Đặc điểm và một số yếu tố liên quan của thai quá ngày sinh tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Tỉ lệ TQNS giảm dần từ vài năm gần đây là một thành công của các nhà sản khoa đã tích cực áp dụng các phương pháp thăm dò sản khoa siêu âm, soi ối, Monitoring… phát hiện sớm thai có nguy

LỜ AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, năm 2016

Người cam đoan

Thân hị Hoàn

LỜ ẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới

BSCK2 Phạm Mỹ Hoài - Giảng viên Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y -

Dược Thái Nguyên người thầy luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ CKII Sản khoa

Xin trân trọng cảm ơn TS Đinh Văn Thành, ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy, các cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, năm 2016

ọc viên

hân hị oàn

AN MỤ Ữ Ắ

CSNO : Chỉ số nước ối

CST : Contractive stress test - Test tác động

CTC : Cổ tử cung

ĐSTĐNO : Độ sâu tối đa nước ối

FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics -

Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế KKCC : Kỳ kinh cuối cùng

MỤ LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

Chương 1.TỔNG QUAN 12

1.1 Khái niệm thai quá ngày sinh 12

1.2 Tỉ lệ thai quá ngày sinh 12

1.3 Nguyên nhân của thai quá ngày sinh 14

1.4 Sinh lý nước ối và bánh rau trong thai quá ngày sinh 15

1.5 Hậu quả của thai quá ngày sinh 16

1.6 Chẩn đoán 19

1.7 Các phương pháp thăm dò sử dụng trong thai quá ngày sinh 21

1.8 Theo dõi và xử trí 30

1.9 Một số nghiên cứu về thai quá ngày sinh 32

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP GHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Thời gian nghiên cứu 35

2.4 Phương pháp nghiên cứu 35

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 36

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 37

2.7 Kỹ thuật thu thập số liệu 42

2.8 Xử lý số liệu 43

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ và thai quá ngày sinh tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 45

3.2 Một số yếu tố liên quan của thai quá ngày sinh 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ và thai quá ngày sinh tại

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 58

4.2 Một số yếu tố liên quan của thai quá ngày sinh 68

KẾT LUẬN 75

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ và thai quá ngày sinh tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 75

2 Các yếu tố liên quan của thai quá ngày sinh 76

KHUYẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

PHIẾU NGHIÊN CỨU 86

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

AN MỤ ẢN

Bảng 2.1 Bảng chỉ số Bishop 39

Bảng 2.2 Bảng đánh giá chỉ số Apgar 41

Bảng 2.3 Bảng phân độ hội chứng Clifford 41

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của sản phụ nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 45

Bảng 3.3 Đặc điểm về dân tộc của sản phụ 46

Bảng 3.4 Đặc điểm về số lần đẻ của sản phụ 46

Bảng 3.5 Đặc điểm tiền sử bệnh kèm theo của sản phụ 46

Bảng 3.6 Đặc điểm dùng thuốc nội tiết điều trị giữ thai của sản phụ 47

Bảng 3.7 Đặc điểm ngôi thai của thai quá ngày sinh 47

Bảng 3.8 Phân bố giữa chỉ số nước ối và tuổi thai quá ngày sinh 49

Bảng 3.9 Đặc điểm biến đổi nhịp tim thai của thai quá ngày sinh 50

Bảng 3.10 Đặc điểm chỉ số Bishop của thai quá ngày sinh 50

Bảng 3.11 Đặc điểm cách xử trí thai quá ngày sinh lúc vào viện 50

Bảng 3.12 Đặc điểm giới tính của trẻ sau đẻ 51

Bảng 3.13 Đặc điểm chỉ số Apgar phút 1 của trẻ sau đẻ 52

Bảng 3.14 Đặc điểm hội chứng Clifford của trẻ sau đẻ 53

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa dùng thuốc nội tiết của sản phụ với tuổi thai quá ngày sinh 53

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi thai với hội chứng Clifford 54

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa màu sắc nước ối với hội chứng Clifford 54

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa chỉ số nước ối và hội chứng Clifford 55

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa biến đổi nhịp tim thai với hội chứng Clifford 55

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa biến đổi nhịp tim thai với cách đẻ 55

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa chỉ số Bishop với cách đẻ 56

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi thai với chỉ số Apgar 56

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa chỉ số Apgar với hội chứng Clifford 57

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa trọng lượng trẻ với hội chứng Clifford 57

AN MỤ Ể Ồ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ thai quá ngày sinh tính theo tuổi thai 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố màu sắc nước ối với tuổi thai trong thai quá ngày sinh 46

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm độ Canxi hóa bánh rau của thai quá ngày sinh 49

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phương pháp đẻ của thai quá ngày sinh 51

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm cân nặng của trẻ sơ sinh trong thai quá ngày sinh 50

Ặ ẤN Ề

Thai quá ngày sinh là thai quá 41 tuần (quá 287 ngày) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng mà chưa sinh ở sản phụ có chu kỳ kinh đều 28 - 30 ngày [4], [5], [6] Thai quá ngày sinh không chỉ làm sản phụ thật sự lo lắng khi thai hết 41 tuần chưa chuyển dạ mà còn gây lo lắng cho thầy thuốc [5], [41] Thai quá ngày sinh làm tăng tỉ lệ phải can thiệp sản khoa do thai to, thai suy hoặc chuyển dạ thất bại [32] Nghiên cứu cho thấy thai quá ngày sinh làm tăng tỉ lệ trẻ phải điều trị ở khoa hồi sức sơ sinh lên gấp 2 lần (OR = 2,0, 95%CI: 1,4 - 2,8); tăng tỉ lệ mắc bệnh đường hô hấp lên 2,7 lần (OR = 2,7, 95%CI: 1,5 - 5,0) và tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn lên 1,8 lần (OR = 1,8, 95%CI: 1,2 - 2,7) [53]

Tỉ lệ thai quá ngày sinh rất khác nhau ở các nước trên thế giới và khác nhau giữa các nghiên cứu Nghiên cứu Chantry A.A (2011) cho tỉ lệ thai quá ngày sinh ở châu Âu dao động từ 0,5 - 10%; tỉ lệ thai quá ngày sinh ở các nước Scandinavian dao động từ 5 - 7% [36] Nghiên cứu của Ibrahim A.L và

cs (2016) ở Libya cho tỉ lệ thai quá ngày sinh là 8,4% [47] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hậu (1998) tại bệnh viện Quảng Ninh cho kết quả tỉ lệ thai quá ngày sinh là 3,53% [13] Nghiên cứu của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) cho tỉ lệ thai quá ngày sinh là 2,17% [23] Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Nguyễn Văn Kiên (2005) thấy tỉ lệ thai quá ngày sinh là 3,05% [17]

Nguyên nhân của thai quá ngày sinh cho đến nay chưa được biết rõ Tuy nhiên người ta nhận thấy một số yếu tố có liên quan tới thai quá ngày sinh như chủng tộc, tuổi mẹ, số lần có thai, các bệnh lý khác kèm theo như thai vô sọ [55], [64], [67] Nghiên cứu của Kistka Z.A và cs (2007) cho kết quả bà mẹ da đen ít có khả năng mắc thai quá ngày sinh hơn so với nhóm bà

mẹ da trắng [50] Nghiên cứu của Caughey A.B và cs (2009) cho kết quả tuổi

mẹ cao làm tăng khả năng thai quá ngày sinh [35] Ngoài ra còn có các yếu tố khác như: suy tuyến giáp mẹ, dị dạng ở eo và cổ tử cung, một vài yếu tố cơ học cũng làm tăng khả năng quá ngày sinh

Triệu chứng chính của thai quá ngày sinh chính là việc thời gian mang thai đã vượt quá 287 ngày nhưng sản phụ chưa chuyển dạ đẻ Ngoài ra có một

số triệu chứng khác như giảm chỉ số nước ối, xuất hiện hội chứng Clifford, thay đổi màu sắc nước ối hay canxi hóa bánh rau Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chỉ số nước ối >60mm ở thai quá ngày sinh là 63,87% và tỉ lệ chỉ số nước ối giảm (< 60mm) là 36,13% Tỉ lệ thai quá ngày sinh có hội chứng Clifford chiếm 14,12% [24] Nhằm mục tiêu phát hiện, xử trí tốt thai quá ngày sinh nhằm đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và thai thì việc xác định các triệu chứng cũng như các biến chứng của thai quá ngày sinh là việc làm cần thiết

Ở nước ta trong những năm qua đã có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí thai quá ngày sinh [13], [17], [23] Tuy nhiên tại tỉnh Bắc Giang tỉ lệ thai quá ngày sinh còn cao, theo báo cáo tổng kết cuối năm 2014

tỉ lệ thai quá ngày sinh năm 2014 là 2,8%, việc tìm hiểu đặc điểm và yếu tố liên quan thai quá ngày sinh để có biện pháp xử trí kịp thời nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong sơ sinh là một vấn đề cần thiết trong sản khoa Đó chính

là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ ặc điểm và một số yếu tố liên quan của thai quá ngày sinh tại ệnh viện Sản Nhi ắc iang” nhằm

hương 1

ỔN Q AN

1.1 Khái niệm thai quá ngày sinh

Nếu thai nhi được nuôi dưỡng đủ tháng trong bụng mẹ thì sẽ tạo điều kiện rất tốt cho sự phát triển dinh dưỡng cho trẻ và giảm các tai biến trong quá trình mang thai, sinh nở và sau đẻ của bà mẹ Việc xác định tuổi thai thực

sự có ý nghĩa quan trọng đối với sự phát triển của thai, sức khỏe của mẹ và hạnh phúc gia đình Đa số các nghiên cứu trong y văn thế giới dựa vào kỳ kinh cuối cùng để tính tuổi thai [69] Thai đủ tháng là thai từ 38 – 42 tuần tính

từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng (KKCC) Nếu > 42 tuần (295 ngày) mà thai phụ chưa sinh thì gọi là thai quá ngày sinh (TQNS) [3], [5], [6]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) và Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics - FIGO) thì TQNS là thai > 42 tuần tính từ ngày đầu của KKCC [58] Tuy nhiên một vài tác giả đã nói đến tăng tỉ lệ chết chu sinh ngay cả ở thai cuối tuần lễ 41, vì thế một số nghiên cứu gần đây đưa vào nghiên cứu TQNS bao gồm cả thai trên 41 tuần (trên 287 ngày) [16], [57] Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do

Bộ Y tế ban hành quy định: TQNS là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá

41 tuần) tính từ ngày đầu của KKCC [5], [6]

Vì vậy có thể định nghĩa: TQNS là thai hết 41tuần (quá 287 ngày) tính

từ ngày đầu của KKCC mà chưa sinh ở sản phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều 28

- 30 ngày [25]

1.2 Tỉ lệ thai quá ngày sinh

Tỉ lệ TQNS thay đổi tùy thuộc vào cách định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn

đoán TQNS, đặc điểm nghiên cứu, đặc điểm vùng dân cư và khả năng quản lý thai nghén của hệ thống y tế ở vùng nghiên cứu [41]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TQNS, mỗi nghiên cứu lại cho kết quả khác nhau Nghiên cứu của Martin và cs (2007) cho tỉ lệ mắc mới TQNS chiếm khoảng 7,0% tổng số các trường hợp mang thai [56] Theo Chantry A.A (2011) thì tỉ lệ TQNS ở châu Âu dao động từ 0,5 - 10%; tỉ lệ TQNS ở các nước Scandinavian dao động từ 5 - 7% [36] Nghiên cứu gần đây của Ibrahim A.L và cs (2016) ở bệnh viện trung tâm Misurata, Libya cho tỉ lệ TQNS là 8,4% [47] Theo Savitz và cs (2002) thì nếu áp dụng các biện pháp khám thai, quản lý thai nghén định kỳ thì sẽ làm giảm có tỉ lệ TQNS có ý nghĩa thống kê từ 12,1% xuống còn 3,4% [66]

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về TQNS Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hậu (1998) tại bệnh viện Quảng Ninh cho kết quả tỉ lệ TQNS là 3,53% [13] Nghiên cứu của Trần Thị Phúc và cs (1999) cho tỉ lệ TQNS là 2,17% [23] Nghiên cứu về tình hình TQNS tại viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

1990 - 2000 của Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) cho tỉ lệ TQNS là 3,23% [21] Nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả tỉ lệ TQNS dự đoán là 19,56% [24] Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Nguyễn Văn Kiên (2005) thấy tỉ lệ TQNS là 3,05% [17] Theo Phan Trường Duyệt và cs (1989) tỉ lệ thai già tháng thật sự là 11,8% so với số bệnh nhân vào với lý do già tháng hay bằng 0,6% so với tổng số đẻ [11]

Tỉ lệ TQNS giảm dần từ vài năm gần đây là một thành công của các nhà sản khoa đã tích cực áp dụng các phương pháp thăm dò sản khoa (siêu

âm, soi ối, Monitoring…) phát hiện sớm thai có nguy cơ già tháng và đình chỉ thai nghén kịp thời Ngoài ra có thể do màng lưới y tế cơ sở phát triển, quản

lý thai nghén tốt, ý thức người dân được nâng cao, công tác truyền thông giáo dục sức khỏe phát triển, qua đó đã làm giảm tỉ lệ TQNS

1.3 Nguyên nhân của thai quá ngày sinh

Nguyên nhân gây ra TQNS chưa được biết rõ Tuy nhiên người ta thấy

có một số bệnh lý đi kèm với TQNS như thai vô sọ, giảm sản thượng thận thai nhi, thai không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai nhi trong ổ bụng Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất ra một lượng estrogen thấp hơn ở thai bình thường Estrogen có vai trò quan trọng trong chuyển dạ Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt với oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin từ màng rụng và màng ối Nồng

độ estrogen ở cuối thời kỳ thai nghén thấp làm giảm tỉ lệ estrogen/progesteron xuống thấp, là tác nhân không gây chuyển dạ Khi tuyến thượng thận thai nhi

bị suy, dehydroisoandrostéron (DHA) tạo ra không đủ cho rau thai chuyển thành estradiol và estriol Còn trong bệnh thiếu sulfatase rau thai, một số bệnh

di truyền tính trạng lặn liên kết với giới tính, mặc dù có đủ DHA nhưng do thiếu men sulfatase cắt gốc sulfat ra khỏi DHA để tổng hợp estradiol và estriol [8] Do đó, không đủ lượng estrogen dẫn tới tỉ lệ estrogen/progesteron thấp và không gây chuyển dạ đẻ

Nhóm nguyên nhân thứ hai dẫn đến TQNS là do tính thời gian có thai không chính xác dựa vào KKCC, do thời gian phóng noãn không như nhau trong các chu kỳ Tuổi thai được biết chính xác chỉ khi biết được thời điểm phóng noãn và thụ tinh [58] Cho đến nay, nguyên nhân của TQNS chưa rõ ràng nhưng đã có nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của TQNS

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã cho thấy các yếu tố có liên quan đến TQNS như: chủng tộc, tuổi mẹ và số lần đẻ, béo phì, tiền sử TQNS, yếu tố gene và hormon, suy tuyến giáp mẹ, dị dạng ở eo và cổ tử cung (CTC) hay các bệnh lý của thai (thai vô sọ, não úng thủy ) [35], [51], [61], [71]

1.4 Sinh lý nước ối và bánh rau trong thai quá ngày sinh

1.4.1 Sinh lý nước ối

- Nước ối có các chức năng: Tạo một lớp đệm giúp thai và dây rốn tránh những sang chấn, những lực tác động trực tiếp Cho phép thai xoay chuyển, vận động dễ dàng Giúp thai trong việc hô hấp Làm dễ cho phổi thai trưởng thành và sản xuất chất surfactant

- Nước ối được tạo ra từ: (i) Tuần hoàn mẹ chủ yếu từ rau thai (ii) Các màng ối và (iii) Huyết tương thai Nước ối thay đổi nhờ vào: Thai góp vào bằng bài tiết nước tiểu và thai nuốt nước ối để nuôi dưỡng

- Thể tích buồng ối tăng dần tối đa ở tuần thứ 38, sau đó giảm dần Tuần 40 còn khoảng 800ml, tuần 42 khoảng 400ml, tuần 43 còn khoảng 300ml Nước ối giảm dưới 400ml có thể làm giảm tác dụng đệm, dây rốn dễ

bị chèn ép, dòng máu chảy qua dây rốn bị ngắt quãng từng lúc [8]

- Khi TQNS có tình trạng thiếu oxy làm thai tống phân su vào buồng

ối Nước ối có phân su dày đặc làm hạn chế các tính chất kháng khuẩn bình thường của nước ối, làm rút dịch từ thạch Wharton, làm cho dây rốn teo cứng

và tuần hoàn của dây rốn bị ảnh hưởng [8], [27]

1.4.2 Sinh lý bánh rau và dây rốn

Thai nhận chất dinh dưỡng, oxy từ máu mẹ và thải các sản phẩm thừa trong chuyển hóa trở lại máu mẹ thông qua các hồ huyết của bánh rau Chức năng của bánh rau tốt nhất là lúc thai được 40 - 42 tuần Từ tuần 43 - 44 bánh rau bắt đầu lão hóa, lắng đọng fibrin và calcium làm nhồi máu các gai rau và màng đáy của mạch máu, bánh rau dày lên, thoái hóa, ảnh hưởng đến sự khuếch tán oxy Sự thoái hóa này của bánh rau có thể dẫn đến thiếu oxy là chủ yếu, không thiếu các chất dinh dưỡng Vì vậy, trong một số trường hợp TQNS vẫn có thể tiếp tục tiếp diễn gây thai to Từ tuần 43 - 44 thạch Wartum giảm và lưu lượng máu cuống rốn giảm [8], [27]

1.5 ậu quả của thai quá ngày sinh

TQNS làm tăng tỉ lệ phải can thiệp sản khoa do thai to, thai suy hoặc chuyển dạ thất bại [32] TQNS làm giảm lượng ối dẫn đến cuống rốn bị chèn

ép gây suy thai, hoặc làm suy bánh rau dẫn đến giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai, và là nguyên nhân làm thai chậm phát triển trong tử cung, suy hô hấp sau khi sinh [37], [72], [73] Không chỉ gây ảnh hưởng tới mẹ và bé trong quá trình chuyển dạ đẻ, TQNS còn gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển về tinh thần, trí tuệ, khả năng chống đỡ bệnh tật sau này của trẻ [72], [40] Hậu quả của TQNS được chia làm 2 nhóm: hậu quả đối với mẹ và hậu quả đối với con

1.5.1 Hậu quả của thai quá ngày sinh đối với mẹ

TQNS làm tăng tỉ lệ phải can thiệp sản khoa do thai to, thai suy hoặc gây chuyển dạ thất bại [32] Theo thống kê tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1997: tỉ lệ mổ đẻ của TQNS là 56,79%; tăng hơn so với tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) chung [23] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Kiên (2005 ) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho kết quả tỉ lệ MLT trong TQNS là 56% [17] Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai (2001) cũng đưa ra tỉ lệ mổ đẻ ở nhóm thai có hội chứng Clifford là 73,7% [18] TQNS làm tăng nguy cơ chấn thương sinh dục và băng huyết sau đẻ Ngoài ra, khi người mẹ mang thai quá dài ngày sẽ

dễ bị suy nhược về tinh thần và suy kiệt về thể chất [30]

1.5.2 Hậu quả của thai quá ngày sinh đối với con

* Thiểu ối

Thiểu ối ở TQNS là do bánh rau bị thoái hóa dần, qua đó sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh dưỡng đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, và hậu quả sẽ là suy thai trường diễn Ngoài ra, lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm bài tiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn

ép gây suy thai [32] Nghiên cứu của Phan Trường Duyệt cho thấy nước ối ít

có nguy cơ suy thai gấp 1,3 lần so với thai có nước ối bình thường, nguy cơ bị

già tháng gấp 28 lần Vì vậy thăm dò lượng nước ối có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng thai già tháng [11] Nghiên cứu của Hà Thị Mỹ Dung và cs (2003) thì ở TQNS: bề dày rau giảm dần theo tuổi thai; tỉ lệ thiểu ối 30,3%;

có sự liên quan giữa chỉ số nước ối (CSNO) và phương pháp sinh (r = 0,41);

có sự liên quan giữa độ hồi âm dịch ối và phương pháp sinh (r = 0,478) [9]

* Thai to

Trong một số trường hợp TQNS mà bánh rau vẫn hoạt động tốt gọi là TQNS sinh lý hoặc do sự thoái hóa bánh rau dẫn đến thiếu oxy là chủ yếu, không thiếu các chất dinh dưỡng nên thai vẫn tiếp tục phát triển Thai to ngoài gây biến chứng cho mẹ thì chính nó có thể bị chấn thương, ngạt khi đẻ, nhất

là do đẻ khó ở thì sổ vai, có thể chết thai Sau sinh, trẻ có nguy cơ cao về hạ đường huyết, thân nhiệt không ổn định, vàng da [30]

* Suy thai trường diễn

Sự thoái hóa và tắc mạch của bánh rau dẫn đến diện trao đổi và lượng trao đổi oxy, các chất dinh dưỡng giữa mẹ và con giảm trong khi nhu cầu của thai nhi ngày càng tăng, cụ thể là:

- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và glucogen trong gan giảm gây sút cân và teo lớp mỡ dưới da [32]

- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải, hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng

- Trao đổi khí giảm do đó máu trẻ có độ bão hòa oxy kém [30]

Vì vậy trẻ sinh ra có biểu hiện hội chứng Clifford, trường hợp nặng có thể chết trong tử cung (thai chết lưu), chết trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [8], [27]

Hilder L và cs (1998) đã báo cáo tỉ lệ thai chết trong tử cung do suy thai và chết sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [44]

* Hít phải phân su

Tình trạng thiếu oxy có thể kích thích thai thở bù, kiểu thở hổn hển bất

thường, gây hít nhiều phân su từ nước ối vào phổi Nếu kết hợp với lượng ối

ít thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên, làm cho phân su bị hít vào phổi càng nhiều hơn Ngoài ra mạch máu phổi cũng có thể bị tổn thương

do thiếu oxy làm ảnh hưởng đến cơ chế làm sạch của phổi Vì các lí do này

mà trong TQNS trẻ dễ bị hội chứng hít phân su

Nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ có phân su trong nước ối ở TQNS chiếm khoảng 34% [44], nếu kết hợp với lượng nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân xu trong nước ối tăng lên, vì vậy thai dễ có nguy cơ giảm hoạt tính của chất căng bề mặt (surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi dẫn đến suy hô hấp sau đẻ Theo Phạm Thị Thanh Mai (2001), có 34,7% trẻ già tháng

bị suy hô hấp phải thở oxy, nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [18]

* Hội chứng thai già tháng (Hội chứng Clifford)

TQNS khi sinh ra thường có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford Hội chứng thai già tháng lần đầu tiên được mô tả trong y văn vào năm 1902; sau đó được Clifford mô tả kỹ vào năm 1954 Thai già tháng được Clifford mô tả cụ thể như sau:

- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ, da khô tựa như băng giấy

- Lớp mỡ dưới da giảm làm cho da mặt, da bụng, mỏng nhăn nheo

- Bong da hay trợt da

- Tóc dài, móng dài

- Xương sọ và bộ xương chắc

- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to

- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân xu [39]

* Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là một trong các biến chứng có thể xảy ra ở TQNS Nguyên nhân là do dây rốn bị chèn ép gây thiếu oxy cấp dẫn đến chuyển hóa đường yếm khí làm cạn kiệt nguồn dự trữ carbohydrat Đồng thời bánh rau thoái hóa cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ cũng góp phần rút dần nguồn dự

trữ carbohydrat Trẻ sinh ra dễ bị hạ đường huyết

* Một số biến chứng khác

- Tăng hồng cầu: TQNS dẫn đến tình trạng thiếu oxy, qua đó thai phải

đáp ứng bù bằng cách tăng hồng cầu Điều này góp phần làm tăng hiện tượng vàng da sơ sinh ở trẻ già tháng

- Chấn thương khi sinh: Nguyên nhân là do tình trạng thai to, do đó có

thể dẫn đến đến các chấn thương cho mẹ và trẻ trong quá trình sinh nở

1.6 hẩn đoán

Không có một tiêu chuẩn lâm sàng hay xét nghiệm nào cho chẩn đoán xác định TQNS Thực tế người ta chỉ xác định thai đã trưởng thành chưa và thai có bị suy không để chọn cách xử trí tốt nhất cho mẹ và cho thai [5] Theo dõi và chẩn đoán phải hết sức thận trọng, cần phát hiện sớm khi thai ở giai đoạn mới xuất hiện Hội chứng Clifford độ 1

1.6.1 Chẩn đoán thai quá ngày sinh dựa vào tính tuổi thai

- Dựa vào kỳ kinh cuối cùng: Đây là một yếu tố quan trọng trong chẩn

đoán, cần phải hỏi kỹ sản phụ về chu kỳ kinh nguyệt, ngày đầu tiên của KKCC, chu kỳ có bao nhiêu ngày, đều hay không? Chẩn đoán TQNS dựa vào KKCC chỉ đúng khi bệnh nhân nhớ rõ kỳ kinh của mình, chu kỳ đều và kéo dài 28 – 30 ngày Trong các trường hợp bệnh nhân không nhớ rõ ngày đầu của KKCC, chu kỳ kinh nguyệt không đều thì chẩn đoán tuổi thai thường không chính xác, lúc đó chẩn đoán TQNS chỉ là sự nghi ngờ

- Chẩn đoán TQNS sẽ tương đối chính xác khi xác định được thời điểm rụng trứng bằng thực hiện đường cong thân nhiệt hay bằng siêu âm theo dõi phóng noãn, siêu âm sớm trong 3 tháng đầu

- Chẩn đoán TQNS được xác định chắc chắn trong trường hợp thụ tinh nhân tạo hay thụ tinh trong ống nghiệm [8], [30]

1.6.2 Dựa vào ngày thai máy đầu tiên

Ngày bắt đầu cảm thấy thai máy tương ứng với thai được 20 tuần đối

với con so và 16 tuần đối với con rạ [3], [5] Tuy nhiên một số sản phụ chậm cảm thấy thai cử động vì không biết nhận ra các cử động đầu tiên của thai, một số quá chú ý nhận ra dấu hiệu này rất sớm và một số khác lại không nhớ chính xác Các nhận định chủ quan này khó xác định chính xác tuổi thai

1.6.3 Đo chiều cao tử cung

Chiều cao tử cung được đo từ bờ trên xương mu đến đáy tử cung theo trục của tử cung Bình thường ở thai đủ tháng bề cao tử cung từ 30 - 32 cm Trong TQNS chiều cao tử cung có thể giảm so với lần đo trước do giảm thể tích nước ối Đây là một dấu hiệu nghi ngờ nếu sản phụ được theo dõi chiều cao tử cung thường xuyên Tuy nhiên, không có giảm chiều cao tử cung không cho phép loại trừ chẩn đoán TQNS Khi chẩn đoán TQNS không chắc chắn, người ta dựa vào một số thăm dò bổ sung để xác định tình trạng trưởng thành thai và các nguy cơ cho thai [30]

1.6.4 Dựa vào siêu âm để xác định tuổi thai

- Thai ≤ 6 tuần: đo đường kính túi ối [68]

- Thai 7 – 13 tuần: thường áp dụng phương pháp đo chiều dài đầu – mông thai, sai số của phép đo này thấp (sai lệch 3 – 5 ngày) bởi vì có sự tương ứng giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, sự khác nhau giữa các cá thể

là rất nhỏ [45], [60] Hơn nữa sự phát triển của thai ở giai đoạn này thường không bị ảnh hưởng của những rối loạn bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của thai nhi sẽ ảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo này

- Đo đường kính lưỡng đỉnh của thai để tính tuổi thai: Có mối tương quan chặt chẽ giữa đường kính lưỡng đỉnh của thai và tuổi thai Nên người ta

đã thành lập được đường phát triển bình thường của đường kính lưỡng đỉnh của thai trong tử cung để làm cơ sở chẩn đoán tuổi thai ở bất kỳ thời điểm nào trong thời kỳ thai nghén [60]

Biểu đồ phát triển đường kính lưỡng đỉnh mang tính đặc trưng cho từng dân tộc Có mối liên quan khăng khít giữa đường kính lưỡng đỉnh và

tuổi thai: những thai kém phát triển mà không kèm theo những dị dạng bẩm sinh hoặc nhiễm trùng thì não ít bị ảnh hưởng Có nghĩa là sự nuôi dưỡng của thai đã có sự phân bố ưu tiên cho các bộ phận quan trọng đặc biệt là não, vì thế sự phát triển của đường kính lưỡng đỉnh của thai phản ánh trung thành tuổi thai [60]

Tốc độ phát triển đường kính lưỡng đỉnh của thai từ 14 - 20 tuần khoảng 3,5 – 4mm/ tuần Sau tuần lễ thứ 31 – 35: 2 - 3 mm/ tuần Từ tuần lễ 36- 42 tuần tốc độ phát triển giảm dần: 1,8 – 0,3mm/ tuần [34]

Thai càng nhỏ thì độ chẩn đoán tuổi thai càng chính xác Thai dưới 20 tuần độ chênh lệch trong khoảng 5 - 7 ngày Sau 20 tuần sự chính xác của siêu

âm trong xác định tuổi thai sẽ giảm bớt vì vậy cần phải so sánh với các phép

đo khác như đo chiều dài xương đùi, đường kính trung bình bụng [27]

1.7 ác phương pháp thăm dò sử dụng trong thai quá ngày sinh

Các thăm dò sử dụng trong TQNS hầu như không có giá trị chẩn đoán TQNS nhưng có giá trị theo dõi, phát hiện thai nghén nguy cơ và xác định độ trưởng thành thai góp phần quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ trong TQNS, tránh những trường hợp can thiệp trên 1 thai chưa đủ ngày tháng, nhưng cũng không để xảy ra tình trạng suy thai và tử vong thai trong thai kỳ

do rau đã thoái hóa

1.7.1 Soi ối

* Nguyên lý soi ối

Một trong những biến chứng của TQNS là suy thai do thiếu ối gây chèn ép cuống rốn do giảm chức năng bánh rau làm giảm oxy và các chất dinh dưỡng cho thai Do tình trạng thiếu oxy trong máu thai dẫn tới sự phân

bố lại tuần hoàn thai nhi; ưu tiên cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng như não, tim… giảm cung cấp cho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột, gây tống phân su làm cho nước ối có màu xanh [19] Phương pháp soi ối do Saling đề xuất từ năm 1961

* Phương pháp thực hiện và nhận định kết quả soi ối

Là phương pháp đơn giản, thực hiện bằng cách cho một ống soi có đèn qua CTC tới sát cực dưới của túi ối để quan sát số lượng và màu sắc nước ối Nước ối xanh là dấu hiệu gợi ý suy thai, nước ối trong là bình thường Tuy nhiên phương pháp soi ối có thể cho kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả

- Kết quả dương tính giả: nước ối đổi màu nhưng thai không có dấu hiệu suy, điều này chứng tỏ thai đã có giai đoạn suy thai tạm thời nhưng hiện tại không suy do tình trạng thiếu oxy đã được cải thiện

- Kết quả âm tính giả: gặp trong trường hợp mẹ bị bệnh đái tháo đường hoặc thai không có hậu môn

Cần soi ối rộng rãi cho tất cả các sản phụ có thai quá 41 tuần

Điều đáng chú ý là sự sai lệnh kết quả soi ối còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên Theo Phan Trường Duyệt, soi ối để nhận định nước

ối đổi màu là 1 phương pháp đơn giản dễ làm, có thể áp dụng rộng rãi và đưa lại kết quả tốt trong chẩn đoán, nhưng về mặt nhận định gặp khó khăn khi CTC đóng kín hoặc kỹ thuật viên thiếu kinh nghiệm [11]

Nghiên cứu của Phó Đức Nhuận (1974) cho thấy: tỉ lệ thai suy trong nước ối bình thường là 5%, nước ối màu xanh là 28%, tăng nguy cơ suy thai 6 lần Nước ối càng xanh nhiều, càng đặc thì suy thai càng nặng [22]

1.7.2 Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối

* Cơ sở của phương pháp

Khi thai khoảng 30 tuần, thể tích nước ối (TTNO) đạt ở mức tối đa và giữ ổn định cho tới khi đủ tháng, sau đó TTNO giảm dần đi, đặc biệt giảm nhiều khi TQNS, Charler và cộng sự dùng phương pháp pha loãng chất màu

đã chứng minh TTNO giảm trung bình 35% khi thai 40 – 41 tuần Phương pháp siêu âm theo dõi CSNO là một trong những phương pháp có giá trị tiên đoán thai già tháng

Các tác giả khác đều qua sát thấy hiện tượng giảm TTNO trong TQNS nhưng mức độ giảm lại khác nhau tùy theo từng tác giả và họ đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong TQNS có liên quan đến sản xuất nước tiểu của thai Nửa sau của thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoáng 20 – 30% trọng lượng của thai nhi Trong TQNS, bánh rau có hiện tượng lão hóa làm giảm khả năng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho thai Thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng như não và tim, giảm cung cấp máu đến các tạng khác trong đó có thận, sản xuất nước tiểu của thai giảm dẫn đến giảm TTNO Chính vì thế theo dõi TTNO để gián tiếp đánh giá hiện tượng lão hóa bánh rau, hiện tượng suy thai [59]

* Các phương pháp đánh giá thể tích nước ối

- Chỉ số nước ối

CSNO là tổng khoảng cách vùng có ối rộng nhất được đo từ mặt trong

tử cung đến thai tại 4 vùng; trên rốn phải và trái, dưới rốn phải và trái Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, CSNO được đánh giá và xử trí như sau:

 CSNO > 60: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/ lần

 CSNO 41 – 60: nhập viện theo dõi hàng ngày

 CSNO 29 – 40: gây chuyển dạ nếu test núm vú hoặc test oxytoxin (-)

 CSNO ≤ 28: MLT ngay

- Độ sâu tối đa nước ối (ĐSTĐNO)

- ĐSTĐNO là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất Hầu hết ĐSTĐNO được đo ở khu vực chi hay gáy của thai nhi

- Các giá trị thông thường theo ý kiến của nhiều tác giả:

 Thiểu ối: ĐSTĐNO dưới 10mm

 Nước ối bình thường: ĐSTĐNO 10 – 80mm

 Đa ối: trên 80mm [33], [70]

Rayburn và cs (1981) đã nêu lên thiếu nước ối là tiền triệu tin cậy của

TQNS, 83% trẻ sinh ra có biểu hiện già tháng khi siêu âm thấy nước ối giảm [63] Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh (1989), thai có lượng nước ối ít có nguy cơ bị già tháng gấp 28 lần so với thai có nước ối bình thường [11] Divon và cs (1995) tiến hành theo dõi CSNO cho các trường hợp tuổi thai > 41 tuần, nhận thấy CSNO giảm 25% mỗi tuần và chỉ 11,5% số sản phụ này có thiểu ối [38] Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh (2003) nghiên cứu trên 204 sản phụ có tuổi thai hết 41 tuần trở đi, thấy có liên quan giữa dấu hiệu thai già tháng biểu hiện bằng hội chứng Clifford với TTNO qua đánh giá bằng siêu âm CSNO giảm đi trong nhóm trẻ sơ sinh có dấu hiệu của hội chứng Clifford so với nhóm trẻ sơ sinh không có dấu hiệu của hội chứng này CSNO càng giảm thì hội chứng Clifford càng nặng, nhóm trẻ sơ sinh có hội chứng Clifford độ 1 có CSNO trung bình là 6 cm, nhóm trẻ sơ sinh có hội chứng Clifford độ 3 có CSNO trung bình là 2,4 cm Tình trạng thai già tháng càng nặng thì CSNO càng giảm [14]

1.7.3 Siêu âm đánh giá độ trưởng thành của thai

1.7.3.1 Siêu âm để xác định độ trưởng thành của bánh rau

Đánh giá độ trưởng thành của bánh rau dựa vào độ lắng đọng can xi Rau vôi hóa độ III (trưởng thành độ III) gợi ý thai đủ tháng chứ không xem như là một đấu hiệu gợi ý suy thai, không có giá trị chẩn đoán trong TQNS Nghiên cứu của Monaghan (1987) cho thấy tỉ lệ thai chậm phát triển trong tử cung, tỉ lệ ối nhuộm phân su tăng có ý nghĩa nếu siêu âm là thiểu ối hơn là rau trưởng thành độ III [58]

Sự già hóa của bánh rau cho phép xác định thai đã trưởng thành Nếu rau vôi hóa độ III kết hợp với L/S (Lecithin/Shingommyelin) trong dịch nước

ối trên 2 thì thai đã trưởng thành trong 100% trường hợp [10]

1.7.3.2 Siêu âm tìm các điểm cốt hóa xương, đo đường kính lưỡng đỉnh

- Đường kính lưỡng đỉnh > 92mm được xem như là một tiêu chuẩn xác định sự trưởng thành phổi của thai theo phần lớn tác giả

- Điểm cốt hóa các đầu xương thấy rõ trên siêu âm cũng tương ứng với

độ trưởng thành phổi của thai nhi

- Điểm cốt hóa đầu dưới xương đùi thường xuất hiện sau tuần 33 Theo Tabsh, điểm cốt hóa đầu dưới xương đùi > 5mm thì tương ứng 95% trong trường hợp có tỉ lệ L/S trên 2 với độ nhạy 45%

- Điểm cốt hóa đầu trên xương chày xuất hiện sau tuần 37 [10]

1.7.4 Phân tích nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa

Monitoring là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời cả cơn co tử cung và nhịp tim thai (NTT) Cơn co tử cung và NTT được ghi lại trên giấy, là cơ sở để phân tích kết quả

- Đường ghi cơn co tử cung cho biết cường độ cơn co tử cung, trương lực cơ bản và tần số cơn co tử cung [26]

- Đường ghi NTT cho biết: NTT cơ bản, độ dao động và biến đổi NTT

có liên quan đến cơn co tử cung [26]

* Phân tích nhịp tim thai cơ bản

NTT bình thường nằm trong phạm vi: 120 – 160 lần/ phút; NTT nhanh: > 160 lần/ phút, NTT chậm: < 120 lần/ phút [26] Nếu NTT rất nhanh hoặc chậm kéo dài phải nghĩ tới suy thai

* Phân tích độ dao động của tim thai

- Độ dao động tim thai được chia thành các mức sau:

 Dao động độ 0: dưới 5 lần/ phút (nhịp phẳng)

 Dao động độ I: 6 – 10 lần/ phút

 Dao động độ II: 11 – 25 lần/ phút

 Dao động độ III: (Nhịp nhảy): trên 25 lần/ phút [26]

- Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp thai

ở trạng thái ngủ, trong trường hợp này nếu kích thích thai, nhịp phẳng sẽ mất

đi nhường chỗ cho các loại nhịp dao động khác

- Nhịp nhảy: thường gặp trong trường hợp cuống rốn bị chèn ép

* Phân tích nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung

- NTT chậm sớm(Dip I): Khi NTT chậm nhất rơi trùng vào đỉnh cơn co

tử cung hay lệch với đỉnh cơn co 20 giây Dip I xuất hiện là do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép Dip I kéo dài hoặc dip I xuất hiện trên TQNS có giá trị trong chẩn đoán thai suy

- NTT chậm muộn (Dip II): NTT chậm nhất xuất hiện sau đỉnh của cơn

co tử cung tử 20 – 60 giây, Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy của thai

do cơn co tử cung, rất có giá trị trong chẩn đoán thai suy

- NTT chậm biến đổi (Dip III): NTT chậm nhất khi trùng với đỉnh cơn

co, khi lại không trung với đỉnh cơn co, không tuân theo một quy luật nào Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép

* Các test thăm dò

- Test không đả kích (Non stress test - NST)

Là việc ghi lại một biểu đồ NTT trong điều kiện vắng mặt của cơn co

tử cung, nhằm khảo sát đáp ứng tăng NTT tiếp theo sau các cử động thai Thời gian thực hiện tối đa 30 phút

Test không đả kích gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất 2 – 5 cử động thai, và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng NTT Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng

Đứng trước một NST không đáp ứng cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai NST là 1 thăm dò đơn giản dễ thực hiện được xem như 1 phương tiện theo dõi tình trạng thai thiếu oxy cấp tính

- Test đả kích (Contractive stress test - CST)

CST là test nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những cơn co tử cung gây ra sự giám tưới máu tử cung - rau Thường dùng oxytocin để gây cơn co tử cung hoặc kích thích núm vú Ưu điểm của phương pháp vê núm vú là đơn giản hơn và tử cung không bị kích thích quá mức như truyền oxytocin, nhưng có 4% không tạo được cơn co tử cung

 Kết quả (+) khi xuất hiện NTT chậm muộn (Dip II) thường xuyên

 Kết quả âm tính khi NTT không thay đổi về tần số và biên độ

 Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện NTT chậm muộn

 Kết quả này chỉ có giá trị khi không có tình trạng tăng trương lực cơ

tử cung

- Ý nghĩa của NST và CST trong thai quá ngày sinh

Cả NST và CST được dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trong TQNS NST có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao, ngược lại kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy [6] Theo Phan Trường Duyệt NST và CST chỉ có giá trị với thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu suy thai) nhưng không có giá trị chẩn đoán sớm thai già tháng độ 1 [11]

1.7.5 Xét nghiệm sinh hóa

* Cơ sở của phương pháp

Các hormone thay đổi rất nhiều theo các giai đoạn của thời kỳ thai nghén Buồng trứng ở thời kỳ có thai và rau thai đóng vai trò quan trọng trong sản xuất Progesteron Progesteron được chuyển hóa thành pregnandiol và được thải qua nước tiểu

Estrogen có nguồn gốc từ người mẹ, thai, rau và được chuyển hóa thành các sản phẩm cuối cùng và bài tiết ra nước tiểu dưới 3 dạng: Estrone (E1); Estradiol (E2) và Estriol (E3)

Estrogen và progesteron trong máu và trong nước tiểu phản ánh những rối loạn bệnh lý của rau, có giá trị tiên lượng thai có nguy cơ Trong lâm sàng Progesteron phối hợp với estrogen giảm là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thai suy [1], [49]

lượng thai hơn là dựa vào trị số tuyệt đối

- Tỉ lệ E3/ creatinin niệu

Phương pháp này không nhạy nhưng độ đặc hiệu cao (92,85%) [1]

1.7.6 Chọc buồng ối thăm dò

Là thủ thuật châm kim vào khoang ối qua thành bụng lấy ra ít nước ối

để xét nghiệm

* Cơ sở của phương pháp: Không những sự thay đổi lượng ối mà cả sự

thay đổi thành phần nước ối cũng có liên quan đến tình trạng thai nghén Trong những trường hợp nghi ngờ TQNS chọc ối xét nghiệm thành phần nước ối xác định sự trưởng thành của thai để có chỉ định ngừng thai nghén đúng thời điểm với mục đích bảo đảm an toàn cho mẹ và con

* Các thăm dò hay dùng:

- Định lượng các chất phospholipid để xác định độ trưởng thành phổi thai nhi Sau khi đẻ hô hấp thai nhi được bảo đảm nhờ tác dụng của chất căng

bề mặt, nếu thiếu chất này các phế nang không căng trở lại ở thời kỳ thở vào tạo nên hiện tượng xẹp phổi gây bệnh màng trong Thành phần của chất căng

bề mặt là phospholipid

Thành phần của các phospholipid như sau

 Lecethin chiếm 80%

 Sphingomyelin chiếm 1%

 Phosphatidyl - ethanolamin chiếm 4,5%

 Phosphatidyl - inositon chiếm 3%

 Phosphatidyl - serin chiếm 1,5%

 Phosphatidyl - glycerol chiếm 11%

Trong đó Lecethin tăng nhanh ở tuần 35-38 còn Sphingomyelin giảm nhanh ở tuần 35-38 Vì vậy tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin tăng dần theo tuổi thai và được xem như 1 chỉ số để đánh giá sự trưởng thành phổi của thai nhi

Theo nhiều tác giả như Gluck, Dương Thị Cương hay Phan Trường

Duyệt thì tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin < 2 tương ứng với thai đủ tháng không

có nguy cơ suy hô hấp và bệnh màng trong sau khi đẻ

Ngoài ra khi thấy Phosphatidyl - inositon và Phosphatidyl - glycerol xuất hiện trong nước ối chứng tỏ phổi thai nhi đã trưởng thành Khi Phosphatidyl - inositon giảm và Phosphatidyl - glycerol tăng tối đa thì càng chứng tỏ phổi thai đã trưởng thành chắc chắn

- Tìm tế bào da cam: Sau 36 tuần các tế bào mỡ bắt nguồn từ tuyến bã nhờn của thai nhi bong ra trong nước ối ngày càng nhiều Các tế bào này bắt màu da cam khi nhuộm nước ối bằng xanh Nil 0,1% Tỉ lệ giữa các tế bào da cam so với tế bào khác có thể cho phép ước tính tuổi thai:

+ Tế bào da cam > 50% thì thai > 40 tuần

+ Tế bào da cam > 30% thì thai > 36 tuần

- Tìm các tế bào sừng hóa: Bằng kỹ thuật nhuộm Papanicolaou các tế bào trong nước ối, có thể đánh giá ảnh hưởng nội tiết tác động trên tế bào đó

Dựa vào “ tiết niệu đồ” (các tế bào có nguồn gốc tiết niệu thai nhi) có thể đánh giá mức độ trưởng thành và ước tính tuổi thai Cụ thể:

+ Trước tuần 32: không thấy tế bào sừng hóa

+ Từ tuần 33-36: số lượng tế bào tiền sừng nhiều hơn

+ Sau tuần 37: số lượng tế bào sừng và tiền sừng gần bằng nhau

- Xác định phân su trong nước ối: Chọc ối chỉ với mục đích xác định phân su trong nước ối thường không được sử dụng

1.7.7 Chụp X-quang để tìm các điểm cốt hóa xương

Điểm cốt hóa đầu dưới xương đùi xuất hiện ở tuần 36 và chiếm 95% thai đủ tháng, điểm cốt hóa đầu trên xương chày xuất hiện sau tuần 38 và chiếm 65% ở thai đủ tháng Hiện nay thường không chụp X-quang vì tia X-quang ảnh hưởng đến thai nhi

1.8 heo dõi và xử trí

Thái độ xử trí TQNS còn một số điểm chưa thống nhất Một số tác giả

đề nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả sản phụ có tuổi thai quá 41 tuần

vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác giả khác lại

có thái độ chờ đợi CD tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ

1.8.2 Chấm dứt thai kỳ

+ Trong trường hợp con hiếm hoặc bất tương xứng đầu chậu nên MLT + Nếu có tình trạng suy thai thì chỉ định MLT [31], [43] Đã có nhiều nghiên cứu cho kết quả lý do MLT là do TQNS [2], [15], [20] Nghiên cứu của Ninh Văn Minh (2013) cho thấy tỉ lệ MLT do TQNS chiếm tới 5,34% trong tổng số trường hợp MLT tại bệnh viện sản nhi Ninh Bình [20] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huệ và cs (2013) cho tỉ lệ MLT do TQNS là 4,1% [15]

+ Trong những trường hợp khác như thai đã trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, nếu dương tính phải MLT Nếu âm tính, phải

khởi phát chuyển dạ và đánh giá chỉ số Bishop để tiên lượng khả năng gây chuyển dạ [54]

Nếu CTC có thể mở, chỉ số Bishop trên 5, gây chuyển dạ bằng truyền Oxytocin Trong khi giục sinh phải theo dõi sát tim thai bằng monitoring vì thai có thể suy rất nhanh [41]

Nếu CTC không mở, chỉ số Bishop dưới 5, nên kết hợp với các phương pháp thăm dò khác như theo dõi cử động thai, siêu âm đánh giá chỉ số nước

ối, monitoring để quyết định gây chuyển dạ hoặc theo dõi tiếp

Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm mềm CTC bằng misoprostol 50

µg đặt âm đạo Nếu trong quá trình chuyền thất bại hoặc xuất hiện suy thai thì cũng phải MLT Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (2010) về gây chuyển

dạ băng Misoprostol đối với TQNS tại bệnh viện Phụ sản trung ương cho thấy

tỉ lệ gây chuyển dạ thành công hết pha tiềm tàng là 81,7%, hết pha tích cực là 79,57%, gây chuyển dạ thành công và đẻ đường âm đạo là 74,9% Thời gian gây chuyển dạ trung bình hết pha tiềm tàng là 6,18 ± 3,63 giờ, hết pha tích cực là 8,26 ± 3,93 giờ Thời gian gây chuyển dạ trung bình đến khi đẻ đường

âm đạo là 8,59 ± 4,04 giờ [16]

Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQNS dựa vào CSNO

 Nếu chỉ số ối ≤ 28mm trở xuống thì MLT ngay

 Nếu chỉ số nước ối >28mm - <40mm thì đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì MLT

 Nếu chỉ số ối 40 - <60mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát hiện chỉ số nước ối giảm, để xử trí kịp thời

Sơ đồ 1.1 Phác đồ xử trí TQNS của Kathryn Shau và Richard Paul

1.9 Một số nghiên cứu về thai quá ngày sinh

1.9.1 Một số nghiên cứu về thai quá ngày sinh trên thế giới

Rand L và cs (2000) đã công bố tỉ lệ TQNS chiếm khoảng 10% trong tổng số các trường hợp đơn thai TQNS làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trong thời kỳ sinh nở cho cả mẹ và trẻ Nếu TQNS được đẻ sớm sẽ làm giảm các biến chứng trong quá trình mang thai [62]

Nghiên cứu của Hovi M và cs (2006) cho tỉ lệ TQNS là 6,9% Tỉ lệ mắc mới TQNS tăng ở nhóm bà mẹ béo phì, con dạ hay bà mẹ có hút thuốc

lá Nguy cơ thai quá to, biến chứng mẹ và MLT tăng cao ở những trường hợp TQNS Trẻ sau sinh của TQNS có tỉ lệ tiếp xúc với nước ối lẫn phân su và bị ngạt sau sinh cao hơn so với nhóm trẻ đối chứng (21,2% so với nhóm đối chứng 12,8% và 3,4% so với nhóm đối chứng 2,1%, theo thứ tự) [46]

Roos N và cs (2010) thấy trong tổng số 1.176.131 trường hợp sinh thì

có 8,94% TQNS Kết quả nghiên cứu cho thấy phụ nữ béo phì tăng khả năng mắc TQNS cao hơn phụ nữ có cân nặng bình thường với tỉ số chênh OR = 1.63 (95% CI: 1.59 - 1.67) Tỉ lệ TQNS tăng theo tuổi mẹ Tỉ lệ MLT ở TQNS tăng theo tuổi mẹ và chỉ số khối cơ thể, tỉ lệ MLT ở TQNS tăng gấp đôi ở mẹ ≥ 35 tuổi (OR = 2,28, 95%CI: 2,04 - 2,56) Tỉ lệ MLT ở TQNS tăng gấp 5 lần ở bà

mẹ đẻ con so (OR = 5,05, 95%CI: 4,71 - 5,42) và tăng gấp 7 lần ở bà mẹ đẻ con

dạ (OR = 7,19, 95%CI: 5,93 - 8,71) so với nhóm sản phụ không bị TQNS [64]

Báo cáo nghiên cứu của Galal M và cs (2012) cho thấy, tỉ lệ chết trong bụng mẹ và các biến chứng liên quan của thai nhi và mẹ tăng nhanh từ tuần thứ 39 Báo cáo tổng quan này cũng khẳng định có bằng chứng rõ rệt về việc

đẻ ở thai từ 40 - 42 tuần tuổi có liên quan chặt chẽ với việc giảm các biến chứng trong quá trình sinh nở và không liên quan tới tỉ lệ MLT [41]

Nghiên cứu gần đây của Linder Nehama và cs (2015): trong tổng số 23.524 trẻ sơ sinh có 3,2% trường hợp TQNS, 19,7% sinh muộn và 77,1% sinh đủ tháng Bà mẹ ở nhóm TQNS có tỉ lệ MLT cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm sinh muộn (8,9% so với 5,6%, p < 0,05) TQNS làm tăng nguy cơ trẻ phải điều trị ở khoa hồi sức sơ sinh lên gấp 2 lần (OR = 2,0, 95%CI: 1,4 - 2,8); tăng nguy cơ mắc bệnh đường hô hấp lên 2,7 lần (OR = 2,7, 95% CI: 1,5 - 5,0) và tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn lên 1,8 lần (OR

= 1,8, 95% CI: 1,2 - 2,7) [53]

1.9.2 Một số nghiên cứu về thai quá ngày sinh ở Việt Nam

Nghiên cứu của Hồ Thị Thanh Tâm (2002) ở khoa Phụ Sản - Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy: Trong số các trường hợp TQNS, tỉ lệ CSNO bình thường (>60mm) là 63,87% và tỉ lệ CSNO giảm là 36,13% Tỉ lệ CSNO giảm thì tăng dần theo tuổi thai: 25,27% thai 41 tuần; 42,19% ở thai 42 tuần; 52,63% ở thai 43 tuần và 63,64% ở thai ≥ 44 tuần Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Có 107/758 trường hợp được chẩn đoán TQNS dự đoán có biểu hiện hội chứng Clifford, chiếm 14,12% Có 5 trường hợp băng

huyết xảy ra sau đẻ thường; có 4/459 trường hợp sau đẻ đường dưới rách TSM phức tạp, rách CTC Trong 767 trường hợp TQNS có 665 trường hợp chuyển dạ tự nhiên, 38 trường hợp được khởi phát chuyển dạ vì có chỉ định chấm dứt thai kỳ và thai chưa suy, 64 trường hợp được MLT chủ động do cạn

ối CSNO < 28mm, do thai suy, do con to, do vết mổ cũ [24]

Nghiên cứu của Hà Thị Mỹ Dung và cs (2003) về các trường hợp đơn thai quá ngày sinh cho thấy: Ở TQNS, bề dày rau giảm dần theo tuổi thai, Bề dày rau giảm dần theo tuổi thai, cao nhất ở tuần 41 - 42: 40,00 ± 4,37 mm Ở thai ≥ 43 tuần, bề dày rau trung bình 30,00 ± 3,78 mm Tỉ lệ thiểu ối 30,3%

Có sự liên quan giữa CSNO và phương pháp sinh, r = 0,41 Có sự liên quan giữa độ hồi âm dịch ối và phương pháp sinh, r = 0,478 với độ nhạy: 97,67%

và độ đặc hiệu: 42,75% Giữa CSNO và hội chứng Clifford của trẻ sơ sinh có

sự liên quan, r = 0,466 với độ nhạy: 83,78% và độ đặc hiệu: 78,26% [9]

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (2010) cho kết quả: Tuổi thai trung bình của TQNS trong nghiên cứu là 41,59 ± 0,56 tuần Trong TQNS, CSNO bình thường (> 60 mm) là 46,8% CSNO giảm (≤ 60 mm) là 53,2%, trong đó CSNO từ 41 - 60 mm là 26,4%, CSNO từ 29 - 40 mm là 21,3%, CSNO ≤ 28 mm là 5,5% CSNO ≤ 60 mm, ở thai > 41 tuần là 60%, thai 42 tuần

là 49,2%, thai 43 tuần là 25% CSNO ở nhóm đẻ đường âm đạo thấp nhất là

13 mm, cao nhất là 96 mm, CSNO trung bình là 57,93 ± 20,96 mm CSNO ở nhóm MLT thấp nhất là 12 mm, cao nhất là 87 mm, CSNO trung bình là 58,97 ± 19,78 mm [16]

Nghiên cứu của Trần Thị Thảo Uyên và Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2012) thấy tỉ lệ sản phụ TQNS có điểm số Bishop ≤ 3 trở nên Bishop ≥7 điểm sau 24 giờ khởi phát chuyển dạ là 92,1% Trong số TQNS, tỉ lệ đẻ đường dưới là 77,3%, tỉ lệ MLT 22,8% [28]

hương 2

Ố ƯỢN P ƯƠN P P N N Ứ

2.1 ối tượng nghiên cứu

Sản phụ có tuổi thai >41 tuần đến đẻ tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

từ 01/01/2015 - 31/12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Một thai, thai sống

- Tuổi thai > 41 tuần (> 287 ngày tính từ ngày đầu của KKCC)

- Nhớ chính xác ngày đầu của chu kỳ kinh cuối cùng hoặc được xác định tuổi thai bằng siêu âm quí I của thai kỳ

- Chu kỳ kinh nguyệt 28 - 30 ngày

- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không nhớ rõ hoặc không nhớ chính xác ngày đầu KKCC

- Kinh nguyệt không đều, quá dài hoặc quá ngắn

- Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu

của nghiên cứu

2.2 ịa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

2.3 hời gian nghiên cứu

Từ 1/2015 đến12/2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả dựa vào ước

lượng một tỉ lệ [12], [52]:

n = Z2(1 -  /2) 2

) 1 (

d

p

p 

Trong đó: n là số bệnh nhân TQNS

Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy; với α =0,05 thì Z(1-α/2) = 1,96

p = 0,0305 (Tỉ lệ TQNS theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Kiên tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là 3,05% [17])

d là độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,02

Thay vào công thức ta có: n = 276 Thực tế, trong năm 2015 (từ 1/1/2015 – 31/12/2015) có 280 bệnh nhân TQNS nhập viện đẻ tại khoa Đẻ - bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu

Cỡ mẫu bệnh nhân TQNS là n = 280

2.4.3 Chọn mẫu nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân TQNS: chọn toàn bộ các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu

2.5 hỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ và thai quá ngày sinh

- Đặc điểm tuổi của sản phụ nghiên cứu

- Đặc điểm nghề nghiệp của sản phụ nghiên cứu

- Đặc điểm dân tộc của sản phụ nghiên cứu

- Đặc điểm tiền sử số lần đẻ của sản phụ nghiên cứu

- Đặc điểm tiền sử bệnh kèm theo của sản phụ nghiên cứu

- Đặc điểm điều trị thuốc nội tiết giữ thai của sản phụ nghiên cứu

- Đặc điểm ngôi thai của thai quá ngày sinh

- Tỉ lệ TQNS theo tuổi thai

- Phân bố màu sắc nước ối theo tuổi thai

- Phân bố tuổi thai và CSNO

- Đặc điểm độ canxi hóa bánh rau của TQNS

- Đặc điểm biến đổi nhịp tim thai của TQNS

- Đặc điểm chỉ số Bishop của TQNS

- Đặc điểm xử trí TQNS lúc vào viện

- Đặc điểm phương pháp đẻ ở TQNS

- Đặc điểm giới tính trẻ đẻ ra sống trong TQNS

- Đặc điểm cân nặng sơ sinh của trẻ sơ sinh trong TQNS

- Đặc điểm chỉ số Apgar phút 1 của trẻ sau đẻ

- Đặc điểm hội chứng Clifford của trẻ sau đẻ

2.5.2 Các chỉ số về yếu tố liên quan của thai quá ngày sinh

- Liên quan giữa dùng thuốc nội tiết của mẹ với tuổi thai

- Liên quan giữa tuổi thai với hội chứng Clifford

- Liên quan giữa màu sắc nước ối với hội chứng Clifford

- Liên quan giữa chỉ số nước ối với hội chứng Clifford

- Liên quan giữa biến đổi nhịp tim thai với hội chứng Clifford

- Liên quan giữa nhịp tim thai với cách đẻ

- Liên quan giữa chỉ số Bishop với cách đẻ

- Liên quan giữa tuổi thai với chỉ số Apgar

- Liên quan giữa chỉ số Apgar với hội chứng Clifford

- Liên quan giữa trọng lượng trẻ với hội chứng Clifford

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

* Dân tộc của sản phụ

Dân tộc được xác định theo giấy khai sinh, được chia thành 3 nhóm: dân tộc Kinh, Tày và dân tộc thiểu số khác (Nùng, Dao )

* Tiền sử sinh đẻ của sản phụ

Là số lần đẻ của sản phụ, được chia làm 3 nhóm: đẻ lần đầu (1 lần), đẻ lần 2 (2 lần) và đẻ từ lần 3 trở lên (≥ 3 lần)

* Sử dụng thuốc nội tiết và bệnh kèm theo khi mang thai của sản phụ

Sử dụng thuốc nội tiết khi mang thai: Điều trị thuốc nội tiết khi mang thai (có, không)

Bệnh lý mẹ kèm theo: Các bệnh mắc trong quá trình mang thai (có, không), các bệnh lý toàn thân có sẵn trước khi mang thai loại trừ

* Tiêu chuẩn đánh giá tuổi thai

Tuổi thai tính bằng tuần Xác định tuổi thai dựa vào tính từ ngày đầu tiên của KKCC cho đến lúc đẻ Qui định về cách tính tuổi thai của nghiên cứu này như sau:

 Thai 42 tuần ( thai 41 tuần cộng 1 - 6 ngày)

 Thai 43 tuần (thai 42 tuần cộng 1 - 6 ngày)

 Thai ≥ 44 tuần (thai từ 43 cộng 1 ngày trở lên)

* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số Bishop

Đánh giá dựa vào: độ mở CTC, độ xóa CTC, độ lọt của CTC, mật độ CTC và hướng của CTC Các chỉ tiêu đánh giá được chấm điểm, tổng điểm và tiên lượng: Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn, cụ thể như sau:

Chỉ số Bishop:

 10 điểm: tiên lượng để trong vòng 2 - 3 giờ

 7 - 9 điểm: tiên lượng đẻ trong vòng 8 giờ

 5 - 6 điểm: tiên lượng đẻ dè dặt

 Dưới 5 điểm: nguy cơ khởi phát chuyển dạ thất bại [3]

* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số nước ối:

Siêu âm đo tổng khoảng cách vùng có ối rộng nhất được đo từ mặt trong tử cung đến thai tại 4 vùng; trên rốn phải và trái, dưới rốn phải và trái Siêu âm tính CSNO được tiến hành ở những sản phụ không có rỉ ối, vỡ ối CSNO được chia thành các nhóm như sau:

 CSNO ≤ 28mm: ối ít, biểu hiện tiên lượng suy thai, nguy cơ TQNS cao

 CSNO từ 29 - 40mm: nước ối hơi ít, nguy cơ đe doạ suy thai, có nguy cơ TQNS

 CSNO từ 41 - 60mm:nước ối giảm có nguy cơ suy thai, theo dõi TQNS

 Nước ối sánh bẩn phân xu

* Độ can xi hóa của bánh rau:

Xác định bằng siêu âm hoặc kiểm tra bánh rau khi rau xổ ra ngoài

 Can xi hóa độ 1

 Can xi hoá độ 2

 Can xi hóa độ 3

* Nhịp tim thai trên monitoring: Dựa vào theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử

cung trên máy monitoring sản khoa

 Tim thai bình thường: 120 - 160 lần/phút

 Dip I: NTT giảm sớm, tiên lượng xấu ở TQNS

 Dip II: NTT giảm muộn, suy thai

 Dip III: NTT giảm biến đổi, thường do chèn ép rốn

* Cách xử trí lúc vào viện:

 Mổ chủ động: Như ngôi trán, ngôi ngang, cạn ối, hoặc vết mổ đẻ cũ, ngôi ngược kèm theo yếu tố đẻ khó khác…

 Gây chuyển dạ: Vì TQNS hoặc kèm theo giảm ối

 Theo dõi đẻ: Những trường hợp đã có chuyển dạ như cơn co tử cung

* Tiêu chuẩn thai ngạt:

Đánh giá dựa vào chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5

Thai ngạt: Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm, apgar phút thứ 5 ≤ 7 điểm Đánh giá:

0 điểm : chết