ĐỀ CƯƠNG LUẬN văn (y dược) đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

Đặt vấn đề

Khớp gối là một khớp động với hoạt động chính là gấp và duỗi, có biên

độ vận động lớn và đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể con người Do vậyngoài sự thoái hóa theo tuổi thọ, khớp gối rất dễ bị tổn thương và trên thực tếlâm sàng số lượng bệnh nhân có bệnh lý ở khớp gối cần được điều trị ngàycàng tăng trong đó nguyên nhân do chấn thương ngày càng chiếm đa số VÊn

đề sửa chữa những thương tổn của khớp gối vẫn luôn được coi là khó, đặcbiệt là khả năng phục hồi chức phận của khớp

Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương là bệnh lý thườnggặp ở nhiều mức độ, thể hiện ở một trong 3 hình thái: Hạn chế gấp, hạn chếduỗi, hoặc hạn chế cả gấp và duỗi Dù thuộc loại nào và ở mức độ nào thì dichứng này cũng là sự phiền toái trong sinh hoạt, làm giảm khả năng lao động vàảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh Có nhiều phương pháp điềutrị bệnh lý này: Phục hồi chức năng đơn thuần, phẫu thuật mở gỡ dính gối, phẫuthuật nội soi gỡ dính gối,… Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vậnđộng khớp gối sau chấn thương hiện nay chưa có một quy chuẩn cho việc chỉđịnh các biện pháp điều trị: Khi nào thì tập phục hồi chức năng đơn thuần? Khinào thì mổ nội soi, trường hợp nào cần thiết phối hợp mở nhỏ? Khi nào thì mổ

mở với đường mổ rộng rãi? Các tổn thương kèm theo xử trí ra sao?

Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, tại Việt Nam đã ứng dụng nộisoi vào chẩn đoán và phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn sovới những phẫu thuật kinh điển trước đây Trong chuyên ngành chấn thươngchỉnh hình, kỹ thuật nội soi khớp cũng đang được ứng dông cho thấy với canthiệp tối thiểu nhưng khả năng phục hồi chức phận của khớp đạt được mức độhoàn hảo nhất Với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương, phẫu

thuật nội soi bước đầu được ứng dông vào điều trị và đã cho thấy những kếtquả khả quan

Theo Ngô Văn Toàn trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúcxương và các cấu trúc phần ngoài khớp không nhiều, di chứng hạn chế vậnđộng khớp gối sau chấn thương chủ yếu là do tổn thương các phần mềm trongkhớp thì phẫu thuật nội soi khớp đơn thuần hoặc có phối hợp với mở nhá đểgiải quyết thêm các tổn thương phần mềm ngoài khớp có thể là một lựa chọnmới cho việc điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương với tỷ lệ tốt

“ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương” với những mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương.

2 Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và vai trò phục hồi chức năng sau mổ.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng khớp gối

1.1.1 Giải phẫu khớp gối:

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp nối giữa lồi cầu đùi và mâm chày, làmột khớp động rất vững chắc nhưng sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào

hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong cũng như quanh khớp

Hình 1.1 Khớp gối phải nhìn từ mặt trước, khi lật xương và gân bánh chè

- Mặt khớp :

+ Đầu dưới xương đùi: Do hai lồi cầu trong và ngoài có sụn

+ Đầu trên xương chày: Gồm hai diện mâm chày trong và ngoài tiếpkhớp với lồi trong và ngoài xương đùi Diện ngoài rộng và nông hơn diện

trong Giữa hai diện tích là vùng gian lồi cầu ngoài và trong Giữa vùng gianlồi cầu ngoài và trong có hai gai (gọi là gai chày) chia khoang liên gian lồicầu thành diện trước gai và sau gai [2].

- Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với diện bánhchè của lồi cầu đùi

- Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C nằm ở trên mặt hai khớp trên

của hai lồi cầu xương chày, làm cho mặt khớp này sâu và rộng thêm để khớpvới hai lồi cầu xương đùi Hai sụn này dính vào xương chày bởi sừng trước vàsừng sau ở diện trước và sau, nối với nhau bởi dây chằng ngang gối

Hình 1.2 Sụn chêm và một phần hai dây chằng chéo

- Hệ thống dây chằng và bao khớp: Bao gồm dây chằng chéo và dâychằng bên, bao khớp

+ Dây chằng chéo: Có dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau vớicấu trúc và chức năng cơ bản khác nhau trong đó dây chằng chéo trước lớn

hơn và chắc hơn dây chằng chéo sau: Nguyên uỷ bám vào mặt ngoài lồi cầutrong đùi, tận hết ở diện gian lồi cầu sau xương chày.

+ Các dây chằng bên:

Bình diện dây chằng bên trong: Bao gồm dây chằng bên trong và cấutrúc góc sau trong Dây chằng bên trong gồm 2 bó: Bó sâu là dây chằng đùi -sụn chêm - chày và bó nông đùi - chày tạo nên một dải dẹt

Vùng sau trong của bao khớp là một phức hợp giữa bờ sau của dây chằng bêntrong và lồi cầu đùi ở đây có sự tăng cường cho bao khớp vùng giữa cơ bángân và dây chằng bên trong Gân cơ bán gân tăng cường cho bao khớp bằngcách bám tận ở gân của nó rồi trải rộng ra bám vào xương chày 1 bó quặtngược lên bám vào lồi cầu đùi ngoài Sừng sau của sụn chêm dính chắc vàodây chằng bên trong

Bình diện dây chằng bên ngoài: Dây chằng bên ngoài ngắn và mỏnghơn dây chằng bên trong Nguyên uỷ từ mặt ngoài lồi cầu đùi đến chỏmxương mác, nằm chéo thấp về phía sau

Vùng sau ngoài của bao khớp nằm ở sau dây chằng bên ngoài, ở đây baokhớp được tăng cường bởi 3 gân bám tận của cơ khoeo mà nó hợp lại ở phíasâu của dây chằng bên ngoài tạo dây chằng khoeo cùng Sừng sau của sụnchêm ngoài tăng cường thêm vùng này: Dây chằng chêm đùi sau Dải chậuchày bám tận vào lồi của Gerdy, là yếu tố tăng cường cho bình diện bênngoài

+ Bao khớp: Là các bao sợi bám đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày.

1.1.2 Sự vững của khớp gối

Khớp gối hoạt động theo kiểu bản lề (gấp, duỗi) Mặc dù các diện khớpkhông cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn là một khớp vững chắc nhất.Chính các cơ, gân bao quanh khớp và các dây chằng tạo nên sự vững chắcnày

- Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ thẳng đùi và cơ rộng trong, ở haibên là mạc giữ bánh chè trong và ngoài.

- Bên ngoài: Là dải chậu chày

- Phía sau: Là dây chằng khoeo chéo

- Dây chằng bên trong được coi như một sự trải rộng của gân cơ khép lớn

1.1.3 Chức năng vận động của khớp gối

Khớp gối là một khớp ròng rọc với chức năng gấp duỗi là chính Ngoài

ra, còn có đặc điểm của khớp lồi cầu Khi để gối gấp nhẹ thì cẳng chân xoaytrong được Ýt ở tư thế duỗi tối đa, cơ rộng trong, dây chằng chéo trước, dâychằng bên trong và ngoài đều ở tư thế căng cộng thêm với đặc điểm lồi cầutrong lớn và trước hơn lồi cầu ngoài đùi tạo nên cơ chế khoá khớp gối, tức làkhớp gối hoàn toàn vững chắc Khi gối gấp, dưới tác động của cơ khoeo (bám

từ mặt ngoài lồi cầu ngoài đùi, đi qua bao khớp phía sau để bám vào phía saucủa đầu trên xương chày) sẽ làm cho gối xoay trong sụn chêm sẽ bị kéo rasau Tham gia chức năng gấp gối còn có cơ sinh đôi, cơ toạ chày [9]

Khi khớp gối vận động (duỗi) cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền chogân bánh chè tới lồi củ trước xương chày tạo ra lực kéo mâm chày ra phíatrước Dây chằng chéo trước đối kháng với lực này Đó là hãm thứ nhất Khidây chằng chéo trước bị đứt thì sừng sau của sụn chêm trong và cấu trúc sau

trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên Đó là hãm thứ 2 [5] Khi bị tổnthương dây chằng chéo trước, các cấu trúc hỗ trợ đó sẽ hoạt động bù trừ thậmchí có thể thích nghi để đảm nhận vai trò của dây chằng chéo trước Cơ chế

bù trừ này giải thích vì sao một số bệnh nhân có chức năng gối gần như bìnhthường sau khi bị đứt dây chằng chéo trước [5]

Tuy nhiên, ở các trường hợp mà các dây chằng chéo trước kèm theo tổnthương cả cầu trúc hỗ trợ thì triệu chứng lâm sàng sẽ rất rõ Đây chính là cơ

sở lí luận cho việc phẫu thuật phục hồi dây chằng chéo trước kèm theo phụchồi các cầu trúc hỗ trợ của nó

Ngăn trước của khớp gối có khoang bánh chè - đùi, nơi đó màng hoạt dịchkéo dài lên trên thành một ngách rộng, rất di động nên xương bánh chè có thểtrượt lên, trượt xuống rất dễ dàng khi gập, duỗi gối Xơ dính khoang này lànguyên nhân rất thường gặp của cứng gối

1.2 Phân loại hạn chế vận động khớp gối

1.2.1 Theo thời gian

a Cấp tính: Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau

chấn thương Theo Micheal P.Nogalski [2, 6], thời gian đó là 03 tuần đầu sauchấn thương

b Mạn tính: Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm

xuống, bệnh nhân cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày Theo Peter

R, thời gian đó kéo dài từ 3 tháng đến 6 tháng Việc phân chia giai đoạn cấp

và mạn tính là có sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng và điều trị [5]

1.2.2 Theo loại gấp - duỗi [1]

- Hạn chế gấp gối

- Hạn chế duỗi gối

- Hạn chế cả gấp và duỗi gối

1.2.3 Theo vị trí [23, 28,27,4]:

a Trong khớp:

- Xơ dính trong khớp: Vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của hạn chếvận động khớp gối Nguyên nhân có thể do máu tụ, tổn thương sụn khớp, bấtđộng quá lâu Quá trình xơ dính xảy ra qua 4 giai đoạn:

+ Tụ máu+ Phù nề trong và ngoài khớp+ Mọc mô hạt

+ Mọc mô xơCác vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối là:

+ Khoang tứ đầu đùi

+ Khớp giữa xương bánh chè và xương đùi

- Các cản trở cơ học trong khớp gối

+ Tổn thương bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp

+ Các sụn, xương vỡ tạo thành chuột khớp

+ Sụn chêm rách kiểu quai Vali.

+ Viêm khớp vô trùng sau chấn thương, hoại tử vô trùng các đầuxương, thoái hoá khớp sau chấn thương

- Tai biến sau phẫu thuật:

+ Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước khớp gối nhưng đặtsai vị trí dây chằng, mảnh ghép đặt ra trước quá ở phía lồi cầu hoặc mâmchày

+ Bất động quá lâu sau phẫu thuật

b Ngoài khớp:

- Co rút gân cơ quanh khớp gối: Sau các chấn thương trực tiếp, các gân

cơ bị tổn thương, phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hay gặp nhất là co rút gân cơ tứđầu đùi làm hạn chế gấp gối

Ngoài ra có thể gặp co rót co vùng này do nguyên nhân thần kinh như bại liệt,sau chấn thương sọ não

- Gãy xương gần khớp:

+ Làm dính các gân cơ xung quanh

+ Xương còn di lệch gập góc làm thay đổi vận động cơ học của khớp.+ Cốt hoá trong cơ

- Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp, không co rótbao khớp, có đau trước khớp gối.

- Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ không hạn chế gập, có cản trở cơ học và

co rót bao khớp phía sau

- Loại 3: mất duỗi trên 10 độ, mất gập trên 25 độ, giảm sự di độngxương bánh chè sang hai bên

- Loại 4: Mất duỗi 10 độ, mất gập trên 30 độ giảm sự di động bánh chèđắng kể Xương bánh chè xuống thấp

b Tại Việt Nam:

Theo Vũ Hoàng Liên thì để có dáng đi bình thường thì gối phải gấpđược Ýt nhất là 650, để lên được thang gác thì gối gấp Ýt nhất phải được 750

và để xuống cầu thang gối phải gấp Ýt nhất là 900 Nhu cầu vận động củakhớp gối theo đánh giá của chúng tôi tùy thuộc vào độ tuổi, công việc và thóiquen sinh hoạt của bệnh nhân hàng ngày

Nếu bệnh nhân ở thành thị, lao động văn phòng, ngồi bàn làm việc, đilại bằng xe máy, vệ sinh bằng hố xí bệt thì việc gấp gối được đến 900 là đã

có thể chấp nhận được Nhưng nếu bệnh nhân ở nông thôn, đi lại bằng xe đạp,lao động trên đồng ruộng, nhà vệ sinh khác với ở thành thị thì họ có nhu cầuvận động khớp gối gấp ở mức trên 900 Vậy là ở đây dường như có mộtnghịch lý nếu cho rằng yêu cầu về phục hồi chức năng khớp gối của ngườinông thôn cao hơn người thành thị? Chính vì vậy nhiều khi việc chỉ định mổnội soi gỡ dính gối, theo Ngô Văn Toàn, không phải chỉ dựa trên biên độ vậnđộng của khớp gối mà dựa trên mức độ phiền toái của khớp gối bị tổn thươngđến hoạt động sinh hoạt và làm việc hàng ngày[6] Đây cũng là một vấn đềcần nghiên cứ sâu trong đề tài này Tuy nhiên theo đánh giá sơ bộ chúng tôithấy:

1.3 Chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối

Việc chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương thường rất

dễ dàng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.1 Lâm sàng:

a Cơ năng: Bệnh nhân sau một chấn thương cũ vùng gối đã được điều

trị hoặc chưa được điều trị đến khám bệnh vì hạn chế gấp gối, hạn chế duỗigối hoặc cả hai, ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động

Điều quan trọng phải xác định rõ nguyên nhân của hạn chế vận động khớp gối

là do xơ dính bên trong khớp đơn thuần hay còn kèm theo các nguyên nhânngoài khớp như co rút cơ tứ đầu đùi, dính gân cơ tứ đầu đùi vào xương đùi,teo cơ tứ đầu đùi để đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi

có hỗ trợ mổ mở nhá hay phẫu thuật mổ mở với đường mổ rộng rãi cho từngtrường hợp Đồng thời cần đánh giá các tổn thương phối hợp như các dấu hiệuđứt dây chằng để định hướng cho cuộc mổ và các lần phẫu thuật tiếp theo

để giải quyết những tổn thương khác

1.3.2 Cận lâm sàng:

a Phim chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng: Đánh giá mức độ hẹp của

khe khớp gối, mức độ hẹp giữa diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầuxương đùi, những tổn thương xương cũ

b Phim chụp CHT khớp gối: Cho phép đánh giá tương đối chính xác

những tổn thương phần mềm bên trong khớp gối như tổn thương các dâychằng chéo trước, sau, tổn thương các sụn chêm, dị vật khớp gối

Đối với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối thường Ýt khi chỉ địnhchụp cộng hưởng từ bởi vì phim chụp này thường rất đắt tiền và bằng việckhám lâm sàng và chụp XQ khớp gối thông thường cũng đủ để chẩn đoán vàđánh giá các mức độ hạn chế vận động của khớp gối Trong quá trình mổ nộisoi gỡ dính khớp gối có thể kết hợp làm nội soi chẩn đoán các tổn thươngphần mềm trong khớp gối cho kết quả chính xác rất cao, rất Ýt bỏ sót các tổnthương, chính xác hơn phim chụp cộng hưởng từ Đồng thời có thể tiến hànhđiều trị trong một số trường hợp như cắt chỗ rách sụn chêm trong, ngoài, lấy

bỏ dị vật khớp gối Với trường hợp đứt dây chằng chéo trước và chéo saukèm theo với hạn chế vận động khớp gối, phẫu thuật nội soi gỡ dính khớp gốinhằm đưa biên độ khớp gối trở về bình thường, tạo tiền đề cho phẫu thuật nộisoi tái tạo lại các dây chằng ở lần mổ tiếp theo

- Tổn thương gây xơ cứng cơ tứ đầu đùi, cân căng cân đùi, sẹo xơ dính,

co rút gây ảnh hưởng đến phần mềm ngoài khớp gối, ảnh hưởng đến động tácgấp và duỗi gối

- Tổn thương đứt dây chằng chéo trước, đứt dây chằng chéo sau hoặcđứt cả hai dây chằng này

- Tổn thương sụn chêm

1.5 Các phương pháp điều trị hạn chế vận động khớp gối

- Phục hồi chức năng khớp gối đơn thuần

- Phục hồi chức năng khớp gối với giảm đau hỗ trợ

- Mổ mở gỡ dính khớp gối

- Phương pháp Judet (1950)

- Phẫu thuật theo phương pháp Merle D Aubigne (1959)

- Phẫu thuật theo phương pháp Thomson 1994

- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối đơn thuần

- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối kết hợp với mổ mở nhỏ để giải quyết cáctổn thương phần mềm ngoài khớp gối

1.6 Sơ lược về ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp gối

Một sự tiến bộ lớn trong điều trị các phẫu thuật khớp gối bắt đầu ởNhật, khi giáo sư Kenji Takagi vào năm 1918 lần đầu tiên quan sát bên trongkhớp gối qua một ống nội soi bàng quang, ông được công nhận như là ngườiđầu tiên áp dựng thành công những nguyên lý của nội soi cho khớp gối Vàokhoảng năm 1936, ông đã thành công trong việc chụp được những tấm hìnhmàu và quay phim những hình ảnh bên trong khớp gối

Năm 1919, Eugen Bircher dùng một ống nội soi ổ bụng Jacobeus, quansát khớp gối của một số Ýt bệnh nhân và đến năm 1922 ông đã công bốnhững kết quả nghiên cứu trên 21 bệnh nhân bị thoái hoá khớp gối Đó làcông trình đầu tiên về nội soi khớp

Năm 1926, E.W Geist đã công bố một công trình về nội soi trên báo Lancet.Những nhà tiên phong ở Châu Âu trong thập niên 1930 còn gồm có cácbác sĩ Sommer (1937) Vaubel (1938) và Willke (1939).

Năm 1967, bác sĩ Robert Jackson giới thiệu đầu tiên công trình củamình về nội soi khớp ở Bắc Mỹ diễn ra ở Hội nghị đầu tiên của Viện HànLâm ngoại khoa Toronto

Thập niên 70 là thời kỳ có những sự tiến bộ nhanh chóng, Năm 1974bác sĩ David Dandy ở trường Đại học Cambridge đã hợp tác với bác sĩJackson đăng công trình đầu tiên của mình về nội soi khớp vào năm 1976.Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương pháp trợ giúpcho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở nh:

 Đường rạch da nhỏ, sẹo nhỏ, phần mềm quanh khớp Ýt bị tàn phá

 Giảm thiểu đau đớn, bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm sau mổ

 Giảm thiều nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng

 Chẩn đoán rõ ràng các thương tổn, giúp xác định chính xác hơn các vịtrí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật

 Thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp

Vì thế kỹ thuật nước mổ nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển vàcho đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối ngày càng áp dụng rộng rãi và phổbiến trên toàn thế giới, đặc biệt trong 20 năm trở lại đây

Sù ra đời của nội soi đã giúp Ých rất nhiều cho các phẫu thuật viênchấn thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẫu thuật viên khớp gối trong việctái tạo DCCT Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xáchơn các vị trí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ

dễ dàng

Các tác giả ở Việt Nam cũng mới bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soikhớp gối một cách tích cực từ khoảng năm 1997 cho đến nay để chẩn đoán vàđiều trị những thương tổn mới và di chứng của khớp gối Phẫu thuật tái tạo lạidây chằng chéo cũng phát triển đồng thời trong giai đoạn này còn phẫu thuậtnội soi trong điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thươngcho đến nay mới có một báo cáo của Ngô Văn Toàn và CS tại Hội nghị ChấnThương Chỉnh Hình toàn quốc năm 2008 và một báo cáo của Trương CôngDũng và CS tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi toàn quốc năm

2008 Tuy nhiên, các báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại ở kếtquả ban đầu nhưng các tác giả cũng đánh giá là nhờ can thiệp kín với kỹ thuậtnội soi, đã đem lại nhiều lợi điểm rõ rệt hơn hẳn phẫu thuật mở trước đây

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Không phân biệt giới, tuổi

+ Chấn thương khớp gối cũ như: Gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâmchày (đã phẫu thuật hoặc bất động bột) có các triệu chứng hạn chế vận độngkhớp gối mà nguyên nhân chủ yếu là nguyên nhân trong khớp, gây ảnh hưởnglớn đến sinh hoạt hàng ngày - Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne và

CS (1996) và thang điểm của Lysholm và Gillquist

+ Đã tập PHCN và vận động khớp gối có giảm đau hỗ trợ không kết quả

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Trật gối, lỏng gối phức tạp , tổn thương xương nặng, lệch trục gối,biến dạng gối

+ Bệnh mạn tính: Đái tháo đường, tim mạch

+ Nhiễm trùng vùng gối

+ Thương tổn vùng đùi cũ gây xơ cứng toàn bộ hoặc một phần cơ tứ đầu đùi.+ Bệnh nhân có tổn thương tủy sống

+ Bệnh nhân tâm thần

+ Không có điều kiện tập phục hồi chức năng sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

a Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu:

 Hồi cứu: gồm các bệnh nhân từ tháng 01/2009 - 01/2010

 Tiến cứu: gồm các bệnh nhân từ tháng 02/2010 - 09/2010

b Địa điểm nghiên cứu

Khoa PT Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức

- Nghề nghiệp và mức độ hoạt động cần thiết của khớp gối đối với côngviệc và sinh hoạt hàng ngày.

- Thời gian từ khi người bệnh bị chấn thương đến khi được phẫu thuật

- Các phương pháp đã điều trị

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân về tầm vận động gối sau mổ so vớitrước mổ

2.2.3 Lâm sàng

a Triệu chứng cơ năng

- Thông qua hỏi bệnh xác định hoàn cảnh và cơ chế chấn thương

- Ghi nhận tất cả các triệu chứng cơ năng của tổn thương hạn chế vậnđộng khớp gối như: đau, sưng nề, hạn chế vận động, lỏng khớp ở cả giai đoạncấp và mạn tính

b Triệu chứng thực thể

- Ghi nhận kết hợp với thăm khám lâm sàng, đánh giá biên độ vận độngcủa khớp gối và các tổn thương phối hợp nếu có như tổn thương các dâychằng khớp gối qua các nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, Pivot Shift

và tổn thương các dây chằng bên, sụn chêm

- Các triệu chứng của di chứng hạn chế vận động khớp gối:

+ Duỗi hết nhưng gấp không hết

+ Gấp hết nhưng duỗi không hết

+ Duỗi không hết và gấp không hết

+ Cứng gối ở 1 tư thế

+ Mức độ di động của xương bánh chè

+ Mức độ co rót, teo cơ kèm theo

2.2.4 Triệu chứng X quang, cộng hưởng từ

- Chụp X quang khớp gối thẳng nghiêng:

+ Đánh giá thương tổn của xương trước khi mổ

+ Kiểm tra xem có tổn thương xương thứ phát do vận động khớp gối không

- Chụp cộng hưởng từ: Đánh giá các tổn thương xương, sụn chêm, dâychằng chéo trước và sau,

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ HCVĐ và lỏng khớp gối

Dựa vào các tiêu chuẩn trình bày dưới đây, khớp gối được đánh giátoàn diện trước phẫu thuật và trong quá trình khám lại sau phẫu thuật

b Đánh giá mức độ thương tổn và lỏng khớp gối

+ Thang i m c a Lysholm v Gillquist 1982 [9] điểm của Lysholm và Gillquist 1982 [9] ểm của Lysholm và Gillquist 1982 [9] ủa Lysholm và Gillquist 1982 [9] à Gillquist 1982 [9]

Đau:

Không cóĐau nhẹ khi hoạt động nặngĐau nhiều khi hoạt động nặng

252015Cần dùng dụng cụ phụ giúp khi đi

Không cần

Dùng nạng hay gậy

Không đứng được

520

Đau nhiều khi đi bộ> 2kmĐau nhiều khi đi bộ < 2 kmLúc nào cũng đau

1050

Sưng gối:

Không có

Có khi hoạt động nặng Có khi hoạt động bình thường Lúc nào cũng sưng

10620

Lỏng khớp

Không có

Đôi khi có khi chơi thể

thao hay hoạt động nặng

Thường có khi chơi thể

thao hay hoạt động nặng

Đôi khi có trong sinh hoạt

Lên cầu thang

Bình thường Hơi khó khănPhải bươc từng bướcKhông thể

Ngồi xổm:

Dễ dàngHơi khó khănKhông thể ngồi > 900

Hoàn toàn không thể

10620

5420

Cách đánh giá:

B: Gần

nh bìnhthường

C: Bấtthường

D: Rấtbìnhthường

- Ngăn kéo trước

- Ngăn kéo sau

không

không

7 Kiểm tra chức năng

Nhảy trên một chân (tính

% so với bên đối diện)

Đánh giá

Cách đánh giá: Thang điểm có 8 phần, nhưng có 4 phần quyết định;

+ Lập bảng bệnh nhân tự lượng giá chức năng khớp gối của mình: Vậnđộng khớp gối như thế nào và ảnh hưởng đến hoạt động như thế nào qua 4mức độ là bình thường, gần bình thường, không bình thường và rất khôngbình thường

+ Lập bảng các triệu chứng cơ năng liên quan đến mức độ vận động màtại mức độ vận động đó bệnh nhân không có triệu chứng Có 4 mức độ vậnđộng là:

 Hoạt động nặng: đá bóng, bóng rổ …

 Hoạt động vừa: cầu lông, quần vợt …

 Hoạt động nhẹ: chạy chậm, đi bộ …

 Sinh hoạt hàng ngày: công việc sinh hoạt hàng ngày …Kết quả của tiêu chuẩn này sẽ là mức độ vận động cao nhất mà bệnhnhân không có bất kỳ một triệu chứng nào

+ Lập bảng về mức độ hạn chế gấp duỗi gối như trong thang điểmIKDC nhằm đánh giá mức độ hạn chế khớp sau mổ

+ Tổng hợp kết qủa theo IKDC dựa vào 4 tiêu chuẩn ở trên với 4 nhómchính, theo nguyên tắc:

 Mức độ thấp nhất trong nhóm quyết định phân loại nhóm

 Kết quả cuối cùng là nhóm kém nhất trong 4 nhóm trên

2.2.6 Kỹ thuật

a Quy trình chuẩn bị bệnh nhân

- Thực hiện các chuẩn bị cho bệnh nhân mổ theo chương trình (vệ sinhtoàn thân và vùng mổ, nhịn ăn uống )

- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ýnghĩa của nghiên cứu

- Phát phiếu thông tin về nghiên cứu dành cho bệnh nhân tham gianghiên cứu.

- Phát đơn và giúp bệnh nhân hoàn thiện đơn xin tự nguyện tham giavào nghiên cứu

- Đánh giá lại các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật

- Đánh giá lại lâm sàng trước phẫu thuật dựa trên các bảng mẫu đánh giá

b Các dụng cụ và máy móc được sử dụng trong phẫu thuật

- Hệ thống garo hơi tự động: được đặt ở gốc đùi để đảm bảo kiểm soátđược áp lực và thời gian garo

- Dùng bộ dàn máy nội soi của Smith & Nephew của Mỹ, được đặt tạiphòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Việt Đức, gồm có:

+ Hệ thống ống kính nội soi: Troca đầu tù để qua đó đưa ống kính soivào ổ khớp, có đường dẫn nước vào và dẫn nước ra Èng kính nội soi cóđường kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 300

+ Nguồn sáng và dây cáp quang: Nguồn sáng với ánh sáng lạnhHallogen hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp Dây cáp quang nối

từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp

+ Hệ thống camera và màn hình: Hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối

ra màn hình để quan sát

+ Hệ thống bơm rửa ổ khớp: Cho phép vừa đồng thời bơm dung dịchvào ổ khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát và tiếnhành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luônsạch và trong suốt Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dung dịchRingerlactat

+ Hệ thống máy bào (shaver) và hệ thống cắt đốt trong môi trườngnước (arthrocare): Chúng tôi hiện có 3 hệ thống bào được đặt tại phòng mổChấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức, của hãng Smith & Nephew

(Mỹ), hãng Stryker (Mỹ), hãng Stors (Đức) để cắt tổ chức xơ dính, cầm máu

và bào sạch các thương tổn trong khớp gối

+ Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè

- Khi đặt được camera, tiến hành đánh giá tổn thương nội khớp mộtcách cụ thể và toàn diện về: Vùng diện khớp bị xơ dính, các tổn thương củamặt khớp, tổn thương của dây chằng, tổn thương của sụn chêm,

- Dùng dụng cụ NS khớp gối thông thường (kéo cắt, gắp với các độnghiêng khác nhau) phối hợp với hệ thống máy bào để lấy bỏ các tổ chứcthoái hóa và tổ chức xơ dính, làm sạch khoang của lồi cầu ngoài và lồi cầutrong xương đùi, làm sạch và gỡ dính diện khớp của xương bánh chè và lồicầu xương đùi Thường có rất nhiều mô xơ dày đặc làm bít hẹp khoảng trốngvùng khuyết gian lồi cầu, phải dùng shaver cắt dần mới thấy dần hai lồi cầu,các dây chằng chéo trong khuyết gian lồi cầu và các sụn chêm Tiếp tục mở

rộng sang hai bên, cắt mô xơ hai ngách cạnh lồi cầu cắt dần lên phía trên trầnlồi cầu cho đến khi thấy được gần hoàn toàn hai lồi cầu Trong quá trình làm

có thể phối hợp các dụng cụ nội soi để cắt, đốt cầm máu, ghắp các dị vật rakhỏi khớp Mục tiêu là thấy rõ được khe khớp hình chữ V giữa xương bánhchè và lồi cầu đùi và dùng dụng cụ để gỡ dính và làm sạch khe này

Vùng xơ dính nhiều nhất thường là khoang tứ đầu và hai cánh xươngbánh chè Dùng Arthrocare cắt đốt các dải xơ dày bám từ hai bờ xương bánhchè vào hai bờ lồi cầu và các dải xơ lấp đầy khoang tứ đầu Cắt bớt tổ chức xơdày ở hai bên cánh xương bánh chè đến khi xương bánh chè di động được dễdàng[1]

- Vận động thụ động khớp gối sau khi khớp gối được làm sạch qua NS.Nếu trường hợp nào có biểu hiện co rút của cân căng cân đùi có thể phối hợpvới mổ nhỏ để giải quyết các thương tổn phần mềm ngoài khớp (nếu có)

- Xả garo hơi, sau đó khớp gối được bơm rửa và cầm máu kỹ sau gỡdính và vận động thụ động

- Đánh giá lại biên độ khớp gối ngay sau mổ và lưu lại các chỉ số này

- BN được bất động bằng nẹp bột đùi - cẳng - bàn chân mặt trước ở tưthế gối gấp tối đa hoặc bất động bằng nẹp chỉnh hình có điều chỉnh được biên

- Quy trình PHCN gồm 4 giai đoạn:

a Giai đoạn 1 (2 tuần đầu sau mổ):

- Tập gồng cơ tứ đầu đùi, vận động các cơ của khớp háng, khớp gốingay sau mổ nhằm chống co rót, teo cơ

- Vận động thụ động xương bánh chè, sử dụng máy tập vận động thụ động

- Băng Ðp, kê chân cao, chườm đá

- Vận động khớp gối chủ động

b Giai đoạn 2 (từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau mổ)

Phục hồi dáng đi bình thường

c Giai đoạn 3 (từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 10 sau mổ)

Gồm các bài tập tăng sức mạnh các khối cơ và các bài tập mềm dẻo gối( bơi, đi xe đạp)

d Giai đoạn 4 (từ tuần thứ 10 trở đi)

Trở lại sinh hoạt bình thường

Trong cả 4 giai đoạn này một mặt phải giữ cho được biên độ gấp gốithụ động mặt khác phải tập vận động chủ động để biên độ vận động đạt đượcthực sự là sử dụng được Việc tập luyện này liên quan đến tất cả các nhóm cơcủa gối nhưng đặc biệt là cơ tứ đầu mà sự suy yếu của nó gây ra khuyết tậtcho hệ thống duỗi gối Để tập vận động thụ động, có thể sử dụng tiếp tụcphương pháp thay đổi xen kẽ tư thế gấp duỗi gối, sử dụng máy tập vận độngthụ động, tập gấp gối thụ động bằng cách giữ đùi cố định, tác động bằng lựcthẳng góc với cẳng chân cho đến khi gối gấp tối đa, vận động thụ động - tựđộng, cho phép bệnh nhân tự kiểm tra cường độ và biên độ vận động gối quamột hệ thống ròng rọc