Luận án tiến sĩ vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch

Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối

TRƯƠNG DƯƠNG TIỂN

VAI TRÒ Ộ BÃO HOÀ OXY

LỜI CAM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

1.5 Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ

CHƯƠNG 2: ỐI TƯ NG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 38

3.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng

3.4 Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động

3.5 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng

3.6 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ

3.7 C c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân nhiễm

4.2 C c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân nhiễm

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PH L C

RLCN CQ Rối loạn chức na ng đa co quan

SNK/NKH Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết

T 0 , T 6 , T 12, T 18 , T 24 Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu

DANH M C CÁC THUẬT NG ANH - VIỆT

ACCP/SCCM (American College of Chest

Physicians/Society of Critical Care

Medicine)

Họ i c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹ p họ i Hồi sức Hoa Kỳ

ALI (Acute Lung Injury) T n thu o ng ph i cấp


aPTT (Activated Partial Thromboplastin

AUC (Area Under the ROC Curve) Diẹ n tích du i đu ờng cong

BUN (Blood Urea Nitrogen) Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu

CI (Confident Interval) Khoảng tin cạ y


CRP
(C – Reactive Protein) CRP

DIC (Disseminated Intravascular

Coagulation)

Đông m u nội mạch lan tỏa

DO 2 (Oxygen Delivery) Phân phối oxy

Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt

FiO 2 (Fraction of inspired oxygen

NOS (Nitric Oxide Synthase) Nitric Oxide

cNOS (Constitutinal form-cNOS) NOS dạng thực thể

iNOS (Inducible-iNOS) NOS dạng cảm ứng

eNOS (Endothelium-eNOS) NOS nội mạc

PaCO 2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọ ng mạch

PaO 2 (Partial Pressure of Oxygen) Phân áp O2 m u đọ ng mạch

Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt

PT (Prothrombin Time) Thời gian prothrombin

ROC (The Receiver Operating

Characteristic)

Đu ờng cong tiên đo n

ScvO 2 (Central venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch

SOFA (Sequential organ failure assessment

DANH M C CÁC BẢNG

Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họ i c c Thầy thuốc

Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo

Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân 66

Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2)

Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: 73 Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm nghiên cứu 74

Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung v nồng độ lactate

Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong 78 Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống-t vong

Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 và độ thanh thải

Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và

Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và

Bảng 3.27 - C c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân

Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong c c nghiên cứu 102 Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee 104

Bảng 4.6 - So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2 <70% 110 Bảng 4.7 - Điểm c t nồng độ lactate máu nghiên cứu Brian Casserly 114 Bảng 4.8 - So sánh nồng độ lactate máu các thời điểm và ngưỡng c t lactate

Bảng 4.9 - So sánh nồng độ và độ thanh thải tại các thời điểm v i nghiên

DANH M C CÁC HÌNH VẼ, SƠ Ồ

Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu

Hình 1.4 - Độ b o hòa oxy tại c c v tr h c nhau trong cơ thể 23

Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết 10

Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l iểm so t ph ng th ch và phản hồi

DANH M C CÁC BIỂU Ồ

Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm

Biểu đồ 3.6 - Đường cong ROC biểu diễn giá tr ScvO2 tại các thời điểm

Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12 80 Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T24 81 Biểu đồ 3.9 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12

ẶT VẤN Ề

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho c c b c sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây t vong đứng hàng đầu ở nh ng bệnh nhân nhập viện Tỉ vệ t vong có thể lên t i 40 - 75% trong c c trường hợp c suy đa cơ quan [7],[58],[78]

Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều tr c c b c sĩ phần nào b hạn chế, chưa k p thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra

nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều tr bệnh nhân NKH và SNK

Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v i nhiều t c động bên trong và gi a các tế bào Suy đa cơ quan c thể liên quan

v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh của suy đa cơ quan Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi ph t suy đa cơ quan Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các

cơ quan Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh vai trò theo dõi và điều tr tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục tiêu hàng đầu trong NKH và SNK Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp

và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều

tr NKH và SNK [58]

Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy k ch [47] Một số nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (Central venous oxygen saturation: ScvO2) Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này

Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn

đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c

Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ

b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 X c đ nh gi tr độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK

2 X c đ nh gi tr nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạchđể tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIỄM KHUẨN HUY T NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

1.1.1 ịnh nghĩa

Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và t n thương mô lan rộng [6],[9]

Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các dấu hiệu chính của tình trạng viêm, bao gồm giãn mạch, tăng t nh thấm các vi mạch và tích tụ bạch cầu

Mặc dù viêm là sự đ p ứng sống còn của người bệnh, nhưng c c quan điểm hiện nay c huynh hư ng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đ p ứng viêm bình thường, làm phóng thích rất nhiều và không kiểm so t được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây t n thương mô lan rộng [73]

Đ nh nghĩa của ACCP/SCCM [19]:

 Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đ p ứng viêm đối v i sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào

mô ký chủ bình thường vô khuẩn

 Du khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu

 Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân (SIRS) là đ p ứng viêm lan rộng đối v i nhiều t c động lâm sàng trầm trọng Hội chứng này về mặt lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:

 Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C

 Tần số tim > 90 lần/phút

 Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg

 Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

 Nhiễm khuẩn huyết là sự đ p ứng của cơ thể đối v i sự nhiễm khuẩn

Do đ , trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện diện cùng v i bằng chứng x c đ nh của sự nhiễm khuẩn

 Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi

nó đi èm v i rối loạn chức năng cơ quan, giảm tư i máu, hoặc hạ huyết áp Biểu hiện của giảm tư i máu có thể bao gồm sự nhiễm toan

do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp

 Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết p dù đ được bồi hoàn d ch đầy đủ kèm theo có bất thường tư i máu mà có thể bao gồm

sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp Nh ng bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co b p cơ tim có thể không b hạ huyết áp vào lúc có bất thường tư i máu Hạ huyết p được đ nh nghĩa là hi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm  40mmHg so v i giá tr ban đầu mà không có nh ng nh ng nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp

 Rối loạn chức năng đa cơ quan là sự thay đ i chức năng cơ quan ở

nh ng bệnh nhân bệnh cấp tính, trong đ sự cân bằng nội môi không thể được duy trì nếu hông được can thiệp Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát

 MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh l được x c đ nh rõ trong

đ sự rối loạn cơ quan xảy ra s m và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh l đ (ví dụ: suy thận do ly giải cơ)

 MODS thứ ph t là RLCN cơ quan hông phải do tác động trực tiếp của chính bệnh l đ mà là do ết quả của sự đ p ứng của ký chủ đối

do nhiễm khuẩn gây ra:

 Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn

 Lactate l n hơn gi i hạn trên của giá tr bình thường theo phòng xét nghiệm

 Lưu lượng nư c tiểu < 0,5mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức

đủ d ch

 ALI v i PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm ph i là nhiễm

 ALI v i PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm ph i là nhiễm

 Creatinine máu > 2mg/dl (176,8µmol/l)

 Bilirubine > 2mg/dl (34,2µmol/l)

 Giảm tiểu cầu (<100000/µl)

 Rối loạn đông m u (INR >1,5)

“Nguồn: Roger C Bone, 1992” [19]

Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [70]

Nhiễm khuẩn đ được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu chuẩn:

 Thay đ i tri giác

 Phù đ ng ể hay thăng bằng d ch dương ( > 20ml/kg trong 24 giờ)

 Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140mg/dl hay 7,7mmol l) mà hông c đ i th o đường

 CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường

 PCT huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường

 Biến số huyết động:

 Huyết p động mạch (Huyết áp tâm thu < 90mmHg; Huyết áp trung bình < 70mmHg; Huyết áp tâm thu giảm ≥ 40mmHg ở người l n hay < 2 độ lệch chuẩn so v i tr số bình thường theo

tu i)

 Độ b o hòa ôxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) > 70%

 Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2

 Biến số rối loạn chức năng cơ quan:

 Giảm oxy m u động mạch (PaO2/FiO2< 300)

 Thiểu niệu cấp (lưu lượng nư c tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức đủ d ch)

 Tăng creatinine m u > 0,5mg/dl hay 44,2µmol/l

 Bất thường về đông m u (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)

 Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)

 Giảm tiểu cầu (<100000/µl)

 Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần huyết tương >4mg dl hay 70mmol/l)

 Biến số giảm tưới máu mô:

 Tăng lactate m u (>1mmol/l)

 Chậm hồi phục màu da hay da n i bông

“Nguồn: Mitchell M Levy, 2001” [70]

C c đ nh nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết c nghĩa quan trọng về mặt tiên lượng Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có t suất thấp hơn

nhiều (16%) so v i bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc nhiễm khuẩn (40 - 70%) Tuy nhiên t suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đ c nh ng tiến bộ về điều tr h ng sinh, chăm s c hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa [8],[10],[49],[50],[54],[74],[81],[88]

1.1.2 Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn huyết[58]

1.1.2.1 Mất cân bằng nội môi:

Trong điều iện bình thường, bề mặt nội mạch của mạch m u có tính chất chống đông Yếu tố mô là một protein g n trên màng tế bào, trong điều iện bình thường yếu tố mô này hông tiếp xúc v i m u Sự biểu lộ của yếu

tố mô chủ yếu phụ thuộc vào sự li giải của IL-6 [76],[40] Sự biểu lộ này xảy

ra trên tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, tế bào đa nhân, và vài loại tế bào khác gây ra sự hình thành thrombin nội mạch, hởi đầu con đường đông m u ngoại sinh Bởi vì quá trình này không gi i hạn mà c thể lan rộng toàn bộ cơ thể, nên n được gọi là đông m u nội mạch lan toả (disseminated intravascular coagulation–DIC); DIC gây ra tiêu thụ c c yếu tố đông m u Về sinh lý, đông máu qu mức được kháng lại bởi một số chất chống đông tự nhiên bao gồm antithrombin, hệ thống thrombomodulin protein, protein S,C và chất ức chế con đường yếu tố mô Ngoài việc tạo ra thrombin, chức năng chống đông m u cũng b suy giảm trong nhiễm huẩn huyết Bệnh nhân b nhiễm huẩn huyết biểu hiện mức giảm nồng độ protein C và antithrombin do tiêu thụ và giảm

t ng hợp Như vậy, sự cân bằng sinh l gi a c c chất gây đông m u và c c chất chống đông m u b thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, cũng như c sự chuyển d ch cân bằng nội môi về trạng th i đông m u hơn là h ng đông

1.1.2.2 Rối loạn chức năng nội mô:

Bên cạnh chức năng chiết t ch m u từ c c mô, tế bào nội mô c nhiều chức năng sinh l liên quan đến điều hoà trương lực mạch m u, đông m u, và

đ p ứng miễn d ch

Nội mô sản xuất một số chất trung gian vận mạch, bao gồm nitric oxide (NO), prostacyclins, và endothelin NO là một thuốc gi n mạch mạnh, sản xuất bởi NO synthase (NOS ) từ một amino acid, 1-arginine NO trực tiếp làm

gi n cơ trơn của mạch m u C hai dạng h c nhau của NOS nội mạc: dạng thực thể (Constitutinal form-cNOS) và dạng cảm ứng (Inducible-iNOS) Về sinh l học, cNOS - còn được gọi là NOS nội mạc (eNOS) - chỉ sản xuất số lượng nhỏ NO, và iNOS được thể hiện ở mức thấp [102] Trong nhiễm huẩn huyết, biểu hiện iNOS được ch th ch bởi c c cyto ine như IL-1β và TNF-α Tiếp theo là sản xuất NO lượng l n và gi n mạch mạnh Cho dù sự gia tăng hoạt t nh của cNOS cũng đ ng một vai trò trong nhiễm huẩn huyết, tuy nhiên hiện nay n vẫn còn là một vấn đề tranh luận

Trong qu trình viêm, tế bào nội mô bộc lộ phân t ết d nh trên bề mặt của chúng, gây ra sự ết d nh của bạch cầu C c phân t ết d nh bao gồm phân t ết d nh bạch cầu nội mô-1 (Endothelial leukocyte adhesion molecule-1), phân t ết d nh nội bào (Intracellular adhesion molecule-1), và phân t ết d nh tế bào mạch m u (Vascular cell adhesion molecule-1)

Phân t ết d nh bạch cầu nội mô-1, là một lựa chọn làm trung gian

bư c đầu để bạch cầu b m d nh, tiếp theo bạch cầu lăn dọc theo bề mặt nội

mô C c bạch cầu cuối cùng di chuyển qua l p nội mạc vào mô, qua trung gian phân t ết d nh nội bào-1 và phân t ết d nh tế bào mạch m u-1 mà nó bộc lộ trên cả hai tế bào nội mô và bạch cầu [38]

Sự di chuyển của bạch cầu vào mô là một cơ chế sinh l để di chuyển

c c tế bào miễn d ch t i v tr nhiễm huẩn Tuy nhiên, t ng qu t quá trình viêm trong nhiễm huẩn huyết, tế bào nội mô trong một số cơ quan c ch xa v trí nhiễm huẩn biểu lộ phân t ết d nh, gây ra sự di chuyển dọc theo và b m

d nh bạch cầu lên bề mặt nội mạch gây hoạt ho bạch cầu Suy hô hấp có thể xảy ra liên quan đến việc li giải c c chất gây độc tế bào như elastase, myeloperoxidase, và c c mảnh oxy hoá Nh ng sản phẩm này c hả năng gây t n hại tế bào nội mô và c c mô xung quanh T n thương tế bào nội mô gây ra rò mao mạch mà qua đ d ch tẩm nhuận vào khoang ngoại bào, dẫn đến phù nề mô

Tế bào nội mô c bề mặt chống đông, được sản xuất bởi sự biểu lộ của sunfat heparan trên màng tế bào gây li giải chất hoạt ho plasminogen, và sản phẩm của protein C Tuy nhiên, nhiễm huẩn huyết d ch chuyển cân bằng nội môi về ph a trạng th i đông m u Tế bào nội mô tham gia vào qu trình này bằng c ch thể hiện yếu tố mô

1.1.2.3 Rối loạn chức năng tuần hoàn và tim mạch:

Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết

“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]

Nhiễm huẩn huyết thường gây ra biến chứng rối loạn chức năng c c

cơ quan và sốc Sốc xảy ra hi hệ thống tim mạch hông thể vận chuyển đủ lượng oxy đến c c mô Trong thực tế, nhiễm huẩn huyết gây t n hại lên toàn

bộ hệ thống tim mạch, dẫn đến rối loạn chức năng tim, rối loạn điều hòa mạch máu và t n hại vi tuần hoàn Sự suy yếu hệ thống tim mạch gây ra hình th i động học đặc trưng là cung lượng tim cao, giảm huyết p động mạch, giảm

hả năng hai th c oxy trong tuần hoàn Trong giai đoạn s m nhiễm huẩn huyết, tiêu thụ O2 tăng lên do nhu cầu trao đ i chất cao hơn (v dụ: thở nhanh, sốt, tim tăng động, tăng tỷ lệ đồng ho và d ho protein) và hơn n a là t n hại đến mối quan hệ gi a cung và cầu oxy (Sơ đồ 1.1) Gan và c c cơ quan nội tạng b ảnh hưởng rõ rệt bởi nh ng thay đ i liên quan đến nhiễm huẩn huyết C c cơ quan nội tạng tăng hấp thu O2 đ ng ể trong sốt và du huẩn huyết [82]

1.1.2.4 Rối loạn chức năng tim:

Trong sốc nhiễm huẩn thực nghiệm, co b p cơ tim b t n thương một thời gian ng n sau khi gây ra nhiễm huẩn huyết Ph t hiện này được hẳng

đ nh khi hảo s t phân suất tống m u dư i siêu âm tim ở nh ng bệnh nhân nhiễm huẩn huyết, đặc biệt là ở nh ng bệnh nhân c nồng độ troponin cao [87] Sự suy giảm hả năng co b p cơ tim được đi èm v i gi n thất tr i ở thì tâm trương, làm tăng thể t ch cuối thì tâm trương thất tr i Cơ chế này cho phép tim duy trì thể t ch nh t b p đầy đủ mặc dù hả năng co b p b suy Thực tế lâm sàng, một sự chuyển phải của đường cong Frank-Starling diễn ra Như vậy, so v i người hỏe mạnh, bệnh nhân nhiễm huẩn huyết đòi hỏi áp lực đ đầy tim l n hơn để duy trì một thể t ch nh t b p tương tự [33] Nh ng bệnh nhân NKH mà không c sự bù trừ gi n thất tr i đ ng ể c nguy cơ t vong cao hơn một c ch rõ rệt Nếu bệnh nhân NKH phục hồi thì rối loạn chức năng tim c thể hồi phục

Sự hiện diện của c c chất ức chế cơ tim b t đầu được đề cập trong nh ng năm 1980, bởi vì huyết thanh của bệnh nhân nhiễm huẩn đ c thể ức chế sự

co b p của tế bào cơ chuột trong th nghiệm Cyto ines gây tăng hoạt h a nitric oxide synthase cảm ứng (iNOS), và hậu quả là tăng sản xuất nitric oxide (NO) NO ảnh hưởng đến tế bào cơ theo nhiều c ch: NO kích thích guanylate cyclase, và sản phẩm của n là 3', 5'-cyclic guanosine monophosphate, gây cản trở chuyển ho canxi nội bào tế bào cơ Điều này bao gồm sự giảm i lực canxi đối v i bộ co b p và ức chế sự gia tăng dòng canxi chậm qua trung gian α-adrenergic NO c thể gây t n hại trực tiếp c c tế bào cơ tim bởi sự hình thành của peroxynitrite thông qua sự ết hợp v i c c ion superoxide Mỗi oxynitrite t c dụng gây độc lên nhiều phân t nội bào bằng gốc oxy tự do [16]

Nhiễm huẩn huyết c liên quan đến sự thay đ i lưu lượng tư i m u đến vùng và tiểu vùng, gây ra bất tương hợp gi a cung và cầu oxy mà hậu quả là rối loạn chức năng đa cơ quan và tim cũng b t c động Mặc dù trong thực nghiệm, dự tr tuần hoàn động mạch vành b thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, nhưng c c nghiên cứu lâm sàng hông cho thấy lưu lượng m u mạch vành b t n hại [77] Tuy nhiên, gần đây đ chứng minh rằng bệnh nhân b nhiễm huẩn huyết gia tăng nồng độ troponin Sự gia tăng nồng độ troponin liên quan đến tỷ lệ cao bất thường vận động vùng và tỷ lệ t vong

1.1.2.5 Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích tuần hoàn:

Trong sốc tim hoặc sốc giảm thể t ch, co mạch là một cơ chế chung để

tr nh hạ huyết p động mạch Tuy nhiên, trong nhiễm huẩn huyết, gi n động mạch xảy ra rất nhiều Tế bào nội mô đ ng một vai trò quan trọng trong việc điều hoà trương lực mạch m u bởi chúng giải ph ng một lượng chất vận mạch như NO và endothelin Nhiễm huẩn huyết d ch chuyển sự cân bằng

của c c chất này về trạng th i gi n mạch bởi sự sản xuất NO hông được iểm so t (như đ bàn luận ở trên) Giảm huyết p động mạch nghiêm trọng

do gi n mạnh mạch m u hệ thống là một trong nh ng đặc t nh huyết động đặc trưng của nhiễm huẩn huyết Cơ chế mà NO gây gi n mạch rất phức tạp Con đường quan trọng trong đ NO tham gia bao gồm sự ch hoạt của c c ênh ali và phân cực của màng tế bào cơ trơn Nh ng cơ chế này lần lượt ức chế sự hoạt động của c c chất co mạch như norepinephrine và angiotensin II,

do đ co mạch hông xảy ra mặc dù nồng độ c c chất này trong huyết thanh cao [11]

Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu mô

trong nhiễm khuẩn huyết

“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]

Tế bào nội mô điều hoà trương lực mạch m u, hông chỉ để duy trì huyết

p hệ thống mà còn để iểm so t lưu lượng m u đến c c cơ quan riêng lẻ Một loạt cơ chế để bảo vệ lưu lượng m u đến cơ quan b suy giảm trong nhiễm huẩn huyết

Giảm thể t ch tuần hoàn là một đặc trưng h c của nhiễm huẩn huyết Nhiễm huẩn huyết đi èm hình thành phù mô đ ng ể Cơ chế cơ bản là do

rò rỉ mao mạch, mà n là một trong nh ng t c động h c của t n thương nội

mô Rò rỉ này cũng cho phép sự tho t mạch của albumin, làm giảm p lực eo

nội mạch [56] Trong tình trạng rò mao mạch này, c c lực Starling hông thể

chống lại sự hình thành phù mô ẽ hoặc giảm phù nề Vì t n thương nội mô

ảnh hưởng đến tất cả mạng lư i mao mạch h p cơ thể, một lượng l n d ch

nội mạch được chuyển vào hoang ngoại mạch

1.1.2.6 Rối loạn chức năng vi tuần hoàn:

Nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn có thể liên quan đến nồng độ

lactate máu cao và toan chuyển ho trong tình trạng chiết t ch oxy hệ thống

của cơ thể thấp Suy vi tuần hoàn là dấu hiệu của tình trạng giảm oxy mô mà

n c thể quan s t thấy được dù đ hồi sức đầy đủ thể t ch tuần hoàn Có một

vài phần trong vi tuần hoàn cực ỳ nhạy cảm v i nh ng stress sinh l bao

gồm giảm oxy mô và thiếu m u cục bộ Nh ng vùng nhạy cảm này được cho

là nh ng đơn v vi tuần hoàn yếu [65]

Sự gia tăng số lượng c c đơn v vi tuần hoàn yếu làm gia tăng nối t t vi

tuần hoàn, đ ng vai trò quan trọng trong sự thiếu hụt chiết t ch oxy trong

nhiễm huẩn huyết Một số yếu tố c thể ch u tr ch nhiệm về nối t t vi tuần

hoàn trong nhiễm huẩn huyết Cơ chế cơ bản là trở ngại của dòng m u bởi

sự t c nghẽn vi mạch m u, trong đ c một số nguyên nhân : (1) sự hởi đầu

của đông m u nội mạch do một sự thay đ i về trạng th i gây đông m u gây ra

tạo thành vi huyết hối, (2) ch hoạt và t n thương tế bào nội mô dẫn đến tế

bào nội mô phồng to, gây ch t hẹp lòng mao mạch, (3) bạch cầu được ch

hoạt gây cản trở dòng chảy tế bào hồng cầu bằng c ch lăn dọc và d nh lên tế

bào nội mô, (4) hồng cầu đ b giảm hả năng biến dạng trong nhiễm huẩn

huyết, mà n là nguyên nhân làm cho chúng b b t d nh lại ở mao mạch [22] Mặc dù c bằng chứng tốt hỗ trợ giả thuyết về rối loạn chức năng vi

tuần hoàn trong nhiễm huẩn huẩn huyết, tuy nhiên c tranh luận là thiếu hụt

khai thác O2 do x o trộn của con đường chuyển h a nội bào hơn là do rối loạn chức năng vi tuần hoàn Hiện nay người ta cho rằng rối loạn vi tuần hoàn g p phần trong sự ph t triển của tình trạng thiếu oxy mô trong nhiễm huẩn huyết

Về mặt lâm sàng giả thuyết này được hỗ trợ bởi việc nhận ra rằng hồi sức

s m và t ch cực theo hư ng dẫn của độ b o hoà oxy m u tĩnh mạch trung tâm cải thiện tỷ lệ sống còn ở nh ng bệnh nhân [71]

1.1.2.7 Rối loạn chức năng nội tiết:

Như mô tả trong sơ đồ 1.2, bệnh l nguy ch c liên quan đến thay đ i trong một số chức năng nội tiết

Suy thượng thận:

Corticosteroid tuyến thượng thận c liên quan đến một số con đường sinh l trong cơ thể con người, bao gồm duy trì trương lực mạch m u, t nh thấm thành mạch, và phân bố t ng lượng d ch trong cơ thể Trong thực tế lâm sàng, corticosteroid cũng làm tăng thêm t c dụng của thuốc co mạch [32]

Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l iểm so t ph ng th ch và phản hồi ngược

của trục hạ đồi-tuyến yên

“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]

Trong điều iện bình thường, corticosteroid được tiết ra bởi vỏ thượng thận vào thời điểm ban ngày Tiết corticosteroid được iểm so t chặt chẽ bởi một cơ chế phản hồi liên quan đến việc trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Tuy nhiên, một số cơ chế c thể làm t n hại đ p ứng stress sinh l của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ở nh ng bệnh nguy ch (sơ đồ 1.2), dẫn đến sự gia tăng nồng độ cortisol huyết thanh hông đủ Tình trạng này được gọi là suy thượng thận tương đối Kh i niệm suy thượng thận tương đối như một điều iện lâm sàng liên quan đến trạng th i bệnh l nguy ch là một vấn đề tranh cãi N đ được chứng minh rằng một sự gia tăng cortisol hông đủ sau

hi th nghiệm ch th ch corticotropin c liên quan đến tỷ lệ t vong tăng ở

nh ng bệnh nhân sốc nhiễm huẩn [14]

Thiếu hụt Vasopressin:

Vasopressin được bài tiết từ vùng hạ đồi thần inh (neurohypophysis) để

đ p ứng v i hạ huyết p động mạch hoặc giảm thể t ch tuần hoàn Vì sốc nhiễm huẩn được đặc trưng bởi cả hạ huyết p động mạch và giảm thể t ch tuần hoàn Điều mong đợi, nồng độ vasopressin huyết tương sẽ cao, tuy nhiên

n thấp ở nh ng bệnh nhân sốc nhiễm huẩn và tiết ra hông đủ hi huyết p động mạch thấp tiếp diễn [86] Thật vậy, việc s dụng vasopressin hoặc các chất tương tự c thể nhanh ch ng hôi phục huyết p ở nh ng bệnh nhân này Vasopressin hông đầy đủ c thể được gây ra bởi sự ức chế phản xạ p lực, tăng chuyển ho vasopressine và sự thiếu dự tr vasopressin trong tuyến yên Vasopressin được chuyển h a bởi vasopressinase huyết tương và thanh thải bởi thận và gan Tăng chuyển ho vasopressin dường như hông xảy ra trong nhiễm huẩn huyết, vì chức năng thận và gan thường b t n thương trong bối cảnh này, và hông c bằng chứng của tăng hoạt động của vasopressinase trong bệnh cảnh này Ức chế phản xạ p lực c thể đ ng một

vai trò trong sự suy giảm vasopressin K ch th ch giao cảm qua trung gian phản xạ p lực, và c một số bằng chứng cho thấy chức năng giao cảm c thể

b t n hại trong nhiễm huẩn huyết Thiếu hụt dự tr vasopressin trong tuyến

đ được tìm thấy bằng hình ảnh cộng hưởng từ trong một loạt trường hợp bệnh nhân sốc nhiễm huẩn v i nồng độ vasopressin huyết tương thấp [97]

1.2 Ộ BÃO HÒA OX M U TĨNH M CH TRUNG TÂM (SCVO 2 )

[108]

1.2.1 Phân phối oxy (Oxygen Delivery: DO 2 )

Oxy vào máu tại ph i, được đưa đến c c cơ quan bởi cung lượng tim Tốc

độ này xảy ra được gọi là việc phân phối oxy (DO2) DO2 là thể tích oxy (ml)

t i hệ thống các mao mạch mỗi phút N là tương đương v i toàn bộ O2 trong

m u động mạch (CaO2) mL/L và cung lượng tim (Q) L/phút

DO 2 = Q x CaO 2 x 10

(Hệ số của 10 được s dụng để chuyển đ i CaO2 từ mL/dL → mL L, vì vậy

DO2 có thể được thể hiện trong mL/phút.)

Mà CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2, phương trình c thể là viết lại như sau:

DO 2 = Q x 1,34 x Hb x SaO 2 x 10 (*)

V i Q: Cung lượng tim (Cardiac output)

Hb: Lượng hemoglobin trong máu

SaO2: Độ b o hòa oxy m u động mạch

1,34: Lượng oxy có khả năng g n v i hemoglobin, mỗi ml oxy trên 01 gram hemoglobin

Như vậy có thể thấy phân phối oxy phụ thuộc vào 03 yếu tố: cung lượng tim, độ bão hòa oxy động mạch và nồng độ hemoglobin trong máu

Khi catheter động mạch ph i được s dụng để đo cung lượng tim, DO2

có thể được tính bằng cách s dụng phương trình (*) DO2 bình thường ở người l n lúc nghỉ ngơi là 900-1.100 ml/phút, hoặc 500-600 mL/min/m2

khi điều chỉnh theo ch thư c cơ thể

1.2.2 Nhu cầu oxy

Lượng oxy cần thiết để đ p ứng c c yêu cầu trao đ i chất của tất cả c c

mô trong cơ thể, được gọi là nhu cầu oxy mô Mô và c c cơ quan đòi hỏi lượng oxy cần thiết cho hoạt động, nhưng mô và c c cơ quan hông thể lưu

tr n để s dụng mà s dụng oxy trực tiếp từ m u

1.2.3 Tiêu thụ oxy (Oxygen Consumption: VO 2 )

Lượng oxy thực sự được s dụng bởi c c mô được gọi là tiêu thụ oxy

N là sự h c biệt gi a oxy cung cấp bởi hệ thống động mạch và lượng oxy trở lại tim qua hệ thống tĩnh mạch

Ở người bình thường:

Tiêu thụ oxy = Nhu cầu oxy

Trong một số trạng th i bệnh, c c tế bào trong một số c c mô hông thể đồng h a Trong nh ng mô này c hiện tượng: Tiêu thụ oxy < Oxy nhu cầu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô tại chỗ

1.2.4 Mối quan hệ giữa phân phối và tiêu thụ oxy

C c mối quan hệ bình thường gi a phân phối oxy (DO2) và tiêu thụ oxy (VO2) được thể hiện trong hình 1.2 Khi oxy phân phối (DO2) b t đầu giảm,

dư i mức bình thường ở c c bệnh nhân nặng b gây ra bởi c c tình trạng như:

hạ oxy m u, thiếu m u, giảm cung lượng tim, hoặc sự ết hợp c c tình trạng trên Sự tiêu thụ oxy(VO2) được duy trì nhờ c c mô tăng chỉ số chiết t ch oxy

(Oxygen Extraction Ratio: O2ER) trong phân phối oxy Do vậy, ban đầu VO2 vẫn hông đ i Khi DO2 giảm hơn n a dẫn đến một điểm mà VO2 b t đầu giảm Việc chuyển đ i sự tiêu thụ oxy từ hằng đ nh sang hông n đ nh hi

sự hai th c oxy đ tăng lên đến mức tối đa 50% - 60% (O2ER = 0,5 đến 0,6),

mà bình thường chỉ là 20-30% Một hi O2ER đ tăng lên mức tối đa, mà

DO2 vẫn giảm hơn n a sẽ gây hậu quả là giảm VO2 vì O2ER là c gi i hạn và hông thể tăng hơn n a Khi điều này xảy ra, tiêu thụ oxy (VO2) được gọi là phụ thuộc vào cung cấp, và chuyển h a hiếu h b t đầu giảm, c c sản phẩm oxy h a của phosphate năng lượng cao (ATP) b t đầu giảm hậu quả là làm

t n thương cấu trúc tế bào và cuối cùng là chết tế bào C c biểu hiện lâm sàng của qu trình này là sốc và suy đa cơ quan tiến triển

1.2.5 Ngƣỡng phân phối oxy nguy kịch (the critical delivery oxygen)

Phân phối oxy (DO2) mà ở đ oxy tiêu thụ (VO2) trở nên phụ thuộc vào được gọi là ngưỡng phân phối oxy nguy ch (Critical DO2) Đ là DO2 thấp nhất c hả năng hỗ trợ đầy đủ qu trình chuyển h a hiếu h và được x c

đ nh bởi điểm uốn trên đường cong DO2-VO2 (Hình 1.2) Mặc dù vậy hả năng để x c đ nh gi tr lâm sàng của ngưỡng phân phối oxy nguy ch mà thấp hơn đ là ngưỡng chuyển h a yếm h sẽ xảy ra thì rất hạn chế Thứ nhất, ngưỡng phân phối oxy nguy ch thì rất thay đ i trong c c nghiên cứu ở bệnh nhân nặng [96], và hông thể dự đo n ngưỡng phân phối oxy nguy ch trong bất ỳ bệnh nhân trong HSCC Thứ hai, c c đường cong DO2-VO2 có thể là là một đường cong hông c một điểm chuyển tiếp để thay đ i VO2[72], và trong nh ng trường hợp này, n hông thể x c đ nh một mức phân phối oxy nguy ch

Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2

“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2015” [108]

1.3 SvO 2 VÀ ScvO 2

1.3.1 ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn [39]

Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) phản nh sự cân bằng gi a nhu cầu oxy và cung cấp oxy, do đ c thể được s dụng để đ nh gi t nh đầy

đủ của oxy mô Phân phối oxy (DO2) phụ thuộc vào nồng độ hemoglobin, cung lượng tim và oxy ở m u động mạch (DO2 = CO × Hb × 1,31 × SaO2 + (0,003 × PaO2)

Trong điều iện bình thường chỉ c hoảng 25% oxy động mạch (Chiết tách oxy: Oxygen extraction) được s dụng cho nhu cầu trao đ i chất và do

đ SvO2 bình thường là hoảng 70-75% Nếu DO2 giảm tương đối so v i tiêu thụ oxy (VO2) hoặc tăng nhu cầu oxy, c c mô b t đầu hai th c nhiều oxy hơn (tỷ lệ chiết t ch oxy: O2ER = VO2 / DO2) và SvO2 giảm Khi sự bất tương hợp gi a DO2 và VO2 hông thể được bù trừ bởi sự tăng hai th c oxy (O2ER↑), chuyển h a yếm h và toan hóa do lactic sẽ xảy ra Tuy nhiên, cần

nh rằng SvO2 bình quân trong m u tĩnh mạch ở c c cơ quan h c nhau, do

đ SvO2 c thể phản nh hông ch nh x c tình trạng thiếu oxy mô của một cơ quan riêng biệt [55].(Hình 1.3)

Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy

“Nguồn: Emanuel Rivers, 2001” [94]

Theo dõi SvO2 đ c ứng dụng rộng r i trong chu phẫu và đơn v hồi sức cấp cứu T ng hợp c c nghiên cứu đ cho thấy, giảm SvO2 thường đi trư c c c bất thường dấu hiệu sinh tồn h c, c c dấu hiệu của tình trạng h c như: thiếu m u cục bộ cơ tim, sốc, và loạn nh p tim C c biện ph p can thiệp như: hoặc giảm tiêu thụ oxy (VO2) (an thần, gây mê và giảm công thở v i thông h p lực dương, hạ thân nhiệt), hoặc tăng phân phối oxy (DO2) (tăng PaO2, hemoglobin, hoặc cung lượng tim (truyền d ch, thuốc vận mạch) c thể

hôi phục lại sự cân bằng thuận lợi hơn gi a oxy s dụng và phân phối oxy sẽ làm tăng SvO2

C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2 bao gồm (Sơ đồ 1.3):

Cung lượng tim

Độ bão hòa oxy m u động mạch

Hàm lượng hemoglobin m u

Mức tiêu thụ oxy cơ thể

Sơ đồ 1.3 - C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2

“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2015” [108]

Cân bằng oxy là cần thiết để duy trì sự sống SvO2 là "cơ quan giám

s t" của cân bằng này và thường được gọi là "dấu hiệu sinh tồn thứ năm" Khi theo dõi, SvO2 như là một chỉ số s m và c thể giúp c c b c sĩ điều chỉnh phương ph p điều tr N cũng là một phương tiện giải th ch c c dấu hiệu lâm sàng khác cũng như tiên lượng

1.3.2 ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) [17]

Độ b o hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là một hỗn hợp của m u tĩnh mạch từ phần trên cơ thể, trong hi SvO2 phản nh cân bằng oxy trong toàn bộ cơ thể ScvO2 phản nh nh ng thay đ i trong phân phối oxy, hoặc thay đ i trong tiêu thụ phần trên cơ thể và n o ScvO2 được đo trong c c mẫu

m u lấy từ catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc liên tục bằng c ch s dụng một đường c p quang tĩnh mạch trung tâm C c v tr lấy mẫu là rất quan trọng cho việc giải th ch c c gi tr , bởi vì độ b o hòa h c nhau ở c c v tr h c nhau như: trong tâm nhĩ phải, trong tĩnh mạch chủ dư i, và tĩnh mạch chủ trên hi m u từ vùng thấp cơ thể và từ xoang vành trộn vào [37] (Hình 1.4)

Hình 1.4 - Độ bão hòa oxy tại c c v tr h c nhau trong cơ thể

“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2015” [108]

Đo độ b o hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) từ động mạch ph i, trong một thời gian được ủng hộ như là một chỉ số gi n tiếp đ nh gi oxy mô Trong nhồi m u cơ tim, giảm SvO2 đ được tìm thấy c biểu hiện của suy tim [2] Trong một số bệnh như: bệnh tim, sốc nhiễm huẩn, sốc tim, và ở nh ng bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch, SvO2 thấp c liên quan v i tiên lượng xấu [30] Dựa trên nh ng ph t hiện này, catheter động mạch ph i (PAC) cho phép đo SvO2 liên tục được ph t triển Tuy nhiên, đặt catheter động mạch

ph i đòi hỏi được thực hiện bởi đội ngũ y tế chuyên nghiệp, c inh nghiệm nhưng hông phải lúc nào cũng thực hiện được, mà lại tốn ém và c nhiều nguy cơ Hơn n a, lợi ch của n trong nh ng điều iện lâm sàng h c nhau vẫn còn đang được tranh luận do thiếu bằng chứng thuyết phục [39],[42],[85] Trong hi đ , đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch dư i đòn là một phần của tiêu chuẩn chăm s c cho c c bệnh nhân nguy ch, dễ dàng và an toàn hơn để thực hiện Tương tự như SvO2, đo độ

b o hòa oxy trung tâm tĩnh mạch (ScvO2), cũng được ủng hộ như là một phương ph p đơn giản để đ nh gi nh ng thay đ i về cung cấp oxy toàn bộ

cơ thể trong một số th nghiệm lâm sàng h c nhau [42],[85] Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là t nh ch nh x c của tham số này phản nh SvO2 ở nh ng bệnh nhân nguy ch V dụ, trong sốc làm tăng sự h c biệt gi a SvO2 và ScvO2,

hi sự hai th c oxy tăng lên ở c c cơ quan nội tạng, nhưng hông xảy ra trong não [51]

Rivers và đồng nghiệp đ chứng minh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu ở nh ng bệnh nhân nhiễm huẩn huyết nặng và sốc nhiễm huẩn, ngoài việc duy trì CVP ở trên 8-12 mmHg, huyết p động mạch trung bình (MAP) trên 65mmHg, và lượng nư c tiểu trên 0.5ml g giờ, việc duy trì ScvO2 trên 70% làm giảm tỷ lệ t vong 15% [53],[95] Phát hiện này tạo nên tính cần thiết đo ScvO2 ở bệnh nhân nguy ch

Thông thường ScvO2 thấp hơn SvO2 (do tế bào n o tiêu thụ oxy cao hơn c c tế bào h c trong cơ thể) Nhưng đối v i bệnh nhân b sốc, sự đảo ngược c thể xảy ra và ScvO2 c thể cao hơn SvO2 Sự h c biệt này trong sốc c thể h c nhau lên đến 18% đến 22% [37],[64],[92] L do cho sự h c biệt này được hiểu hi xem xét rằng SvO2 bao gồm độ b o hòa oxy trộn của

m u tĩnh mạch chủ trên (ScvO2), tĩnh mạch chủ dư i và xoang vành, tất cả được pha trộn theo tỷ lệ của lưu lượng m u Sự phân bố lưu lượng máu trong một điều iện thấp từ thận, nội tạng, và mạch mạc treo đối ngược v i lưu lượng m u cao ở n o và cơ tim, bao gồm cả m u hông bão hòa oxy từ xoang vành và máu cũng b o hòa t hơn từ thận, g p phần vào sự h c biệt này Đồng thời giảm tiêu thụ oxy của n o trong trạng th i an thần và giảm tư i

m u đến c c cơ quan nội tạng dẫn đến hậu quả là giảm nhiều độ bão hòa oxy

m u tĩnh mạch ở gan nên có thể giải th ch sự h c biệt ScvO2 cao hơn SvO2

Trong một số tình huống ghi nhận, hi tế bào hông hả năng s dụng oxy cho chuyển h a (t n thương cấp độ tế bào), hi đ độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trở về tim c nồng độ cao hơn bình thường [55]

1.3.3 Các yếu tố có thể tác động trên sự khác biệt giữa SvO2 và ScvO 2

Sự h c biệt sinh l gi a ScvO2 và SvO2 là hông hằng đ nh và c thể

b ảnh hưởng bởi một số điều iện bao gồm: (i) gây mê; (ii) chấn thương đầu nghiêm trọng; (iii) phân phối lại tư i m u diễn ra trong sốc, và (iv) shunt vi tuần hoàn hoặc chết tế bào

Trong khi gây mê, ScvO2 c thể vượt qu SvO2 lên 6% [64],[66] Lưu lượng máu lên não bình thường, trong khi não giảm chuyển h a và do đ làm giảm hai th c oxy n o Điều này dẫn đến độ b o hòa oxy cao hơn ở tĩnh mạch chủ trên Một t c dụng tương tự, c thể được quan s t thấy ở nh ng bệnh nhân b tăng p lực nội sọ vì chấn thương n o gây hôn mê, c thể làm

giảm chuyển h a n o, cho thấy sự h c biệt cao nhất gi a SvO2 và ScvO2

[72]

Sự đảo ngược về h c biệt sinh l gi a ScvO2 và SvO2 cũng c thể được quan s t thấy trong tình trạng sốc do nguyên nhân tim Trong quá trình suy giảm huyết động học, giảm lưu lượng m u mạc treo ruột và thận theo sau

sự gia tăng chiết t ch oxy trong các cơ quan này gây giảm độ b o hòa oxy

m u tĩnh mạch phần dư i cơ thể

1.3.4 Theo dõi song song của SvO 2 và ScvO 2

Theo đặc t nh sinh l của ScvO2, hông thể thay thế ch nh x c ScvO2 cho SvO2 được Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là trong nh ng tình trạng rối loạn huyết động, t nh dự đo n ch nh x c của ScvO2 c phản nh song song

v i nh ng thay đ i SvO2 hay hông? Mô hình thực nghiệm trên ch , v i

nh ng điều iện lâm sàng h c nhau, như sốc và thiếu oxy mô, sốc mất m u,

đ nghiên cứu về t c động của chúng trên c c thông số [36] Nghiên cứu này

x c nhận rằng ScvO2 h c biệt v i SvO2, nhưng nh ng thay đ i của SvO2 đi

èm v i nh ng thay đ i song song v i ScvO2

Một số nghiên cứu khác trên động vật đ được thực hiện để chứng minh độ tin cậy của ScvO2 như là một thay thế cho SvO2 Hệ số tương quan cao đ được b o c o gi a ScvO2 và SvO2 trong nh ng điều iện h c nhau [92] Chỉ trong hồi sức tim ph i thì ScvO2 hông phản nh đúng SvO2 [98] Tuy nhiên, trong c c th nghiệm thực nghiệm h c, mối tương quan chặc

gi a ScvO2 và SvO2 c thể được tìm thấy ở bệnh nhân nặng và trong biên độ rộng của cung lượng tim Do đ ết luận rằng ScvO2 là thông tin đầy đủ về SvO2.[99]

1.4 NỒNG Ộ LACTATE V Ộ THANH THẢI LACTATE MÁU

ỘNG M CH

1.4.1 Nồng độ lactate máu [89]

Lactate được sản xuất từ sự phân huỷ glucose và chuyển ho phần l n tại gan và t hơn ở thận Lactate được sản xuất trong bào tương theo phản ứng sau:

Pyruvate + NADH + H+ = Lactate + NAD+

Sơ đồ 1.4 - Chuyển hoá glucose

“Nguồn: PE Marik R B, 2013” [88]

Phản ứng thuận ngh ch pyruvate-lactate, c ưu thế hình thành lactate hơn pyruvate gấp 10 lần Trong điều iện sinh l bình thường, latate được sản

xuất bởi cơ (25%), da (25%), n o (20%), ruột (10%) và hồng cầu (20%) Kết quả tăng ly giải đường làm tăng hình thành lactate Nồng độ lactate động mạch phụ thuộc vào sự cân bằng gi a sản xuất và tiêu thụ của nó Nhìn chung, nồng độ này là t hơn 2 mmol l, mặc dù sản xuất hàng ngày của lactate thực sự là 1.500 mmol l Lactate tạo ra c thể được chuyển đ i thành oxaloacetate oralanine thông qua con đường pyruvate hoặc c thể được s dụng trực tiếp bởi c c tế bào gan quanh hoảng c a (60%) để sản xuất glycogen và glucose (chu trình Cori) Thận cũng tham gia vào sự trao đ i chất của lactate (30%), v i vỏ thận đ ng vai trò là cơ quan chuyển ho tân tạo đường và tủy thận như một nhà sản xuất lactate Pyruvate được chuyển h a bởi qu trình oxy h a, đường hiếu h ở ti thể thông qua chu trình Krebs Phản ứng này dẫn đến việc sản xuất v i số lượng l n của ATP ( 38 phân t ATP cho 01 phân t Pyruvate) (Sơ đồ 1.2)

Tình trạng thiếu oxy mô gây ức chế phosphoryl h a của ti thể, dẫn đến

ức chế t ng hợp ATP và oxy ho lại NADH Điều này dẫn đến giảm tỷ lệ ATP ADP và tăng tỷ lệ NADH NAD Giảm tỷ lệ ADP ATP gây ra bởi sự t ch

tụ của pyruvate, do hông thể s dụng bằng c ch kích thích phosphofructokinase và ức chế pyruvate carboxylase, để chuyển pyruvate thành oxaloacetate Hậu quả của t ch tụ pyruvate là sự gia tăng sản xuất lactate trong chuyển ho ỵ h , b t nguồn từ sự thay đ i trong thế oxy hóa

h Kết quả này làm gia tăng tỷ lệ lactate pyruvate

Gia tăng sản xuất lactate trong toan, được biết như nhiễm toan lactic Tuy nhiên, trong cơ thể bình thường tình trạng nhiễm toan lactic hông tồn tại Theo dõi chặt chẽ qu trình ly giải glucose cho thấy, qu trình chuyển h a hoàn toàn glucose thành lactate hông gây ra sự ph ng th ch proton một c ch liên tục, do đ hông gây cho toan m u Trong thực tế, trong qu trình sản xuất lactate từ pyruvate, proton được tiêu thụ và nhiễm toan b ức chế (Sơ đồ