Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua một đường rạch ở thành bụng và cơ tử cung trong các trường hợp cuộc đẻ đường dưới không thể

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

LỘC QUỐC PHƯƠNG

C IỂ S NG CẬN S NG V T QUẢ

TR SẢN PHỤ C SẸO MỔ LẤY THAI Ở TUỔI THAI

≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2016

T VẤN Ề

Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý bình thường ở người phụ nữ Tuy nhiên, trong quá trình mang thai và sinh đẻ lại có nhiều vấn đề bất thường xảy ra, đe doạ đến tính mạng của mẹ và con Bởi vậy, an toàn cho

mẹ và con luôn là điều trăn trở của các nhà sản khoa trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa lấy thai và phần phụ của thai

ra khỏi buồng tử cung qua một đường rạch ở thành bụng và cơ tử cung trong các trường hợp cuộc đẻ đường dưới không thể thực hiện được [5] Phẫu thuật này có lịch sử lâu đời từ hàng ngàn năm trước Công Nguyên, lúc đầu người ta chỉ thực hiện trên người vừa chết, dần dần người ta nghĩ đến việc phẫu thuật ở người sống để cứu cả mẹ và con Nhưng do kỹ thuật còn non kém, chưa có thuốc kháng sinh, chưa có khái niệm về vô khuẩn nên mổ lấy thai ít đem lại kết quả, tỷ lệ tử vong mẹ và con còn rất cao do chảy máu và nhiễm khuẩn sau mổ

Ngày nay cùng với sự phát triển của nền y học, ngành sản khoa cũng có những bước phát triển vượt bậc, đó là sự xuất hiện các phương tiện thăm dò chẩn đoán, cập nhật phác đồ điều trị mới, sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh mới và hiểu biết về vô khuẩn, khử khuẩn, sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức…Theo đó, kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng được cải tiến và hoàn thiện hơn, tỷ lệ tử vong mẹ và con do phẫu thuật giảm đi rất nhiều Tuy nhiên tỷ lệ

mổ lấy thai trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, đặc biệt là tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tăng lên một cách đáng

kể Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng không chỉ ở Việt Nam, mà còn là xu hướng chung của các nước trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển Ở Pháp, trong vòng 10 năm, từ 1972 - 1981 tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng gấp đôi từ 6% lên 11% và gần đây là 20 - 25% Tại Mỹ, năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai

trung bình của cả nước là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ này là 29,1% [59] Còn với mổ lấy thai do sẹo mổ lấy thai cũ thì phải mổ lấy thai lại là hơn 90% [18], [31] Theo nghiên cứu của nhiều tác giả ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ở những thập kỷ 60 - 70 khoảng từ 10 - 14% [4], [28]; tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai khoảng từ 54 - 60% [10], [24] Những năm gần đây tỷ

lệ mổ lấy thai chung cũng tăng cao từ 46,3% [2] đến 53,74% [16]; tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũng tăng cao trên 98% [9], [16]

Với thai nghén ở một tử cung có sẹo mổ lấy thai lại là một trong những nguy cơ sản khoa Trong khi đó, vấn đề chỉ định mổ lấy thai ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai vẫn còn chưa được thống nhất và đang được rất nhiều các nhà khoa học quan tâm Đồng thời việc tiên lượng cuộc đẻ lần sau cũng sẽ khó khăn và phức tạp hơn vì có nguy cơ nứt sẹo cũ, vỡ tử cung và những tai biến khác ở lần mang thai sau, đòi hỏi thầy thuốc sản khoa phải tiên lượng được mọi nguy cơ có thể xảy ra khi theo dõi những sản phụ có sẹo mổ lấy thai để đưa ra chỉ định hợp lý nhất nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con

Nhận thấy ở Việt Nam cũng như tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong 10 năm trở lại đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về mổ lấy thai nhưng chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào về cách xử trí ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai Vậy có các cách xử trí nào ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai? Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai như thế nào? Các chỉ định đó đúng hay sai? Để góp phần trả lời cho những câu hỏi trên chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đ

sẹo mổ lấy thai ở tuổ a ≥ 37 tuần tại Bệnh viện S n Nhi Bắc Giang”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô t m lâm sàng, c n lâm sàng s n ph có sẹo mổ lấy tha ở

ổ a ≥ 3 ầ tại Bệnh viện S n Nhi Bắc Giang ă 2015 – 2016

2 Phân tích x trí s n ph có sẹo mổ lấy thai ở ổ a ≥ 3

ầ tại Bệnh viện S n Nhi Bắc Gian ă 2015 – 2016

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật lấy thai

Theo lịch sử của người Ai Cập, mổ lấy thai đã được thực hiện vào những năm 3000 năm trước Công Nguyên, khi ấy chỉ tiến hành trên người mẹ mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con Năm 730 trước Công Nguyên vị Hoàng đế La Mã Pompillius đã ban hành một sắc lệnh: Tất cả các bà mẹ mang thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được lấy ra khỏi bụng mẹ, điều này chứng tỏ mổ lấy thai (MLT) đã có từ rất lâu đời và chỉ được thực hiện trên người chết [19] Đến thế kỷ 16, phẫu thuật này mới được thực hiện trên người mẹ sống Năm 1500 Jacob Nufer (Thuỵ Sỹ) một người làm nghề thiến lợn ở Thuỵ Sỹ

đã thực hiện cuộc phẫu thuật cho vợ ông ta, đó được coi là trường hợp mổ lấy thai đầu tiên trên thế giới [19] Năm 1610 Jeremiah Trautmann ở Saxony (Đức) đã thực hiện MLT trên người sống nhưng người mẹ đã tử vong sau phẫu thuật 25 ngày Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật đầu tiên thành công cứu sống cả mẹ lẫn con tại bang Virginia của Mỹ [19]

Từ đó MLT đã được nhiều người ủng hộ và có ở nhiều nước Pháp, Anh nhưng tỷ lệ tử vong quá cao do biến chứng chảy máu và nhiễm trùng Từ 1500-1769 trong suốt 200 năm chỉ có 76 trường hợp cứu sống người mẹ bằng MLT, Y văn Châu Âu: Năm 1865 tỷ lệ chết do MLT là 85%, ở nước Áo 100% từ năm 1780-1888

Năm 1876, Edueardo Porro thực hiện thành công đầu tiên MLT tiếp theo cắt tử cung bán phần và khâu mép cắt vào thành bụng đã hạn chế được biến chứng nhiễm trùng và chảy máu

Đến năm 1882, Max Sanger người Đức đã đưa cách phẫu thuật là rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi lại cơ tử cung, đem lại kết quả khả quan hơn mà ngày nay được gọi là MLT theo phương pháp cổ điển [5]

Năm 1805, OSiander lần đầu tiên mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới tử cung lấy thai [5] Nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX năm 1906 FranK cải tiến phương pháp của OSiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu giữa

mổ dọc thân tử cung và mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai [5]

Đến năm 1926, Kerr đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi kỹ thuật quan trọng đem lại kết quả cao tuy nhiên, mổ lấy thai vẫn còn hạn chế vì nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [5]

Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con

Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi Năm 1956 phẫu thuật

mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trên Toàn Quốc cho đến ngày hôm nay [28] (Hình 1.1)

1.2 ặc điểm về giải phẫu sinh lý và tổ chức học sẹo mổ tử cung

Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ và sợi chun giãn Có thể gặp trường hợp sẹo mỏng hơn bình thường thành một hình rãnh lõm, cũng có thể gặp sẹo phì đại lồi vào buồng tử cung… Những trường hợp này thường chỉ có thể phát hiện được qua kiểm soát tử cung sau

đẻ hoặc trên hình ảnh siêu âm

Tổn thương dính là nguy hiểm nhất vì dễ làm tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột non và đại tràng trong những lần mổ sau (Hình 1.2)

1.2.2 Đ m về sinh lý học

Hoạt động co bóp của cơ tử cung là mối liên quan giữa hoạt động cơ học (các sợi cơ actin trượt trên các sợi khác làm thay đổi dạng sợi và tính chất vật lý) và hiện tượng điện học (sự trao đổi ion chủ yếu là Ca++) qua màng tế bào gây hiện tượng giải phóng năng lượng làm biến đổi những protein co bóp, hiện tượng co bóp có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào của cơ tử cung và bất kỳ vị trí giải phẫu nào và với sẹo tử cung các sợi cơ vùng đó bị ảnh hưởng sẽ làm

sự co bóp không nhịp nhàng

Về bản chất thì sẹo cơ tử cung gồm nhiều tế bào xơ, tổ chức liên kết sợi

cơ rải rác mong manh nên dễ vỡ khi có cơn co tử cung trong quá trình chuyển

dạ Theo Surean, Csapo, Jung tác dụng cơn co tỷ lệ thuận với cường độ và tỷ

lệ nghịch với sức đối kháng đoạn dưới tử cung và cổ tử cung như sẹo ở đoạn eo đã trở nên một sức đối kháng làm giảm cường độ lan truyền từ thân xuống làm cổ tử cung khó giãn nở khi chuyển dạ Các yếu tố thần kinh nội tại ở vùng sẹo ít hơn bình thường nên giảm đáp ứng kích thích, một mặt cản trở co bóp, mặt khác ảnh hưởng đến thần kinh nội tại tử cung nằm ở vùng cơ, eo gây hiện tượng ngưng hẳn chuyển dạ ảnh hưởng đến hoạt động

co bóp và gây đau đớn cho thai phụ

1.2.3 Đ m về tổ chức học

Schawarz (1938) và Siegel (1952) đã làm thực nghiệm trên tử cung của chó thấy rằng: Ban đầu sẹo ấy đều là tổ chức xơ, có nhiều tế bào là xơ non, nhưng về sau các sợi ấy biến thành sợi cơ lẫn vào các lớp cơ của tử cung Siegel cho rằng sự hình thành các tổ chức trung gian tức là phản ứng Fibroblastes rất quan trọng trong quá trình hình thành sẹo ở tử cung Nghiên cứu trên một số người mổ lại cho thấy: Chỗ sẹo là tổ chức xơ có tế bào xơ non xen lẫn các sợi cơ trơn hình ảnh sợi cơ bình thường, chỉ có lưới mao mạch là ít phát triển Liên bào phủ mặt trong sẹo là liên bào trụ tiết nhầy giống hệt liên bào phủ mặt trong cổ tử cung, loại liên bào này có chỗ lồng vào rất sâu trong lớp cơ gây ra hình ảnh tổ chức học gặp trong trường hợp rau cài răng lược

Sử dụng điện quang để nghiên cứu sẹo mổ tử cung đoạn dưới một số tác giả kết luận: Những hình ảnh đối chiếu trên điện quang xấu nhất là hình ảnh của tử cung khâu bằng chữ X hay chữ U, hay khi đã phải khâu thêm để cầm máu hoặc khi niêm mạc bị kẹt vào sẹo Vỡ tử cung tỷ lệ phần trăm cao khi mổ lần trước là rau tiền đạo Hình ảnh tốt nhất là những hình ảnh của sẹo khi khâu 2 lớp bằng chỉ catgut thường Nếu hình ảnh điện quang bình thường hay

chỉ có biến dạng nhỏ và nếu nguyên nhân mổ lần trước không phải là nguyên nhân cố định thì có triển vọng lần sau đẻ đường dưới, trái lại nếu có biến dạng vừa hay lớn nên mổ trước chuyển dạ vì sẹo có thể toác ra hoặc tử cung bị vỡ ngay trong những cơn co đầu tiên

1.3 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở tử cung khi có thai

* Thay đổi ở thân tử cung:

Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển

dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong Trong khi có thai, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất Trọng lượng: Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60 gam Sau khi thai

và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000 gam (900 – 1200 gam) Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, đến khi có thai vào tháng 4- 5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5cm Các sợi cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần

Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng estrogen và progesteron Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [14]:

- Dung tích: Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 1 – 4ml Khi

có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa Buồng

tử cung khi chưa có thai đo được trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32cm

- Hình thể: Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua túi cùng bên âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều Vào khoảng 3 tháng giữa tử cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung

- Vị trí: Khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung Khi

có thai tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng Khi tử cung lên cao, nó kéo giãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn theo Tháng đầu, tử cung còn nằm ở dưới khớp vệ Từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm

- Cấu tạo: Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân

tử cung với đoạn dưới tử cung Người ta thường MLT ở đoạn dưới tử cung để có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung

Cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: Lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung Lớp trong là lớp

cơ vòng, nó có các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong cổ tử cung Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp

cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an

toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu đó là

sự cầm máu sinh lý

Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc

- Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung tăng lên rất lớn Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể co chắc lại Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: Các sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại

* Thay đổi ở eo tử cung

Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng tròn nhỏ, chiều cao 0,5 – 1cm nằm giữa thân và cổ tử cung

Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có 1 tổ chức liên kết khá dày Khi có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập phúc mạc cũng giãn dần ra Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong, không có lớp cơ đan chéo ở giữa Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm Đối với sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ 9 Ở người con rạ đoạn dưới tử cung được thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và

dễ chảy máu khi có rau tiền đạo

* Thay đổi ở cổ tử cung

Khi có thai cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm Vị trí và hướng cổ tử cung không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ

tử cung thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn mặt sau Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ cổ tử cung xóa và

mở [14]

Trên đây là những thay đổi tử cung ở phụ nữ khi mang thai Cuộc đẻ sẽ diễn ra bình thường, sản phụ có thể đẻ đường dưới Nếu có nguyên nhân đẻ khó cố định hoặc nguyên nhân phối hợp khiến sản phụ phải mổ lấy thai ở lần sinh đầu, thì lần sinh sau sẽ để lại vết sẹo mổ cũ Tuỳ vào kỹ thuật MLT, kỹ thuật khâu cũng như săn sóc sau mổ, số lần mổ lại, thời gian mổ lại ở các sản phụ có thể có những thay đổi về giải phẫu, sinh lý và dựa vào đó có thể tiên lượng một phần ở lần đẻ sau

1.4 Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam và một số nước trên thế giới

1.4.1 Tình hình mổ lấy thai chung

Trong những thế kỷ 16, 17 phẫu thuật lấy thai còn thô sơ, trình độ kỹ thuật thấp, biến chứng chảy máu và nhiễm trùng cao là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong cho mẹ và con sau mổ Do đó chỉ định MLT còn hạn chế, các nhà sản khoa vẫn nghiêng về các thủ thuật âm đạo, thậm chí huỷ một thai để

ưu tiên cứu sống mẹ trong những trường hợp ối vỡ sớm trên 12 tiếng vì cho rằng khả năng nhiễm trùng cao

Cho tới mấy chục năm gần đây nhờ phát kiến của các nhà khoa học được coi là đánh dấu bước ngoặt trong lĩnh vực MLT: đó là công trình nghiên cứu

về vô trùng của Pasteur Lister, Semmelweiss; phát minh ra kháng sinh của

Fleming năm 1940 cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức - tỷ lệ tử vong trong MLT đã giảm hẳn

Hiện nay MLT không còn là phẫu thuật khó khăn nữa, MLT không chỉ được áp dụng ở các trung tâm y khoa lớn mà ngay cả ở tuyến tỉnh, thậm chí tuyến huyện cũng được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả Chính vì thế mà tỷ lệ MLT ngày càng gia tăng Tại Viện BVBMTSS từ năm 1964 tỷ lệ MLT là 9,68% (Đinh Văn Thắng, Nguyễn Thìn, Trần Đăng Tính) [28]; năm 1996 tỷ lệ này là 30,5% Tại BVĐKTƯTN năm 2012 là 46,3% [2]; tại BVPSHN năm

2013 tỷ lệ MLT là 53,86% so với tổng số đẻ chung [16]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam

Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ

(%)

Tỷ lệ MLT cũng tăng dần theo năm ở các tỉnh, tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Thái Bình tỷ lệ MLT từ 1992-1993 là 19% [3]; năm 1994-1997 theo Nguyễn Đức Vy tại Bệnh viện Hải Dương tỷ lệ MLT là: 16,62% [36] Năm

2004 theo Võ Thu Hà tại BVPS Tiền Giang tỷ lệ MLT là: 31% [8]; năm 2012 theo Nguyễn Thị Bình tại BVĐKTƯ TN là 46,3% [2]; năm 2013 theo Đào Thanh Kiều tại BVPSHN tỷ lệ này là 53,86% [16]

Tỷ lệ MLT trên thế giới cũng tăng dần đặc biệt trong những năm gần đây, năm 1972 theo Phipott và Castele tại Zimbawue tỷ lệ MLT là 9,90%; năm 1982 tại Mexico là 25,84%; tại Mỹ theo Francis & CS tỷ lệ MLT chung

từ 1989-1990 là 22,7% [52]; đến năm 1994 tỷ lệ này theo John.p.Elliot là 26,1% tăng 3%

Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nước Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%)

1.4.2 Tình hình mổ lấy thai ở s n ph có sẹo mổ lấy thai:

Bảng 1.3 Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai

1964 Huỳnh Quế Phương [24] Viện BVBMTSS 60,10 1976-1978 Vũ Quý Nhân [21] Viện BVBMTSS 30,00

1986 Đào Quang Trung [34] Viện BVBMTSS 64,32

1995-1996 Tạ Xuân Lan [18] Viện BVBMTSS 85,70 1999-2000 Bùi Quang Tỉnh [31] Viện BVBMTSS 93,93

Qua thống kê của các tác giả cho thấy tỷ lệ MLT không giảm đi thậm chí tăng nhanh đặc biệt ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai Năm 1964 theo Huỳnh Quế Phương nghiên cứu tại viện BVBMTSS tỷ lệ này là 60,10% [24] Năm

1979 theo Lê Đình Liên nghiên cứu tại Viện BVBMTSS tỷ lệ này tăng lên 68,72% [19]; năm 1991 tỷ lệ này tăng 74,21% (theo Nguyễn Thìn) [29] Năm 1995-1996 Tạ Xuân Lan và Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại Viện BVBMTSS nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là 87,6% [18] Năm 2013 theo Đào Thanh Kiều tại Bệnh viện PSHN là 98,52% [16]; Tỷ lệ MLT ở sản phụ có sẹo MLT tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cũng tương đương với một số bệnh viện khác năm 2014 Nguyễn Thị Thu Hằng tỷ lệ này là 98,2% [9]

Như chúng ta đã biết, sẹo ở tử cung do MLT lần trước đã là một nguyên nhân đẻ khó, thì ở lần đẻ sau chỉ cần một nguyên nhân bất lợi cho mẹ và thai

có thể chỉ định mổ ngay để tránh tai biến cho mẹ và con Tiên lượng một cuộc

đẻ khi tử cung có sẹo mổ lấy thai khó khăn, mặt khác do các sản phụ muốn

mẹ tròn con vuông, muốn sinh giờ đẹp, tha thiết xin mổ Những yếu tố trên cũng phần nào đã làm tỷ lệ mổ lại ở các sản phụ có MLT tăng cao

1.5 Chỉ định mổ lấy thai qua một số nghiên cứu

Chỉ định MLT là vấn đề đang được tranh luận nhiều Theo nghiên cứu của Đào Quang Trung (1986) tại Viện BVBMTSS kết luận: MLT chủ yếu gặp ở con so [34], đây là trở ngại cho sản phụ ở những lần đẻ sau, vì vậy trước khi chỉ định MLT ở con so cần cân nhắc kỹ Các chỉ định mổ thường thấy là: suy thai, bất tương xứng thai nhi và khung chậu, sẹo mổ lấy thai, ngôi ngược Chỉ định trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Hữu Chuân (1992-1993) tại BV Đa khoa Thái Bình nhận xét: Chỉ định MLT thường gặp là suy thai, đầu không lọt, sẹo mổ lấy thai (15,13%), cổ tử cung không tiến triển, ngôi thai bất thường [3]

Theo Phạm Văn Oánh tại Viện BVBMTSS (2000) chỉ định MLT chia làm 5 nhóm: do thai (42,8%), do đường sinh dục (33,2%), do bệnh mẹ (12,5%), do phần phụ chiếm 10,7%, lý do xã hội chiếm 0,8% [23] Trong tổng số hơn 30 nguyên nhân khác nhau chỉ định mổ do sẹo mổ lấy thai chiếm

tỷ lệ cao nhất 22,8% [23]

Bảng 1.4 Phân tích một số nguyên nhân mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ

lấy thai

Nguyên nhân mổ

1965-1969 Huỳnh Quế Phương [24]

1991-1992

Tạ Xuân Lan [18]

2000 Phạm Văn Oánh

Bảng trên cho thấy chỉ định MLT ở các sản phụ có MLT khác nhau giữa các năm và giữa các tác giả Năm 1965-1969, theo Huỳnh Quế Phương tỷ lệ MLT trên sản phụ có sẹo MLT cao nhất ở các chỉ định: đầu không lọt (24,1%) tiếp theo là khung chậu hẹp, lệch (18,4%), mổ lấy thai ≥ 2 lần chiếm 13,9%, CTC không tiến triển chiếm 10,4% [24]

Năm 1991-1992, chỉ định MLT trên sản phụ có MLT chiếm tỷ lệ cao nhất là ối vỡ sớm CTC không tiến triển, sau đó là nguyên nhân đầu không lọt, tiếp đến là mổ lấy thai ≤ 2 năm Năm 2000, chỉ định ối vỡ sớm (24,1%), thai

to 9,26%, mổ lấy thai ≤ 2 năm 8,98%, ngôi bất thường 7,02% và xuất hiện thêm các chỉ định xã hội (sản phụ xin mổ)

Nghiên cứu tại một số Bệnh viện khu vực: Tại khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Hải Dương (1990 – 1994) Tác giả Nguyễn Đức Vy năm 1997 tỷ lệ MLT chung là 16,62% với sản phụ có sẹo MLT là 86,90% [36] Tác giả Đinh Văn Nhữ tại BVPS Nam Định (1995 – 1998) tỷ lệ MLT chung 21,44%, MLT

ở sản phụ có sẹo MLT là 91,8% [22] Qua đây chúng ta thấy tỷ lệ mổ lấy thai

ở sản phụ có sẹo MLT cũ trong những năm gần đây tăng nhanh

Trên đây chúng tôi chỉ nêu chỉ định của một vài tác giả còn rất nhiều các nghiên cứu khác không thể liệt kê trong khuôn khổ luận án này Nhưng tựu chung lại nguyên nhân phối hợp ối vỡ sớm - cổ tử cung không tiến triển là chỉ định mổ chiếm tỷ lệ cao nhất ở các năm, nguyên nhân thứ 2 là do bất tương xứng thai nhi và khung chậu, mổ lấy thai ≤ 2 năm Tới thời điểm gần đây nhất năm 2000 chỉ định mổ do thai to chiếm tỷ lệ khá cao 9,26%, điều này cũng dễ

lý giải do đời sống xã hội ngày càng được nâng cao, các bà mẹ mang thai được chăm sóc đầy đủ và khoa học hơn, do vậy trọng lượng thai to hơn những năm trước đây

1.6 Các phương pháp mổ lấy thai

1.6.1 Mổ thân t cung lấy thai cổ n

Trước đây phương pháp mổ thân tử cung lấy thai được chỉ định trong các trường hợp: MLT kèm cắt tử cung như phong huyết tử cung rau, mẹ bị suy tim, MLT lần trước tử cung dính hoàn toàn vào thành bụng, bàng quang không thể bóc tách được, khối u tiền đạo như u xơ tử cung ở đoạn dưới, trong trường hợp thầy thuốc không thể mổ ngang đoạn dưới tử cung

Ngày nay chỉ định cho những trường hợp cần lấy thai ra nhanh, không thể mổ được đoạn dưới hoặc sau mổ lấy thai chủ động cắt tử cung vì mổ thân

dễ và nhanh hơn, tai biến chủ yếu là chảy máu, mổ thân tử cung không có phúc mạc che phủ nên dễ bị viêm phúc mạc

Kỹ thuật mổ thân tử cung: Rạch da đường trắng giữa trên và dưới rốn

đủ rộng để lấy thai Sau khi lấy thai và rau tiến hành đóng buồng tử cung

và phủ phúc mạc Khâu 2 lớp bằng chỉ catgut, lớp 1 khâu thanh mạc, xuyên qua lớp cơ trừ niêm mạc tử cung mũi dời cách nhau 1cm, lớp 2 khâu nông thanh mạc và lớp cơ ngoài phủ kín lớp 1 Tiến hành khâu phủ phúc mạc tử cung Kiểm tra ổ bụng, phần phụ, lau sạch dịch máu trong ổ bụng, kiểm tra

1.6.2 Phẫu thu t bằng mổ a oạ dưới t cung (Hình 1.3)

Được áp dụng khi không có chỉ định mổ thân tử cung, phúc mạc đoạn dưới bóc tách dễ dàng và dùng để phủ kín hoàn toàn lớp cơ đã khâu Lớp cơ

và phúc mạc khâu riêng rẽ, sẹo tử cung sau mổ đoạn eo sẽ thu nhỏ

Về kỹ thuật: Mở thành bụng có thể theo đường giữa từ bờ trên khớp mu đến dưới rốn hoặc rạch ngang, sau đó chèn hai mép vết mổ bằng hai gạc lớn Rạch ngang phúc mạc và bóc tách phúc mạc đoạn dưới

Sau khi lấy thai, rau và lau sạch buồng tử cung, khâu phục hồi lại đoạn dưới tử cung, khâu vết rạch tử cung và phúc mạc: Lớp 1 toàn thể lớp cơ mũi rời, lớp 2 khâu vắt phủ lớp 1, phủ lộn mép phúc mạc khâu vào phía cơ tử cung

để tránh dính ruột sau này Phẫu thuật mở ngang đoạn dưới có nhiều ưu điểm

và được áp dụng rộng rãi (Hình 1.4)

1.7 ột số tai biến biến chứng trong T và hậu quả của T

1.7.1 Tai bi n, bi n chứng trong MLT

* Tai biến, biến chứng cho mẹ

- Chảy máu: Là tai biến hay gặp nhất 50 – 70% và chiếm tỷ lệ tử vong cao 70-100% Có thể xảy ra chảy máu khi đang phẫu thuật như: Rách sâu xuống đoạn dưới tử cung, rách sang 2 động mạch tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược…Hoặc chảy máu sau khi đã phẫu thuật xong như: Đờ tử cung, chảy máu tại vết rạch tử cung, chảy máu vết mổ Nguyên nhân chảy máu trong MLT nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân có thể sẽ bị tử vong nhanh chóng; tỷ lệ này còn cao ở các tỉnh là do số lượng máu truyền ít, chưa

có ngân hàng dự trữ máu đầy đủ, động tác vô trùng còn yếu, kém, các trang thiết bị sản khoa chưa đầy đủ

- Rách bàng quang: Có thể gặp trong các trường hợp MLT cũ quá dính bàng quang bị treo cao nằm ngay dưới vết mổ, hoặc trong các trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi không lọt tỳ đè nhiều vào vùng bàng quang gây tổn thương bàng quang

- Thắt hoặc cắt phải niệu quản: Gặp trong các trường hợp ngôi đã lọt, lấy thai khó khăn gây rách rộng hoặc tụ máu, khâu phục hồi khó khăn

- Tổn thương ruột, mạc nối: Gặp trong các trường hợp MLT cũ quá dính, gỡ dính khó khăn phức tạp có thể sẽ vô tình làm tổn thương đến ruột và các mạc nối

- Nhiễm khuẩn: Tỷ lệ gặp phải 25 – 35%, có thể gặp nhiễm khuẩn tại vết

mổ, nhiễm khuẩn tại tử cung Có thể phát hiện sớm ngay khi sản phụ đang nằm điều trị tại viện, nhưng có trường hợp sau khi sản phụ đã ra viện một thời gian mới phát hiện được

- Tắc ruột do dính: Gặp sau MLT, có thể do cơ địa của sản phụ, nhưng cũng có thể do phẫu thuật viên lau ổ bụng bằng gạc hoặc mét khô quá nhiều, quá kỹ [9]

* Tai biến cho con:

- Rạch vào thai nhi: Có thể xảy ra ở người phẫu thuật viên lần đầu tiên MLT, cũng có thể do đoạn dưới chưa thành lập khi rạch tử cung khó khăn

hơn, hoặc trong trường hợp không còn ối

- Ngạt: Trước đây khó khăn do thuốc gây mê đòi hỏi phải lấy thai ra nhanh, hoặc do thai ngủ vì thuốc mê Hiện nay chủ yếu giảm đau bằng gây tê tủy sống nên ảnh hưởng về phía gây mê giảm đi rất nhiều Ngạt có thể do chuyển dạ kéo dài khi mổ vì suy thai giai đoạn muộn, vì một số trường hợp khó khăn lấy thai như ngôi bất thường, ngôi đã xuống thấp, ngôi quá cao trong MLT chủ động

- Gãy xương: Tỷ lệ này ít gặp, có thể gặp khi lấy thai trong ngôi mông, ngôi ngang do tử cung bóp chặt khó khăn khi lấy thai hoặc thủ thuật hạ tay không đúng kỹ thuật

- Chấn thương sọ não như: Lõm xương sọ, xuất huyết não [9]

1.7.2 H u qu mổ lấy thai

* Sản khoa

- Chửa ngoài tử cung: Một trong những nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung là do viêm nhiễm, có thể ngay tại vòi tử cung, có thể từ tử cung Sau mổ viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung Cũng có thể gặp làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung, thậm chí chửa tại vết mổ tử cung

- Sảy thai: Do sẹo tử cung gây ảnh hưởng đến quá trình làm tổ của trứng,

của thai

- Đẻ non: Do sẹo tử cung gây tổn thương niêm mạc tử cung, gây tăng co bóp bất thường của cơ tử cung

- Ngôi thai bất thường

- Rau tiền đạo và rau cài răng lược: Một số tác giả cho rằng tổn thương niêm mạc tử cung do sẹo mổ cũ ở tử cung có nguy cơ gây rau tiền đạo trong những lần có thai sau [15]

- Rối loạn cơn co tử cung, ối vỡ sớm, cổ tử cung không tiến triển

- Vỡ tử cung và nứt sẹo MLT là biến chứng nghiêm trọng nhất có thể làm chết mẹ và con trong chuyển dạ và ngay cả trong thời kỳ mang thai Tỷ lệ

vỡ tử cung và nứt sẹo cũ là 0,6 – 1,3% [9]

* Phụ khoa

- Lạc nội mạc tử cung: Là hiện tượng có tổ chức giống về hình thái và chức năng như nội mạc tử cung ở ngoài vị trí niêm mạc tử cung, có thể khu trú trong các lớp cơ ngoài nội mạc do khi khâu cơ tử cung làm lộn lớp niêm mạc vào trong cơ tử cung hoặc gặp ở nhiều vị trí khác nhau

- Viêm phần phụ mạn tính có rối loạn nội tiết, do dính

- Dò bàng quang: Trong khi phẫu thật đã làm tổn thương bàng quang nhưng không phát hiện được, thường phát hiện sau mổ có thể sớm ngay sau

mổ hoặc sau một thời gian sản phụ đã ra viện mới phát hiện được [9]

- Rong kinh, rong huyết

Chương 2

ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu

- Tất cả sản phụ có sẹo mổ lấy thai vào đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 01/9/2015 - 29/02/2016 có tuổi thai ≥ 37 tuần

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả các sản phụ có sẹo mổ lấy thai vào đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 01/9/2015 đến 29/02/2016 có tuổi thai ≥ 37 tuần

- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đầy đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án và bệnh nhân mổ lấy thai từ nơi khác chuyển đến

- Những bệnh nhân có thai dị dạng, thai chết lưu

2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/9/2015 đến 29/02/2016

2.2.2 Địa m nghiên cứu: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập ngày 05/02/2010 theo Quyết định số 14/QĐ-UBND của Ủy ban Nhân dân tỉnh Bắc Giang, là bệnh viện Hạng I, chỉ tiêu giường bệnh được giao năm 2015 là 450 giường theo kế hoạch [35]; bệnh viện là nơi tiếp nhận các bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và một số khu vực các tỉnh lân cận Năm 2015 bệnh viện đón tiếp

129529 lượt bệnh nhân đến khám bệnh, điều trị nội trú 41632 bệnh nhân Tổng số

đẻ cả năm là 14074 ca, mổ lấy thai 3864 ca chiếm tỷ lệ 27,5% [1]

Nhân lực: Tổng số biên chế là 357, trong đó có 93 bác sĩ (49 bác sĩ có trình độ sau đại học), bệnh viện có đội ngũ cán bộ có năng lực, trình độ cao về chuyên môn; đảm bảo thường trực 24/24 giờ; cơ sở vật chất tốt, trang thiết bị

y tế hiện đại đáp ứng tốt cho nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: thiết kế cắt ngang

2.3.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu

* Cỡ mẫu: Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng công thức dùng trong nghiên cứu mô tả cắt ngang

n = Z2(1 - α/2) x

p x q

d2

n: số sản phụ cần cho nghiên cứu

p = 0,64 (dựa theo nghiên cứu của Đào Quang Trung (1986) tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo MLT là 64,32% [34])

q = 1-p = 0,36

d: sai số mong muốn, lấy d = 0,04

Z1-α/2 = 1,96 (với α = 0,05)

Thay vào công thức ta có: n=553

* Cách chọn mẫu: p dụng kỹ thuật chọn mẫu chủ đích, lấy theo thời gian Bao gồm tất cả các sản phụ có sẹo mổ lấy thai vào đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc

Giang từ 01/9/2015 đến 29/02/2016 ở tuổi thai ≥ 37 tuần có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Trên thực tế, trong khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi tìm được 568 sản phụ có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nên chúng tôi chọn cỡ mẫu n = 568

2.3.2 Kỹ thu t thu th p thông tin

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu

- Khám, phỏng vấn bệnh nhân, điều tra bệnh án và thu thập thông tin số liệu có trong hồ sơ bệnh án tại khoa Đẻ, khoa Sản I, khoa Sản II Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ ngày 01/9/2015 đến ngày 29/02/2016 vào phiếu thu thập thông tin

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Từ phía mẹ

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Khu vực sinh sống

- Tiền sử sản phụ khoa (tiền sử các lần mổ lấy thai trước)

* Từ phía thai và trẻ sơ sinh

- Tuổi thai

- Ngôi thai

- Trọng lượng trẻ sơ sinh sau đẻ

- Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ: ngạt hay không ngạt

* Các nguyên nhân và thời điểm mổ lấy thai

- Sự kết hợp các lý do trong chỉ định MLT

- Nguyên nhân MLT do đường sinh dục của mẹ

- Nguyên nhân MLT do thai

- Nguyên nhân MLT do phần phụ của thai

- Nguyên nhân MLT do bệnh lý người mẹ

- Các nguyên nhân khác

* Kỹ thuật mổ lấy thai và các tai biến trong mổ lấy thai

- Đường rạch thành bụng

- Phương pháp phẫu thuật

- Các phẫu thuật kết hợp trong MLT

- Thời gian MLT

- Một số tai biến với mẹ trong MLT

- Biến chứng của mẹ sau MLT

- Thời gian nằm điều trị của mẹ sau mổ

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Tuổi s n ph : (tính theo năm dương lịch) phân độ theo các mốc

2.5.3 Khu vực sinh sống: (nơi sản phụ sinh sống)

+ Thành thị

+ Nông thôn

2.5.4 Tuổi thai tính bằng tuần: Dựa vào ngày đầu tiên kỳ kinh cuối cùng

hoặc siêu âm ở quý đầu của thai kỳ đến thời điểm xử trí, phân theo các mốc:

+ 37 - 41 tuần

+ > 41 tuần

2.5.5 Ngôi thai: Là phần thai nhi trình diện trước eo trên khi có thai và khi

chuyển dạ

+ Ngôi chỏm: Là ngôi dọc đầu ở dưới, thóp sau trình diện trước eo trên

+ Ngôi trán: Là ngôi dọc, đầu ở dưới, gốc mũi trình diện trước eo trên

+ Ngôi mặt: Là ngôi dọc, đầu ở dưới, mỏm cằm trình diện trước eo trên

+ Ngôi ngang: Là ngôi bất thường, mỏm vai trình diện trước eo trên + Ngôi mông: Là ngôi dọc, mông ở dưới, mỏm xương cùng trình diện trước eo trên [30]

2.5.6 Số ượ ước ối: (theo siêu âm)

+ Đa ối: Là khi đo được trên siêu âm bề sâu một khoang ối lớn nhất >

80mm [32]

+ Ối bình thường: Chỉ số nước ối > 60mm [6]

+ Thiểu ối: Chỉ số nước ối ≤ 60mm [6]

2.5.7 Tình trạng ối

+ Ối còn: Khi thăm khám không thấy nước ối chảy ra, còn màng ối, đầu ối

+ Ối vỡ non: Là ối vỡ ở bất kỳ thời điểm nào trước khi có dấu hiệu chuyển dạ, khi thăm khám thấy không còn màng ối

+ Ối vỡ sớm: Là ối vỡ khi có dấu hiệu chuyển dạ, trước khi cổ tử cung

mở hết, khi thăm khám thấy không còn màng ối

2.5.8 Vị trí bánh rau

+ Bình thường: Bánh rau bám ở đáy hay thân tử cung

+ Rau tiền đạo trung tâm: Trên siêu âm thấy hình ảnh mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung hoặc khi chuyển dạ khám thấy bánh rau che kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung

+ Rau tiền đạo bán trung tâm: Trên siêu âm hoặc khi chuyển dạ khám thấy bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung [15]

+ Loại rau tiền đạo khác: Chẩn đoán theo siêu âm hoặc chẩn đoán hồi cứu sau đẻ

2.5.9 Sự k t hợp các lý do ở s n ph có sẹo mổ lấy thai

* Chia 2 nhóm nguyên nhân:

- Nhóm nguyên nhân mổ tuyệt đối: Là nhóm chỉ định MLT có một lý do,

chỉ có cách duy nhất là MLT mới đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con; có thể

mổ chủ động khi chưa chuyển dạ hoặc bắt đầu chuyển dạ (nếu thai còn sống) Các nguyên nhân của nhóm này bao gồm: Sẹo MLT ở SP có khung chậu hẹp;

tử cung có sẹo MLT ≥ 2 lần; sẹo MLT < 24 tháng; sẹo MLT dính, sẹo MLT ở thân tử cung

- Nhóm nguyên nhân mổ tương đối: Khi có chuyển dạ, nếu quá trình

chuyển dạ tiến triển tốt ta có thể theo dõi cho đẻ đường dưới bằng Forceps, nếu không an toàn mới quyết định MLT Các nguyên nhân của nhóm này bao gồm chỉ định ở sản phụ có sẹo MLT khi có ≥ 2 lý do đẻ khó kết hợp:

• Nguyên nhân do mẹ: Mẹ có bệnh nội khoa kèm theo (bệnh tim, tiểu đường, basedow, tiền sản giật điều trị nội khoa không kết quả…); do tử cung: (cơn co tử cung cường tính, doạ vỡ tử cung ); do đường sinh dục: (tử cung dị dạng, khối u tiền đạo, dị dạng âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn…); do yếu tố xã hội: (con quý hiếm, tiền sử sản khoa nặng nề, sản phụ xin mổ )…

• Nguyên nhân do thai: Ngôi thai bất thường, thai suy, thai quá ngày sinh, thai to, đa thai…

• Nguyên nhân do phần phụ của thai: Rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rau, đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm…

2.5.10 Trọ ượng trẻ ơ : Tính bằng gam, cân trẻ ngay sau khi sinh

2.5.14 Các phẫu thu t kèm theo

2.6 Phân tích số liệu

- Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 và Epi-info 7

- Các thuật toán sẽ được sử dụng trong phân tích: tỷ lệ %

2.7 ạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi Hội đồng chấm Đề cương Chuyên khoa II Chuyên ngành Sản phụ khoa của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên xét duyệt và thông qua và được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho phép tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện nhằm đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, tên bệnh nhân được

mã hoá, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu, không được sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác

Chương 3

K T QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016

Bảng 3.1 Tỷ lệ mổ và đẻ ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai

Bảng 3.2 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nhóm tuổi

Trung bình Thấp nhất 19; Cao nhất 43; Trung bình 29,1 ± 4,2

Nhận xét: Hầu hết đối tượng nghiên cứu đều nằm trong độ tuổi sinh đẻ (từ 20 đến 35 tuổi) chiếm 90,1%

Sản phụ có tuổi thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất 43 tuổi, tuổi trung bình 29,1 ± 4,2 tuổi

Bảng 3.3 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nghề nghiệp và địa dư Nghề nghiệp và địa dƣ Số lƣợng Tỷ lệ %

Bi ồ 3.1 Phân bố s n ph theo thời gian mổ lấy thai từ lầ ước tới có

thai lần này

Nhận xét: Phần lớn sản phụ có khoảng cách mổ lấy thái từ lần trước tới

có thai lần này trong khoảng thời gian từ 24-60 tháng (68,5%)

Bi ồ 3.2 Phân bố s n ph có sẹo mổ lấy thai theo nguyên nhân mổ lấy

thai lầ ước

Nhận xét: Chỉ định mổ lấy thai lần trước có nguyên nhân do thai nhi

chiếm tỷ lệ cao nhất (55,1%), nguyên nhân do mẹ chiếm 33,6%, do phần phụ

của thai là 9,5%

Bảng 3.5 Phân bố sản phụ theo tuyến mổ lấy thai lần trước

Tuyến mổ lấy thai lần trước Số lượng Tỷ lệ %

Bảng 3.7 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo ngôi thai lần này

Bảng 3.8 Phân bố sản phụ theo tình trạng phát triển của thai lần này

Tình trạng thai nhi lần này Số lƣợng Tỷ lệ %

Thai kém phát triển trong buồng tử cung 08 1,4

Bảng 3.9 Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo đặc điểm nước ối

Nhận xét: Hầu hết các sản phụ có chỉ số nước ối bình thường (98,2%), dư

ối, đa ối chiếm 1,3%, thiểu ối chiếm 0,5% và tình trạng còn ối khi chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao (93,0%), chỉ có 7% sản phụ có sẹo MLT bị vỡ ối khi vào đẻ

Bảng 3.10 Phân bố sản phụ theo những bất thường khi chuyển dạ

3.2 Phân tích kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016

Bảng 3.11 Phân bố cách xử trí của sản phụ có sẹo mổ lấy thai

Bi ồ 3.3 Phân bố s n ph eo ường mổ lấy thai

Nhận xét: Đa số sản phụ được chỉ định mổ theo đường mổ ngang trên vệ chiếm 75,2%; mổ theo đường trắng giữa dưới rốn chiếm tỷ lệ 24,8%

Bảng 3.12 Thời điểm mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai

Thời điểm mổ lấy thai Số lƣợng Tỷ lệ %

Bảng 3.14 Các chỉ định mổ lấy thai tương đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai Nguyên nhân mổ Số lƣợng Tỷ lệ %

Thiếu máu 01 0,2 Bệnh lý khác 13 2,3

Do đường sinh

dục (n=380)

Nhận xét: Chỉ định MLT tương đối do bệnh lý sản khoa của mẹ có 18

trường hợp chiếm 3,2%, trong đó nguyên nhân chính là do SP có sẹo MLT kèm theo tiền sản giật (1,8%)

Chỉ định MLT tương đối do bệnh lý nội khoa của mẹ có 19 trường hợp 3,4%, trong đó nguyên nhân do bệnh tim có 02 sản phụ (0,4%), do tăng huyết

áp có 02 sản phụ (0,4%) và 13 sản phụ có bệnh nội khoa khác kèm theo như: Viêm Gan B, Viêm Gan C, HIV, thiếu máu…

Chỉ định MLT tương đối do đường sinh dục có 380 trường hợp, trong đó hầu hết là do tử cung có sẹo MLT (377 sản phụ) chiếm 67,2%