Tổng quan chẩn đoán và điều trị khó thở thanh quản

− Hai sụn phễu tạo nên khớp nhẫn phễu, khớp này cho phép sụn phễu có động tác trượt ngang để khép dây thanh, đồng thời có động tác xoay quanh trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu thanh quản……….2

Hình 2: Hình ảnh khung sụn và dây chằng ……… 4

Hình 3: Hình ảnh các cơ thanh quản……….6

Hình 4: Hình ảnh mạch máu – thần kinh thanh quản………7

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Kích thước thanh quản……….2 Bảng 2: Chia độ khó thở thanh quản……… 10

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thanh quản là một cơ quan nằm gọn trong tầng thấp nhất của họng, là chỗ hẹp nhất của đường hô hấp trong đó khe thanh môn (khe hẹp giữa 2 dây thanh) là nơi hẹp nhất của thanh quản[1]

Thanh quản được cấu tạo bởi sụn, sợi, cơ Tổ chức liên kết dưới niêm mạc của thanh quản rất lỏng lẻo do đó khi viêm nhiễm dễ phù nề, tắc nghẽn gây khó thở đặc biệt ở trẻ em Ngoài chức năng hô hấp, phát âm, thanh quản còn có chức năng bảo vệ đường hô hấp bằng phản xạ ho và co thắt mỗi khi bị kích thích[3] Khó thở thanh quản là một cấp cứu thường gặp trong tai – mũi – họng Khó thở thanh quản không phải là một bệnh mà chỉ là một triệu chứng của nhiều bệnh hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên đặc biệt ở trẻ

em có nguy cơ gây tử vong Vì vậy đòi hỏi không chỉ thầy thuốc Tai – mũi – họng mà mọi chuyên khoa cần biết để chẩn đoán nhanh, chính xác và kịp thời

xử trí[2]

Hiện tại chưa có một thống kê cụ thể nào về khó thở thanh quản trên toàn quốc Khó thở thanh quản gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp và nguy hiểm nhất đối với trẻ em do lòng thanh - khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu Do vậy, khí trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp niêm mạc thanh – khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng[8] Chẩn đoán đúng, xử trí kịp thời

sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng nặng nề do khó thở thanh quản gây

ra Vì vậy tôi chọn chuyên đề này với mục tiêu:

1. Vận dụng được những kiến thức về giải phẫu, sinh lý thanh quản trong chẩn đoán và xử trí khó thở thanh quản.

2. Chẩn đoán và đưa ra được hướng xử trí khó thở thanh quản.

3. Nhận thức được mức độ nghiêm trọng của khó thở thanh quản, để có thái độ

xử trí và phòng tránh đúng đắn với triệu chứng này.

NỘI DUNG

1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý thanh quản

1.1. Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là cơ quan phát âm và thở, nằm ở trước cổ, từ đốt sống C3 đến C6 Thanh quản giống như cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa và phình ra

ở đoạn dưới Ống này có đường kính nhỏ hơn hạ họng và nằm gọn ở giữa hạ họng Lỗ trên của thanh quản được bảo vệ bởi thanh thiệt Lỗ dưới dính liền với khí quản bởi sụn nhẫn Lòng của thanh quản là cái ống hẹp bề ngang và rộng theo chiều trước sau Ở phần tư dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo ra bởi hai dây thanh ở hai bên Dây thanh là một cái nẹp gồm có niêm mạc, cân

và cơ, đi từ cực trước (gốc sụn giáp) ra cực sau thanh quản (sụn phễu) Nó là một bộ phận cơ thể có thể khép, mở hoặc rung động Khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh là thanh môn Đầu trước của thanh môn được gọi là mép trước , đầu sau là mép sau Ở tầng trên thanh môn có hai cái nẹp nhỏ hơn dây thanh và nằm song song với dây thanh là bằng thanh thất

Khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất được gọi là buồng Morgagni

Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản Từ thanh môn trở xuống, lòng thanh quản dần dần nở rộng ra gọi là hạ thanh môn, nó tiếp xúc trực tiếp với khí quản

Ở trẻ sơ sinh, thanh quản nằm tương ứng với đốt sống cổ C2 – C3, nó nằm

ở vị trí cao hơn và thẳng hơn so với người lớn, thanh quản hạ thấp dần xuống khi trẻ lớn lên

Có sự khác biệt về cấu tạo thanh quản giữa trẻ trên 4 tuổi và trẻ dưới 4 tuổi Trẻ dưới 4 tuổi thanh quản nằm cao hơn, niêm mạc dày hơn và chứa nhiều tổ chức xốp hơn Tổ chức xốp này chủ yếu nằm dưới niêm mạc vùng phễu tiểu thiệt và hạ thanh môn Chính phản ứng đặc biệt ở lớp niêm mạc này làm trẻ rất mẫn cảm với nhiễm khuẩn, đặc biệt là virus Một số tác nhân

nhiễm khuẩn gây phù nề thanh quản, làm chít hẹp thanh quản, gây khó thở thanh quản và suy hô hấp

Thanh quản phát triển cùng với sự phát triển của bộ máy sinh dục, nên khi trưởng thành thì giọng nói cũng thay đổi (vỡ giọng), ở nam giới phát triển mạnh hơn vì vậy giọng nói của nam, nữ khác nhau: nam trầm đục, nữ trong cao[3]

Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới:

Bảng 1: Kích thước thanh quản[1]

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu thanh quản [4]

Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn và được nối với nhau bởi các dây chằng, các cơ làm cho các sụn đó chuyển động tinh tế và lớp niêm mạc lót khắp mặt trong[3]

1.1.1 S n ụ

Có 5 sụn chính là: Sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn nắp thanh quản, sụn sừng Ngoài ra còn có sụn chêm và sụn thóc

∗ Sụn nắp thanh quản: là sụn đơn, hình chiếc lá, có cuống lá dính vào góc sau gáy của sụn giáp, mặt trước liên quan với đáy lưỡi có niêm mạc phủ và liên tiếp với niêm mạc của miệng, mặt sau nhìn vào lòng thanh quản Sụn tự động

hạ xuống ở thì nuốt để che kín lối vào thanh quản ngăn không cho thức ăn rơi vào thanh quản

∗ Sụn giáp: Là sụn đơn lớn nhất trong các sụn của thanh quản, gồm hai mảnh, tiếp với nhau ở phía truớc tạo thành góc sụn giáp, ở nam góc này khoảng 90

độ tạo nên lồi thanh quản nên thấy rõ, ở nữ góc tù khoảng 120 độ Bờ dưới

của sụn này liên quan đến bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp - nhẫn Bên

trong màng này là vùng dưới thanh quản, do đó đôi khi chúng ta phải chọc

qua màng giáp - nhẫn để cứu sống bệnh nhân khi bị tắc nghẽn thanh môn đột

ngột do dị vật hay do phù nề cấp vùng dưới thanh môn

∗ Sụn nhẫn: Hình vòng giống như nhẫn mặt vuông, nằm dưới sụn giáp, gồm hai phần:

− Phần trước là cung nhẫn tiếp khớp với sụn giáp

− Phần sau là mặt nhẫn, phẳng, tiếp khớp với sụn phễu

− Ở dưới sụn nhẫn tiếp với vòng sụn khí quản đầu tiên

Sụn nhẫn có tác dụng nâng đỡ sụn giáp và sụn phễu

∗ Sụn phễu: Ở phía sau tiếp khớp với bờ trên của mặt nhẫn (mảnh thẳng sụn nhẫn) Sụn phễu hình tháp tam giác, giống cái phễu, có 3 mặt: trước, sau, trong Ðỉnh ở trên, đáy nằm trên sụn nhẫn, có 2 mỏm:

− Mỏm thanh âm ở trước trong, có dây thanh âm dưới bám

− Mỏm cơ ở sau ngoài, có nhiều cơ bám Sụn phễu di chuyền trên sụn nhẫn

− Hai sụn phễu tạo nên khớp nhẫn phễu, khớp này cho phép sụn phễu có động tác trượt ngang để khép dây thanh, đồng thời có động tác xoay quanh trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước hoặc quay ra sau, còn mấu thanh quay vào trong hay ra ngoài để khép và mở thanh môn

Ngoài ra còn có các sụn nhỏ:

− Sụn sừng nằm trên đỉnh sụn phễu.

− Sun chêm nằm trên dây chằng phễu nắp thanh hầu

− Sụn thóc nằm ở bờ sau ngoài vùng giáp móng

− Sụn vừng nằm ở đầu dưới dây thanh âm, bờ ngoài sụn phễu

− Sụn liên phễu nối hai sụn phễu với nhau[3]

Hình 2: Các sụn thanh quản[11]

1 Sụn giáp 2 Sụn nhẫn 3 Sụn khí quản

4 Sụn nắp 5 Sụn phễu 6 Sụn nhẫn

1.1.2 Các màng và dây chằng

Nối các sụn với nhau và với các tổ chức xung quanh chủ yếu là:

− Màng giáp móng: nối sụn giáp với xương móng

− Màng giáp nhẫn: nối sụn giáp với sụn nhẫn

− Dây chằng nhẫn - phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu[3]

Hình 2: Hình ảnh khung sụn và dây chằng [11]

1.1.3 Các cơ thanh quản

Có tác dụng đến các sụn thanh quản, làm di chuyển và thay đổi kích thước của thanh môn và độ căng của các dây thanh âm để hô hấp và phát âm

Dựa theo chức năng, người ta phân chia các cơ thanh quản thành 3 nhóm chính:

∗ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn :

Nhóm này có tác dụng làm hẹp hai dây thanh âm dưới, gồm có:

− Cơ nhẫn phễu bên: bám từ cung nhẫn tới mỏm cơ sụn phễu Kéo mỏm cơ của sụn phễu xoay ra trước và xuống dưới, mỏm phát âm xoay vào trong làm 2 dây thanh âm dưới đi lại gần nhau và làm khe thanh âm hẹp lại

− Cơ giáp phễu: từ mặt trong của mảnh sụn giáp, đi ra sau lên trên bám vào mỏm cơ của sụn phễu

Khi 2 cơ cùng co thì kéo mỏm thanh âm về phía trước, 2 dây thanh âm duới khép lại

− Các cơ phễu chéo và ngang: nằm ở mặt sau của sụn phễu, đi từ sụn phễu bên này sang sụn phễu bên kia Khi có kéo hai sụn phễu dịch gần lại với nhau, hai dây thanh âm dưới khép lại

− Cơ phễu nắp thanh hầu: từ đỉnh sụn phễu đi lên trên, ra trước bám vào bờ của sụn nắp, khi co làm hẹp lỗ vào của thanh quản và tiền đình của thanh quản, làm đóng nắp thanh quản khi nuốt

∗ Nhóm cơ làm rộng thanh môn:

− Cơ nhẫn phễu sau: từ mặt sau của sụn nhẫn chếch lên trên ra ngoài bám vào mỏm cơ của sụn phễu Khi co kéo mỏm cơ của sụn phễu xoay ra sau, làm cho mỏm thanh âm xoay ra ngoài, hai nếp dây thanh âm dưới mở ra, làm cho khe thanh môn rộng ra

− Cơ giáp nắp thanh hầu: đi từ mặt trong sụn giáp, dây chằng nhẫn giáp, tới bờ ngoài sụn nắp và nếp phễu nắp thanh quản Khi co hạ sụn nắp thanh quản, làm rộng phần tiền đình thanh thất

∗ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm:

− Cơ nhẫn giáp: là cơ ngắn nhưng khoẻ nhất, từ mặt ngoài của sụn nhẫn, bám vào bờ dưới của sụn giáp Tác dụng kéo sụn giáp xoay ngửa ra phía trước, do

đó khoảng cách giữa góc sụn giáp và sụn phễu tăng lên, hai dây thanh âm căng ra

− Cơ thanh âm: do bó sâu của cơ giáp phễu (hay bó trong cùng) tạo nên đi từ góc sụn giáp phía trước tới mỏm thanh âm và mặt trước ngoài sụn phễu, tác dụng làm hẹp thanh môn và một phần làm chùng dây thanh âm[1]

Hình 3: Hình ảnh các cơ thanh quản[11]

1.1.4 Mạch máu

− Động mạch: các động mạch thanh quản trên và dưới là ngành của động mạch giáp trạng trên và giáp trạng dưới Nhìn chung, cuống mạch thần kinh của tuyến giáp trạng cũng là cuống mạch thần kinh của thanh quản

− Tĩnh mạch: đi theo động mạch đổ về tĩnh mạch giáp lưỡi và tĩnh mạch dưới đòn[3]

1.1.5 Thần kinh

− Do hai dây thần kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dây thần kinh X:

+ Dây thanh dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm và vận động cho cơ nhẫn giáp

+ Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống

− Thần kinh giao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên[3]

Hình 4: Hình ảnh mạch máu – thần kinh thanh quản[11]

1.2 Sinh lý thanh quản

Thanh quản có ba chức năng sinh lý chính:

− Chức năng hô hấp

Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể Khi thở hai dây thanh âm được kéo ra xa khỏi đường giữa làm thanh môn được

mở rộng để không khí đi qua Động tác trên được thực hiện bởi cơ mở (cơ

nhẫn - phễu) Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều

khiển này tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan.

Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ mũi họng tới khí quản Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí đi qua

dễ dàng Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở

− Chức năng phát âm

Chức năng này có ý nghĩa về mặt xã hội vì nó góp phần căn bản vào việc tạo ra giọng nói, giọng hát để con người có thể giao lưu, trao đổi, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm cho người khác

Lời nói phát ra do luồng không khí thở ra từ phổi tác động lên các nếp thanh âm Sự căng và rung của nếp thanh âm ảnh hưởng đến tần số âm thanh

Âm thanh thay đổi là do sự cộng hưởng của các xoang mũi, hốc mũi, miệng, họng và sự trợ giúp của môi, lưỡi, cơ màn hầu

− Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới

+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của cơ phễu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở Khi cơ chế này bị rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở

+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ

+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật Do đó, sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật[3] [2]

2. Nguyên nhân của khó thở thanh quản

2.1. Do viêm nhiễm ở thanh quản

Do cúm: có triệu chứng của cúm, khó thở thanh quản xuất hiện nhanh Soi thanh quản thấy thanh thiệt, nếp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất phù nề

Do sởi: thường gặp ở giai đoạn sởi bay, khó thở xuất hiện đột ngột và ho ông ổng, kèm theo viêm phế quản phổi

Bạch hầu thanh quản: thường thứ phát sau bạch hầu họng, khó thở xuất hiện từ từ, toàn thân có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc Soi thanh quản thấy giả mạc

Lao thanh quản: thứ phát sau lao phổi, thường gặp ở người lớn, khó thở xuất hiện từ từ

Viêm thanh quản rít: thường gặp ở trẻ em dưới 2 tuổi Khó thở thanh quản xuất hiện đột ngột về đêm[2]

2.2. Do dị vật đường thở

Hay gặp ở trẻ em dưới 4 tuổi

Khó thở thanh quản do dị vật gây tắc đường thở hoặc mắc ở thanh quản gây viêm nhiễm, phù nề, co thắt[7]

2.3. Do mềm sụn thanh quản

Gặp ở trẻ sơ sinh, do tổn thương nhiễm sắc thể thứ năm

Soi thanh quản: Ở thì hít vào nắp thanh thiệt đậy kín vùng tiền đình thanh quản[6]

2.4. Do các khối u

U lành tính thanh quản: u thanh quản hoặc u ở ngoài thanh quản chèn ép vào: u nhú thanh quản, polyp thanh quản, u hơi thanh quản, u bã đậu vùng tiền đình thanh quản…

U ác tính thanh quản: ung thư thanh quản, ung thư hạ họng – thanh quản, các khối u ác tính vùng cổ chèn ép vào thanh quản và khí quản: ung thư hạch, ung thư tuyến giáp, ung thư khí quản, ung thư trung thất chèn ép vào khí quản[2]

2.5. Do chấn thương

Chấn thương thanh quản kín: gây vỡ sụn, rách niêm mạc, tụ máu, đụng giập, phù nề thanh quản Hay gặp chấn thương do hỏa khí, tai nạn lao động, tai nạn giao thông…

Chấn thương thanh quản hở: rách nát tổ chức, vỡ sụn, trật khớp…

Sẹo hẹp thanh - khí quản[2].

2.6. Do liệt thanh quản

Liệt cơ mở thanh quản, thường do tổn thương dây thần kinh quặt ngược Liệt nhóm cơ mở thanh quản gây khó thở thanh quản nhưng không khàn tiếng, gặp sau mổ tuyến giáp, sau mổ các khối u vùng cổ

Liệt cơ mở do virus hoặc do tổn thương trung ương ( hội chứng Gerhard) [5]

2.7. Các nguyên nhân khác

Uốn ván, bệnh dại, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, lên cơn Tétanie [7]

3. Đặc điểm của khó thở thanh quản

3.1. Những đặc điểm chính

Khó thở chậm, thì hít vào

Có tiếng rít thanh quản thì thở vào

Co lõm hõm ức và hố thượng đòn[2] [9]

3.2. Những đặc điểm phụ

Thay đổi giọng nói, tiếng khóc và tiếng ho: khàn tiếng hay mất tiếng Thì hít vào đầu ngửa ra sau để thở

Tĩnh mạch cổ nổi phồng

Tinh thần hốt hoảng, lo sợ

Lưu ý:

− Trẻ nhỏ ở giai đoạn cuối cùng: khó thở thanh quản nhanh, ở cả hai thì

− Khó thở do viêm, phù nề hạ thanh môn có đặc điểm không có tiếng rít, nói khóc bình thường[2] [10]

4. Chia độ khó thở thanh quản

Bảng 2: Chia độ khó thở thanh quản[2]

Triệu chứng

Độ khó thở

Toàn trạng Bình thường Kích thích Li bì

Màu sắc da Tím tái khigắng sức Tím Trắng bệch

Nhịp thở Gần như bìnhthường Chậm, thì hítvào Nhanh, nông, rốiloạn nhịp thở

Co kéo cơ hô hấp Gần như khôngcó Co khéo rõ Co kéo giảm

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng với các đặc điểm chính và đặc điểm phụ của khó thở thanh quản[2] [7]

5.2. Chẩn đoán phân biệt với các khó thở khác

∗ Khó thở trong hen phế quản: Khó thở thì thở ra, bệnh có tính chất chu kì, nghe phổi có ran rít, ran ngáy

∗ Khó thở trong viêm phế quản, phế quản phế viêm ở trẻ em

∗ Khó thở trong bệnh tim mạch[2] [7]

6. Xử trí khó thở

6.1. Nguyên tắc

Trước hết phải xử trí khó thở chống suy hô hấp: tùy mức độ suy hô hấp

mà có thái độ xử trí phù hợp, kịp thời

Tìm và điều trị nguyên nhân

Xử trí các triệu chứng, bệnh đi kèm[2]

6.2. Xử trí cụ thể

6.1 1 Chống suy hô hấp

Tùy theo mức độ khó thở thanh quản mà có các chỉ định khác nhau

− Độ I:

+ Thường vừa xử trí khó thở, vừa điều trị nguyên nhân

+ Cho thở oxy nếu cần, thường cho thở oxy ngắt quãng

+ Theo dõi sát các dấu hiệu hô hấp: nhịp thở, co kéo cơ hô hấp, SpO2, tím