Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ cải tiến điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh lào cai

Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên báo cáo việc thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [50], từ đó cho đến nay phẫu thuật nội soi PTNS cắt ruột thừa đã chứng minh ưu điểm vư

––––––––––––––––––––

NGUYỄN VĂN HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ CẢI TIẾN ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI

Chuyên nghành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN – 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực

Là công trình nghiên cứu của riêng tôi và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Ngày 20 tháng 10 năm 2013

Tác giả

BS Nguyễn Văn Hải

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học

Y - Dược Thái Nguyên

Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Ban lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Lào Cai Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Tập thể cán bộ khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tập thể cán bộ khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, làm việc để thực hiện đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ CKII trong hội đồng chấm luận án tốt nghiệp

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS TS Trần Đức Quý, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp, đồng khóa và người thân trong gia đình đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2013

TÁC GIẢ Nguyễn Văn Hải

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Mục lục iii

Chữ viết tắt v

Danh mục các bảng vi

Danh mục biểu đồ vii

Danh mục các hình viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp 3

1.2 Giải phẫu của khối manh trùng tràng 4

1.3 Sinh lý bệnh viêm ruột thừa 10

1.4 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 11

1.5 Chẩn đoán viêm ruột thừa 12

1.6 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp 18

1.7 Điều trị viêm ruột thừa cấp 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.4 Kỹ thuật cắt RT bằng PT nội soi một lỗ 2 trocar rốn 35

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 39

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 44

2.7 Đạo đức nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 48

3.3 Kết quả điều trị phẫu thuật 51

3.4 Xếp loại kết quả điều trị phẫu thuật 61

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán VRTC 67

4.3 Kết quả PTNS một lỗ 2 trocar rốn cắt RT 71

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CTBC: Công thức bạch cầu GPB: Giải phẫu bệnh HCP: Hố chậu phải

NC: Nghiên cứu

PT: Phẫu thuật

PTNS: Phẫu thuật nội soi PTV: Phẫu thuật viển RT: Ruột thừa

TB: Trung bình

VRT: Viêm ruột thừa VRTC: Viêm ruột thừa cấp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh 47

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm công thức máu 49

Bảng 3.3 Kết quả siêu âm bụng 50

Bảng 3.4 Đánh giá tổn thương trong PT 51

Bảng 3.5 Kỹ thuật cắt RT 1 lỗ 2 trocar rốn 52

Bảng 3.6 Khó khăn, tai biếntrong PT 53

Bảng 3.7 Phương pháp PT và tỷ lệ chuyển phương pháp 53

Bảng 3.8 Lý do chuyển phương pháp PT 54

Bảng 3.9 Thời gian PT theo thể trạng bệnh nhân 55

Bảng 3.10 Thời gian PT theo tình trạng ổ bụng 55

Bảng 3.11 Thời gian PT theo mức độ di động của RT 55

Bảng 3.12 Thời gian PT theo cách lấy RT 56

Bảng 3.13 Thời gian PT theo việc đặt dẫn lưu 56

Bảng 3.14 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 59

Bảng 3.15 Thời gian điều trị sau PT theo thời gian PT 60

Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.2 Thể trạng bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi đau đến khi PT 48

Biểu đồ 3.4 Thời gian dùng giảm đau sau PT 57

Biểu đồ 3.5 Thời gian có nhu động ruột sau PT 57

Biểu đồ 3.6 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật 58

Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện sau PT 59

Biểu đồ 3.8 Kết quả thực hiện kỹ thuật 61

Biểu đồ 3.9 Kết quả sớm sau PT 61

Biểu đồ 3.10 Kết quả khám lại 62

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu và các vị trí RT trong ổ bụng 9

Hình 1.2 Hình ảnh RT viêm trên siêu âm 15

Hình 1.3 Hình ảnh RT viêm trên phim chụp CLVT 16

Hình 1.4 Hình ảnh RT viêm qua nội soi ổ bụng 16

Hình 1.5 Phẫu thuât mở cắt ruột thừa 20

Hình 1.6 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 21

Hình 1.7 Tổn thương do dụng cụ đốt điện 24

Hình 1.8 PTNS một lỗ vào ổ bụng 30

Hình 1.9 Trocar chuyên dụng cho PTNS một lỗ 31

Hình 1.10 PTNS qua lỗ tự nhiên 32

Hình 2.1 Phương tiện và dụng cụ PTNS 35

Hình 2.2 Dụng cụ tự tạo - kim TC 35

Hình 2.3 Vị trí kíp phẫu thuật và phương tiện 36

Hình 2.4 Thực tế vị trí kíp phẫu thuật và phương tiện 37

Hình 2.5 Sử dụng kim TC trong phẫu thuật 38

Hình 2.6 Bệnh nhân sau phẫu thuật 38

Hình.2.7 Bệnh phẩm gửi làm giải phẫu bệnh 43

Hình 4.1 Một trường hợp RT dưới gan 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 60%

- 70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [4], [13] Chỉ định điều trị viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật cắt ruột thừa, phương pháp phẫu thuật mở kinh điển do

Mc Burney mô tả từ năm 1894 vẫn còn được sử dụng cho đến nay

Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên báo cáo việc thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [50], từ đó cho đến nay phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa đã chứng minh ưu điểm vượt trội về các mặt như quan sát được toàn bộ ổ bụng, xử lý được các trường hợp ruột thừa ở vị trí bất thường, phát hiện và xử lý các tổn thương phối hợp, giảm đau, chóng phục hồi, rút ngắn thời gian điều trị, hạ thấp tỉ lệ biến chứng và tử vong Do vậy, cắt ruột thừa nội soi hiện nay được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay thế cho phẫu thuật

mở trong điều trị viêm ruột thừa cấp

Không dừng lại ở đó, PTNS đã và đang phát triển rất nhanh theo hướng phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, hiệu quả điều trị kết hợp đảm bảo thẩm mỹ Có nhiều hướng phát triển khác nhau như: PTNS với dụng cụ nhỏ, PTNS qua lỗ tự nhiên (NOTES: Natural Orifice Translumental Endoscopic Surgery) hay giảm

số lỗ trocar vào ổ bụng, trong đó PTNS một lỗ (LESS: Laparo Endoscopic Single Site) vùng rốn là phương pháp được áp dụng phổ biến Đã có nhiều báo cáo về PTNS cắt ruột thừa theo phương pháp này [7], [69]

Ở Việt Nam, PTNS được áp dụng thực hiện lần đầu tiên năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức - Hà nội năm

1993 và đã phát triển nhanh cho đến nay tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước đã thực hiện PTNS trong điều trị trong đó có PTNS cắt ruột thừa Đã có những nghiên cứu về PTNS một lỗ cắt ruột thừa [20], [23], [27], [29]

Tại Lào Cai, Bệnh viện Đa khoa tỉnh đã liên kết tổ chức phẫu thuật tại chỗ để học tập chuyển giao kỹ thuật PTNS với Bệnh viện Khúc Tĩnh, Trung

Quốc vào năm 1999, Bệnh viện E, Hà Nội năm 2003 và 2006 Năm 2008, Bệnh viện Việt - Đức chính thức chuyển giao kỹ thuật với các chỉ định PTNS

cơ bản Trong năm đầu áp dụng (2008 – 2009) có 116 bệnh nhân cắt ruột thừa nội soi trong 239 trường hợp PTNS được thực hiện, đến nay PTNS hầu hết thay thế phẫu thuật mở trong điều trị viêm ruột thừa cấp [18]

Trong quá trình thực hành PTNS điều trị viêm ruột thừa cấp, trước nhu cầu thực tế từ phát triển kỹ thuật phục vụ bệnh nhân, từ tháng 2 năm 2012 Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai đã thực hiện an toàn, có kết quả kỹ thuật PTNS một lỗ cắt ruột thừa với các dụng cụ PTNS ổ bụng thông thường có cải tiến Với mong muốn phát triển kỹ thuật và đánh giá những ưu nhược điểm của kỹ

thuật đã mang lại, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ cải tiến điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 60 - 70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [4], [13] Theo thống kê năm

2000 của Tổ chức Y tế thế giới, tại Mỹ có 225/100.000 dân bị VRTC và tuổi hay gặp nhất là 10 – 34 tuổi Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 0,82 Ở pháp tỷ lệ VRTC là 195/100.000 dân, tuổi hay gặp nhất là

11 – 36 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 0,83 Trong cả cuộc đời, nguy cơ mắc VRTC ở nam là 8,6%, ở nữ là 6,7%, nói chung tỉ lệ xuất hiện vào khoảng 120 trên 100.000 dân [39], [40], [74]

Ở Việt Nam, tỷ lệ phẫu thuật VRTC chiếm khoảng 30 - 50% các phẫu thuật (PT) cấp cứu ổ bụng Theo Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách, năm 2002 VRTC chiếm 53,38% PT cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức [14]

Nhiều nghiên cứu thấy VRTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên ít gặp

ở trẻ dưới 3 tuổi, hiếm gặp hơn ở trẻ sơ sinh Năm 1870 lần đầu tiên phát hiện một trẻ 7 tháng tuổi chết vì thủng ruột thừa (RT), trẻ nhỏ hay gặp thể nhiễm độc do bệnh tiến triển nhanh dẫn đến hoại tử RT, thể này được Achard mô tả năm 1894 và sau đó là Dieulafoy (Pháp 1898) VRTC hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, ở tuổi này nam mắc nhiều hơn nữ, từ sau tuổi 25 thì tỉ số này cân bằng Khoảng 1/3 ở tuổi 17 – 20 sau đó tần số giảm dần và khoảng 5 – 10% số ca VRTC gặp ở người già [39], [40]

Từ giữa thế kỷ XIX, qua theo dõi thống kê thấy VRTC phân bố không đều, ngày càng tăng và được coi là bệnh của đời sống văn minh phương tây VRTC xuất hiện không phụ thuộc vào các yếu tố nòi giống, khí hậu, địa lý mà phụ thuộc vào chế độ ăn ít chất xơ, nhiều đạm và tinh bột Do ứ trệ chất đạm

không hấp thu hết bị phân hủy ở đoạn ruột thấp gần RT nên dễ gây VRTC [37], [38], [63], [72]

Với sự phát triển các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán, gây mê hồi sức và

PT nên tiên lượng bệnh đã cải thiện rất nhiều Tỉ lệ tử vong do VRTC hàng năm giảm thấp hơn 1/100.000 dân Tỉ lệ tử vong do VRTC chưa biến chứng thấp hơn 0,6% và khoảng 5% với VRTC có biến chứng [39]

1.2 Giải phẫu của khối manh trùng tràng

Manh tràng hay ruột tịt là một túi ở dưới chỗ mà hồi tràng chạy vào kết

tràng lên (góc hồi – manh tràng)

Trùng tràng hay RT bám vào mặt sau trong của đáy manh tràng, ở dưới góc hồi – manh tràng độ 2 – 3 cm [3], [13], [17], [22], [28]

- Sở dĩ RT bám vào mặt trong của manh tràng là vì sự phát triển mạnh

và quá nhanh của mặt ngoài, một dẫn chứng là 3 dải cơ dọc của manh tràng tụm lại ở cỗ bám của RT và muốn tìm RT phải lần theo 3 dải cơ dọc đó

1.2.2 Hình thể ngoài

1.2.2.1 Manh tràng: nằm ở HCP, là một túi phồng, cao khoảng 6 cm, rộng 6 - 8

cm Đáy túi nằm ở trong góc do HCP và thành bụng trước tạo nên Miệng túi thông thẳng ở trên với kết tràng lên Manh tràng có những đặc điểm sau đây:

* Có 3 dải cơ dọc: dải trước, dải sau trong và dải sau ngoài Chỗ 3 dải tụm lại với nhau là nơi bám của RT Ở giữa các dải dọc và các nếp thắt ngang

có các bướu Các bướu phình to không đều, to nhất là ở mặt ngoài

* Không có bờm mỡ

* Có hồi tràng chạy thẳng vào manh tràng, đó là một mốc để tìm kiếm

RT (RT nằm ở phía dưới độ 3 cm) Mốc này thực tế hơn là các dải cơ dọc

* Manh tràng màu xám còn tiểu tràng màu hồng

Vị trí của manh tràng và RT trong ổ bụng: thường manh tràng và RT nằm ở HCP Có thể nằm ở hố chậu trái (trong trường hợp đảo ngược phủ tạng hoặc ruột quay dở dang) Có thể nằm giữa bụng trong trường hợp mạc treo chung Có thể nằm dưới gan (3%) do ruột già quay chưa hết hoặc nằm trong tiểu khung (16% ở nam và 3% ở nữ) [17], [22]

ít xảy ra ở trẻ em và người già không phải là điều trái với tự nhiên

Gốc RT liền với manh tràng (nơi gặp nhau của 3 dải cơ dọc), lòng RT thì nhỏ và được mở vào manh tràng bằng một lỗ nhỏ gọi là lỗ RT, lỗ nằm ở dưới và hơi sau lỗ hồi tràng Lớp dưới niêm mạc của RT chứa nhiều nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc lồi vào lòng RT Ở bào thai RT là một túi nối thẳng xuống ở đầu dưới manh tràng, nhưng sự phát triển quá mạnh và nhanh của thành ngoài manh tràng làm cho gốc RT có vị trí ở phía trong của manh tràng

Vị trí của RT rất thay đổi, thay đổi nhiều hơn bất kỳ cơ quan nào khác Thông thường nhất, RT nằm sau manh tràng (75%) RT thường hoàn toàn tự

do ở vị trí này mặc dù đôi khi nó nằm dưới phúc mạc bọc manh tràng (RT sau manh tràng là để chỉ hình thái này) Nếu RT rất dài, nó có thể kéo dài tới sau kết tràng lên và tựa lên thận phải hoặc tá tràng, ở những trường hợp này phần

ngọn của RT nằm ngoài phúc mạc Ở khoảng 20% trường hợp, RT nằm ngay dưới manh tràng hoặc nếu không thì rủ thõng vào chậu hông Ở những trường hợp ít gặp hơn, RT nằm trước hoặc sau phần cuối hồi tràng, nằm trước manh tràng hoặc nằm trong rãnh cạnh kết tràng

Mạc treo RT là một nếp phúc mạc hình tam giác chạy xuống ở sau hồi

tràng Một nếp phúc mạc khác gọi là nếp hồi – manh tràng, từ mặt trước hồi

tràng chạy tới RT hoặc tới đáy manh tràng Nếp hồi - manh tràng được gọi là nếp vô mạch Treves [17]

Động mạch RT là một nhánh của động mạch hồi đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào mạc treo RT ở cách nền của nó một đoạn ngắn Động mạch đi đến đỉnh RT dọc theo bờ tự do của mạc treo Các động mạch RT phụ có mặt trên 80% trường hợp [17], [22]

1.2.3 Hình thể trong và cấu tạo

1.2.3.1 Các lớp: manh tràng và RT cũng như các đoạn khác của đại tràng

gồm có 4 lớp Đặc điểm đáng chú ý là:

* Niêm mạc của RT có nhiều nang bạch huyết như một tuyến hạnh nhân Trong RT có chứ ít chất nhờn do các tuyến niêm mạc tiết ra; có thể chứa một

ít phân hoặc sỏi phân

* Thanh mạc ở RT dính vào lớp cơ nhưng có thể tách ra được khi RT bị viêm vì thế có thể cắt bỏ RT dưới thanh mạc khi thanh mạc dính nhiều vào cơ quan lân cận

* Thành của manh tràng (trừ ở dải cơ dọc) thì mỏng và dễ rách nên trong thao tác PT phải nhẹ nhàng, không kẹp bằng kìm có răng cứng dễ bị nát gây

ra lỗ dò

1.2.3.2 Các van

- Ở chỗ hồi tràng đổ vào đại tràng lên có van Bauhin tạo nên bởi các thành ruột tựa vào nhau Nhìn ở phía hồi tràng, van thu hẹp dần trông như một

cái chêm Nhì từ phía manh tràng van như một túi phồng với lá trên ngắn, lá dưới dài dính với nhau ở 2 đầu trước và sau Van thường đậy rất kín, khi thụt thuốc qua hậu môn, thuốc ít khi vượt qua van này

- Ruột thừa thông thẳng vào manh tràng bởi một lỗ dưới van Bauhin, thỉnh thoảng ở đó có một lớp niêm mạc đậy gọi là van Gerlach

1.2.4 Phúc mạc manh trùng tràng

1.2.4.1 Trường hợp bình thường

- Đại tràng lên và manh trùng tràng đều được bao bọc bởi các lá của mạc treo tràng Trong quá trình phát triển, mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau còn manh tràng phần nào vẫn di động, giới hạn giữa đại tràng dính và manh tràng di động là ở ngang mức bờ trên của góc hồi manh tràng

- Manh tràng ở phía trên bắt đầu dính vào thành bụng sau nhưng chỉ dính ở 2 cạnh, nên ở giữa có một hố gọi là hố sau manh tràng, RT có thể chui vào nằm ở trong và ta có thể lách tay vào đó để lật hay đẩy manh tràng lên

- Ruột thừa cũng được bao bọc bởi phúc mạc và được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo RT Mạc treo RT khi mỏng, dài thì RT di động, dễ cắt Ngược lại nếu mạc treo dầy, ngắn thì RT bị gấp hay xoắn ốc nên khó tách RT ra, cần phải cắt mạc treo trước khi cắt RT nếu mạc treo ngắn dính vào thành bụng sau rất khó tách, có khi phải cắt RT ngược dòng từ gốc

mới bộc lộ được RT Có khi manh tràng bị trật hẳn ra sau phúc mạc, mặt sau manh tràng áp ngay vào thành bụng sau không có phúc mạc bọc

Phẫu thuật dễ hay khó tùy vào manh trùng tràng dính ít hay nhiều Manh tràng di động thì cắt RT dễ, nếu dính thì khó khăn Manh tràng sau phúc mạc thì cắt RT càng khó hơn và có khi nguy hiểm

1.2.5 Liên quan

1.2.5.1 Mặt trước: là mặt PT, manh tràng nằm áp vào thành bụng trước Đối

chiếu lên thành bụng, bình thường thì chỗ RT thông với manh tràng là điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên bên phải tới rốn (điểm Mc Burney)

1.2.5.2 Mặt sau: mặt sau của manh trùng tràng nằm trên cơ thắt lưng chậu

Cơ này được phủ bởi một lá cân dày (cân chậu) Cân chậu cách lá phúc mạc bởi một tổ chức liên kết dày, chạy trong tổ chức liên kết dưới phúc mạc này

có lần lượt từ ngoài vào trong:

- Các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, sinh dục đùi, thần kinh đùi

- Động mạch sinh dục đùi

- Niệu quản phải

- Các mạch chậu: nằm trong cùng dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu

Vì RT nằm trên cơ thắt lưng chậu nên khi bị viêm cơ có thể nhầm với VRTC hay ngược lại

Vì RT liên quan ở sau với niệu quản nên đau do sỏi niệu quản bên phải cũng có thể nhầm với đau do VRTC

1.2.5.3 Mặt trong: ở đây có góc hồi - manh tràng là một mốc thực tế để tìm

RT, nhất là khi có phúc mạc hay ruột non dính vào đáy manh tràng che lấp và mạc nối lớn bọc lấy RT để cô lập nó khi bị viêm

1.2.5.4 Mặt ngoài: liên quan bởi rãnh đại tràng phải và HCP Mủ có thể từ

gan, dưới gan chảy qua rãnh xuống HCP Nếu ta lấy tay lách từ ngoài vào trong theo rãnh tới HCP, manh tràng là cơ quan đầu tiên chặn tay lại Khi

cần ta có thể bóc lật manh tràng bằng cách rạch phúc mạc theo dọc bờ ngoài của manh tràng

1.2.5.5 Mặt trên: manh tràng liên tiếp ở trên với đại tràng lên và đại tràng

ngang có thể sa xuống che lấp manh tràng nhưng ta có thể xác định được vì đại tràng ngang có mạc nối lớn bám

1.2.5.6 Mặt dưới: đáy của manh tràng, nằm gọn trong một góc tạo nên bởi lá

thành của phúc mạc từ HCP lật lên thành bụng trước Khoang ngoài phúc mạc

ở trong góc đó là khoang Bogros

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu và các vị trí RT trong ổ bụng

(Atlas, Frank H Netter MD, )[28]

1.3 Sinh lý bệnh viêm ruột thừa

Ruột thừa bị viêm thường do các nguyên nhân kết hợp: lòng RT bị tắc, nhiễm khuẩn và tắc nghẽn mạch máu nuôi dưỡng RT [3],[4],[13],[37],[72]

* Tắc lòng ruột thừa: khoảng 60% tắc lòng RT liên quan đến sự phì đại

của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc, 38% do nút của tế bào niêm mạc

RT long ra; do ứ trệ phân hay sỏi phân; 4% do các dị vật khác (ký sinh trùng: giun đũa, giun kim ); 1% do co thắt, RT bị gấp do dây chằng, dính hoặc do phì đại quá mức của các nang lymphô

* Nhiễm khuẩn ruột thừa: lòng RT tắc làm cho áp lực trong lòng RT

tăng lên, khi vượt quá 100cm H2O sẽ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch, và sau đó là động mạch dẫn đến RT bị phù nề tạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập vào tổ chức làm tổn thương niêm mạc RT – giai đoạn viêm xuất tiết Sự tăng tiết dịch của niêm mạc RT càng làm cho áp lực lòng RT tăng cao hơn, cản trở tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến hậu quả là phù nề tăng, thiếu máu thành RT và sự xâm nhập của vi khuẩn qua thành RT Giai đoạn này gọi là VRT nung mủ cấp Kết quả của quá trình diễn biến tiếp theo là giai đoạn viêm hoại tử thủng RT và viêm phúc mạc Nếu quá trình viêm diễn ra từ

từ thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT viêm tạo đám quánh RT hoặc nếu RT hoại tử thủng thì mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng tạo thành viêm phúc mạc khu trú

* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa: sự phì đại các nang lympho, áp lực

tròng lòng RT tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng dẫn tới thiểu dưỡng thành RT Kết hợp yếu tố nhiễm khuẩn, độc tố của vi khuẩn gây tắc nghẽn khu trú thì sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng dẫn đến thủng

RT, nếu tắc mạch lan tỏa khắp RT thì sẽ làm hoại tử toàn bộ RT, đây là bệnh cảnh lâm sàng nặng nề

Vi khuẩn trong VRT phân lập được khoảng 10 loại khác nhau được phát hiện ở cùng một mẫu bệnh phẩm: hầu hết là Bacteroid flagilis và Escherichiacoli Các loại khác theo thứ tự tương ứng là: PePTostePTococus, Pseudomonas, B Planchnicus, Lactobacilus Ở trẻ em hay gặp: Bacteroid flagilis và Escherichiacoli và StePTococci

1.4 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

Tổn thương giải phẫu bệnh tùy theo diễn biến của bệnh, thường chia làm 3 giai đoạn [3], [4], [6], [72]:

1.4.1 Giai đoạn đầu (VRT xuất tiết)

- Đại thể: nhìn bề ngoài RT xung huyết to hơn bình thường, đầu tù có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc ngoằn ngoèo màu đỏ hay đỏ sẫm Thanh mạc mờ đục mất vẻ láng bóng Qua mặt cắt có dịch tiết đục

- Vi thể: niêm mạc, lớp biểu mô phủ tế bào thoái hóa có thể long từng điểm; hạ niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc các mao mạch dãn xung huyết chảy máu thoát quản, phù nề, có xuất ngoại bạch cầu đa nhân, tới cả thanh mạc Lớp

cơ chưa bị thoái hóa Những tổn thương ở giai đoạn này có thể hồi phục

1.4.2 Giai đoạn VRT mủ

- Đại thể: nhìn bề ngoài RT sưng to, thành dầy, có thể to lên toàn bộ hay đầu to lên hình trùy có giả mạc bao bọc xung quanh Trong lòng RT có mủ thối

Ở phúc mạc có dịch (có thể là dịch đục, nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn)

- Vi thể: thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào trong lòng RT

1.4.3 Giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, thủng

- Đại thể: tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hoặc một phần của RT Phần hoại tử sẽ thủng, gây nên viêm phúc mạc toàn bộ Trong ổ bụng có mủ thối, đôi khi có hơi

- Vi thể: thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc

Nếu tiến triển từ từ, các quai cuối của ruột non, mạc nối lớn và manh tràng bao bọc ổ viêm, khi RT vỡ mủ không lan toàn khắp ổ bụng, mà tạo nên viêm phúc mạc khu trú (áp xe RT) Các tạng dính không chặt lắm, vì vậy nên tránh phá vỡ làm cho viêm phúc mạc khu trú biến thành viêm phúc mạc toàn

bộ Viêm phúc mạc khu trú có thể vỡ thành viên phúc mạc toàn bộ ba thì

1.5 Chẩn đoán viêm ruột thừa

Chẩn đoán VRTC chẩn đoán dễ trong những trường hợp điển hình, nhưng cũng có khi khó do những thể không điển hình, chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm công thức máu [3], [4], [13], [36], [37], [50], [51]

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: thường đau tự nhiên, đau liên tục và tăng dần, vị trí vùng bụng HCP Cũng có trường hợp đau từ từ, bắt đầu đau vùng quanh rốn, vùng thượng vị, sau đó mới đau khu trú lại ở vùng HCP

Các dấu hiệu kèm theo đau vùng HCP:

- Buồn nôn hoặc nôn;

- Rối loạn vận chuyển của ruột, không trung tiện, có thể táo bón Trong thể nhiễm độc có thể ỉa lỏng

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

Thường có dấu hiệu nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi trắng, thân nhiệt tăng trong VRT nhiệt độ thường tăng không quá cao, chỉ khoảng 3705 đến 380

5 Trong một số trường hợp hoặc bệnh nhân đến muộn thì có biểu hiện nhiễm độc

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Phản ứng thành bụng vùng HCP (nếu vị trí manh tràng, đại tràng và

RT bất thường sẽ không có phản ứng thành bụng ở vùng HCP, mà hoặc ở vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái hoặc giữa bụng) Đây là triệu chứng có giá trị để chẩn đoán

- Có thể tìm các điểm đau sau đây:

+ Điểm Mac Burney: điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên phải với rốn

+ Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên

+ Điểm Clado: ở nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to phải

Các điểm đau trên ở một vùng thuộc HCP, cho nên không nhất thiết phải thật chính xác điểm đau nào đó mới là VRT, trên thực tế chỉ cần thấy đau

Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:

- Đau khi nhấc tay ra nhanh sau khi ấn sâu từ từ vào vùng HCP

- Đau ở vùng HCP khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược lại trong khung đại tràng (dấu hiêụ Rowsing)

- Quá cảm da ở vùng hố chậu phải

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm máu

- Số lượng bạch cầu tăng, thường trên 10.000 BC/mm3

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 80% Tuy nhiên, có khoảng 20

- 30% trường hợp VRTC mà số lượng bạch cầu vẫn bình thường

Trong các trường hợp nghi ngờ không rõ là VRTC hay sỏi niệu quản bên phải thì nên xét nghiệm nước tiểu, hoặc chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

1.5.2.2 Chụp Xquang

- Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh gợi ý có thể thấy trên phim chụp

là: hình mức nước - mức hơi ở vùng HCP (dấu hiệu tắc ruột ở ngã 3 hồi -

manh tràng); HCP mờ, hình sỏi phân ở HCP, đôi khi cũng có thể thấy hình ảnh tắc ruột do viêm phúc mạc RT: hình quai ruột dãn, đường viền quai ruột dày, hình mức nước – mức hơi trong ổ bụng

- Chụp đại tràng có thụt Baryt: dựa trên nguyên lý là khi RT bình thường, lòng không bị bít tắc, thông với manh tràng và ta có thể thấy hình RT trên phim chụp Tuy nhiên phương pháp này không đặc hiệu vì nhiều trường hợp RT không viêm mà lòng RT cũng không có Baryt

Cũng như chụp bụng không chuẩn bị, hình ảnh chỉ có giá trị gợi ý và hiện nay có nhiều phương pháp hữu hiệu hơn nên chụp Xquang trong chẩn đoán VRTC không được khuyến cáo sử dụng [24], [37]

1.5.2.3 Siêu âm ruột thừa

Siêu âm được ứng dụng trong chẩn đoán vào những năm 80 của thế kỷ trước đã dần phổ biến và tương đối có giá trị trong chẩn đoán VRTC với độ nhạy vào khoảng 75 – 89%; độ đặc hiệu khoảng 86 – 100% Những dấu hiệu chẩn đoán bao gồm: dày thành RT (≥ 3 mm), đường kính RT tăng (> 6 mm), hình ảnh sỏi phân, RT ấn không xẹp, tăng âm ở tổ chức mỡ xung quanh biểu hiện sự viêm nhiễm và có dịch quanh RT Ưu điểm của siêu âm là có thể sử dụng rộng rãi cũng như tránh phải chịu tia X và tác dụng phụ của thuốc cản quang Đặc biệt ở phụ nữ có thai những tháng đầu

Siêu âm là một phương pháp cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán Ngoài việc cho biết hình ảnh của RT còn cho biết tình trạng ổ bụng, các cơ quan lân cận như tử cung buồng trứng, niệu quản và thận phải…Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc vào chất lượng máy và khả năng của người làm siêu âm [11], [24], [30], [33], [83]

Hình 1.2 Hình ảnh RT viêm trên siêu âm [83]

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cũng là một phương tiện chẩn đoán khác đối với VRTC Ưu điểm là có độ chính xác cao, không phụ thuộc vào người làm và có thể chẩn đoán nhiều nguyên nhân khác nhau gây đau bụng

có thể nhầm với viêm RT Tiêu chuẩn chính chẩn đoán VRT trên CLVT là đường kính RT > 06 mm Thành RT dày > 3 mm Hình ảnh viêm quanh RT

và không được lấp đầy bởi thuốc cản quang hay khí Độ dày lớn nhất của dịch trong lòng RT > 2,6 mm Có sỏi trong lòng RT Hình ảnh của VRT tái phát hay VRT mạn tính cũng tương tự như VRTC Chụp CLVT có độ nhạy

là 94% và độ đặc hiệu 95% Tuy nhiên chỉ định chụp CLVT trong chẩn đoán VRTC ở nước ta còn chưa được chỉ định rộng rãi vì giá thành còn cao, máy CT – Scanner còn chưa được trang bị rộng rãi [11], [24], [46]

Hình 1.3 Hình ảnh RT viêm trên phim chụp CLVT[46]

1.5.2.5 Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp [1], [14], [85]

Ngày nay, sự xuất hiện của nội soi ổ bụng chẩn đoán rất có ý nghĩa trong việc chẩn đoán những trường hợp VRT không điển hình và các bệnh lý vùng tiểu khung và HCP nhất là ở nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đồng thời có thể thực hiện luôn PT điều trị

Hình 1.4 Hình ảnh RT viêm qua nội soi ổ bụng [85 ]

1.5.3 Chẩn đoán xác định: trong thể điển hình việc xác định VRT khá dễ

dàng, thường dựa vào các triệu chứng sau:

+ Đau liên tục HCP

+ Nhiệt độ tăng

+ Phản ứng thành bụng vùng HCP

+ Điểm đau khu trú

+ Bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

Trong những trường hợp khó khăn cần dựa vào siêu âm, chụp CLVT và nội soi ổ bụng

Chẩn đoán theo bảng điểm [82]

* Bảng điểm Alvarado: Alvarado năm 1986 đã đưa ra bảng 10 điểm cho 8

dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm máu áp dụng cho chẩn đoán VRT

* Bảng điểm Fenyo – Lindberg Score: cũng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng

và xét nghiệm số lượng bạch cầu, bảng điểm Fenyo – Lindberg Score với 11 dấu hiệu và tính điểm cộng, điểm trừ được áp dụng năm 1987 được coi là bảng điểm chi tiết và đầy đủ nhất, tuy nhiên không thuận tiện áp dụng

Cùng với mục đích giúp cho các bác sỹ ngoại khoa trong chẩn đoán VRTC và theo dõi đánh giá lại bệnh cảnh lâm sàng trước một trường hợp đau bụng tránh bỏ sót hoặc chậm trễ xử lý PT, nhiều tác giả khác cũng áp dụng

các thang điểm khác nhau như: Ohmann Sccore với 8 dấu hiệu, tổng điểm 16; Linstula Sccore với 9 dấu hiệu, tổng điểm 32 hay cải tiến bảng điểm

Alvarado và Fenyo – Lindberg để thuận tiện áp dụng thực tế

1.6 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp

Chẩn đoán phân biệt không đặt ra trong những trường hợp điển hình Trước một trường hợp nghi ngờ, người thầy thuốc không nên có thái độ cực đoan, xem có thật chắc chắn là VRTC hay là bệnh gì khác? Nhiều khi chính

vì thái độ cực đoan đó mà làm chậm can thiệp PT, gây nên tỷ lệ biến chứng cao, tỷ lệ tử vong tăng Nhiều tác giả cho rằng, thà chấp nhận một tỷ lệ PT cắt các RT bình thường còn hơn là để PT muộn Vấn để cơ bản nhất đối với PTV

là trước những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng chứng tỏ VRTC, nhưng khi

PT ra thấy RT bình thường hoặc tổn thương của RT không giải thích được tổn thương quan sát thấy trong ổ bụng, thì không được bỏ sót bệnh thực sự gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương đó [3], [4], [13], [36], [37], [50], [51]:

- Thủng dạ dày: khi PT có thể thấy ruột thừ viêm đỏ nhưng lại gặp

nhiều giả mạc bám vào các quai ruột, khi đó cần kiểm tra xem xét có thủng một tạng rỗng hoặc viêm nhiễm gì khác không Nếu trong bụng có thức ăn thì phải PT thêm đường giữa trên rốn tìm thủng dạ dày

- Viêm túi thừa Meckel: một nguyên tắc cơ bản khi PT VRT là phải

kiểm tra hồi tràng, tìm xem có túi thừa Meckel không Nếu có, dù túi thừa viêm hay không viêm cũng phải cắt bỏ

- Viêm túi mật: một số trường hợp viêm túi mật lại chẩn đoán nhầm

là VRTC

- Viêm mủ vòi trứng

- Chửa ngoài tử cung: mở bụng ra có máu (khi vỡ)

- U nang buồng trứng xoắn: cần kiểm tra kỹ và có hệ thống khi PT ở

phụ nữ thấy RT bình thường, mà trong ổ bụng có nước máu

- Sỏi niệu quản bên phải: khi nghi ngờ phải chụp hệ tiết niệu không

chuẩn bị Tuy nhiên, có trường hợp sỏi niệu quản vẫn bị VRTC

- Viêm đại tràng, cần chú ý viêm đại tràng làm cho bệnh nhân chủ quan

đến khám muộn và thầy thuốc chần chừ, nên can thiệp PT muộn

1.7 Điều trị viêm ruột thừa cấp

Khi đã chẩn đoán VRTC, phương pháp điều trị là PT, có 2 cách thức để thực hiện là PT mở và PTNS cắt RT PT cắt bỏ RT viêm càng sớm càng tốt tránh biến chứng thủng, vỡ RT Thời điểm PT tốt nhất là trước 12 giờ Điều trị trước PT bằng kháng sinh phổ rộng có tác dụng với vi khuẩn đường ruột nhằm mục đích hạn chế các biến chứng sau PT

Trường hợp duy nhất không PT là đám quánh RT, vì nếu PT thì phá vỡ hàng rào tự nhiên bảo vệ chống ô nhiễm lan toả, và rất khó tìm được RT trong khối viêm dính gồm ruột non và mạc mối lớn Trong trường hợp đám quánh

RT cần để bệnh nhân ở bệnh viện điều trị bằng kháng sinh cho đến khi hết triệu chứng viêm nhiễm, hẹn bệnh nhân trở lại bệnh viện sau 3 - 6 tháng để

PT cắt RT Đám quánh áp xe hoá được điều trị như áp xe RT [3], [4], [13], [36], [37], [41], [50], [51]

1.7.1 Phẫu thuật mở viêm ruột thừa cấp

- Bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân

- Rạch da theo đường Mac Burney hoặc đường Rockey Davis ở HCP,

đủ rộng Đường PT này có ưu điểm là tách theo thớ cơ mà không cắt ngang nên vững chắc, ít bị thoát vị thành bụng sau PT, nhược điểm là dễ bị nhiễm trùng vết mổ và khó mở rộng được vết mổ nhất là trong các trường hợp RT dưới gan, sau manh tràng…

- Xử lý RT: sau khi mở phúc mạc, tìm và xác định RT Kẹp buộc cắt mạc treo giải phóng RT Gốc RT được khâu buộc bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm Có thể vùi hoặc không vùi gốc RT Khi RT mủn và mọng mủ cần nhẹ nhàng tránh làm vỡ mủ Cần tránh các vết mổ quá nhỏ, PTV cố moi RT làm tổn thương thanh mạc của manh tràng và ruột non, dễ gây dính ruột sau này Khi cần nên mở rộng vết mổ, hoặc khi nghi ngờ nên thêm đường giữa trên hoặc dưới rốn để kiểm tra các tổn thương khác

- Kiểm tra túi thừa meckel nếu nghi ngờ

- Lau bụng vùng HCP, túi cùng Douglas

- Vết PT được đóng theo từng lớp: phúc mạc – cơ – cân – da [24], [34], [37], [41]

Hình 1.5 Phẫu thuât mở cắt ruột thừa [51]

1.7.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm

- Bệnh nhân được vô cảm bằng gây mê toàn thân có thuốc dãn cơ

- Bơm khí CO2 ổ bụng tạo khoang thao tác bằng kim Veress hoặc phương pháp mở Hasson tại vị trí trên hoặc dưới rốn

- Thường đặt 3 trocar vào ổ bụng trong đó trocar 10 mm vùng rốn cho

camera, 2 trocar còn lại được đặt

dưới sự quan sát của camera, thường dùng loại 10 mm và 5 mm và có thể đặt ở các vị trí :

+ Một ở HCP, một ở hố chậu trái

+ Một ở hố chậu trái, một trên xương mu

+ Một ở hố chậu trái hoặc trên xương mu, một ở ngang rốn phải hoặc ở

hạ sườn phải

- Đánh giá tình trạng ổ bụng, RT (nội soi chẩn đoán)

- Xử lý mạc treo RT bằng: đốt điện, nơ Roeder, kẹp clip hay stapler

- Gốc RT được buộc bằng chỉ tiêu chậm, nơ Roeder, kẹp heamo-lock hay stapler

- Lấy RT ra bằng Endobarg, túi nilon hoặc qua trocar 10mm

- Lau bụng, hút rửa hoặc đặt dẫn lưu nếu cần thiết

- Tháo bỏ trocar, đóng lỗ 10mm 2 lớp, lỗ 5mm một lớp [15], [25], [35],

[44], [51], [53], [61]

Hình 1.6 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa [51]

1.7.3 Biến chứng sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp

1.7.3.1 Biến chứng chung sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp

* Biến chứng sớm

- Chảy máu: do tuột chỉ buộc mạc treo RT hoặc đốt điện không kỹ Biểu

hiện bằng dấu hiệu chảy máu, cần PT lại để cầm máu Biến chứng này ít gặp

- Viêm phúc mạc: thường do khi PT không lau sạch hết dịch mủ, do xì

manh tràng nơi gốc RT: Biểu hiện bằng dấu hiệu viêm phúc mạc, bụng chướng sau PT tiếp tục, không có trung tiện (sau 3 - 4 ngày), khám thấy tình trạng nhiễm khuẩn nặng, bụng có cảm ứng phúc mạc Cần PT lại sớm, dẫn lưu gốc RT nếu bục, dẫn lưu ổ bụng

- Áp xe tồn dư: do khi PT không lau sạch hết dịch mủ, không dẫn lưu

khi cần thiết hoặc dẫn lưu không hiệu quả Vị trí áp xe có thể ở ngay HCP, dưới gan, túi cùng hay giữa các quai ruột Cần can thiệp lại

- Rò manh tràng: do bục gốc RT nhưng rò ra ngoài da (thường qua vết

mổ hoặc chân dẫn lưu) đây là biến chứng nặng, thường phải điều trị bằng cắt nửa đại tràng phải sau này

- Tắc ruột sớm: do dính ruột hoặc mạc nối lớn vào gốc RT như một dây

chằng đè ép vào các quai ruột Chẩn đoán khó nếu xuất hiện trong những ngày đầu sau PT, dễ nhầm với liệt ruột cơ năng sau PT

- Nhiễm khuẩn vết mổ: là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 0 –

4% trong PT mở VRTC và trong trường hợp VRT có biến chứng, tỉ lệ này là 17,5 – 35% Trong PT nội soi, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0 – 8,7% Do thao tác không đúng, để RT viêm chạm vào mép vết mổ trong khi PT Cần theo dõi vết mổ, nếu thấy đỏ, tấy, thì nên cắt chỉ cách quãng hoặc toàn bộ (để da hở), thay băng hàng ngày sẽ khỏi

* Biến chứng muộn

- Tắc ruột: là biến chứng muộn sau PT VRT hay được nhắc tới Nguyên

nhân là do các quai ruột non dính gập vào nhau, do quai ruột dính vào vết mổ hoặc do dây chằng được tạo ra sau PT chèn ngang các quai ruột Biến chứng này gặp nhiều hơn sau PT VRT có biến chứng hơn là với VRTC tới sớm

- Thoát vị thành bụng: thường gặp sau PT mở có nhiễm trùng vết mổ

Cần PT lại phục hồi thành bụng

1.7.3.2 Biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Ngoài biến chứng tương tự như trong PT mở đã nêu trên, còn có thể có các tai biến, biến chứng chung của PTNS cũng như PTNS cắt RT Tỉ lệ tai biến và biến chứng chung của PTNS trong khoảng 0,5 – 5% Có 2 loại biến chứng: các biến chứng chung của tất cả các loại PT tiến hành theo phương pháp nội soi và các biến chứng đặc thù liên quan đến từng loại PT [1], [14], [41], [61], [74]

Trong PTNS có sử dụng một số các phương pháp và phương tiện đặc biệt như bơm hơi ổ bụng với áp lực cao, sử dụng các trocar và các dụng cụ đặt qua các lỗ nhỏ nên có thể gây các biến chứng trong quá trình tiến hành Theo một thống kê lớn của các tác giả Mỹ, tỉ lệ các biến chứng của PTNS như sau: biến chứng của bơm hơi phúc mạc 0,7%, chảy máu 0,6%, tổn thương tạng 0,3%, các biến chứng do dao điện 0,2%, nhiễm trùng 0,1%, ngừng tim < 0,1%, bỏng ruột < 0,1% Tỉ lệ chuyển PT mở 0,6% [1] ,[14]

* Các tai biến, biến chứng do đặt trocar

- Chảy máu từ lỗ trocar: chảy máu lúc đặt trocar do tổn thương các

nhánh động mạch cấp máu cho thành bụng, sau khi rút trocar không phát hiện

để xử lý kịp thời dẫn tới máu chảy vào trong ổ bụng hoặc tụ máu lan rộng tại chỗ đặt trocar

- Thoát vị qua lỗ đặt trocar: do lỗ trocar lớn (≥ 10 mm) không được

đóng kín, tạng thoát vị thường là mạc nối hoặc ruột non Thoát vị có thể xảy

ra sớm sau PT hoặc sau vài tháng, vài năm

- Nhiễm trùng lỗ trocar: là loại nhiễm trùng đơn giản, nguyên nhân có

thể do lúc lấy RT ra gây nhiễm trùng tại chỗ hoặc do dị ứng với chỉ khâu Xử trí bằng cắt chỉ làm sạch để hở, thay băng hàng ngày

* Tổn thương tạng: biến chứng này có thể xảy ra do:

- Kim Veress hoặc đặt trocar đầu tiên gây tổn thương ruột, mạch mạc

treo ruột, mạch máu lớn Hậu quả là gây viêm phúc mạc hoặc chảy máu trong ổ bụng, có thể dẫn tới tử vong Để hạn chế tai biến này, nhiều PTV đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở (Hasson) để bơm khí thay vì dùng kim Veress

- Tổn thương do dụng cụ đốt điện có phần cách ly điện không tốt hoặc đốt chạm vào thành ruột, thành mạch máu…

- Quá trình phẫu tích trong trường hợp RT khó, dính nhiều, RT sau manh tràng gây tổn thương tổ chức lân cận

- Tổn thương do kẹp phẫu tích hay que gạt: có thể gây tổn thương tạng khi dùng lực quá mạnh do cảm giác qua dụng cụ bị giảm, thường xảy ra với PTV còn ít kinh nghiệm

- Biến chứng của clip: tuột clip hay kẹp sai vị trí dẫn tới chảy máu hoặc tổn thương tạng Cần thao tác chính xác và kiểm tra lại tất cả các clip trước khi kết thúc PT

Hình 1.7 Tổn thương do dụng cụ đốt điện [41]

* Các biến chứng liên quan đến gây mê

Các biến chứng tim mạch: tăng nhịp tim, hạ huyết áp động mạch và giảm sức cản ngoại vi, ngừng tim, thay đổi điện tâm đồ Nguyên nhân do áp lực CO2 trong ổ bụng cao đẩy cơ hoành lên đồng thời với hiện tượng ưu thán tạo nên những biến đổi sinh lý hoạt động của hô hấp và tuần hoàn

Các biến chứng hô hấp: trào ngược, ưu thán, phù phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

* Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng: kích thích nhịp tim gây mạch

nhanh, tràn khí dưới da bụng, áp lực cao trong ổ bụng đẩy cơ hoành lên cao gây cản trở hô hấp [1],[14],[41],[61],[74]

1.7.4 Lịch sử nghiên cứu PTNS và PTNS điều trị VRT

Từ nhiều thế kỷ, các bác sỹ đã muốn sử dụng nội soi thăm khám các khoang trong cơ thể để tăng thêm hiểu biết về bệnh tật Thăm khám nội soi sớm nhất được Hippocrate (460 – 375 trước CN) đề cập, ông đã mô tả một dung cụ để banh trực tràng Archigines một bác sỹ người syria (95 - 117 sau CN) đã sáng chế ra dụng cụ banh âm đạo Tuy nhiên nội soi thời đó không phát triển được do dụng cụ còn thô sơ, không đủ ánh sáng và không thể đi sâu vào khoang cơ thể Thời kỳ này kéo dài đến thế kỷ thứ XIX

Năm 1911, H.C Jacobaeus thông báo trường hợp đầu tiên soi ổ bụng trên người và thuật ngữ “Laparoscopy” xuất hiện đánh dấu sự ra đời của một chuyên nghành mới trong ngoại khoa Tuy nhiên thời gian này nội soi ổ bụng chỉ có tính thử nghiệm, chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng do những hạn chế về kỹ thuật, đặc biệt là độ phân giải thấp của ống kính, cường

độ ánh sáng yếu không đủ cho việc tiến hành PT

Sau đó bơm hơi cũng được nhận thấy là yếu tố rất quan trọng cho thành công của thăm khám nội soi ổ bụng Năm 1924, Richard Zollikofer nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng vì được hấp thu bởi phúc

mạc tốt hơn cả và không có nguy cơ cháy nổ như việc dùng khí trời hay oxi trước đây

Năm 1938, Janos Veress ở Hungary đã chế tạo ra kim có nòng tù có thể nhô ra che mũi kim khi đã vượt qua các lớp thành bụng để tránh làm tổn thương các tạng trong ổ bụng, từ đó kim được mang tên ông và được chọn sử dụng phổ biến

Năm 1960, Harold Hopkin kết hợp với Karl Storz sản xuất ống kính soi

có thấu kính hình que và dây dẫn sáng với bó sợi thủy tinh đã đóng góp rất nhiều cho sự phát triển của nội soi ổ bụng với nhiều dụng cụ mới được chế tạo và đã thực hiện khá phổ biến việc soi dạ dày, đại tràng… để chẩn đoán bệnh

Thời kỳ trước năm 1987, nội soi ổ bụng chủ yếu mới chỉ làm được công việc chẩn đoán và thực hiện một số thủ thuật đơn giản vì có quá nhiều khó khăn do chỉ một mình PTV quan sát được tổn thương

Bước đột phá quan trọng tiếp theo là sự xuất hiện loại chíp máy tính quay phim truyền hình gắn với ống nội soi (computer chip camera) vào năm 1986 đã

mở ra kỷ nguyên mới cho sự phát triển của PT nội soi dưới hướng dẫn của video Hình ảnh được truyền ra màn hình video nên kíp PT cùng có thể quan sát, phối hợp các thao tác trong cuộc PT Không lâu sau đó năm 1987, Philip Mouret ở Lion (Pháp) đã tiến hành cắt túi mật nội soi qua màn hình video đầu tiên đánh dấu một thời kỳ mới cho PTNS Kể từ đó PTNS ổ bụng nhanh chóng phổ biến và được chấp nhận ở hầu hết các nước trên thế giới

Hiện nay PTNS được chấp nhận và coi như một kỹ thuật thông thường và mở rộng ở hầu hết các lĩnh vực PT: ngoại khoa, sản phụ khoa, nhi khoa, PT thần kinh, xương khớp, tai mũi họng… Với ngoại khoa ổ bụng thì hầu hết các PT

đã có thể thực hiện qua nội soi [1], [2], [14], [63], [65], [70], [72], [74]

PT cắt RT qua nội soi ổ bụng được thực hiện từ khá sớm trước khi có cắt túi mật nội soi Năm 1983, Kurt Semm, một bác sỹ sản khoa người Đức là

người đầu tiên báo cáo thực hiện PTNS cắt một RT (không viêm) hoàn toàn trong ổ bụng Qua nội soi, mạc treo RT được khâu buộc trước khi cắt, gốc RT được buộc bởi nút chỉ Roeder làm sẵn Kỹ thuật xâm hại tối thiểu mà hiệu quả Sau đó các PTV người Đức đã thực hiện thành công cắt RT qua nội soi

Từ năm 1990 trở lại đây, PTNS cắt RT đã được thực hiện rộng khắp và trở thành thường quy tại nhiều bệnh viện trên thế giới Chỉ định PTNS cũng được mở rộng cho các thể: VRTC có biến chứng viêm phúc mạc, có sẹo PT

Theo báo cáo tập hợp nghiên cứu 60 bệnh viện của Nguyễn Mạnh Nhâm năm 1999 có 26 đơn vị (43%) có thực hiện PTNS, có 22.351 trường hợp được PT bằng phương pháp nội soi với 371 PTV và 57 dàn máy được trang bị Tuy nhiên đây là số liệu chưa đầy đủ của năm 1999, đến nay PTNS

đã phát triển cao hơn với nhiều loại PT được triển khai ở khắp các tỉnh thành trong cả nước [1]

PTNS cắt RT đã được thực hiện rộng khắp và trở thành thường quy tại nhiều bệnh viện trong cả nước PTNS cũng được chứng minh tính an toàn, hiệu quả và mở rộng chỉ định với VRTC có biến chứng viêm phúc mạc, có sẹo PT cũ,

ở trẻ em, phụ nữ có thai PT nội soi cắt RT trong ngày hay dưới gây tê ngoài màng cứng cũng được báo cáo đánh giá kết quả [9], [10], [12], [14], [19]

Tại Lào Cai, BVĐK tỉnh đã tiếp cận với PTNS khá sớm bằng cách liên kết tổ chức PT tại chỗ để học tập chuyển giao kỹ thuật PTNS với Bệnh viện Khúc Tĩnh – Trung Quốc vào năm 1999, Bệnh viện E – Hà Nội năm

2003 và 2006 Năm 2008, Bệnh viện Việt - Đức chính thức chuyển giao kỹ thuật với các chỉ định PT nội soi cơ bản Trong năm đầu áp dụng (2008 – 2009) đã có 116 trường hợp cắt RT nội soi trong 239 trường hợp PTNS được thực hiện, đến nay PTNS đã hầu hết thay thế PT mở trong điều trị VRTC và các biến chứng [18]

1.7.5 Phẫu thuật xâm nhập tối thiểu điều trị VRTC

PTNS ổ bụng căn bản có thể sử dụng từ 3 đến 6 lỗ vào tùy theo loại bệnh lý Với mỗi lỗ vào, nguy cơ tai biến, biến chứng tăng lên từ chảy máu, thoát vị ở lỗ vào đến tổn thương cơ quan nội tạng và làm giảm tính thẩm mỹ

Do các nguy cơ tăng theo số lỗ vào, đã nảy sinh sự tìm kiếm những kỹ thuật ít xâm lấn hơn nữa Do đó, PTNS hiện nay đang phát triển theo hướng PT xâm nhập tối thiểu, hiệu quả điều trị kết hợp đảm bảo thẩm mỹ trong đó cắt RT viêm cũng là chỉ định phổ biến trong việc áp dụng các kỹ thuật này Có nhiều hướng phát triển khác nhau như: PTNS qua lỗ tự nhiên (NOTES: Natural Orifice Translumental Endoscopic Surgery); PTNS một lỗ (LESS: Laparo Endoscopic Single Site) PTNS với dụng cụ nhỏ hay PTNS cải tiến với những

cố gắng giảm bớt số Trocar [2], [7], [23], [86]

Với yêu cầu giảm đau và thẩm mỹ tối đa, các tác giả đã sử dụng các dụng cụ nhỏ với đường kính 3mm, ống kính soi 3 - 5mm thay vì các loại với kích thước thông thường có đường kính 5 – 10 mm, hoặc một cách khác là cải tiến để giảm bớt số lỗ trocar Cắt RT nội soi bằng kỹ thuật 2 trocar là một phương pháp cải tiến (trocar 10mm ở rốn và 5mm hoặc 3 mm ở hố chậu trái) được áp dụng khá phổ biến Ở trong nước, tác giả Phạm Anh Vũ và cộng sự cũng đã sử dụng kỹ thuật này [24], [48], [78]

Tác giả Nguyễn Tấn Cường và cộng sự cũng giảm bớt số lỗ trocar bằng cách sử dụng kính nội soi PT có kênh thao tác 5mm qua đó có thể đưa dụng cụ PT 5 mm, dài 450mm (thay vì dụng cụ thông thường dài 330mm) Trong trường hợp khó có thể thêm một trocar nữa và có thể thao tác như

PT 3 lỗ trocar thông thường Trong kỹ thuật này RT được khâu treo lên thành bụng, đốt mạc treo sát RT để có thể lấy RT qua lỗ 10mm Gốc RT được buộc bằng 2 nơ chỉ Roeder từ ngoài ổ bụng, dùng que đẩy chỉ siết lại,

RT được cắt giữa 2 nơ chỉ này [8]

Do tính chất manh tràng dễ di động và thành bụng mỏng ở trẻ em nên

có thể áp dụng phương pháp cắt RT một lỗ ở rốn kiểu in – out hoặc đơn giản hơn là 2 trocar (một lỗ rốn và một lỗ ở HCP) Phương pháp này đưa RT ra ngoài qua lỗ trocar để cắt ngoài ổ bụng Sử dụng một đường rạch da ở rốn với nhiều trocar cũng được áp dụng [24]

Tác giả Lê Việt Khánh và Cs tại Bệnh viện Việt Đức lại giảm bớt số lỗ trocar bằng cách đặt 3 trocar qua một đường rạch da vùng rốn để cắt RT, tuy nhiên cũng gặp khó khăn là dụng cụ chạm nhau và xì khí CO2 chân trocar [23]

 Cắt RT với nội soi một lỗ

Hình 1.8 PTNS một lỗ vào ổ bụng (Trích dẫn theo [7])

Thông báo đầu tiên về cắt RT nội soi một lỗ được Pelosi thực hiện đầu tiên năm 1992 với 25 bệnh nhân Cho đến năm 2007, Ates sử dụng trocar có 2 kênh 5mm hoặc trocar có một ống soi và một kênh làm việc 6mm, tuy nhiên vẫn phải khâu treo RT lên thành bụng hỗ trợ

Dụng cụ nội soi một lỗ hiện nay đã phát triển giúp cho PTNS một lỗ đơn thuần được tiến hành như nội soi nhiều lỗ PTNS một lỗ có thể thực hiện với một bộ dụng cụ tiêu chuẩn, không giống với những troca cổ điển, các thiết

bị mới được chế tạo sao cho nhiều dụng cụ có thể đưa qua cùng một trocar

mà vẫn giữ được khí CO2 được bơm vào ổ bụng Tất cả camera, dụng cụ nội soi được đưa qua một trocar Tiêu biểu cho các dụng cụ này mà các nước phát

triển đang sử dụng phổ biến là: Hệ thống TriPort™ có 3 lỗ vào có van, một cho trocar 12mm, và hai cho trocar 5mm.; QuadPort™ có 4 lỗ vào, 2 cho

trocar 12 mm và 2 cho trocar 5mm Cả hai hệ thống đều có lỗ bơm khí tách

biệt; Hệ thống Pnavel dùng đường vào duy nhất với 3 kênh thao tác chuyên

biệt cho các trocar 5mmm Các dụng cụ PT sử dụng trong PTNS một lỗ cũng được cải tiến rất linh hoạt có thể điều chỉnh được tạo độ cong để cho phép các dụng cụ này xa nhau và tạo góc làm việc [7] Ở Việt Nam thì các dụng cụ này chưa phổ biến, mới chỉ áp dụng được ở vài trung tâm PTNS lớn vì giá thành của các dụng cụ chuyên dụng này khá cao [42], [52], [54], [55], [64], [67]

Hình 1.9 Trocar chuyên dụng cho PTNS một lỗ (Trích dẫn theo [7])

 Cắt RT nội soi qua lỗ tự nhiên

Đường vào ổ bụng qua các lỗ tự nhiên có thể là từ miệng qua dạ dày; qua hậu môn - trực tràng, qua niệu đạo - bàng quang và qua âm đạo

Cho đến nay mới có các báo cáo về cắt RT từ miệng qua dạ dày (transgastric appendectomy) và qua âm đạo (transvaginal appendectomy) [35], [75], [76], [87]

* Cắt RT qua đường miệng (transgastric appendectomy)

Năm 2004, Anthony Kalloo có báo cáo đầu tiên về nội soi ổ bụng qua đường dạ dày thực hiện trên lợn Trong kỹ thuật này, một ống nội soi có 2 kênh thao tác được đưa qua miệng vào dạ dày rồi đục thủng thành trước dạ dày bằng dao điện vào khoang phúc mạc Tại đây (có thể thêm sự hỗ trợ của một trocar 5mm ở rốn), một số PT như: cắt túi mật, thắt vòi trứng, khâu nối hay cắt đoạn ruột…được thực hiện [76]

Trường hợp cắt RT trên người qua đường miệng được thực hiện bởi Rao

và Reddy ở Ấn Độ năm 2004 tuy nhiên báo cáo này đã không được đăng [76]

Theo báo cáo của Santiago Horgan năm 2009, ông cùng trong nhóm nghiên cứu của giáo sư Mark.A Talamini ở San Diego (Hoa Kỳ) thực hiện 11 trường hợp PT NOTES trong 6 tháng (từ 8/2007 - 2/2008) Trong đó có một