Kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng bằng kỹ thuật chữ z năm vạt tại bệnh viện chỉnh hình và phục hồi chức năng thái nguyên

Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt trên bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng .... Nghiên cứu của Samy Ahmad Shehab El-din và cộng sự 2000 trên 3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG VĂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY

DO DI CHỨNG BỎNG BẰNG KỸ THUẬT CHỮ Z NĂM VẠT

TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI

CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

PHÙNG VĂN QUANG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY

DO DI CHỨNG BỎNG BẰNG KỸ THUẬT CHỮ Z NĂM VẠT

TẠI BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI

CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS CKII NGUYỄN VĂN SỬU

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn trực tiếp của BSCKII Nguyễn Văn Sửu Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018

Tác giả luận văn

Phùng Văn Quang

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã

nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng

nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ

phận đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái

Nguyên Ban giám đốc Bệnh Viện Chỉnh hình phục hồi chức năng Thái

Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn

thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với BSCKII Nguyễn Văn Sửu,

người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi trưởng

thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin cảm ơn và chia sẻ với các bệnh nhân cùng gia đình người bệnh

đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo, anh chị bạn bè đồng

nghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018

Tác giả

Phùng Văn Quang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu vùng bàn tay 3

1.2 Nguyên nhân dính hẹp kẽ ngón tay 9

1.3 Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt và ứng dụng 13

1.4 Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt 21

1.5 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay 24

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 27

2.5 Quy trình kỹ thuật 30

2.6 Phương tiện nghiên cứu 32

2.7 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 32

2.8 Đạo đức nghiên cứu 33

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 34

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 Kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt của bệnh nhân nghiên cứu 37

3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt trên bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng 42

Chương 4.BÀN LUẬN 47

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng 47

4.2 Phẫu thuật sử dụng kỹ thuật chữ Z năm vạt 49

4.3 Kết quả phẫu thuật 54

4.4 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị 57

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu vùng gan tay 4

Hình 1.3 Hình thể kẽ ngón tay 8

Hình 1.4 Các dạng dính ngón 9

Hình 1.5 Sẹo bỏng gây dính hẹp kẽ ngón tay 12

Hình 1.6 Chữ Z đơn 14

Hình 1.7 Nhiều chữ Z liên tiếp 15

Hình 1.8 Chữ Z không cân xứng 15

Hình 1.9 Chữ Z đối không đầy đủ 15

Hình 1.10 Tạo hình 2 chữ Z đối nhau 16

Hình 1.11 Tạo hình chữ Z bốn vạt 16

Hình 1.12 Tạo hình bằng vạt ZAR 17

Hình 1.13 Kỹ thuật 7 vạt 17

Hình 1.14 Kết hợp vạt hình thoi và 2 vạt chữ Z 18

Hình 1.15 Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt kinh điển 19

Hình 1.16 Các biến thể Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt 19

Hình 1.17 Kỹ thuật chữ z năm vạt mở rộng 19

Hình 1.18 Kỹ thuật chữ Z năm vạt giải phóng co kéo ngón tay 20

Hình 1.19 Giải phóng sẹo co kéo gan bàn tay 21

Hình 1.20 Kết quả KTTH chữ Z năm vạt trước và sau phẫu thuật 22

Hình 1.21 Kết quả KTTH chữ Z năm vạt trước và sau phẫu thuật 23

Hình 2.1 Gây tê thần kinh cổ tay 31

Hình 2.2 Các bước phẫu thuật 32

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 34

Hình 4.1 Thiết kế kinh điển 51

Hình 4.2 Thiết kế dạng biến thể 51

Hình 4.3 Hướng đẩy vạt Y-V lên mu tay 52

Hình 4.4 Hướng đẩy vạt Y-V xuống gan tay 52

Hình 4.5 Kết hợp với kỹ thuật chữ Z 53 Hình 4.6 Kết hợp với vạt Z ngón bên 53 Hình 4.7.Bệnh nhân minh họa 56

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính 35

Bảng 3.1.2 Bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 35

Bảng 3.1.3 Bệnh nhân nghiên cứu theo tác nhân gây bỏng 36

Bảng 3.1.4 Bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian bị bỏng đến thời điểm phẫu thuật 36

Bảng 3.2.1 Mức độ tổn thương theo giới 37

Bảng 3.2.2 Kẽ ngón dính hẹp 37

Bảng 3.2.3 Kẽ ngón dính hẹp trên từng bàn tay 38

Bảng 3.2.4 Vị trí dính hẹp ở kẽ ngón 38

Bảng 3.2.5 Tổn thương khác kèm theo ở bàn tay - ngón tay có kẽ dính hẹp 39 Bảng 3.2.6 Hình thức thiết kế vạt 39

Bảng 3.2.7 Phương pháp điều trị các tổn thương phối hợp 39

Bảng 3.2.8 Cố định cổ bàn tay sau phẫu thuật 40

Bảng 3.2.9 Sự sống của các vạt da sau phẫu thuật 40

Bảng 3.2.10 Kết quả điều trị lúc ra viện 40

Bảng 3.2.11 Sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về hình thể/thẩm mỹ lúc ra viện 41

Bảng 3.2.12 Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về vận động bàn,ngón tay lúc ra viện 41

Bảng 3.3.1 Ảnh hưởng giữa tuổi bệnh nhân và kết quả điều trị 42

Bảng 3.3.2 Ảnh hưởng giữa giới bệnh nhân và kết quả điều trị 42

Bảng 3.3.3 Ảnh hưởng giữa thời gian bị bỏng cho đến khi phẫu thuật và kết quả điều trị 43

Bảng 3.3.4 Ảnh hưởng giữa tác nhân gây bỏng và kết quả điều trị 43

Bảng 3.3.5 Ảnh hưởng giữa số kẽ dính hẹp và kết quả điều trị 44

Bảng 3.3.6 Ảnh hưởng giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị 44

Bảng 3.3.7 Ảnh hưởng giữa vị trí dính hẹp và kết quả điều trị 45

Bảng 3.3.9 Ảnh hưởng giữa hình thức cố định và kết quả điều trị 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là bộ phận quan trọng, thực hiện nhiều chức năng trong sinh hoạt, lao động và học tập của con người Bàn tay có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nhiều thành phần, có sự liên kết chặt chẽ với nhau [5], [10] Một tổn thương bất kỳ ở bàn tay nếu không được điều trị kịp thời, đúng chuyên khoa đều dẫn đến những ảnh hưởng về chức năng bàn tay, thậm chí là tàn phế [5] Bỏng là một tai nạn hay gặp do bàn tay với chức năng vận động luôn luôn phải tiếp súc với môi trường sinh hoạt; Do đó tỉ lệ bỏng bàn tay cao và di chứng dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng cũng cao [21], [24] Nghiên cứu của Vũ Thế Hùng (2014) cho tỉ lệ bệnh nhân bị dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng bàn tay là 63,5% trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [12] Nghiên cứu của Lâm Ngọc Anh(2010) cho tỉ lệ di chứng dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng bàn

tay là 55,1% [1 ]

Khi bị dính hẹp kẽ ngón tay thì vấn đề phẫu thuật được đặt ra nhằm tạo hình lại kẽ ngón về bình thường, giải phóng sự trói buộc các ngón tay liên quan đến kẽ ngón tổn thương Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình

để điều trị dính hẹp kẽ ngón tay Trong đó, kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt là một kỹ thuật tạo hình căn bản Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt được các tác giả trên thế giới cũng như Việt Nam ứng dụng khá rộng rãi, linh hoạt với nhiều dạng thiết kế từ kinh điển, cải tiến, mở rộng [19], [31], [34], [37] Nghiên cứu của Samy Ahmad Shehab El-din và cộng sự (2000) trên 31 bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay sau bỏng thấy toàn bộ vạt da sau phẫu thuật bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt đều hồi phục tốt mô mềm và mạch máu 100% bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và không có trường hợp nào bị di chứng tái phát Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10 ngày [41] Nghiên cứu của Phạm Đặng Nhật (2007) cho kết quả điều trị sau

phẫu thuật bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt mức độ tốt chiếm 64,0%; khá chiếm 16,0%; trung bình chiếm 19% và kém là 1,0% [17]

Tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên , tỉ lệ bệnh nhân có di chứng dính hẹp kẽ ngón tay do bỏng bàn tay qua các năm luôn chiếm tỉ lệ từ 35 - 50 % trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [2] Bệnh viện đã chỉ định phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay bằng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay

do bỏng tại bệnh viện hiện nay ra sao? Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả của

kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt ? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “Kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay do di chứng bỏng bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên năm 2016 - 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ

ngón tay do di chứng bỏng

Nghiên cứu này là cơ sở để bệnh viện Chỉnh hình phục hồi chức năng Thái Nguyên áp dụng kỹ thuật tạo hình chữ z năm vạt, điều trị cho bệnh nhân tốt hơn và góp phần giới thiệu kỹ thuật này tới các cơ sở y tế

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng bàn tay

Vùng bàn tay là vùng cuối cùng của chi trên bao gồm tất cả phần mềm bọc xung quanh các xương khớp bàn ngón tay, được giới hạn tiếp theo vùng cẳng tay

từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến tận đầu ngón tay Xương khớp bàn ngón tay chia bàn tay ra thành 2 vùng là vùng gan tay và vùng mu tay [3 ], [15]

1.1.1 Vùng gan tay

Cấu tạo lớp nông

Da dày và dính chắc trừ ô mô cái.Mạch nông,là những nhánh mạch nhỏ

và ít Thần kinh nông gồm có các nhánh bì của thần kinh giữa ở ngoài, thần kinh trụ ở trong, thần kinh quay và thần kinh cơ bì ở phía trên.[3 ]

Lớp sâu và các ô gan tay

Có 4 ô và chia thành 2 lớp:

- Các ô gan tay nông: đi từ mạc nông đến mạc sâu Có 2 vách ngăn chia thành 3 ô Trong đó ô gan tay giữa chứa hầu hết mạch thần kinh quan trọng và các gân gấp từ cẳng tay xuống

- Ô gan tay sâu: nằm dưới mạc sâu và các xương bàn tay có cung mạch gan tay sâu, ngành sâu thần kinh trụ và các cơ gian cốt.[18]

Bao hoạt dịch các gân gấp

Là một bao thanh mạc tiết dịch nhờn để bọc lấy các gân cơ gấp làm cho các gân gấp này co rút dễ dàng, có 5 bao: 3 bao ngón tay II, III, IV và 2 bao ngón tay- cổ tay: bao trụ và bao quay [3]

Mạch và thần kinh

Cung động mạch gan tay nông: do nhánh cùng của động mạch trụ nối

với nhánh quay gan tay của động mạch quay

Hình 1.1 Giải phẫu vùng gan tay [3], [18]

Đường đi: cung động mạch gan tay nông đi theo 2 đường kẻ, đường chếch là đường kẻ ,từ bờ ngoài xương đậu tới kẽ ngón III-IV, đường ngang là đường,kẻ qua ngón cái khi ngón cái dạng hết sức (đường Boeckel) Phân nhánh: Cung tách 4 nhánh ngón tay, động mạch bên trong ngón út, còn

3 nhánh khác tách thành 2 cho ngón nhẫn ngón giữa và nửa ngoài ngón trỏ

Liên quan: Tĩnh mạch và nhánh thần kinh trụ đi kèm động mạch Cung động mạch nằm ngay dưới cân gan tay giữa, trên gân cơ gấp [3],[15]

Cung động mạch gan tay sâu; Do nhánh cùng của động mạch quay nối

với nhánh trụ gan tay của động mạch trụ tạo thành

Đường đi: Động mạch quay sau khi bắt chéo hõm lào giải phẫu thọc qua khoang liên cốt bàn tay I lách giữa 2 bó cơ khép ngón cái để chạy ngang gặp động mạch trụ Động mạch trụ từ đỉnh xương đậu rồi chui vào sâu gặp động mạch quay

Phân nhánh: Ở phía lõm tách các nhánh cổ tay Ở phía lồi tách 4 động mạch liên cốt, 3 nhánh đổ vào cung nông, nhánh còn lại tách 2 nhánh bên cho ngón trỏ và ngón cái Ở phía sau tách 3 động mạch xiên đổ vào động mạch liên cốt mu tay

Liên quan: Cung mạch gan tay sâu nằm áp sát vào cổ xương đốt bàn tay

II, III, IV có 2 tĩnh mạch đi kèm, nhánh sâu của thần kinh trụ bắt chéo phía trước [3],[15],[18]

Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa sau khi chui dưới dây chằng vòng cổ tay vào gan tay chia 2 nhánh ngoài và trong

Nhánh vận động: Tách nhánh ô mô cái vận động cơ ô mô cái trừ cơ khép ngón cái bó sâu của cơ gấp ngắn ngón cái, vận động cơ giun I và II Nhánh cảm giác: Mặt gan tay cảm giác cho nửa ngoài gan tay trừ ô mô cái, cảm giác cho ba ngón rưỡi tính từ ngón cái Mặt mu tay cảm giác cho mu đốt I, II của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt I, II ngón nhẫn Ngoài ra dây thần kinh giữa còn tách nhánh nối với dây thần kinh trụ [3], [15], [18]

Thần kinh trụ

Sau khi cùng động mạch trụ đi trên dây chằng vòng cổ tay vào gan tay chia 2 nhánh, nhánh nông chi phối cảm giác cho 1 ngón rưỡi kể từ ngón út

Nhánh sâu bắt chéo động gan tay sâu tách nhánh vận động cho các cơ ô mô

út, vận động 2 cơ giun 3, 4, cơ khép ngón cái, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái và

Thần kinh nông: Là các nhánh bì của dây thần kinh trụ, thần kinh giữa

và thần kinh quay Dây quay cảm giác cho nửa mu tay và mu 2 ngón rưỡi ở phía ngoài, dây trụ ở nửa trong Trừ phần mu đốt II, III ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt II, III ngón nhẫn do thần kinh giữa cảm giác

- Mạc mu tay mỏng, chắc Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hoà vào các gân duỗi, 2 bên dính vào xương đốt bàn tay I và V

- Các gân duỗi từ cẳng tay đi xuống

- Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay của 2 đông mạch quay và trụ nối với nhau Từ cung này tách ra động mạch chính ngón cái, nhánh bờ trong ngón trỏ cùng 3 động mạch mu đốt bàn tay chạy sau các cơ gian cốt mu tay II, III, IV và nhận thêm các nhánh xiên từ cung mạch gan tay sâu đổ vào Khi đến ngang mức khớp bàn ngón tay thì tách ra 2 nhánh mu đốt ngón tay [3], [15], [18], đây là những nhánh tận nhỏ chỉ tới lưng chừng 2 bên của các ngón tay tương ứng

- Mạc sâu mu tay rất mỏng phủ sau các cơ gian cốt mu tay

Hình 1.2 Hình giải phẫu mu tay [3], [5], [18]

1.1.3 Giải phẫu vùng kẽ ngón tay

Ở bàn tay người bình thường, trên mỗi bàn tay có bốn kẽ ngón tay:

- Kẽ thứ nhất: Là kẽ giữa ngón cái và ngón trỏ

- Kẽ thứ hai: Là kẽ giữa ngón trỏ và ngón giữa

- Kẽ thứ ba: Là kẽ giữa ngón giữa và ngón nhẫn

- Kẽ thứ tư: Là kẽ giữa ngón nhẫn và ngón út

Mỗi kẽ ngón có giới hạn mặt mu tay ngang mức khớp đốt bàn - ngón tay, mặt gan tay ở mức nếp gấp đầu tiên (nếp gấp bàn - ngón tay) [3], [15]

Kẽ ngón thứ nhất là kẽ ngón quan trọng nhất, rộng rãi nhất, sâu nhất, góp phần tạo nên gọng kìm giữa ngón tay cái và ngón tay trỏ , rất quan trọng trong các động tác cầm nắm của bàn tay Ở tư thế cơ năng khoảng kẽ này cong hình chữ C Vùng này có liên quan tới các vận động dạng, khép, gấp, duỗi, đối chiếu, xoay của ngón tay cái qua khớp thang - bàn và khớp đốt bàn ngón tay Các kẽ ngón còn lại có dạng hình chữ nhật, độ dốc từ mặt mu xuống gan tay một góc 45o Các kẽ này liên quan đến vận động các ngón tay ở khớp đốt - bàn ngón tay như gấp , duỗi , dạng , khép [3], [15], [18]

Hình 1.3 Hình thể kẽ ngón tay [15]

Cấu tạo giải phẫu gồm có da mặt mu tay của kẽ ngón mỏng, mềm mại, đàn hồi, có thể có lông, mỡ dưới da ít, các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da Phần mặt gan tay thì da dày, chắc, kém chun giãn đàn hồi, mô đệm dưới da dày Liên quan với các xương đốt bàn tay (chỏm xương) và xương đốt gần các ngón tay (nền xương), khớp bàn - ngón Có các nhánh tận của các dây thần kinh giữa,thần kinh trụ đi qua vùng này xuống chi phối các ngón tay, nhánh nông thần kinh quay tận cùng ở vùng mu kẽ thứ nhất [10], [15] Da và

mô đệm dưới da vùng kẽ ngón lành lặn, mềm mại, đủ rộng rãi sẽ đảm bảo che phủ, đồng thời là cơ sở cho các cấu trúc bên dưới và xung quanh khác tham gia vào các vận động ngón tay Một bất thường bẩm sinh bàn tay có liên quan

đến vùng này hoặc một tình trạng sẹo co kéo ở đây sẽ cản trở gây hạn chế chức năng bàn – ngón tay [3], [10], [15], [18]

1.2 Nguyên nhân dính hẹp kẽ ngón tay

1.2.1 Dính hẹp kẽ ngón tay liên quan đến dị tật dính ngón bẩm sinh

Dị tật dính ngón bẩm sinh là dị tật hay gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh ở bàn tay, tỉ lệ gặp 1/2000 - 1/2500 trẻ sơ sinh Tỉ lệ vị trí kẽ ngón dính là: kẽ thứ ba 41%; kẽ thứ tư 27%; kẽ thứ hai 23%; kẽ thứ nhất 9% [23], [33], [47] Dính ngón bẩm sinh có thể xảy ra đơn thuần hoặc nằm trong một số hội chứng như: Hội chứng Poland; Hội chứng Apert… Về phân loại dính ngón bẩm sinh có thể chia ra:

- Dính ngón không toàn bộ: Dính một phần theo chiều dài ngón tay

- Dính ngón toàn bộ: Dính toàn bộ theo chiều dài ngón tay [33]

Hoặc theo thành phần dính chia ra:

- Dính đơn giản: Chỉ dính da và mô mềm

Trong các trường hợp dính ngón không hoàn toàn vùng gốc ngón và nền kẽ ngón tay có thể coi đó là tình trạng dính hẹp kẽ ngón tay (DHKNT) bẩm sinh, việc phẫu thuật tách ngón ở những trường hợp này thực chất là phẫu thuật tạo hình mở rộng kẽ ngón Trong nhiều trường hợp dính ngón toàn

bộ việc phẫu thuật tách ngón thì đầu có thể tách rời ngón dính tuy nhiên có thể để lại tình trạng dính hẹp kẽ ngón do thiếu vạt da, hay do sẹo co kéo vùng này, cần thêm một phẫu thuật tạo hình kẽ bị dính hẹp Việc phẫu thuật tách ngón dính,được đa số tiến hành ở độ tuổi từ 18 - 36 tháng, muộn nhất là khi trẻ tới trường Do tầm quan trọng của kẽ thứ nhất trong việc tạo gọng kìm bàn tay nên đây luôn là kẽ được ưu tiên chỉ định phẫu thuật trước các kẽ khác [23]

1.2.2 Dính hẹp kẽ ngón tay là di chứng sau các thương tích bàn tay

Bàn tay có chức năng vận động linh hoạt trong các hoạt động của con người, do đó cũng là bộ phận rất dễ xảy ra tổn thương trong các tai nạn sinh hoạt, lao động Bàn tay có cấu trúc tinh vi, chức năng đặc biệt cho nên sau các thương tích bàn tay tùy mức độ tổn thương, can thiệp điều trị và phục hồi chức năng thì ít nhiều vẫn để lại di chứng [3] Có thể kể đó là di chứng sau bỏng, sau vết thương bàn tay, sau nhiễm trùng bàn tay thậm chí sau phẫu thuật bàn tay Các di chứng này có thể từ đơn giản đến phức tạp, có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều loại trên một bàn tay và DHKNT cũng là một di chứng nằm trong số đó [6], [23]

1.2.3 Di chứng sau bỏng bàn tay

Bỏng là một tai nạn hay gặp ở bàn tay do bàn tay có chức năng vận động linh hoạt; Do đó tỉ lệ bỏng bàn tay cao và di chứng DHKNT sau bỏng cũng cao [21], [24] Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Đạo (1999), tại Trung Tâm Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Hải Phòng, tỉ lệ bệnh nhân có di chứng DHKNT sau bỏng bàn tay là 63,5% trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng (113/178 ca) [7] Báo cáo tổng kết trong 6 năm (1989-1994), tại Khoa

Bỏng - Phẫu thuật tạo hình (Bệnh Viện Chợ Rẫy) có 2032 bệnh nhân bỏng, trong đó có 205 bệnh nhân với 295 bàn tay bị bỏng Trong số các bệnh nhân

bị bỏng bàn tay thì có 123 bệnh nhân với 203 bàn tay bị di chứng DHKNT do bỏng được điều trị [13] Nghiên cứu của Đặng Tất Hùng (1996), tại Viện Bỏng Quốc Gia từ năm 1991-1995 điều trị cho 1082 trường hợp di chứng bỏng, trong đó có 272 bệnh nhân có di chứng DHKNT do bỏng bàn tay chiếm 25,1% [9] Thống kê tại Bệnh Viện Chỉnh hình và Phục Hồi Chức Năng Thái Nguyên thấy, tỉ lệ bệnh nhân có di chứng DHKNT do bỏng bàn tay qua các năm luôn chiếm tỉ lệ từ 35 tới 50 % trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng [2]

Về phân loại di chứng bỏng bàn tay, hiện nay vẫn chưa có một sự phân loại toàn diện hợp lý kết hợp cả tổn thương giải phẫu bệnh học với hình thái lâm sàng Theo Ogawa, có thể phân loại di chứng bỏng bàn tay như sau:

Phân loại di chứng bỏng bàn ngón tay

Loại I: Dải co kéo ngắn chỉ trên một khớp

Loại II Dải co kéo dài mở rộng đến khớp kế cận của ngón tay

Loại III Dải co kéo rộng

III a Dải co kéo ít hơn ¼ chu vi ngón tay

III b Dải co kéo trên ¼ chu vi ngón tay

Loại IV Dải co kéo toàn bộ chu vi ngón tay

V Không phân loại [36]

Phân loại di chứng bỏng kẽ ngón tay

Loại I Co kéo mặt kẽ ngón tay

Ia Co kéo mặt gan kẽ ngón

Ib Co kéo mặt mu kẽ ngón

Loại II Co kéo cả hai mặt của kẽ ngón

Loại III Co kéo nghiêm trọng các ngón liền kề

Loại IV Không phân loại [36]

Hình 1.5 Sẹo bỏng gây dính hẹp kẽ ngón tay [36]

Theo Lê Thế Trung (2003),[24] phân loại di chứng bỏng bàn tay như sau:

Có năm thể sẹo dính:

- Dính các kẽ ngón tay (dính kiểu màng, dính hẹp)

.- Dính trụ chồng ngón về phía mu tay

- Dính chụp các ngón về phía gan tay

- Dính gấp các ngón về phía gan tay

- Dính chụm các ngón và dính kẽ

Có ba thể kết hợp nhiều di chứng:

-Co kéo các ngón về phía mu tay và dính kẽ các ngón tay

-Co kéo bốn ngón và kéo lệch bên, dính kẽ

-Co kéo năm ngón và dính chụm các ngón

Nghiên cứu của Lâm Ngọc Anh (2010) trên 132 trường hợp với 145 bàn tay di chứng bỏng thấy có 51,1% sẹo co kéo; 27,5% sẹo kết hợp vừa co kéo vừa dính và 15,9% là sẹo dính Trong số sẹo dính hay gặp nhất là dính kẽ liên ngón (21/23 ca, chiếm 91,3%) [1] Nghiên cứu của Vũ Thế Hùng (2014) trên 60 bệnh nhân bị sẹo co ngón sau bỏng thấy có kèm theo 7 trường hợp với

10 kẽ ngón bị dính hẹp,đều là các kẽ thứ 2 và kẽ thứ 3 [12]

1.2.4 Di chứng dính hẹp kẽ ngón tay sau vết thương bàn tay

Vết thương bàn tay xảy ra thường xuyên trong đời sống hàng ngày do nhiều nguyên nhân như tai nạn lao động, tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt Mức độ di chứng bàn tay phụ thuộc vào tổn thương ban đầu, quá trình điều trị và phục hồi chức năng Có thể đó là di chứng,về da và phần mềm che phủ, về gân hoặc về xương khớp, cũng có trường hợp có kết hợp nhiều loại di chứng phức tạp Các biến dạng kẽ ngón tay trong các trường hợp này thường phức tạp, tình trạng dính hẹp do nhiều yếu tố kết hợp, nhất là kẽ ngón thứ nhất Nghiên cứu của Vũ Hồng Lân (1997), nghiên cứu tạo hình che phủ mất

da và di chứng mất da bàn tay cho 22 bệnh nhân thấy nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm đa số (13/22ca), 10/22 bệnh nhân được xử trí ở giai đoạn di chứng với tổn thương đã liền sẹo nhưng sẹo xấu, sẹo co kéo, DHKNT, dính gân xương Di chứng DHKNT hay gặp là ở kẽ ngón thứ nhất gây giảm hoặc mất chức năng ngón cái thường kèm theo sẹo co kéo gan tay và mu tay [14] Nghiên cứu của Bùi Văn Nhân (2012) trên 71 bệnh nhân có tổn thương mất

da và di chứng mất da bàn tay thì có tổn thương vùng gan tay và mu tay là 34 trường hợp, vùng kẽ ngón thứ nhất 6 trường hợp [16]

1.2.5 Di chứng dính hẹp kẽ ngón tay do các nguyên nhân khác

Đó là các di chứng sau một tình trạng viêm nhiễm bàn tay không được điều trị triệt để kịp thời, hay sau tổn thương bàn tay do rắn độc cắn

1.3 Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt và ứng dụng

1.3.1 Các phương pháp tạo hình bằng kỹ thuật chữ Z

Trong phẫu thuật tạo hình (PTTH) nói chung cũng như trong PTTH di chứng bỏng và bàn tay nói riêng bao gồm cả vùng kẽ ngón tay thì kỹ thuật tạo hình (KTTH) chữ Z là một kỹ thuật căn bản, được ứng dụng linh hoạt, đa dạng và rất thông dụng Kỹ thuật này có thể được thiết kế dưới dạng chữ Z đơn, hai hay nhiều chữ Z, chữ Z cân xứng hay không cân xứng, nhiều chữ Z

liên tiếp hay đối nhau,kết hợp thiết kế chữ Z với các thiết kế vạt tại chỗ khác

để được những thiết kế đặc biệt

- Kỹ thuật tạo hình chữ Z đơn

KTTH chữ Z kinh điển (chữ Z đơn) được tạo bởi sự hoán vị hai vạt tam giác có cùng kích thước và cùng góc đo, nhằm sắp xếp lại làm đổi hướng co rút, tăng chiều dài sẹo và qua đó làm giảm hoặc mất sự co kéo [19], [25], [40] Góc của vạt tam giác quyết định sự tăng chiều dài sẹo Với góc vạt tam giác 300 làm tăng chiều dài lên 25%, góc 450 làm tăng thêm 50% chiều dài, còn góc 600 sẽ làm tăng thêm 75% chiều dài, nếu góc này nhỏ hơn 300 có nguy cơ hoại tử vạt, khi góc này trên 600 thì việc hoán vị vạt sẽ gặp khó khăn

và dễ bị tai chó [25], [32], [40]

Hình 1.6 Chữ Z đơn [27]

- Hai hay nhiều chữ Z liên tiếp

Kỹ thuật này được Morestin nghiên cứu, phát triển năm 1914: Kỹ thuật

sử dụng nhiều chữ Z nhỏ trên cùng một đường sẹo trung tâm, như thế đường sẹo được phân chia nhiều đoạn, các đường rạch bên sẽ ngắn hơn, sức căng của sẹo cũng được phân tán nhiều hơn, phân bố mạch cũng tốt hơn Đây cũng chính là ưu điểm của kỹ thuật hai hay nhiều chữ Z so với chữ Z đơn [19]

Hình 1.7 Nhiều chữ Z liên tiếp [27]

- Chữ Z không cân xứng

Đó là: chữ Z có hai cạnh bên không bằng nhau, hai góc tam giác có độ lớn khác nhau Áp dụng kỹ thuật này cho những sẹo mà tính chất da hai bên đường sẹo khác nhau, việc huy động da hai bên không giống nhau [50]

Hình1.8 Chữ Z không cân xứng [50]

- Chữ Z cân xứng không đầy đủ

Kỹ thuật này được Roggendorf (1983) [39], Suzuki S và cộng sự (1998) [44], đề xuất và sử dụng Hai vạt tam giác của chữ Z ban đầu có cùng

số đo góc và cạnh sẽ được cắt bớt ở mỗi bên một tam giác (bao gồm sẹo trong đó) như nhau để chỉ còn lại hai tam giác mới gần vuông hoặc vuông Kỹ thuật này áp dụng ở những vùng da di động tốt [39]

Hình 1.9 Chữ Z đối không đầy đủ [44]

- Hai chữ Z đối nhau

Áp dụng cho những vùng có hình thể giải phẫu không gian ba chiều, không thể dùng chữ Z lớn hay nhiều chữ Z liên tiếp hay cho những vùng sẹo bỏng phân bố mạch không bình thường [26]

Hình 1.10.Tạo hình 2 chữ Z đối nhau [26]

(a- Hai vạt chữ Z đối nhau; b- Hai vạt chữ Z đối nhau mở rộng)

- Kỹ thuật tạo hình chữ Z bốn vạt

Các vạt tam giác của chữ Z được xác định, 1200 Theo Limberg, hoặc

900 Theo Fumas, sau đó mỗi vạt này lại chia làm đôi, như vậy từ hai vạt ban

đầu sẽ chia thành bốn vạt nhỏ hơn Kỹ thuật này làm tăng chiều dài sẹo tối đa

nhưng vẫn dễ dàng sử dụng các vạt chữ Z [19], [38]

Hình 1.11.Tạo hình chữ Z bốn vạt [38]

- Kỹ thuật vạt chữ Z xoay đẩy (ZAR: Z Advancement Rotation flap)

Được tác giả Gumus N và Yilmaz S sử dụng năm 2012, gồm hai vạt dạng chữ Z đơn nhưng không hoán vị mà xoay đẩy để đóng kín tổn khuyết

Kỹ thuật này là một biến thể của tạo hình S-plasty [29]

Hình 1.12 Tạo hình bằng vạt ZAR [29]

- Một số dạng kết hợp của kỹ thuật chữ Z và vạt đẩy V-Y

+ Kỹ thuật 7 vạt: là sự kết hợp của kỹ thuật V-M (một dạng đặc biệt của kỹ

thuật V-Y) với hai chữ Z không cân xứng, đối nhau Kỹ thuật này nhằm loại

bỏ da thừa tai chó của kỹ thuật V-Y [43]

Hình 1.13 Kỹ thuật 7 vạt [43]

+ Kỹ thuật V-Y-Z: Tan O và cộng sự (2006), đã đưa ra phương pháp

với tên gọi là KTTH V-Y-Z Đây là sự kết hợp của hai vạt Y-V đối nhau, kết hợp với hai vạt chữ Z đối xứng ở hai bên [45]

+ Kết hợp vạt hình thoi và hai vạt chữ Z: Sự kết hợp này được Ersin

Ulkur và các cộng sự (2006) áp dụng cho giải phóng sẹo bỏng nách, bẹn sinh dục [48] Năm 2015, Sari E và cộng sự đã công bố báo cáo áp dụng kỹ thuật này ở vùng kẽ ngón tay [42]

Hình 1.14 Kết hợp vạt hình thoi và 2 vạt chữ Z [42]

1.3.2 Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt

KTTH chữ Z năm vạt Đây là một kỹ thuật kết hợp điển hình,của tạo

hình chữ Z và vạt đẩy Y-V Về thuật ngữ, kỹ thuật này có nhiều tên gọi khác nhau như: kỹ thuật vạt cây đinh ba (trident flap), kỹ thuật Jumping man hay Dancing man do có thiết kế giống như hình một người đàn ông đang nhảy [20], [34], [37] Do tính phổ biến của cách gọi tên kỹ thuật dễ hiểu phù hợp với thực tế khu vực, trong nghiên cứu này gọi là KTTH chữ Z năm vạt Dạng thiết kế kinh điển của kỹ thuật này được sử dụng để tạo hình mở rộng góc mắt trong ở những trường hợp bị nếp quạt, về sau các nhà PTTH đã

sử dụng linh hoạt thiết kế này để tạo hình ở nhiều vùng khác nhau của cơ thể nhất là các trường hợp sẹo co kéo vùng khớp vận động của chi thể trong đó có vùng kẽ ngón tay [20] Bản chất của kỹ thuật là sự kết hợp của kỹ thuật hai vạt chữ Z đối nhau, được xen kẽ ở giữa bởi một vạt đẩy Y-V Hai góc ngoài của các vạt chữ Z được thường thiết kế 750 nghĩa là hơi tù hơn so với góc thông thường của vạt chữ Z (600), thiết kế này giúp cho chân nuôi vạt đủ rộng

để đảm bảo cấp máu cho vạt [20], [32]

Hình 1.15 Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt kinh điển [49]

Bên cạnh thiết kế kinh điển,thì còn sử dụng các dạng biến thể dựa trên nguyên tắc kết hợp các vạt cơ bản như trên Các dạng biến thể này chỉ khác nhau ở chỗ ưu tiên cho các vạt tạo hình chữ Z (biến thể loại 1) hay ưu tiên cho vạt dồn đẩy Y-V (biến thể loại 2) để cho phù hợp với tình trạng da vùng tổn thương [25]

Hình 1.16 Các biến thể Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt [25]

(a - Dạng biến thể loại 1; b - Dạng biến thể loại 2)

Năm 2008, Gokrem S và cộng sự đã đã đề xuất mở rộng kỹ thuật tạo hình chữ z năm vạt kinh điển bằng cách kết hợp kỹ thuật tạo hình chữ năm vạt kinh điển với hai vạt chữ Z hai bên đối xứng hai bên Các tác giả đề xuất tên gọi là kỹ thuật chữ Z 9 vạt [28]

Hình 1.17 Kỹ thuật chữ z năm vạt mở rộng [28]

1.3.3 Kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt cho vùng bàn tay và kẽ ngón tay

KTTH chữ Z năm vạt là một kỹ thuật tạo hình căn bản, có vai trò quan

trọng trong phẫu thuật tạo hình nói trung và tạo hình các vùng chi thể bao

gồm cả vùng kẽ ngón tay KTTH chữ Z năm vạt được các tác giả trên thế giới

cũng như Việt Nam ứng dụng khá rộng rãi, linh hoạt với nhiều dạng thiết kế

từ kinh điển, cải tiến, mở rộng [19], [31], [34], [37]

Năm 1975, Hirshowitz B và cộng sự báo cáo sử dụng kỹ thuật chữ z

năm vạt để giải phóng sẹo co kéo kẽ ngón tay thứ nhất [31] Năm 2003, Peker

F và cộng sự sử dụng dạng biến thể của kỹ thuật chữ z năm vạt giải phóng

sẹo bỏng co kéo 98 ngón tay [37] Nghiên cứu của Huang T (2007) điều trị

cho 47 bệnh nhân với 68 bàn tay bị dính hẹp kẽ ngón tay thứ nhất sau bỏng

bằng kỹ thuật này (tác giả gọi là vạt cây đinh ba) [34]

Hình 1.18 Kỹ thuật chữ Z năm vạt giải phóng co kéo ngón tay [37]

Ở Việt Nam, Phạm Đăng Nhật và cộng sự (2007) thực hiện nghiên cứu

tổng kết điều trị các biến dạng bàn tay do bỏng tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung

Ương Huế trong đó có 14 trường hợp biến dạng bàn tay do bỏng được tạo

hình bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt [17] Nghiên cứu của Lâm Ngọc Anh

(2010) trên 132 bệnh nhân có di chứng bỏng bàn tay với 141 lượt phẫu thuật,

có 34 ca sử dụng các vạt tại chỗ trong đó có sử dụng KTTH chữ Z năm vạt [1]

Hình 1.19 Giải phóng sẹo co kéo gan bàn tay [17]

1.4 Kết quả điều trị dính hẹp kẽ ngón tay bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt

KTTH chữ Z năm vạt là một kỹ thuật tạo hình bằng vạt tại chỗ, việc áp dụng lâm sàng không quá khó khăn phức tạp KTTH chữ Z năm vạt đã được phổ biến triển khai rộng rãi tới các bác sỹ ngoại khoa nói trung nhất là các bác

sỹ chấn thương chỉnh hình/PTTH Việc áp dụng KTTH chữ Z năm vạt giúp góp phần cho công tác điều trị bệnh nhân, đặc biệt là các bệnh nhân bị di chứng DHKNT do bỏng Đã có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả của việc ứng dụng KTTH chữ Z năm vạt, phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy đây là

kỹ thuật tốt, khả năng tái tạo mô sau phẫu thuật cao, độ co dính/hạn chế vận động sau phẫu thuật giảm so với trước phẫu thuật Cụ thể như sau:

Nghiên cứu của Samy Ahmad Shehab El-din và cộng sự (2000) trên 31 bệnh nhân DHKNT sau bỏng: Các bệnh nhân được chia là 3 nhóm: Nhóm 1; Gồm 11 bệnh nhân được phẫu thuật với KTTH chữ Z năm vạt phối hợp với

kỹ thuật Y-V Nhóm 2; Gồm 11 bệnh nhân được phẫu thuật vùng lưng mu bàn tay Nhóm 3; Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật bằng kỹ thuật hình ô van Kết quả nghiên cứu cho thấy, toàn bộ vạt da sau phẫu thuật bằng KTTH chữ Z năm vạt đều hồi phục rõ mô mềm và mạch máu.100% bệnh nhân, đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và không có trường hợp nào, bị di chứng tái phát Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10 ngày [41]

Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

Hình 1.20 Kết quả KTTH chữ Z năm vạt trước và sau phẫu thuật [41]

Nghiên cứu trên 132 bệnh nhân với tổng số 150 bàn tay bị biến dạng do

di chứng bỏng của Phạm Đặng Nhật (2007) tại bệnh viện Trung ương Huế thấy có 43% bàn tay biến dạng đơn thuần, 57% biến dạng phối hợp hoặc có kèm tổn thương các cấu trúc sâu Tỉ lệ biến dạng co rút gấp các ngón tay là hay gặp nhất chiếm 76% co rút các kẽ ngón là 25%, co rút ngón cái là 25%

Co rút cổ tay bởi các thừng sẹo được giải phóng và che phủ bằng tạo hình chữ

Z Co rút gan tay được giải phóng bằng tạo hình chữ Z với 5/9 trường hợp Có

497 KTTH được thực hiện cho 255 ngón tay bị co rút gấp với 22% sẹo thừng được làm tạo hình chữ Z 4 sẹo thừng kẻ ngón được điều chỉnh bằng tạo hình chữ Z Các co rút gấp và duỗi ngón cái được xử trí như với các ngón tay khác bằng tạo hình chữ Z hay đường rạch ngang Kết quả điều trị sau PTTH là tốt chiếm 64,0%; khá là 16,0%; trung bình là 19% và kém là 1,0% [17]

Nghiên cứu của Hashem A.M (2009) sử dụng KTTH chữ Z năm vạt ở những bệnh nhân bị DHKNT co cứng cho kết quả: tất cả bệnh nhân có di chứng co cứng DHKNT sau phẫu thuật đều vẫn giữ ở các vị trí chính xác như ban đầu Sự trễ cơ (co kéo) ,được đánh giá trước và sau phẫu thuật Trước phẫu thuật thì sự co kéo cơ từ 20 - 600 (với độ mở trung bình là 43,30); nhưng sau phẫu thuật sẽ tăng thêm từ 15 - 600 Tỉ lệ biến chứng khi sử dụng KTTH chữ Z năm vạt rất thấp; tác giả cũng khẳng định KTTH chữ Z năm vạt rất thích hợp cho DHKNT loại I và loại II [30]

Nghiên cứu mô tả trường hợp của Therattil Paul J và cộng sự (2014) trên bệnh nhân 28 tuổi bị sẹo DHKNT do tai nạn lao động thấy: sau phẫu thuật bằng KTTH chữ Z năm vạt cho kết quả sẹo và sự hạn chế vận động giảm, quá trình vận động không còn đau đớn và sự giảm/hạn chế vận động chức năng tay/ngón tay sau phẫu thuật thay đổi có ý nghĩa thống kê [46]

Hình 1.21 Kết quả KTTH chữ Z năm vạt trước và sau phẫu thuật [46]

Nghiên cứu của Vũ Thanh Hùng (2015) thực hiện trên 32 bệnh nhân với 33 bàn tay, số kẽ ngón dính hẹp là 51, có 40/51 kẽ ngón dính hẹp được tạo hình bằng kỹ thuật chữ z năm vạt(tác giả gọi là kỹ thuật Jumping man) Kết quả nghiên cứu cho thấy: Dính hẹp kẽ ngón tay gặp chủ yếu ở lứa tuổi dưới

18 tuổi, đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 6 tuổi chiếm 53,1% Tỷ lệ gặp ,ở nam xấp xỉ gấp 2 lần ở nữ Nguyên nhân chủ yếu do di chứng bỏng bàn ngón tay chiếm 84,4% Tỷ lệ gặp ở tay phải nhiều gấp 1,4 lần tay trái Dính hẹp ở mặt gan kẽ ngón tay nhiều xấp xỉ gấp 2 lần ở mặt mu kẽ ngón tay Dính hẹp kẽ ngón thứ

3 hay gặp nhất chiếm 35,5% Đa số chỉ bị dính hẹp 1 kẽ trên 1 bàn tay chiếm 57,6% Tổn thương phối hợp chủ yếu là sẹo co ngón tay liên quan với kẽ ngón dính hẹp chiếm 63,6%.: Phương pháp vô cảm tùy thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân, trẻ nhỏ gây mê toàn thân chiếm62,5%, trẻ lớn và người lớn gây tê dám rối cánh tay, tê cổ tay hay tê tại chỗ Hình thức thiết kế vạt da chủ yếu là thiết kế kinh điển chiếm 92,5% Các tổn thương sẹo co kéo kèm theo chủ yếu

được giải quyết bằng kỹ thuật chữ Z đơn chiếm 42,4% và vạt IC chiếm 30,3% Kết quả phẫu thuật: Kết quả sớm sau mổ: Tốt 87,9% Kết quả xa sau 3 tháng, 6 tháng: Về hình thể: Tốt xấp xỉ 90%; trung bình xấp xỉ 10%; Về vận động: Tốt trên 70%; trung bình xấp xỉ 30% Sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân: 81,2% hài lòng với kết quả phẫu thuật, 18,8% chưa thật

sự hài lòng với kết quả [11]

1.5 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẹo dính hẹp kẽ ngón tay

Thực tế lâm sàng cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng của DHKNT, bao gồm yếu tố do nguyên nhân, loại biến dạng, mức độ biến dạng, biến dạng phối hợp, thời gian từ khi bị tổn thương cho đến khi phẫu thuật, sự tuân thủ chế độ tập phục hổi chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật… Các yếu tố này được chỉ rõ trong một số nghiên cứu như sau: Thời gian biến dạng/thời gian tổn thương,cho đến khi phẫu thuật là yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị DHKNT sau phẫu thuật Đối với bệnh nhân

bị DHKNT do bỏng, do chấn thương, sau khi bị tổn thương không tiến hành điều trị ngay, để kéo dài sẽ làm cho các cơ bị co kéo Bên cạnh đó, cùng với quá trình co kéo của cơ thì mỗi lần vận động bệnh nhân lại thấy đau, do đó bệnh nhân sẽ hạn chế vận động, càng làm cơ ít có khả năng hồi phục hơn Kết quả nghiên cứu của Phạm Đặng Nhật (2007) thấy có mối liên quan giữa thời gian bị biến dạng DHKNT và kết quả điều trị: 89% bàn tay bị biến dạng dưới

3 năm được tạo hình với kết quả tốt; Tỉ lệ tạo hình có kết quả tốt ở các trường hợp có bàn tay biến dạng trên 3 năm chỉ là 13,0%; Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [17]

Số lượng tổn thương liên quan đến kết quả điều trị: Số tổn thương càng nhiều thì thời gian phẫu thuật càng kéo dài, khả năng tập vận động phục hồi sau phẫu thuật của bệnh nhân càng hạn chế do đau, ngoài ra tổn thương nhiều

sẽ ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc của bệnh nhân do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị ở bệnh nhân DHKNT Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng

(2015) thấy có mối liên quan giữa số lượng DHKNT với việc được áp dụng KTTH chữ Z năm vạt: kỹ thuật này để tạo hình ở 1 kẽ cho tất cả các bàn tay chỉ bị 1 kẽ (19/19BT) và 1/2 số bàn tay bị dính hẹp 2 hay 3 kẽ; Còn lại là áp dụng ở 2 kẽ (1/2 số còn lại) [11]

Một trong những yếu tố có ảnh hưởng rõ đến kết quả điều trị đó chính

là loại biến dạng của tổn thương Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ co rút gấp các ngón tay có kết quả điều trị tốt chiếm 94,6%; tỉ lệ co rút các kẻ ngón có kết quả điều trị tốt chiếm 73,0% và tỉ lệ thương tổn cấu trúc sâu có kết quả điều trị tốt là 7,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [17] Khi tổn thương có biến dạng nhiều và có tổn thương phối hợp,thì sẽ ảnh hưởng tới kết quả điều trị Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa kết quả vận động sau

3 tháng điều trị DHKNT bằng KTTH chữ Z với các tổn thương phối hợp: Có

17 bàn tay DHKNT và các tổn thương khác đi kèm khi khám lại thấy tốt đạt 11/17 bàn tay, còn lại là đạt kết quả trung bình Có 5 bàn tay chỉ bị DHKNT đơn thuần khám lại thấy tất cả 5/5 bàn tay đạt kết quả tốt [11] Có mối Liên quan kết quả hình thể ngón sau 6 tháng điều trị DHKNT bằng KTTH chữ Z với các tổn thương phối hợp: Trong nhóm có tổn thương phối hợp, kết quả tốt

là 21/23 bàn tay Trong nhóm không có tổn thương phối hợp, tất cả 5/5 bàn tay đều có kết quả tốt [11] Có mối liên quan giữa kết quả vận động sau 6 tháng điều trị DHKNT bằng KTTH chữ Z với đặc điểm tổn thương phối hợp:

Có 23 bàn tay có kẽ dính hẹp kèm theo các tổn thương phối hợp, kết quả tốt đạt 15/23 bàn tay, còn lại 8/23 đạt kết quả trung bình; 5 bàn tay chỉ dính hẹp đơn thuần khám lại cho kết quả tốt 5/5 [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị DHKNT do di chứng bỏng được phẫu thuật tạo hình bằng

kỹ thuật chữ Z năm vạt tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình của Bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức năng Thái Nguyên từ 1/10/2016 đến 30/7/2018 Các bệnh nhân trên có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các tiêu chí

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân bị DHKNT do di chứng bỏng được điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, Bệnh viện Chỉnh hình và Phục Hồi Chức Năng Thái Nguyên Từ 1/10/2016 đến 30/7/2018.Do học viên trực tiếp phẫu thuật,nghiên cứu hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu,đánh giá kết quả điều trị khi ra viện,hẹn bệnh nhân đến khám lại hoặc qua điện thoại với bệnh nhân không đến

- Bệnh nhân bị DHKNT do di chứng bỏng loại I và loại II theo phân loại của Ogawa [36]

Bàn ngón tay: tổn thương loại I (giải co kéo ngắn chỉ trên 1 khớp)

Kẽ ngón tay: tổn thương loại I và II (co kéo mặt gan kẽ ,co kéo mặt mu kẽ ,co kéo cả hai mặt của kẽ ngón)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân DHKNT do nguyên nhân khác (chấn thương, bẩm sinh )

- Bệnh nhân DHKNT loại 3 – 4 theo phân loại của Ogawa[36]

- Bệnh nhân không hợp tác điều trị, bỏ dở quá trình điều trị và theo dõi

- Bệnh nhân bị DHKNT không điều trị bằng kỹ thuật chữ Z năm vạt

- Bệnh nhân không có bệnh án hoàn chỉnh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ 1 /10 /2016 đến 30/7/2018

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh Viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

nghiên cứu mô tả lâm sàng không đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu lâm sàng, có cỡ mẫu toàn bộ chọn được 46 bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Chọn mẫu

Có chủ đích phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

-Thời gian từ khi bị bỏng đến thời điểm phẫu thuật

-Tác nhân gây bỏng

2.4.2 Các biến số, chỉ số đánh giá kết quả điều trị

- Mức độ tổn thương của bệnh nhân nghiên cứu

- Kẽ ngón dính hẹp

- Vị trí dính hẹp ở kẽ ngón

- Số lượng kẽ ngón bị dính hẹp trên từng bàn tay

- Các tổn thương khác đi kèm

- Hình thức thiết kế vạt

- Phương pháp điều trị tổn thương phối hợp

- Cố định cổ bàn tay sau phẫu thuật

- Sự sống của các vạt da sau phẫu thuật

- Kết quả điều trị lúc ra viện

- Sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về hình thể/thẩm mỹ lúc ra viện

- Sự hài lòng của bệnh nhân hoặc gia đình về vận động bàn, ngón tay, lúc ra viện

2.4.3 Các biến số, chỉ số đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa tuổi và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa giới và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa thời gian từ khi bị bỏng đến lúc phẫu thuật và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa tác nhân gây sẹo bỏng và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa số kẽ dính hẹp và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa vị trí dính hẹp và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa tổn thương phối hợp và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa hình thức thiết kế vạt và kết quả điều trị

- Ảnh hưởng giữa hình thức cố định sau mổ và kết quả điều trị

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số nghiên cứu

- Đánh giá kết quả

Thời điểm ra viện

Theo tác giả Lâm Ngọc Anh (2010) đánh giá kết quả sử dụng vạt tại

chỗ điều trị sẹo di chứng bỏng vùng bàn ngón tay

-Tốt: Các vạt da sống 100%; vết mổ khô, hình thể kẽ ngón và vận động các ngón tay liên quan tốt

-Trung bình: Vạt da bị hoại tử một phần đầu xa vạt, hình thể kẽ ngón và vận động các ngón tay liên quan cải thiện nhưng còn hạn chế

-Xấu: Hoại tử vạt da cần phải ghép da bổ sung hoặc chuyển phương pháp khác, vận động các ngón tay liên quan không cải thiện

Thời điểm sau ra viện 3 tháng 6 tháng

- Đặc điểm bàn tay có kẽ ngón bị tổn thương[7]

Phân nhóm tay trái, tay phải hay cả hai tay

Phân nhóm số lượng trên một bàn tay: dưới 2 kẽ, hai kẽ hay nhiều hơn

- Đặc điểm tổn thương khác đi kèm[1][52]

Có tổn thương đi kèm: Sẹo co ngón tay liên quan, dính ngón tay liên quan với ngón khác, biến dạng gân xương ngón liên quan, tổn thương khác ở bàn tay hoặc ngón tay không liên quan

Không có tổn thương kèm

- Đặc điểm sự sống của các vạt da[12]

Sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ

- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

Theo tác giả Trần Thiết Sơn [21] [22] các vấn đề cơ bản trong phẫu thuật tạo

Nhóm chưa thật sự hài lòng: Nghĩa là câu trả lời rằng kết quả phẫu thuật

chưa thật sự như họ mong muốn, họ cần phải được chỉnh sửa thêm,

Nhóm không hài lòng

2.5 Quy trình kỹ thuật

2.5.1 Quy trình chuẩn bị trước phẫu thuật

- Đánh giá các đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân dẫn

tới DHKNT, quá trình điều trị trước đây, nguyện vọng của bệnh nhân

- Khám lâm sàng để đánh giá tình trạng toàn thân và đặc điểm tổn thương:

Khám toàn thân

Khám nhi, khám tai mũi họng (với trẻ em)

Khám tại chỗ kẽ ngón dính hẹp

- Chụp ảnh tổn thương so sánh hai bên, so sánh trước mổ và sau mổ

-Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm cơ bản, Chụp

Xquang bàn tay để đánh giá hệ thống xương khớp

- Hội chẩn lên lịch phẫu thuật

2.5.2 Các bước tiến hành phẫu thuật

- Vô cảm[4],[22]