Đặc điểm siêu âm và một số yếu tố liên quan đến thiếu ối ở thai phụ điến khám thai tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên năm 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [8],[11].. Đặc điểm SA của thai thiểu ối như thế nào và

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

TRẦN THỊ HÀ

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIỂU ỐI

Ở THAI PHỤ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2014

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi đƣợc thực

hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Các số liệu, kết quả

nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ

ii

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ chân thành cả về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp cùng cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ sản, các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận án

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đức Hinh - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dìu dắt và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận án

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện giúp tôi vượt qua mọi khó khăn

để hoàn thành luận án

T ả u

Trần Thị Hà

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CSNO : Chỉ số nước ối ĐSTĐNO : Độ sâu tối đa nước ối

SA : Siêu âm TTNO : Thể tích nước ối

iv

MỤC LỤC

Ơ

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN .ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nguồn gốc và vai trò của nước ối 3

1.2 Thiểu ối tỷ lệ, hậu quả và phương pháp xác định thiểu ối 9

1.3 Đánh giá đặc điểm thiểu ối trên siêu âm 15

1.4 Yếu tố liên quan đến thiểu ối 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5 Kỹ thuật siêu âm xác định thiểu ối được sử dụng trong nghiên cứu 31

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.7 Phương pháp khống chế sai số 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Một số đặc điểm thiểu ối qua siêu âm 36

3.2 Một số yếu tố liên quan đến thiểu ối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 43

Chương 4: BÀN LUẬN 49

v 4.1 Một số đặc điểm thiểu ối trên siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng

Thái Nguyên năm 2014 49

4.2 Một số yếu tố liên quan đến thiểu ối ở bà mẹ đến khám thai 59

KẾT LUẬN 70

KHUYẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thể tích nước ối theo tuổi thai 8

Bảng 3.1 Mức độ thiểu ối theo chỉ số nước ối 36

Bảng 3.2 Tỷ lệ thiểu ối theo tuổi của thai phụ 37

Bảng 3.3 Phân bố thiểu ối theo tuổi thai 39

Bảng 3.4 Số đo đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi trên siêu âm 39

Bảng 3.5 Số đo chu vi vòng đầu của thai nhi trên siêu âm 40

Bảng 3.6 Số đo đường kính trung bình bụng của thai nhi trên siêu âm 40

Bảng 3.7 Số đo chu vi vòng bụng của thai nhi trên siêu âm 41

Bảng 3.8 Số đo chiều dài xương đùi của thai nhi trên siêu âm 41

Bảng 3.9 Số đo độ dày bánh rau của thai nhi trên siêu âm 42

Bảng 3.10 Số đo tần số tim thai trên siêu âm 42

Bảng 3.11 Trọng lượng thai nhi trên siêu âm 43

Bảng 3.12 Liên quan giữa dị tật thai với thiểu ối 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa ngôi thai với thiểu ối 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa thai chậm phát triển với thiểu ối 44

Bảng 3.15 Liên quan giữa bệnh của mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối 45 Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi mẹ với thiểu ối 45

Bảng 3.17 Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ với thiểu ối 46

Bảng 3.18 Liên quan giữa nơi cư trú của người mẹ với thiểu ối 46

Bảng 3.19 Liên quan giữa số lần mang thai với thiểu ối 47

Bảng 3.20 Liên quan giữa tiền sử nạo thai, sảy thai với thiểu ối 47

Bảng 3.21 Liên quan giữa tiền sử thiểu ối ở lần có thai trước với thiểu ối ở lần có thai hiện tại 48

Bảng 3.22 Liên quan giữa tiền sử viêm sinh dục với thiểu ối 48

Bảng 4.1 Giá trị đường kính lưỡng đỉnh của thai (mm) 53

vii

Bảng 4.2 Giá trị chu vi đầu so với tuổi thai (mm) 54

Bảng 4.3 Giá trị đường kính trung bình bụng so với tuổi thai (mm) 55

Bảng 4.4 Giá trị trung bình chu vi bụng so với tuổi thai (mm) 56

Bảng 4.5 Giá trị chiều dài xương đùi của thai trên 30 tuần (mm) 57

viii

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 2.1 Cách cầm đầu dò và chia 4 góc ở tử cung trong siêu âm [12] 32

Hình 2.2 Kỹ thuật đo chỉ số nước ối [12] 33

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thiểu ối tại BVĐKTƯ Thái Nguyên năm 2014 36

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tuổi của thai phụ thiểu ối 37

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của thai phụ thiểu ối 38

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về khu vực sinh sống của thai phụ thiểu ối 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [8],[11] Thiểu ối liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của thai nhi cũng như chất lượng cuộc sống của trẻ sau này Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích nước ối (TTNO) hạn chế so với TTNO bình thường [31] Mọi tình trạng về TTNO (quá ít hay quá nhiều) đều làm tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh [34]

Các vấn đề về thiểu ối và yếu tố liên quan đến thiểu ối trên thế giới đã được nghiên cứu từ lâu Rất nhiều công trình khoa học đã công nhận rằng nước ối đảm nhiệm chức năng dinh dưỡng, che chở bảo vệ phôi thai [8] Nước ối thường xuyên được đổi mới, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nước ối hoàn toàn được đổi mới cứ 3 giờ 1 lần [8], [45], [76] Nước ối cũng có thể mất đi do rỉ ối, do các yếu tố bất thường của thai hay do bệnh lý của người

mẹ Chính vì vậy, thiểu ối là một bệnh lý thường gặp trên lâm sàng Divon (1995) khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần, với tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mm, tỷ lệ này là 10% [37] Shaw và cộng sự (1997), tỷ lệ thiểu ối 10% [70] Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ

lệ thiểu ối 4,07% [16], Nguyễn Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối 1,81% [10]

Thiểu ối có thể xác định bằng lâm sàng và nhiều phương pháp khác nhau, nhưng siêu âm (SA) là phương pháp giúp chẩn đoán sớm tình trạng thiểu

ối, cho kết quả chính xác và có thể áp dụng được cho mọi trường hợp có thai

Vì vậy, hiện nay SA đánh giá thể tích nước ối đã thay thế cho mọi kỹ thuật chẩn đoán thiểu ối trước đây Không những thế, SA còn là phương tiện quan trọng để chẩn đoán về hình thái thai nhi SA đã thể hiện vai trò đặc biệt trong lĩnh vực sản khoa và ngày càng phát triển, phổ cập [32] SA là phương tiện

2 giúp cho việc theo dõi thai một cách an toàn, chính xác, không có hại, cho phép nhìn rõ thai, phần phụ của thai và có thể thực hiện nhiều lần trên một thai phụ Qua đó người thầy thuốc đánh giá được hình thái của thai nhi trong bụng mẹ, phát hiện và xử trí kịp thời những bất thường trong suốt quá trình mang thai, trong đó có thiểu ối [24] Đặc điểm SA của thai thiểu ối như thế nào và những yếu tố liên quan đến tình trạng thiểu ối ở thai phụ, tại Thái Nguyên chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy nên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm siêu âm và một số yếu tố liên quan đến thiểu

ối ở thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2014” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm thiểu ối qua siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2014

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến thiểu ối ở thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

3

Chươ 1 TỔNG QUAN

1.1 Nguồn gốc và vai trò của ước ối

1.1.1 Nguồn gốc nước ối

Nước ối là một loại nước sinh học, có khả năng tái tạo, trao đổi, giữ một

vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai nhi trong tử cung [2]

Ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, ở cực phôi xuất hiện một khoang nhỏ và lớn dần lên thành buồng ối [17] Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi Phelan cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ tinh [59] Lúc này phôi là một đĩa tròn dẹt gồm hai lớp và được gọi là đĩa phôi lưỡng bì [64] Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối [59] Ban đầu buồng ối nằm ở mặt lưng của phôi (mặt ngoại bì), nhỏ hơn khoang phôi nang, sau đó nhanh chóng bành trướng rộng ra và ôm gọn phôi vào trong Khi phôi được 8 tuần buồng ối đã bao phủ toàn bộ phôi Màng ối ngày càng giãn rộng tiến sát tới màng đệm và dính vào màng đệm từ tuần thứ 8 Tới tháng thứ 4 buồng ối bành trướng rất mạnh làm cho màng rụng trứng căng giãn, dán sát vào màng rụng tử cung dẫn đến biến mất khoang tử cung

1.1.2 Sự luân chuyển nước ối

Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 28 sau khi thụ tinh, tuần hoàn thai nhi được thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối [8] Thể tích nước ối tăng lên đều đều trong suốt quá trình thai nghén, vào đầu tuần thứ 10 thể tích này là khoảng 30 ml, và đạt tới đỉnh cao nhất là khoảng 1000 ml vào tuần thứ

34 - 36 Khi thai ở quý III, mỗi giờ có khoảng 500 ml nước đi vào và đi ra khỏi buồng ối [57], đến giai đoạn cuối quý III của thời kỳ thai nghén thể tích nước ối bắt đầu giảm, ở tuần thứ 40 thể tích này còn lại khoảng 800 ml Tốc

1.1.2.1 Các con đường tạo nước ối

* Thận thai nhi

Nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào tuần thứ 11, tốc

độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai Hiện tượng tạo nước tiểu có từ rất sớm, khi thai 10 tuần mỗi giờ sinh ra 0,6ml đến 0,7ml nước tiểu [23] Khi thai được 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml nước tiểu Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng lượng là 470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ) Năm 2008, Touboul C và cộng sự nghiên cứu 116 trường hợp thai từ 20 đến 41tuần có biểu hiện thiểu ối thấy thai suy không hồi phục bài tiết nước tiểu với lưu lượng 32ml/giờ, thai suy còn hồi phục bài tiết 57ml/giờ và thai không bị suy bài tiết 95ml/giờ [77] Nhiều đề tài nghiên cứu chứng minh thể tích nước tiểu lớn hơn so với thể tích nước ối mà thai uống vào Tóm lại ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu vào buồng ối 500 - 700ml bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai [79] Nồng độ ure, acid uric, creatinin trong nước ối tăng dần theo sự trưởng thành của thận thai nhi khiến nước ối có thành phần tương tự như dịch gian bào

5

* Phổi thai nhi

Khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới được biết và còn nhiều ý kiến chưa thống nhất giữa các nhà khoa học [29] Thực nghiệm buộc khí quản thai động vật có vú dẫn đến hiện tượng phổi thai bị giãn to quá mức Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với việc hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% thân trọng của thai, tương đương 300ml dịch khi thai đủ tháng Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi [29] Phần dịch phổi còn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước ối hoặc bị thai nuốt vào dạ dầy Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối Hiện nay chưa

có khả năng đánh giá TTNO được hấp thu qua phổi [26]

* Da thai nhi

Trong 20 tuần đầu tiên da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, clo, ure và creatinin tự do đi qua Sự vận chuyển này diễn ra theo cơ chế thụ động [26], [36] Theo Richard (1991) trong nửa đầu thời kỳ thai nghén, nước

ối có nguồn gốc từ huyết tương người mẹ và thai, qua màng đệm và da thai,

có nồng độ protein thấp Từ tuần thứ 25 trở đi, da thai nhi trở nên sừng hóa làm cho dịch thẩm phân giảm dần, đến tuần thứ 28 cấu trúc da ổn định vĩnh viễn, các tuyến mồ hôi bắt đầu hoạt động, chấm dứt con đường vận chuyển chính nước ối qua da thai Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể và như vậy da thai vẫn tiếp tục đóng vai trò điều hòa lượng nước ối trong suốt quá trình thai nghén [4], [21], [58], [64]

* Nguồn gốc nước ối từ màng ối và dây rốn

Màng ối xuất hiện vào ngày thứ 7 - 8 sau khi thụ thai, từ tế bào lưng của

lá thai ngoài Màng ối có hoạt động trao đổi chất và chứa các men cần thiết cho sự sản xuất hormon và sự tổng hợp prostaglandin Nội sản mạc có cấu

6 trúc liên bào bài tiết để làm trơn các lá phúc mạc Trong giai đoạn đầu khi thai chưa sản xuất nước tiểu, các tế bào biểu mô màng ối cũng tham gia bài tiết một số lượng dịch vào buồng ối [8]

Dây rốn được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, số lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều, đôi khi không còn Theo nghiên cứu của Sherer D M (2001) chứng minh hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực

sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 [72] Có tác giả nghiên cứu chứng minh thai

đủ tháng có 50ml nước được trao đổi qua dây rốn trong 24 giờ Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhiều hơn ở đoạn dây rốn gần bánh rau Theo Thurlow R.W (2003), con đường trao đổi nước ối qua

da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40 tuần [75]

1.1.2.2 Các con đường tiêu nước ối

* Cơ quan tiêu hóa

Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dầy đã được nhiều tác giả đề cập đến [45], [65] Theo nghiên cứu của Brace R A (2013) thực hiện trên 115 thai nhi nhận thấy mỗi ngày thai uống từ 36 -1963 ml khi khối lượng nước ối được tạo ra dao động 160-6150 ml Khối lượng nuốt gần bằng không khi khối lượng nước ối xuống thấp quá nhiều so với khối lượng nước ối bình thường, trung bình thai nhi uống tối đa 635 ± 41 ml khi khối lượng nước ối là 1682 ± 31ml, và không tăng hơn nữa nếu lượng nước ối tăng cao hơn [28] Thurlow R.W (2003), cho biết TTNO được thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ ngày khi thai 40 tuần [75] Theo Beall M.H (2007) nước ối được tạo ra bởi sự lưu thông dịch từ phổi thai nhi và bàng quang Một con đường chính của việc tái hấp thu nước ối là hoạt động uống của thai nhi, tuy

7 nhiên trong nhiều trường hợp khối lượng nước ối được sản xuất và hấp thu không cân bằng, mức độ uống nước ối khác nhau tùy theo từng điều kiện [26]:

- Thai bình thường uống 264 ± 43ml/24giờ/kg thân trọng thai

- Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24giờ/kg

- Thai thiếu oxy đã hồi phục uống 271 ± 24ml/24giờ/kg

Tóm lại, mỗi ngày thai uống lượng nước ối bằng khoảng 20% đến 25% thân trọng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiết ra [29]

* Màng ối

Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước các chất điện giải ure, glucose, creatinin, protein Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ, lưu lượng khoảng 0,3- 0,7ml/giờ Theo Brace (1997), mỗi ngày ước tính có khoảng 100ml nước ối thoát ra buồng

ối qua đường màng ối [29]

* Dây rốn

Nước ối được trao đổi qua dây rốn hàng ngày, thai đủ tháng có 50ml nước ối được trao đổi qua dây rốn trong vòng 24 giờ Khi dây rốn không được nuôi dưỡng sẽ bị khô héo đi tuần hoàn trong dây rốn bị cản trở

1.1.3 Thể tích và tính chất nước ối

* Thể tích nước ối

Hiện nay người ta chưa biết rõ cơ chế điều hòa cân bằng thể tích nước ối Thể tích nước ối là kết quả của một quá trình cân bằng động, rất nhạy cảm, mong manh và dễ bị phá vỡ [12]

Theo Beall M.H cho biết khi thai đủ tháng TTNO bắt đầu giảm dần và đặc biệt giảm đi nhiều khi thai già tháng với tốc độ khoảng 8% mỗi tuần [27] Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36 [61] Sau đó nước ối giảm dần khi gần đến ngày sinh [58]

Bảng 1.1 Thể tích nước ối theo tuổi thai

* Tính chất lý học của nước ối

Nước ối có màu trắng trong những tháng đầu, vào gần cuối của thời kỳ thai nghén trở lên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, lông, chất bã, tế

bào đường tiết niệu, tế bào âm đạo [1], [9]

Hơi nhớt

Mùi tanh nồng

Tỷ trọng 1001

Hơi kiềm: pH từ 7,1-7,3

* Tính chất hóa học của nước ối

97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hòa tan

Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++

Chất hữu cơ: protein, glucose, lipit, các hormone và các chất màu [9]

9

1.1.4 Vai trò của nước ối

1.1.4.1 Vai trò bảo vệ

Nước ối che chở cho thai nhi tránh các sang chấn từ bên ngoài

Giúp cho thai không bị dính vào màng ối

Giúp cho thai cử động dễ dàng, lớn lên trong môi trường nước

Nhờ có nước ối mà dây rốn không bị chèn ép, không bị khô, tuần hoàn trong dây rốn được dễ dàng [2]

1.1.4.2 Vai trò chuyển hóa điều nhiệt

Nước ối không chỉ là môi trường bảo vệ mà còn là chỗ bài tiết, đào thải của thai nhi Nước ối giúp duy trì thân nhiệt của thai khi ở trong tử cung Thai hoàn toàn không có khả năng tự điều nhiệt, nhiệt độ của thai phụ thuộc hoàn toàn nhiệt độ của mẹ thông qua nước ối

1.1.4.3 Vai trò sản khoa

Nhờ có nước ối thai có thể dễ dàng bình chỉnh ngôi, có thể quay được trong tử cung

Nước ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển

Trong khi chuyển dạ nước ối góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xóa và mở dễ dàng hơn

Sau khi màng ối vỡ, nước ối làm trơn đường sinh dục, giúp cho thai sổ

dễ dàng hơn

1.2 Thiểu ối tỷ lệ, h u quả và phươ ph p x định thiểu ối

1.2.1 Định nghĩa thiểu ối

Định nghĩa thiểu ối chưa được hoàn toàn thống nhất, nhiều giới hạn thiểu

ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Đức Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [8],[11] Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh, chỉ số nước ối (CSNO) theo nhóm tuổi thai (mm) như sau:

10

Bảng 1.2 Chỉ số nước ối (mm) theo nhóm tuổi thai

Thai 28 - 37 tuần 86 91 130 180 189 Thai 38 - 42 tuần 68 81 113 142 148 Thai 28 - 42 tuần 80 88 125 169 175

Theo Phelan (1987), thiểu ối là khi CSNO đo được dưới 50mm [59] Theo Magann (2001), thiểu ối là khi TTNO dưới 500ml [48] Với thai từ 37 -

41 tuần, thiểu ối là khi CSNO dưới đường percentile thứ 5 các giá trị mà Magann đưa ra cho tuổi thai này lần lượt là 5%, 50%, 90% là 42mm, 94mm và 149mm [49]

Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối 4,07% [16] Nguyễn Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối 1,81% [10] Nguyễn Thị Thu Hồng (2009), tỷ lệ thiểu ối 1,82% [15] Theo tác giả Ninh Văn Minh (2011) tỷ lệ thiểu ối ở thai từ 28 tuần trở lên là 2,1% [18]

1.2.3 Hậu quả của thiểu ối

Chamberlain và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy rằng thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 - 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho mẹ [31] Theo Stoll (1990)

11

tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này ở Casey (2000) là 2,3% và Chandra (2000) là 4 - 5% [74],[30],[33]

1.2.3.1 Hậu quả với con

* Phân su trong nước ối

Khi thể tích nước ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh rau và làm giảm cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phân

bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai: tim và não là các cơ quan trọng yếu cần được ưu tiên cung cấp oxy do đó giảm cung cấp cho da và ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su ra buồng ối

và nhuộm xanh nước ối

Tỷ lệ phân su trong nước ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua nghiên cứu của một số tác giả Golan và cộng sự (1994) có 29,1% thai phụ thiểu ối có phân su trong nước ối [40] Nguyễn Duy Tài (2002) nghiên cứu

100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phân su trong nước ối là 12% [19]

* Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 sau đẻ < 7 điểm

Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt khi đẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, Morris J.M và cộng sự (2003) chỉ số Apgar

ở phút thứ 5 dưới 7 điểm của những đứa trẻ được sinh ra từ người mẹ có thiểu

ối là 5,1%, còn Lin và cộng sự (1990) thì tỷ lệ này 13%, của Golan và cộng sự (1994) là 11,5% [56], [46], [40]

Theo Melamed N và cộng sự (2011) chỉ số Apgar ở phút thứ 5 dưới 7 điểm của những trẻ được sinh ra từ người mẹ thiểu ối cao hơn nhiều so với nhóm chứng (15,2% và 4%) và tỷ lệ sinh non cũng cao hơn (26,9% và 12,3%,

p < 0,001) [50]

* Trẻ sơ sinh bị bệnh

12 Chamberlin và cộng sự (1984) đã báo cáo tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh ở nhóm thiểu ối cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa [31] Thiểu ối trung bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối nặng là 9,4%, trong khi đó nhóm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm 0,54% [31]

* Tử vong chu sinh

Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn

so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, Melamed N và cộng sự (2011) tỷ lệ

tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là 14,2/1000 [50]

Nghiên cứu của Casey (2000) tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ của nhóm thiểu

ối là 1,4%, của nhóm chứng là 0,3% với p < 0,03, tỷ lệ tử vong chu sinh của nhóm thiểu ối là 5%, nhóm chứng là 3% với p < 0,001 [30] Chamberlain và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ và tử vong chu sinh cũng cao hơn nhóm chứng nhiều [31]

Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng [51] Theo Wolff (1994) 7,2% tử vong chu sinh ở thai phụ thiểu ối, còn theo Golan (1994) là 10,7% [79] , [40]

Christianson (1999) nghiên cứu biến chứng của thiểu ối mãn tính, ông thấy ngoài các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bị bệnh,

tử vong chu sinh cao, còn một số biến chứng khác tuy không phải là quan trọng nhất nhưng lại thường gặp, đó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bị hẹp lại, tử cung co lại gây ra chèn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếu thiểu ối kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chèn ép, các biến dạng xảy ra ở tay và chân gây ra tay và chân bị khoèo sau khi đẻ [35]

Triệu Thuý Hường (2002) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong con sau đẻ ở những thai phụ bị thiểu ối có tuổi thai từ 28 tuần trở lên là 8,4%o, trong đó 3,72%o tử vong sau đẻ không phải do thai bị dị dạng [16]

1.2.3.2 Hậu quả đối với mẹ

13

* Tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược do thiểu ối làm cho ngôi bình chỉnh không tốt

Mercer và cộng sự (1984) thiểu ối làm tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược từ 8-13% [51] Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối đẻ ngôi ngược [40]

* Tăng tỷ lệ mổ lấy thai

Theo tác giả Triệu Thúy Hường và cộng sự (2002) cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai của nhóm thai thiểu ối cao hơn so với nhóm không thiểu ối có ý nghĩa thống kê, tương ứng là 75,7% và 28,7% [16]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài (2002) về thai thiểu ối thì tỷ lệ

mổ lấy thai là 45%, trong đó mổ vì thai suy chiếm 89% [19]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồng (2009) tỷ lệ mổ lấy thai do thiểu

* Phương pháp siêu âm

Từ khi ra đời, siêu âm đánh giá TTNO đã thay thế cho mọi kỹ thuật trước đây Có nhiều phương pháp đo TTNO phương pháp hay dùng hiện nay

là phương pháp đo CSNO

Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối (ĐSTĐNO)

Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đã đề xuất phương pháp đo ĐSTĐNO [43] Ban đầu ĐSTĐNO được sử dụng như là một trong nhiều thông số để đánh giá sinh lực của thai, để phát hiện nguy cơ thai nghén cao

14

Độ sâu tối đa nước ối là bề dầy tối đa của vùng nước ối lớn nhất Trong chỉ số sinh lực thai, Manning coi tiêu chuẩn của thiểu ối là ĐSTĐNO dưới 1cm (qui tắc 1cm) Hầu hết thường đo ở khu vực chi của thai hay gáy của thai [43]

Chamberlain và Manning (1984), xác định ĐSTĐNO cho 7562 thai phụ

có nguy cơ cao và tìm ĐSTĐNO bình thường từ 2 - 8cm, dưới 1cm là thiểu

ối, từ 1 - 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn [31] Phương pháp đánh giá này không tính đến biến đổi sinh lý của TTNO theo tuổi thai

Phương pháp đo hai kích thước nước ối

Do Manngan và cộng sự đề xuất năm 2011 [47] Hai kích thước nước

ối là tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối đa Cả hai kích thước này đều cùng đo ở một vùng nước ối rộng nhất Các giới hạn bình thường của hai kích thước nước ối là:

Nước ối bình thường từ 15,1cm3

đến 50cm3 Thiểu ối là dưới 15cm3

Đa ối là trên 50cm3

Phương pháp đo chỉ số nước ối

Phelan và cộng sự (1987), [60] đã mô tả lần đầu tiên kỹ thuật đo CSNO CSNO là tổng ĐSTĐNO ở 4 góc của tử cung (còn gọi là kỹ thuật đo 4 góc)

Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trường Duyệt ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã sử dụng phương pháp đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm

dò trên rốn bên phải, trên rốn bên trái, dưới rốn bên phải, dưới rốn bên trái rồi chia 4 để có số đo trung bình [7]

Số trung bình dưới 7mm (tương đương CSNO dưới 28mm) là nước ối quá ít thì phải đình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vòng 6 giờ

Số trung bình từ 7mm đến 10mm (tương đương CSNO từ 28mm đến 40mm) là nước ối giảm, cần theo dõi và đo lại sau 6 giờ Nếu giảm thì nên đình chỉ thai nghén nếu thai đã đủ tháng

15

Số trung bình trên 10mm đến 15mm (tương đương CSNO trên 40mm đến 60mm) là nước ối giảm ít nhưng cũng phải theo dõi hàng ngày

Số trung bình trên 15mm (tương đương CSNO trên 60mm) là ối bình thường

Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh mức độ chính xác của cả 3 phương pháp ĐSTĐNO, hai kích thước nước ối, CSNO thấy rằng cả 3 kỹ thuật siêu âm đều có độ chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối hay thiểu ối [47]

Năm 1997, Moore chứng minh ưu thế của CSNO so với ĐSTĐNO trong việc xác định nước ối bất thường [54] Độ nhạy của chẩn đoán thiểu ối trong ĐSTĐNO chỉ là 58% so với CSNO Năm 2004, Moore nghiên cứu trên

1584 thai phụ thấy 7,9% có CSNO dưới 5cm trong khi đó đo ĐSTĐNO chỉ có 1,4% dưới 2cm [53]

Theo Nguyễn Đức Hinh cũng thấy rằng CSNO có tính ưu việt hơn hẳn

so với ĐSTĐNO vì [12]: sai lệch trong phép đo CSNO thấp hơn với sai lệch của phép đo ĐSTĐNO Trong phát hiện thai già, CSNO có độ nhạy 82,7% độ đặc hiệu 38,8% và tỷ suất chênh là 3,0 cao hơn hẳn so với ĐSTĐNO có độ nhạy 71,2% độ đặc hiệu 48,7% và tỷ suất chênh là 2,3%

Các tác giả khác tiến hành nghiên cứu so sánh CSNO với ĐSTĐNO đều đưa ra nhận định tương tự Trong đánh giá TTNO bằng SA thì kỹ thuật CSNO được đề nghị sử dụng rộng rãi [12], [29] đã góp phần đáng kể vào việc

chẩn đoán, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho thai nằm trong bụng mẹ

1.3 Đ h đặ đ ểm thiểu ối trên siêu âm

1.3.1 Ngôi thai

Trong trường hợp thiểu ối buồng tử cung hẹp lại tử cung bóp chặt thai nhi làm cho thai không xoay được, ngôi không bình chỉnh tốt dẫn tới ngôi thai bất thường [46] không có cơ chế đẻ buộc phải chỉ định mổ lấy thai Nghiên cứu của Mercer và cộng sự (1984) thấy thai phụ thiểu ối có tỷ lệ đẻ ngôi ngược từ

8 - 13% [51] Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối đẻ ngôi ngược [40]

16

1.3.2 Đường kính lưỡng đỉnh và chu vi vòng đầu

Trong trường hợp thiểu ối máu được ưu tiên cung cấp cho não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường

1.3.3 Đường kính trung bình bụng thai và chu vi vòng bụng

Thai nhi có khả năng tự điều chỉnh và bù đắp những thiếu hụt dưỡng khí trong tử cung bằng cách:

Điều chỉnh lượng máu đến nuôi dưỡng các cơ quan thiết yếu trong cơ thể: tăng lượng máu đến não Thoạt đầu tăng tỷ lệ dòng chảy giữa động mạch cảnh và động mạch chủ, sau đó nếu vẫn tiếp tục thiếu oxy thì mạch máu não

sẽ giãn để có thể dự trữ máu nhiều hơn Giảm lượng máu đến thận và phổi Thay đổi các nội tiết tố: tăng chất co mạch arginine vasopressin (một yếu

tố góp phần gián tiếp làm giảm lượng nước ối), tăng chất catecholamines trong hệ tuần hoàn làm giảm glycogen từ đó làm giảm khối lượng gan, cơ và

áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối Khả năng xảy ra thiểu sản phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố [4]:

+ Thời điểm xuất hiện thiểu ối: nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17 đến 26 tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang

+ Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần

+ Mức độ trầm trọng của thiểu ối: tiên lượng cho các trường hợp này thường rất xấu mặc dù đứa trẻ sống và thường để lại di chứng

17 Nếu tình trạng trên không được cải thiện, lâu dần sẽ dẫn đến tăng tỷ số chu vi vòng đầu/ chu vi vòng bụng và giảm khối lượng nước ối

1.3.4 Chiều dài xương đùi

Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp thai kém phát triển trong tử cung thể nặng

1.3.5 Độ dầy bánh rau

Khi TTNO giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh rau chứ không làm giảm độ dầy bánh rau, giảm cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phân bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các

cơ quan quan trọng của thai

Độ dày bánh rau thay đổi theo tuổi thai giá trị trung bình của độ dày bánh rau là 29,5mm khi thai 28 tuần; 32,8mm khi thai 32 tuần; 37,8mm khi thai 36 tuần và đạt 37,4mm khi thai 40 tuần

1.3.6 Tần số tim thai

Thể tích nước ối giảm nhiều, giảm lâu dây rốn bị chèn ép, giảm chức năng bánh rau giảm cung cấp các chất dinh dưỡng cho thai dẫn tới tình trạng thay đổi nhịp tim thai

Sự giảm nhịp tim thai xuất hiện từ 10 - 20% số thai phụ bị thiểu ối

Để đánh giá sự thay đổi tần số tim thai một cách chính xác có hệ thống lâm sàng sử dụng monitoring sản khoa

1.3.7 Trọng lượng thai

Thai thiểu ối thường có trọng lượng nhỏ hơn so với tuổi thai do hậu quả của suy thai trường diễn dẫn đến tình trạng phân bố lại tuần hoàn không đồng đều Siêu âm chẩn đoán là phương pháp có giá trị và nhanh chóng dựa trên cơ

sở đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai:

+ Đo kích thước phần bụng thai để chẩn đoán cân nặng (hiện được nhiều tác giả áp dụng vì mối tương quan cao, mối tương quan từ 0,8 đến 0,9)

18 + Theo Phan Trường Duyệt [9] phương pháp đo đường kính trung bình bụng cắt qua tĩnh mạch rốn có giá trị trong chẩn đoán cân nặng thai Qua kiểm định lâm sàng so sánh giữa cân nặng chẩn đoán bằng phương pháp này

và cân nặng thực tế có độ sai lệch từ 200gam đến 300gam

+ Phương pháp này có ưu điểm là đo nhanh chóng, ít sai lệch, số liệu đo được hiện rõ trên màn hình tính toán dễ dàng, áp dụng trên các máy siêu âm đơn giản được

Có nhiều định nghĩa về trọng lượng thai nhỏ hơn tuổi thai được đưa ra nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai dưới đường percentile thứ

10 của tuổi thai [38], [59] Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002) có 25 trường hợp non tháng, 113 trường hợp thai đủ tháng thiểu ối trọng lượng thai nhỏ hơn 2500gam trong 1074 thai thiểu ối chiếm tỷ lệ 10,8% [16] Nguyễn Thị Thu Hồng (2009), có 5 trường hợp thai thiểu ối trọng lượng thai nhỏ hơn tuổi thai trong 122 thai thiểu ối chiếm tỷ lệ 4,1% [15] Đinh Lương Thái (2012) có 58 trường hợp thai thiểu ối trọng lượng thai nhỏ hơn tuổi thai trong tổng số 104 thai phụ bị thiểu ối chiếm 55,8% [20]

1.4 Yếu tố ê qua đến thiểu ối

1.4.1 Yếu tố con

1.4.1.1 Thai bất thường

Thiểu ối có thể kết hợp với bất thường của thai như: bất thường ở tim,

da, hệ thống thần kinh trung ương và bất thường nhiễm sắc thể, trong đó hay gặp nhất là các bất thường ở hệ tiết niệu, ngoài ra thiểu ối còn có thể gặp trong hội chứng truyền máu trong thai đôi, tuy nhiên thiểu ối cũng có thể xảy

ra mà không có bất thường nào của thai [44], [58] Nguyên nhân thường gặp nhất là do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối [39]

Bất thường về thận: không có thận 1 hoặc 2 bên là nguyên nhân phổ biến gây thiểu ối nặng Theo Quetel (1992) thì 38% trường hợp thiểu ối nặng liên

19 quan đến không có thận một hoặc cả hai bên [62] Theo Shimida và cộng sự (1994) trong số 45 thai phụ thiểu ối nặng thì có 20 trường hợp là thiểu sản thận hai bên [73], 9 trường hợp là bất thường đường tiết niệu kết hợp với có hoặc không có tắc nghẽn, 6 trường hợp là van niệu quản phía sau, 4 trường hợp thận đa nang, 2 trường hợp ứ dịch trong tử cung âm đạo, 2 trường hợp loạn sản thận có tính di truyền và 2 trường hợp dị dạng cơ quan khác

Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy ngoài các bất thường về thận liên quan đến thiểu ối, còn có các bất thường khác cũng liên quan đến thiểu ối trong đó [51]:

- Bất thường cơ tim 0,64%

- Bất thường hệ thống thần kinh trung ương 0,42%

- Không có tuyến giáp 0,2%

Shenker và cộng sự (1991) thấy 2,5% bất thường ngoài thận có liên quan đến thiểu ối [71] Stoll và nhóm nghiên cứu (1990) nghiên cứu các yếu tố bất thường có liên quan đến thiểu ối, trong đó hay gặp nhất là [74]

Bất thường bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi Thường gặp là ba cặp nhiễm sắc thể thứ 13, 18, 21 hay hội chứng Turner

1.4.1.2 Thai chậm phát triển trong tử cung

Nguyên nhân đầu tiên trong thai chậm phát triển trong tử cung phải nghĩ đến là suy tuần hoàn tử cung rau Trong trường hợp thai bị thiếu máu sẽ dẫn

20 đến hiện tượng phân phối lại tuần hoàn của thai: Não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu

- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai

- Hội chứng cho nhận máu (hội chứng truyền máu) trong song thai

Sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến việc cung cấp bất thường oxy

và các chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai máu được ưu tiên cung cấp cho não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các

cơ quan khác trong ổ bụng Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung thể nặng Thai chậm phát triển trong tử cung chủ yếu liên quan đến cân nặng và ít liên quan đến chiều dài thai

Chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung thường dựa trên đo chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ đó tính ra cân nặng của thai, tuy nhiên có sai số từ 10% - 15% Quetel và cộng sự (1992) nghiên cứu thai chậm phát triển trong tử cung có thiểu ối là 31% [62] Theo Phan Trường Duyệt (1999) 84% thai chậm phát triển trong tử cung có dấu hiệu giảm nước ối [8]

Có nhiều định nghĩa về thai chậm phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nằm dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai [38], [63]

1.4.1.3 Thai quá ngày sinh

Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già tháng có liên quan đến sản xuất nước tiểu của thai nhi Trong thai già tháng

21 thiểu ối được giải thích là do bánh rau có hiện tượng lão hóa làm giảm khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho não và tim, giảm cấp máu đến các cơ quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTNO, các cơ quan khác như da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và các chất dinh dưỡng [67] Hậu quả là suy thai trường diễn, giảm cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da

và khối lượng cơ Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp,

hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [1],[7], [79]

Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (82% trường hợp) cần phải theo dõi sát [22] Phelan cho rằng TTNO giảm 10% mỗi tuần khi tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già tháng [64] Hậu quả là tỷ

lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh cao 20% các trường hợp

Mẹ bị tăng huyết áp trong thời kỳ thai nghén sẽ làm cản trở dòng máu từ

mẹ qua rau thai, dòng máu đến thai giảm làm cho thai nhi thiếu chất dinh dưỡng và thiếu oxy dẫn đến hiện tượng cung cấp máu cho cơ quan ưu tiên là tim và não, các cơ quan khác và vùng ngoại vi có hiện tượng co mạch để dồn máu về cho tim và não, trong đó có mạch thận, lượng máu đến thận giảm, quá trình lọc nước tiểu cũng giảm và gây ra thiểu ối [42]

22 Melamed N và cộng sự (2011) nghiên cứu 113 thai phụ thiểu ối thấy 13 thai phụ có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 11,5% [50] Golan và cộng sự (1994) nghiên cứu 145 thai phụ thiểu ối thấy 32 thai phụ tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 22,1% [40]

1.4.2.2 Nhiễm độc thai nghén

Schucker và cộng sự (1996) nghiên cứu 136 thai phụ nhiễm độc thai nghén nặng tại bệnh viện sản phụ khoa Menphis - Hoa Kỳ thấy 61 thai phụ có thiểu ối, chiếm tỷ lệ 11,8% [69]

Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu ngoài nhiễm độc thai nghén có liên quan đến thiểu ối, còn một số bệnh khác cũng có liên quan đến thiểu ối là [51]:

Đái đường thai nghén 2,7%

Bất thường miễn dịch mẹ - con 0,9%

1.4.2.3 Người mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai

Hai nhóm thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng hợp prostagladin

Hanssens (1991) nghiên cứu nhóm thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy có nhiều biến chứng trong đó có rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối [42]

Indomethacin (thuộc nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin) được sử dụng trong điều trị dọa đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [39]

1.4.3 Không rõ nguyên nhân:

Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối

23

Chươ 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đố tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ đến siêu âm thai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm

2014, được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm thiểu ối: là những thai phụ có chỉ số nước ối ≤ 60mm

- Nhóm không thiểu ối: là những thai phụ có chỉ số nước ối > 60mm

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu:

- Tuổi thai ≥ 22 tuần tính theo ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối

- Thiểu ối CSNO ≤ 60mm

- Một thai

- Thai sống

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đủ thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi trong hồ sơ

* Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:

- Tuổi thai ≥ 22 tuần tính theo ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối

- CSNO > 60mm, độ sâu tối đa nước ối < 80mm

- Một thai

- Thai sống

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đủ thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đa ối khi độ sâu tối đa nước ối ≥ 80mm

- Các thai phụ đã được chẩn đoán là rỉ ối, vỡ ối

24

2.2 Địa đ ểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2014

2.3 Phươ ph p h ê ứu

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu bệnh

chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả:

Sử dụng công thức mô tả tỷ lệ:

2

2 ) 2 / 1 (

).(

)1(

p

p p



Trong đó:

n: số thai phụ tối thiểu cần được siêu âm

Z1-α/2: hệ số giới hạn tin cậy, với  = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96

p: tỷ lệ thiểu ối theo nghiên cứu trước là 4,3% (p 0,043) [43]

1 ) 2 / ( 2

)1(

)1(/1)1(/1

P P

25

P1* : Tỷ lệ thai phụ thiểu ối mắc bệnh khi mang thai, được tính toán dựa trên OR = 2,4 và P2

* theo công thức:

2 2

2 1

1 R

R

P P

O

P O P





: độ chính xác mong đợi của OR là 0,35

Từ công thức trên ta tính được cỡ mẫu cần thiết là 240 Lấy tỷ lệ nhóm bệnh/ nhóm chứng là 1: 2, như vậy cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 240 thai phụ và nhóm chứng là 480 thai phụ

* Phương pháp chọn mẫu:

- Nhóm bệnh: chọn toàn bộ thai phụ đã được xác định thiểu ối đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong số 3847 thai phụ đến khám và siêu âm, trên thực tế số thai phụ thiểu ối trong nghiên cứu này là 248 thai phụ

- Nhóm chứng: đối với nhóm chứng chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu bệnh chứng với tỉ lệ nhóm bệnh : nhóm chứng là 1: 2, sau khi xác định được 1 trường hợp thiểu ối sẽ chọn trong số các thai phụ khám siêu âm

để lấy 2 thai phụ không thiểu ối có cùng tuổi thai với thai phụ thiểu ối làm đối chứng Như vậy cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 248 thai phụ và cỡ mẫu cho nhóm chứng là 496 thai phụ

- Để thu thập đủ cỡ mẫu nghiên cứu, việc chọn mẫu được tiến hành trong 6 tháng, từ tháng 01/1/2014 đến 30/6/2014

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Chỉ tiêu về một số đặc điểm thiểu ối trên siêu âm

- Tỷ lệ thiểu ối ở thai phụ có tuổi thai ≥ 22 tuần

- Tỷ lệ thiểu ối ở mức độ nặng, trung bình và nhẹ

- Tỷ lệ thiểu ối phân bố theo tuổi thai

- Trung bình đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi trên siêu âm và tỷ lệ đường kính lưỡng đỉnh thấp hơn so với tuổi thai

26

- Trung bình chu vi vòng đầu của thai nhi trên siêu âm và tỷ lệ chu vi vòng đầu thấp hơn so với tuổi thai

- Trung bình đường kính trung bình bụng của thai nhi trên siêu âm và tỷ

lệ đường kính trung bình bụng thấp hơn so với tuổi thai

- Trung bình chu vi vòng bụng của thai nhi trên siêu âm và tỷ lệ chu vi vòng bụng thấp hơn so với tuổi thai

- Trung bình chiều dài xương đùi của thai nhi trên siêu âm và tỷ lệ chiều dài xương đùi thấp hơn so với tuổi thai

- Trung bình độ dày bánh rau của thai nhi trên siêu âm và tỷ lệ bất thường về độ dày bánh rau so với tuổi thai

- Trung bình tần số tim thai và tỷ lệ bất thường về tần số tim thai so với tuổi thai

- Trung bình trọng lượng thai nhi trên siêu âm và tỷ lệ trọng lượng thai nhi thấp hơn so với tuổi thai

2.3.3.2 Chỉ tiêu về một số yếu tố liên quan đến thiểu ối

- Những dị tật của thai với thiểu ối

- Ngôi thai với thiểu ối

- Tình trạng phát triển của thai với thiểu ối

- Bệnh của người mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối

- Tuổi của người mẹ với thiểu ối

- Nghề nghiệp của người mẹ với thiểu ối

- Nơi cư trú của người mẹ với thiểu ối

- Số lần sinh đẻ với thiểu ối

- Tiền sử thiểu ối ở lần có thai trước với thiểu ối ở lần có thai hiện tại

- Tiền sử viêm đường sinh dục của mẹ với thiểu ối

- Tiền sử dùng thuốc của người mẹ trong thời gian mang thai với thiểu ối

27

2.3.4 Biến số và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số trên siêu âm

- Chỉ số nước ối: là tổng số đo khoảng cách túi ối rộng nhất (ĐSTĐNO) tại bốn vùng trên tử cung (góc dưới phải, góc trên phải, góc trên trái và góc dưới trái), đo từ bờ trong của cơ tử cung đến thai nhi, vuông góc với da thai nhi Khi

đo ĐSTĐNO phải loại trừ dây rốn và phần thai

Căn cứ vào CSNO chia thiểu ối thành các mức độ như sau:

+ Thiểu ối mức độ nặng: CSNO < 28mm

+ Thiểu ối mức độ trung bình: 28mm  CSNO  40mm

+ Thiểu ối mức độ nhẹ: 40mm < CSNO  60mm

- Ngôi thai trong siêu âm là phần thai nhi nằm ở cực dưới tử cung trong khi có thai Ngôi bình thường là ngôi đầu, ngôi bất thường là ngôi ngược hoặc ngôi ngang [38]

- Đường kính lưỡng đỉnh là đường kính lớn nhất đo ở mặt cắt ngang hộp

sọ, đo từ bờ ngoài xương sọ phía gần đầu dò tới bờ trong xương sọ phía xa đầu dò, đo ở nơi rộng nhất, vuông góc với đường âm vang ở giữa Trên mặt cắt ngang đầu trung bình để chuẩn mực các tác giả đã thống nhất bình diện cắt phải có các điểm mốc sau [4]:

+ Đường âm vang ở giữa tương đương với đường liên bán cầu

+ Thể vuông (vách trong suốt) nằm ở 2/3 trước của đường giữa

+ Phía sau thể vuông là não thất ba

+ Hai đồi thị nằm ở 2 bên não thất ba

+ Không bao gồm tiểu não

Đường kính lưỡng đỉnh có chỉ số tương ứng với tuổi thai, khi đường kính lưỡng đỉnh dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 5, 9) [38], [59]

28

- Chu vi vòng đầu: đo ở cùng mặt phẳng đã đo đường kính lưỡng đỉnh,

đo vòng theo bờ ngoài của xương sọ hoặc tính theo công thức

(Đường kính lưỡng đỉnh+ đường kính chẩm- trán) x 1,62 Bình thường chu vi vòng đầu tương ứng với tuổi thai, khi chu vi vòng đầu dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 3) [38]

- Đường kính trung bình bụng thai: là giá trị trung bình của đường kính

ngang và đường kính trước sau của bụng thai Đo qua mặt cắt ngang bụng trung bình có cột sống, dạ dày và một phần tĩnh mạch rốn, tuyến thượng thận phải Đo từ bờ ngoài - ngoài Đường kính trước sau bụng đi qua cột sống động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa, đường kính ngang bụng đi qua dạ dày

và vuông góc với đường kính trước sau bụng Bình thường đường kính trung bình bụng tương ứng với tuổi thai, khi đường kính trung bình bụng dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 7), [39]

- Chu vi vòng bụng: đo ở cùng mặt phẳng đã đo đường kính ngang bụng và đường kính trước sau bụng, đo vòng theo bờ ngoài hoặc tính theo công thức

(Đường kính trước sau+ đường kính ngang)x 1,57 Thai phát triển bình thường chu vi vòng bụng tương ứng với tuổi thai, khi chu vi vòng bụng dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 3, 4), [38]

- Chiều dài của xương đùi: đo từ đầu trên đến đầu dưới thân xương không bao gồm phần đầu đùi và phần xương mảnh sụn ở đầu xa Khi thai trên

25 tuần có hình chiếc gậy chơi golf thì đo từ mấu chuyển lớn đến đầu dưới xương đùi Để được hình ảnh đẹp phải đạt được 2 yếu tố sau đây:

+ Xương đùi phải cùng mặt phẳng với đầu dò (xương đùi phải hiện toàn

bộ trên màn hình)

29 + Xương đùi phải nằm song song với đầu dò (xương đùi nằm ngang trên màn hình) [80]

Thai phát triển bình thường chiều dài xương đùi tương ứng với tuổi thai, khi chiều dài xương đùi dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi

là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 6, 10), [38]

- Độ dầy bánh rau: đo ở vị trí bánh rau dầy nhất, đo vuông góc với thành

tử cung Khi độ dầy bánh rau dưới đường percentile thứ 10 của tuổi thai được gọi là nhỏ hơn so với tuổi thai (phụ lục 8), [38]

- Tần số tim thai: sử dụng mode TM hoặc mode dopller Đặt con trỏ ở vị trí ngang qua thành tâm thất và tâm nhĩ để ghi nhận sự liên tục của mỗi nhịp nhĩ được truyền qua một nhịp thất [3], [9]

+ Nhịp tim thai bình thường dao động từ 120 - 160 lần/phút

+ Nhịp tim thai không bình thường:

Nhịp tim thai nhanh: > 160 lần/phút

Nhịp tim thai chậm: < 120 lần/phút

Nhịp tim thai không đều: lúc nhanh >160 lần/phút lúc chậm < 120 lần/phút

- Trọng lượng thai: đo đường kính trung bình bụng cắt qua tĩnh mạch rốn

và đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai (phụ lục 11) [38]

- Thai kém phát triển trong tử cung: khi trọng lượng thai dưới đường

percentile thứ 10 của tuổi thai [38],[59]

2.3.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số liên quan đến thiểu ối

- Tuổi của thai phụ là tuổi tính theo năm dương lịch được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm tuổi < 35 tuổi

+ Nhóm tuổi ≥ 35 tuổi

- Tuổi thai: tính theo tuần, dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối

30

- Nghề nghiệp là công việc chính và là nguồn thu nhập chính của đối tượng nghiên cứu trước và trong khi mang thai chia thành 2 nhóm:

+ Công chức, viên chức

+ Nghề khác (nông dân, công nhân, kinh doanh)

- Nơi ở là nơi có hộ khẩu thường trú trong thời gian ít nhất là trong 6 tháng gần đây, chia thành 2 khu vực:

+ Thành thị

+ Nông thôn

- Tiền sử bệnh tật trước và trong quá trình mang thai gồm bệnh:

+ Huyết áp cao + Bệnh tim + Bệnh thận + Nhiễm độc thai nghén + Bệnh khác

- Tiền sử sản khoa gồm:

+ Số lần có thai + Số lần sảy, số lần nạo thai + Số lần đẻ, phương pháp đẻ + Ngôi thai trong những lần có thai trước + Tình trạng ối trong những lần có thai trước + Vị trí rau thai trong những lần có thai trước

- Viêm nhiễm đường sinh dục:

Viêm nhiễm đường sinh dục trước quá trình mang thai gồm:

+ Viêm âm đạo, cổ tử cung + Viêm tử cung, phần phụ Viêm nhiễm đường sinh dục trong quá trình mang thai gồm viêm âm đạo, cổ tử cung

- Dị tật thai là những trường hợp thai bất thường như:

31 + Dị tật hệ tiết niệu

+ Dị tật hệ xương + Phù thai

+ Dị tật hệ tuần hoàn + Dị tật khác

2.4 Phươ ph p thu th p số liệu

- Siêu âm: tất cả các thai phụ đến khám thai đều được siêu âm để phát hiện tình trạng thiểu ối bằng máy siêu âm Siemens Acuson X300

- Khám lâm sàng: thực hiện các kỹ thuật khám thai để đánh giá sự phát triển của thai và các bệnh lý kèm theo của thai phụ

- Phỏng vấn: được tiến hành trên các thai phụ thiểu ối (nhóm bệnh) và các thai phụ không thiểu ối ngay trước và sau thai phụ thiểu ối đó (nhóm chứng) Trong trường hợp thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu, chọn 1 thai phụ khác liền kề để thay thế

Nội dung phỏng vấn tập trung vào các yếu tố liên quan đến thiểu ối như: + Tuổi của thai phụ

+ Nơi ở của thai phụ

+ Nghề nghiệp của thai phụ + Tiền sử sản khoa

+ Tiền sử bệnh tật

+ Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục + Bệnh của mẹ hiện tại

+ Thuốc sử dụng trong quá trình mang thai

2.5 Kỹ thu t s êu âm x định thiểu ố được sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

- Máy siêu âm Siemens Acuson X300 sản xuất tại Hàn Quốc Đầu dò rẻ quạt (convex transducer) phát ra nguồn siêu âm có tần số là 3,5 MHz, vận tốc