Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Các yếu tố liên quan được đề cập: thời gian đặt nội khí quản thở máy, việc sử dụng kháng sinh trước mắc VPTM, chăm sóc của nhân viên y tế với bệnh nhân thở máy, hệ thống miễn dịch của ng

ĐA ̣I HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Bùi Văn Thái

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Bùi Văn Thái

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa có ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2017

Học viên

Bùi Văn Thái

Lời cảm ơn sâu sắc được gửi đến các cán bộ, viên chức của phòng Đào tạo, Bộ môn Nội, Khoa Y học cơ sở - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

đã tạo mọi điều kiện và quan tâm giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình học tập

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin được bầy tỏ lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô giáo hướng dẫn: TS Nguyễn Đắc Trung và TS Phạm Kim Liên, luôn sâu sát, động viên và dành nhiều thời gian quý báu ân cần hướng dẫn cho em trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi chân thành cảm ơn Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang và lãnh đạo các khoa phòng của Bệnh viện, lãnh đạo và các đồng nghiệp khoa Hồi sức tích cực – Chống độc đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và đồng nghiệp Khoa Vi sinh đã phối hợp thực hiện các xét nghiệm trong nghiên cứu

Xin cảm ơn các đồng nghiệp Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn đã chia sẻ công việc, sát cánh cùng chúng tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

đã quan tâm, động viên chia sẻ mọi mặt trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2017

Bùi Văn Thái

ATS: Antibiotic Susceptibility Testing surveillance

(chương trình giám sát thuốc kháng sinh của Bộ Y Tế)

NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance

(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ) PQ: Phế quản

TM: Thở máy

VAP: Ventilator-associated pneumonia (Viêm phổi liên quan thở máy) VK: Vi khuẩn

VP: Viêm phổi

VPBV: Viêm phổi bệnh viện

VPLQTM: viêm phổi liên quan thở máy

VPTM: Viêm phổi thở máy

XQ: X quang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 3

1.1.1 Viêm phổi bệnh viê ̣n 3

1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy……… ………3

1.1.3 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế………3

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện 4

1.1.5.Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện 4

1.2 Đại cương về viêm phổi thở máy 7

1.2.1 Tình hình VPTM trên thế giới 7

1.2.2 Tình hình VPTM ở Việt Nam 9

1.2.3 Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy 10

1.2.4 Một số đặc điểm kháng kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 13

1.3 Điều trị VPTM tại khoa Hồi sức tích cực 17

1.3.1 Nguyên tắc điều trị VPTM 17

1.3.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm 19

1.3.3 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp 19

1.4 Các yếu tố nguy cơ đến VPTM 21

1.4.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân 22

1.4.2 Yếu tố liên quan đến điều trị 23

1.4.3 Các yếu tố từ môi trường, dụng cụ 24

1.5 Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy 25

1.5.1 Nguồn chứa, nơi cư trú và phương thức lây truyền của vi sinh vật gây VPTM 25

1.5.2 Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy 27

Chương 2 34

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 36

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 36

2.5 Quy trình thu thập số liệu 39

2.5.1 Thu thập mẫu bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học 39

2.5.2 Thu thập mẫu bệnh phẩm xét nghiệm khí máu (pH máu, PaO2) 44

2.5.3 Thu thập mẫu bệnh phẩm xét nghiệm công thức bạch cầu 45

2.5.4 Thu thập mẫu môi trường và dụng cụ 46

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 48

2.7 Xử lý số liệu 48

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 48

Chương 3 50

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50

3.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân VPTM 54

3.3 Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân VPTM 58

3.4 Một số yếu tố liên quan với viêm phổi thở máy 61

Chương 4 66

BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 66

4.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân VPTM 67

4.3 Đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi thở máy 70

4.4 Một số yếu tố liên quan với viêm phổi thở máy 73

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi thở máy 23

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Chẩn đoán lâm sàng khi vào khoa hồi sức tích cực

Bảng 3.4 Phân bố theo tiền sử của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.5 Thời gian xuất hiện VPTM sau khi bệnh nhân thở máy

Bảng 3.6 Phân bố theo các triệu chứng cơ năng và toàn thân của bệnh nhân VPTM

Bảng 3.7 Phân bố theo tính chất đờm của bệnh nhân VPTM

Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể khi thăm khám phổi

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương phổi phải trên phim chụp X quang

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương phổi trái trên phim chụp X quang

Bảng 3.11 Phân bố theo dạng tổn thương trên phim chụp X quang

Bảng 3.12 Công thức bạch cầu máu ngoại vi của bệnh nhân VPTM

Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau khi VPTM

Bảng 3.14 Số chủng VK phân lập được trên những bệnh nhân cấy được vi khuẩn

Bảng 3.15 Phân bố các loại vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.16 Vi khuẩn phân lập được theo thời gian xuất hiện VPTM

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa sử dụng KS trước VPTM với VPTM

Bảng 3.22 Phân bố các loại vi khuẩn phân lập được trên dây máy thở

Bảng 3.23 Phân bố các loại vi khuẩn phân lập được trong nước làm

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây

VPTM

50

51

60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi được sử dụng lần đầu vào những năm 30 của thế kỷ trước, cho đến nay thông khí nhân tạo bằng máy thở đóng vai trò vô cùng quan trọng trong bệnh viện nhằm duy trì sự sống cho những bệnh nhân suy hô hấp hoặc không có khả năng tự thở Tuy nhiên do khi thở máy bệnh nhân phải thông khí trực tiếp vào phổi qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản nên đã bỏ qua

sự bảo vệ của các hàng rào miễn dịch cơ học của cơ thể tạo điều kiện thuận lợi cho VPTM xuất hiện Cùng với đó các vi sinh vật cộng sinh cư trú ở đường hô hấp trên nay có thể trở thành tác nhân gây bệnh Tình trạng viêm phổi nói trên được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator associated pneumonia) và thường được gọi là viêm phổi thở máy [18]

Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa HSTC (CDC 2003) Trong số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy (viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ) chiếm tỷ lệ 90% VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD cho một trường hợp [5]

Viêm phổi liên quan đến thở máy là một biến chứng thường gặp tại các Khoa hồi sức, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, mở khí quản kéo dài hơn 48 giờ và được thông khí cơ học Tại Mỹ và các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VPTM dao động từ 24% đến 50% và có thể lên đến 76% VPTM cũng là nguyên nhân kéo dài thời gian thông khí cơ học, góp phần làm tăng chi phí nằm viện của bệnh nhân [8]

Các yếu tố liên quan được đề cập: thời gian đặt nội khí quản thở máy, việc sử dụng kháng sinh trước mắc VPTM, chăm sóc của nhân viên y tế với bệnh nhân thở máy, hệ thống miễn dịch của người bệnh [20]

Ở Việt Nam, tương tự như các nước đang phát triển và khu vực Đông Nam Á,vẫn chưa có các nghiên cứu mang tính hệ thống về VPTM VPTM đã

và đang xảy ra trên các bệnh nhân nặng phải thở máy là các đối tượng có nhiều nguy cơ mắc NKBV trong đó có VPTM Thực tế này đòi hỏi phải sớm

có được các nhận định, đánh giá về tỷ lệ mắc, các yếu tố liên quan mắc bệnh

và tử vong cũng như tác nhân vi sinh gây bệnh để có cơ sở khoa học cho việc

đề xuất các biện pháp kiểm soát VPTM hiệu quả hơn nữa [5]

Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của VPTM tại Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang chúng

tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, vi khẩn học và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy tại Khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi thở máy tại Khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy tại Khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Viêm phổi bệnh viê ̣n

Là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhâ ̣p viê ̣n mà trước đó không có triê ̣u chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên

X quang ngực trước 48 giờ nhâ ̣p viê ̣n

1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy

Là viêm phổi xảy ra sa u 48 -72 giờ thở máy Đây là hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bê ̣nh nhân nằm ta ̣i phòng săn sóc đặc biệt

1.1.3 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

Là hình thái viêm phổi cũng được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực sự Khi bê ̣nh nhân được chăm sóc hay điều trị nhưng sau bị viêm phổi được xem là VPLQCSYT:

* Đã nhâ ̣p viê ̣n > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng

* Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn

* Được điều trị kháng sinh tiêm mạch , hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày

* Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận

VPBV nă ̣ng: là VPBV có một trong những tiêu chuẩn sau:

* HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg

* Suy hô hấp (thở máy hay cần FiO 2 > 35% để duy trì SpO 2 > 90 mmHg)

* Cần điều trị vận ma ̣ch > 4 giờ

* Nướ c tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ

* Suy thận cấp cần lo ̣c thâ ̣n

* Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thù y hay ta ̣o áp xe

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện

VPBV là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, không có dấu hiệu ủ bệnh hay triệu chứng lâm sàng ở thời điểm nhập viện và thường xuất hiện sau 48 giờ nhập viện Tại Mỹ, VPBV đứng thứ hai trong số các bệnh NKBV, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao Mặc dù việc điều trị, chăm sóc và phòng bệnh

đã có nhiều tiến bộ song tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do VPBV vẫn còn cao, từ 30% - 70% Những triệu chứng lâm sàng gợi ý tới VPBV khi: sốt trên 380C, xuất tiết đờm, mủ tại đường hô hấp dưới, tăng hoặc giảm số lượng bạch cầu,

có hình ảnh tổn thương mới hoặc đang tiến triển trên phim XQ phổi [1], [5] Theo ATS, chẩn đoán VPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim Xquang phổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBV gồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (

≤ 36oC hoặc ≥ 38oC), thay đổi bạch cầu (≤ 4G/l hoặc ≥ 11G/l), thay đổi tính chất đờm hoặc dịch hút phế quản Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa

ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứng khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho, khó thở, và

có các rale mới khi nghe phổi Ngoài ra trên tổn thương Xquang đã nêu rõ các dạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương cũ [14]

1.1.5 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện

Tại Mỹ, tác nhân gây VPBV thường do nhiều tác nhân, phần lớn là vi khuẩn Tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí như:

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii đặc biệt MRSA ngày càng tăng tại Mỹ [22]

* Trong VPBV tại Châu Á , có hai khuynh hướng nổi bật : vi khuẩn

Acinetobacter spp gây VPBV ngày càng gia tăng tại các nước Châu Á , chủ

yếu ta ̣i Malaysia (23%), Thái Lan (28%), Pakistan (58,5%) và Ấn Độ (41,8%

nhiễm trùng bê ̣nh viê ̣n ) S.aureus kháng methicillin (MRSA) là nguyên nhân

thường gă ̣p nhất ta ̣i Hàn Quốc (23,5% VPBV) và Đài Loan (22%) [21], [78]

* Trong viêm phổi thở máy : A.baumannii là vi khuẩn hàng đầu tại

Malaysia (23%), Pakistan(58%), Ấn Độ (38%), Thái Lan (30%) và

Philippines (13%) Tại Việt Na m, Acinetobacter baumannii là nguyên nhân

hàng đầu (60%) của VPTM ta ̣i các đơn vị ICU [21], [83]

* Hai nhóm vi khuẩn gây VPBV thường gặp, bao gồm các vi khuẩn

Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii…) và nhóm vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là S.aureus kháng methicillin Yếu tố nguy cơ gây

VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắc các bệnh mạn tính hoặc liên quan đến các thủ thuật can thiệp [1]

Tác nhân gây VPBV có thể khác nhau giữa các Bệnh viện, địa lý do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau Tác nhân gây VPBV do nhiều loại vi khuẩn, thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83% theo số liệu

của Estes RJ1995) như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp, vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia cũng chiếm

tỷ lệ khá cao (27% , 14% theo thứ tự) Nhưng vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị [5],[66]

Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện (dưới 4 ngày) thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn thường do vi sinh vật đa kháng thuốc Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây

viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Haemophilus influenza Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA

Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau [5], [30]

Trên thực tế, vi khuẩn xâm nhập vào phổi từ các chất dịch tiết của hầu họng, dịch dạ dày bị trào ngược, các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay của nhân viên y tế và người nhà chăm sóc bệnh nhân bị ô nhiễm, đường máu và đường mạch bạch huyết Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm khí oxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, dụng cụ gây mê là các ổ chứa vi khuẩn và cơ chế lây nhiễm có thể từ dụng cụ đến người bệnh, từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ Bóng Ambu giúp thở cũng có thể là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi lần bóp bóng

vì bóng rất khó rửa sạch và làm khô giữa các lần dùng và bóng còn có khả năng bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của nhân viên y tế Vì vậy, cần thực hiện việc giảm nguy cơ lây nhiễm từ các loại dụng cụ y tế sử dụng lại bằng cách rửa sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách Các máy khí dung thường dùng

để phun các loại thuốc giãn phế quản, thuốc kháng viêm corticoide cũng là nguồn gây VPBV vì máy có thể bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của nhân viên y

tế, bộ phận chứa thuốc của máy bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần dùng Dây thở sử dụng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây VPBV ở người bệnh thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước có thể làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu của bệnh nhân; vì vậy cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh gây VPBV do nước

bị nhiễm khuẩn ở trong đường ống chảy vào phổi người bệnh [5], [54]

Tại các cơ sở điều trị, nguy cơ gây nên VPBV thường bao gồm các yếu

tố khác nhau như: yếu tố thuộc về người bệnh, yếu tố do can thiệp y tế, yếu tố

từ môi trường và dụng cụ Mỗi yếu tố có những đặc điểm riêng biệt cần phải được quan tâm để có biện pháp xử trí phù hợp nhằm hạn chế sự lây nhiễm [5]

1.2 Đại cương về viêm phổi thở máy

Thở máy là một trong các biện pháp hồi sức quan trọng để điều trị các bệnh nhân nặng Tuy nhiên, viêm phổi do thở máy là một trong các biến chứng thường gặp, chiếm 25% - 50% số bệnh nhân thở máy [57]

1.2.1 Tình hình VPTM trên thế giới

Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc

sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc VPTM khác nhau Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ 2005 viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, mở khí quản và thông khí nhân tạo Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện VPTM khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát < 4 ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian ≥ 4 ngày) [8], [38]

Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại 31 bệnh viện cộng đồng từ năm

2007 - 2011 của Lee M.S và các cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân VPTM tỷ lệ nghịch với quy mô của Bệnh viện [59],[63] Bộ máy hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo

vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, các phản xạ

ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính Khi các hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chế này bị suy giảm viêm phổi sẽ xảy ra Việc đặt ống nội khí quản không những phá vỡ cấu trúc

tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng và bóng chèn của ống nội khí quản, điều này xảy

ra ở đa số các bệnh nhân có ống nội khí quản và nếu bệnh nhân nằm ngửa sẽ tăng khả năng hít phải [8], [53]

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỷ lệ NKBV ở các đơn vị HSTC là 20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiết

niệu 17,6%[ 44] Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn BN NKBV, trong đó 6 nghìn -18 nghìn trường hợp tử vong, chiếm 1%-3% Một nghiên cứu khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở BN nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn vết mổ do NKBV [44] Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị HSTC,

tỉ lệ NKBV hiện mắc là 48,7% Viêm phổi và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm 28% [35] Theo một nghiên cứu được tiến hành năm 2010, thống

kê tại các khoa ICU ở Italia thấy tỉ lệ VPTM chiếm cao nhất 8,9 trường hợp/1000 ngày thở máy [61]

Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa HSTC, nghiên cứu trên 265 bệnh nhân được thở máy trên 48h, với thời gian thở máy tổng 2,546 ngày Có 55 trường hợp VPTM (20,7%), với tần suất mắc 21,6 trường hợp/1,000 ngày thở máy, thời gian thở máy với các bệnh nhân VPTM từ 3-43 ngày, trung bình 17 ngày, cao hơn so với bệnh nhân không bị VPTM là 2 - 32 ngày, trung bình 6 ngày (p < 0.0001)[49]

Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các Khoa HSCC cho thấy tỉ

lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [40]

Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạt các khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPTM tại nước này chiếm 25% của nhiễm trùng Bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50% tổng lượng kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [72]

So sánh nhiều nghiên cứu cho nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước phát triển thấp hơn so với các nước đang phát triển Sự khác biệt là do trình

độ y tế và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau Tại Malaysia, một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ

lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6,5% [79]

1.2.2 Tình hình VPTM ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV và VPTM cũng đã được tiến hành tại nhiều Bệnh viện, tuy các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô nhưng cũng cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV, với tần suất VPTM/ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu

là A.baumanii [2]

Năm 2005, Vũ Hải Vinh khi nghiên cứu 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

VPTM nhận thấy tác nhân gây VPTM hàng đầu A.baumanii nhưng tỉ lệ đã

tăng hơn so với Giang Thục Anh năm 2004

Năm 2008 cũng tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu trong 1 năm, có 808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc

và tần suất mắc đã cao hơn so với các nghiên cứu tương tự các năm trước Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần

trong số các tác nhân vi sinh vật gây bệnh Tỉ lệ phân lập ra A.baumanii trong

bệnh phẩm đờm của các bệnh nhân VPTM qua các năm 2004, 2005, 2008

tương ứng là 43,3%, 46,7%,42%, tuy nhiên các chủng A.baumanii về sau có

mức độ kháng kháng sinh nhiều hơn [12]

Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các Bệnh viện lớn ở miền Bắc, trong tổng số 7571 bệnh nhân được theo dõi phát hiện 590 bệnh nhân NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8% Trong đó, các loại NKBV thường gặp nhất là VPBV (41,9%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) Những yếu tố liên quan tới NKBV bao gồm đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt ống thông tiểu, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm,

điều trị tại khoa Ngoại, khoa Điều trị tích cực, khoa Nhi Tác nhân gây NKBV

phổ biến nhất là P aeruginosa: 31,5%; A.baumannii: 23,3% và Candida spp:

14,4%

Tại Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân thở máy từ 48h trở lên,tỉ lệ mắc VPTM là 52,5% cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời gian tại miền Bắc, nguyên

nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3

là A.baumanii [15]

Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006, Lê Hồng Trường cũng công bố tỉ lệ VPTM là 32,06% [34], Bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 tỉ lệ VPTM tại các bệnh nhân sau mổ phải thở máy 46,5%, tỉ lệ tử vong do VPTM

33,33%, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là K.pneumoniae (33,33%) [4]

1.2.3 Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy

* Trên thế giới

Acinetobacter và Pseudomonas là hai tác nhân hàng đầu trong NKBV

hiện nay trên thế giới Cả hai đều là trực khuẩn Gram âm hiếu khí có khả năng thường trú trong môi trường, đặc biệt là bám dính dai dẳng trên các bề mặt và các thiết bị máy thở VPBV là bệnh cảnh nhiễm trùng Bệnh viện thường gặp, chỉ đứng sau nhiễm trùng đường tiết niệu Đối tượng có nguy cơ cao mắc VPBV là các bệnh nhân được hỗ trợ thông khí cơ học xâm lấn Biểu hiện VPBV thường xuất hiện trong khoảng thời gian 48-72 giờ sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy Tác nhân VPBV chiếm ưu thế là vi khuẩn Nguồn gốc các vi khuẩn này thường từ đường tiêu hóa, từ các thiết bị máy thở và qua bàn tay nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc bệnh nhân Trong nhóm các vi khuẩn gây bệnh, trực trùng Gram âm là tác nhân thường phân lập nhất Trong một số nghiên cứu, các bệnh nhân thở máy dài ngày có

tỉ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp, Pseudomonas spp đa kháng và MRSA

lên đến 70% Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, trực trùng Gram âm kháng

thuốc, đặc biệt là Pseudomonas và Acinetobacter chiếm từ 30%-71% tổng số

tác nhân trong VPBV giai đoạn muộn Việc dùng kháng sinh phổ rộng, đặc biệt là họ cephalosporin III đã được ghi nhận làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

Acinetobacter và Pseudomonas đa kháng trong đường hô hấp Hai loại vi

khuẩn này đã xuất hiện kháng với nhiều họ kháng sinh, ngay cả với các kháng sinh phổ rộng mới [17] [67]

Nhìn chung, vi khuẩn là tác nhân phổ biến gây VPTM Trong năm 1996, theo số liệu của Hệ thống giám sát NKBV (NNIS) vi khuẩn hiếu khí chiếm 73% và nấm chiếm 4% các chủng vi sinh vật phân lập được từ bệnh phẩm đờm và dịch hút phế quản của bệnh nhân VPTM Cũng theo thống kê của NNIS, cho đến năm 2000 các tác nhân thường gặp gây VPTM bao gồm

S.aureus (19%), tiếp theo là P.aeruginosa (17%), các Enterobacter (11%), K.pneumoniae (8%) và E.coli (4%) [52]

Năm 2005, trong một nghiên cứu thực hiện tại Đại học Washington, tỷ

lệ căn nguyên gây VPTM như sau: P.aeruginosa (24%), các chủng Enterobacter (22.7%), K.pneumoniae (13.6%) và E.coli (4.5%), tỷ lệ tử vong

chung của VPTM trong nghiên cứu là 60% và tương đương với tỷ lệ tử vong 30%-70% được báo cáo trong một số nghiên cứu Nghiên cứu cũng chỉ ra

rằng tỷ lệ bệnh nhân VPTM tử vong do Pseudomonas và Acinetobacter trên 40% Pseudomonas, Enterobacter, các chủng Gram âm khác và Staphylococcus aureus được coi là "nguy cơ cao" vì chúng có liên quan đến

tỷ lệ tử vong cao Với tỷ lệ tử vong cao nhất được thấy ở bệnh nhân VPTM

nhiễm Pseudomonas VPTM không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài

thời gian lưu trú ở ICU; qua đó tăng chi phí nhập viện Bệnh nhân VPTM có thời gian lưu giữ ICU lâu hơn đáng kể so với những người khác Ở một nước đang phát triển như Việt Nam với nguồn lực hạn chế, việc nhập viện kéo dài này gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể [69] Trong khi đó theo NNIS, Hàn

Quốc thông báo các tỷ lệ này lần lượt Staphylococcus aureus(17,2%), Pseudomonas aeruginosa (13,8%), Escherichia coli (12,3%) [52]

Trong một nghiên cứu của Vincent năm 1995 ở Châu Âu Viêm phổi (46,9%), nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17,8%), nhiễm trùng đường tiết niệu (17,6%), và nhiễm trùng máu (12%) là các loại bệnh ICU thường gặp

nhất Các vi sinh vật được báo cáo nhiều nhất là Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), Staphylococci coagulase âm tính (19,1%) và Nấm (17,1%) [82]

Tại các Bệnh viện tham gia hệ thống giám sát NKBV, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens và Proteus spp chiếm 50% các tác nhân phân lập được từ

bệnh phẩm đường hô hấp của người bệnh VPTM Trong khi đó theo Chi và cộng sự từ Đại học Chonnam, Hàn Quốc thông báo các tỷ lệ này lần lượt là

S.aureus (44%), Acinetbacter baumanii (30%), P.aeruginosa(12%), S.maltophilia (7%), K.pneumoniae (6%) và Serratia marcescens (2%) [18]

* Tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thủy và Hoàng Trọng Kim tại Bệnh viện Nhi Đồng I, thì tác nhân gây VPTM là vi khuẩn chiếm tỷ lệ 92,7%, Nấm 7,3%

Trong nghiên cứu của Trần Hữu Thông, Nguyễn Đạt Anh và Đặng Quốc Tuấn tại Bệnh viên Bạch Mai vi khuẩn gây VPTM gặp nhiều nhất là

Acinetobacter 40%; tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 26,7%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus [32]

Theo nghiên cứu của Đặng Văn Quý năm 2002 tại Bệnh viện Nhi đồng

II, tỷ lệ các căn nguyên thường gặp gây VPTM là P.aeruginosa (45,2%), K.pneumoniae (14,3%), S.aureus (11,9%), E.coli (9,5%), Acinetbacter baumanii (7,1%), tụ cầu không đông huyết tương (4,8%), Candida (7,1%)

[15]; theo Lê Kiến Ngãi năm 2009 các tỷ lệ này là P.aeruginosa (35%), A baumanii(25%), K.pneumoniae(10%), S.maltophilia(10%), S.aureus (5%), Candida (5%) [18]

Mặc dù ít gặp, song một số căn nguyên vi khuẩn khác cũng có thể gây

VPTM như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae hay Legionella pneumoniae thường gây VP cho những bệnh nhân suy giảm miễn

dịch, như bệnh nhân sau cấy ghép, đái tháo đường, mắc các bệnh tiềm tàng,

bệnh thận giai đoạn cuối hay nhiễm HIV L.pneumoniae thường cư trú trong

hệ thống nước của bệnh viện và những nơi đang có xây dựng sửa chữa

Các căn nguyên Nấm có thể kể đến như Aspergillus fumigatus

thường xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sau cấy ghép,

điều trị hóa chất Nhiễm Aspergillus gợi ý đã xảy ra phương thức lây truyền

theo đường không khí và có liên quan đến ô nhiễm môi trường như bụi, ô

nhiễm công trường xây dựng Candida có thể được tìm thấy trong dịch hút phế quản Các căn nguyên virus có thể gây VPTM như adenovirus, cúm, hay virus hợp bào (SRV) Một số căn nguyên adenovirus, SRV… có thể gây

thành dịch ở bệnh nhân trẻ em hay đối tượng suy giảm miễn dịch Ngoài ra

cũng có thể gặp các nguyên khác như Cytomegalovirus gây VPTM

1.2.4 Một số đặc điểm kháng kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây VPTM

Khi đề cập đến các tác nhân gây VPTM như đã mô tả ở trên đồng nghĩa với việc nói đến các chủng vi sinh vật có tính đề kháng cao và đề kháng với nhiều loại kháng sinh điều trị Đó là các trực khuẩn Gram âm sinh men β-

lactamases phổ rộng như E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacrter spp; tụ cầu vàng (S.aureus) kháng methicillin; hay các vi khuẩn Gram âm P.aeruginosa, Acinetonacter spp sinh men metallo-β-

lactamases hoặc carbapenemases [70]

Tác giả Kalanuria, trong một nghiên cứu tổng quan gần đây đã đưa ra nhận định: ở Hoa Kỳ trong số các tác nhân vi khuẩn gây VPTM tại các đơn vị

HSTC S.aureus chiếm 20,4% (trong đó >50% là S.aureus kháng methicillin); các Enterobacteriacea sinh men β-lactamases chiếm 14,1%; P.aeruginosa sinh men metallo-β-lactamases chiếm 24,4%; Acinetobacter sinh men

carbapenemases 7,9% còn lại là các tác nhân khác [51]

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về tác nhân vi khuẩn

đa kháng kháng sinh gây VPTM Tuy nhiên cũng đã có một số nghiên cứu liên quan tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao so với các nước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các Bệnh viện Mức độ kháng kháng sinh phổ biến

trong nhóm vi khuẩn Gram âm bao gồm: Acinetobacter sp., Pseudomonas, E coli và Klebsiella sp Nhìn chung, khoảng 30%-70% vi khuẩn Gram âm

kháng các kháng sinh cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 40% -60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoglycosides và fluoroquinolones Có tới 40%

các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem Tỉ lệ kháng cao nhất

của các vi khuẩn Gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 4 tại các Bệnh viện khu vực phía Bắc nơi mà có mức độ sử dụng nhóm kháng sinh này cao hơn hai khu vực còn lại, điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa mức

độ sử dụng kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh [6]

Nghiên cứu do các tác giả Đoàn Mai Phương, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng thực hiện tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai, năm

2002 - 2009 Trên 86% chủng Acinetobacter baumannii kháng với mọi kháng

sinh được thử nghiệm, mức độ kháng sinh năm 2009 cao hơn năm 2002 ở 5 loại kháng sinh: caftazidime và cefepine (96,6%), gentamycine (90,2%), imipenem (từ 18,2% tăng lên 62,5%), piperaciliin (từ 46,7 tăng lên 79,2%) và

gentamycine (từ 45% tăng lên 70,4%) Trên 75% chủng Klebsiella pneumoniae đề kháng với các kháng sinh thông dụng gồm: ceftazidime,

ceftriaxone, cefepime, gentamycine, amikacin, ciprofloxacin, cotrimoxazol và fosmycin [24]

Phân tích cho thấy Acinetobacter baumannii có mức độ đề kháng rất cao

với hầu hết các kháng sinh Hầu hết các kháng sinh đều kháng tới hơn 80% như Gentamycin (95,5%), Cefepime (89,9%), Tobramycin (87%), Ceftazidime (81,5%) Thậm chí 2 kháng sinh chủ lực thường được sử dụng như cứu cánh cuối cùng trong khoa HSTC cũng có tỷ lệ rất cao:

Imipenem/Cilastatin 79,3% và Meropenem 77,4% Tỷ lệ đề kháng của E.coli

với mức độ khá cao Kháng sinh hàng đầu Gentamycine và kháng sinh ưa chuộng ceftriaxone bị đề kháng lần lượt tới 51,1% và 77,8% Thậm chí Imipenem/Cilastatin và Meropenem có tỷ lệ đề kháng lần lượt là 21,4% và 18,8% [31]

Về mức độ kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn gây VPTM trong thời gian gần đây, theo tác giả Yayan trong một nghiên cứu công bố năm 2015 sau thời gian theo dõi 10 năm ở một Bệnh viện tại Đức cho biết

P.aeruginosa gây VPBV có tỷ lệ kháng 29,9% với penicillin, 28,6% với

penicillin + ức chế β-lactamases, 23,3% với cephalosporin thế hệ 4; 30,9% với cephalosporin thế hệ 3; 27,3% với imipenem, 20,3% với meronem, 24,0% với ciprofloxacin, 24,5% với levofloxacin,18,2% với gentamycin, 84,2% với fosfomycin và chưa kháng colistin [84], [85]

Ở Việt Nam theo tác giả Trương Anh Thư (Bệnh viện Bạch Mai):

P.aeruginosa đã đề kháng với mọi kháng sinh thử nghiệm với tỷ lệ từ 57,9% – 84,2%, A.baumanii có tỷ lệ kháng rất cao từ 80,4% - 96,5% P.aeruginosa kháng Imipenem 43.1% Tốc độ kháng Imipenem của A.Baumanni, Klebshiella spp gia tăng P.aeruginosa kháng Imipenem 70.7%,

cephalosporin thế hệ 3 (90%), ciprofloxacin 80% [15]

Các báo cáo về men -lactamase phổ rộng lần đầu tiên được công bố ở Châu Âu, sau đó chúng nhanh chóng được biết đến ở Mỹ và các nước trên thế

giới ESBL là một loại enzym có khả năng phân hủy nhóm oxyimino của các kháng sinh -lactam phổ rộng Những chủng tiết enzym này là các trực khuẩn

Gram âm, thường gặp nhất ở K.pneumoniae và E.coli Trong thập kỷ gần đây,

tính kháng thuốc thông qua ESBL của các vi khuẩn Gram âm ngày càng trở nên mạnh mẽ [35] Hiện nay các nhà y học trên thế giới phải đối phó với các

vi khuẩn Enterobacteriaceae, K.pneumoniae, E.coli, và Proteus tiết enzyme

β-lactamase phổ rộng là một thế hệ enzyme β-lactamase mạnh nhất đề kháng được tất cả các thế hệ cephalosporin kể cả thế hệ 3 và 4 Tại Việt Nam, đã có

nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khá cao các vi khuẩn E.coli, K.pneumoniae và Enterobacter trang bị được ESBL Nghiên cứu SMART tại Việt Nam thực hiện trên các vi khuẩn E.coli và K.pneumoniae phân lập từ

nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn đường tiết niệu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tiết ESBL theo thứ tự là 54% và 37% Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng các kháng sinh ghi nhận từ 15 Bệnh viện tại Việt Nam (GARP-

VN) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E.coli và K.pneumoniae tiết ESBL là rất đáng

báo động tại nhiều Bệnh viện như Chợ Rẫy (49% và 58%), Việt Đức (57% và 49%), Nhiệt Đới Quốc Gia (55% và 73%), Bình Định (36% và 54%) Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng các kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm gây NKBV được công bố năm 2009 đã cho thấy một tỷ

lệ rất đáng báo động vi khuẩn E.coli (64%), K.pneumoniae (66%) và Enterobacter (46%) Nghiên cứu đa trung tâm này cũng thống nhất với các nghiên cứu của SMART cho thấy các vi khuẩn E.coli, K.pneumoniae và Enterobacter một khi đã tiết được ESBL thì sẽ không chỉ đề kháng được với

các kháng sinh thông thường hay các kháng sinh cephalosporin tất cả các thế

hệ mà còn có tỷ lệ cao kháng được các aminoglycosides và các fluoroquinolones nữa Kháng sinh hữu hiệu dành cho điều trị vi khuẩn ESBL

là carbapenem, tuy nhiên cứu cánh này hiện nay đang bị đe dọa do vi khuẩn

E.coli và K.pneumoniae có khả năng tiết được các enzyme carbapenemase

phá huỷ carbapenem và nguồn gốc là trên plasmid hay trên các transposon (gene nhảy được), đó là blaKPC và NDM1 hiện đang rất phổ biến tại Nam Á (Ấn Độ và Pakistan), Châu Âu và Châu Mỹ Nguy cơ này cũng đã xuất hiện tại Việt Nam trên 8/10 chủng K [35]

Hiện nay, các vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng và xuất hiện thêm các chủng vi khuẩn đa kháng, đặc biệt trong VPTM Vì vậy, phải giám sát thường xuyên nhằm phát hiện các chủng vi khuẩn và theo dõi sự đề kháng

Điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị VPTM vẫn là công việc khó khăn và phức tạp, đã có nhiều thành công điều trị VPTM bằng kháng sinh phổ rộng, nhưng trên thực tế để đánh giá các chiến lược kháng sinh điều trị khác nhau trong điều trị VPTM còn nhiều khó khăn vì những lý do:

Thứ nhất, các tiêu chuẩn chẩn đoán còn phải được xây dựng thêm Mặc

dù có nhiều khó khăn trong việc phân biệt các vi khuẩn cư trú trong vùng hầu họng với vi khuẩn gây VPTM, nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy nếu chỉ dựa vào lâm sàng đơn thuần thì thường có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và kháng sinh thường đựơc sử dụng không cần thiết, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh đã tạo ra nguy cơ cho sự lựa chọn các tác nhân gây bệnh kháng thuốc và đặt BN vào tình trạng bất lợi Vì vậy, giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết có thể là mặt có lợi, giảm việc sử dụng kháng sinh có thể đạt được bằng ngăn chặn sự phát triển viêm phổi, tối ưu hoá quy trình chẩn đoán chính xác hoặc giảm thời gian nằm viện của BN [25]

Thứ hai: Các mẫu tiết dịch thường được lấy từ PQ nhưng thực tế cho thấy các VK ở đường hô hấp trên cũng là nguồn gây bệnh tiềm tàng

Cuối cùng, việc thiếu một kỹ thuật cho phép lấy bệnh phẩm trực tiếp từ

vị trí nhiễm khuẩn tại phổi đã hạn chế nhiều việc loại bỏ VK bằng KS và giá trị của các nghiên cứu Những phương pháp mới hơn giúp xác định VK gây VPTM như lấy nhiều mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ dường như hữu ích hơn trong trường hợp này [25]

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [25]

+ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM [25]

Chọn kháng sinh điều trị VP ở BN thở máy theo hai hướng khác nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ sau khi đã nhận dạng được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấy bệnh phẩm dịch PQ, cần phải xác định xem:

 Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi

 Viêm phổi ở BN có yếu tố nguy cơ nào

 BN có được dùng kháng sinh từ trước không

 Dịch tễ học của vi khuẩn gây VPTM tại khoa

Sự lựa chọn thường được kết hợp hai loại kháng sinh, nhóm betalactam với nhóm aminosid hoặc với fluoroquinolon Hiện nay, đa số tác giả thực hiện chiến lược xuống thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng kháng sinh mạnh phổ rộng ngay từ đầu Khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn

và có kết quả kháng sinh đồ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng kháng sinh có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả kháng sinh đồ phù hợp với các kháng sinh đó) Đổi ngay kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp với kháng sinh đang dùng)

1.3.2 Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

Việc sử dụng hợp lý kháng sinh có liên quan đến việc có được chẩn đoán chính xác, xác định nhu cầu và thời gian điều trị kháng sinh, sự hiểu biết về liều lượng, ảnh hưởng đến hoạt động kháng sinh của các tác nhân khác nhau, điều trị phù hợp với đặc điểm của vật chủ, sử dụng phổ hẹp nhất và thời gian điều trị ngắn nhất, chuyển sang kháng sinh đường uống càng sớm càng tốt Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao Thực trạng này là hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng kháng sinh cao cả trên người và trong nông nghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý Theo báo cáo của một nghiên cứu dựa trên cộng đồng tiến hành năm 1999, 78% kháng sinh được mua từ các nhà thuốc tư mà không có đơn 67% khách hàng tham khảo tư vấn của nhân viên bán thuốc trong khi 11% tự quyết định về việc sử dụng kháng sinh Chỉ có 27% số nhân viên bán thuốc có kiến thức về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh [6]

Kháng sinh kinh nghiệm trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học VPTM của từng Bệnh viện cũng như của từng khoa HSTC trong cùng một Bệnh viện Hơn nữa, đặc điểm vi sinh vật gây VPTM, tính kháng thuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa HSTC và thay đổi theo từng giai đoạn trong cùng một khoa

Việc chẩn đoán VPTM trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp

1.3.3 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu không thích hợp

Kháng sinh khởi đầu thích hợp được định nghĩa khi ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập được Nếu vi

khuẩn là P.aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng sinh đó nhạy in vitro với P.aeruginosa Các yếu tố khác cần xem

xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: Liều và khoảng cách giữa các

liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng kháng sinh sử dụng trước đó [68], [84]

Kháng sinh điều trị không thích hợp được định nghĩa khi kết quả xét nghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoán VPTM không hiệu quả với tác nhân phân lập được Có 2 trường hợp xảy ra: Thiếu hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó (ví dụ không sử dụng kháng

sinh chống Nấm khi BN bị nhiễm Candida); và loại kháng sinh được dùng đã

bị kháng (ví dụ điều trị Oxacillin trong nhiễm khuẩn huyết với S.aureus

kháng Oxacillin) [47], [75]

Theo nhiều nghiên cứu gần đây, tỉ lệ kháng sinh khởi đầu không thích hợp thay đổi từ 24%-35% Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu thích hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [75]

Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp Trước hết cần lưu ý vị trí vào mức độ viêm phổi, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờ viêm phổi nặng Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm [53] Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi viêm phổi và thuốc dung nạp tốt Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tùy mức độ VP và chủng loại vi khuẩn sử dụng kháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi BN có các yếu tố nguy cơ: Hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảm miễn dịch [64], [77] Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi

BN đã sử dụng kháng sinh trong vòng 15 ngày trước đó và thời gian thở máy trên 7 ngày [77] Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận các chủng vi khuẩn kháng

kháng sinh như: P.aeruginosa kháng Ciprofloxacin, Piperacillin, S.aureus kháng Oxacillin, Enterobacter kháng Cephalosporin thế hệ 3, E.coli kháng Ciprofloxacin, Ofloxacin, A.baumannii kháng Carbapenem [56], [64]

Bốn vi khuẩn chiếm đa số trong các vi khuẩn gây nhiễm trùng thường

gặp của năm 2003 là: P.aeruginosa, Klebsiella, E.coli và S.aureus Các kháng sinh có tác dụng tốt với E.coli là: Imipenem, amikacin và netilmicin Với S.aureus là: Netilmicin, cefepime, vancomycin, cefuroxime axetil và cefotaxime Với P.aeruginosa là: Ticarcilin và imipenem Với Klebsiella là:

Imipenem, levofloxacin, amikacin, netilmicin, piperacilin/tazobactam và

cefepime Với Salmonella typhi và Shigella flexneri là fluoroquinolon và cephalosporin thế hệ ba Với S.pneumoniae là benzylpenicilin và cephalothin Với H.influenzae là fluoroquinolon, tuy nhiên cần được nghiên cứu sâu hơn

để tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả Với M.catarrhalis là cephalothin,

cloramphenicol, gentamicin và ciprofloxacin [11]

Tóm lại các quan điểm được đa số thống nhất hiện nay là [64]

+ Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về

BN, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực

+ Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh

đồ

+ Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tùy theo đáp ứng lâm sàng và tình trạng BN

1.4 Các yếu tố nguy cơ đến VPTM

Các yếu tố nguy cơ của VPTM là các yếu tố khách quan từ phương tiện, môi trường hoặc chủ quan từ chính bản thân người bệnh làm tăng khả năng xuất hiện VPTM Có hai nhóm yếu tố nguy cơ chủ yếu: các yếu tố nguy cơ độc lập hay các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi (independent factors, nonmodifiable risk factors) và các yếu tố nguy cơ sẵn có của chính bản thân người bệnh (host factors, patient – related factors) và các yếu tố nguy cơ không hằng định hay các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (modifiable risk factors) và các yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc, can thiệp (intervention –related risk factors) Thông tin từ nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đóng vai trò

quan trọng trong việc xây dựng các chiến lược phòng ngừa viêm phổi thở máy [18]

1.4.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân

Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPTM Trong đó các yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến, mức độ nặng của bệnh nhân khi nhập viện thông qua các bảng điểm APACHE II, Glasgow là yếu tố nguy cơ đa biến làm tăng tỉ lệ mắc VPTM Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE II cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên lượng độ nặng của VPTM càng có ý nghĩa [50]

Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu BN có tiền sử bệnh phổi từ trước hoặc vào khoa hồi sức thở máy vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPTM cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [45]

Bệnh nhân sau mổ có tỉ lệ VPTM cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin thấp, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéo dài Ngoài ra trong thời gian cuộc mổ, bệnh nhân có thể hít phải dịch dạ dày, thở máy kéo dài, và sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày do stress cũng là các yếu tố dễ gây nên VPTM [40]

1.4.2 Yếu tố liên quan đến điều trị

Hình 1.1:Các yếu tố nguy cơ gây VPTM (nguồn từ Ann Intern 2004;141:305-1)

Đặt NKQ hoặc MKQ: ống NKQ, canuyn MKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng nhất Khi lớp niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn vi khuẩn xâm nhập từ mũi, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỉ lệ VPTM Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó làdùng các biện pháp thở máy không xâm nhập, hoặc thở Mask hoặc đặt ống NKQ HI-LO-EVAC cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [39] [37]

Thời gian thở máy: thời gian thở máy là yếu tố quan trọng gây viêm phổi Tỉ lệ viêm phổi xuất hiện khác nhau tùy thời gian thở máy Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp, nhiều biện pháp điều trị nhằm giảm thời gian thở máy như: cai máy sớm, thở không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ lệ VP [37],[39],[40]

Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất

Dây máy thở nhiễm trùng,sát khuẩn kém

Bình làm

ẩm nhiễm trùng

Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua

nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa Do vậy nếu theo đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ vào phổi gây VPTM [76]

Đặt ống thông dạ dày: Các BN nằm thở máy, bắt buộc phải đặt ống thông dạ dày cho ăn, nhiều trường hợp phải hút dịch dạ dày liên tục với mục đích điều trị Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ống thông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỉ lệ viêm phổi bởi ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày trào ngược lên theo đường thực quản Xuất phát từ bằng chứng đạt được, nhiều biện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPTM do trào ngược như: Tư thế nằm đầu cao

hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm 2011 đã phát hiện có A.baumanii

tại buồng hậu phẫu khoa Thận tiết niệu, cũng trong thời gian này bắt đầu xuất

hiện các trường hợp viêm phổi do A.baumanii tại khoa Thận[23].

Lây truyền các vi sinh vật gây VPTM qua dụng cụ không được khử khuẩn đúng quy cách

Lây truyền các vi sinh vật gây VPTM qua môi trường không khí, qua bề mặt bị nhiễm

1.5 Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy

1.5.1 Nguồn chứa, nơi cư trú và phương thức lây truyền của vi sinh vật gây VPTM

Để gây VPTM vi sinh vật phải thâm nhập được tới phổi do “hít” dịch hầu họng có chứa các vi sinh vật cư trú Có thể chia tác nhân VPTM thành hai loại: căn nguyên có nguồn gốc nội sinh và căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh Dạ dày và đường tiêu hóa, cùng với đường hô hấp trên như hầu họng, các xoang, mũi, mảng bám răng là nguồn chứa của các căn nguyên nội sinh gây VPTM Trong khi đó, môi trường xung quanh bị tạp nhiễm như bồn nước, vòi nước, đồ vải…, các dụng cụ thiết bị, dụng cụ không đảm bảo như thiết bị liên quan đến máy thở, dây máy thở, dụng cụ cho ăn và các bệnh nhân xung quanh chính là nguồn chứa các căn nguyên ngoại sinh gây VPTM

Tác nhân vi sinh vật di chuyển tới cư trú ở đường hô hấp trên của người bệnh, trước khi gây VPTM theo một số phương thức lây truyền thường gặp sau đây:

+ Phương thức lây truyền dạ dày – phổi:

Ở những bệnh nhân nặng, nồng độ acid dịch vị thường giảm (giá trị pH tăng cao), do giảm tiết acid, chế độ ăn hoặc dùng thuốc dự phòng loét tiêu hóa (như ức chế H2) Khi đó, môi trường dạ dày thuận tiện cho vi khuẩn nhân lên

và phát triển, chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm Người ta đã tìm thấy mối liên quan đồng thời giữa việc nhân lên của vi khuẩn ở dạ dày với sự xuất hiện VPTM Vi khuẩn nội sinh cư trú ở dạ dày đi tới đường hô hấp trên thông qua việc di chuyển ngược hoặc các yếu tố thuận lợi cho việc di chuyển ngược (như khi có luồng trào ngược), sau đó cư trú ở vùng hầu họng, khí quản trước khi thâm nhập xuống đường hô hấp dưới để gây VPTM Phần lớn các nghiên cứu đều có đánh giá về vai trò quan trọng của vi khuẩn cư trú ở dạ dày đối với VPTM Đây là phương thức lây truyền quan trọng, phổ biến của VPTM Cũng có một số nghiên cứu đưa ra mối liên quan giữa sự cư trú của vi khuẩn

ở dạ dày với VPTM chỉ từ 4% - 24% Cho nên mặc dù còn có những tranh cãi nhưng không thể phủ nhận rằng tiếp cận với phương thức lây truyền dạ dày – phổi và đánh giá sự cư trú của vi khuẩn ở dạ dày là một trong những biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa VPTM

+ Phương thức lây truyền trực tràng - phổi:

Ở hệ thống ruột chứa một nguồn lớn các vi khuẩn Gram âm, là nguồn lan truyền tác nhân gây bệnh tới đường hô hấp trên thông qua da của bệnh nhân và bàn tay của nhân viên y tế Do ruột giảm nhu động và dạ dày thường không có thức ăn ở những người bệnh nặng, vi khuẩn cư trú ở đầu gần ruột non sẽ xâm nhập vào dạ dày bằng các luồng trào ngược qua tá tràng Một số khác sẽ đi xuống vùng trực tràng, cư trú ở khu vực này trước khi ra ngoài gây

ô nhiễm da của bệnh nhân hoặc bàn tay của nhân viên y tế trước khi tiếp cận với đường hô hấp trên Vi khuẩn thường gặp cư trú ở vùng trực tràng là

P.aeruginosa, Enterobacter spp So với phương thức lây truyền dạ dày –

phổi, phương thức lây truyền này còn ít được chú ý, chính vì vậy là một kẽ hở cho việc phòng ngừa VPTM

+ Phương thức lây truyền từ các nguồn chứa ngoại sinh

Các nguồn chứa vi sinh vật ngoại sinh gây nhiễm khuẩn bệnh viện và VPTM có thể được kể đến gồm: bồn rửa, vòi nước, hệ thống nước, sonde ăn, dây máy thở… Trực khuẩn mủ xanh là tác nhân được tìm thấy phổ biến nhất

ở khu vực này Cùng với các thiết bị, phương tiện kể trên chính bản thân bệnh nhân cũng là một nguồn chứa ngoại sinh căn nguyên gây NKBV Tìm thấy rất

ít các cầu khuẩn và trực khuẩn Gram âm lan truyền qua đường không khí Do

đó phương thức lây truyền chủ yếu tác nhân gây NKBV nói chung và VPTM nói riêng từ các nguồn chứa ngoại sinh là thông qua bàn tay của nhân viên y

tế, bàn tay trực tiếp gây nhiễm vi sinh vật vào khí – phế quản thông qua chính việc thao tác với hệ thống máy thở Khi tuân thủ vệ sinh tay tăng lên đồng nghĩa với việc tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có VPTM giảm xuống

Khi nguồn chứa tác nhân gây bệnh ngoại sinh là các bệnh nhân khác, phương thức lây truyền này còn được gọi là “phương thức lây truyền chéo”

1.5.2 Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy

Căn cứ vào đặc điểm sinh bệnh học của VPTM, nguồn chứa và phương thức lây truyền tác nhân gây VPTM, các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa VPTM đã được xây dựng nhằm hạn chế mắc VPTM và hạn chế lan truyền tác nhân gây VPTM cho bệnh nhân khác Ngày nay các quốc gia, Bệnh viện tùy theo điều kiện thực tế xây dựng các chiến lược kiểm soát và phòng ngừa khả thi, thích hợp dựa trên hướng dẫn của CDC Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa VPTM dưới đây mô tả theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2012 a) Huấn luyện đào tạo

Nhân viên y tế, học sinh, sinh viên, người đi học tập phải được đào tạo, cập nhật về các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát VPTM Người bệnh, khách thăm cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa VPTM tại Bệnh viện b) Giám sát ca bệnh VPTM và giám sát tuân thủ phòng ngừa VPTM

- Giám sát ca bệnh VPTM được thực hiện định kỳ hoặc khi có dịch trên những người bệnh có nguy cơ cao mắc VPTM, đặc biệt tại các đơn vị điều trị tích cực

- Giám sát sự tuân thủ các hướng dẫn phòng ngừa VPTM theo các bảng kiểm đã xây dựng sẵn

- Giám sát vi sinh môi trường, bề mặt các phương tiện, thiết bị dụng cụ khi có dịch và khi cần thiết

c) Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ, phương tiện hỗ trợ hô hấp

Tất cả các dụng cụ, phương tiện, thiết bị hỗ trợ hô hấp, dụng cụ liên quan đến máy thở và các dụng cụ khác sau khi sử dụng đều phải tuân thủ quy trình khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ thông qua các giai đoạn làm sạch – khử khuẩn – tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao đảm bảo an toàn trước khi sử dụng lại