Kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Trong đó máu tụ ngoài màng cứng là một trong những loại thương tích gây ra hậu quả hết sức nặng nề, để lại nhiều di chứng cho người bệnh, là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội nếu không

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ TRÍ QUÝ

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ TRÍ QUÝ

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCKII NGUYỄN VĂN SỬU

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa từng được công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác Nếu có gì sai trái, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận văn

Vũ Trí Quý

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi xin chân thành cảm ơn tới Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, Khoa Ngoại Thần Kinh-Sọ Não, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hành trong 2 năm qua

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII Nguyễn Văn Sửu, Trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tâm trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, luôn theo sát quan tâm khuyến khích tôi trong cả quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các anh chị đồng nghiệp Bệnh viện đa khoa huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành nội dung học tập

Tôi xin cảm ơn bạn bè, các bác sỹ trong cùng chuyên ngành đã giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc nhất đến cha mẹ tôi, vợ con tôi

và những người thân yêu trong gia đình, đã luôn động viên sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày 1 tháng 11 năm 2017

TÁC GIẢ

Vũ Trí Quý

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN

GCS : Thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale)

GOS : Thang điểm hiệu quả phục hồi tri giác

(Glasgow Outcome Scale)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu hộp sọ 3

1.2 Sinh lý bệnh của máu tụ ngoài màng cứng 4

1.3 Phân loại máu tụ ngoài màng cứng 6

1.4 Sinh lý bệnh về tăng áp lực nội sọ trong do chấn thương sọ não kín 6

1.5 Lịch sử quá trình nghiên cứu máu tụ ngoài màng cứng 10

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng 14

Hình 1.1 Đường vỡ xương sọ trên phim chụp sọ thẳng nghiêng 18

Hình 1.2 Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng 20

1.7 Điều trị máu tụ ngoài màng cứng 21

Hình 1.3 Đường mở sọ trong máu tụ Ngoài màng cứng 24

Hình 1.4 Ảnh khối máu tụ được bộc lộ sau khi mở nắp hộp sọ 25

1.8 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị máu tụ ngoài màng cứng 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.5 Phương pháp kiểm soát sai số 36

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Kết quả phẫu thuật điều trị 43

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 47

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ ngoài màng cứng 50

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật 60

KHUYẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

PHỤ LỤC: 74

Phụ lục 1: BỆNH ÁN MINH HOẠ 74

Phụ lục 2: 76

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Phân bố của bệnh nhân theo nghề nghiệp và học vấn 37

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây tai nạn 38

Bảng 3.4 Phương tiện gây tại nạn giao thông 38

Bảng 3.5 Các biện pháp sơ cứu ở tuyến trước 39

Bảng 3.6 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi nhập viện (giờ) 39

Bảng 3.7 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật 39

Bảng 3.8 Điểm Glasgow của bệnh nhân khi vào viện 40

Bảng 3.9 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện 40

Bảng 3.10 Số bệnh nhân có dấu hiệu khoảng tỉnh 41

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương máu tụ NMC trên chụp cắt lớp vi tính sọ não 41

Bảng 3.12 Kích thước khối máu tụ, mức độ lệch đường giữa 42

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật 43

Bảng 3.14 Tổn thương phối hợp trong sọ 43

Bảng 3.15 Nguồn chảy máu và truyền máu trong mổ 44

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả khi ra viện theo thang điểm GOS 44

Bảng 3.17 Đánh giá kết quả sau 3 tháng ra viện 45

Bảng 3.18 Biến chứng và di chứng sau phẫu thuật 45

Bảng 3.19 Các loại di chứng sau phẫu thuật 3 tháng hoặc hơn 46

Bảng 3.20 Khả năng hòa nhập với xã hội của người bệnh sau điều trị 46

Bảng 3.21 Liên quan giữa kết quả sau mổ với tri giác trước mổ 47

Bảng 3.22 Liên quan giữa thời gian trước mổ với kết quả sau mổ 47

Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả mổ với mức độ đè đẩy đường giữa…….48

Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả sau mổ với khối lượng máu tụ 48

Bảng 3.25 Liên quan giữa loại tổn thương với kết quả phẫu thuật 49

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Đường vỡ xương sọ trên phim chụp sọ thẳng nghiêng 18

Hình 1.2 Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng 20

Hình 1.3 Đường mở sọ trong máu tụ Ngoài màng cứng 24

Hình 1.4 Ảnh khối máu tụ được bộc lộ sau khi mở nắp hộp sọ 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não là một cấp cứu thường gặp Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 1,4 triệu người CTSN, trong đó 52.000 người chết, 90.000 người để lại di chứng suốt đời Tại Châu Âu, tỷ lệ chấn thương sọ não dao động vào khoảng 100-700 người trên 100.000 dân [30], [32] Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng đến mức báo động, tại bệnh viện Chợ Rẫy, một năm cấp cứu hơn 30.000 ca bị chấn thương sọ não, trong khi đó có tới 1.400 - 1.600 ca tử vong [3] Trong đó máu tụ ngoài màng cứng là một trong những loại thương tích gây ra hậu quả hết sức nặng nề, để lại nhiều di chứng cho người bệnh, là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Máu tụ NMC là khối máu tụ hình thành giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng, là một biến chứng thường gặp trong CTSN [63] Máu tụ NMC có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các loại máu tụ khác trong sọ như: Máu tụ DMC, máu tụ trong não, dập não, phù não hoặc VTSN Máu tụ NMC chiếm 6,5% theo Carlson, 11,5% theo Balik và cộng sự, 26,1% theo Đồng Văn Hệ và Vũ Ngọc Tú trong tổng số bệnh nhân CTSN, và chiếm xấp xỉ 10% bệnh nhân có CTSN nặng [5], [22], [24]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nguyên nhân hình thành máu tụ NMC là do tổn thương động mạch màng não giữa và các nhánh của nó sau một tác nhân chấn thương vào đầu đột ngột Điều đó chứng tỏ có sự liên quan giữa lực chấn thương và vị trí giải phẫu của động mạch màng não giữa

Ở Việt Nam, trước năm 1991 khi chưa có chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chẩn đoán máu tụ ngoài màng cứng chủ yếu dựa trên lâm sàng, thường ở giai đoạn muộn khi đã có sự chèn ép não cấp tính: Khoảng tỉnh, đồng tử một bên giãn dần, liệt nửa người đối bên Do vậy tỉ lệ tử vong sau mổ còn cao Chính

vì lẽ đó, người thầy thuốc ngoại khoa phải biết chẩn đoán và xử trí máu tụ ngoài màng cứng như một cấp cứu ngoại khoa thường gặp " Không nhất thiết

người thầy thuốc thần kinh mới biết theo dõi một chấn thương sọ não cũng như không cần là một phẫu thuật viên thần kinh mới biết mổ máu tụ ngoài màng cứng ”

Từ năm 1991, chụp cắt lớp vi tính đã được sử dụng tại Việt Nam giúp chẩn đoán và điều trị sớm các loại máu tụ, đặc biệt máu tụ ngoài màng cứng Việc điều trị phẫu thuật đã mang lại kết quả khả quan do định vị được vị trí, kích thước và thể tích khối máu tụ ngoài màng cứng đã làm giảm đáng kể tỷ

lệ tử vong do CTSN nói chung và máu tụ NMC nói riêng

Nếu máu tụ NMC được phát hiện sớm, mổ kịp thời kết quả điều trị sẽ tốt nhất và ít để lại di chứng [2] Với mục đích góp phần điều trị thành công hơn bệnh lý chấn thương này nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong giảm thiểu thiệt hại người và của cho cá nhân và xã hội, cùng với mong muốn triển khai phẫu thuật điều trị máu tụ NMC tại bệnh viện huyện nâng cao chất lượng điều trị

phục người bệnh, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh

Bắc Giang" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2013-2017

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ

ngoài màng cứng do chấn thương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu hộp sọ

1.1.1 Giải phẫu xương vòm sọ

Vòm sọ do xương trán, xương chẩm, xương đỉnh, xương thái dương tạo thành Xương gồm hai bản: Bản ngoài dầy, bản trong mỏng Giữa hai bản có lớp xương xốp, khi vỡ chảy nhiều máu Phía ngoài của xương sọ có lớp cốt mạc bao phủ Cốt mạc là một màng liên kết mỏng, chắc, bao phủ toàn bộ mặt ngoài xương trừ ở diện khớp Cốt mạc gồm hai lá:

- Lá ngoài có tác dụng che chở xương, có nhiều nhánh tận thần kinh, nên

có cảm giác đau khi va chạm

- Lá trong có tác dụng sinh xương, có nhiều mạch máu thần kinh và có nhiều tế bào trẻ làm xương dày thêm và phát triển theo bề ngang

Các khớp sọ hình răng cưa, với xoang hơi trán có chứa khí Đặc biệt có các rãnh của động mạch màng não giữa và tĩnh mạch ở mặt trong xương đỉnh, xương thái dương như hình gân lá, cho nên khi bị vỡ lún xương ở vùng này

dễ gây tổn thương động mạch màng não giữa hoặc các nhánh của nó, gây máu

tụ ngoài màng cứng [8],[27]

1.1.2 Giải phẫu màng não, não và các thành phần liên quan

- Màng cứng: Bao phủ mặt trong của hộp sọ, dính liền sát vào cốt mạc

đặc biệt vùng thái dương- đỉnh hai bên dễ bóc tách màng cứng khỏi mặt trong xương sọ gọi là vùng Gerard-Marchant Màng cứng tách ra 5 vách: Lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu

- Xoang tĩnh mạch: Chủ yếu là xoang tĩnh mạch dọc trên còn gọi là

xoang của màng cứng Ngoài ra còn có xoang tĩnh mạch bên, xoang chẩm và xoang thẳng

- Hạt Pacchioni: Là các nụ phát sinh từ màng nhện, dính vào màng nhện

- Động mạch ở màng cứng:

Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt

Động mạch màng não giữa thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài, là nhánh của động mạch hàm trong chạy vào sọ qua lỗ tròn bé có hai nghành chính Các nhánh đi lõm sâu vào xương thành các rãnh Vì thế khi vỡ xương

sọ, động mạch màng não giữa dễ bị rách hoặc đứt gây nên khối máu trụ NMC Màng cứng có tác dụng ngăn cách não với môi trường bên ngoài, nên khi rách da đầu, vỡ xương sọ mà màng cứng bị rách dễ gây viêm màng não Màng nhện gồm hai lá ở giữa có khoang nhện Màng mềm có nhiều mạch máu Giữa màng nhện và màng mềm có khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ Khoang dưới nhện tuỷ sống thông với khoang dưới nhện não bởi lỗ Magendie và lỗ Luschka [8],[27]

1.1.3 Cấu trúc của sọ

Về phương diện chức phận sọ trông rắn chắc nhưng thực sự lại có thể đàn hồi, thay đổi một phần hình dạng nếu bị va chạm Vòm sọ vững chắc hơn nền sọ, các xương vòm sọ ở người lớn được khớp liền và tạo thành một hộp vững chắc Trái lại nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vì nền sọ có cấu trúc không đồng nhất, do tạo nên bởi các tổ chức xương xốp và xương đặc ở các vị trí khác nhau [8],[27]

1.2 Sinh lý bệnh của máu tụ ngoài màng cứng

1.2.1 Cơ chế chấn thương

Các trường hợp chấn thương sọ não kín mà đầu di động thương tổn ngay tại nơi bị chấn thương và có thể tổn thương cả bên đối diện Trong chấn thương trực tiếp, khi lực tác động vào vùng thái dương thường gây tổn thương động mạch màng não giữa

- Cơ chế trực tiếp: Sự đụng chạm của hộp sọ với não ngay nơi chạm

thương trong khi đầu cố định

- Cơ chế đối xứng: Sự đụng chạm của não với hộp sọ mặt đối diện trong

trường hợp đầu di động

- Sự đụng chạm của não với các gờ xương (tầng trước nền sọ, bờ sau cánh bướm nhỏ )

- Sự đụng chạm của não với các bờ của các lỗ màng cứng: Liềm đại não,

lỗ lều tiểu não, lỗ chẩm và chính với các nếp của màng cứng

- Rách các huyết quản do sự chuyển động các phần của não trong hộp sọ

- Ngoài ra, có thể chảy máu thứ phát do phản xạ vận mạch làm cho huyết tương và huyết cầu thoát khỏi lòng mạch lan vào não thể hiện bằng những đám xuất huyết nhỏ, rải rác [13], [31], [14], [25]

1.2.2 Nguồn gốc hình thành máu tụ NMC

* Động mạch màng não giữa bị đứt: Thường do một đường vỡ xương đi

ngang qua vùng thái dương Do chấn thương mạnh, xương sọ bị vỡ làm rách hay đứt động mạch màng não giữa ở thân hay ở các nhánh tuỳ theo vị trí của đường vỡ xương Thường gặp ở vùng thái dương, ở đó màng cứng dễ bóc tách (vùng Gerard- Marchand) Khối máu tụ hình thành thường cấp tính, khoảng tỉnh rất ngắn nhiều khi tử vong nếu không xử lí gì Nhiều trường hợp khi mổ còn nhìn rõ tia máu đang chảy Một số trường hợp máu đã ngừng chảy

* Do tổn thương xoang tĩnh mạch hoặc các hạt Pachioni: Thường là

những tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên của màng cứng Các hạt Pachioni bị vỡ cũng gây máu tụ NMC Đặc biệt tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên thường gặp trong vết thương sọ não Trong chấn thương sọ não kín cũng có thể gặp là do xương vỡ lún hoặc do đường vỡ xương làm rách một phần thành xoang Bệnh nhân thương tử vong do chảy máu ồ ạt

* Tổn thương xương xốp: Do tổn thương lớp xương xốp của vòm sọ

Trong xương xốp có các hồ máu (Lac sanguin) chảy ra đọng lại ở giữa bản trong của xương sọ và mặt ngoài của màng cứng Sự chảy máu không có tính chất ồ ạt mà từ từ tạo lớp mỏng trên bề mặt của màng cứng

* Trên thực tế khi mổ nhiều khi không xác định được nguồn chảy máu vì máu đã ngừng chảy hoặc khối máu tụ che lấp các nguồn chảy máu

* Khối máu tụ thường đóng thành bánh do sau khi chảy đông lại gọi là bánh máu Thường dễ lấy khi chưa dính vào màng cứng, có khi còn thấy mạch máu đang chảy, khối máu tụ thường >25 gam mới gây các triệu chứng của sự chèn ép [13], [31], [14], [25]

1.3 Phân loại máu tụ ngoài màng cứng

1.3.4 Máu tụ NMC không có triệu chứng lâm sàng

Có thể xảy ra vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương Do tổn thương xương hoặc do tổn thương một nhánh nhỏ của động mạch màng não giữa

1.4 Sinh lý bệnh về tăng áp lực nội sọ trong do chấn thương sọ não kín

Tăng ALNS, là một hậu quả nguy hiểm nhất của CTSNK, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời đúng phương pháp sẽ gây tử vong Ngay cả khi các điều kiện điều trị đầy đủ không phải trường hợp nào cũng được cứu sống Ít nhất có khoảng 50% bệnh nhân tử vong sau CTSNK do tăng ALNS không kiểm soát được [10], [13], [14] Ở người lớn, ALNS là 10mmHg đo ở tư thế nằm Nếu tăng trên 20mmHg trong hơn 5 phút là có tăng ALNS

Ở người trưởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi Trong hộp sọ có 3 thành phần chính: Não, máu lưu thông trong lòng mạch, dịch não tuỷ (DNT) tham gia tạo ALNS:

- Não: Khối lượng khoảng 1100 - 1200g, thể tích (Vn) =1300- 1500ml,

chiếm 80% thể tích trong sọ

- Máu: Thể tích (Vm) =150ml, chiếm 10% thể tích trong sọ

- DNT: Thể tích (VDNT)=150ml, chiếm 10% thể tích trong sọ Nếu gọi VK

là thể tích toàn bộ hộp sọ thì:

VK = Vn + Vm + VDNT

Vk là một hằng số, nếu một trong các thể tích thành phần tăng lên hoặc

có thêm 1 thể tích nào đó cộng vào (ví dụ khối máu tụ nội sọ chẳng hạn) thì sẽ

có một qúa trình bù trừ để giữ Vk hằng định Nếu sự bù trừ này mất đi sẽ dẫn tới tăng ALNS Đó là nội dung thuyết Monro - Kellie Để tham gia vào quá trình bù trừ thể tích, DNT trong sọ có thể giảm đi nhanh bằng cách dịch chuyển vào khoang dưới màng nhện của tủy sống, máu dịch chuyển vào các xoang tĩnh mạch để đi ra ngoài sọ về tim

* Nguyên nhân tăng ALNS trong CTSNK

- Máu tụ nội sọ: Máu tụ NMC, DMC cấp, máu tụ trong não Các máu tụ này làm tăng thêm thể tích trong sọ do sự hình thành nhanh, thể tích nhiều khi rất lớn nên ALNS tăng nhanh

- Phù não: là tình trạng bệnh lý do ứ nước trong mô não làm tăng thể tích trong sọ bao gồm: Phù vận mạch và phù tế bào

+ Phù vận mạch do tổn thương hàng rào máu não (lớp nội mô mạch máu) làm rối loạn quá trình siêu lọc huyết tương, làm nước thoát ra khỏi lòng mạch vào mô não

+ Phù tế bào: Trước đây gọi là phù do nhiễm độc tế bào Ở trường hợp này, hàng rào máu não không bị tổn thương, chủ yếu là do rối loạn chuyển hoá trong tế bào não do thiếu oxy, do nhiễm độc tế bào làm cho tế bào não

mất khả năng đẩy nước ra khỏi khoang nội bào Thực tế, phù vận mạch làm tăng ALNS, làm giảm tưới máu não ở một khu vực nào đó, làm thiếu oxy mô não, dẫn tới phù tế bào Quá trình phù tế bào sẽ ảnh hưởng không chỉ tới tế bào thần kinh mà tới cả tế bào nội mô mao mạch não gây phù vận mạch

- Rối loạn vận mạch: Là một yếu tố gây tăng áp lực sớm sau chấn

thương sọ não Sự giãn mạch gây tình trạng phù não do tăng thể tích máu não Phù não cấp tính có thể khu trú ở một bán cầu hay ở cả hai bán cầu Ngoài cơ chế liệt vận mạch, quá trình giãn mạch còn do nhiễm toan; rối loạn vận mạch

do tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não, sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh là các yếu tố gây phù não

* Hậu quả của tăng ALNS:

- Tụt não: Tụt não được định nghĩa là sự thoát vị của mô não qua các lỗ

(lỗ bầu dục Pacchioni, lỗ chẩm) hoặc các khoang trong sọ gồm:

+ Tụt kẹt não qua đường giữa:

Hồi thể trai dịch chuyển dưới bờ tự do của liềm não vượt qua đường giữa sang bên đối diện gây hậu quả: Động mạch não trước cùng bên và các tĩnh mạch não sâu bị đẩy qua đường giữa, bị ép bởi liềm não gây thiếu máu

mô não ở khu vực có mạch này chi phối Loại tụt kẹt này chưa có dấu hiệu đặc trưng trên lâm sàng

+ Tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat:

Hồi hải mã bị đẩy về phía đường giữa lọt vào khe Bichat gây nên hậu quả:

- Tri giác xấu dần do hệ thống lưới ở phần cao thân não bị đè ép, bị thiểu dưỡng

- Giãn đồng tử cùng bên với bên tổn thương do dây III hay nhân của nó

+ Tụt kẹt não trung tâm: Do đoạn não dịch chuyển từ trên xuống dưới hay ngược lại qua lỗ bầu dục của lều tiểu não, gây hậu quả

- Đồng tử hai bên co nhỏ, nhịp thở Cheynes -Stocke, mất vận động nhãn cầu, nhãn cầu nhìn lên trên

- Các động mạch não giữa, nhánh đậu vân, xuyên đồi thị và động mạch mạc trước bị chèn ép gây thiếu máu ở bán cầu đại não hoặc nhồi máu ở các nhân xám đáy não

+ Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm do khối choán chỗ ở vùng hố sau hoặc do tăng ALNS nặng gây ra (> 40mmHg) Khi đó hạnh nhân tiểu não

đè vào phần cao của tuỷ cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não gây ra:

- Mê sâu: Glasgow giảm nhanh xuống 3 điểm rồi mới thực sự ngừng thở

- Có hiện tượng duỗi cứng mất não gây tử vong nhanh

Nói chung, các loại tụt não là quá trình toàn bộ các yếu tố thần kinh, mạch máu bị chèn ép gây rối loạn chức năng có thể phục hồi (ở giai đoạn đầu), không thể hồi phục (ở giai đoạn muộn hơn) Tụt kẹt não làm tắc lưu thông DNT, làm giảm đáng kể độ giãn của các thành phần trong sọ, làm tăng ALNS nặng hơn

- Ảnh hưởng tuần hoàn não:

+ Làm mất quá trình tự điều chỉnh

Trong điều kiện sinh lý cung lượng máu não (CLMN) được tự động điều chỉnh, không phụ thuộc vào huyết áp (HA), chỉ liên quan với chuyển hoá não

đó là quá trình chuyển hoá Glucose do máu não cung cấp (vì mô não không

có dự trữ năng lượng) Do vậy, CLMN là điều quan trọng nhất đảm bảo hoạt động của não Cung lượng này chiếm 15% cung lượng tim

Khi huyết áp trung bình thay đổi ngoài giới hạn 50-150mmHg thì CLMN sẽ bị mất ổn định và thay đổi phụ thuộc vào HA Khi có tăng ALNS quá trình tự động điều chỉnh sẽ mất đi, CLMN phụ thuộc vào HA Trong trường hợp này, nếu HATB tăng gây tăng thể tích máu não, làm tăng ALNS

và cứ thế tạo nên một vòng xoắn bệnh lý gây hậu quả thiếu máu não trầm

trọng hoặc não không được cấp máu nữa vì lúc ấy áp suất tưới máu não (ASTMN) bằng 0

+ Giảm CLMN:

Khi tăng ALNS, ASTMN sẽ giảm vì:

ASTMN = HA4TB - ALNS

Sức cản mạch máu não Khi ASTMN giảm, CLMN giảm, não sẽ không được nuôi dưỡng dẫn tới rối loạn có hồi phục hoặc không (tuỳ mức độ) của tế bào thần kinh Có khi xẩy ra hiện tượng chết não khi ASTMN gần bằng không

+ Hiệu ứng Cushing:

Đây là cơ chế bù trừ khi có tăng ALNS, biểu hiện bằng sự tăng huyết áp khi ALNS tăng Và khi đó, ASTMN được ổn định, CLMN được giữ nguyên Hiện tượng này xẩy ra khi ASTMN thấp, máu tưới cho não không đủ, bắt đầu là thiếu máu ở phần cao của thân não (do CLMN giảm) hay do thân não bị chèn ép, thiếu máu ở hành não

Mặt khác, giảm ASTMN làm hoạt hoá các trung tâm phó giao cảm và giao cảm làm tăng huyết áp: khi huyết áp tăng lên (HAmax 150 - 200mmHg), mạch sẽ chậm đi (50-60lần/phút) do những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp (thông qua thụ cảm áp lực Baroreteur) của các tế bào thần kinh ở thân não ức chế co bóp của cơ tim

1.5 Lịch sử quá trình nghiên cứu máu tụ ngoài màng cứng

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Hippocrat (460-377 trước công nguyên) đã có nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN [19]

Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia CTSN kín làm 3 loại co bản: Chấn động não, đụng dập não và đè ép não [69]

Năm 1886 Jacobson, người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng máu tụ NMC và đưa ra khái niệm khoảng tỉnh để nói nên về sự thay đổi tri giác sau chấn thương sọ não[63]

Năm 1884, Wiesmann đề nghị khoan sọ nhiều lỗ khi không tìm thấy thương tổn [62]

Năm 1886, Krunlein đã đưa ra một số vị trí khoa trên sọ và ông nhân thấy rằng máu tụ NMC thường ở vùng thái dương [62]

Năm 1887, Mc Ewen cho rằng khi một khối máu tụ chèn ép thì thấy thuỳ thái dương bị đẩy vào trong và chèn ép dây III, nên gây giãn đồng tử một bên [62]

Năm 1912 Wood Jones đã nêu tổn thương tĩnh mạch màng não giữa gây nên máu tụ NMC [62]

Năm 1944, Munro và Malby [56]cho rằng khoảng tỉnh không phải gặp trong tất cả các trương hợp máu tụ nội sọ, chỉ có 40,7% số trường hợp là có khoảng tỉnh Theo tài liệu của viện thần kinh mang tên H.B Sli-pho-copski tỉ

lệ này là 49 %, nhưng theo L.B.Lixtarman là 67,6 % [23]

Năm 1941 Coleman thông báo về trường hợp đầu tiên được mổ lấy bỏ máu tụ NMC ở vùng hố sau có kết quả [65]

Năm 1989 và 1997 Lee K.S, Mc Whorter J.M và Linday K.W, Bonei

đã trình bày về sự phát triển của chụp cắt lớp trong chẩn đoán và điều trị máu

tụ ngoài màng cứng [58] Nhiều tác giả khác như: Wharton, Vance, John.D.N, Miller DJ, Steinmetz.M, McCutcheon.IE, Zwennenberg.M, Zandee.SM, Beni-Adani.L, Flores I, Spektor.S, Umansky.F, Constantini.S, Jarvik.JG đã nghiên cứu về vấn đề này [40], [47], [54]

Cheung (2007) báo cáo tại Hong Kong, 1080 BN bị CTSN thì có 89 BN

bị TMNMC, độ tuổi trung bình là 37,7 tuổi; kết quả gợi ý rằng phẫu thuật là phương pháp đáng tin cậy để điều trị MTNMC, đồng thời cho biết mức ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan như điểm GCS, giãn đồng tử [20]

Mezue (2012) cho biết rằng trong 817 ca CTSN được xử lý tại Enugu, Nigeria thì có 69 ca TMNMC, có 10 người đã chết (14,5%) và phần lớn trong

số này có điểm GCS là rất kém, song tác giả vẫn khuyến cáo rằng dù điểm GCS thấp thì phẫu thuật vẫn mang lại hiệu quả lớn [68]

Mian (2014) có báo cáo 331 trường hợp MTNMC do chấn thương tại thủ

đô của Pakistan, tuổi trung bình là 29 tuổi, phần lớn BN được cứu sống [64] Jeong và cộng sự (2016) các tác giả chỉ chọn đối tượng có MTNMC do chấn thương và có tuổi trên 16 tuổi, và kết quả cho thấy có 226 nam (79,2%),

59 nữ (20,8%) với tuổi trung bình là 41,43 tuổi [67]

Zhang (2017) đã có đánh giá về hiệu quả điều trị MTNMC do nhồi máu não sau chấn thương và gợi ý 10 nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả đầu ra của phẫu thuật [72]

1.5.2 Các nghiên cứu máu tụ NMC tại Việt Nam

Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã tổng kết điều trị 205 trường hợp CTSN kín tại Bệnh viện Phủ Doãn (Hà Nội)

Năm 1966, Lê Xuân Trung và cộng sự đã nghiên cứu máu tụ trong sọ phối hợp máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng, cho thấy máu tụ NMC

có tổn thương phối hợp thường là nặng và tỉ lệ tử vong cao

Năm 1974, Dương Chạm Uyên, Đỗ Đức Thắng nghiên cứu chẩn đoán sớm và thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng cho rằng muốn chẩn đoán sớm máu tụ NMC, cần phải theo dõi sát tình trạng tri giác và tỉ lệ tử vong 25% là chấp nhận được

Năm 1991, Dương Chạm Uyên đã trình bày về chẩn đoán và xử trí sớm máu tụ NMC [16] trong điều kiện chưa có chụp CLVT cho biết việc chuyển bênh nhân về trung tâm ngoại khoa còn chậm, nhất là khi đã có khoảng tỉnh Cần tổ chức cấp cứu, huấn luyện cán bộ phẫu thuật ngay tại tuyến cơ sở Tháng 2/1991 máy chụp CLVT lần đầu được sử dụng ở Việt Nam (Bệnh viện Hữu nghị Hà Nội) đã giúp chẩn đoán sớm máu tụ nội sọ [15]

Dương Chạm Uyên, Nguyễn Đình Tuấn, Nguyễn Quốc Dũng (1982) có công trình nghiên cứu về vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán máu tụ nội

sọ lần đầu ở Bệnh viện Việt - Đức Hà Nội

Nhiều tác giả khác: Võ Văn Nho, Bùi Quang Tuyển,Vũ Long, Đàm Xuân Tùng, Trần Thanh Tùng, Trương Văn Việt, Nguyễn Thanh Vân, Trần Mạnh Chí, Lê Quang Chí Cường, Trương Thiết Dũng, Ngô Đức Đễ, Hoàng Văn Minh đã nghiên cứu máu tụ NMC về nhiều góc độ khác nhau cho biết

từ khi có chụp CLVT, đã thay đổi quan niệm về điều trị máu tụ NMC

Một số công trình nghiên cứu về điều trị bảo tồn máu tụ ngoài màng cứng của Đỗ Thành Nghĩa, Im Sophorn (2001) cho thấy nhiều trường hợp điều trị bảo tồn máu tụ NMC có kết quả

Nguyễn Thanh Vân (2002) Nghiên cứu chẩn đoán xử trí MTNMC trẻ

em Nguyễn Văn Sửu (2003) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật MTNMC tại Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên

Nguyễn Anh Tuấn (2004) Chẩn đoán và kết quả phẫu thuật MTNMC do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức

Năm 2010, Kingkeo và Đồng Văn Hệ công bố kết quả điều trị phẫu thuật MTNMC trên lều [9]

Nguyễn Thanh Hải (2012) nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT và thái độ xử trí đối với các chấn thương sọ não nặng trong

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng

1.6.1 Lâm sàng

Máu tụ NMC chiếm tỉ lệ lớn trong chấn thương sọ não Đây là một biến chứng rất nguy hiểm của chấn thương sọ não kín Máu tụ có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các loại máu tụ khác Chủ yếu gặp máu tụ NMC trên lều [45], [46] và cũng chủ yếu gặp ở người lớn.[41], [43], [46], [49], [60] Qua nghiên cứu một số tác giả cho rằng máu tụ NMC xảy ra ở người lớn nhiều hơn ở trẻ em là do:

- Có vùng dễ bóc tách ở vùng Thái dương - Đỉnh (vùng Gerard- Marchand)

- Ở trẻ em màng cứng khó tách ra khỏi xương, có nghĩa là các rãnh não tách ra dễ dàng khi có chấn thương Do đó, động mạch sẵn sàng di lệch mà không bị tổn thương [14], [46], [48] Phần lớn khối máu tụ NMC ở vùng thái dương (60%).Trước đây khi chưa có chụp CLVT, chẩn đoán máu tụ NMC chủ yếu dựa vào lâm sàng qua thăm khám và theo dõi sự thay đỏi tri giác của bệnh nhân sau chấn thương vào đầu, thường có khoảng tỉnh rõ

Theo Alliez [21], máu tụ NMC diễn biến qua các giai đoạn sau

* Chấn thương sọ não kín: Sau chấn thương vào đầu bệnh nhân có thể

tỉnh hoặc hôn mê (giai đoạn1)

* Khoảng tỉnh: Có thể từ 6- 12 giờ Người bệnh tỉnh táo, đau đầu nhiều,

nôn hoặc buồn nôn, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế Trong trường hợp này có điều kiện chụp sọ để xác định có đường vỡ xương không Nếu có đường vỡ xương cần theo dõi sát về mặt tri giác của bệnh nhân (giai đoạn 2)

* Tri giác xấu dần: Biểu hiện khối máu tụ gây chèn ép não Lúc này

[53]xuất hiện các dấu hiệu:

+ Tăng áp lực nội sọ: Những cơn đau đầu tăng lên, nôn, kích thích vật

vã Bệnh nhân nhanh chóng đi vào hôn mê sâu và tử vong sau vài giờ

+ Dấu hiệu định khu:

- Giãn đồng tử một bên: là một dấu hiệu quan trọng cho biết vị trí khối máu tụ Chứng tỏ đã có hiện tượng tụt cuốn não của thuỳ thái dương (hồi hải mã) vào khe Bichat, đặc biệt chèn ép vào dây III

- Liệt nửa người: đối bên với bên có khối máu tụ

Hai dấu hiệu này chỉ có giá trị khi xuất hiện từ từ, ngày càng tăng dần Khi xuất hiện rõ hai dấu hiệu này, máu tụ NMC đã ở giai đoạn muộn [16] + Rối loạn thần kinh thực vật: Cùng với sự suy giảm tri giác, dấu hiệu này thể hiên ở các mức độ khác nhau, chủ yếu có giá trị tiên lượng Mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, thân nhiệt của cơ thể tăng cao, thay đổi tần số thở

- Thay đổi về mạch: Trong máu tụ nội sọ là mạch chậm dần lý do là kích

thích phản xạ của nhân dây thần kinh phế vị Có thể thấy mạch chậm chỉ ở 50% trường hợp máu tụ nội sọ

- Thay đổi huyết áp động mạch: Thường tăng cao có thể từ 150/90 đến

200/150 mm Hg Do khối máu tụ gây chèn ép não dẫn đến phản xạ tăng áp lực động mạch não để đảm bảo tưới máu não

- Rối loạn thân nhiệt: Nhiệt độ có thể tăng 30 - 40%

- Rối loạn hô hấp: Thở nhanh 30 - 40 lần/phút Khi xuất hiện các dấu

hiệu thần kinh thực vật nhất là rối loạn hô hấp biểu hiện chèn ép não nặng, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong rất cao

Theo Laurin [54] cho biết:

Trong thể tối cấp: Diễn biến trong 6-12 giờ đầu thường chiếm tỉ lệ

>50% Nguồn chảy máu là do tổn thương động mạch màng não giữa và các nhánh của nó Tỉ lệ tử vong vào khoảng 70%

Thể bán cấp: Diễn biến từ 12- 24 giờ, tiên lượng thường tốt hơn

Thể mãn tính: Chiếm tỉ lệ khoảng 5% diễn biến từ sau 48 giờ, nguồn

chảy máu thường do tổn thương tĩnh mạch Một số tác giả khác cho rằng việc kiểm soát máu tụ NMC cần đặt ra cho những bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín với các tiêu chuẩn chẩn đoán về mặt lâm sàng:

+ Có một chấn thương vào đầu, thường là chấn thương sọ não kín

+ Có khoảng tỉnh

+ Đau đầu kéo dài khi đã dùng thuốc giảm đau không kết quả

+ Một đường vỡ xương trên phim chụp sọ qui ước

+ Đôi khi xuất hiện dấu hiệu định khu Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng

có nhiều trường hợp không có khoảng tỉnh hoặc bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn thương

Đánh giá mức độ rối loạn tri giác bệnh nhân sau CTSN

Việc theo dõi và đánh giá các rối loạn tri giác bệnh nhân CTSN đòi hỏi phải có những tiêu chuẩn đơn giản dễ thực hiện cho mọi thầy thuốc Năm

1974, Teasdale G và Jennett B ở thành phố Glasgow đã đưa ra thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) đánh giá tình trạng hôn mê dựa trên tiến triển xấu dần về 3 thái độ đáp ứng của bệnh nhân: Mở mắt, lời nói và vận động Điểm Glasgow của bệnh nhân được tính bằng tổng số của điểm của 3 đáp ứng trên: GCS = Mở mắt + Lời nói + Vận động

Dựa vào thang điểm Glasgow có thể tiên lượng được mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân CTSN kín Điểm 8 là điểm giới hạn tương ứng với mức độ tổn thương ở não trung gian và não giữa Trên 8 điểm thường có tiên lượng tốt và dưới 8 điểm là tiên lượng xấu Điểm số cao nhất của bảng Glasgow là 15 (Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo) và thấp nhất là 3 điểm Theo Lê Xuân Trung (1991): Nếu điểm Glasgow từ 3 đến 4 điểm: 85% tử vong trong 24 giờ hoặc đời sống thực vật kéo dài, nếu số điểm Glasgow trên 11 điểm thì 85% hồi phục tốt hoặc ít có di chứng [14]

Bảng điểm Glasgow có ưu điểm là đơn giản và khá chính xác Có thể sử dụng ở các cơ sở y tế trong quá trình theo dõi điều trị một bệnh nhân chấn thương sọ não Đối với trẻ em dưới 6 tuổi không thể đánh giá về tri giác bằng thang điểm Glasgow vì trẻ em không có khả năng phối hợp với thầy thuốc như người lớn [43] Năm 1988 P.L Reily và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn để

đánh giá tri giác của trẻ em Việc theo dõi và đánh giá tri giác hết sức cần thiết để có thái độ xử trí đúng và kịp thời, giúp cho thầy thuốc tiên lượng được diễn biến của bệnh Ở những cơ sở y tế, áp dụng bảng điểm Glasgow trong theo dõi bệnh nhân để có chỉ định phẫu thuật đúng, đã làm giảm đáng

Chụp sọ qui ước cho biết đường vỡ xương, mức độ lún xương sọ

Tiêu chuẩn quốc tế chụp 4 phim:

- Hai phim nghiêng (trái, phải)

- Một phim thẳng trước

- Một phim phía chẩm theo tư thế Worms – Bretton để phát hiện đường

vỡ xương ở mai chẩm hoặc đường vỡ lan từ mai chẩm đến lỗ chẩm

Đường vỡ xương là đường sáng bất thường, không nằm ở các vị trí có dấu ấn của động mạch màng não hoặc khớp sọ Nếu khi thấy đường sáng đó nằm ở các vị trí trên, chỉ được công nhận có đường vỡ xương khi [15]

- Đường sáng đó không có răng cưa

- Đường sáng đó không chia nhánh

- Trên phim thẳng ở bên đối xứng không có hình ảnh tương tự

Lún sọ khi chiều dày của mảnh sọ rời tương đương với chiều dày một bản xương sọ trở lên

Trong máu tụ ngoài màng cứng tỉ lệ có đường vỡ xương theo KingKeo Sengkhamyong và Đồng Văn Hệ là 85,8% [9], Trần Kiến Vũ là 85,71%

[18], Ersahin Y 78% [51]

Hình 1.1 Đường vỡ xương sọ trên phim chụp sọ thẳng nghiêng

Nguồn: Radiopaedia

1.6.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Cormack A.M, nhà vật lí người Mỹ và Hounsfield G.M, kỹ sư người Anh là những người phát minh ra máy chụp CT Scanner Ngày 01/10/1971 lần đầu tiên chụp cắt lớp sọ não trên bệnh nhân tại một bệnh viện ở London

Từ năm 1973 các máy "EMI Scanner" đã có mặt tại Hoa Kỳ và châu Âu Máy chụp cắt lớp ngày càng được hoàn thiện về mặt kỹ thuật, không những có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn thương sọ não mà còn trong các bệnh

lý khác của cơ thể [59],[5], [14], [1]

Việc phát minh ra máy chụp cắt lớp được đánh giá như sự kiện phát hiện

ra tia X vào năm 1895 Chính vì những đóng góp đó mà hai ông cùng được nhận giải thưởng Nobel về y học năm 1979

Ở Việt Nam, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được sử dụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt - Xô từ 2/1991.Tại bệnh viện Việt - Đức máy chụp cắt lớp

vi tính được đưa vào sử dụng từ 5/1995

Bệnh viên đa khoa tỉnh Bắc Giang có máy chụp CLVT từ tháng 11/2003.Từ khi có chụp CLVT phương pháp thăm khám này đã mang lại những tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực ngoại khoa thần kinh

Có thể nói chụp cắt lớp vi tính là phương tiện giúp cho chẩn đoán xác định máu tụ nội sọ nói chung và là tiêu chuẩn vàng (Gold Standard) để chẩn đoán máu tụ NMC Do đánh giá được chính xác vị trí và thể tích khối máu tụ cho nên đã mang lại những kết quả khả quan trong điều tri máu tụ nội sọ nói chung, máu tụ NMC nói riêng

* Dấu hiệu trực tiếp của khối máu tụ:

Khối tăng tỉ trọng từ 70-80HU, đồng nhất, cạnh xương, hai mặt cong lồi, ranh giới rõ [15], [1] Vị trí máu tụ thường gặp ở vùng thái dương-đỉnh khoảng 70%, máu tụ có thể có vách ngăn hoặc vôi hoá

Một số tác giả cho rằng 1/3 số trường hợp tăng đậm độ, 2/3 số trường hợp tăng đậm độ không đồng nhất là hình ảnh gián tiếp cho thấy máu đang chảy

a) Máu tụ đa ổ b) Máu tụ lớn vùng thái dương đỉnh P

1.7 Điều trị máu tụ ngoài màng cứng

1.7.1 Điều trị bảo tồn máu tụ ngoài màng cứng

Kể từ khi máy chụp cắt lớp ra đời đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong việc chẩn đoán và điều trị máu tụ ngoài màng cứng [46], [41], [2].Quan điểm

về điều trị máu tụ NMC có nhiều thay đổi Nhờ có kỹ thuật chụp cắt lớp mà trên thực tế đã phát hiện ra một số trường hợp triệu chứng lâm sàng bình thường hoặc chỉ có những rối loạn cơ năng ở mức độ nhẹ như đau dầu, buồn nôn mà trên hình ảnh chụp CLVT thấy xuất hiện máu tụ NMC

Năm 1981, George B và Pierron D đã mô tả 24 trường hợp mà triệu chứng lâm sàng bình thường nhưng khi chụp CLVT có máu tụ ngoài màng cứng [28] Năm 1985 Bullock R đã nêu lên 12 bệnh nhân máu tụ NMC được điều trị nội khoa [44]

Năm 1989 Servadei F đã tổng hợp báo cáo nghiên cứu tại 3 trung tâm phẫu thuật thần kinh Ý có 152 trường hợp chấn thương sọ não mức độ nhẹ được điều trị và chụp CLVT Trong đó có 42 bệnh nhân (26,5%) có máu tụ NMC được điều trị bảo tồn [58]

Năm 1996 Bezircioglu H, Ersahin Y, Demircivi F, Yurt I, Tektas S đã báo cáo 80 trường hợp điều trị bảo tồn trong tổng số 270 trường hợp máu tụ ngoài màng cứng [41] Có 5 trường hợp phải chuyển sang điều trị phẫu thuật

vì tri giac xấu đi và khối máu tụ to ra trên phim chụp CLVT Những trường hợp không mổ thể tích khối máu tụ < 30ml [41], [46]

Năm 1998 Cayli-S, Beskonakli E, Bestepe E và cộng sự đã trình bày báo cáo

so sánh kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật qua 113 trường hợp máu tụ NMC và được chụp SPECT (Single Photon Emission Computed tomography) để đánh giá kích thước khối máu tụ và sự phân bố dòng chảy của máu trong não [45]

Năm 1999 Miller DJ, Steinmetz đã báo cáo 2 trường hợp máu tụ NMC điều trị bảo tồn và đưa ra nhận định việc điều trị bảo tồn cần cân nhắc kỹ [33]

Ceylan S [46] và một số tác giả khác cho rằng chỉ định điều trị bảo tồn máu tụ NMC khi:

- Độ dầy khối máu tụ trên cắt lớp vi tính không quá 20mm

- Độ di lệch đường giữa không quá 5 mm

- Số lớp cắt có máu tụ từ 1- 3 lớp cắt

- Não thất không bị đè đẩy, không bị xoá

Những chỉ định trên chỉ có tính chất tương đối [49] Đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất quan trọng Nhiều trường hợp phải can thiệp ngoại khoa khi theo dõi lâm sàng có sự suy giảm về tri giác [52], [55] Khối máu tụ thường tiêu đi hoàn toàn trong vòng từ 04 đến 12 tuần đối với người lớn, 02 đến 5 tuần đối với trẻ em sau chấn thương [46], [50], [57]

Tỉ trọng khối máu tụ có sự thay đổi nhất định từ mức cao trên hình ảnh chụp CLVT đầu tiên biểu hiện máu chảy trong thời gian cấp tính và thay đổi bằng tỉ trọng với tổ chức não lành trong giai đoạn bán cấp, cuối cùng giảm tỉ trọng giống dịch não tuỷ trong giai đoạn mãn tính trước khi tái hấp thu lại, khối lượng máu tụ được tính theo công thức ABC/2 hiện vẫn còn giá trị [66]

1.7.2 Điều trị phẫu thuật máu tụ NMC

Trước đây chỉ định lấy bỏ khối máu tụ NMC căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khi có dấu hiệu khoảng tỉnh rõ và dấu hiệu định khu Từ khi có chụp cắt lớp vi tính, chỉ định phẫu thuật máu tụ NMC được kịp thời và chính xác hơn do xác định được vị trí, thể tích khối máu tụ và đặc biệt hơn do khả năng phát hiện khối máu tụ mà nhiều trường hợp trên lâm sàng không có triệu chứng chỉ điểm, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn [7]

1.7.2.1 Chỉ định mổ

* Theo Dương Chạm Uyên dựa vào 6 dấu hiệu [17]:

1 Chấn thương sọ não kín

2 Có khoảng tỉnh

3 Tri giác có chiều hướng xấu đi

4 Xquang có đường vỡ hay lún xương

5 Đồng tử một bên giãn

6 Liệt nửa người bên đối diện

Chỉ căn cứ vào 4 dấu hiệu đầu là đã có chỉ định mổ Nếu để muộn khi hai dấu hiệu sau xuất hiện thì đã muộn, nếu mổ tỉ lệ tử vong cao [16]

* Khi có kết quả chụp cắt lớp: Một số tác giả dựa vào các dấu hiệu sau

- Nhanh chóng lấy khối máu tụ (Thường đóng bánh)

- Cầm máu nguồn chảy máu

- Đánh giá thương tổn dưới màng cứng (Qua màng não: trắng, đập tốt)

- Khâu treo màng não vào cân Galéa

- Dẫn lưu ngoài màng cứng 24 giờ

- Đóng kín da đầu 2 lớp

1.7.2.3 Phương pháp phẫu thuật

* Khoan sọ và mở rộng lỗ khoan sọ: Đây là một phương pháp phẫu thuật vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có tác dụng điều trị Khoan sọ rộng vùng thái dương ít nhất 5cm đường kính để giải toả khối máu tụ

* Mở sọ (Volet): Kỹ thuật mở sọ bản lề hiện nay đang được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam cũng như trên thế giới vì phương pháp này bảo tồn được nắp sọ, tránh được khuyết xương sọ

Hình 1.3 Đường mở sọ trong máu tụ Ngoài màng cứng

Nguồn: Brock’s Injuries of the Brain and Spinal Cord and Their Coverings

- Lấy máu tụ NMC: Dùng van mềm nhẹ nhàng lấy máu tụ từng phần nhằm giảm áp Không nên dùng thìa nạo để lấy máu tụ màng cứng Nhất là những vùng gần xoang tĩnh mạch hay vùng sâu ở nền sọ, phải chuẩn bị sẵn các phương tiện cầm máu như Surgicel, Spongel

Hình 1.4 Ảnh khối máu tụ được bộc lộ sau khi mở nắp hộp sọ

Nguồn: Ảnh chụp trong phẫu thuật tại BV ĐK Tỉnh Bắc Giang

- Tìm nguồn chảy máu chủ yếu là động mạch màng não giữa, cầm máu kỹ

- Kiểm tra và đánh giá thương tổn dưới màng cứng: Nếu màng cứng tím, căng, không đập phải mở màng não kiểm tra Sau đó đóng lại màng cứng để tránh dò dịch não tuỷ sau này

- Khâu treo màng cứng vào cân Galéa và khâu treo trung tâm tránh máu

tụ lại sau mổ

- Đặt lại nắp sọ tuỳ tình trạng não phù hay không phù

- Đặt dẫn lưu NMC và dẫn lưu dưới da đầu (rút sau 24 - 48 giờ)

* Theo dõi và săn sóc sau mổ đề phòng những biến chứng có thể xảy ra:

- Máu tụ tái phát

- Dò dịch não tủy (khi có rách màng cứng)

- Nhiễm khuẩn vết mổ

* Di chứng sau mổ

Thường không để lại di chứng, nếu máu tụ NMC đơn thuần, mổ sớm, làm triệt để Di chứng thường có khi kèm tổn thương phối hợp [7]

1.7.3 Kết quả sau mổ máu tụ NMC

* Kết quả gần được đánh giá khi bệnh nhân xuất viện theo thang điểm giá Glasgow Outcome Scale (GOS1)

* Kết quả xa: Đánh giá bệnh nhân ra viện sau 3 tháng

Tiêu chí đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS2) được Jennett và Bond (1975) đưa ra và áp dụng theo 5 mức độ sau:

Độ I: Khỏi không để lại di chứng

Độ II: Di chứng thần kinh nhẹ: Động kinh nhưng cuộc sống xã hội bình thường, không phải đổi nghề

Độ III: Di chứng thần kinh nặng: Không tự phục vụ được bản thân phải phụ thuộc vào người khác, phải thay đổi công việc cũ

Độ IV: Đời sống thực vật

Độ V: Tử vong

1.8 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị máu tụ ngoài màng cứng

Nghiên cứu của Briulo (1984) [62], cho biết tử vong chung của MTNMC

là 5% Nếu triệu chứng ban đầu không trầm trọng bệnh sẽ khỏi không để lại

di chứng (100%), nếu liệt hoặc dãn đồng tử 1 bên thì kết quả tốt đạt 90% Nếu xuất hiện các triệu chứng mất vỏ hoặc co cứng mất não thì tỷ lệ tử vong là 60 - 70% tỷ lệ sống và hồi phục chỉ còn 10% Do đó nếu chỉ định mổ sớm thời gian vàng là 2 giờ là tốt nhất Trong điều kiện cơ sở y tế của ta điều này rất khó thực hiện

Trong nghiên cứu của Jeong (2016) [6], trong nhóm BN có kết quả tồi, phần lớn họ đều có điểm GCS thấp (GCS 3-8: 18/34BN chiếm 52,9%), trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm BN có kết quả tốt chỉ là 6,5% (16/247BN) Tỷ lệ

phân bổ vào hai nhóm hồi phục tốt và hồi phục kém của các BN có tổn thương não mức nhẹ là 71,3% và 14,7%

Mối liên quan giữa mức độ tổn thương não trước phẫu thuật có liên quan có ý nghĩa thống kê [67] Điều này cũng được khẳng định trong các nghiên cứu tại Việt Nam, Vũ Văn Hòe (2010) công bố rằng có 13/41BN (31,7%) có điểm Glasgow từ 3-8 điểm bị tử vong, trong khi nhóm có điểm Glasgow từ 9-12 điểm chỉ có 3/17BN (17,6%) tử vong sau phẫu thuật [6] Jeong (2016) cho biết có 52BN (18,7%) tiếp cận được Bệnh viện sau 6 giờ thì có 01BN cho kết quả kém (1,9%) cho kết quả kèm, và 226BN (81,3%) tiếp cận Bệnh viện trước 6 giờ có 32/226BN (14,2%) cho kết quả kém [67] Tương tự Vũ Văn Hòe (2010) báo cáo rằng có 4/6BN (66,7%) BN tử vong khi được phẫu thuật sau 12 giờ, và nếu tỷ lệ này ở nhóm 6-12 giờ là 50% (4/8BN) [67]

Trong nghiên cứu của Cheung (2007) cho biết trong 89 BN được báo cáo có 78 BN có đông tử bình thường, 11 BN có đồng tử giãn một hoặc cả hai bên [20]

Tại Việt Nam, phần lớn các tác giả đều quan tâm đến các dấu hiệu này

và coi đây là các dấu hiệu quan trọng để đánh giá nhanh chóng mức độ nặng của người bệnh để có phương pháp xử trí kịp thời [5], [6]

Zhang và cộng sự (2017) đã tìm hiểu mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến kết quả đầu ra, kết quả cho thấy là mức độ đè đẩy đường giữa và việc có xóa bể đáy có ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả phẫu thuật [72]

Tại Việt Nam, với sự phát triển của kĩ thuật chụp CLVT, nhiều tác giả gần đây đều căn cứ vào đặc điểm này để quyết định phương pháp điều trị hợp

lý [11] Với cách phân chia khác, Vũ Văn Hòe cho thấy nhóm có mức di lệch

đường giữa 8mm là 34BN (58,6%) và 9-12mm là 19BN (32,8%); >13mm

là 5BN (8,6%) [6]

Trong một loạt các công bố trước đó, Zangbar và cộng sự (2016) và Jeong (2016) cũng đã công bố rằng các đặc điểm lâm sàng chính ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật là trung vị của điểm GCS (hiệu quả cao nhất ở nhóm GCS từ 13-15 điểm) và không có khác biệt về vị trí của khối máu tụ Trong khi đó việc can thiệp ngoại khoa sẽ khiến BN có thời gian nằm viện lâu hơn, thời gian điều trị tích cực tăng lên [67], [71]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sửu (2003) cho thấy rằng tỉ lệ tử vong sau

mổ TMNMC chiếm tỉ lệ 10,9% và nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có sự liên quan giữa tình trạng trí giác bệnh nhân sau chấn thương, thời điểm vào viện, nguyên nhân chấn thương với kết quả điều trị [12]

Nghiên cứu của KingKeo Seng Khamyong (2010) qua nghiên cứu phẫu thuật 203 trường hợp TMNMC tại bệnh viện Việt –Đức từ tháng1/2009 đến tháng 12/2009 cho thấy rằng tỉ lệ vong 6 trường hợp(2,96%) và tác giả cũng đưa ra nhận xét có sự kiên quan giữa kết quả điều trị phẫu thuật với thể tích khối máu tụ, mức độ đè dẩy đường giữa, tình trạng bể đáy, tình trạng tri giác của bệnh nhân sau chấn thương [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán và mổ máu tụ NMC do chấn thương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ năm 2013 -

2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả các bệnh nhân bị CTSN có máu tụ NMC có chỉ định mổ ở mọi lứa tuổi

- Tất cả các trường hợp chẩn đoán xác định máu tụ NMC đều được chụp CLVT

- Được khám và phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang trong thời gian nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều phải có đầy đủ hồ sơ và phim chụp CLVT

- Không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, địa dư

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân máu tụ NMC không do chấn thương

- Bệnh nhân máu tụ NMC nhưng không phải mổ

- Những trường hợp mổ lấy máu tụ ngoài màng cứng ở tuyến trên chuyển về điều trị tại khoa Ngoại thần kinh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 06 năm 2017

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại thần kinh-Sọ não, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

Các bước tiến hành nghiên cứu theo mô hình

BỆNH NHÂN VÀO VIỆN

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO

THU THẬP THÔNG TIN TRƯỚC

PHẪU THUẬT

THU THẬP THÔNG TIN SAU PT

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

- Cỡ mẫu: toàn bộ, gồm 62 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ và gọi khám lại

từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 9 năm 2015 Gồm 27 bệnh nhân

- Thu thập số liệu tiến cứu hồ sơ từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 6 năm

2017 Gồm 35 bệnh nhân

2.3.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới: Nam hoặc Nữ

- Nghề nghiệp: Cán bộ công chức, công nhân, làm ruộng, tự do, học sinh-sinh viên, hưu trí

- Nguyên nhân tai nạn: TNGT, TNLĐ, TNSH

- Sơ cứu tuyến trước

- Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện: Điểm Glasgow

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ: Chủ yếu thời gian 24 giờ

2.3.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1:Kết quả phẫu thuật máu tụ NMC

* Đánh giá trong mổ:

- Phương pháp phẫu thuật

- Tổn thương trong sọ phối hợp

- Chảy máu và truyền máu trong mổ

* Kết quả gần: Được đánh giá ở thời điểm bệnh nhân ra viện theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS):

Tiêu chí đánh giá kết quả sau mổ dựa vào thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) được Jennett và Bond (1975) đưa ra và áp dụng theo

5 mức độ sau: