Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm

------ ĐỒNG QUANG TIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN KHÔNG TĂNG TIẾT QUA ĐƯỜNG XOANG BƯỚM Chuyên ngành: Ngoại khoa... Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thu

- -

ĐỒNG QUANG TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U

TUYẾN YÊN KHÔNG TĂNG TIẾT QUA ĐƯỜNG XOANG BƯỚM

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trên đây là của riêng tôi Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

Đồng Quang Tiến

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Thầy hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đồng Văn Hệ, trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học và CNTT, Bác sỹ điều trị Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức

Người đã dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập Người đã tận tình giúp đỡ và truyền đạt những kinh nghiệm quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Khoa Sau đại học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Gây mê Hồi sức, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành thời gian quý báu của mình để kiểm tra, góp

ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi sửa chữa những điểm thiếu sót của luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bệnh nhân cũng như người thân của họ đã hết lòng cộng tác và giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận văn này

Và cuối cùng, với tất cả tình yêu và lòng biết ơn vô hạn, tôi xin gửi tới những người thân trong gia đình Cảm ơn cha mẹ đã sinh ra con, nuôi dưỡng

và chắp cánh cho con thực hiện ước mơ của mình

Thái Nguyên, ngày 12 tháng 12 năm 2010

Đồng Quang Tiến

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu 3

1.2 Sinh lý tuyến yên 8

1.3 Sinh lý bệnh tuyến yên 9

1.4 Giải phẫu bệnh và phân loại 11

1.5 Chẩn đoán u tuyến yên 11

1.6 Điều trị u tuyến yên không tăng tiết 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ra khỏi nhóm nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.3 Xử lý số liệu 41

2.4 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng 42

3.1.1 Tuổi và giới 42

3.1.2 Tiền sử bệnh u tuyến yên 43

3.1.3 Các chuyên khoa khám ban đầu 44

3.1.4 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi khám bệnh 44

3.1.5 Lý do vào viện 44

3.1.6 Triệu chứng khi vào viện 45

3.4 Đặc điểm trong phẫu thuât 53

3.5 Biến chứng sau phẫu thuật 54

3.6 Kết quả sớm sau phẫu thuật 55

3.6.1 Kết quả mô bệnh học 55

3.6.2 Những thay đổi trên lâm sàng 55

3.6.3 Thay đổi về nội tiết 56

3.7 Kết quả sau phẫu thuật trên 6 tháng 56

3.7.1 Lâm sàng 56

3.7.2 Kết quả chụp kiểm tra sau phẫu thuật 57

3.7.3 Nội tiết 60

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm lâm sàng 61

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 65

4.3 Chỉ định mổ 70

4.4 Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp mổ vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm 71

4.5 Kết quả sau phẫu thuật 73

4.6 Biến chứng 78

BỆNH ÁN MINH HỌA 79

KẾT LUẬN 82

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 82

Kết quả phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACTH Adreno Corticotropin Hormone

Bảng 3.1 Tiền sử điều trị bệnh u tuyến yên 43

Bảng 3.2 Các chuyên khoa khám đầu tiên 44

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được khám giữa 2 giới 44

Bảng 3.4 Lý do khi vào viện 45

Bảng 3.5 Các triệu chứng khi vào viện 45

Bảng 3.6 Hình ảnh xoang bướm trên phim chụp cắt lớp vi tính 47

Bảng 3.7 Tỷ trọng khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính 48

Bảng 3.8 Sự xâm lấn của khối u trên CLVT 49

Bảng 3.9 Đặc điểm hố yên trên phim chụp cộng hưởng từ. 49

Bảng 3.10 Đặc điểm xoang bướm trên phim chụp cộng hưởng từ 49

Bảng 3.11 Sự xâm lấn của khối u 52

Bảng 3.12 Phân loại dựa theo sự thay đổi cấu trúc xương của hố yên (Hardy, Wilson) 52

Bảng 3.13 Phân loại dựa theo mức độ xâm lấn của khối u (Hardy) 53

Bảng 3.14 Đặc điểm trong phẫu thuật 53

Bảng 3.15 Các biến chứng sau mổ 54

Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh 55

Bảng 3.17 Kết quả sớm về thị lực của bệnh nhân sau mổ 55

Bảng 3.18 Kết quả sớm về triệu chứng đau đầu của bệnh nhân sau mổ 56

Bảng 3.19 Kết quả về thị lực của bệnh nhân sau mổ trên 6 tháng 57

Bảng 3.20 Kết quả về triệu chứng đau đầu của bệnh nhân sau mổ trên 6 tháng 57

Bảng 3.21 Kết quả chụp phim kiểm tra sau phẫu thuật 58

(Hardy, Wilson 59

Bảng 3.24 Đánh giá kết quả theo mức độ xâm lấn của khối u (Hardy) 60

Bảng 4.1 Kết quả của chúng tôi so sánh với các tác giả 61

Bảng 4.2 Tỷ lệ biến chứng của một số tác giả trong và ngoài nước 78

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi và giới 43

Biểu đồ 3.3 Xét nghiệm nội tiết 46

Biểu đồ 3.4 Tín hiệu trên phim CHT 50

Biểu đồ 3.5 Bắt thuốc đối quang từ 50

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến yên 4

Hình 1.2 Mạch máu của tuyến yên 7

Hình 1.3 Các nội tiết tố tuyến yên 9

Hình 2.1 Gây tê niêm mạc 34

Hình 2.2 Rạch niêm mạc lợi và bóc tách 35

Hình 2.3 Bóc tách tạo đường hầm đặt van Hardy 36

Hình 2.4 Mở thành trước và sau xoang bướm 36

Hình 2.5 Định vị trên C-arm hoặc Navi 37

Hình 2.6 Rạch màng cứng và lấy u 37

Hình 2.7 Kiểm tra sau lấy u dưới C-arm hoặc Navi 38

Hình 2.8 Đóng vết mổ và đặt ống dẫn lưu 38

Hình 3.1 Hố yên giãn rộng 47

Hình 3.2 Đáy hố yên bị ăn thủng u chui vào xoang bướm trên CLVT 47

Hình 3.3 Bắt thuốc cản quang trên CLVT 48

Hình 3.4 Hố yên và xoang bướm trên CHT 50

Hình 3.5 Tín hiệu trên CHT 51

Hình 3.6 Bắt thuốc đối quang từ 51

Hình 3.7 Xâm lấn của u trên CHT 52

Hình 3.8 So sánh trước và sau mổ (Bn Phạm Thị Ph 35t) 59

Hình 3.9 So sánh trước và sau mổ (Bn Hoàng Thị Th 46t) 60

Hình 4.1 Hình ảnh chụp CLVT và CHT trước mổ (Bn Phạm Ngọc C 28t) 81

Hình 4.2 Hình ảnh chụp CHT sau mổ 15 tháng (Bn Phạm Ngọc C 28t) 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trước của tuyến yên Đây là một loại u lành tính, thường gặp nhất trong các loại u ở vùng hố yên U tuyến yên chiếm khoảng 8–15% các u trong sọ [11], [22] Đây là một trong 4 loại u trong sọ hay gặp nhất (u tuyến yên, u di căn não, u tế bào hình sao và tế bào liên kết, u màng não) Trong đó u tuyến yên không chế tiết chiếm khoảng 30

Điều trị u tuyến yên không tăng tiết có nhiều phương pháp như phẫu thuật, điều trị xạ trị, theo dõi hoặc điều trị nội khoa Tuy nhiên phẫu thuật vẫn

là phương pháp chủ yếu để điều trị loại tổn thương này Phương pháp phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm đã dần thay thế gần như hoàn toàn phương pháp mổ qua đường mở nắp sọ [19], [21] Việc phẫu thuật cũng đã có nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây nhờ các phương tiện trợ giúp như kính vi phẫu, dao siêu âm, đặc biệt là phương tiện định vị thần kinh (Neuronavigation)

đã cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u từ đó chọn lựa đường vào tối ưu giúp cho việc lấy bỏ khối u dễ dàng và triệt để hơn, hạn chế chảy máu trong mổ và các biến chứng sau mổ

Ngày nay, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện chủ yếu bằng đường

mổ qua xoang bướm với kính vi phẫu hoặc nội soi Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, phương pháp vi phẫu thuật với đường mổ qua xoang bướm là phương pháp chủ yếu

Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến yên, nhưng có rất ít nghiên cứu quan tâm đến từng loại u tuyến yên, nhất là u không tăng tiết Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

u tuyến yên không tăng tiết

2 Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên

Tuyến yên có kích thước rất nhỏ, nhưng có chức năng sinh lý vô cùng quan trọng, liên quan đến nhiều cấu trúc rất quan trọng ở nền sọ ở vùng này như các dây thần kinh thị giác, các mạch máu lớn, dây thần kinh vận nhãn, xoang tĩnh mạch hang, cuống não và sàn não thất III [11], [16] Chính vì vậy việc nắm vững giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc lý giải các hiện tượng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và nhất là phẫu thuật và hạn chế các biến chứng có thể xảy ra

1.1.1.1 Giải phẫu tuyến yên

Tuyến yên có kích thước ngang 10 mm, chiều cao 8 mm, và trọng lượng khoảng 1g (0,6 – 1g) Gồm hai thuỳ: thuỳ trước và thuỳ sau

Thuỳ trước: chiếm ¾ tuyến, là phần tuyến thực sự, được cấu tạo bởi tế bào chế tiết Những tế bào này gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tổng hợp và tiết một loại hormon Khoảng 30–40% tế bào tuyến yên bài tiết hormon GH Những tế bào này khi nhuộm, chúng bắt axit mạnh nên còn gọi là tế bào ưa axit Khoảng 20% tế bào tuyến yên là tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH Loại

tế bào này khi nhuộm bắt màu bazơ nên còn gọi là tế bào ưa bazơ Các tế bào tổng hợp và tiết các hormon khác của thuỳ trước tuyến yên mỗi loại chỉ chiếm

từ 3–5% tổng số tế bào của thuỳ trước, song chúng có khả năng bài tiết hormon rất mạnh để điều hoà chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú

Thuỳ sau: Là thuỳ thần kinh Nó được cấu tạo bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm Những tế bào này không có khả năng chế tiết các hormon

mà chỉ làm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục

và cúc tận cùng, sợi trục khu trú ở thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất Trong cúc tận cùng những sợi thần kinh này có các túi chứa hai hormon là ADH và oxytoxin U tuyến yên chủ yếu phát triển

từ thùy trước tuyến yên ít khi phát triển từ thùy sau của tuyến [11], [15], [16]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến yên [3]

1.1.1.2 Thành hố yên

Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, được cấu tạo bởi xương và màng cứng, gồm có 6 thành:

Thành trước: tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống,

dưới và ra sau Bờ trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của giải thị giác Phía ngoài củ yên phình to ra thành mỏm yên trước Nối hai mỏm yên là rãnh của xoang tĩnh mạch vành Phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua Rãnh xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch vành trước, tĩnh mạch nối hai xoang tĩnh mạch hang ở hai bên

Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên Bờ trên của nó phình

ra hai bên tạo nên mỏm yên sau

Thành dưới: tương ứng với đáy hố yên, là trần của xoang bướm Ở bên

của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh Đa số các trường hợp, sàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng sang một bên

Thành trên: tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng

não khép lại Lều yên dày ở xung quanh và mỏng ở phía trong Ở giữa lều yên

có lỗ nhỏ cho cuống tuyến yên và mạch máu đi qua Kích thước lỗ này to nhỏ khác nhau nhưng thường nhỏ hơn 8 mm

Thành bên: gồm thành bên phải và thành bên trái Là thành màng não

của hố yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang Trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong, các dây thần kinh vận nhãn, đám rối tĩnh mạch và hồ máu chạy qua [3], [11], [15] Do đó những khối u xâm lấn nhiều sang hai bên phẫu thuật thường khó khăn

1.1.1.3 Giải phẫu vùng hố yên

Giải phẫu vùng hố yên bao gồm: giao thoa thị giác, cuống tuyến yên,

đa giác Willis và các bể nước não tuỷ

Giao thoa thị giác được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai dây thần kinh thị giác ở ngang trên trước mỏm yên trước Phía sau, giao thoa thị giác tách ra thành giải thị giác

Cuống tuyến yên ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các sợi trục của tế bào thần kinh mà thân nằm ở hai nhóm nhân trên thị và cạnh não thất III Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thuỳ sau tuyến yên

Đa giác Willis được hình thành bởi hai động mạch não trước ở trước bên Động mạch thông trước ở trước, nối hai động mạch não trước ở trước

giao thoa thị giác, hai động mạch não sau ở phía sau, hai động mạch thông sau ở hai bên

Các bể nước não tuỷ trên yên là các khoang nước não tuỷ dưới nhện, hình thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên Chúng được chia thành: bể giữa cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá tận cùng Bể giữa cuống não ở trong góc được hình thành bởi sự mở ra của cuống não Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và cuống tuyến yên Bể của lá tận cùng là phần kéo dài ra trước của não thất III [11], [15] Khi khối u xâm lấn lên trên sẽ gây chèn ép vào giao thoa thị giác, chèn ép não thất III có thể gây giãn não thất do tắc lỗ monro

1.1.2 Giải phẫu vùng mũi và xoang bướm

Để vào được tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm, trước hết phải qua mũi

Thành dưới của mũi: là rãnh ngang, được hình thành bởi mỏm khẩu cái của xương hàm trên ở phía trước và mảnh ngang xương khẩu cái ở phía sau

Ở phía trong hợp với mào răng cửa và gai mũi trước của xương hàm trên Ở phía ngoài hợp với thân xương hàm trên

Thành giữa (vách ngăn của mũi): được hợp với sụn vách mũi, xương lá mía và mảnh thẳng đứng của xương sàng

Toàn bộ vách mũi và xương của mũi được phủ kín bởi niêm mạc nhầy Xoang bướm là xoang hơi nằm trong thân xương bướm Hình dáng và kích thước của xoang rất khác nhau, tuỳ theo từng người mà trong xoang bướm có vách ngăn hay không Thành dưới của xoang bướm là thành trên của mũi Thành trên của xoang bướm là đáy của hố yên [3], [15] Do đó những trường hợp xoang bướm nhỏ, có nhiều vách ngăn, đáy hố yên dầy làm cho việc phẫu tích vào tuyến yên gặp khó khăn

1.1.3 Mạch máu của tuyến yên

Động mạch cấp máu cho tuyến yên bao gồm: động mạch tuyến yên trên

và động mạch tuyến yên dưới

+ Động mạch tuyến yên trên là nhánh của động mạch cảnh trong, xuất phát từ đoạn trên động mạch trong xoang hang Nó cung cấp tới 90% lượng máu cho cuống tuyến yên và thuỳ trước tuyến yên

+ Động mạch tuyến yên dưới là nhánh xuất phát từ động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang Động mạch này tạo thành đám rối mao mạch của mỏm phễu, sau đó tạo thành các tĩnh mạch cửa ngắn Động mạch tuyến yên dưới cấp máu chủ yếu cho thuỳ sau tuyến yên

Tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên bao gồm tĩnh mạch tuyến yên và các mao mạch hình sin

+ Tĩnh mạch tuyến yên đổ vào tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard Sau đó máu theo hai tĩnh mạch này đổ vào xoang tĩnh mạch hang

+ Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch cửa của tuyến yên có tác dụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị tuyến yên đến tuyến yên [11], [15]

Hình 1.2 Mạch máu của tuyến yên [3]

1.2 Sinh lý tuyến yên

Tuyến yên có hai thuỳ trước và sau tuyến yên mỗi thùy có một chức năng khác nhau

- Thuỳ trước tuyến yên còn gọi là tiền yên Nó gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết một loại hormon khác nhau:

+ Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rải rác khắp nhân nhu mô tuyến

+ Loại tế bào bắt màu (chrômphiles): Nhóm tế bào này gồm có tế bào bắt màu axit và tế bào bắt màu kiềm, tập trung ở phần ngoại biên của tuyến yên Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon

Tế bào Somatotrophes tiết hormon phát triển cơ thể GH

Tế bào Thyreotrophes tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH

Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận ACTH

Tế bào Gonadotrophes tiết hormon kích thích nang trứng FSH và hormon kích thích hoàng thể LH

Tế bào Lactotrophes tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL

- Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên), không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon mà chỉ có chức năng là nơi dự trữ hormon chống lợi liệu ADH và oxytocin Hai hormon này do các nơron của nhóm nhân trên thị và cạnh não thất tổng hợp và bài tiết theo bó sợi của thần kinh đến dự trữ ở thuỳ sau tuyến yên [11], [16]

U tuyến yên là sự quá sản của một hoặc nhiều loại tế bào trong tuyến yên Tuỳ thuộc vào sự quá sản của loại tế bào nào sẽ có rối loạn nội tiết hay không

Hình 1.3 Các nội tiết tố tuyến yên 1.3 Sinh lý bệnh tuyến yên

1.3.1 Thiểu năng thùy trước tuyến yên

Biểu hiện dễ nhận thấy nhất là ngừng lớn và ngừng phát triển, nếu không được điều trị bổ xung bằng somatotropin và thyrotropin Các rối loạn khác là do thiếu hormon của các tuyến cấp dưới (do teo tuyến giáp, thượng thận và sinh dục): yếu ớt, lười vận động, giảm chuyển hóa cơ bản, giảm glucose máu, giảm thân nhiệt, giảm huyết áp, giảm sức đề kháng của cơ thể…

Ở người thiểu năng toàn bộ tuyến yên có thể do bẩm sinh, hay mắc phải: u, sau mổ u tuyến yên, viêm huyết khối, nhiễm virút Nếu tổn thương từ thời kỳ bào thai đến trước dậy thì sẽ gây chứng lùn, không chín sinh dục, thiểu năng giáp, giảm chuyển hóa, giảm đề kháng

Khi tuyến bị hủy hoại trên 95% ở người lớn sẽ xuất hiện “suy mòn tuyến yên” biểu hiện: gầy rộc, teo giáp, teo thượng thận và sinh dục, teo cơ và nội tạng, rối loạn cấu tạo xương, răng, tóc, rối loạn chức năng thực vật, giảm glucose máu Đa số các rối loạn trên là do thiếu GH và ACTH

1.3.2 Ưu năng thùy trước tuyến yên

Tùy thuộc vào tuổi của người bệnh mà gây ra chứng khổng lồ (gigantisme) hay bệnh to cực (acromegalie) Đều do tiết quá mức GH từ các

tế bào ái toan của tuyến

Chứng khổng lồ xuất hiện khi ưu năng xảy ra vào lúc cơ thể chưa trưởng thành

Chứng to cực xuất hiện khi ưu năng xảy ra khi cơ thể đã trưởng thành,

đã hết sụn ở đầu xương Biểu hiện: cơ thể phát triển không cân đối, nét mặt thô kệch, các đầu xương rất lớn, đồng thời có to cả nội tạng đó là do sự phát triển của màng xương và mô mềm

Cơ chế: do lượng GH tăng làm cho acid amin dễ gia nhập tế bào do tăng tính thấm, đẩy nhanh quá trình tổng hợp proteine và giảm giáng hóa, đồng thời giảm tích mỡ, tăng phân hủy lipid, tăng huy động lipid tạo ra nhiều thể cetonic từ gan Đồng thời gây tăng đường máu, giảm khả năng dung nạp glucose, giảm nhạy cảm với insulin

Với mô liên kết, xương, sụn, GH có tác dụng kích thích tạo oxyprolin (vật liệu quan trọng nhất của collagen) và chondroitin sulfat Các tác dụng này và nhiều tác dụng khác của somatotropin được tăng cường nhờ một chất

do gan tiết ra, gọi là somatomedin

Một dạng khác của ưu năng thùy trước tuyến yên là bệnh Cushing, do tiết nhiếu corticotropin làm thượng thận tiết nhiều cortisol và nhiều glucocorticoid khác Ưu năng sinh dục và ưu năng giáp cũng có thể do tuyến yên, đây là các ưu năng thứ phát (ngoài tuyến) [16]

1.3.3 Rối loạn chức năng thùy sau tuyến yên

Tiết nhiều ADH (vasopressin):

Gây giữ nước trong cơ thể Hormon này cũng có vai trò quan trọng trong vô niệu phản xạ, trong phù nề, nhất là khi xơ gan (gan là nơi bất hoạt và

hủy ADH) Nó cũng góp phần làm tăng trương lực mạch, tăng nhẹ huyết áp

do vậy trước đây hormon này được gọi là vasopressin

Thiếu ADH:

Gặp khi tổn thương nhân trên thị, nhân bụng bên của vùng dưới đồi hoặc do tổn thương con đường liên hệ dưới đồi - tuyến yên Giảm tiết ADH dẫn đến bài tiết nhiều nước tiểu, khát, giảm huyết áp Số lượng nước tiểu 3-8 lít/ngày, kỷ lục có thể đạt 30 lít/ngày [16]

1.4 Giải phẫu bệnh và phân loại

U tuyến yên bao gồm:

Các u có hoạt động nội tiết mạnh

Prolactinoma phổ biến nhất

U sản sinh nội tiết tố tăng trưởng

U sản sinh ra nhiều loại nội tiết tố

U sản sinh nội tiết tố hướng vú và kích thích tăng trưởng

U sản sinh nội tiết tố hướng vỏ thượng thận

Các u không có hoạt động nội tiết

U sản sinh nội tiết tố không có hoạt tính

U kỵ màu

1.5 Chẩn đoán u tuyến yên

1.5.1 Dịch tễ học

+ Tuổi: Trung bình từ 38 đến 50 tuổi [11], [22]

+ Giới: Trong u tuyến yên nói chung tỷ lệ giữa nam và nữ không có sự khác biệt, nhưng u tăng tiết thì nam gặp nhiều hơn nữ [11]

+ Thời gian từ khi khởi phát đến khi mổ rất khác nhau Nó có ý nghĩa quan trọng trong việc phục hồi những bộ phận bị chèn ép Nếu bệnh nhân đến sớm thì sự phục hồi sau mổ các chức năng của tuyến yên và phần bị chèn ép lân cận tốt hơn so với bệnh nhân đến muộn

+ Đã điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc tia xạ trước mổ

+ Nơi khám đầu tiên: Nhãn khoa, nội khoa, nội tiết, sản khoa

1.5.2 Lâm sàng

1.5.2.1 U tuyến yên không tăng tiết

Hội chứng nội tiết: Hội chứng giảm chức năng tuyến yên thường gặp

trong trường hợp u tuyến yên không tăng tiết, kích thước khối u lớn gây chèn

ép tuyến lành Ở người trẻ hoặc trẻ em giảm chức năng nội tiết tuyến yên gây hội chứng lùn tuyến yên, giảm chuyển hóa cơ bản, hạ huyết áp, lờ đờ, chậm chạp, da khô, phù niêm, thiếu máu, hoặc không dậy thì Ở người trưởng thành: phụ nữ mất kinh, vô sinh; đàn ông teo nhỏ tinh hoàn, liệt dương Suy tuyến yên toàn bộ có thể gây đái nhạt lượng nước tiểu tăng, tỉ trọng giảm, thường dưới 1.004, rối loạn điện giải, thể trạng suy nhược có thể dẫn đến sốc

và tử vong [16]

Hội chứng rối loạn thị giác: Do khối u xâm lấn lên trên chèn ép vàp

giao thoa thị giác Sự chèn ép này thường xảy ra sớm vì giao thoa thị giác nằm ngay trước và trên hố yên Lúc đầu sự chèn ép này thể hiện bằng hiện tượng bán manh, sau đó thị lực giảm dần Nếu để muộn sẽ gây teo gai thị và mất thị lực Dấu hiệu về mất thị lực diễn ra từ từ nên nhiều khi bệnh nhân không để ý đến Chỉ khi thị lực giảm nhiều hoặc mất thị lực thì bệnh nhân mới đến khám bệnh Lúc này soi đáy mắt thì gai thị thường đã bạc trắng Ngoài ra còn có thể có biểu hiện song thị do u chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang [11], [22], [35]

Hội chứng đau đầu: Dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp ở bệnh

nhân u tuyến yên Đau đầu thường từ từ tăng dần hiếm khi đột ngột, đau đầu lan ra hốc mắt, đau đầu liên tục được thấy ở 50% số bệnh nhân có u tuyến yên còn nằm trong hố yên, chưa xâm lấn lên trên, do u phát triển làm căng màng não xung quanh hố yên và lều yên Đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng

thường gặp do u to gây chèn ép vào não thất III gây tắc lỗ Monro làm giãn não thất hoặc có thể do bản thân u quá lớn gây tăng áp lực nội sọ [11], [38], [39]

Hội chứng do u chèn ép: Tuỳ theo sự xâm lấn của u về các phía khác nhau

+ Nếu u xâm lấn sang bên, chèn ép vàp xoang tĩnh mạch hang có thể gây liệt các dây vận nhãn, sụp mi, giãn đồng tử do chèn ép vào dây III

+ Nếu u xâm lấn xuống dưới có thể gây ngạt mũi, chảy máu mũi, chảy dịch qua mũi, thở ngáy

+ Nếu u to xâm lấn vào vùng trán hoặc hố thái dương có thể gây tăng

áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần (hay quên, giảm trí nhớ, động kinh…), bệnh nhân lơ mơ hoặc hôn mê

Hội chứng đột qụy tuyến yên: Trong một vài trường hợp u tuyến yên

có các triệu chứng lâm sàng diễn ra đột ngột và cấp tính do chảy máu trong u hoặc hoại tử tổ chức trong u Biểu hiện lâm sàng bằng đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh Có trường hợp bệnh nhân đi vào hôn mê và có khả năng tử vong do chảy máu khoang dưới nhện, suy tuyến yên cấp [58]

1.5.2.2 U tuyến yên tăng tiết

Trên lâm sàng có thể phân biệt được u tăng tiết và u không tăng tiết Đối với u tăng tiết ngoài các biểu hiện lâm sàng do u chèn ép tổ chức lân cận giống như với u không tăng tiết, còn có biểu hiện của tăng nội tiết tố trong máu như sau:

U tăng tiết Prolactin

Là loại u thường gặp nhất, do nồng độ prolactin trong máu tăng cao gây

ra biểu hiện lâm sàng là mất kinh tiên phát hoặc thứ phát, tiết sữa, vô sinh ở nữ; giảm hoặc bất lực, teo tinh hoàn ở nam giới Ngoài ra còn có biểu hiện rụng lông nách, lông bộ phận sinh dục, béo phệ [11], [16]

U tăng tiết hormon GH

Do nồng độ GH trong máu tăng cao gây ra:

Chứng người khổng lồ (gigantisme) ở trẻ em và người chưa trưởng thành Chứng to cực (acromegaly) ở người trưởng thành biểu hiện: môi dày, lưỡi to, cằm to, trán dô, phì đại bàn tay, bàn chân, tăng cỡ giầy dép, diện mạo trở nên thô thiển Bệnh nhân thường đau các khớp do thoái hóa khớp, hẹp ống sống, đái đường do không dung nạp glucose Biểu hiện nghiêm trọng nhất là bệnh xơ cứng động mạch, đây được xem như là nguyên nhân chính gây tử vong Bệnh thường kéo dài nhiều năm có khi đến hàng chục năm, bệnh nhân thường ít khi đi khám vì thay đổi hình dáng mà thường đi khám vì các triệu chứng về mắt hoặc đau đầu do u to chèn ép tổ chức lân cận [16]

U tăng tiết ACTH (hội chứng Cushing)

Do nồng độ Corticoid trong máu tăng cao gây ra: béo phệ ở thân và mặt, rậm lông, cao huyết áp, rạn da, các vết tím ở bụng và ngực, rối loạn tâm thần, rối loạn kinh nguyệt, bệnh cơ, mất khoái cảm tình dục, đái đường, mụn trứng cá, loãng xương, người mệt mỏi [11]

U tăng tiết hormone hướng giáp (TSH)

Đây là loại u hiếm, chẩn đoán dựa vào:

Nồng độ thyroxin trong máu tăng cao

TSH cao bất thường được xác định bằng xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu với TSH

Xác định được u tuyến yên

Không có bệnh mắt thâm nhiễm

Không phát hiện được Globulin miễn dịch hướng giáp

Sau cắt bỏ u tuyến yên, tình trạng cường giáp biến mất

1.5.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm nội tiết tuyến yên

Giá trị bình thường của các hormon tuyến yên

Loại Hormon Giá trị bình thường Đơn vị Nam Nữ

LH 1 -13,8 15-18 (IU/I)

FSH 2-10 11-14 (IU/I)

Prolactine 20-443 50-553 (IU/I) Cortisol 220-660 nmol/l

TSH 0,23-5 µIU/l

Đối với u tăng tiết tùy từng loại u mà các hormone tương ứng tăng cao

hơn so với giá trị bình thường Trong u tuyến yên không tăng tiết các hormon

tuyến yên trong giới hạn bình thường, trường hợp suy tuyến yên các hormon

tuyến yên bị suy giảm, rối loạn điện giải, tỉ trọng nước tiểu giảm [11]

X quang quy ước

Trên phim X quang quy ước, có thể thấy một số bất thường của hố yên

như:

+ Hố yên rộng hơn bình thường (bình thường dưới 1cm)

+ Mất sự khép sinh lý của mỏm yên trước hoặc sau

+ Hố yên sâu, hố yên hai đáy hoặc mất đáy hố yên

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT cho phép đánh giá tốt hơn hình ảnh của hố yên, sàn hố yên

và các vách ngăn xoang bướm Dựa vào lớp cắt mặt (coupe coronal) có thể

xác định được hình dáng, kích thước xoang bướm Nó cũng giúp ích rất nhiều

trong việc đánh giá và chọn đường mổ

Chiều cao của tuyến yên bình thường dưới 7 mm Nếu lớn hơn 9 mm là

bệnh lý Còn giới hạn bên ít chính xác vì khó phân biệt được gianh giới của

tuyến yên và xoang hang

U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 1 cm (Microadenome)

Dấu hiệu trực tiếp để xác định u thường khó, chẩn đoán thường dựa vào những dấu hiệu gián tiếp

+ Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang, việc chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên trong trường hợp chảy máu hoặc canxi hoá trong u thì có thể chẩn đoán được Nhưng sau khi tiêm thuốc cản quang thì đậm độ của u khác so với đậm độ của tuyến lành Đậm độ có thể giảm, không đồng nhất nhưng thông thường tăng đậm độ hơn so với tổ chức tuyến lành Riêng đối với u nhỏ dưới 5 mm thì không thể nhìn thấy trên phim chụp CLVT [6], [11]

+ Dấu hiệu gián tiếp: Đó là dấu hiệu chính gợi ý cho chẩn đoán

Đáy hố yên nghiêng sang một bên mất cân xứng hoặc bị ăn mỏng ở bên nghi ngờ có u

Tăng chiều cao của tuyến yên, nhìn thấy ở lớp cắt mặt (coupe coronal)

Lều yên bị đẩy lồi lên trên

Cuống tuyến yên bị đẩy lệch sang bên

U tuyến yên lớn hơn 1 cm (Macroadenome)

Việc chẩn đoán được thực hiện dễ dàng hơn ở hầu hết các bệnh nhân + Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên được thấy như một khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên Nó tăng tỉ trọng hơn so với tổ chức não bên cạnh, có thể nhìn thấy khối giảm tỉ trọng khi

u hoại tử hoặc chảy máu cũ trong u Sau khi tiêm thuốc cản quang sẽ thấy sự ngấm thuốc của u: đậm độ tăng hơn so với tổ chức tuyến lành hoặc nhu mô não Sự ngấm thuốc này thường đồng nhất trong u Nhưng trong trường hợp u hoại tử bên trong thì sự ngấm thuốc này lại không đồng đều

Khi u xâm lấn xuống dưới hoặc u xâm lấn vào trong xoang bướm có thể làm phá huỷ sàn hố yên Khi u xâm lấn lên trên sẽ kéo theo sự lấp đầy bể

giao thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác, thậm chí đè đẩy vào não thất III hoặc xâm lấn vào não thất III Khi u xâm lấn về phía sau sẽ làm mất hình ảnh của bể nước não tuỷ trước cầu não với hình ảnh chèn ép thân não

+ Dấu hiệu gián tiếp: Nó thể hiện bằng hiệu ứng choán chỗ và ăn mòn thành xương hố yên Trong trường hợp u lớn thường thấy thành hố yên bị phá huỷ, xoang hang bị đè đẩy sang bên, não thất III bị đẩy lên cao, các não thất bên bị giãn do lỗ Monro bị tắc bởi u xâm lấn [6], [11]

Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán thích hợp cho việc nghiên cứu và phân tích vùng hố yên do độ nhậy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu không có nhiễu ảnh (artefact) Phương pháp này lấy được hình ảnh ba chiều mà hoàn toàn không gây độc hại Tuy nhiên, nó vẫn có nhược điểm là việc khám xét diễn ra lâu và không nhìn được rõ tổ chức xương [11]

U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 1 cm

+ Dấu hiệu trực tiếp: Mục đích của CHT là xác định và khu trú chính xác vị trí của u trước mổ

Trên T1, tổ chức u thường thể hiện bằng khối giảm tín hiệu hơn so với

tổ chức tuyến lành Trên T2 có hình ảnh đồng tín hiệu

Đối với u hoại tử hoặc thể nang thì thể hiện ở T1 bằng dấu hiệu giảm tín hiệu, còn ở T2 thì tăng tín hiệu Nhưng nếu u thể nang mà chứa lượng Protein lớn thì có dấu hiệu đồng tín hiệu, thậm chí còn hơi tăng tín hiệu so với

tổ chức tuyến lành và não

Trong trường hợp u chảy máu thì tuỳ thuộc vào thời gian mà có hình ảnh khác nhau trên cộng hưởng từ nhưng thường nó xuất hiện dưới dạng tăng tín hiệu trên T1

Giữa loại u tăng tiết hormon và u không tăng tiết không có sự phân biệt

về tín hiệu

Sau khi tiêm thuốc gadolinium thường khối u trở nên tăng tín hiệu hơn, làm cho sự phân biệt giữa u và tổ chức lành dễ hơn

+ Dấu hiệu gián tiếp: Đối với u nhỏ dưới 5 mm thì không thể nhìn thấy trên phim cộng hưởng từ nên phải dựa vào dấu hiệu gián tiếp

Sự đè đẩy cuống tuyến yên sang bên đối diện

Sự phình to không cân xứng của tuyến yên với sự lồi khu trú của bờ trên tuyến

U tuyến yên lớn hơn 1 cm

Thông thường khối u xâm lấn lên trên hố yên hoặc xuống dưới xoang bướm Cộng hưởng từ cho phép nhìn thấy được ba chiều khối u nên xác định được hướng xâm lấn của u và dự kiến được những khó khăn khi lấy u

+ U xâm lấn lên trên

Thấy u lấp đầy bể nước não tuỷ trên yên, không nhìn thấy cuống tuyến yên Lều yên đôi khi còn nhìn thấy dưới một dải mỏng giảm tín hiệu giới hạn mặt trên của u Lều yên có thể tạo thành một vòng nghẽn quanh u Có thể nhìn thấy giao thoa thị giác bị đẩy lên cao trên lớp cắt đứng dọc (coupe sagittal) và lớp cắt mặt (coupe coronal) Tuy nhiên, nếu u quá lớn thường không thể nhìn thấy lớp giao thoa thị giác Nếu u xâm lấn ra sau sẽ làm lấp đầy bể nước não tuỷ trước cầu não

+ U xâm lấn xuống dưới

Chỉ xác định được khi u lớn, ăn thủng đáy hố yên, phát triển rộng vào xoang bướm

+ U xâm lấn sang bên

Gây đè đẩy thành trong của xoang hang trước khi thâm nhập qua màng cứng vào trong xoang hang, nhưng thường khó đánh giá ở giai đoạn sớm Ở giai đoạn muộn, u đã xâm lấn nhiều trên CHT, thấy rõ được sự mất cân xứng

về kích thước cũng như về đậm độ của xoang hang Khi nhìn thấy u bao bọc

xung quanh động mạch cảnh trong, chứng tỏ sự xâm lấn của nó rất lớn vào xoang hang Thông thường u chỉ bao quanh động mạch mà không làm hẹp hoặc gây tắc lòng động mạch [6], [11]

1.5.3 Phân loại hình thái học

Phân loại dựa vào sự thay đổi cấu trúc của xương hố yên theo Hardy (1973) và Wilson (1979)

+ Độ I: Sàn hố yên còn nguyên vẹn

Hố yên bình thường hoặc thay đổi khu trú, kích thước u dưới 10 mm + Độ II: Sàn hố yên còn nguyên vẹn

Hố yên lớn hơn bình thường, kích thước lớn hơn 10 mm

+ Độ III: Có sự xâm lấn vào xoang bướm

Đáy hố yên bị ăn mỏng, đáy lồi vào trong xoang bướm

+ Độ IV: Đáy hố yên bị ăn thủng

U xâm lấn vào xoang bướm

Phân loại dựa vào sự xâm lấn của u tuyến yên theo Hardy:

+ Giai đoạn A: U xâm lấn lên trên hố yên 10 mm trong bể giao thoa thị giác + Giai đoạn B: U vượt trên hố yên 20 mm, đè đẩy cuống tuyến yên và giao thoa thị giác

+ Giai đoạn C: U xâm lấn trên yên 30 mm, đè đẩy phần não trước thất III, u phát triển tới lỗ Monro

+ Giai đoạn D: U lớn vượt trên hố yên hơn 30 mm, có giãn não thất do tắc lỗ Monro

+ Giai đoạn E: U xâm lấn vào trong xoang hang

U ở giai đoạn C và D được coi là u khổng lồ

Phân loại theo giải phẫu bệnh

Trước kia người ta phân loại rất đơn giản: chỉ dựa vào sự bắt màu của

tế bào tuyến mà phân chia thành tế bào ưa axit, tế bào ưa kiềm, tế bào kỵ màu, nhưng hiện nay sự phân loại này không còn phù hợp

Từ khi có nghiên cứu hoá miễn dịch tế bào, u tuyến yên được phân loại theo sự xuất hiện của tế bào chế tiết hormon trong khối u Nó gồm:

+ U tăng tiết hormon: Chiếm khoảng 75% tổng số u tuyến yên Bình thường mỗi loại u hoạt động có thể sản xuất một hoặc hai loại hormone

U tế bào tiết Prolactine: chiếm 30-40%

U tế bào tăng trưởng GH: chiếm 20%

U tế bào tăng tiết ACTH: chiếm 10%

U tế bào tăng tiết TSH, LH, FSH, u tế bào hỗn hợp: rất hiếm gặp + U không tăng tiết

1.6 Điều trị u tuyến yên không tăng tiết

Việc điều trị khối u tuyến yên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nội tiết, kích

cỡ và sự xâm lấn của khối u, tuổi và các biểu hiện lâm sàng, tình trạng người

bệnh Việc điều trị ban đầu bao gồm điều trị thuốc và tia xạ

Các phương pháp điều trị nhằm giải quyết ba mục tiêu chính:

+ Giảm áp có hiệu quả sự chèn ép của khối u vào dây thần kinh thị giác

để cải thiện thị lực và thị trường của bệnh nhân, hoặc làm ngừng sự thoái triển của dây thần kinh thị giác

+ Lấy bỏ chọn lọc tổ chức u để đạt được sinh lý bình thường cho bệnh nhân + Bảo tồn chức năng tổ chức tuyến lành

1.6.1 Điều trị bảo tồn

Việc theo dõi mà không cần điều trị cụ thể có thể áp dụng với bệnh nhân u tuyến yên không tăng tiết, nhưng quyết định này cần phải được chỉ định một cách cách chặt chẽ và theo dõi sát Đối với những trường hợp khối u còn nhỏ nếu các u này không sản sinh các hormon bất lợi với sức khỏe hay

chèn ép gây suy tuyến yên hoặc không gây triệu chứng khó chịu như: đau đầu, rối loạn thị giác, có lẽ cách xử lý tốt nhất là theo dõi sát bệnh nhân Theo dõi cũng có thể được áp dụng với những bệnh nhân lớn tuổi và có khối u lớn, nhưng mắc bệnh nghiêm trọng khác kèm theo và không có tuổi thọ dài, vì sự phát triển chậm của khối u có thể không ảnh hưởng lớn đến đời sống của bệnh nhân [1]

Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp khối u lớn cần được điều trị

Cụ thể, nên chụp lại CT hay MRI sáu tháng hay một năm một lần, khám thị trường định kỳ, làm các xét nghiệm nội tiết khi cần Ưu điểm của việc theo dõi bệnh nhân là không phải mổ và tránh được các biến chứng do mổ xẻ gây

ra Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phải theo dõi lâu dài một cách có hệ thống điều đó gây tốn kém cả về công sức, thời gian và tiền bạc, mặt khác những bệnh nhân u tuyến yên không tăng tiết khi có triệu chứng đến khám thường khối u đã lớn Chính vì vậy mà biện pháp này ít được áp dụng

1.6.2 Điều trị nội khoa

Đối với những trường hợp u tuyến yên không tăng tiết chỉ định điều trị nội khoa được đặt ra khi bệnh nhân có triệu chứng của suy tuyên yên, đây chỉ

là một biện pháp điều trị bổ trợ mà không phải là một phương pháp điều trị thực thụ Việc điều trị chủ yếu là thay thế thế các hormon bị thiếu hụt, điều chỉnh rối loạn điện giải và các biến chứng do sự suy giảm hormon gây nên

- Thiếu hormon hướng sinh dục:

Được điều trị thay thế bằng hormon LH và FSH Dùng Estrogen cho nữ

và testosterol cho nam, được chỉ định dùng với liều thấp nhất có hiệu quả Để điều trị sự suy giảm ham muốn tình dục ở nữ có thể dùng Androgen ở liều thấp, với nam giới cũng dùng hormon này để phục hồi khả năng có con nhưng cần phải dùng hormon này thường xuyên hơn Đối với bệnh nhân ở cả hai

giới bị suy tuyến yên do bệnh lý của vùng dưới đồi cũng có thể điều trị thành

công bằng hormon GnRH để phục hồi khả năng sinh dục và sinh sản [16]

- Thiếu hormon tăng trưởng:

Chủ yếu là điều trị ở trẻ chậm tăng trưởng do thiếu hụt hormon này

Hiệu quả của việc điều trị bằng hormon tăng trưởng ở người lớn chưa có bằng

chứng cho thấy hiệu quả Hormon này ngoài việc giúp cơ thể phát triển, nó

còn giúp phục hồi tỉ lệ cơ và mỡ về mức bình thường Tuy nhiên hormon tăng

trưởng rất đắt và cần hết sức thận trọng khi sử dụng

- Thiếu hormon kích thích tuyến giáp:

Đối với những bệnh nhân suy tuyến yên, cần phải làm xét nghiệm

hormon tuyến thượng thận và điều trị bằng steroid trước khi điều trị bằng

hormon tuyến giáp thay thế

- Thiếu hormon kích thích vỏ thượng thận:

Hydrocortison hay cortison dược sử dụng để điều chỉnh sự thiếu hụt

này Bệnh nhân thường dược dùng với liều hydrocortison dưới 20mg mỗi ngày

- Thiếu hụt nhiều loại hormon do suy tuyến yên toàn bộ:

Điều trị suy tuyến yên thường dễ dàng, song đòi hỏi bệnh nhân cần

phải điều trị liên tục suốt đời Một số bệnh nhân được điều trị bằng GnRH là

một loại hormon của vùng dưới đồi Một số bệnh nhân được điều trị bằng

cách thay thế những hormon bị thiếu hụt Bệnh nhân suy tuyến yên phải được

điều trị một cách thường xuyên, tránh dùng quá liều Nếu như nguyên nhân

gây suy tuyến yên là do khối u thì việc điều trị bằng phẫu thuật hay xạ trị

được lựa chọn để lấy đi khối u Sau khi lấy đi khối u tuyến yên có khả năng

được hồi phục được Tuy nhiên, sau phẫu thuật vẫn cần phải được điều trị

bằng hormon thay thế [16]

1.6.3 Điều trị ngoại khoa

1.6.3.1 Lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến yên

a Trên thế giới

Điều trị ngoại khoa u tuyến yên đã có lịch sử hơn 100 năm

Lần đầu tiên vào năm 1893 Caton và Paul đã phẫu thuật mở nắp sọ vùng thái dương để lấy u tuyến yên, nhưng rất tiếc là ông đã không thành công

Năm 1904: Kiliam đã mở rộng xương trán hai bên vào trong màng cứng trên tử thi với hy vọng đường mổ này có thể vào và nhìn thấy tuyến yên

rõ hơn

Năm 1905: Fedar Krause đã sử dụng đường mổ qua xương sọ vùng trán

để phẫu thuật u tuyến yên Phương pháp này đóng góp cơ sở cho những thay đổi bằng đuờng mổ qua xương sọ

Từ năm 1904 đến năm 1906: V Horsley đã mổ 10 bệnh nhân u tuyến yên bằng đường mở nắp sọ vùng trán và thái dương, với tỷ lệ tử vong là 20%

Arthus chủ trương sử dụng đường mổ vào ngoài màng cứng kèm theo cắt bờ trên cung lông mày, cắt bỏ xương thành hố mắt để đi ra phía sau tới giao thoa thị giác

Những đường mổ cơ bản đã dần được hoàn thiện từ những năm đầu thế

kỷ XX do Dandy, Heure, Frazier, Cushing…đề xướng Các tác giả này đã sử dụng đuờng mổ mở xương sọ vào trong màng cứng để tới hố trước sọ Hiện nay đường mổ này vẫn còn được sử dụng

Năm 1897, Giodanno là người đầu tiên đề xuất mổ vào tuyến yên qua đường mặt Tác giả mô tả đường mổ qua trán-mũi, cắt bỏ thành trước xoang hơi trán, xương sàng và nhánh thần kinh khứu giác, bộc lộ thành trước xoang bướm

Tháng 3 năm 1907, H Shloffer thông báo ca mổ u tuyến yên thành công đầu tiên Phương pháp mổ gồm 3 thì và sử dụng gây tê tại chỗ Ở thì đầu, rạch rãnh mũi môi đi lên xoang hơi trán phía trước, vén toàn bộ cuống

mũi sang phải, lấy bỏ cuống mũi và vách ngăn Sau đó cắt bỏ xương lá mía và mỏm trước xương bướm rồi mở vào xoang bướm Niêm mạc xoang bướm được lấy đi và dùng đục mở nền của hố yên

Phương pháp của Shloffer sau này được Eiselberg và Hochenegg thực hiện ở Vienne năm 1908 Do có biến chứng viêm màng não và thẩm mỹ mặt quá xấu nên đã có nhiều thay đổi trong đường vào qua mũi

Năm 1909, Theodor Kocher đã cải thiện đường vào qua mũi bằng cách cắt bỏ vách ngăn dưới niêm mạc Cùng năm đó, Allen Kanavel ở Chicago mô

tả một đường vào mũi phía dưới Trong đó mũi ngoài được đẩy lên trên và lấy

Harvey Cushing, một nhà phẫu thuật thần kinh nổi tiếng của Hoa Kỳ đã kết hợp được tất cả tiến bộ của các phương pháp mổ u tuyến yên qua đường xoang bướm Ông chính là người có một đường mổ qua xoang bướm hoàn thiện nhất Từ năm 1910 đến 1925, ông đã mổ 231 bệnh nhân u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm với tỷ lệ tử vong là 5,6%

Nhưng ông cũng gặp một số khó khăn như: không đủ ánh sáng trong khi mổ và rò nước não tuỷ, viêm màng não Chính vì vậy mà ông phải bỏ phương pháp mổ u tuyến yên qua xoang bướm và quay trở lại con đường cổ điển là mở qua đường nắp sọ

Trong khi Cushing từ bỏ đường mổ qua xoang bướm thì Norman Dott

ở Edinsburgh (Anh) vẫn tiếp tục sử dụng đường mổ này Năm 1956, tác giả này thông báo mổ 80 bệnh nhân mà không có tử vong Ông đã giới thiệu

phương pháp mổ này cho Gérard Guiot, một phẫu thuật viên thần kinh người Pháp Guiot đã bắt đầu mổ theo đường xoang bướm từ năm 1957 Tác giả này

đã sử dụng máy X quang tăng sáng trong mổ để hướng dẫn chính xác đường

đi của các dụng cụ, ông đã mổ liên tục 1000 bệnh nhân

Jules Hardy (montréal) đã làm việc và học được phương pháp mổ của Guiot Hardy tiếp tục sử dụng máy tăng sáng điều khiển từ xa để kiểm tra Việc này cho phép ông thực hiện việc cắt bỏ những u lớn ở đường giữa và tránh mở màng nhện có thể gây rò nước não tuỷ Năm 1965, tác giả này đã sử dụng thường xuyên chụp mạch não và bơm hơi vào trong khoang dưới màng nhện khi mổ Năm 1967, tác giả đã đưa kính hiển vi vào sử dụng trong mổ và cho ra đời những dụng cụ vi phẫu Việc sử dụng kính hiển vi và các dụng cụ

vi phẫu đã làm thay đổi phẫu thuật qua xoang bướm, cho phép cắt bỏ u tuyến yên một cách hiệu quả và an toàn hơn trước đối với những u tuyến yên và cạnh tuyến yên Không có tử vong và di chứng nặng xảy ra trong 50 trường hợp mổ vi phẫu đầu tiên

Năm 1968, Hardy đưa ra quan niệm về u vi thể tuyến yên (microadenoma) Những u này gây ra những rối loạn sinh lý của tuyến yên

mà không có thay đổi xương ở hố yên Ông lấy u chọn lọc mà vẫn bảo tồn được chức năng của tuyến yên Đồng thời với dùng máy tăng sáng để hướng dẫn trong khi mổ, dụng cụ được đưa lên trên vùng tuyến yên để lấy toàn bộ u Ông mô tả phương pháp này trên 300 bệnh nhân để mổ cắt bỏ chọn lọc u vi thể tuyến yên Tỷ lệ di chứng và tử vong thấp hơn mổ qua đường mở nắp sọ và nguy cơ rò nước não tuỷ được giảm đáng kể khi màng nhện còn nguyên vẹn

Phương pháp mổ mà Hardy mô tả đã có nhiều cải tiến và trở thành phương pháp cơ bản và chủ yếu được đa số các phẫu thuật viên sử dụng để

mổ u tuyến yên và u vùng tuyến yên trong suốt 30 năm qua Nhiều tác giả đã báo cáo tỷ lệ tử vong từ 0 – 1% Như vậy, thực tế đã cho thấy phương pháp

này có hiệu quả và an toàn Hiện nay đã được áp dụng rộng rãi tại Mỹ và Châu Âu Có nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng phương pháp này để mổ với

số lượng bệnh nhân lên đến 1000 ca, như Edward Laws đã mổ được 3580 bệnh nhân, Charles Wilson đã mổ 3182 bệnh nhân (Tính đến năm 2001)

Phương pháp mổ qua đường xoang bướm đã không được chú ý trong gần 35 năm (cho đến khi nó được chấp nhận) là bởi:

+ Thuốc kháng sinh không có cho tới những năm 50 Sau đó sự xuất hiện của kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn

+ Sử dụng các corticostéroide làm thuốc thay thế trong cắt bỏ u tuyến yên + Thiếu ánh sáng tốt trong mổ

+ Nhiều phẫu thuật viên chưa quen với phương pháp này

Đến nay mổ vi phẫu và nội soi u tuyến yên qua đường xoang bướm là hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất

b Tại Việt Nam

Từ trước thập kỷ 90 của thế kỷ XX, do thiếu phương tiện chẩn đoán và điều kiện phẫu thuật còn rất hạn chế, nên phẫu thuật vùng tuyến yên nói chung và u tuyến yên nói riêng còn rất hạn chế

Từ trước năm 2000, tất cả các trường hợp u tuyến yên đều được mổ qua đường mở nắp sọ Do có nhiều biến chứng, nhất là tỷ lệ tái phát và tử vong cao nên việc chỉ định mổ chỉ đặt ra khi u to và có chèn ép vào dây thần kinh thị giác hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ [7], [10], [15]

Từ tháng 6/ 2000, với sự giúp đỡ của giáo sư Daniel Maitrot (Pháp), cùng với những trang thiết bị mới được trang bị như máy tăng sáng truyền hình, kính vi phẫu thuật và các dụng cụ vi phẫu thuật, phương pháp mổ u tuyến yên qua đường xoang bướm đã được thực hiện và được áp dụng thường xuyên tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức

Hiện nay đã có nhiều trung tâm Phẫu thuật Thần kinh đã mổ được u tuyến yên qua đường xoang bướm như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng…

Ở Việt Nam tuy đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị u tuyến yên của các tác giả như: Lý Ngọc Liên,

Võ Văn Nho, Lê Hồng Nhân, Đồng Văn Hệ… [9], [10], [12] Xong nghiên cứu về từng loại u tuyến yên, nhất là với u không tăng tiết vẫn còn ít được quan tâm chú ý

1.6.3.2 Vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm

Có hai đường mổ u tuyến yên là đường mổ qua đường mở nắp sọ và đường mổ qua đường xoang bướm

Chỉ định mổ u tuyến yên qua đường nắp sọ trong trường hợp u lớn xâm lấn nhiều về thuỳ trán hoặc hố thái dương và những trường hợp đã mổ u qua đuờng xoang bướm nhưng thất bại

Vi phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên qua đường xoang bướm là cơ hội tốt

để có thể lấy được toàn bộ khối u, cải thiện tình trạng lâm sàng, điều chỉnh việc tiết hormon mà ít bị tái phát Thành công của phẫu thuật này phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên, kích thước và sự lan toả của khối u Bệnh nhân cần được đánh giá những rối loạn chức năng xuất hiện trước và sau phẫu thuật Nếu ở bệnh nhân có dấu hiệu suy tuyến yên trước khi mổ thì vẫn cần phải thử lại sau mổ để xác định mức độ cải thiện hay xấu đi của tuyến yên Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, hầu hết người bệnh đều có cải thiện về chức năng tuyến yên sau phẫu thuật cắt bỏ u chọn lọc

Sự cải thiện chức năng tuyến yên thấy rõ sau phẫu thuật cắt u tuyến yên qua đường xoang bướm, theo một nghiên cứu ở bệnh viện Cleveland (Mỹ)

Sự cải thiện chức năng của tuyến yên cũng cho thấy rõ những thông tin mới nhất về cơ chế của suy tuyến yên Trên cơ sở những dữ liệu thử nghiệm ở

bệnh nhân có suy tuyến yên đã cho thấy suy tuyến yên gắn liền với khối u to

là nguyên nhân đầu tiên làm ngắt quãng và đè ép vào hệ thống mạch của tuyến yên, dưới đồi và tuyến yên Hơn nữa sự thiếu máu và hoại tử tuyến bình thường cũng góp phần làm suy tuyến yên Với những u ở giai đoạn muộn, mặc dù đã tiến hành giải áp chèn ép mạch, chức năng của tuyến yên vẫn không thể phục hồi được Đánh giá cẩn thận nội tiết ở những bệnh nhân này

có thể giúp cho việc phân định rõ mức độ phục hồi hoạt động của tuyến yên sau phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên Hiện nay điều trị ngoại khoa u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm là lựa chọn đầu tiên của các phẫu thuật viên

Theo nhiều tác giả, đây là phương pháp tối ưu hiện nay cho phép tiếp cận ngay tổ chức u mà không gây tổn thương não, hơn nữa nó còn mang lại hiệu quả cao cho phép cắt bỏ chính xác phần u tuyến yên và bảo tồn được tổ chức tuyến lành, mang lại kết quả sớm sau mổ

Loại u tuyến yên xâm lấn rộng và u tuyến yên khổng lồ còn là vấn đề thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh Cả hai đường mổ qua đường mổ nắp sọ và qua đường xoang bướm vẫn chưa đáp ứng được những yêu cầu đặt

ra của phẫu thuật viên Mặc dầu vậy, đường mổ lấy u qua xoang bướm được

sử dụng rộng rãi hơn

Để dễ dàng lấy được phần u nằm ở trên hố yên qua xoang bướm, người

ta có thể dùng thủ thuật Valsava (ép tĩnh mạch cảnh hai bên khoảng 15 đến 20 giây) gây nên một sự tăng áp lực nội sọ, làm phần u ở trên cao bị đẩy xuống hoặc có thể làm u hạ xuống phẫu trường bằng cách tiêm chậm vào khoang dưới nhện vùng thắt lưng khoảng 20-30ml dung dịch Lactated ringer hay dung dịch muối đẳng trương Khi u đã được đẩy xuống phẫu trường, việc lấy

u dễ dàng và an toàn hơn

1.6.4 Điều trị tia xạ

Dựa trên nguyên tắc dùng chùm tia nhỏ, cường độ mạnh tập trung vào

hố yên do các máy Proton beam, LINAC, Gamma knife thực hiện (hình 1.20 phần phụ lục) Người ta đặt vấn đề điều trị u tuyến yên bằng tia xạ chỉ khi u không thể điều trị được bằng nội khoa và ngoại khoa hoặc điều trị ngoại khoa

bị tái phát nhiều lần hoặc không lấy hết được u Bất lợi lớn nhất là tác hại do tia gây giảm chức năng tuyến yên toàn bộ, chỉ biểu hiện ra sau nhiều năm [47], [48]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 52 bệnh nhân u tuyến yên không tăng tiết được điều trị ngoại khoa bằng đường mổ qua xoang bướm tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 01/01/2009 đến 31/12/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được lấy vào nhóm nghiên cứu nếu thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến yên không tăng tiết (bằng lâm sàng, cận lâm sàng) không phân biệt tuổi giới

- Bệnh nhân được điều trị bằng vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến yên

- Có đầy đủ hồ sơ, hình ảnh, xét nghiệm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Chẩn đoán u tuyến yên tăng tiết

- Bệnh nhân được mổ bằng đường mở nắp sọ

- Không có đầy đủ hồ sơ, hình ảnh, xét nghiệm

- Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải là u tuyến yên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, không có đối chứng tiến cứu và hồi cứu