có thể thấy các điểm đau sau:

+ Mac -Burney: Giữa đường nối rốn và gai chậu trước trên bên phải

+ Lanz: Điểm nối của 1/3 phải và 2/3 giữa đường liên gai chậu trước trên + Clado: Giao điểm của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to bên phải

Thực tế chỉ cần đau hố chậu phải là đủ không cần biết chính xác điểm nào + Điểm trên mào chậu phải có giá trị khi ruột thừa ở vị trí sau manh tràng + Khám trực tràng hoặc âm đạo thấy thành bên phải đau có giá trị trong VRT tiểu khung

- Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:

+ Dấu hiệu đau khi nhấc tay nhanh sau khi ấn từ từ vùng hố chậu phải (Blumberg)

+ Đau hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái, dồn hơi ngược lại trong khung đại tràng (dấu hiệu Roowsing)

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu (BC) tăng

- Bạch cầu đai nhân trung tính (BCĐNTT) tăng

- Siêu âm thấy hìnhh ảnh ruột thừa viêm:

+ Ruột thừa to, thành dày, trong lòng ruột thừa có dịch, xung quanh ruột thừa có thể có dịch

+ Có thể có dấu hiệu của sỏi trong lòng ruột thừa (hình ảnh đặc hiệu

là một khối giảm âm trong ruột thừa kèm bóng cản)

+ Dấu hiệu hoại tử thành ruột thừa: xoắn vặn cấu trúc lớp xoắn đồng tâm ở thành ruột thừa, thành ruột thừa không liên tục

- Mặc dù siêu âm là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp nhưng ở Việt Nam ứng dụng siêu

âm trong chẩn đoán bệnh lý này còn ít Tuy nhiên giá trị tin cậy của phương pháp còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm

1.7 Các thể lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa

1.7.1 Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh

* Viêm phúc mạc lan tỏa:

* Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa):

Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày, khi khám thấy một khối ở

hố chậu phải gianh giới rõ, mật độ mềm, không di động, đau

* Đám quánh ruột thừa:

Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày

Khám thấy một mảng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không cứng, không mềm, không di động và không đau nhiều

Đám quánh ruột thừa có thể khỏi hoặc áp xe hóa

1.7.2 Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa

* Viêm ruột thừa sau manh tràng

Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước không rõ ràng

Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để bệnh nhân nằm nghiêng trái)

Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu phải

* Viêm ruột thừa ở giữa bụng

Do ruột thừa viêm nằm sau hồi tràng

Ruột thừa viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non Do đó, có thể có dấu hiệu tắc ruột sớm Vì vậy, nếu tắc ruột mà có sốt thì nên nghĩ đến viêm ruột thừa ở thể này

Thường gặp ở người già

* Viêm ruột thừa trong tiểu khung

Thường gặp ở nữ

Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt Khi chẩn đoán nên thăm trực tràng hoặc âm đạo

Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung

* Viêm ruột thừa dưới gan

Thường nhầm với viêm túi mật

1.7.3 Thể lâm sàng viêm ruột thừa theo tuổi và giới

* Ở trẻ em

Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: Trẻ nôn ra nước mầu nâu đen, thể trạng suy sụp nhanh Mạnh nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng, có thể có xuất huyết dưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì dấu hiệu tại chỗ rất nghèo nàn: Đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ

Ở trẻ nhỏ khó chẩn đoán là còn do một số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng giống viêm ruột thừa: như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới bên phải

* Ở trẻ còn bú

Chẩn đoán muộn, do trẻ chưa biết nói nên bố mẹ không biết mà đưa trẻ

đi khám bệnh kịp thời

Viêm ruột thừa dễ thủng, 80% thủng trước 24h

* Ở người già: Có 2 hình thái cần chú ý

Hình thái thành u ở hố chậu phải hoặc cạnh rốn

Hình thái tắc ruột

* Ở phụ nữ

Cần lưu ý đến viêm vòi trứng, để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ Đau thường ở hạ vị hoặc cả 2 hố chậu, có khí hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu

* Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai có đặc điểm:

Dễ vỡ thành viêm phúc mạc toàn thể ít khi thành đám quánh hay áp

xe ruột thừa

Do tử cung to nên khi khám hoặc để bệnh nhân nằm nghiêng trái để lộ

hố chậu phải khi khám, hoặc để bệnh nhân nằm ngửa nhưng dùng tay đẩy tử cung từ trái sang phải bệnh nhân sẽ thấy đau ở hố chậu phải

Mổ có thể làm xảy thai hoặc đẻ non

1.8 Phương pháp điều trị viêm ruột thừa

Khi đã chẩn đoán VRT phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật Có 2 phương pháp phẫu thuật: mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

1.8.1 Mổ mở

- Chỉ định: khi đã chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cách duy nhất

để giảm biến chứng là phẫu thuật cắt ruột thừa trước khi hoại tử hay thủng Cắt ruột thừa qua một đường rạch nhỏ ở vùng HCP (đường Mac-Burney) từ lâu nó được coi như một tiêu chuẩn vàng trong điều trị VRT cấp Tuy nhiên

do có nhiều thể lâm sàng nên việc chẩn đoán VRT không phải khi nào cũng chính xác trước khi có biến chứng xảy ra Ứng với từng trường hợp cụ thể sẽ

+ Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để có thể xử lý những tình huống phức tạp Phương pháp tê tuỷ sống được áp dụng ở những cơ sở y tế có đầy

đủ trang thiết bị gây mê hồi sức và phẫu thuật viên thành thạo

+ Kháng sinh với kháng phổ rộng được dùng trước, trong và sau mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ

+ Đường rạch kinh điển là đường rạch vùng hố chậu phải (đường Mac - Burney) vào ổ bụng

+ Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa, khi tìm ruột thừa phải tìm gốc ruột thừa trước, cần chú ý đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc là gốc ruột thừa, giải phóng mạc treo ruột thừa, cắt, buộc cầm máu mạc treo bằng chỉ line, buộc gốc ruột thừa, cắt ruột thừa và khâu vùi gốc ruột thừa bằng chỉ line hay chỉ Vicryl, (có thể không cần vùi mỏm)

+ Kiểm tra túi thừa Meckel

+ Lau bụng vùng hố chậu phải, túi cùng Douglas

+ Kiểm tra lại toàn bộ ổ bụng, đặt dẫn lưu trong những trường hợp ổ bụng có nhiều dịch, mủ

+ Đóng bụng theo các lớp giải phẫu của thành bụng

1.8.2 Mổ nội soi

- Chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân được khám, chẩn đoán xác định là VRT cấp, không có các chống chỉ định mổ nội soi và gây mê mổ nội soi

- Phương pháp phẫu thuật

Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng

+ BN nằm ngửa, đặt sonde bàng quang, vệ sinh vùng mổ

+ Gây mê nội khí quản, giãn cơ dài

+ Đặt trocar 10mm qua đường rạch da trên rốn 1cm vào ổ bụng theo phương pháp hở và bơm hơi ổ bụng

+ Đặt các troacar ở HCP và HCT dưới sự hướng dẫn của camera trong ổ bụng

+ Đánh giá tình trạng ổ bụng, ruột thừa qua nội soi

+ Xử lý mạc treo ruột thừa, ruột thừa và xử lý tình trạng ổ bụng

+ Lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng

+ Đuổi CO2 và đóng các lỗ trocar trên thành bụng

1.9 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị VRT cấp và VRT

có biến chứng nhưng mới chỉ đề cập đến ưu nhược điểm của kỹ thuật, các tác giả chưa đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật nội soi Qua nghiên cứu chúng tôi thấy về kỹ thuật cũng như diễn biến của bệnh có những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Thời gian bệnh có ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, người bệnh đến viện sớm, chưa có biến chứng kết quả điều trị tốt, thời gian điều trị ngắn,

tỷ lệ biến chứng sau mổ giảm

- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật Ruột thừa ở những vị trí bất thường như sau manh tràng, sau hồi tràng, tiểu khung, dưới gan việc phẫu tích sẽ khó khăn hơn ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, thời gian đau sau mổ, thời gian trung tiện và ngày điều trị sẽ kéo dài hơn

- Tình trạng mạc treo ruột thừa, mức độ viêm của ruột thừa, tình trạng ổ bụng cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện lớn nhất của tỉnh chịu trách nhiệm tiếp nhận toàn bộ các bệnh nhân cấp cứu của 12 huyện thị Khoa ngoại tổng hợp tiếp nhận các cấp cứu ngoại khoa về bụng, trong đó VRT là một bệnh lý thường gặp Từ tháng 1/2009 đến hết 7/2009 chúng tôi đã thu nhận 984 trường hợp cấp cứu bụng trong đó có 436 trường hợp được chẩn đoán VRT, có 254 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cấp được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp (dựa theo bảng điểm Alvardo), có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của một VRT không biến chứng

- Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các chỉ tiêu chẩn đoán trước mổ, sau mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau mổ

- Từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, địa dư

- Không có các chống chỉ định mổ nội soi, bơm hơi ổ bụng và gây mê

mổ nội soi

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không đạt các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân được chẩn đoán VRT cấp nhưng không được mổ nội soi

- Có chống chỉ định gây mê mổ nội soi và bơm hơi ổ bụng

- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở cơ sở y tế khác chuyển đến điều trị sau mổ

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật cắt ruột thừa viêm qua nội soi

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian lấy từ 01/1/2009 đến hết 7/2009

- Tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu: - Mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

* Chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các chỉ tiêu được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu của nhóm nghiên cứu

* Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng vùng hố chậu phải, đau nửa bụng phải, đau thượng vị sau khu trú hố chậu phải, đau ở vùng tiểu khung

+ Rối loạn lưu thông ruột

- Triệu chứng toàn thân

+ Thể trạng bệnh nhân được tính theo công thức đo chỉ số khối cơ thể (Theo BMI) ở 3 mức độ: gầy, trung bình, béo

Chỉ số khối cơ thể = W/H2 (trong đó: W là trọng lượng cơ thể được tính bằng kg, H là chiều cao của người bệnh được tính bằng m)

BMI < 19 là gầy, 20  BMI  25 là trung bình, BMI > 25 là béo

* Chỉ tiêu nội soi ổ bụng chẩn đoán

- Tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn, có dịch nhiều hay ít Có giả mạc không, nhiều hay ít

- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: Hố chậu phải, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau quai hồi tràng, dưới gan, ở vị trí khác…

- Tình trạng ruột thừa: Viêm xung huyết, mưng mủ, hoại tử, mức độ viêm dính

- Tình trạng mạc treo ruột thừa chia 3 mức độ: dài, trung bình, ngắn

* Chỉ tiêu phẫu thuật nội soi

- Số lượng, vị trí và cách đặt trocar vào ổ bụng

- Kỹ thuật cắt mạc treo ruột thừa và kỹ thuật cắt ruột thừa

- Xử lý tình trạng ổ bụng: Lau ổ bụng, rửa ổ bụng (loại dịch, số lượng)

- Dẫn lưu ổ bụng: Vị trí, số lượng

- Những thay đổi kỹ thuật trong mổ

- Những khó khăn gặp trong quá trình mổ

- Thời gian mổ: Thời gian được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ trocar (thời gian mổ tính bằng phút)

- Tỷ lệ chuyển mổ mở

* Chỉ tiêu theo dõi và điều trị sau mổ

- Thời gian đau sau mổ: (thời gian dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau mổ được tính bằng ngày)

- Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại: Bệnh nhân trung tiện (tính bằng ngày)

- Kháng sinh sau mổ: Loại kháng sinh và thời gian sử dụng

- Tình trạng vết mổ (các lỗ trocar vào ổ bụng): Vết mổ nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ (chân lỗ chọc trocar), chân ống dẫn lưu

* Chỉ tiêu về tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

- Các tai biến trong mổ:

+ Chảy máu thành bụng do chọc trocar

+ Không tìm thấy ruột thừa

+ Chảy máu mạc treo ruột thừa

+ Không cắt được ruột thừa

+ Thủng ruột

- Các biến chứng sau mổ:

+ Nhiễm trùng chân trocar

+ Tụ máu thành bụng

+ Áp xe tồn dư

+ Dò vết mổ (chân trocar)

+ Tắc ruột sau mổ

+ Thoát vị qua lỗ trocar

* Thời gian nằm viện

Thời gian được tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện, ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày)

2.4.2 Kết quả phẫu thuật

2.4.2.1 Kết quả thành công của phẫu thuật nội soi

* Tiêu chuẩn thành công: Cắt được ruột thừa, không có tai biến trong

quá trình phẫu thuật

* Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa không thành công

Không thực hiện được việc tìm và cắt ruột thừa, quá trình phẫu tích khó khăn do vị trí bất thường của ruột thừa, tai biến trong mổ như: chảy máu, tổn thương tạng… phải chuyển sang mổ mở

2.4.2.2 Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả PTNS cắt ruột thừa viêm qua các chỉ tiêu nghiên cứu

ở 2 thời điểm: Thời kỳ hậu phẫu (kết quả sớm) và thời điểm kiểm tra sau 3 tháng theo 3 mức độ: tốt, trung bình, kém

* Đánh giá kết quả sớm (khi ra viện)

- Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến trong mổ, điều trị sau mổ

ổn định, bệnh nhân ra viện không có biến chứng sớm sau mổ

- Trung bình

+ Phẫu thuật an toàn, có các biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa khỏi và ra viện

+ Những trường hợp có thời gian phẫu thuật dài, ngày điều trị sau mổ dài nhưng điều trị sau mổ ổn định, khỏi ra viện và không có biến chứng sớm sau mổ

- Kết quả kém: có tai biến nặng trong mổ, biến chứng sau mổ phải mổ lại, tử vong hoặc biến chứng nặng phải chuyển tuyến trên điều trị

* Đánh giá kết quả qua kiểm tra bệnh nhân sau 3 tháng

Sau 3 tháng bệnh nhân được khám lại trực tiếp tại bệnh viện, đánh giá qua mẫu câu hỏi ở thư gửi cho bệnh nhân, hoặc qua điện thoại trực tiếp

- Tốt: bệnh nhân không có các biến chứng liên quan tới cuộc mổ như

dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ trocar

- Trung bình: bệnh nhân có các biến chứng nhẹ liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ, đau vết mổ nhưng điều trị khỏi

- Kém: có biến chứng liên quan đến cuộc mổ, điều trị không kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do thoát vị lỗ trocar, dò manh tràng

Dự kiến tỷ lệ khám lại là ≥ 70%

2.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Chúng tôi gọi thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng đến khi được phẫu thuật, trong đó bao gồm cả thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng đến khi vào viện và thời gian từ khi bệnh

nhân vào viện đến khi được phẫu thuật là thời gian bệnh (TGB)

- Thời gian bệnh

- Phương pháp, số lượng, vị trí trocar vào ổ bụng

- Thể trạng bệnh nhân (Theo BMI) ở 3 mức độ: béo, trung bình, gầy

- Tình trạng ổ bụng: Mức độ dịch nhiều, ít và tích chất của dịch trong ổ bụng

- Tình trạng MTRT: dài hay ngắn

- Vị trí và mức độ tổn thương của ruột thừa

2.4.4 Kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng

2.4.9.1 Chỉ định phẫu thuật

- Lâm sàng: đau bụng vùng HCP, nôn hoặc buồn nôn, sốt nhẹ, phản ứng thành bụng vùng HCP, Mac-Burney (+)

- Cận lâm sàng: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Siêu

âm có hình ảnh ruột thừa viêm

- Độ phân dải trung tâm đạt trên 450 dòng Chức năng Zoom với tiêu

cự 25 - 50mm Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu (anti moire/anti - gird filter) Độ nhạy ánh sáng mức tối thiểu 3 lux

Hình 2.3 Hình ảnh dàn máy mổ nội soi Karl Storz

- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (Shuter speed) từ 1/50 đến1/10.000S)

- Ống kính quang học HOPKINS có mặt phẳng 0º, 30º đường kính 10mm, dài 33mm

Hình 2.4 Hình ảnh nguồn sáng và hệ thống camera nội soi

* Màn hình

Sony 14 inch, 21 inch, loại chuyên dùng cho PTNS

Hệ mầu PAL, NTS Độ phân giải cao Điều khiển các chức năng thông qua menu

Hình 2.5 Hình ảnh màn hình Sony 14 inch, 21 inch

* Hệ thống bơm hơi tự động (máy bơm hơi tự động)

- Áp suất nén tối đa 30mmHg

- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí trong ổ bụng ít biến đổi, điều chỉnh kịp thời bất kỳ sự tăng áp đột ngột nào nhằm đảm bảo sự an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân

- Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh

Hình 2.6 Hình ảnh máy bơm hơi tự động

* Máy đốt điện cao tần

- Dao điện cao tần, công suất tối đa 350W, có đầy đủ các chức năng tiện lợi cho PTNS như: Cắt đốt và cầm máu đơn cực và lưỡng cực, cầm máu

bề mặt

Hình 2.7 Hình ảnh máy đốt điện cao tần

* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Các trocar 5mm và 10 mm

- Các pince phẫu tích, có răng, không răng, cong, thẳng 5mm

- Pince cong đầu tù, đầu nhọn 5mm

- Kéo thẳng, kéo cong 5mm

- Móc đốt điện (crochet), kẹp đốt điện lưỡng cực (Bipolar) 5mm

- Kìm mang kim 5mm

- Kìm mang clip 10mm

- Que đẩy chỉ 5mm

- Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng

- Túi plastic để lấy bệnh phẩm

Hình 2.8 Hình ảnh bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

2.4.9.3 Các bước tiến hành

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định

- Khám toàn diện để gây mê toàn thân

- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Đặt sonde bàng quang, vệ sinh vùng bụng mổ

* Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ dài

Sát trùng vùng mổ, thông tiểu, trải săng mổ Phẫu thuật viên (PTV) và phụ

1 đứng bên trái người bệnh

Phụ dụng cụ đứng bên phải người bệnh

Bàn dụng cụ ở phía chân bệnh nhân Màn hình ở bên phải người bệnh đối diện với phẫu thuật viên, khoảng cách sao cho phẫu thuật viên nhìn tốt nhất [32]

Hình 2.9 Hình ảnh bệnh nhân trên bàn mổ nội soi

* Đặt trocar và bơm hơi ổ bụng

- Dùng kìm kẹp săng mổ cặp 2 bên rốn để nâng thành bụng tạo khoảng trống trong ổ bụng

- Rạch ra ở sát trên rốn khoảng 1cm, rạch cân và phúc mạc (theo phương pháp mở), rồi đưa 1 trocart 10mm vào ổ bụng

Hình2.10 Hình ảnh đặt trocar vào ổ bụng theo phương pháp hở

Hình2.11 Đặt trocar dưới sự quan sát của camera trong ổ bụng

Bơm CO2 với áp lực 12mmHg, lúc đầu tốc độ bơm 2,5 lít/phút sau tăng dần lên từ 6 - 8 lít/phút, duy trì áp lực từ 8 - 14mmHg tùy thuộc từng thể trạng người bệnh

- Đưa camera vào qua trocar 10mm ở rốn, tiến hành quan sát kỹ toàn bộ

ổ bụng, để đánh giá dịch ổ bụng, mức độ tổn thương ruột thừa, vị trí ruột thừa

để lựa chọn vị trí đặt các trocar còn lại

- Đặt các trocar khác dưới sự quan sát bên trong ổ bụng và bên ngoài thành bụng để tránh tai biến chọc vào mạch máu ở thành bụng

1 trocar 5mm ở hố chậu phải để đưa dụng cụ vào cầm nắm ruột thừa

1 trocar 10mm ở hố chậu trái (kênh thao tác chính) để phẫu tích gỡ dính, xử lý mạc treo ruột thừa, buộc gốc ruột thừa, cắt ruột thừa, lau, tưới rửa

ổ bụng và lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng

Vị trí trocar ở hố chậu phải có thể cao hoặc thấp hơn bình thường là do phẫu thuật viên sau khi quan sát tình trạng manh tràng, ruột thừa ở bên trong

ổ bụng làm sao để thao tác thuận tiện

- Lúc này bệnh nhân được nằm nghiêng trái 30º

* Nội soi ổ bụng: Đánh giá tình trạng ruột thừa viêm và tình trạng ổ

bụng qua nội soi

Đưa camera vào ổ bụng qua lỗ trocar 10mm ở rốn, quan sát toàn bộ ổ bụng sau đó quan sát vùng HCP để tìm ruột thừa Nếu vùng HCP có dịch, mủ

có thể dùng gạc thấm hoặc dùng máy hút hút sạch Đa số thấy ngay ruột thừa

ở vị trí bình thường Trong những trường hợp khó, tìm manh tràng và lần theo các dải cơ dọc để tìm ruột thừa Tiến hành gỡ dính hay bóc tách trong những trường hợp cần thiết Sau khi tìm thấy ruột thừa đánh giá về mặt đại thể xem ruột thừa viêm thuộc thể nào

Hình 2.12 Hình ảnh nội soi ổ bụng chẩn đoán

+ VRT xung huyết: Nếu thành ruột thừa có các mạch máu nổi rõ ngoằn ngoèo

+ VRT mưng mủ: Nếu thành ruột thừa căng mủ, trắng đục hoặc có giả mạc

+ VRT hoại tử: Nếu trên thành ruột thừa có chỗ hoại tử sắp thủng

* Xử lý mạc treo ruột thừa

Phẫu thuật viên dùng 2 kẹp phẫu tích 5mm đưa qua 2 lỗ trocar ở HCP

và HCT Tay trái phẫu thuật viên qua trocar ở HCP dùng kẹp phẫu tích (Babcock grasfer) có hàm rộng, không răng cặp vào mạc treo ruột thừa để tránh làm vỡ ruột thừa trong những trường hợp ruột thừa căng mọng mủ, nâng ruột thừa lên về phía thành bụng để làm căng mạc treo ruột thừa và bộc lộ rõ động mạch mạc treo ruột thừa Trong khi kẹp phẫu tích ở tay trái PTV vẫn giữ ruột thừa tay phải PTV dùng dao đốt điện lưỡng cực (Bipolar), hoặc pince cong

đầu nhọn có gắn dây đốt đơn cực cặp và đốt mạc treo ruột thừa ở vị trí thích hợp để không làm tổn thương tới manh tràng, tiếp tục cắt mạc treo ruột thừa ở

vị trí vừa đốt tới thân ruột thừa, vẫn qua lỗ trocar ở HCT phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích cong có gắn dây đốt điện đơn cực tiếp tục phẫu tích mạc treo ruột thừa tới sát gốc ruột thừa, nên phẫu tích mạc treo càng sát ruột thừa càng tốt để tránh chảy máu và khi lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng sẽ dễ dàng

Hình 2.13 hình ảnh cặp, đốt MTRT bằng dissector cong có gắn dây

đốt đơn cực

Cũng có thể dùng cách khác để xử lý mạc treo ruột thừa:

Dùng kẹp phẫu tích cong đầu nhọn có gắn dây đốt điện đơn cực, phẫu tích mạc treo ruột thừa sát với gốc ruột thừa để tạo một lỗ trên mạc treo, đưa một sợi chỉ Vicryl 1.0 vào ổ bụng, kẹp đầu sợi chỉ luồn qua lỗ này vòng từ phía trước ra sau mạc treo sau đó sợi chỉ được kéo ra ngoài ổ bụng qua lỗ trocar ở HCT Làm một nơ chạy kiểu Roeder ngoài ổ bụng đẩy nơ chỉ bằng que đẩy chỉ, siết nơ chỉ đủ chặt vào mạc treo ruột thừa, có thể tăng cường bằng một nơ chỉ thứ 2 hoặc bằng 1 clip, cắt mạc treo ruột thừa

* Kỹ thuật xử lý ruột thừa

Làm một nơ chỉ (chỉ Vicryl 1.0) kiểu Roeder ngoài cơ thể, đưa nơ chỉ qua lỗ trocar ở HCT vào ổ bụng, dùng kẹp phẫu tích đưa nơ chỉ qua đầu ruột

thừa xuống sát gốc ruột thừa, dùng que đẩy chỉ siết nơ chỉ vào gốc ruột thừa với cảm giác đủ chặt, tiếp tục làm nơ chỉ thứ 2 để buộc ruột thừa về phía đầu ruột thừa (Có thể thay nơ chỉ thứ 2 này bằng một clip nếu gốc ruột thừa nhỏ vừa với clip) Dùng kéo cắt giữa 2 nơ chỉ Gốc ruột thừa sau khi cắt được chấm bằng povidine 10% và không vùi, cũng có thể dùng đầu kéo hay kẹp phẫu tích có gắn dây đốt điện đơn cực đốt nhẹ vào niêm mạc ở mỏm cắt ruột thừa

Hình 2.14 hình ảnh buộc gốc ruột thừa bằng 2 nơ chỉ Vicryl

* Đưa ruột thừa ra ngoài ổ bụngi

Qua lỗ trocar 10mm ở HCT đưa kẹp phẫu tích vào ổ bụng kẹp vào gốc ruột thừa, lưu ý kẹp sao cho ruột thừa thẳng trục với kẹp phẫu tích, đưa ruột thừa ra ngoài qua nòng trocar ở HCT Ruột thừa được đưa ra ngoài qua nòng trocar không tiếp xúc với thành bụng nên tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sẽ giảm so với phẫu thuật mở Nếu ruột thừa quá to không thể cho qua được nòng trocar, chúng tôi cho ruột thừa vào một túi plastic sau đó kéo luôn cả trocar và túi ra ngoài ổ bụng Thấm hết dịch ở HCP và túi cùng Douglas nếu có bằng gạc nội soi, kiểm tra lại mỏm cắt ruột thừa và ổ bụng, kiểm tra tìm túi thừa meckel ở đoạn cuối hồi tràng, xả hết CO2 trong ổ bụng và rút các trocar sau đó đóng các

lỗ trocar trên thành bụng

Hình 2.15 Lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng qua lỗ trocar hoặc cho ruột thừa vào túi đựng bệnh phẩm và lấy ruột thừa ra qua lỗ trocar ở HCT

* Xử trí các tình huống phức tạp

Những trường hợp ruột thừa sau manh tràng, ở sau quai hồi tràng, ruột thừa quặt ngược, mạc treo ruột thừa dính, ngắn, sau khi bộc lộ rõ manh tràng quan sát xác định chính xác ruột thừa ta tiến hành như sau: Dùng kẹp babcock qua trocar 5mm ở HCP cặp ruột thừa, nên cặp nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương manh tràng và chảy máu vì những trường hợp này mạc treo ruột thừa rất ngắn, ruột thừa nằm sát manh tràng hay dính vào manh tràng Dùng kẹp phẫu tích cong (dissector) đục một lỗ cửa sổ qua mạc treo ruột thừa sát gốc ruột thừa sau đó đưa sợi chỉ Vicryl 1.0 qua lỗ trocar ở HCT vào ổ bụng và luồn qua lỗ ở gốc ruột thừa cặp và đưa lại đầu sợi chỉ ra ngoài ổ bụng qua lỗ trocar ở HCT, làm một nơ chỉ chạy kiểu Roeder và dùng que đẩy chỉ đẩy nút chỉ vào ổ bụng và siết gốc ruột thừa, buộc tiếp nơ thứ 2 về phía đầu ruột thừa, cắt ruột thừa ở giữa 2

nơ chỉ buộc, dùng kẹp phẫu tích cặp vào gốc ruột thừa (phần đã cắt) nâng nhẹ nhàng tránh làm xé rách mạc treo và tổ chức, qua trocar ở HCT dùng kìm phẫu tích có gắn dây đốt điện đơn cực vừa phẫu tích vừa đốt cầm máu mạc treo ruột thừa đến hết, trong quá trình phẫu tích, phải phẫu tích sát ruột thừa để tránh làm bỏng manh tràng Kiểm tra cẩn thận vùng phẫu tích và mỏm ruột thừa đã cắt, kiểm tra tình trạng ổ bụng sau đó lấy ruột thừa ra qua lỗ trocar ở HCT, đuổi hết

CO2, rút các trocar, đóng các lỗ thành bụng