Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng enalapril và amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ tại bệnh viện từ sơn tỉnh bắc ninh

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng

THANG VĂN NĂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP BẰNG ENALAPRIL VÀ AMLODIPIN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI QUA THEO DÕI MÁY HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ

TẠI BỆNH VIỆN TỪ SƠN TỈNH BẮC NINH

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Thái Nguyên, năm 2014

THANG VĂN NĂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TUỔI QUA THEO DÕI MÁY HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ

TẠI BỆNH VIỆN TỪ SƠN TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: Luận án Bác sỹ chuyên khoa II này là công trình nghiên cứu thực sự của cá nhân, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu Các số liệu, những kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất

cứ hình thức nào

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Người viết luận án

Thang Văn Năm

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận án

Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Khám bệnh, khoa Hồi sức cấp cứu – Gây mê phẫu thuật, bệnh viện Đa khoa Thị xã Từ sơn Tỉnh Bắc Ninh đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu

Tiến sỹ Nguyễn Trọng Hiếu - Phó trưởng Bộ môn Nội, trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên; Trưởng khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên - người thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp

đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận án và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi những

ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận án này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

TÁC GIẢ

Thang Văn Năm

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABPM Ambulatory blood pressure monitoring

(Theo dõi huyết áp liên tục)

ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu)

ESH European Society of Hypertension (Hội Tăng huyết áp Châu Âu)

HATB Huyết áp trung bình

HATTr Huyết áp tâm trương

ISH International Society of Hypertension (Hiệp hội Tăng huyết áp quốc tế) JNC Joint National Committee (Ủy ban phòng chống tăng huyết áp Mỹ)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 3

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp 5

1.1.4 Điều trị tăng tăng huyết áp 9

1.1.5 Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam 11

1.1.6 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 13

1.2 Phương pháp đo huyết áp tự động 24 giờ 14

1.2.1 Đặc điểm và nguyên lý hoạt động của máy 15

1.2.2 Sự biến thiên huyết áp trong ngày 16

1.2.3 Giá trị ABPM trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị 17

1.2.4 Chỉ định ABPM 19

1.2.5 Nghiên cứu ứng dụng Holter huyết áp trong điều trị và chẩn đoán 20 1.3 Thuốc Amlodipine và Enalapril trong điều trị tăng huyết áp 24

1.3.1 Nhóm thuốc chẹn kênh Calci và Thuốc Amlodipine 24

1.3.2 Nhóm thuốc ức chế men chuyển Angiotensin và thuốc Enalapril 26 1.3.3 So sánh tác dụng của Amlodipine và Enalapril trong điều trị THA 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 31

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 31

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 32

2.4.3 Kết quả điều trị tăng huyết áp 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.5.2 Quy trình thu thập số liệu 34

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu 35

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 35

2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA với máy Holter huyết áp 24 giờ 36

2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá hằng số xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 36

2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ số khối cơ thể BMI 37

2.7 Phân tích và xử lý số liệu 37

2.8 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 43

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 45

3.3 Đánh giá kết quả điều trị bằng Enalapril và Amlodipine qua theo dõi máy Holter huyết áp 24 giờ 47

3.4 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp 61 Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 65

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 67

4.3 Kết quả điều trị bằng Enalapril và Amlodipin qua theo dõi máy Holter huyết áp 24 giờ 70

KẾT LUẬN 79

1 Kết quả điều trị THA bằng Enalapril và Amlodipin 79

2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị THA 80

KHUYẾN NGHỊ 81

3 Khuyến khích sử dụng Amlodipine cho những bệnh nhân có những bệnh viêm đường hô hấp trên kèm theo/mạn tính và sử dụng Enalapril cho nhóm bệnh nhân thường xuyên bị đau đầu Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI

(Joint National Committee VI) 3

Bảng 1.2 Phân độ HA ở người lớn ≥ 18 tuổi theo ESH – ESC (2007) 4

Bảng 1.3 Phân độ huyết áp ở người trưởng thành thành (≥ 18 tuổi) theo Bộ Y tế Việt Nam (2010) 5

Bảng 1.4 Tính chất dược lý học của Amlodipine và Enalapril 28

Bảng 2.1 Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán dư cân béo phì cho người châu Á trưởng thành (2004) 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi sống 41

Bảng 3.3 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Thời gian mắc tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.5 Đặc điểm yếu tố nguy cơ về THA của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.7 Đặc điểm HA, nhịp tim đo tại Pk của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng khám thực thể của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.9 Đặc điểm hóa sinh máu của các đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm lipid máu của các đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.11 Đặc điểm Xquang tim phổi của các đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.12 Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu tính theo HA tâm thu 48

Bảng 3.13 Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu tính theo HA tâm trương 49

Bảng 3.14 Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu tính theo HA 24 giờ (Huyết áp ban ngày < 135/85mmHg hoặc huyết áp ban đêm < 125/75mmHg) 50

Bảng 3.15 Độ dao động nhịp tim theo nhóm bệnh nhân 54

Bảng 3.16 Diễn biến huyết áp tâm thu theo nhóm bệnh nhân 55

Bảng 3.17 Diễn biến huyết áp tâm trương theo nhóm bệnh nhân 55

Bảng 3.18 Diễn biến huyết áp trung bình theo nhóm bệnh nhân 56

Bảng 3.19 So sánh huyết áp theo các thời điểm trong ngày 57

Bảng 3.20 Tăng huyết áp tâm trương theo nhóm bệnh nhân 58

Bảng 3.21 Tăng vọt huyết áp buổi sáng theo nhóm bệnh nhân 59

Bảng 3.22 Tăng huyết áp áo choàng trắng theo nhóm bệnh nhân 60

Bảng 3.23 Tỷ lệ huyết áp trũng (dipper) và trũng quá mức theo nhóm bệnh nhân 60

Bảng 3.24 Nghề nghiệp lao động chân tay/lao động trí óc 61

Bảng 3.25 Nơi sống thành thị/ nông thôn 61

Bảng 3.26 Chỉ số khối cơ thể BMI 62

Bảng 3.27 Thời gian mắc THA (năm) 62

Bảng 3.28 Gia đình có người mắc THA 63

Bảng 3.29 Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá 63

Bảng 3.30 Tiền sử uống rượu 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp đã và đang trở thành một vấn đề mang tính sức khỏe toàn cầu do sự gia tăng nhanh chóng của bệnh Bệnh ảnh hưởng đến các cơ quan như tim, não, thận và gây nhiều biến chứng nặng nề [7, 38] Theo Tổ chức Y

tế thế giới, tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong 9 triệu người mỗi năm

và chiếm 12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [91] Tại Việt Nam, bệnh tăng huyết áp đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Năm 1976, tỉ lệ tăng huyết

áp ở dân số trưởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm 2008, tỉ lệ này đã tăng lên đến 27,2% [11] Tăng huyết áp hay gặp ở người cao tuổi [26], [28] Nghiên cứu của Hoàng Văn Ngoạn (2009) cho tỷ lệ tăng huyết áp ở người cao tuổi là 48,9% [25] Nghiên cứu của Vũ Bảo Ngọc và cộng sự (2005) cho tỷ lệ 60,9% [26]

Tăng huyết áp không chỉ gây ra những thiệt hại cho chính người bệnh

mà còn gây ra những gánh nặng bệnh tật và tử vong cho hệ thống y tế và ảnh hưởng tới toàn xã hội [21], [37] Do đó, việc chẩn đoán cũng như điều trị đúng và kịp thời bệnh THA đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong kiểm soát tăng huyết áp Một trong những hoạt động nhằm kiểm soát tăng huyết áp tại Việt Nam là việc đưa chương trình quản lý tăng huyết áp vào chương trình mục tiêu quốc gia Y tế với những hoạt động khám chữa bệnh/cấp thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tăng huyết áp [34]

Tuy nhiên, trong quá trình đo huyết áp truyền thống trong các phòng khám đã xảy ra hiện tượng tâm lý “THA Áo choàng trắng” [67] Đây là hiện tượng khi có mặt của bác sỹ trong phòng khám, huyết áp tâm trương (HATTr) của bệnh nhân cao hơn từ 4 đến 75 mmHg; trong khi huyết áp tâm thu (HATT) cao hơn từ 1 đến 36 mmHg so với khi đo ở ngoài cộng đồng [67] Ngoài ra, kỹ thuật đo huyết áp thông thường tại một thời điểm chỉ cho biết được chỉ số huyết áp tại thời điểm đó nhưng không có đánh giá được sự thay

dổi huyết áp trong cả ngày để từ đó có thể có đánh giá chính xác hơn về kết quả điều trị cũng như tiên lượng và nguy cơ tổn thương cơ quan đích

Để khắc phục hiện tượng này, việc theo dõi huyết áp trong 24 giờ bằng Holter huyết áp đang được ứng dụng rộng rãi Máy Holter huyết áp có thể làm

rõ tình trạng tăng huyết áp trên lâm sàng [30] Nhờ đánh giá tình trạng tăng huyết áp trong 24 giờ, các bác sỹ có thể đánh giá được liều thuốc tối ưu cần

sử dụng vào từng thời điểm trong ngày, nhờ đó tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát tốt tăng lên Như vậy, việc sử dụng rộng rãi Holter HA 24 giờ

có thể giúp sử dụng thuốc hợp lý hơn, giảm chi phí điều trị và thời gian khám bệnh, đồng thời gia tăng kiểm soát tốt huyết áp đối với bệnh nhân [24], [30], [59]

Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh đang quản lý điều trị ngoại trú > 1.500 bệnh nhân tăng huyết áp Bệnh nhân được điều trị chủ yếu bằng một trong hai loại thuốc là Enalapril hoặc Amlodipine Amlodipine là thuốc thuộc nhóm thuốc chẹn kênh Calci [9] Enalapril là thuốc thuộc nhóm

ức chế men chuyển Angiotensin [9] Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả kiểm soát của hai loại thuốc này bằng máy Holter huyết áp 24 giờ tại bệnh viện Đa khoa Từ Sơn Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên

cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở

bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp

bằng Enalapril và Amlodipin

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Tổ chức y tế thế giới (Word Health Organization - WHO) và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension - ISH) đã

thống nhất đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp (THA) như sau: “Tăng huyết áp

được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg” [10], [71]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Có nhiều cách phân độ THA như phân độ THA của WHO – ISH [57]; phân độ theo Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa Kỳ (Joint National Committee – JNC) [71]; hay phân loại theo Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu Âu (Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC)) [51] Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ sử dụng phân loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng THA nhiều hơn [71]

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI (Joint National Committee VI)

Tăng huyết áp

THA giai đoạn I 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

Nguồn: The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (1997)[71]

Phân độ THA theo Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu

Âu (Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC)) cũng tương tự với phân độ THA theo WHO – ISH

Bảng 1.2 Phân độ HA ở người lớn ≥ 18 tuổi theo ESH – ESC

(2007)

Nguồn: ESH - ESC Guidelines for the Management of Hypertension [51]

Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Việt Nam (2010) [10] (ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010) thì THA được phân độ như sau:

Bảng 1.3 Phân độ huyết áp ở người trưởng thành thành (≥ 18 tuổi) theo Bộ Y tế Việt Nam (2010)

Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Nguồn: Bộ Y tế - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (2010) [10]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp

THA là bệnh phổ biến, bệnh do nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) gây nên, các YTNC được chia thành 2 nhóm chủ yếu là: YTNC có thể thay đổi như BMI, hút thuốc lá và nhóm YTNC không thể thay đổi như tuổi, tiền sử gia đình có người bị THA

1.1.3.1 Tuổi

THA tăng đần theo tuổi, đặc biệt ở nhóm tuổi có độ tuổi ≥ 60 [38], [44] Kết quả nghiên cứu tại Hàn Quốc (2001) đã chứng minh THA có liên quan đến tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ THA càng cao [61] Nghiên cứu tại Malaysia (2010) cho thấy độ tuổi tăng theo phân nhóm 10 năm thì nguy cơ mắc THA tăng 2.29 (95% CI: 1.53-3.43) lần giữa các nhóm tuổi [81]

1.1.3.2 Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tăng huyết áp

Tiền sử gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột có người bị THA trước tuổi 60) là yếu tố nguy cơ gây THA [7], [38] Nghiên cứu của tác giả Masahiko Tozawa và cộng sự (cs) (2001) cho thấy: sau khi hiệu chỉnh với các YTNC khác như: tuổi, giới, hút thuốc lá, uống rượu thì người có tiền sử gia đình có 1 người, 2 người, ≥ 3 người bị THA có nguy cơ mắc THA cao gấp 2,74 (95%CI: 2,43-3,10); 4,62 (95%CI: 3,62-5,90) và 6,04 (95%CI: 3,51-10,04) lần so với người không có tiền sử gia đình bị THA [83]

1.1.3.3 Đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ và bệnh THA có mối liên quan đặc biệt THA là hậu quả của ĐTĐ hoặc có thể là yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ Nghiên cứu ở Morocco (2012) cho thấy 70,4% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị THA [45], theo nghiên cứu của tác giả Wayne V Moore và cộng sự (1998) thì có 78,0% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện tuyến trên (Tuyến huyện trở lên) có THA và 55% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại tuyến y tế cơ sở có THA [69]

1.1.3.4 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid (RLLP) máu làm tăng nguy cơ mắc THA và THA cũng

có liên quan mật thiệt đến RLLP máu Nghiên cứu về RLLP máu ở bệnh nhân THA (2007) cho thấy tỉ lệ RLLP máu ở bệnh nhân THA là 68,49%; tăng total

cholesterol chiếm 49,32%; tăng Triglyceride là 41,1%; thấp HDL-C (high density lipoprotein cholesterol) là 9,59% và tăng LDL-C (low density lipoprotein – cholesterol) là 31,51% [23] Tỉ lệ RLLP ở nhóm bệnh nhân THA kịch phát chiếm 97,8%; cao gấp 11,3 lần so với nhóm THA nguyên phát và cao gấp 22,0 lần so với nhóm bệnh nhân khác (có độ tuổi tương tự) [32]

1.1.3.5 Chỉ số khối cơ thể (Body mass index-BMI)

Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ cao của THA và được xác định bằng chỉ số khối cơ thể Một nghiên cứu năm 2008 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân THA ở người béo phì cao gấp 2 lần ở những người không bị béo phì [65] Nghiên cứu về THA ở Venezuela cho thấy người có BMI ≥ 25 bị THA chiếm

tỉ lệ cao so với người có BMI < 25 (47,6% so với 24,2%, theo thứ tự) Nghiên cứu ở Hàn Quốc (2001) cũng chỉ ra rằng BMI và vòng eo (vòng bụng) (VE) liên quan có ý ngĩa thống kê với tỉ lệ THA ở cả nam và nữ [61] Theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cs (2011) thì người có BMI ≥ 23 kg/m2 có nguy cơ mắc THA cao gấp 4,7 lần so với người có BMI < 23 kg/m2 [19] Nghiên cứu của Bramlage P và cộng sự (2004) cũng cho thấy: tỷ lệ THA tăng dần theo mức độ béo phì [46]

1.1.3.6 Tỉ lệ vòng eo/vòng mông (Waist-hip ratio - WHR)

WHR là giá trị của phép chia giữa số đo chu vi VE và số đo chu vi vòng mông (tại vị trí lớn nhất có thể của vòng mông) Bệnh nhân được gọi là béo phì khi WHR > 0,95 ở nam và WHR > 0,85 ở nữ và WHR có liên quan tới THA [90] Trong một nghiên cứu tại Nigeria, tác giả Sanya đã chứng minh rằng BMI và WHR có mối liên quan tuyến tính với THA [79], theo tác giả Lý Huy Khanh thì béo phì theo WHR làm tăng nguy cơ THA 3,2 lần [19]

1.1.3.7 Thói quen hút thuốc lá

Trong thuốc lá có nicotin, nicotin kích thích thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi, tăng nồng độ catecholamin ở não và tuyến thượng thận, gây THA Hút một điếu thuốc lá làm huyết áp tâm thu (HATT) có thể tăng lên 11 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) tăng lên 9mmHg và tình trạng này có thể kéo dài 20 - 30 phút, hút nhiều có thể có những cơn THA kịch phát nguy hiểm [12] Hút thuốc lá (HTL) làm xơ cứng động mạch; những trường hợp THA có hút thuốc gặp nhiều biến chứng THA hơn so với THA không HTL [85], hay theo tác giả Âu Bích Thủy (2010) nghiên cứu ở đàn ông Việt Nam thì những nam giới hút thuốc từ 30 năm trở lên hoặc 20 gói/năm trở lên có nguy cơ bị THA cao gấp 1.52 lần và 1.34 lần (theo thứ tự) so với nhóm nam giới không bao giờ hút thuốc [82]

1.1.3.8 Uống nhiều bia, rượu

Rượu là một trong số những yếu tố thuận lợi gây THA, có thể do ethanol có tác dụng làm co mạch trực tiếp gây THA [7] Theo WHO thì “rượu làm THA và đó là YTNC của tai biến mạch não, thường thấy phối hợp với bệnh tim, loạn nhịp tim, tăng xuất huyết não”; hàng năm có khoảng 4% tử vong trên toàn thế giới có liên quan đến rượu [92] Theo nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng và Dương Hồng Thái (2008) thì tỉ lệ THA ở nhóm uống rượu cao hơn 1,28 lần so với nhóm không uống rượu [33]

1.1.3.9 Ăn mặn

Muối ăn đóng vai trò quan trọng trong điều hoà thể tích ngoại bào và là yếu tố chính điều hoà huyết áp (HA) Giữa muối ăn và HA có mối quan hệ tiến triển và liên tục, không có ngưỡng rõ ràng [43] Lượng muối ăn càng nhiều thì HA càng tăng: cứ tăng mỗi 100 mmol muối ăn hàng ngày thì HATT tăng 12 mm Hg và HATTr tăng 7 mm Hg [1]

1.1.3.10 Lối sống tĩnh tại

Thói quen sống tĩnh tại rất nguy hại đối với hệ tim mạch; không vận động được coi là nguyên nhân của 5-13% các trường hợp THA hiện nay [76]

1.1.3.11 Có nhiều stress (căng thẳng, lo âu quá mức)

Yếu tố tâm lý, tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên là một trong những yếu tố thuận lợi gây THA [6, 7] Căng thẳng thần kinh, stress làm tăng nhịp tim Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là Adrenalin, noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA

1.1.4 Điều trị tăng tăng huyết áp

1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị đúng, đủ hàng ngày, theo dõi đều và điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt HA mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- HA mục tiêu cần đạt là HA < 140/90mmHg hoặc < 130/80mmHg nếu

bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao [7], [10], [38] Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan

đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu

ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Do đó phải giải quyết 3 vấn đề là [7]: Điều trị nguyên nhân THA (nếu có); Điều trị triệu chứng THA và Điều trị biến chứng của THA (nếu có)

1.1.4.2 Điều trị không dùng thuốc bằng cách điều chỉnh lối sống

- Giảm cân nặng: duy trì chỉ số BMI từ 18,5 - 22,9

- Hạn chế uống rượu: Mỗi ngày uống ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít

hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) Một cốc chuẩn tương đương 10g ethanol, tương đương 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh [10]

- Hoạt động thể lực: HA có thể giảm ở những người hoạt động thể lực

mức độ thích hợp như tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày [10]

- Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý: Mỗi ngày ăn không quá 4g muối

[60] ngoài ra cần ăn đủ lượng kali, canxi và magiê Hạn chế ăn chất có nhiều cholesterol, chất mỡ động vật, ăn đủ lượng rau, quả …

- Không hút thuốc lá/thuốc lào

- Tránh lo âu căng thẳng (stress), tránh lạnh [7], [10], [38]

1.1.4.3 Điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp

Có rất nhiều loại thuốc hạ áp và được xếp thành 06 nhóm lớn Sử dụng thuốc tùy theo từng trường hợp người bệnh cho phù hợp

- Nhóm thuốc lợi tiểu

- Nhóm thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp

- Nhóm thuốc chẹn kệnh canxi (ví dụ: Amlodipine)

- Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: Enalapril)

- Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II [7], [10], [38]

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Chọn thuốc khởi đầu:

 Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các

nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

 Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu,

chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm

 Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều

thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày…)

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được

uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3- Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở)

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm

một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển

tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.1.5 Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam

Tại Việt Nam, bệnh THA đang là vấn nạn của toàn xã hội Bệnh THA

có xu hướng gia tăng nhanh chóng, khi nền kinh tế ngày càng phát triển Năm

1976, tỉ lệ THA ở dân số trưởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm

2008, nghiên cứu về THA đối với người ≥ 24 tuổi trên toàn quốc cho thấy tỉ

lệ này đã tăng lên đến 27,2% [11] Kết quả điều tra dịch tễ học bệnh THA năm 1989-1992 của Trần Đỗ Trinh và cs cho thấy: Tỉ lệ THA ở Việt Nam năm 1982 là 11,7% trong đó THA chính thức là 5,1%, THA giới hạn là 6,7%, ngoài ra còn THA không bền là 0,7% [36] Phạm Gia Khải và cs đã điều tra trong dân số trên 2,5 triệu người ở Hà Nội năm 1999 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh THA là 16,05% trong dân số cần phải được điều trị [17], đồng thời, theo tác giả thì tỉ lệ THA tăng lên theo tuổi đời, ở nam cao hơn nữ (p<0,01) [18] Năm

2008, điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia trên 8 tỉnh cho thấy, tỷ lệ THA ở người trưởng thành Việt Nam đã lên tới 25,1% (28,3% ở nam giới và 23,1% ở

nữ giới) [80] Nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự (2006) tại Ba Vì cho thấy, tỷ lệ người mắc THA là 14,1% [68]

Đặc biệt, các nghiên cứu tại các địa phương đều cho thấy tỷ lệ THA ở những người cao tuổi là rất cao Nghiên cứu của Hoàng Văn Ngoạn tại Huế (2009) cho thấy, tỷ lệ THA ở người cao tuổi là 48,9% [25] Nghiên cứu khác của Vũ Bảo Ngọc và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ này ở nhóm đối tượng >65 tuổi là 60,9% [26] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng sự ở Nam Định cho thấy tỷ lệ THA ở người cao tuổi chiếm tới 76,0% (trong đó có 20,2% THA độ I và 55,8% THA độ II) [28] Ở Việt Nam, THA cũng là nguyên nhân hàng đầu gây ra TBMMN nói riêng và các bệnh về tim mạch nói chung Nghiên cứu của Trường Đại học Y tế công cộng (2008), bệnh tim mạch gây ra một phần lớn gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2008 với số năm sống tàn tật hiệu chỉnh (DALYs)/100.000 dân chiếm 10,4% đối với bệnh đột quỵ; 2,5% với bệnh mạch vành và 5,3% đối với các bệnh tim mạch khác [37] Kể cả đối với bệnh nhân được quản lý và dùng thuốc liên tục, tỉ lệ tai biến xảy ra vẫn chiếm 3,54%, cơn THA kịch phát 0,32%, nhồi máu cơ tim 0,32% và tỉ lệ tử vong 0,32% [21]

Bệnh nhân THA đòi hỏi phải có sự quản lý tốt nhằm đề phòng các biến chứng do THA và giảm thiểu nguy cơ tử vong Tuy nhiên trên thực tế, công tác quản lý THA, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở còn chưa cao Theo nghiên cứu tại Trà Vinh cho thấy, trong tổng số bệnh nhân THA thì tỉ lệ bệnh nhân THA

độ 1 là 44,92%; THA độ 2 là 22,93% và THA độ 3 là 7,33% Trong tổng số bệnh nhân THA, tỉ lệ phơi nhiễm với ≥ 3 YTNC chiếm 31,02% và tỉ lệ bệnh nhân THA điều trị đạt HA mục tiêu chỉ có 24,08% [20]

Nhận thấy được sự nghiêm trọng của vấn đề, ngày 4 tháng 9 năm 2012, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định số 1208/QĐ-TTg phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia Y tế giai đoạn 2012-2015, trong đó nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc nâng cao kiến thức người dân, nâng cao chất lượng và xây dựng mô hình điều trị THA [34]

1.1.6 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới

THA là một bệnh tim mạch phổ biến ở tất cả các nước trên thế giới Bệnh gây ảnh hưởng lớn đến nhiều cơ quan như tim, não, thận và gây nhiều biến chứng nặng nề [7, 38] Theo WHO, THA là nguyên nhân gây tử vong 9 triệu người mỗi năm và chiếm 12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [91]

Tỉ lệ bệnh THA trong cộng đồng hiện tại đang ở mức cao và là một bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng Tỉ lệ bệnh nhân THA ở người trưởng thành nói chung trên toàn thế giới là 26,4% vào năm 2000, trong đó tỉ lệ THA

ở nam chiếm 26,6% và ở nữ chiếm 26,1% [63] Dự kiến tỉ lệ bệnh nhân THA

sẽ tăng lên 29,2% (95%CI: 28,8%-29,7%) vào năm 2025; trong đó tỉ lệ THA

ở nam giới là 29,0% (95%CI: 28,6%-29,4%) và nữ là 29,5% (95%CI: 29,9%) Năm 2025, tổng số bệnh nhân THA ở độ tuổi trưởng thành sẽ tăng lên 60% so với năm 2000 và đạt khoảng 1,56 tỉ bệnh nhân (95%CI: 1,54-1,58

29,1%-tỉ người) [63] Tỉ lệ mắc mới bệnh THA vào khoảng 3% - 18%, phụ thuộc vào các yếu tố tuổi, giới, dân tộc và kích cỡ cơ thể của từng dân số [58]

Nghiên cứu của Kaplan M.S và cộng sự tại Mỹ và Canada trên người

từ 65 tuổi trở lên cho thấy, tỷ lệ người mắc THA là 53,8% ở Mỹ và 48,0% ở Canada [62] Một nghiên cứu tổng hợp tại Brazil cho thấy tỷ lệ những người

bị bệnh THA trên 60 tuổi (theo tiêu chuẩn JNC VI) là 68,0% (95% CI, 69.4%) [75] Tỷ lệ THA của người cao tuổi ở Trung Quốc là 56,5% [53] Nghiên cứu của Dewhurst và cộng sự trên người từ 70 tuổi trở lên tại Tanzania cho thấy, tỷ lệ người mắc THA là 69,9% (95%CI: 68,0 - 71,8), trong đó có 47,2% là THA tâm thu đơn độc [50]

65.1%-THA là nguyên nhân của 45% trường hợp tử vong do bệnh tim và 51% trường hợp tử vong do đột quỵ [91] Các nghiên cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh tại Nigeria cho thấy: trong tổng số bệnh nhân nhập viện thì có 23,7% bệnh nhân nhập viện do THA [64], trong đó có 52,5% bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán THA [84] Biến chứng THA hay gặp nhất là tai biến mạch máu não (44,4% [64]), tiếp theo đó là các biến chứng suy tim sung huyết và suy thận mạn [84] Tử vong do biến chứng THA chiếm 10,5% [84] nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân trưởng thành toàn viện, trong đó: tử vong do TBMMN chiếm 39,3% và tử vong do các bệnh thận mạn tính chiếm 36,6% [64] Tỉ lệ

tử vong hàng năm của bệnh nhân THA trưởng thành nhập viện là 22,1% [84]

1.2 Phương pháp đo huyết áp tự động 24 giờ

Kỹ thuật đo HA liên tục 24 giờ (Ambulatory blood pressure monitoring – ABPM) hay Holter HA 24 giờ là phương pháp ghi lại tất cả các chỉ số HA trong 24 giờ tại các thời điểm đã được định sẵn sau khi cài đặt máy Khi bệnh nhân sinh hoạt bình thường, máy vẫn có thể đo được và kỹ thuật này đã được cải tiến không ngừng trong những năm gần đây

Thiết bị theo dõi HA 24 giờ ngày nay đã được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới Hội THA Châu Âu đã đưa ra hướng dẫn về sử dụng và phân tích ABPM trong thực hành lâm sàng [72]

1.2.1 Đặc điểm và nguyên lý hoạt động của máy

1.2.1.1 Cấu tạo máy Holter Huyết áp 24 giờ

Máy Holter huyết áp 24 giờ là một máy đo huyết áp điện tử lưu động mang trên người bệnh nhân Máy gồm 3 bộ phận chính: băng quấn, máy đo và

bộ phận truyền kết quả vào máy tính

Có nhiều loại máy Holter huyết áp 24 giờ, nhưng các loại máy đều có thông số chung là:

- Khoảng cách đo: 15-30-60 phút/lần

Hình 1.1 Máy đo Holter huyết áp 24 giờ

- Chọn thời gian ngày/đêm:

 Ngày: từ 6h đến 22h (6 a.m – 10 p.m)

 Đêm: từ 22h đến 6h sáng hôm sau (10 p.m -6 a.m)

- Tổng thời gian ban ngày từ 14 - 16h được xem xét là thời gian thức,

tổng thời gian ban đêm từ 7 - 8h là thời gian ngủ

1.2.1.2 Nguyên lý đo

Các máy Holter huyết áp 24 giờ thường được thực hiện dựa vào hai nguyên tắc cơ bản [13]:

- Phương pháp nghe (auscultation) bằng cách phát hiện tiếng mạch đập

Korokoff xuất hiện và mất đi nhờ vào một ống nghe nhỏ đặt trên động mạch khi xả băng quấn cánh tay

- Phương pháp đo dao động (oscillometry) nhằm phát hiện dao động áp

lực băng quấn cánh tay

HATT và HATTr tương xứng với áp lực băng quấn lúc dao động gia tăng đầu tiên (tâm thu) và ngừng để bắt đầu giảm (tâm trương) Phương pháp nghe phụ thuộc vào dòng máu và có thể cho trị số HATT thấp hơn trị số thực, còn phương pháp đo dao động có thể xác định quá mức HATT

1.2.2 Sự biến thiên huyết áp trong ngày

Trị số HA không hằng định mà biến thiên theo từng thời điểm trong ngày Huyết áp thay đổi là một trong những tính năng đặc trưng của THA ở người cao tuổi[13]

Biến thiên HA trong ngày có thể chia làm 2 loại:

- Biến thiên không có chu kỳ gồm: Biến thiên trong thời gian ngắn, biến

thiên ban ngày

- Biến thiên có chu kỳ: Hạ HA về đêm và tăng HA buổi sáng sớm

 Biển thiên trong thời gian ngắn vào lúc nghỉ: Bị ảnh hưởng chủ

yếu bởi nhịp tim và nhịp thở, chịu sự chi phối chủ yếu bởi thần kinh tự động

 Biến thiên HA ban ngày: Thường tạo ra các đỉnh cao HA, chủ

yếu là do tác động của hoạt động thần kinh và thể lực gây nên

 Biến thiên HA vào ban đêm: Tỷ lệ giảm huyết áp ban đêm của

huyết áp tâm thu vả huyết áp tâm trương được tính toán theo công thức: % n [(trung bình huyết áp ban ngày) - (trung bình huyết áp ban đêm)] x 100 Những bệnh nhân được chia thành 2 nhóm dựa theo có hay không hạ huyết áp trung bình ban đêm lớn hơn 10% so với huyết áp trung bình ban ngày thông thường,HA ban đêm thường thấp hơn ban ngày 10-20% Dựa vào tình trạng

hạ HA về đêm, các đối tượng được chia ra: nhóm không hạ HA

về đêm, nhóm có hạ HA về đêm, nhóm hạ HA quá mức về đêm

Ở những BN không có giảm HA về đêm sẽ có nguy cơ bị các biến cố tim mạch hơn [1]

 Biến thiên HA vào buổi sáng: HA tăng nhanh và tăng nhiều vào

lúc sáng sớm khi thức dậy đây là thời điểm thường xảy ra các biến cố tim mạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim và đột tử

1.2.3 Giá trị ABPM trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

Qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, giá trị ABPM được

sử dụng như một phương pháp hỗ trợ đắc lực cho phương pháp đo HA truyền thống, giúp chẩn đoán một số hình thái HA mà đo HA thông thường không xác định được, bao gồm: THA áo choàng trắng, THA ở người cao tuổi, THA

về đêm

Các chỉ số HA được đo trong vòng 24 giờ, do đó sẽ không bị ảnh hưởng nhiều bởi người đo HA, trở thành một công cụ đáng tin cậy trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đặc biệt khi bác sỹ muốn tìm hiểu nguyên nhân một bệnh nào đó liệu có phải do THA gây nên không [13]

- Giúp bác sỹ đưa ra quyết định điều trị, nhất lả trong các trường hợp mới

tăng HA độ I, chưa có tổn thương cơ quan đích

- Đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tụt HA khi dùng thuốc hoặc đánh

1.2.4 Chỉ định ABPM

ABPM được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Chẩn đoán THA áo choàng trắng

- THA giới hạn hoặc không ổn định

- THA người lớn tuổi mới chẩn đoán hay quyết định trước khi điều trị

- Hạ HA về đêm, hạ HA tư thế đứng, HA thấp ở những người có các

triệu chứng yếu mệt, thoáng ngất

- Những người có triệu chứng hay THA từng cơn (không thường xuyên)

- Trợ giúp những bệnh nhân có vẻ như kiểm soát HA không tốt mặc dù

điều trị thuốc thích hợp

- THA kháng trị

- Những bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích đang xấu đi mặc dù đã

được kiểm soát HA thích hợp

- Đánh giá sự phù hợp của kiểm soát HA 24 giờ ở những bệnh nhân có

nguy cơ biến chứng tim mạch cao như: đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, đột quị

- THA ở phụ nữ có thai

- Đánh giá điều trị

- Đánh giá hiệu quả thuốc chống THA mới

1.2.5 Nghiên cứu ứng dụng Holter huyết áp trong điều trị và chẩn đoán 1.2.5.1 Một số nghiên cứu ứng dụng Holter huyết áp tại Việt Nam

Với những ưu điểm, ứng dụng tốt của Holter huyết áp mà việc thực hiện các nghiên cứu sử dụng Holter 24 giờ cũng như áp dụng trong theo dõi trị số Huyết áp cũng đã được thực hiện nhiều trong thời gian gần đây Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp 24h ở bệnh nhân THA nguyên phát bằng Holter huyết áp của Lê Văn An và Dương Thị Ngọc Lan (2005) cho thấy: trong tổng

số 50 trường hợp THA trên lâm sàng, được tiến hành đo huyết áp bằng máy holter huyết áp 24 giờ, thì tỷ lệ THA chỉ chiếm 78% (39 trường hợp) và tỷ lệ không THA chiếm 22% Huyết áp ban ngày cao hơn huyết áp ban đêm; huyết

áp ban ngày tăng chủ yếu vào 2 thời điểm là từ 5-10 giờ và từ 16-21giờ Qua

đó tác giả đề xuất tiến hành đo Holter huyết áp cho tất cảcác bệnh nhân THA trước khi quyết định sử dụng thuốc điều trị THA; và nên sử dụng các thuốc điều trị THA vào các thời điểm 5 - 10 giờ và 16 - 21 giờ trong ngày [2]

Trong nghiên cứu các đặc tính huyết áp của bệnh nhân THA bằng Holter 24 giờ (2006) cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân THA áo choàng trắng là 23,3%; HATT và HATTr cao nhất vào 2 thời điểm là 9h và 18h; huyết áp thấp nhất là vào 24h - 3h; tỷ lệ bệnh nhân bị THA trũng là 5,4% Cũng trong nghiên cứu này các tác giả kết luận sử dụng Holter huyết áp rất có ý nghĩ trong việc theo dõi huyết áp, góp phần cho chẩn đoán và điều trị [30]

Khi áp dụng kỹ thuật đo huyết áp lưu động 24h, tác giả Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2007) cho biết: biến thiên huyết áp và tần số tim trong 24h

ở người bình thường tương tự người THA Trong ngày, huyết áp cao nhất vào lúc 8-9h sáng và 17-19h chiều; ban đêm, huyết áp thấp nhất vào thời điểm 1-3h sáng Có mối tương quan giữa hiện tượng không giảm huyết áp và giảm tần số tim ban đêm với tổn thương mắt, tim… Thuốc Irbesartan có tác dụng

điều trị hạ áp tốt với hiệu quả đạt huyết áp bình thường là 73,3% Qua đó tác giả khẳng định kỹ thuật Holter huyết áp giúp đánh giá hiệu quả tác dụng thuốc hạ áp trong điều trị trên lâm sàng [24]

Nghiên cứu của Hoàng Trâm Anh và Hoàng Trung Vinh (2010) trên 91 bệnh nhân suy thận mạn tính có THA Các đối tượng được chia làm hai nhóm dựa trên tình trạng THA kháng trị Kết quả cho thấy, ở bệnh nhân có THA kháng trị, tỷ lệ bệnh nhân có HATT và HATTr ngày và đêm bằng nhau tỷ lệ cao (lớn hơn 80%) Bệnh nhân có tình trạng HA không trũng cũng chiếm tỷ lệ cao [3] Lê Văn Tâm và cộng sự (2011) tiến hành xác định tỷ lệ huyết áp trũng (dipper) và huyết áp không trũng (non-dipper) bằng kỹ thuật ABPM tại Huế Các tác giả khảo sát theo hai nhóm THA bao gồm THA áo choàng trắng

và THA thực sự Kết quả cho thấy, ở nhóm THA áo choàng trắng, tỷ lệ bệnh nhân bị huyết áp trũng là 43,8%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm THA thực sự là 38,6% Qua khảo sát cũng cho thấy, ở nhóm bệnh nhân THA áo choàng trắng không có phì đại thất trái và tổn thương đáy mắt, trong khi ở nhóm THA thực

sự có ghi nhận những trường hợp bị hai triệu chứng trên [31]

Trần Minh Trí và Huỳnh Văn Minh (2011) nghiên cứu thực hiện ABPM bằng Holter huyết áp 24 giờ trên 60 bệnh nhân bị THA Kết quả cho thấy, có 23 bệnh nhân bị dipper và 37 bệnh nhân non-dipper Các tác giả nhận định do giảm chức năng thần kinh phó giao cảm và tăng trương lực giao cảm

có thể góp phần gây nên hiện tượng non-dipper ở bệnh nhân THA Số lượng ngoại tâm thu thất ở nhóm non-dipper có sự khác biệt ban ngày và ban đêm so với nhóm dipper Các tác giả cho rằng hiện tượng không giảm HA về đêm gây xuất hiện rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân THA vô căn [35]

Nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Bích Liên và Hoàng Khánh (2011) về biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tại Cần Thơ cho

kết quả: trị số HATB ban đêm ở nhóm THA có trũng thấp hơn giá trị ban ngày (05,17 ± 8,2 mmHg so với 102,08 ± 8,9 mmHg) Trong khi HATB ban đêm ở nhóm THA không trũng cao hơn giá trị ban ngày Ở nhóm THA không trũng, tỷ lệ tổn thương tim, đáy mắt, thận và não cao hơn so với nhóm THA

có trũng [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn và cộng sự (2010) muốn tìm hiểu đặc điểm huyết áp lưu động 24 giờ trên bệnh nhân bị mắc THA và hội chứng chuyển hóa Tổng cộng 55 bệnh nhân bị THA được chia làm hai nhóm: 30 bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa và 25 bệnh nhân không có hội chứng chuyển hóa Nghiên cứu cho thấy, HA trung bình, HATT, HATTr (đều được đánh giá ban ngày, ban đêm và 24h) của nhóm có hội chứng chuyển hóa cao hơn nhóm không có Tỷ lệ bệnh nhân không có HA trũng ban đêm (non-dipper) cao hơn ở nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa (73,3% so với 52% nhóm không có hội chứng) [18]

Nghiên cứu của Lê Đình Thanh và cộng sự (2007) tiến hành đo huyết

áp 24 giờ ở người THA là công nhân dầu khí Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình HATT, HATTr và huyết áp trung bình (HATB) đều tăng vượt ngưỡng cho phép Các chỉ số tăng tỷ lệ thuận với thời gian phơi nhiễm các yếu tố ảnh hưởng như căng thẳng tâm lý, làm việc ca, ồn, rung lắc, nhiệt độ cao [16] Nghiên cứu khác cũng của Lê Đình Thanh và cộng sự (2006) thực hiện cho thấy giá trị trung bình của các thông số huyết áp ở cả người bình thường và người THA đo tại các công trình biển đều cao hơn có ý nghĩa so với đo trong đất liền Tỷ lệ HA không trũng (non-dipper) và tăng vọt huyết áp buổi sáng ở cả hai đối tượng khi ở môi trường ngoài khơi đều cao hơn đáng

kể so với khi ở môi trường đất liền [15]

Đối với bệnh nhân THA kháng trị, nghiên cứu của Đặng Duy Quý (2012) theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ ở nhóm bệnh nhân này cho thấy, các chỉ số HATT, HATTr, HATB 24 giờ, ban ngày và ban đêm của nhóm THA kháng trị cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không kháng trị Quá tải áp lực tâm thu và tâm trương (tương ứng là 13,88±6,98% và 14,42%±7,51%) của nhóm THA kháng trị cao hơn nhóm còn lại [13]

Nghiên cứu của Đinh Đức Hòa và Hoàng Trung Vinh (2013) theo dõi đặc điểm biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân THA có đái tháo đường typ

2 Tổng cộng có 102 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia làm hai nhóm:

41 bệnh nhân THA đơn thuần và 61 bệnh nhân THA kèm đái tháo đường Kết quả cho thấy, ở bệnh nhân THA kèm đái tháo đường typ 2 có biểu hiện THA tâm thu đơn độc, chỉ THA ban đêm chiếm tỷ lệ cao (tương ứng là 11,5% và 13,1%) Tỷ lệ và giá trị trung bình quá tải áp lực tâm thu và tâm trương trong nhóm có đái tháo đường ban đêm cao hơn so với ban ngày và cao hơn so với nhóm không có bệnh [8]

1.2.5.2 Một số nghiên cứu ứng dụng Holter huyết áp trên thế giới

Trên thế giới, việc ứng dụng và nghiên cứu Holter huyết áp 24 giờ nhằm thực hiện ABPM được phổ biến một cách rộng rãi

Muxfeldt và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 497 bệnh nhân đánh giá THA kháng trị thực và THA kháng trị áo choàng trắng khi sử dụng Holter HA

24 giờ và khi sử dụng phương pháp đo truyền thống Kết quả cho thấy có 63% bệnh nhân có THA kháng trị thực, phần lớn là nam giới và tuổi trẻ hơn THA kháng trị áo choàng trắng Máy Holter 24 giờ được chứng minh có thể phát hiện tốt các trường hợp THA áo choàng trắng do HATT, HATTr và HATB thấp hơn hẳn so với trường hợp THA kháng trị thực [70]

Nghiên cứu của Gorostidi và cộng sự (2007) sử dụng kỹ thuật ABPM trên 6534 bệnh nhân có nguy cơ cao bị mắc các bệnh tim mạch theo hướng dẫn của ESH/ESC Kết quả cho thấy, khoảng 58,7% bệnh nhân không có hiện tượng HA trũng (non-dipper) ở nhóm có nguy cơ cao, trong khi nhóm có nguy cơ trung bình và thấp chỉ có khoảng 47,9% [55]

Nghiên cứu của tác giả Cardoso CR và cộng sự (2012) về sự biến đổi

HA 24 giờ bằng Holter huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cho kết quả: có 3 ngưỡng hợp lý cho kiểm soát THA ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm: 125/75mmHg vào ban ngày; 110/65mmHg vào ban đêm và 120/75mmHg cho 24h; đái tháo đường có liên quan chặt chẽ với HA ban đêm hơn ban ngày, có thể do lượng insulin thường được tiết ra về đêm, do đó HA thường không hạ về đêm [47]

Một nghiên cứu với 8575 bệnh nhân cho thấy HA trung bình đo bằng phương pháp truyền thống bằng với phương pháp ABPM [43] Một nghiên cứu khác tại Úc cho thấy trung bình HA đo bằng phương pháp truyền thống

có thể cao hơn 6/3 mmHg vào ban ngày và 10/5mmHg vào ban đêm so với đo bằng ABPM Kết quả của ABPM đo thời gian trong ngày thấp hơn 4/3mmHg đối với ngưỡng 140/90mmHg; 2/2mmHg với ngưỡng 130/80 mmHg và 1/1 mmHg với ngưỡng 125/75mmHg Do đó nhóm nghiên cứu đưa ra ngưỡng chẩn đoán THA khi dùng ABPM là 130/80mmHg trung bình 24 giờ, 135/85 mmHg ban ngày và 125/75 mmHg ban đêm Nghiên cứu này cũng khuyến khích sử dụng ABPM trong chẩn đoán và điều trị THA tại bệnh viện [59]

1.3 Thuốc Amlodipine và Enalapril trong điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Nhóm thuốc chẹn kênh Calci và Thuốc Amlodipine

Thuốc chẹn kênh Calci được Fleckenstein và cộng sự phát hiện năm 1963; thuốc bắt đầu được đưa vào điều trị bệnh THA từ những năm 80 [56]

Đối với các bệnh nhân có THA, thuốc chẹn kênh Calci có hiệu lực làm giảm huyết áp, giúp quản lý tốt huyết áp cho bệnh nhân, làm giảm phì đại thất trái

và hạn chế cơn đau thắt ngực khi được sử dụng lâu dài [56]

Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipine, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem Cơ chế của thuốc là chẹn dòng ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và làm hạ huyết áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ tim tùy thuộc vào từng phânnhóm thuốc Gần đây, một số nghiên cứu với các chất

ức chế Calci nhất là với các Dihydropyridin như Nifedipine, Amlodipine, Lacidipin in vitro và in vivo cho thấy các thuốc đó đã can thiệp vào cả chức năng của các tế bào nội mạc thành mạch, tham gia phục hồi chức năng thành mạch và cản trở sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch [56], [87]

Amlodipine là thuốc thuộc nhóm thuốc chẹn kênh Calci được đưa vào điều trị lâm sàng từ năm 1969 Amlodipine làm giãn mạch ngoại vi, chống co thắt mạch nên làm giảm sức cản ngoại vi, giảm sức căng thành mạch, giảm huyết áp, như vậy làm giảm hậu gánh, giảm công và mức tiêu thụ Oxy của cơ tim Trong những năm gần đây thì Amlodipine là một thuốc được ưu tiên sử dụng hơn cả vì nó có hiệu quả không chỉ trong điều trị THA mà cả trong các bệnh mạch vành [9] Khác với các thuốc chẹn kênh Calci khác, Amlodipine

có tác dụng chọn lọc trên các tế bào co cơ (ngoài các động mạch), không có tác động đến các tế bào nút nhĩ - thất, nên không ảnh hưởng đến dẫn truyền trong tim, Amlodipine cải thiện được chức năng thận, làm tăng dòng máu vào thận, độ lọc cầu thận Thuốc không giữ nước và Natri, nên không ảnh hưởng đến hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone [9]

Khi dùng Amlodipine tác dụng nhanh có thể gây hạ huyết áp quá mức, nhức đầu, bừng mặt, hồi hộp do tim đập nhanh một số khuyến cáo gần đây cho rằng khi dùng Amlodipine tác dụng nhanh có khả năng gây tai biến tim mạch, thậm chí tử vong Do vậy chỉ dùng Amlodipine tác dụng nhanh trong những trường hợp cơn THA cấp tính Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc dùng Amlodipine giải phóng chậm có tác dụng tốt đối với những trường hợp THA thể nhẹ và vừa Nghiên cứu của Lê Thị Hải Bình và Nguyễn Huy Hoàng nhằm đánh giá sự phối hợp của Coversyl và Amlodipine trên bệnh nhân bị THA tại bệnh viện 109 cho thấy, việc kết hợp sử dụng thuốc cho ra kết quả tốt khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt: từ 176,2/99,6 mmHg trước khi điều trị xuống còn 135,7/85,6 mmHg sau khi điều trị Thuốc có tác dụng phụ thấp, không gây rối loạn nhịp, không làm tăng nhịp tim [5]

Nghiên cứu của Phạm Thị Nhuận và Trần Văn Tuấn (2013) đánh giá kết quả điều trị hạ huyêt áp của thuốc Imidapril và Amlodipin trong điều trị bệnh tăng huyết áp độ I, II Kết quả cho thấy, sau 2 tháng điều trị, cả hai thuốc

có hiệu quả tương đương nhau Đa số bệnh nhân có mức giảm HATT > 30 mmHg (52% nhóm Imidapril và 45% nhóm Amlodipine) và giảm HATTr >

10 mmHg (40% nhóm Imidapril và 37% nhóm Amlodipine) Các tác giả nhận định khả năng dung nạp 2 loại thuốc này về mặt lâm sàng và sinh học rất tốt Thuốc không làm thay đổi bất lợi đối với chuyển hóa đường, chức năng gan thận và chuyển hóa lipid [27]

1.3.2 Nhóm thuốc ức chế men chuyển Angiotensin và thuốc Enalapril

Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradolapril Cơ chế của thuốc

là ức chế một Enzym có tên là men chuyển Angiotensin (Angiotensin converting enzym, viết tắt ACE) Nhờ men chuyển Angiotensin xúc tác mà

chất sinh học Angiotensin I biến thành Angiotensin II và chính chất này gây

co thắt mạch làm tăng huyết áp Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra Angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức là không kết hợp với thuốc khác) Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị THA kèm theo hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta) Tuy nhiên, tác dụng phụ là làm tăng Kali huyết và gây ho khan [9]

Enalapril là một thuốc thuộc phân nhóm II của nhóm thuốc ức chế men chuyển, có tác dụng nhờ Enalaprilat là chất chuyển hoá của Enalapril sau khi uống, Enalapril làm giảm huyết áp và có tác dụng tốt đến huyết động ở người suy tim sung huyết, chủ yếu là do ức chế hệ Renin–Angiotensin–Aldosterol [54] Ở bệnh nhân THA, Enalapril làm giảm huyết áp bằng cách làm giảm sức cản toàn bộ ngoại vi kèm theo tăng nhẹ hoặc không tăng tần số tim, lưu lượng tâm thu hoặc lưu lượng tim Thuốc gây giãn động mạch và có thể cả tĩnh mạch, Enalapril làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương khoảng 10-15% ở cả 2 tư thế nằm và ngồi [54]

Nghiên cứu của tác giả Vương Thị Hồng Hải (2007) đánh giá hiệu quả của thuốc Enalapril trên các bệnh nhân mắc THA độ II nguyên phát tại Thái Nguyên cho thấy, so với trước khi điều trị, nhóm bệnh nhân dùng Enalapril có chỉ số HATT giảm được 22,5±10,55 mmHg; HATTr giảm được 10,67±9,07 mmHg Có khoảng 30% bệnh nhân có trị số HA trở về bình thường sau khi dùng thuốc; và có 66,7% bệnh nhân trở về THA độ I [14] Nghiên cứu của tác giả Bùi Xuân Hợp và cộng sự (2004) đánh giá về hiệu quả và dung nạp của Enalapril trong điều trị ngoại trú bệnh nhân THA cho thấy: Enalapril có hiệu quả sử dụng và khả năng dung nạp tốt với 100% bệnh nhân sử dụng thuốc đều

có hạ áp; trong đó 90% bệnh nhân THA trở về mức THA giới hạn, 5% bệnh nhân THA độ III và 5% bệnh nhân THA độ II trở về mức THA độ I [16]

1.3.3 So sánh tác dụng của Amlodipine và Enalapril trong điều trị THA

Amlodipine và Enalapril đều là những thuốc có khả năng điều trị THA một cách đơn độc và cho hiệu quả tốt Trong khi Amlodipine thường sử dụng cho các trường hợp bệnh nhân cao tuổi THA mức độ nhẹ và hay có cơn đau thắt ngực kèm theo; thì Enalapril là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị THA

mà có các bệnh kèm theo như đái tháo đường, [9] Tính chất dược lý học của Amlodipine và Enalapril được so sánh trong Bảng 1.4 dưới đây Đã có một số nghiên cứu so sánh tác dụng điều trị, khả năng dung nạp của hai loại thuốc này đối với bệnh nhân điều trị THA trên lâm sàng

Bảng 1.4 Tính chất dược lý học của Amlodipine và Enalapril

Nghiên cứu của tác giả Omvik P và cộng sự so sánh việc điều trị THA

ở bệnh nhân THA mức độ nhẹ và vừa bằng Amlodipine và Enalapril cho kết quả: trong 231 bệnh nhân được điều trị bằng Amlodipine và 230 bệnh nhân được điều trị bằng Enalapril thì số bệnh nhân có HA trở về bình thường hoặc

giảm ≥ 10mmHg so với trước điều trị là 90% đối với nhóm sử dụng Amlodipine và 85% đối với nhóm sử dụng Enalapril Triệu chứng ho hay gặp

ở nhóm bệnh nhân sử dụng Enalapril (13,0%) và triệu chứng phù hay gặp ở nhóm sử dụng Amlodipine (22,0%) Có khoảng 4% bệnh nhân dừng điều trị

vì những lý do liên quan đến tác dụng phụ của thuốc ở cả 2 nhóm điều trị Mức độ giảm huyết áp ở 2 nhóm bệnh nhân là tương đương nhau [73]

Một nghiên cứu khác của Tomlinson và cộng sự (2004) tại Trung Quốc, sử dụng hai loại thuốc Amlodipine và Enalapril trên bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi bị THA nguyên phát Tổng cộng có 80 bệnh nhân được lựa chọn

và được sử dụng 1 trong 2 loại thuốc với liều 5mg và được theo dõi trong 14 tuần Kết quả cho thấy, Amlodipine có tác dụng tốt hơn Enalapril trong việc làm giảm trị số HA (-20,8/-9,2 so với -5,5/-3,2) Tác dụng của Amlodipine vẫn còn duy trì được sau 72 giờ kể từ liều cuối cùng, trong khi Enalapril không còn tác dụng tại thời điểm 72 giờ sau khi dùng thuốc [42]

Nghiên cứu của Rienzo M và cộng sự (2009) chia đối tượng làm 2 nhóm nghiên cứu: nhóm A sử dụng kết hợp cả Amlodipine và Enalapril, trong khi nhóm B chỉ sử dụng Amlodipine Kết quả cho thấy, trong cùng một nhóm, HATT và HATTr có sự giảm có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên khi so sánh giữa hai nhóm thì HATT và HATTr của cả hai nhóm không có sự khác biệt đáng

kể nào Nhóm dùng thuốc kết hợp cho thấy có tỷ lệ mắc phù chi dưới thấp hơn so với nhóm chỉ dùng Amlodipine [77]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân cao tuổi mắc tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú bằng Enalapril hoặc Amplodipin tại Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên)

- Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn chẩn đoán JNC VI và

theo quy định của Bộ Y tế [10], [71]: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

- Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú > 6 tháng bằng một trong hai loại

thuốc: Enalapril hoặc Amplodipin tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Từ Sơn, Bắc Ninh (Những bệnh nhân này mỗi tháng đến khám 1 lần và được cấp thuốc ngoại trú uống trong 1 tháng, mỗi lần đến khám được

đo huyết áp và làm những xét nghiệm cần thiết như: Sinh hóa, nước tiểu, điện tim…)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị THA có biến chứng cấp tính

- Bệnh nhân không có khả năng trả lời

- Bệnh nhân có các rồi loạn tâm thần kinh

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu