TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Trang 1Đặt vấn đề
Glôcôm là một nhóm bệnh mắt rất nguy hiểm, có khả năng dẫn đến mùloà nếu không được phát hiện và điều trị sớm nguyên nhân và cơ chế bệnhsinh khác nhau nhưng đều có ba triệu chứng khi bệnh toàn phát: nhãn áp cao,thị trường thu hẹp, toe lâm gai thị [3]
Trên thế giới có khoảng 66,8 triệu người mắc bệnh Glôcôm trong đó cókhoảng 6,7 triệu người bị mù loà (10%) do bệnh gây ra [16]
Ở Việt Nam chưa có thống kê nào về tình trạng mắc bệnh Glôcôm trongphạm vi toàn quốc nhưng theo thống kê tại Bệnh viện Mắt Trung ương cókhoảng 15% số bệnh nhân nhập viện mắc Glôcôm [3]
Điều trị Glôcôm nhằm mục đích hạ nhãn áp (NA) đến mức không thểgây lõm gai thị, có nhiều phương pháp điều trị như điều trị nội khoa, sử dụnglaser, phẫu thuật Trong đó phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc là phương phápkiểm soát nhãn áp tốt nhất, nhưng cũng với thống kê thì sau 5 năm tỷ lệ phẫuthuật thất bại là 30% (Theo Dall K Heuer 1991) Phẫu thuật này còng có tiênlượng xấu do khả năng tạo sẹo xơ xao [21] Để tăng tỷ lệ thành công ở nhữngtrường hợp này từ lâu người ta đã sử dụng các thuốc chống tăng sinh nguyênbào xơ, đó là: 5-FU và Mitomycin Đầu những năm 1980 nhóm nghiên cứuFFSS (Fluorouraci Filtering Surgery Study Group) đã tiến hành mổ cắt bè củng
– giác mạc kết hợp tiêm 5-Fluorouracil (FU) sau mổ và đã thu được kết quả
thành công cao (70% - 100%) ở những bệnh nhân có nguy cơ thất bại cao Năm 1987 J.R Edward đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân gồm
148 mắt được chia làm hai nhóm ngẫu nhiên bằng nhau, nhóm I được phẫuthuật cắt bè củng – giác mạc không sử dụng 5-FU áp trên nắp củng mạc trong
Trang 2mổ Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát sau 9 tháng của nhóm không sử dụng 5-FUcao hơn nhóm có sử dựng 5- FU 19,7% [18]
Do có khả năng chống phân bào mạnh, 5- FU làm tăng tỷ lệ thành côngcủa phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc nhưng cũng có thể gây ra các biếnchứng như: tổn thương biểu mô giác mạc, viêm đốm dưới biểu mô, dò sẹobọng [26] Tuy nhiên những biến chứng này không nặng nề và có thể phụchồi được sau một vài tuần điều trị nội khoa
Glôcôm ở mắt có phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc thất bại trước đó(Glôcôm tái phát) là một tồn tại lớn trong điều trị Glôcôm [22],[26],[28],[29]
Để góp phần giải quyết khó khăn trong điều trị Glôcôm tái phát, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng-giác mạc có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-Fluorouracil trong điều trị Glôcôm tái phát” với những mục tiêu cụ thể sau:
1 Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật cắt bè củng-giác mạc
có sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU trên bệnh nhân Glôcôm tái phát tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3/2009 đến tháng 3/2010
2 Phân tích các biến chứng của phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc có
sử dụng thuốc chống chuyển hoá 5-FU
Trang 3Chương 1Tổng quan
1.1 Những đặc điểm giải phẫu ứng dụng vùng rìa giác mạc:
1.1.1 Vùng rìa giác mạc:
Ở mặt ngoài của nhãn cầu, giới hạn trước của cùng rìa là đường tận hết củamàng Bowmann chu biến giác, đáy tựa trên cựa củng mạc và thể mị mắt ngoàivùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, còn mắt trong là giới hạn của tiền phòng
- Vùng bè gồm 3 phần có cấu trúc khác nhau, từ trong ra ngoài là:
+ Bè Màng bồ đào: là lớp trong cùng của màng lưới bè, được cấu tạo bởinhững sợi bè mảnh, hình vòng, có Ýt thớ đàn hồi, đường kính từ 5 đến 12m.Những sợ bè này bắt chéo nhau đi từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc, cơ thể
mi, chân mốm mắt và đường che phủ một phần bởi những tế bào bè Bè màng
bồ đào gồm từ hai đến bốn lớp cách nhau khởng 20m làm thành một mànglưới khá thưa tạo điều kiện cho thuỷ dịch thấm qua đễ dàng
+ Bè giác- củng mạc: được tạo thành bởi những lá bè mỏng xếp chồnglên nhau trải ra như hình quạt từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc Tại vị trívòng Schwalbe chỉ có 3 đến 4 lớp lá bè, nhưng ở cựa củng mạc có đến vàichục lớp Mỗi lá bè có chiều dài từ 30 đến 40m, dày gần m và trên đó cónhững lỗ nhỏ đường kính từ 2 đến 12m Khoảng cách giữa những lá bè cũngkhác nhau khi đi từ trong ra ngoài, ở phần trong nơi tiếp giáp với bè màng bồđào chúng rộng từ 5 đến 6m và chỉ rộng khoảng 2m ở phần ngoài nơi tiếpvới vùng bè cạnh ống Schlemm
+ Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular mesh- work): dày khoảng 15
m, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp với thành trong của ống
Trang 4Schlemm, cấu tạo bởi hai đến năm lớp tiếp bào tương đối biện hoá, sắt xếpthành mạng lưới Những tế bào này có phần bào tương tượng đối dài, chứanhiều vị sợi và có bộ máy Gôlgi cũng như hệ thống không bào rất phát triển
1.1.1.1 Èng Schlemm:
- Èng có hình vòng, chạy song song với vùng rìa, bao quanh phái ngoàivùng bè ống dài khoảng 40mm và đường kính trung bình 0.282mm Về tổchức học, ống có nhiều lỗ nhỏ, thành ngoài có khoảng 17 đến 35 ống có kíchthước như mét mao mạch nhỏ, nối chắp với nhau như một đám rối trong củngmạc Từ đám rối này lại có những nhánh thông đến đám rối thượng củng mạc
1.1.1.3 Vùng rìa củng – giác mạc
Vùng rìa là nơi tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và vùnggiác mạc trắng đục ở phía sau Vùng rìa có hình nhẫn, rộng hơn ở phía trên(1.5mm) và phái dưới (1mm), còn hai bên thì hẹp (0.8mm) Về mặt tổ chứchọc vùng rìa có bốn lớp đi từ nông đến sâu [1].[3].[6]:
- Lớp biến mô vùng tìa: đây là lớp chuyển tiếp từ biểu mô trụ cảu kếtmạc biÓu mô lát tầng của giác mạc Biểu mô ở rìa một lớp biểu mô lát tầngkhông bị keratin hoá
Trang 5- Lớp liên kết dưới biểu mô: lớp này chỉ tồn tại ở phần ngoài của rìa,cách giới hạn trong của rìa 0.5mm, ở trong vùng có thể bóc tách được Đây làmột tổ chức liên kết dày đặc có nhiều sợi đàn hồi
- Lớp mô phục giác – củng mạc: đây là chỗ chuyển tiếp giữa tỏ chứcgiác mạc và củng mạc Lớp mô nhục giác mạck là một lớp liên kết xếp theohướng song song Còn tổ chức củng mạc gồm nhiều bó xơ sắp xếp theo nhiềuhueớng khác nhau
- Líp Trabeculum: nằm ở khoảng giữa màng Descemet và cựa củng mạc
ở phía chu biên của giác mạc, màng Descemet kết thúc và tiếp nối với vùng
bè bởi vòng Schwalbe Vùng rìa làm thành một gờ nhỏ chạy vòng và đâycũng là vùng chuyển tiếp tế bào nối mô giác mạck thành tế bào bè
1.2 Quá trình xơ hoá bọng thấm và sự thất bại của phẩu thuật lỗ dò:
1.2.1 Sự liền sẹo của củng mạc (CM) sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc:
- Khi có vết thương do chấn thương hoặc do phẫu thuật, củng mạc không
có khả năng tự liền mà phụ thuộc vào sự liền sẹo của tổ chức lân cận Nhữngnguyên bào xơ sẵn có tại vùng tổn thương và những tế bào nội mô cùng đápứng để hàn gắn vết thương [1], [4], [8], [24]
- Sự liền sẹo của CM là một trong những nguy cơ làm tăng thật bại sauphẫu thuật (PT) lỗ dò, bởi vì nếu sự hàn gắn vết thương quá mạnh dẫn đến tắcnghẽn lỗ dò Qua đấy chúng ta cũng thấy rõ vai trò trung tâm của nguyên bào xơtrong quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật lỗ dò, quá trình này được điềuhoà bởi các yếu tố tăng trưởng và acid ascorbic trong thuỷ dịch [26], [22]
Trang 61.2.2 Vai trò của thuỷ dịch trong quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật lỗ dò:
- Thuỷ dịch bình thường có rất Ýt proteni (0,02%) và rất cao nồng độacid ascorbic (gấp 15 lần ở huyết tương máu động mạch)
Năm 1980 Jonathan Herschler làm thực nghiệm nuôi cấy tế bào trongmôi trường thuỷ dịch thì tế bào không phảt triển nhưng chỉ cần thêm một chútmôi trường nuôi cấy thì tế bào lại phát triển bình thường Năm 1991 HenryJampel đã chứng mình acid ascornic kích thức sự sản sinh ra Hydrogenperoxide – một chất gây độc tế bào, tại nồng độ 1,1 mmo1/1 của thuỷ dịch,90% tế bào xơ bị chết
- Như vậy thuỷ dịch bình thường có khả năng ức chế sự pháp triển của tếbào là do thuỷ dịch bình thường có rất Ýt protein và rất cao nồng độ acidascorbic Sau bất kỳ một thủ thuật nào can thiệp vào nội nhãn cũng làm phá
vỡ hàng rào máu – thuỷ dịch dẫn đến thuỷ dịch có nhiều protein và giảm nồng
độ acid ascorbic
1.2.3 Lưu thông của thuỷ dịch sau phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc:
- Cairns (1968) đã đề xuất cắt bè củng – giác mạc:
Có nhiều giả thuyết cùng lý giải sự hoạt động của lỗ dò và hình thànhbóng thấm trong phẫu thuật cắt bè củng – giác mạc Các đường thoát cảu thuỷdịch từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầu qua:
- 2 đầu cắt của ống Schlemm
- Tách thể mi thuỷ dichk thoát vào khoang thượng hắc mạc
- Thấm qua kênh nhỏ ở vát củng mạc
- Thấm qua ôm liên kết của vát củng mạc
Trang 7- Thấm xung quanh bờ của vát củng mạc
1.2.4 Cơ chế hoạt động của lỗ dò và sự hình thành bọng thấm:
- Tengchi và Katzin (1959) cho rằng thuỷ dịch có tác dụng ức chếcollagen và ngăn cản hình thành nguyên bào sợi Sự tăng sinh của tế bào nội
mô sẽ tạo điều kiện hình thành một ống dẫn lưu (tế bào nội mô phủ vào bờcắt)và nhờ đó lỗ dò không bị lập đầy [32]
- John E Cáin (1968) gợi ý rằng khi vùng bè được mở ra một lỗ thủng thì thuỷdịch có thể qua đó ngấm trực tiếp vào ống Schlemm từ thành bên của ống [32] Michael Van Buskirk (1992) nhận thấy rằng bọng thấm có những đạc tínhlâm sàng rất đa dạng tuy thuộc vào phương pháp phẫu thuật được thực hiện:
- Phẫu thuật khoan củng mạc (trephine – Lagrange thực hiện năm 1905):
Lỗ dò tạo một lối thông trực tiếp từ tiền phòng vào khoang dưới kết mạc, tạobọng thấm to và toả lan, gây nhiều biến chứng như xẹp tiền phòng, viêmmàng bồ đào, hạ NA, đục thể thuỷ tinh, loan dưỡng giác mạc
- Phẫu thuật kẹt mống mắt (iridencleisis – Holth đề xuất năm 1906):Bọng thấm nhỏ và dính hơn, gây xếch đồng tử và hay có phản ứng viêm màng
bồ đào nên không còn được sử dụng
- Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (trabeculectomie – John Cairns giớithiệu năm 1969): Lỗ dò được tạo ở một phần chiều dày củng mạc và có vạtcủng mạc phủ lên Thuỷ dịch qua lỗ dò và qua mép kênh của vát mạc, hoặtthấm trực tiếp qua vát củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kếtmạc Các biến chứng giảm rõ rệt nên được sử dụng phổ biến hiện nay
- Phẫu thuật kẹt củng mạc: Farnarier (1976) đề xuất phương pháp kẹt balớp Nguyễn Trọng Nhân và Lê Hoàng Mai (1980) cải tiến hành phương pháp
Trang 8kẹt củng mạc hai hớp Các phương pháp này có tỷ lệ thành công cao và Ýtgây biến chứng
Ngoài phương pháp phẫu thuật, Buskirk cho rằng đặc tính của bọngthấm còn phụ thuộc kỹ thuật tiến hành phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt và ditruyền về khả năng hàn gắn vết thương của từng cá thể [14], theo ông:
- Bọng thấm có chức năng tốt thường có xu hướng toả lan (có thể lan tới1/4 bề mặt nhãn cầu), dẹt và không quá căng Dấu hiệu lâm sàng hữu Ýchnhất để chẩn đoán bọng thấm có chức năng tốt là sự hình thành những bọngrất nhỏ liền nhau ở trong lớp biểu mô kết mạc
- Bọng thấm không tốt thường khu trú trên một vùng nhỏ ở bề mặt nhãncầu, kết mạc như bị xoe dính xuống lớp thượng củng mạc phía dưới (chứng tỏ
sự thấm của thuỷ dịch chỉ diễn ra trên một diện tích nhỏ), kết mạc căng dochịu tác động của NA cao và bọng thường có nhiều mạch máu trên bề mặt
- Trong trường hợp không có bóng thấm, kết mạc mỏng, trong suốtthường liên quan tới dò bọng thấm hoặc tắc nghễn lỗ dò
Tuy nhiêun, theo Buskirk, biểu hiện lâm sàng của bọng thấm không phảnánh đầy đủ, toàn diện về chức năng của nó và dựa trên hình ảnh lâm sàng tachỉ có thể dự đoán phần nào chức năng của bọng thấm [14]
1.2.5 Sự thất bại của phẫu thuật lỗ dò:
1.2.5.1 Nguyên nhân thất bại của phẫn thuật lỗ dò:
Phần lớn các phẫu thuật lỗ dò hình thành được bọng thấm có chức năngtốt, NA điều chỉnh và bảo vệ được chức năng thì giác Tuy nhiên ở một sốmặt có những yếu tố nội tại khiến nguy cơ thất bại cảu phẫu thuật lỗ dò tăng.Glôcôm thứ phát (đặc biệt là sau viên màng bồ đào, Glôcôm tân mạch hoặcsau một phẫu thuật nội nhãn khác) có tiên lượng xấu hơn Glôcôm tiên phát
Trang 9Những mặt không có thuỷ tinh thể, đã mổ bong vòng mạc hoặc đã qua mộtphẫu thuật gây sẹo kết mạc rộng thường có tiên lượng xấu hơn nữa [14], [28]
Ngoài ra một số kỹ thuật trong phẫu thuật cũng có thể gây tăng sẹo xơ
và dẫn dến thất bại nh động tác phẫu thuật tồi, đốt cầm máu rộng [14]
Theo E Michiael Van Búkurk (1992), sự thất bại của phẫu thuật lỗ dòđược chia làm hai loại:
Thất bại do bản thân sẹo bọng (màng dưới kết mạc):
- Xuất hiện khoảng 6 tuần sau phẫu thuật
- Tại vị trí lỗ dò xuất hiện màng xơ không thấm nước gồ cao hình vòm
có ranh giới rõ, trên mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bịgắn dính vào lớp thượng củng mạc phía dưới
Trang 10lỗ dò xuất hiện vào khoảng ngày thứ 14 sau mổ [16] Cơ chế của hiện tượngnày được Barbara A Smythe và Jonathan Heschler (1993) lý giải là sự quáphát với chấn thương phẫu thuật ở một số người, lúc này thuỷ dịch có xuhướng biến đổi các yếu tố sinh hoá của nó: yếu tố kích thích tăng sinh nguyênbào sợi chiếm ưu thế, yếu tố ức chế hình thành nguyên bào sợi không hoạtđộng Chính vì thế quá trình xơ hoá và hình thành sẹo xuất hiện [23].
1.2.5.2 Các phương pháp hạn chế hình thành sẹo xơ dưới kết mạc:
- Nguyên nhân chính dẫn đến thất bại của phẫu thuật lỗ dò là sự tạo sẹo
xơ sau mổ, vì vậy, từ cuối những năm 80 của thế kỷ trước, trên thế giới đã cómột loạt nghiên cứu nhằm mục đích hạn chế sự hình thành sẹo xơ dưới kếtmạc trong phẫu thuật Glôcôm
- Năm 1984, các báo các đầu tiên của nhóm FFSS về việc sử dụng 5 –
FU kết hợp trong phẫu thuật lỗ dò đã được đưa ra và ghi nhận nhiều kết quảtốt đẹp [18]
- Năm 1986 – 1990, A P Nexterop, E A Egorop và công sự nghiên cứuthực hiện phẫu thuật cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc trongphẫu thuật lỗ dò [9]
- Năm 1986, Joseph Giangiacomo và công sự tiwns hành tiêmTriamcinolone acetate dưới kết mạc ở vị trí định cắt bè trước mổ 1 tuần, kếtquả thu được cũng khá tốt [19]
- Tới năm 1987, Yablonski và công sự sử dụng năng lượng âm để làmbiến đổi sợi collagen khiến chúng không gây xơ dính kết mạc và bao Tenonvào củng mạc, tăng tính thấm của vùng sẹo xơ, kết quả đạt tốt 92% [36]
Trang 11- Năm 1995, F Shi, H Shi và Z Li tiến hành tiêm dưới kết mạc sau mổmột liều nhỏ Homoharrigtonie (một dạng dược chất của Trung Quốc) nhằmngăn chặn sẹo xơ, kết quả có được 90,9% bệnh nhân có sẹo bọng tốt [27]
Trang 121.3 Đại cương về 5-FU và sự hàn gắn về thương sau phẫu thuật lỗ dò:
1.3.2 5-FU trong cơ chế hình thành sẹo sau phẫu thuật lỗ dò:
- Từ những năm 80 của thế kỷ trước, 5-FU được sử dụng trên lâm sàngnhãn khoa để phối hợp trong phẫu thuật cắt bè điều trị Glôcôm Rất nhiều tácgiả đã nghiên cứu hiệu lực của 5- FU trong cơ chế hình thành sẹo sau phẫuthuật cắt bè, 5-FU có tác dụng ức chế sự tăng sinh của nguyên bào xơ, trên tếbào nuôi cấy cũng như trên thực nghiệm
- Khaw P.T và công sự (1992) từ thực nghiệm và lâm sàng chỉ ra rằngsau 5 phút tiếp xúc, 5-FU làm ngừng sự tăng trưởng và tác dụng kéo dài trên
tế bào xơ non Tenon nuôi cấy Năm 1993 Khaw P.T đã áp 5- FU lên củngmạc trong phẫu thuật lỗ dò mắt thỏ, ông nhận xét rằng các mắt NA trung bìnhsau mổ thấp hơn NA trung bình của nhóm chứng (mổ lỗ dò thông thường) vàbọng thấm tạo được dẹt đi
- Năm 1999, Gros R L trong một nghiên cứu của mình lấy tế bào Tenontrong phẫu thuật Glôcôm của các bệnh nhân (khác nhau về lứa tuổi, chủngtộc, hình thái Glôcôm, về các phẫu thuật kết mạc trước đó dùng thuốc chốngGlôcôm) nuôi cấy trong môi trường có 5- FU và Mytomycin- C Nghiên cứu
Trang 13chỉ ra rằng 5-FU và Mytomycin –C các ảnh hưởng làm giảm sản xuấtcollagen type I và type và type III Nghiên cứu này cũng gợi ý rằng các chấtchống chuyển hoá có thể đóng vai trò làm giảm sản sinh collagen type I vàtype III Cơ chế5-FU trong sự hình thành sẹo sau phãu thuật lỗ dò còn đượcnhiều tác giả nghiên cứu
- Năm 1994, Rudy M.M A và công sự đã tiến hành xét nghiệm giải phẫubệnh tại vùng sẹo bọng sau phẫu thuật lỗ dò kết hợp áp 5-FU và Mytoycin –Cđiều trị Glôcôm trên người, ông nhận thấy rằng sau khi kết hợp 5- FU tại bờmép của bọng xuất hiện tổ chức khá đặc biệt với một số nguyên bào sợi; kếtmạc và tổ chứuc dưới kết mạc vùng sẹo bọng tương đối lỏng lẻo
- Meitz H và công sự (1996) cũng đã xét nghiệm giải phẫu bệnh thấyrằng những tổ chức sẹo được hình thành trong nhiều trường hợp phẫu thuậtthất bại không áp chất chống chuyển hoá cho thấy có những sợi collaen sắpxếp song song với nhau, trong khi có chất chống chuyển hoá thì collagen sắpxếp lộn xộn giữa các chất nền
- Nhiều nghiên cứu kiên tiếp khác nhau cũng đã nhận xét dưới tác dụngcủa 5 – FU sẹo bọng tạo được dẹt, mỏng, vô mạch hoặc trong kết mạc cónhững bọng nh trên được phát triển
Trang 14Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Tổng hợp bệnh viện Mắt TrungƯơng từ thứng 03/2009 đến tháng 03/2010
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:
-2.2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân bị Glôcôm tái phát sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Ýt nhất là một lần có NA 25mmHg được điều trị tại khoa TổngHợp Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 03/2009 đên tháng 03/2010
-2.2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:
- Mắt Glôcôm tân mạch hoặc Glôcôm trên mắt không có TTT
- Mắt Glôcôm tái phát có nguyên nhân do bít tắc miệng trong lỗ dò (domống mắt, thể mi, dịch kính, mạch máu )
Trang 15- Mắt Glôcôm có kết mạc xơ sẹo, mủn mỏng không thể tạo được vạt kếtmạc
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong đó:+ Nhóm can thiệp được phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc có sử dụngthuốc chống chuyển hoá 5 - FU (nhóm I)
+ Nhóm đối chứng được phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc không sửdụng thuốc chống chuyển hoá 5 - FU (nhóm II)
2.2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu:
2.2.3.1 Cỡ mẫu:
2 2 1
2 2 2 1 1 1 2
/ 1 2
1
) (
) 1 ( ) 1 ( )
1 ( 2
p p
p p p p Z p p Z
2.2.3.2 Chọn mẫu
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu Đểđảm bảo tính ngẫu nhiên của nghiên cứu thì với mọi bệnh nhân đủ tiêu chuẩnnhập viện vào ngày chẵn được chọn vào nhóm can thiệp, với mọi bệnh nhânnhập viện vào ngày lẻ đủ tiêu chuẩn được chọn vào nhóm đối chứng
Trang 16- Chọn bệnh nhân từ 03/2009 cho đến 03/2010 (dự kiến khoảng 250bệnh nhân)
2.2.4 Phương tiện thu thập thông tin:
2.2.4.1 Các máy móc dụng cụ khám và công cô thu thập số liệu:
- Bảng thị lực vòng hở Landolt và bộ kính thử khúc xạ
- Bộ đo NA kế Maklakov, sử dụng quả cân 10g
- Máy soi đáy mất cầm tay của hãng Karl - Zeiss
- Thị trường kế Maggiore
- Máy sinh hiển vi đèn khe
- Kính soi góc tiền phòng Goldmann một mặt gương
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu Glôcôm,
sổ sách ghi chép theo dõi bệnh án
2.2.4.2 Phương tiện phục vụ phẫu thuật
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục
- Bộ dụng cụ vi phẫu
- Gelasponge
- Thuốc: 5 Fluorouracil lọ 5ml (hãng Roche)
2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin:
2.2.5.1 Phỏng vấn: Sử dụng biểu mẫu để thu thập các thông tin về:
- Họ tên, tuổi, giới, đã phẫu thuật glôcôm mấy lần? thời gian tái phát,tiền sử gia đình
2.2.5.2 Khám lâm sàng trước phẫu thuật: Sử dụng bệnh án nghiên cứu
Trang 17+ Khám thực thể:
Đo NA: dùng NA kế Maklakov (quả cân 10g)
Khám kết mạc: cương tụ kết mạc, sẹo bong
Khám giác mạc: kích thước, tình trạng giác mạc: phù mờ đục, rạnmàng Descenmet, viêm
Khám tiền phòng: độ sâu tiền phòng, soi góc tiền phòng với kính tiếpxúc Goldmann một mặt gương Thông qua góc tiền phòng, chúng tôi xác địnhđược các hình thái của mắt Glôcôm: Glôcôm góc đóng, Glôcôm góc mở,Glôcôm tân mạch, Glôcôm bẩm sinh và nhờ đó chúng tôi coi thể loại khỏinghiên cứu các đối tượng có tiêu chuản loại trừ
Soi góc tiền phòng giúp chúng tôi xác định được nguyên nhân thất bạicủa phẫu thuật lỗ dò và loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân bị Glôcôm táiphát có nguyên nhân do bít tắc miệng trong lỗ dò (dịch kính, thể mi )
Trong một số trường hợp, hiện tượng xoá mờ mép hoặc bít tắc đường dòtăng sinh xơ cũng được phát hiện thông qua soi góc tiền phòng
Khám đồng tử: kích thước, phản xạ ánh sáng
Khám mống mắt: vị trí bám, thoái hoá hay không, teo, viêm
Trang 18Khám thể thuỷ tinh: trong, đục, lệch.
Khám dịch kính: trong đục, xuất huyết, viêm…
Khám đáy mắt: đánh giá tình trạng gai thị về mức độ lõm, tỷ lệ lõm gaibằng cách sử dụng máy soi đáy mắt cầm tay
+ Khám toàn thân: đánh giá thể trạng bệnh nhân và làm các xét nghiệmthường quy phục vụ cho phẫu thuật như xét nghiệm thời gian máu chảy, máuđông, công thức máu, nước tiểu, X - quang tim phổi
2.2.5.3 Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật của nhóm can thiệp:
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân đều được giải thích về cáchthức điều trị và tiên lượng sau điều trị
+ Tiến hành phẫu thuật:
Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 6 - 10ml
+ Các thì phẫu thuật chính:
Cố định mi và cơ trực trên
Tách kết mạc cách rìa 7 - 8mm, cầm máu, cắt bớt bao Tenon
Rạch củng mạc hình trhang 4 x 6mm, sâu khoảng 2/3 chiều dày củng mạc Đặt một miếng Gelaspone kích thước 3 x 4mm có thấm 5 - FU (nồng
độ 50mg/ml) lên nắp củng mạc, phủ kết mạc lên miếng Gelaspone Sau 5 phútlấy bỏ miếng Gelaspone
Rửa sạch 5 - FU bằng Ringerlactat (khoảng 20ml)
Tiếp tục tạo nắp củng mạc
Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2mm
Trang 19- Kháng sinh: Zinnat 250mg x 4 viên/ngày.
- Chống viêm: Predinisolon 5mg x 4 viên/ngày
- Sinh tè: Vitamin C, Vitamin nhóm B
- Giảm đau: Mofen 400mg x 3 viên/ngày
- Tại chỗ: Tra mắt Maxitrol x 4 lần/ngày
2.2.5.5 Theo dõi sau phẫu thuật:
- Bệnh nhân ra viện được hẹn khám lại định kỳ: sau 1 tháng, 3 tháng, 6tháng, 9 tháng
+ Theo dõi triệu chứng cơ năng
Trang 202.2.5.6 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu:
Nhóm
biến số
Tên biến số Chỉ số/Định
nghĩa bổ sung/phân loại
Phương pháp thu thập
(NA)
MaklacovThị trường
(TT)
MaggioreSẹo bọng Theo mức độ
(khôngcó/xấu/khá/tốt)
tiền phòng
(XHTP)
Chia theo mức độ(Độ 1/Độ 2/Độ 3)
hoàng điểm
Trang 212.2.5.7 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:
* Kết quả chức năng:
* Kết quả thị lực: dựa vào bảng phân loại thị lực của tổ chức Y tế thế
giới (1997), thị lực bệnh nhân sau mổ được đánh giá theo các mức độ sau:
* Kết quả thị trường: đánh giá theo 3 mức độ ( > 500, 500 - 150, < 150)
* Kết quả NA: Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả NA sau
phẫu thuật như sau:
Trang 22* Kết quả về sẹo tạo sau phẫu thuật:
Dựa vào biểu hiện của sẹo hình thành sau phẫu thuật lỗ dò 1tháng, 3tháng, 6 tháng và 9 tháng dựa vào nhận xét của Buskirk (1992), chúng tôiđánh giá về chức năng của sẹo hình thành và tạo các nhóm sẹo như sau:
- Không sẹo: Nhóm không tạo sẹo dẫn lưu
- Sẹo xấu (sẹo bọng dẫn lưu không tốt): Sẹo lồi hoặc bọng kết mạc hìnhthành nhưng xơ, dính xuống nền củng mạc, khó di động
- Sẹo khá: Bọng kết mạc hình thành toả lan nhưng nhiều mạch máu trên
bề mặt hoặc có xu hướng khu trú dính ở chu biên
- Sẹo tốt: Sẹo kết mạc vùng phẫu thuật phẳng, dẹt hoặc bọng kết mạc toảlan, trên bề mật bọng vô mạch hoặc trong kết mạc có những bọng nhỏ trong
2.2.5.8 Đánh giá về các biến chứng:
- Biến chứng hậu phẫu:
Chúng tôi khám và phát hiện sự có mặt hay vắng mặt các biểu hiện:+ Nhiễm trùng
+ Dò, hở méo mổ
+ Xuất huyết tiền phòng (XHTP): Sự xuất hiện máu trong tiền phòng sau phẫuthuật được đánh giá theo 3 mức độ dựa vào phân chia ở Charles, Buodet (1979):
Độ I: Máu láng tiền phòng hoặc ngấm máu < 1/3 tiền phòng
Độ II: Ngấm máu từ 1/3 đến 1/2 tiền phòng
Độ III: ngấm máu > 1/2 tiền phòng
+ Xẹp tiền phòng (TP), mất tiền phòng
+ Viêm màng bồ đào
Trang 23+ Tổn thương biểu mô giác mạc
+ Viêm chấm dưới biểu mô giác mạc
Nếu có các biểu hiện trên chúng tôi tiến hành điều trị và theo dõi
- So sánh các biến chứng theo tuổi, giới
2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Ban Giám đốc và Khoa tổng hợpbệnh viện Mắt Trung ương
- Chúng tôi đã giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trướcphẫu thuật và đã được chấp thuận
Trang 24Chương 3
Dự kiến kết quả
Các kết quả nghiên cứu tập trung vào những vấn đề sau:
3.1 Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
3.1.2 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật
Bảng 3.2 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật
3.1.3 Thị lực trước phẫu thuật
Bảng 3.3 Tình trạng thị trường trước phẫu thuật
Trang 25> 500
15 - 500
< 150
Tổng
3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật
Bảng 3.4 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật
NhómNA
3.1.5 Tình trạng sẹo bọng trước phẫu thuật
Bảng 3.5 Tình trạng sẹo bọng trước phẫu thuật
Trang 263.1.6 Tình trạng lõm gai trước phẫu thuật
Bảng 3.6 Tình trạng lõm gai trước phẫu thuật
3.2 Kết quả sau phẫu thuật
3.2.1 Kết quả sau phẫu thuật 1 tháng