TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da do tưang bilirubil tự do (gián tiếp) là một bệnh thường gặp ởtrẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng Đa số các trường hợp vàng da sơsinh là sinh lý, vàng da tăng bilirubil bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mứcbilirubil trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubil tự dotrong huyết thanh > 13mg/dl Biểu hiện này gặp 5-25% trẻ sơ sinh vào viện
Khi nồng độ bilirubil tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫnđến biến chứng vàng da nhõn nóo trẻ dễ tử vong hoặc sống cũng dễ lại dichứng thần kinh suốt đời Vàng nhõn nóo là một trong sáu nguyên nhân hàngđầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh
tại viện nhi trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng
da do tăng bilirubil tự do, trong có 28% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2%tổn thương thần kinh Ở bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí MInh biếnchứng vàng da nhõn nóo cú su hướng tăng dần năm 1995 (147 trường hợp)năm 1996 (158 trường hợp) năm 1997 (258 trường hợp)
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua một sốtrường hợp khi phát hiện quá muộn Xác định và điều trị được nguyờn nờn làcần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vỡ nú có thểdiễn biến từ vàng da tăng bilirubil tự do nặng sang giai đoạn vàng da nhõnnóo thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong bài giờ Mục đíchcủa điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubil tự do trong máuxuống để tránh vàng da nhõn nóo
Tuỳ theo nồng độ bilirubil trong máu Tuổi xuất hiện vàng da, cân nặngcủa trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đó áp dụng các biện phápđiều trị khác nhau như chiếu đốn, dựng thuốc hạơc thay máu Việc chiếu đènsớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubiltubil tự do bệnh lý đơn giản và
Trang 2có hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng
da nhõn nóo cho bệnh nhân
Tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Hà Giang chiếu đèn vẫn là biện phápđiều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da răng bilirubil tự do Để đánhgiá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăngbilirubiltubil tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loạiđèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa nhi còn hạn chế Vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Hà Giang
2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng
Trang 3Chương 1TỔNG QUAN
1.1 Vàng da ở trẻ sơ sinh
1.1.1 Một số khái niệm
- Vàng da là do trong mỏu cú sự gia tăng của chất Bilirubin có thể tăngbilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp) Trướcmột trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác định rõ vàng da sinh lý hayvàng da bệnh lý
- Vàng da sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến thứ 5 sau đẻ, da trẻ vàngnhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng Theo toán đồ của Maiseo
và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10-14,8 mg% ngày thứ 3-5sau để ở trẻ đủ tháng và < 10mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh
lý Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường Vàng da sinh lýkhông cần điều trị cũng tự khỏi
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel vàGifford (1994) thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24h),vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non Xétnghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250mol/l) ở trẻ đủtháng và > 10mg% (170mol/l) ở trẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl mỏu/giờ hoặc 8mol/1 mỏu/giờ) Từ đó có lựa chọn quy trình cấp cứu thích hợptheo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế
1.1.2 Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòngPyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl)
Trang 4Sơ đồ 1.1 Chuyển hóa của bilirubin [1]
- Chuyển hóa của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Hệ liên võng nội mô
Hồng cầu (100 – 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Men HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza
Protoporphyrin Hemoglobin (myoglobin)
Urobilinogen(<400mg/ngày)
Ruột
Trang 5Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thaimất Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinhngắn hơn người lớn (90 ngày) Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơsinh là 14,5 mol/ ngày (gấp đôi người lớn) Sự lọc bilirubin của gan kémhơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của menglucuronyl transferase cũn kộm Sự giỏng húa bilirubin ở ruột kém hoặckhông có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặtcủa beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan.
1.1.3 Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
- Tăng tạo bilirubin máu
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzim hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,thiếu các enzim khác
+ Do bất thường về huyết sắc tố: , thalasemia
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
+ Mẹ đái tháo đường
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu
Trang 6+ Trẻ đẻ non
+ Do bất thường về chuyển hóa: bệnh vàng da không tan máu có tínhchất gia đình (Bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnhtyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler – Najar
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
do sữa mẹ bất thường
1.1.4 Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độbilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc Tuy nhiên, vẫncòn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặcbiệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh
1.1.4.1 Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)
- Chỉ định của chiếu đèn
+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004
Bảng 1.1 Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng
Bilirubin toàn phần mg/dl (mol/l)
Tuổi
(Giờ) Theo dõi Chiếu đèn TM nếu chiếu
đèn thất bại
TM + chiếu đèntích cực
Trang 7< 24 giờ Nguy cơ cao (>70) Nguy cơ cao (>70) >85
+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh
+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp
+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan
- Điều kiện chiếu đèn
+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốtnhất để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tậptrung được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng Bilirubin hấp thụ hiệu quả
là ánh sáng xanh có bước sóng từ 400 nm – 500 nm
+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng,
do đó nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12-16 inches) (30,5 –40,6 cm) Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5microwatte/cm2/ nm (thông thường từ 5 – 12 microwatte/cm2/ nm) Có thể tácdụng tốt với mức 30 microwatte/cm2/ nm đo tại da
+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,hiệu quả của chiếu đèn càng lớn Tấm đệm lót của đèn sợi quang học(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng Ở trẻ non
Trang 8tháng, loại chiếu đốn vụi (đốn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầunhư gấp đôi so với chiếu một đèn Nếu chiếu đèn quang học (biliblanket) cóthể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân Diện tích dađược tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng củaBilirubin càng cao.
- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đốn): cỏc nguồn đèn đang sử dụng
để điều trị hiện nay gồm:
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode – có nghĩa là điốt phát quang)
là các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại Cũnggiống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với mộtkhối bán dẫn loại n
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánhsáng phát ra khác nhau (tức là màu sắc của LED sẽ khác nhau) Mức nănglượng (màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng củacác nguyên tử chất bán dẫn
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 – 500 nm trong dải quang phổ 425 – 475 nm
Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng
+ Đèn tuýp (huỳnh quang – Fluorescent):
Trang 9Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cựctím, không bức xạ.
Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sángmặt trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần Tương tự như vậy Bilirubin trongống nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng
Đầu tiên phản ứng quang oxy hóa làm vỡ phân tử Bilirubin NhưngLamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phânquang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đốn Cỏc loạiđồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều phương pháp
đo đạc khác nhau Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình quang liệu pháp:
+ Phản ứng quang oxy hóa cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước
+ Hỡnh thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bàitiết ra ngoài qua đường mật mà không cần kết hợp Chúng cũng có thể chuyểnngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu
+ Hỡnh thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết rangoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu
Các sản phẩm của quá trình quang liệu pháp được bài tiết qua mật, mộtphần qua nước tiểu
- Kỹ thuật chiếu đèn
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu (không quá lỏng và không quá chặt)
để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phận sinh dục
+ Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu không có hệ thống điều nhiệt tự động.+ Nguồn sỏng cách trẻ khoảng 30 – 60cm
Trang 10+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.+ Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tùy vào diễn biến và mức độvàng da của từng trường hợp.
+ Điều trị và chăm sóc kết hợp : tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịch thêm
+ Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubin kếthợp, chiếu đốn gõy phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làm nướctiểu và da có màu đồng
+ Thiếu máu : thường chỉ gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tíchcực với liều cao do tan máu mạnh
+ Hồng ban, mẩn đỏ da : gặp khoảng 10% trường hợp, hồng banthường xảy ra sau 30 phút điều trị chiếu đèn
+ Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột
Trang 11- Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào cóthể được xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thayđổi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạchmáu nóo Cỏc chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuấtbản tháng 11/1994 khuyến cáo thay máu cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh khinồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần từ 427,5mol/l - 513mol/l.
- Các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định thực hiện thay máu bao gồm
sự trưởng thành của trẻ, trọng lượng lúc sinh, tuổi, tốc độ tăng bilirubin >0,5mg/dl/giờ (8,55mol/l/giờ) và có giảm oxy máu, nhiễm toan, nhiễm trùngmáu hoặc giảm protein máu
- Truyền albumin : cú thể cú ớch khi nồng độ bilirubin > 20 mg/dl vànồng độ albumin huyết thanh < 30 g/dl Truyền 1g albumin 1 giờ trước khithay máu có thể cải thiện sự đào thải bilirubin Phải xem xét cẩn thận thể tíchdịch và tình trạng tim mạch trước khi cho albumin
1.2 Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do
1.2.1 Nghiên cứu trong nước
Trang 12Năm 1969 – 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong
10 năm của Khoa Sơ sinh Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, tác giả Tô ThanhHương cho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là kháphổ biến, chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện Theo Nguyễn Thị Kiểm(1989) tại Bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) Hà Nội phươngpháp điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn với gardenan,truyền huyết tương, ít khi phải thay máu Kết quả nghiên cứu về nồng độbilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khỏe mạnh tạiViệt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5 Nghiên cứu về bệnhvàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng của tác giả Lê DiễmHương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻ non tháng
Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đốn đó được áp dụngrộng rãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnhviện có lồng ấp sơ sinh và khả năng theo dõi xét nghiệm bilirubin tự do thìđều áp dụng chiếu đèn để điều trị vàng da trẻ sơ sinh Nhiều tác giả đã nghiêncứu cải tiến đèn chiếu với giá thành thấp mà đạt hiệu quả cao như đènCompact TD 8,9 W/71, đèn chiếu 2 mặt của Ngô Minh Xuân đạt hiệu quả cao
và làm giảm nhanh nồng độ bilirubin máu Song song với đánh giá hiệu quảcủa chiếu đốn cỏc tỏc giả Hà Công Thanh và cộng sự, Trần Liên Anh đã đánhgiá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự donặng ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay mỏu cũn cao, di chứng do vàng nhõnnóo cũn nhiều Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh đểđiều trị sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém vàvàng nhõn nóo nguy hiểm
1.2.2 Nghiên cứu ở ngoài nước
Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y
Trang 13văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên
ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngượclại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượngbilirubin máu Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ datrắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin mỏu trờn 13mg
% Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%, trong
đó có 6,7% trẻ có bilirubin mỏu trờn 20mg% và 30,5mg% trẻ có bilirubinmáu > 30,5mg% Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuậnvới nồng độ bilirubin máu tăng Nếu chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệuvàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con
Ngày nay, ngoài điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thaymỏu cỏc tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớmvàng da để can thiệp như : A.Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện
và quản lý vàng da ở Mỹ, A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiếnthức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran, A Cakmak (2008) nghiên cứu dấuhiệu sinh hóa chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh A.D.Chowdhury, D.B Shortland, M.Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng
da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh
Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng
da tăng bilirubin tự do có chỉ định điều trị chiếu đèn
- Đối tượng loại trừ: