Hướng dẫn điều trị tập 2 hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

Tuy mô hình b ệ n h tặt của Việt Nam đang có xu hưống chuyển dịch sang các bệnh không lây nhiễm, 1 hưng những bệnh nhiễm khuẩn vẫn là những bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, do đó chi phí ch

í

PGS TS Ngô Quý Châu

ThS Lê Xuân Cung

TS Lương Thị Minh Hương

BS, Nguyễn Duy Hưng

PGS TS Trần Hậu Khang

ThS Vũ Thị Tuệ Khanh

ThS Lê Thị Ngọc Lan

TS Nguyễn Thị Ngọc Lan PGS.TS Trịnh Minh Liên

TS Đỗ Thị Liệu

TS Đỗ Doãn Lợi PGS TS Nguyễn Tán Phong

TS Võ Thanh Quang

TS Trịnh Hồng Sơn

TS Nguyễn Đức Thắng ThS Phạm Thanh Thuỷ

TS Ngô Văn Toàn

GS TS Nguyễn Khánh Trạch BSCK II Nguyễn Quang Tuấn BSCKII Nguyễn Ngọc Trung PGS TS Cao Văn Viên PGS TS Nguyễn Thị Vinh

TS Nguyễn Thu Yên

Biên tập

DSCKI Nguyễn Thị Phương Châm PGS.TS Lê Quang Cường

PGS.TS Nguyễn Thị Vinh

Thư ký biên soạn

BS Hoàng Thu Thủy

BS Nguyễn Hải Yến

Tổ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI TÀI TRỢ

LỜI NÓI ĐẦU

Sử dụng kháng sinh hỢp lý nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và ngán ngừa sự gia táng

M khuẩn kháng thuôc ìà mục tiêu của tất cả các quốc gia trong đó có Việt Nam Tuy mô

hình b ệ n h tặt của Việt Nam đang có xu hưống chuyển dịch sang các bệnh không lây nhiễm,

1 hưng những bệnh nhiễm khuẩn vẫn là những bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, do đó chi phí cho thuốc kháng sinh vẫn chiếm một lượng không nhỏ trên tổng chi phí dùng trong điều trị Mặt k h á c , hiện tượng sử dụ ng k h á n g s inh c h ư a hỢp lý vẫn còn k h á p hổ biến, điểu n à y làm

^ìỉì tăng sự kháng thuốc của VI khvian gây bệnh thường gặp tại Việt Nam Đe giúp táng cưòng s ủ dụng kháiig sinh hỢp lý Bộ Y tẽ đã mòi chuyôn gia của Tổ chức Y tế thế giái và các chuyên gia Y tế của Việt Nam bao gồm các giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ tham gia xây dựng cuốn Hưóng dẫn diều trị tập 2 (hưởng dẫn điôu trị một sô' bệnh nhiễm khuẩn thường gặp), gồm các nội dung:

Những nguyèn tắc chung trong việc kê đơn kháng sinh; bảng xếp loại các vi khuẩn

ĩh ưòn g gặp; bảng xếp ỉoại thuôc kháng khuẩn (tên thuốc trong mỗi nhóm được xếp theo thứ

*.ự ABC nên không có ý nghĩa ưu tiên chọn thuốc theo thứ tự sắp xếp) và 54 hưóng dẫn điều

*.rị một sô^ bệnh nhiễm khuẩn thường gặp:

- Cơ xương khớp ; 5 hướng dẩn * Thần kinh

- Da liễu : 6 hưốĩig d ẫn - Thận - Tiêt niệu

- Hô h ấ p ; 11 h ướng d ẫn - Tiêu hoá

Phần cuối sách có hai phụ lục: Phụ lục 1 Danh mục thuôc kháng sinh ghi tên gốc và

*.ên biệt dược hiện có trên thị trường Việt Nam nhằm giúp ngưòi đọc dễ tra cứu tên thuốc, xhông có hướng thiên vị cho bất cứ một công ty nào Phụ lục 2 Phô kháng khuẩn của kháng sinh.

Hướng dản điều trị đưỢc dùng cho bác sĩ tại tất cả các tuyến điểu trị, do đó các bệnh

iược XỎỊ) t h e o c h u y ê n k h o a và ph ẩn diều trị được p h â n r a l à m 3 t u y ế n : t u y ế n t r u n g ương,

‘.uyèn tỉnh và tuyến y tô cơ sở (huyện, xã) Các hướng dẫn diều trị được xây dựng trên nến kiên thức cơ bản, có sử dụng kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng cập nhật Đây là mộl cuôn sácỉi chuyên mòn do Bộ Y tê ban hành mang tính hưỏng dẫn diều trị bằng kháng sinh một sô^ bệnh nhiễm khuẩn thưòng gặp Trong thực tế, điểu trị cho ngưòi bệnh

k h ô n g chỉ d ù ng k h á n g S ì n h đơn t h u ầ n , m à c ầ n ph ả i phối hỢp vói c á c t h u ô c k h á c n h ư t huốc

điểu trị tnộu chứng, thuôc nâng đỡ cơ thể, dịch truyền và đôi khi còn cần kết lìỢp cả các biộn pháp không dùng thuỏc như vật lý trị liệu, lâm lý trị liệu Do đó, trong khi thực hành thày thuôc cấn vận dụng một cách khéo léo và ìinh hoạt hướng dẫn đế diều trị cho từng ngưòi bệnh cụ thể.

Bi\n biẻn soạn xin chân thành cảm ơn sự đóng góp quý báu của các chuyên gia Y,

Dược t r o n g nước đà t h a m gia góp ý h o à n c h ỉ n h t à i liệu; xi n t r â n t r ọ n g c ả m ơn s ự hỗ trỢ

cùa Tô chức Y tế thế giới Mặc dù đưỢc tổ chức biên soạn một cách công phu, thẩm định chặt chẽ và được Hội đồng khoa học của Bộ Y tế nghiệm thu, nhưng chắc chắn không tránh khỏi nhửng thiếu sót Chúng tôi xin cảm ơn sự góp ý của các bạn đồng nghiệp trong quá trình sứ dụng để tài iiệu đưỢc hoàn thiện hơn trong các lần tái bản sau.

BAN BIÊN SOẠN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN; bệnh nhân

CT S c a n e r ; chụp c ắ t lớp vi tính CTM: công thứ c m áu Dd: dung dịch

UI: dơn vị quô’c t ế VK: vi kh u ẩn

V T B T : viêm th á n bể th á n

MỤC LỤC

3 Những nguyên tắc chung trong việc kê đơn kháng sinh 7

4 B ản g xếp loại một sô" loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp 10

5 B ản g xếp loại thuôc kháng khuẩn 12

7 Viêm đĩa đệm đốt sông nhiễm khuẩn 18

8 Viêm khỏp mủ và viêm khớp do lậu 24

29 Viêm tai giữa cấp tính mủ 91

30 Viêm tai giừa mạn tính mủ 95

31 Viêm tai xương chũm cấp tính 9 8

32 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện 101

41 Viêm quanh răng (viêm nha chu) 142

49 Viêm niệu đạo cấp không do lậu 186

50 Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng 188

n hOn g n g u y ê n t ắ c c h u n g t r o n g v iệ c k ê doín k h á n g s in h

Theo W HO M odel P r e s c r i b i n g In f o r m a tio n , Drugs used in bacterial iníections - Hướng dẫn kê đơn, sử dụng thuốc cho các bệnh nhiễm khuẩn (của Tố’ chức Y tế thế giỏi xuất bản nám 2001), nguyên tắc chung trong việc kê đơn kháng sinh cần căn cứ vào các tiêu chí sau;

1 Phổ tác dụng của kháng sính

Lý tưởng là nếu biết độ nhạy cảm của vi khuẩn vối kháng sinh thì sẽ lựa chọn được kháng sinh vừa an toàn vừa hiệu quả cho người bệnh Điểu này làm giảm sự chọn lọc những vi khuẩn để kháng và nhiễm trùng do vi khuẩn đề kháng đó gây ra Tuy vậy, trong hầu hết các trường hỢp độ nhạy cảm của vi khuẩn được phỏng đoán là tác nhân gây bệnh chỉ có thể được giả thiêt dựa trên các sô liệu đã được thu thập trước đó.

2 Dược iực học và dược động học của kháng sinh

Dược lực học và dược động học của thuốc kháng sinh được xác định bởi ba

y ế u tố: n ử a đòi t r o n g h u y ế t tư ơ n g, sự p h â n b ố tr o n g c á c mô v à dịch c ủ a cơ th ế

(ví dụ dịch não tủy) cũng như độ tích luỹ trong tế bào thực bào Liều thuốc sử dụng cho người bệnh cần Ccăn cứ vào nửa đời trong huyết tvíơng của thuốc (ví

dụ dùng 1 liều duy nhất trong ngày với những thuốc có nửa đời trong huyêt tương là 10-20 giò) Những thuôc có nồng độ cao trong tế bào cần được dùng

cho các Iihiễm VI khuẩn ký sinh trong tê bào như Chlam ydia, Legionella spp, Rickettsia và Coxiella burnetti Đôl với hầu hết trường hợp nhiễm khuẩn, nồng

độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ dịch gian bào, nước tiểu) là quan trọng nhất Sự gắn của thuốc với protein huyết tương ít, có ảnh hưởng nhất định tới việc tạo ra nồng độ thuôc cao trong dịch gian bào; ngượe lại mức độ gắn với protein huyêt tương của thuốc lên tới 80-85% lại có ảnh hưởng tới việc thuốc chuyển dịch từ máu vào cỉịch gian bào, nhưng điều đó không cho biêt nồng độ thuốc trong tổ chức thấp dưới nồng độ điều trị c ầ n phải giảm liều thuôc ở bệnh nhân có tôn thương chức năng gan hoặc thận.

3 Chọn đường dùng thuốc hợp lý

Thuốc kháng sinh cần được đưa vào cơ thể bằng đường phù hỢp nhất vói liều tô'i líu, vì nếu nồng độ thuốc trong huvết tương không đủ thì có thế dẫn tới gia tăng sự kháng thuốc Trong một sô tình trạng bệnh lý (ví dụ bệnh nhân ôm nặng hoặc trụy tim mạch hoặc bệnh nhân bị giảm chức năng hấp thu của ruột) cần sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm Rất nhiều thuôc kháng sinh được hấp thu rấ t tốt qua đường uống (bao gồm beta-lactam, cloramphenicol, doxycyclin và Auoroquinolon), khi tình trạng bệnh không nặng thì dùng thuôc uống là lựa chọn phù hđp vì kinh tê hdn.

4 Tính tiện iợi và khả năng tuân thủ diều trị

Các thuôc dùng đường uô’ng thường tiện lợi hơn, rẻ hơn và ít tác dụng phụ hơn kháng sinh đường tiêm Các thuốc dùng đường tiêm phải do nhân viên y tế đã qua đào tạo đảm nhiệm và thuốc tiêm có một số tác dụng phụ riêng biệt mà thuốc dùng đưòng uống không có Khi không cần dùng liều cao điều trị thường chọn thuốc đường uống Việc lựa chọn thuốc phù hỢp cho từng bệnh nhân còn phụ thuộc vào những yếu tố như tuổi, bệnh lý tiềm ẩn, tổn thương chức năng gan thận hoặc tiền sử dị ứng, các thuốc cùng điều trị khác hoặc bệnh nhân có thai hay không.

5 Ảnh hưởng tói vi hệ bình thường của cơ thể

Nếu hai thuôc kháng sinh cùng có tỷ lệ điều trị khỏi bệnh, chi phí và khả năng chấp nhận thuốc tưđng đương thì loại thuốc ít ảnh hưởng tối hệ vi khuẩn bình thường ở người cần được ưu tiên Việc này góp phần làm giảm hoặc ngăn ngừa được những phản ứng phụ có hại như tiêu chảy do dùng kháng sinh và nhiễm nấm Candida ỏ âm đạo.

6 Chí phí điều trị

Trong các thuổc kháng sinh có hiệu quả điều trị, khả năng tuân thủ điều trị và dung nạp thuổc tương đương nhau, thì ưu tiên lựa chọn thuốc có giá thành thấp nhất trong các thuốc đó Tuy nhiên, cần phải cân nhắc tổng chi phí điểu trị chứ không phải chỉ là chi phí cho giá thành của một đơn vị thuốc (một viên, một ông, một lọ ).

7 Phối hợp kháng sinh

Một số tình trạng bệnh lý nhất định có thể cần phối hỢp hai hoặc nhiều kháng sinh để đạt hiệu quả điểu trị Chỉ định cho phối hỢp kháng sinh bao gồm:

Đế đạt được hiệu quả hiệp đồng tác dụng (nếu dùng đờn độc từng thuốc không đạt được hiệu quả này);

Để làm giảm tần suất xuất hiện vi khuẩn đê kháng;

Để mỏ rộng phổ tác dụng của thuốc kháng sinh nhằm điều trị nhiễm khuẩn chưa rõ nguyên nhân hoặc nhiễm khuẩn do nhiêu loài khác nhau.

8 Tác động của quảng cáo thương mại

Đôi tượng của các quảng cáo thương mại thường là những thầy thuốc có trách nhiệm kê đơn thuốc hoặc là thành viên của Hội đồng thuốc và điểu trị

Do đó, đê khách quan khi xây dựng Danh mục thuốc dùng trong bệnh viện cần phải dựa vào những dữ liệu khách quan và những bằng chứng về hiệu quả trên lâm sàng, làm cd sỏ cho việc quyết định lựa chọn kháng sinh trong danh mục thuốc dùng trong bệnh viện.

9 Danh mục thuốc

Các kháng sinh đưa vào trong danh mục thuốíc được xây dựng trên cơ sở nhất trí của những người sử dụng trong bệnh viện (đại diện là Hội đồng thuốc

và điều trị, bao gồm các thành viên là bác sĩ điều trị, dược sĩ lâm sàng, bác sĩ

VI sinh và điều dưỡng) Đôi vói kháng sinh đặc biệt, cần lưu ý về chỉ định lâm sàng (điều trị, dự phòng hoặc theo kinh nghiệm) và liều dùng (cho ngưòi lốn, cho trẻ em và bệnh nhân có tổn thương chức năng gan thận) Hội đồng thuốc

và điều trị cần được cung cấp thông tin khách quan, bao gồm cả thông tin từ nhà sản xuất cũng như thông tin độc lập về thuốc Hội đồng cần đánh giá định

kỳ về thuôc trong danh mục đang sử dụng.

10 Chọn kháng sinh và iựa chọn cách điều trị

Trong cuốn sách này, những khuyên cáo về kinh nghiệm điểu trị các trường hỢp nhiễm khuẩn giai đoạn đầu, cần dựa trên những hiểu biết hiện tại

về tỷ lệ đê kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh Hầu hết các nhiễm khuẩn đưỢc điều trị ngay, dựa vào các bằng chứng lâm sàng, khi chưa có hiểu biêt đầy đủ về vi khuẩn gâv bệnh hoặc độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng smh Vì tỷ lệ kháng kháng sinh ỏ mỗi địa phương khác nhau nên các khuyến cáo được trình bày với nhiều lựa chọn Việc lựa chọn một phường án cho điều trị ở mỗi nơi tuỳ thuộc vào tỷ lệ kháng kháng sinh tại địa phưđng, khả năng sẴn có, hiệu quả của kháng sinh và giá thành của toàn bộ liệu trình điều trị.

Sử dụng hỢp lý kháng sinh tùy thuộc vào những điểm đã nêu ở trên Do không phải lúc nào cũng sẵn có đủ các loại kháng sinh và nhu cầu của mỗi bệnh nhân là khác nhau (tùy theo tuổi, mức độ mẫn cảm và các yếu tô' ảnh

hưởng tới sự chuyên hóa thuốc trong cơ thể) nên chúng tôi thường đưa ra

nhiổu lựa chọn khác nhau, không có “một lựa chọn tốt nhất” cho mọi trường hợp Mặc dù, có rất nhiều loại kháng sinh, nhưng hầu hết các trường hỢp có thế được điều trị hiệu quả bằng những thuốc đã biết rõ chứ không hẳn là loại thuốc mới nhất.

Một sô bệnh viện hạn chê sử dụng một sô kháng sinh với mục đích làm thuốc “dự trữ” Thuốc dự trữ là cần thiết cho nhiểu bệnh nhiễm khuẩn, nhưng không khuyên khích sử dụng những loại thuôc dự trữ này, vì cần phải làm giảm nguy cơ gia tăng đề kháng và giá thành của thuổc dự trữ thường tương đôi cao Thuốc dự trữ có trong danh mục thuốc của bệnh viện được dùng với những chỉ định rõ ràng và sẵn sàng cung ứng khi cần Thuốc dự trữ được cung cấp hạn chê và chỉ được kê đơn dưới sự giám sát của Hội đồng thuốc và điêu trị Vói mục đích trên, các thuốc beta-lactam phổ rộng, các Auoroquinolon và vancomycin là đặc biệt quan trọng.

BẢNG XẾP LOẠI MỘT s ố VI KHUẨN GAY b ệ n h th ư ờ n g g ặ p

(Viết tắ t NK = Nhiễm khuẩn)

Não mỏ cầu

{Neisseria meningitidĩs)

Lậu cầu

(Neisseria gonorrhoeae) Moraxella catarrhalis

Viém màng nào

Lậu Viêm đường hỏ hấp

G

Hiếu khí

Acinetobacter NK bệnh viện (viêm phổi, NK máu, NK

tiết niệu, .) R

A

M

Hiếu khí

Trưc khuẩn mủ xanh

(Pseudomonas aeruginosa) Legionella pneumophila Bordetella pertusis

NK bệnh viện (NK vết mổ, NK vết bỏng,

NK máu viém phổi, ) Vièm phổi

Ho gà À

Họ vi khuẩn đường ruột:

NK đường tiêu hoá và ngoài đường tiêu

hoá (NK máu, NK tiết niệu ) Thương hàn, viê™ da dày ruót

Viêm phổi, viêm màng não, .

NK tiết niệu, viêm phổi, viém đường mật,

Vi hiếu khí

Haemophilus influenzae Viêm đường hô hấp, viêm phổi, viêm

màng não, NK máu, .

Kị khí

Bacteroides NK (áp xe) đường tiêu hoá và ngoài

đường tiêu hoá Pusobacíerium Phói hơp gày nhiễm khuẩn khoang miêng

VK

hỉnh

Hiếu khí

Phẩy khuẩn tả

(Vibrio cholerae biotyp

cholerae hoăc El Tor)

Tả

cong Vi Campylobacter ỉa chảy

hiếu khí

Helicobacter pyloh Viém loét dạ đày-tá tràng

V ièm họng (biên chứng thấp tim , )

NK vết thương, NK máu (ỏ trẻ sơ sinh, người giảm sức đề kháng)

NK vế t thương, c á c ổ áp xe (răng miệng,

não, phổi, cơ xương, phu khoa, .)

Hiếu khí

Bạch hầu (Corynebacterium diphtheriae)

Lactobacillus Vi hệ binh thường ở đường ruột, àm đạo,

miệng (không gảy bệnh)

R không khí Lisieria monocytogenes NK máu viêm màng não-nảo, .

Biíidobacterium Vi hệ binh thường ở đường ruột, ảm đạo

(khòng gảy bệnh) ư

ri Actinomyces Nhiễm khuẩn răng miệng

Than {B adllus anthracis) Than

Clostridium tetanị Uốn ván sinh c periringens Hoại thư sinh hơi

Hiếu

Mycobacterium - trực khuẩn kháng cổn và acid)

Leptospira spp Leptospirosis (vàng da chảy máu, .)

Vi khuẩn có Vi Borellia spp Sốt hổi qui

R prow azekịị Sót phát ban dịch tễ

Vi khuẩn kí sinh tu y ệ t R tsutsugamushi Sốt mò

đối trong tê' bào Chlam ydia

(G ram -àm ) c trachomatis Mắt hột Lymphogranuloma, viêm sinh dục

c psittaci Sốt vẹt Mycoplasma

Vi khuẩn khòng có vách M pneum oniae Viêm phổi không điển hinh

(G ram -ảm ) M hominis và

U reaplasm a urealyticum

Vi hệ bình thường, vièm tuyến tiền liệt, viêm mào linh, viêm đường sinh dục-tiết niệu

BẢNG XẾP LOẠt THUỐC KHÁNG KHUẨN

(ANTIBACTERIAL ANTIBIOTICS)

Có nhiều kiểu xóp loai khán^ sm h: theo cấu trúc - tính chất hoá học,

theo nguồn gốc hay theo phổ tác dụng Đôl với điểu trị bệnh nhiễm khuẩn thì

cách xếp loại theo phổ tác dụng - khả năng kháng khuẩn có giá trị thực tê hơn.

Có 2 loại là kháng sinh có hoạt phổ rộng và hoạt phổ chọn lọc Riêng nhóm beta-lactam bao gồm cả 2 loại thành viên là hoạt phổ rộng và hoạt phô chọn lọc Dưói đây là bảng xếp loại thuốc kháng khuẩn theo phổ tác dụng:

Kháng sinh có hoạt phổ rộng (có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram-dương và Gram-ãm)

N hóm am inoglycosid

(am inosid)

A m ikacin, g entam icin, neom ycin (ch ỉ dùng tại chỗ), netilm ycin, streptom ycin,

to b ram ycin ,

K hông có tá c dụng trén vi

kh u ẩn (V K ) kị khí và cầu

kh u ẩn đường ruột (e n te ro c o c c i).

N hóm tetracyclin Doxycyclin, m inocyclin,

N hóm íluoroquinolon C iproAoxacin, gatiíloxacin,

levo ílo xacin , m oxiíloxacin, nortloxacin, oíloxacin, .

Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc (chi có tác dụng trên một loại hoặc một số loại

vi khuẩn nhất định)

N hóm m acrolid A zithrom ycin, ciarithrom icin,

erythrom ycin, olean d o m ycin , spiram ycin .

C h ủ yếu có tá c dụng trên V K

G ram -dư ơ ng; có tá c dụng trén

V K kị khí và V K kí sinh trong tê

b à o

Nhóm lincosamid C lin d am ycin , lincom ycin

Kháng sinh peptid P olym yxin, colislin C h ỉ có tá c dụng trên V K G ra m -

âm

Q uinolon kinh điển Acid nalídixic C h ỉ có tác dụng trẽn V K G ra m -

âm Các glycopeptid Vancomycin C h ỉ có tá c dụng trèn V K G ra m -

dương Riíampicin Riíampicin C h ủ yếu có tá c dụng trên V K

G ram -d ư ơ n g nhưng phải để

d à n h cho điều tri lao và phong.

Dan xuất của acid

isonicotinic

lsoniazjd C h ỉ có tác dụng trên V K lao.

Các nitrolmidazol Metronidazol, tinidazol, C h ỉ có tá c dụng trèn V K kị khi;

có tá c dụng trên ký sinh trùng;

amip, trichomonas

B e ta -la c ta m

P e n ic ilin D h ổ chon íoc

N h a y penicilinase Tiêm : ben zath in p en icilin ,

b en zylp en icilin (penicilin G ),

B ề n a c id (uống):

ph en o xyp en icilin (penicilin

V )

C h ống V K G ram -dương là chủ yếu (cả hiếu và kị khí); có tác dụng trèn não m ò cầu và leptospira, trep o n em a.

Bền penicilinase C lo xacilin , tlucloxacilin,

m ethicilin, oxacilin ,.,.

Penicilin chống tụ cầu, đ ặ c biệt

lả tu cấu vàng.

P e n ic iiin p h ổ rộ n g (bị b e ta -la c ta m a s e p h àn h u ỷ)

- A m inopenicilin - Amoxicilin, am picilin,

- C arb o xypenicilin - C a rb en icilin , ticarcilin C hủ yếu dùng điều trị trực

khuẩn G ra m -â m

- U reidopenicilin - A zio cìlin , p iperacilin,

C e p h a lo s p o rin (p h ố rô n g , k h ô n g bì b e ta -la c ta m a s e p h ả n h u y )

L i ỉ i i ý : Tên thuốc trong bảng được xếp theo thứ tự ABC nên không có ý nghĩa

ưu tiên chọn thuốc theo thứ tự sắp xếp.

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ - TẬP II c ơ XƯƠNG KHỚP

VIÊM C0 HOẤ MỦ

Viêm cơ hoá mủ hoặc viêm cơ nhiễm khuẩn (septic myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên Định nghĩa này loại trừ các viêm cơ vô khuẩn, do cơ chê tự miễn trong các bệnh hệ thông (Polymyositis, Dermatomyositis, )•

1 NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn gây viêm cơ thường gặp là tụ cầu (Staphylococcusj, đặc biệt là

tụ cầu vàng (S aureus), liên cầu (StreptococcusJ, vi khuẩn Gram-âm như trực khuẩn mủ xanh {Pseudomonas aeruginosa), các vi khuẩn kị khí khác ít gặp

hơn Đường vào thường tại chỗ (qua các nhiễm khuẩn ỏ da ) hoặc toàn thân (qua đưòng máu).

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định

2.1.1 Lăm sàng

- Tại cơ;

+ Có thể viêm một hoặc nhiều cơ.

+ Đôi khi xuât hiện sau chấn thưdng, mụn nhọt ngoài da hoặc sau khi châm cứu, tiêm truyền không đảm bảo vô trùng Viêm cơ th ắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm khuẩn sinh dục, tiết niệu, sau mô các cơ quan tại ổ bụng.

- Lâm sàng thường có 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu: Sốt, cơ sưng tại chỗ, có thể kèm đỏ hoặc không, đau và căng nhẹ Nếu chọc hút sẽ chưa có mủ.

+ Giai đoạn 2 (thường sau 10-20 ngàv): Cơ sưng nóng đỏ Chọc hút có thể thấy mủ.

+ Giai đoạn 3 (biểu hiện hệ thông): Nếu không được điều trị từ các giai đoạn trên, nhiễm khuẩn có thể phát triển thành áp xe đa ổ, sốc

và suy thận.

- Viêm cơ thắt lưng chậu'

+ Ngoài vi khuẩn sinh mủ, thường do vi khuẩn lao (sau viêm cìĩa đệm đôt sông).

+ Triệu chứng tại chỗ khó phát hiện vì cơ ở sâu, Bệnh nhân thường đau tại vùng mạng sưòn, hạ sưòn Có một triệu chứng gợi ý: Bệnh nhân không duỗi được chân bên có cơ bị tổn thương trong khi mọi động tác khác của khóp háng (gấp, dạng, khép, xoay ) vẫn bình thường Khối

áp xe có thể di chuyển xuống các cơ quan lân cận phía dưới như khốp háng, phần trên đùi, cơ mông (khi thấy có các viêm, áp xe cơ ở phần này phải kiểm tra cột sông và cơ thắt lưng chậu).

- Toàn thân

+ Có hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, có thể rét run ).

+ Rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đưòng, nhiễm HIV ).

2.1.2 Cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu hạt trung tính tăng, tốc độ máu

láng tảng.

- Siêu âm cơ (dùng đầu dò tần số cao từ 5-7,5 MHz): Hình ảnh mất cấu

trúc sỢi cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hỗn hỢp Tình trạng hoá mủ biểu hiện bằng các ổ trống âm Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm các cơ ở sâu như cđ thắt lưng chậu.

- Chọc thăm dò mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm lấy được mủ, xét nghiệm có nhiều bạch cầu hạt thoái hoá, có thể phân lập được vi khuẩn

và làm kháng sinh đồ.

- Cấy máu: Có thể dương tính.

- X-quang quy ưóc

+ VỚI các cơ ở chi: Phát hiện côt tuỷ việm.

+ Với cơ thắt lưng chậu: Bóng cơ thắt lưng chậu to, có thể thấy khí Nếu

có calci hoá tại vùng áp xe thì rất gợi ý nguyên nhân do vi khuẩn lao Nêu có viêm đĩa đệm đô't sống (khe đĩa đệm hẹp, huỷ xương về 2 phía đôt sông): Đó là vị trí của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát.

- Chụp cắt lóp vi tính (CT scanner): Chỉ chỉ định vói cơ thắt lưng chậu Cho phép phát hiện sóm tổn thương và có độ nhạy cao nhất Nếu thấy khí tại vùng cd, tức là đã có áp xe xuất hiện CT scanner cũng cho phép hướng dẫn chọc hút mủ.

HƯỞNG DẨN DĨỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

2.2 Chân đoán phân biệt

2.2.1 Chẩn đoán phàn biệt trong trường hợp viêm cơ ở nông

~ u cơ, sarcom cơ: Cơ sưng to, không có triệu chứng viêm (không nóng đỏ ) Xét nghiệm thường bạch cầu không tăng Siêu âm cũng có mất

cấu trúc của cơ, huỷ cơ thành ổ; chọc hút thường chỉ có máu Một vài

trường hỢp có thể tim thấy tê bào ác tính khi chọc hút bằng kim Iihỏ, song đa sô trường hỢp cần phải sinh thiết mới lấy được bệnh phẩm.

“ Sarcom xương thâm nhiễm cơ: Các cơ bị thâm nhiễm sưng to, nhưng không có triệu chứng viêm Chụp X-quang xưởng có thê thây tôn thương xương (bong màng xương, hình ảnh cỏ cháy )- Chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết tìm thấy tê bào ác tính.

2.2.2 Chẩn đoán phàn biệt trong trường họp viêm cơ thắt lung chậu

- Tổn thương khớp háng: Hạn chế mọi động tác (gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ) của khớp háng.

- Đám quánh ruột thừa hoặc các trường hợp đau cột sống thắt lưng khác; Một triệu chứng rất gợi ý là bệnh nhân bị viêm cơ thắt lưng chậu không duỗi được chân bên có cơ bị tổn thương, trong các trường hỢp còn lại không hạn chế động tác này.

- Trường hỢp lấy được mủ cũng cần xét nghiệm để loại trừ viêm đĩa đệm đốt sông do lao (bệnh Pott) chảy vào cđ thắt lưng chậu và gây tốn thương cơ này.

- Kháng sinh; Nếu áp xe xảy ra sau khi bị mụn nhọt ngoài da thường là

nhiễm khuẩn Gram-dương: Benzylpenicilin (penicilin G) 150 Ul/kg/ngày,

TB hoặc tiêm TM, chia 4 lần, dùng trong 7-10 ngày Sau dó duy trì đường uông bằng penicilin V 100-150 mg/kg/ngày Tổng thòi gian điều trị kháng sinh khoảng 6 tuần.

- Hạ sô't, giảm đau: Paracetamol người lớn 1,5-3 g/ngày, uống chia 3 lần, khoảng cách 8 giò/lần, không dùng quá 4 g/ngày; trẻ em 60 mg/kg/24 giờ, chia làm 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giò/lần.

- Nếu tình trạng bệnh không đỡ; Chuyển tuyến trên.

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ - TẬP II Cơ XƯƠNG KHỚP

4 g/ngày hoặc 100 m g/kg/ngày

chia 4 -6 lần, dùng trong 7 -1 0 ngày

Plucloxacilin

4 ,5 g /ngày hoặc 7 5 -8 0 m g/kg/ngày

chia 3 lần, dùng trong 4 -6 tuắn

Nghi ngớ nhiẻm khuấn Gram-âm

Ceíuroxim natri

4 5 g/ngày hoặc 7 5 -8 0 m g/kg/ngày

chia 3 lần, dùng trong 7 -1 0 ngày

Ceíuroxim axetil

4 ,5 g/ngày hoặc 7 5 -8 0 m g/kg/ngày

chia 3 lần, dùng trong 4 - 6 tuấn

Hoâc ceíotaxim 6 g /ngày, chia 3 lần dùng

Thuốc hạ sô't, giảm đau

Nếu đau ít dùng paracetamol người lốn 1,5-3 g/ngày, uống chia 3 lần,

khoảng cách 8 giò/lần, không dùng quá 4 g/ngày Trẻ em 60mg/kg/24giò, chia làm 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giờ/lần.

Nếu đau nhiều dùng paracetamol 500mg + codein 15mg (Efferalgan

codein), ngày uô'ng 2-4 viên (tùy mức độ đau) chia 2 lần, pha vào nưốc (Chú ý không dùng Efferalgan codein cho trẻ em < 15 tuổi)

- Chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu mủ vối các cơ ở nông.

3.2.3 Tuyến tỉnh, trung ương

- Kháng sinh

+ Trường hỢp vi khuẩn chưa kháng thuốc: íchọn kháng sinh giống ở tuyến huyện.

Trưòng hỢp kháng kháng sinh: Đổi vói các chủng s aureus kháng

oxacilin thì lựa chọn hàng đầu là vancomycin Liều 2 g/ngày chia 2 lần, pha 250ml natri clorid 0,9% (hoặc glucose 5%), truyền TM ít nhất trong 60 phút Chỉnh liều theo mức độ suy thận.

+

ĐAI HỌC QUỐC GIA HÀ NÒI

- Thuốc hạ sô"t, giảm đau: Như tuyến huyện.

- Phẫu thuật dẫn lưu mủ, đặc biệt trong các trường hỢp áp xe cơ ỏ sâu như áp xe cơ thắt lưng chậu.

4.TIÊN LƯỢNG VÀ Dự PHÒNG

4.1 Tiên lượng

- Các thông số đánh giá và theo dõi: Các triệu chứng toàn thân, tại chỗ, xét nghiệm protein c phản ứng (CRP: C-reactive protein), sô' lượng bạch cầu, tôc độ máu lắng là thông số để đánh giá đáp ứng điểu trị của kháng sinh.

- Nêu tình trạng toàn thân nặng, có triệu chứng sô'c nhiễm khuẩn, hoặc

cơ và phần mô mềm sưng nóng kéo dài hoặc hoại tử, bệnh nhân sẽ có

nguy cơ tử vong nếu không được chông sốc kịp thòi Có thể nhiễm

khuẩn máu, tổn thương có thể là đa phủ tạng.

- Nhiễm khuẩn mạn tính kéo dài có thể dẫn đến tình trạng toàn thân như gầy sút, suy kiệt, bệnh lý ổ nhiễm

VIÊM ĐĨA ĐỆM - ĐỐT SỐNG NHIỄM KHUẨN

Viêm đĩa đệm đôt sống nhiễm khuẩn (septic spondylitis) là tổn thương viêm tại đĩa đệm đốt sông gây nên bởi vi khuẩn Định nghĩa này loại trừ viêm đĩa đệm đô't sông do vi khuẩn lao (bệnh Pott) Bệnh có thể khỏi hoàn toàn nếu được chấn đoán sóm, điểu trị kháng sinh đúng Giai đoạn muộn, có thể chèn

ép thần kinh, gây liệt.

1 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Vi khuẩn thưòng gặp là Staphylococcus, đặc biệt là tụ cầu vàng (S

aureus) (60%); sau đó là Enterobacteriaceae (20%) Thường xảy ra sau các thủ

thuật tại vùng cột sống như tiêm cạnh cột sống, tiêm khỏp liên mỏm gai, chọc hút sinh thiết hoặc đổ xi măng (ciment) tại đốt sông hoặc nội soi vùng sinh dục tiết niệu.

- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm trùng rõ rệt Râ't thường gặp ỏ các đối tượng có suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đưòng, nhiễm HIV ).

+ X-quang quy ưóc: Giai đoạn rấ t sớm (dưối 1 tuần), X-quang đốt sông

có thế bình thường Sau 1 tuần, thường đã có các tổn thương đặc hiệu: Hẹp khe đĩa đệm, huỷ xương về 2 phía của thân đốt sông (hình ảnh soi gương qua khe đĩa đệm).

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: Chỉ định trong trường hỢp không phát hiện được tổn thương trên X-quang, sẽ phát hiện được các tổn thương đĩa đệm đốt sông kín đáo Ngoài ra, có thể phát hiện được

HƯỚNG DẪN DĨỂU TRỊ - TẬP lĩ _ c ơ XƯƠNG KHỚP

+ Chọc hút thăm dò dưói hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có thê lấy được mủ Cấy mủ (hoặc dịch tại đốt sống) và làm kháng sinh đồ nếu phân lập được vi khuẩn.

2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm đĩa đệm-đô't sống do vi khuẩn lao (bệnh Pott).

- Hội chứng nhiễm trùng thường mạn tính chứ không rầm rộ như do vi khuẩn Thường không có đưòng vào Có thể có tiền sử nhiễm lao (phổi, hạch )- Rất thường có triệu chứng thần kinh (rôl loạn cơ tròn, liệt tương ứng với phần tuỷ bị tổn thương) do áp xe lạnh chèn ép.

3 ĐIỂU TRỊ

3.1 Nguyên tắc điều trị

- Dùng kháng sinh sóm, thích hợp kèm thuốc giảm đau, giãn cơ.

- Cố định cột sống bằng cách nằm nghỉ tuyệt đối trên nền giường cứng hoặc đeo thát lưng cố định (nếu tổn thương cột sống thắt lưng), đeo vòng cổ cố định (nếu tổn thương cột sống cổ).

- Giảm đau, nâng cao thê trạng.

- Thuốc và dịch truyền chống sốc (nếu có).

- Nếu điểu trị nội khoa không có kết quả hoặc có ép tuỷ: Chuyển ngoại khoa giải phóng vùng tuỷ bị chèn ép, mổ dẫn lưu lấy xương chết và tổ chức hoại tử.

- Thuốc chôVig viêm: Dicloíenac lOOmg/ngày, uôVig chia 2 lần (sau ăn no).

- Thuốc giãn cơ: Tolperison HCl 50mg (biệt dược Mydocalm) uống 200

mg/ngày, chia 2 lần hoặc eperison HCl 50 mg (biệt dược Myonal) uống

3.2.2 Tuyến huyện

- K h á n g sinh:

+ Với tụ cầu vàng (S aureus):

• Clindamycin 2,4 g/ngày, chia 4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng đỡ thì có thể chuyển đưòng uống clindamycin 1,2-1,8 g/ngày, uôVig chia 4 lần Thòi gian điều trị kéo dài 4-6 tuần.

• Hoặc oxacilin 150 mg/kg/ngày, TM chia 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giờ/lần.

• Hoặc cloxacilin 8 g/ngày, TM hoặc TB chia 4 lần, khoảng cách 6giờ/lần Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng đõ thì có thể chuyên đường uống cloxacilin 4 g/ngày chia 4 lần, khoảng cách 6 giò/lần Thời gian điều trị kéo dài 4-6 tuần.

• Hoặc cefazolin 3-6 g/ngày, TM hoặc TB chia 3 lần,khoảng cách 8 giờ/lần Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng đỡ thì có thể chuyển đường uô"ng cefalexin 4-8 g/ngày chia 4 lần Thòi gian điều trị kéo dài 4-6 tuần.

• Hoặc peíloxacin 13 mg/kg/ngày, tiêm TM hoặc uô'ng, chia 2-3 lần, khoảng cách 8-12 giờ/lần, kết hỢp gentamicin 3 mg/kg/ngày, TB dùng một lần trong ngày.

+ Với liên cầu khuẩn nhóm A tan huyết beta (Streptococcus pyogenes):

Benzylpenicilin 8 triệu ưl/ngày (9,6 g), TM hoặc TB, chia 4 lần Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng đỡ thì có thể chuyển đưòng uô'ng amoxicilin 3-4 g/ngày, chia 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giò/lần Thòi gian điểu trị kéo dài 4-6 tuần.

VỚI Salmonella; Ciprofloxacin 1,5 g/ngày, truyền TM hoặc uôVig, chia

2 lần cách nhau 12 giồ, thời gian điều trị 6 tuần (chông chỉ định ỏ phụ

nữ có thai).

+ VỚI trực khuẩn đưòng ruột Enterobacteriaceae; PeAoxacin 13 mg/kg/ngày,

TM hoặc uống, chia 2-3 lần, kết hớp gentamicin 3 mg/kg/ngày, TB một lần trong ngày (hoặc kết hỢp amikacin 25 mg/kg/ngày, TB một lần trong ngày).

- Thuốc giảm đau:

+ Nếu đau ít dùng paracetamol ngưòi lớn 1,5-3 g/ngày, uống chia 3 lần,

khoảng cách 8 giờ/lần, không dùng quá 4 g/ngày Trẻ em 60 mg/kg/24 giò, chia làm 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giò/lần.

+ N ếu đau nhiều dùng paracetamol 500mg + codein 15mg (Efferalgan

codein), ngày uống 2-4 viên (tùy mức độ đau) chia 2 lần, viên sủi pha

HƯỚNG DẨN ĐIỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

- Thuốc chông viêm:

+ Diclofenac 100 mg/ngày, uống chia 2 lần (sau àn no).

+ Piroxicam 20 mg/ngày, uô^ng hoặc TB (sau ăn no).

- Thuốc giãn cơ:

+ Tolperison HCl (biệt dược Mydocalm ) 200 mg/ngày, uống chia 2 lần + Hoặc eperison HCl (biệt dược Myonal ) uông 150 mg/ngày, uô'ng chia

3 lần.

+ Hoặc thiocolchicosid (biệt dược Coltramyl ), 8 mg/ngày, TB chia 2 lần.

- Có thể phải làm nẹp cô định đôt sông tổn thương bằng cách nằm nghỉ tuyệt đối trên nền giường cứng hoặc đeo thắt lưng cô' định (nếu tổn thương cột sống thắt lưng), đeo vòng cổ cố định (nếu tổn thương cột sống cổ).

3.2.3 Tuyến tỉnh, trung ương

- Thuốc kháng sinh: Trường hỢp vi khuẩn chưa kháng thuốc thì tùy chủng vi khuẩn mà điều trị kháng sinh như ở tuyến huyện.

+ Trường hỢp kháng kháng sinh: Đối vái các chủng s a u reu s kháng

oxacilin thì vancomycin được lựa chọn hàng đầu Dùng liều 2g/ngày chia 2 lần, pha 250 ml natri clorid 0,9% (hoặc glucose 5%), truyền TM

ít nhất 60 phút Chỉnh liều theo mức độ suy thận.

+ Với tụ cầu vàng (S aureus), liên cầu nhóm A tan huyết beta (Streptococcus pyogenes), Salmonella:Như thuốc điều trị ở tuyến huyện.

+ Với Enterobacteriaceae:

• Oxacilin 150 mg/kg/ngày, TM chia 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giờ/lần.

• Hoặc cloxacilin 8 g/ngày, TM hoặc TB chia 4 lần, khoảng cách

6 giò/lần Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng đỡ thì có thể chuyển đưòng uông cloxacilin 4 g/ngày chia 4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần Thòi gian điểu trị kéo dài 4-6 tuần.

• Hoặc ticarcilin 200 mg/kg/ngày, TM chia 3 lần, khoảng cách 8 giò/lần.

• Hoặc ceftriaxon 30 mg/kg/ngày, TM dùng 1 lần trong ngày hoặc 2-3 lần, khoảng cách 8 giò hoặc 12 giò mỗi lần.

• Hoặc imipenem + ciclastatin 50-100 mg/kg/ngày, TM chia 3 lần, khoảng cách 8 giờ/lần.

• Hoặc peAoxacin 3 mg/kg/ngày, TM hoặc uôiig, kết hỢp gentamicin

3 mg/kg/ngày, TB một lần trong ngày.

• Hoặc fosfomycin 200 mg/kg/ngày, TM chia 3 lần.

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

L ư u ý k h i d ù n g k h á n g s in h : Duy trì thêm 4-6 tuần kể từ sau khi các

triệu chứng toàn thân, tại chỗ, xét nghiệm CRP, sô lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng thuyên giảm: bệnh nhân hết sôt, đỡ đau cột sống Trường hợp nhiễm

khuẩn Gram-dưđng hoặc E coli, kháng sinh cần phải kéo dài 2-3 tháng Nếu

do Salmonella, thường phải chỉ định kéo dài hơn nữa, có thể 6 tháng, tuỳ theo tiên triển.

- Thuốc giảm đau; Như tuyến huyện.

- Thuốc chông viêm: Như tuyến huyện.

Hoặc meloxicam (biệt dược Mobic, Melogesic, Melobic ) 15mg/ngày, TB sau ăn no hoặc uống 7,5-15mg một lần duy nhất.

- Thuốc giãn cơ: Như ở tuyến huyện.

- Có thể phải làm nẹp cố định đốt sống tổn thương bằng cách nằm nghỉ

tuyệt đối trên nền giường cứng hoặc đeo thắt lưng cố định (nếu tổn

thương cột sông thắt lưng), đeo vòng cổ cố định (nếu tổn thương cột

- Tình trạng huỷ đô't sống, áp xe màng cứng hoặc ngoài màng cứng có thể dẫn đến liệt do tổn thưđng thần kinh tuỷ sông.

- Nhiễm khuẩn kéo dài có thể dẫn đến tình trạng toàn thân gầy sút, suy kiệt, bệnh lý ổ nhiễm

HƯỚNG DẨN ĐIỂU TRỊ - TẬP II c ơ XƯƠNG KHỚP

Viêm khớp mủ (pyogenic arthritis) hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis) là viêm khớp gây nên do vi khuẩn, có thể phân lập được vi khuẩn tại khớp Khớp sưng đau, mất chức năng vận động và sốt là các yếu tố gợi ý chẩn đoán Viêm khỏp do lậu là một thể đặc biệt, lây theo đưồng tình dục Viêm

khỚỊ5 nhiễm khuẩn có thể khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kháng sinh đúng Phạm vi bài này, chúng Lôi chỉ đề cập tới các viêm khớp nhiễm khuẩn ở người lớn.

1 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu (Staphylococcus), đặc biệt là tụ cầu vàng

(S aureus) (50-70%), liên cầu (Streptococcus), phế cầu (Pneumococcus) và liên cầu tan huyết beta (chiếm 25%) Vi khuẩn Gram-âm 15%: E coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa), H aem ophilus influenzae Vi khuẩn

Gram-âm thường gây viêm xương khớp ở người già, bệnh nhân đái tháo đưòng

Viêm khớp do lậu (Neisseria gonorrhoeae) thường gặp ở thanh niên.

Một sổ" vi khuẩn khác ít gặp như Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme) Có

10% số trường hỢp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn.

+ Viêm khớp do lậu cầu: Chiếm một nửa sô trường hỢp viêm một khóp cấp tính ở người trẻ tuổi Đa số là khớp lớn (khớp gối, cổ tay, cổ chân) Thường có các mụn mủ ngoài da kèm theo các triệu chứng tại bộ phận sinh dục (viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo ).

+ Viêm túi thanh dịch: Thường ở khóp khuỷu và gốì Rất thường xảy ra sau chấn thương, ở người tiểu đường Túi thanh dịch sưng nóng đỏ

đau rất đặc trưng Khớp không hạn chế vận động Thường kèm theo sô’t Nói chung sẽ thuyên giảm sau vài ngày.

- Toàn thân

+ Có hội chứng nhiễm trùng (thường sốt cao, có thể rét run).

^ Rất thường xảy ra ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đưòng, nhiễm HIV ) Khai thác tiền sử thưòng phát hiện được đường vào của vi khuẩn.

+ Nhiễm lậu cầu có 30% trưòng hỢp phân lập được vi khuẩn từ dịch khớp; 50-80% từ đưòng sinh dục.

- X-quang quy ước: Sau viêm khớp 1 tuần có thể thấy tổn thương trên X-quang Hình ảnh điển hình: Hẹp khe khớp, huỷ hai đầu xương đôi diện (hình ảnh soi gương).

HƯỚNG DẨN ĐIỂU TRỊ - TẬP II c ơ XƯƠNG KHỚP

2.2 Chân đoán phân biệt

- Viêm khớp do Gút cấp; Thường một hoặc v à i khỏp ở chi dưới.

+ Triệu chứng gợi ý: Tiền sử đã có các đợt viêm tương tự không kéo dài quá 2 tuần; khởi phát sau bữa ăn giàu chất đạm, uông bia rưỢu; điều trị thử bằng colchicin 2 ngày liền (3 mg/ngày chia 3 lần) triệu chứng viêm giảm nhanh.

+ Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm khớp do Gút: phát hiện được tinh thể urat trong dịch khớp (hiếm gặp, do Việt Nam hiện chưa có kính hiển vi phân cực).

- Viêm khớp do vi khuẩn lao: Khốp chỉ sưng đau, ít nóng đỏ Có thể có triệu chứng nhiễm lao (sô’t, gầy sút, hạch dọc ức đòn chũm, tiền sử lao các tạng khác, phản ửng Mantoux dương tính ) hoặc lỗ rò chảy dịch cạnh khớp Xét nghiệm dịch khốp có tế bào bán liên, tế bào khổng lồ; có thê phân lập được vi khuẩn lao.

- Cốt tuỷ viêm: Tổn thương xương do nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm khớp hoặc ngược lại.

- Thuòc giảm đau và nâng cao thể trạng.

- Thuốic và dịch truyền chống sốc (nếu có).

- Các biện pháp kết hdp: Cô" định khốp, rửa khớp tuỳ khả năng từng tuyến.

3.2.1 Trạm Y tế

- Kháng sinh: Benzylpenicilin (penicilin G) 8 triệu UI/ngày, tiêm TM,

chia 4 lần, khoảng cách 6 giò/lần Kết hỢp gentamicin 160mg/ngày, TB một lần trong ngày Sau 2-3 tuần tiêm, nếu kết quả tốt, chuyên sang uống thuốc amoxicilin 4 g/ngày, uống chia 4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần Tổng thòi gian điều trị 4-6 tuần, nếu khớp vẫn sưng đau, chuj"ển tuyến trên.

- Thuốc giảm đau: Paracetamol người lớn l,5-3g/ngày, uống chia 3 iần, khoảng cách 8 giờ/lần, không dùng quá 4g/ngày Trẻ em 60 mg/kg/24 giờ, chia làm 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giờ/lần.

- Thuốc chông viêm: Diclofenac 100 mg/ngày, chia 2 lần, uông sau ăn IIO.

- Cô định khốp ở tư thê cơ năng.

3.2.2 Tuyến huyện

- Kháng sinh:

+ Trường hỢp chưa có hoặc không có kết quả cây máu: cloxacilm 1-2 g/ngày, uống hoặc tiêm TM, chia 4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần Kết hợp ceftriaxon l-2g/ngày, tiêm TM hoặc TB một lần duy nhất trong ngày, + Trường hỢp xác định được vi khuẩn:

• Với tụ cầư vàng nhạy cảm vối methicilin:

Cloxacilin 8 g/ngày, tiêm TM hoặc TB chia 4 lần, cứ 6 giò một lần Khi khỏp đỡ sưng đau, hết sôt thì chuyển đường uông cloxacilin 8 g/ngày, chia 4 lần, cứ 6 giò một lần Tổng thời gian dùng kháng sinh 2-3 tuần.

HƯỚNG d ẲN d i ề u t r ị - TẬP II c ơ X ƯƠNG KHỚP

Hoặc clindamycin 1,8 g/ngày, TM chia 3 lần cách nhau 8 giò Khi khớp

đỡ sưng đau, hết sốt thì chuyển sang uô'ng clindamycin l,2-2,7g /ngày chia 4 lần cách nhau 8 giò Tổng thòi gian dùng kháng sinh 2-3 tuân Hoặc cefazolin 3-6 g/ngày, TB hoặc TM chia 3 lần cách nhau 8 giò, khi khớp đỡ sưng đau, hết sốt thì chuyển đường uô'ng cefalexin 4-8 g/ngày chia 4 lần cách nhau 6 giờ Tổng thời gian dùng kháng sinh 2-3 tuần.

• Với tụ cầu vàng kháng với methicilin: Chuyển tuyên trên.

- Thuốc giảm đau :

r N ếu đau ít dùng paracetamol người lớn l,5-3g/ngày, uông chia 3 lần,

khoảng cách 8 giồ/lần, không dùng quá 4 g/ngày Trẻ em 60 mg/kg/24 giờ, chia làm 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giò/lần.

N ếu đau nhiều dùng paracetamol 500m g + codein 15mg (Efferalgan

codein), ngày uống 2-4 viên (tùy mức độ đau) chia 2 lần, viên sủi pha vào nước, (chú ý không dùng Efferalgan codein cho trẻ em < lõtuổi)

- Thuôc chống viêm: Tiêm hoặc uông sau ăn no 1 trong sô các thuốc sau;

t Diclofenac lOOmg/ngày, uông chia 2 lần cách nhau 12 giờ.

f Piroxicam 20mg/ngày, uống hoặc TB 1 lần.

Trưòng hợp các chủng s aureus kháng oxacilin vancomycin là lựa

chọn hàng đầu, Liều 2g/ ngày chia 2 lần, pha 250 ml natri clorid 0,9% (hoặc glucose 5%), truyền tĩnh mạch ít nhất 60 phút Chỉnh liều

theo mức độ suy thận (Với các chủng s au reus kháng oxacilin được

coi như kháng lại toàn bộ các kháng sinh nhóm beta-lactam, kể cả các kháng sinh nhóm cephalosporin).

- Thuốíc giảm đau; Như tuyến huyện.

- Thuôc chống viêm: Như tuyến huyện

Hoặc meloxicam (biệt dược Mobic, Melogesic, Melobic ) 15mg/ngày,

TB sau ăn no hoặc uống 7,5-15 mg/ngày, uống một lần duy nhất.

- Cắt bỏ màng hoạt dịch, làm cứng khóp.

3.3 Điểu trị kháng sinh cho viêm khớp do lậu cầu

- Ceftriaxon 1 g/ngày, TB 1 lần trong ngày, dùng trong 7 ngày.

- Hoặc spectinomycin 4 g/ngày, TB chia 2 lần cách nhau 12 giờ, dùng

tr o n g 7 n g à y

(Riêng những trường hỢp bệnh nhân viêm khớp do lậu có kèm theo bằng chứng viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc do lậu cầu cần dùng thuốc kéo dài từ 2-4 tuần).

3.4 Điều trị kháng sinh cho viêm khớp trong bệnh Lyme

Kháng sinh: Liệu trình điều trị thường 7-10 ngày

+ Doxycyclin 200 mg/ngày, uôVig chia 2 lần cách nhau 12 giò.

+ Hoặc amoxicilin 100 mg/kg/ngày, tiêm TM chia 4 lần cách nhua 12 giò + Hoặc ceftriaxon 2 g/ngày, TB hoặc tiêm TM 1 lần trong ngày.

4 TIÊN LƯỢNG VÀ Dự PHÒNG

4.1 Tiên lượng

- Các thông sô đánh giá và theo dõi: Các triệu chứng toàn thân, tại chỗ, xét nghiệm CRP, sô lượng bạch cầu, tôc độ máu lắng là thông sô để đánh giá đáp ứng của kháng sinh Trưòng hợp đáp ứng kém có thể có côt tuỷ viêm, thường có tốn thương xương trên X-quang.

- Nếu tình trạn g toàn thân nặng, có triệu chứng sôc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có khả năng tử vong nếu không được chống sốc kịp thời Trường

hỢp khớp sưng đau kéo dài, không đưỢc cô định ỏ tư thê cơ năng có thể

mất chức năng vận động (cứng khớp) Tổn thương có thể lan sang các cơ quan lân cận (viêm xương, viêm tuỷ xương, viêm cơ )-

- Nhiễm khuẩn kéo dài có thể dẫn đến tình trạn g toàn thân gầy sút, suy kiệt, bệnh lý ổ nhiễm

- Phòng viêm khớp do lậu cầu; Quan hệ tình dục an toàn.

HƯỚNG DẨN DIẾU TRỊ - TẬP II _c ơ XƯƠNG KHỚP

HƯỚNG DẨN DIỀU TRỊ - TẬP II cơ XƯƠNG KHỚP

VẾT THUDNG PHẨN MỂM

Vết thương phần mềm (VTFM) là tổn thương của da, cơ và gân không bao gồm tổn thưđng của mạch máu, thần kinh và vết thương xương trong gãy xường hở.

1 NGUYÊN NHÂN

VTFM có thể xếp vào hai nhóm nguyên nhán chính:

- Do bạch khí: Tức là do vật sắc nhọn gây nên như dao, kiếm, mảnh kính Đặc điểm của tổn thương thường sác gọn, tổ chức dập nát ít.

- Do hỏa khí: Tức là do súng đ ạn gây nên, tổn thương thường dập nát,

có thể lỗ vào nhỏ nhưng bên trong phá hủy rấ t nhiều tổ chức cơ, gân.

- Ngoài ra còn có vết thương phần mềm do súc vật cắn (gấu, chó ).

2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

2.1 Da

Tùy theo nguyên nhân gây tổn thường mà có thể có tổn thương khác nhau như vết thương sắc gọn hay bầm dập, hình dạng gọn hay nham nhở hình sao, kích thước rộng hay nhỏ.

2.2 Cơ, gân

Tổn thương cơ có thể sắc gọn hay bầm dập, bong lóc cơ với nhau Tổn

thương gân có thể đứt ngang đơn thuần hay m ất đoạn gân Tổn thương phần mềm trong vêt thưdng do súc vật cắn thường kèm theo tổn thưđng do cơ bị dập nát đè nghiên bởi hàm súc vật.

3.1 Tổn thương mạch máu

- Chi nhợt, lạnh, hồi lưu mao mạch giảm hoặc mất.

- Mất mạch phía hạ lưu (mạch quay, mạch khuỷu, mạch mu chân, mạch chầy sau).

- Giảm cảm giác và vận động chi phía hạ lưu nếu đến muộn.

3.2 Tổn thương thần kinh

- Mất cảm giác

- Mâ't vận động, lưu ý f'ần phân biệt mất vận động do tổn thương cơ.

3.3 Tổn thương gãy xương hở

- Dễ dàng nếu nhìn thấy đầu xương gãy chọc ra ngoài.

- Các triệu chứng của gãy xương điển hình hoặc không điển hình.

- Những trường hợp khó có thể dựa vào X-quang.

- Khâu da bằng chỉ lanh (line) thưa hoặc để hở nếu vết thương bẩn.

- Thay băng vết thương hàng ngày.

HƯỚNG DẨN DĨỂU TRỊ - TẬP II c ơ XƯƠNG KJÍỚP

- Kháng sinh và giảm đau:

+ Cefotaxim 2-6 g/ngày, tiêm TM chậm chia 2 hoặc 3 lần, trong

4.2 Tuyến huyện, tỉnh, trung ương

- Gây mê toàn thân, khu vực (tê tủy sông, tê đám rối cánh tay), tại chỗ.

- Đánh rửa vết thưđng nhiều lần bằng nưóc chín, xà phòng và ôxy già sau khi đã gây tê hoặc mê.

- Cắt lọc: Đảm bảo nguyên tắc là kiểm tra đến tận đáy của vết thương,

cần thiết phải mở vết thương rộng rãi, đặc biệt là trong những trường hợp vết thương do súc vật cắn hay do hỏa khí.

+ Da; Cắt lọc hạn chê nhưng đảm bảo sạch, xén mép da cách mép vết thương khoảng 2-3mm, nên xén bằng dao, không dùng kéo để tránh làm bầm dập mép da.

+ Cơ; Cũng cắt lọc tiết kiệm nhưng đảm bảo phải cắt hết phần cơ dập nát, đến phần cơ lành (đỏ, đáp ứng tốt kích thích điện hoặc cơ học, cắt

- Phục hồi giải phẫu;

+ Nguyên tắc là để hở vết thương hoàn toàn.

+ Trong trường hỢp vết thương sạch, dập nát ít có thể khâu phục hồi giải phẫu vết thương Phục hồi giải phẫu trong VTFM phải đảm bảo khâu hết các lớp giải phẫu, không để khoảng chết, dẫn lưu rộng rãi + Trong các trường hỢp bẩn, tổ chức dập nát nhiều có thể để da hở, dẫn lưu rộng rãi bằng ông dẫn lưu hay lam cao su.

+ ĐỐI vói tổn thương VTFM nhưng ở những vùng đặc biệt như vết thướng bàn tay, vết thương vùng cổ và nền cổ thì nguyên tắc chẩn đoán, tiên lượng và can thiệp mang tính chuyên khoa sẽ đưỢc trình bày trong bài riêng.

HƯỚNG DẤN ĐIỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

3.3 Săn sóc sau mổ

- Bất động đoạn chi bằng nẹp bột hoặc bột ỏ tư thê cơ năng tùy theo mức

- Kháng sinh, giảm đau;

+ Cefotaxim 2-6 g/ngày, tiêm TM chậm, chia 2 hoặc 3 lần.

+ Metronidazol Ig/ngày, truyền TM, chia 2 lần cách nhau 12 giò, dùng trong 7 ngày.

+ Paracetamol: 1,5 g/ngày, chia 3 lần, uốhg mỗi lần cách nhau 8 giờ, dùng trong 7 ngày.

- Thay băng hàng ngày hoặc 2 ngày/lần tùy theo mức độ sạch bẩn của

vết thương.

- Khâu da thì hai sau 5 đến 7 ngày tùy theo tình trạng vết thương.

HƯỚNG DẪN DIỀU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

VIÊM XƯƠNG TỦY XƯDNG ĐU0N6 MẦU

Viêm xương tủy xưdng là tình trạng viêm xương do vi khuẩn, có thể khu trú tại chỗ hoặc lan tới tủy xương, màng xương hay tổ chức phần mềm xung quanh.

Nhiễm trùng trong xương xuất hiện do mầm bệnh lan theo đưòng máu hoặc sau khi bị chấn thưđng hoặc sau phẫu thuật hoặc lan từ các bộ phận lân cận như khớp, ớ trẻ em và ngưòi lớn, do mầm bệnh lan theo đưòng máu thường ảnh hưởng tới xương dài Vị trí thường gặp là đầu các xương dài, chủ yêu là đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy.

1 NGUYÊN NHÂN

- Nguyên nhân là do vi khuẩn, thường gặp là tụ cầu vàng

{Staphylococcus aureus) chiếm gần 80%, và ít gặp hơn là liên cầu tan máu beta (beta-haemolytic streptococci), hiếm gặp phế cầu {S pneum oniae), trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa); vi

khuẩn Gram-âm cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh Đối vối người

mắc bệnh hồng cầu lưởi liềm, viêm tủy xương có thế do Salm onella spp,

2 ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

Tổn thương viêm xương tủy xương đường máu được cho rằng là do tắc mạch và nhiễm khuẩn Viêm xương tủy xương thường bắt đầu ở vị trí hành xương, do ỏ vị trí này là nơi xương phát triển, cấp máu tô't, nhiều tế bào non nhưng lại ít thực bào Tổn thương kiểu hoại tử thiếu máu lan từ tủy xương đến xưdng và sau đó là hình thành ổ áp xe, sự hình thành ổ áp xe dẫn đến tăng

áp lực trong ống tủy và làm cho thêm nhiều tổ chức xương bị hoại tử do

thiếu máu.

Do đặc điểm về cấu trúc và sự cấp máu mà đặc điểm tổn thường viêm xương tủy xương ỏ trẻ nhỏ < 2 tuổi và trẻ > 2 tuổi có sự khác nhau 0 trẻ nhỏ <

2 tuổi, vỏ xương vùng hành xương mỏng nên viêm xương dễ phá võ tạo thành

áp xe dưới m àng xương đồng thời sụn tiếp hỢp và thân xương có vai trò ngăn

sự phát triển của ổ viêm một cách hiệu quả do đó việc cấp máu từ bên trong cho thân xương không bị ảnh hưởng; vì vậy hiếm có sự hình thành xương chết

trừ một vài trường hỢp r ấ t nặng và thường không tiến triển đến viêm xương

tủy xương mạn tính 0 trẻ > 2 tuổi, vỏ xương vùng hành xựơng dày hơn nên tổn thương thường dễ lan xuống thân xương ảnh hưởng đến sự cấp máu từ bên trong của xương và do đó có khả năng dẫn đến hình thành xương chết và tiến triển thành viêm xương tủy xưdng mạn tính Sau khi quá trình phát triển

của sụn tiếp hỢp kết thúc, tổn thương viêm xương tủy xương đưòng máu ít gặp hơn.

Tổn thương vào khớp lân cận cũng phụ thuộc vào lứa tuổi, thường gặp là

ở trẻ nhỏ < 2 tuổi và ỏ người lớn, hơn là gặp ở trẻ lớn ở trẻ nhỏ < 2 tuổi, còn có

tuần hoàn trực tiếp từ hành xương đến đầu xương qua bản sụn tiếp hỢp nên

sự nhiễm trùng có thể lán đến đầu xương và lan vào khỏp, ở trẻ lớn không còn

vòng tuần hoàn này nhưng vẫn còn bản sụn tiếp hỢp nên sự lan truyền nhiễm trù n g khó khăn hơn, ở người lớn không còn sụn tiếp hỢp nên sự nhiễm trùng

có thê lan trực tiếp từ hành xương đến đầu xương.

3 CHẨN ĐOÁN; Chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính.

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Toàn thân

- B iể u hiện nhiễm trùng có thể rõ hay không rõ; ở trẻ nhỏ cần lưu ý vì dễ

bỏ sót do ít nghĩ đến nên nếu trẻ nhỏ có sốt, sau khi loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn thông thường cần nghĩ đến viêm xương tủy xương.

- Tình trạng nhiễm trùng có thể không rõ ràng nếu trẻ nhỏ, người già hay bệnh nhân liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch.

- Có thể có hạch khu vực (hạch bệnh).

HƯỚNG DẨN ĐIỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

3.1.2 Tại chỗ

- Thường có sưng nê và đau khu trú nhất là vùng quanh gối vì tổn

thương thường gặp nhất là đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày.

- Bệnh nhân thưòng có dáng đi tập tễnh.

3.1.3 Cần luv ý chấn đoán phân biệt với một s ố trường hợp

ứng m àng xương, hình ảnh ổ áp xe.

3.2.3 Các xét nghiệm khác

- Chọc hút: Bằng kim để chẩn đoán về mặt vi khuẩn học và xác định ổ áp

xe Vị trí chọc hút thường là chỗ sưng nề nhất, soi tươi và cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ là cần thiết để giúp cho việc điều trị.

- Cấy máu; Cấy máu cần tiến hành sốm khi có nghi ngò về chẩn đoán và trước khi dùng kháng sinh Cấv máu có thể phát hiện đên 50% các

trường hỢp.

- Chụp cắt lớp xương với Technetium 99 có thổ phát hiện đến 90-95% các trường hợp trong vòng 24-48 giờ đầu, ngoài ra có thể chụp cắt lớp xương vói Gallium hoặc Indium 111 đánh dấu bạch cầu MRI có thể giúp thấy các thay đổi của phần mềm do phản ứng viêm.

4 ĐIỂU TRỊ

Điều trị càng sớm càng tốt, kháng sinh đóng vai trò quan trọng.

Nguyên tắc (theo Nade) điều trị viêm xương tủy xương đưòng máu như sau:

- Kháng sinh phải dùng ngay dù chưa có chẩn đoán xác định, trưỏc khi

có sự hình thàn h mủ.

HƯỚNG DẪN DĨỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

- Khi có sự hình thành mủ thì phẫu thuật dẫn lưu mủ và tổ chức hoại

tử là cần thiết vì kháng sinh không thể làm sạch đưỢc các thành phần này.

- Nêu phẫu thuật đảm bảo dẫn lưu sạch mủ và tổ chức hoại tử thì kháng sinh ngăn ngừa sự tái lập lại và giúp cho liền vết mổ an toàn.

- Phẫu thuật không được làm tổn thương thêm tổ chức lành.

- Kháng sinh nên dùng tiếp tục sau phẫu thuật.

- B ất động đoạn chi bằng nẹp.

- Dùng giảm đau, hạ sô't: Paracetamol ngưòi lốn 1,5-3 g/ngày, chia 3 lần, mỗị lần uô'ng cách nhau 8 giò/lần Trẻ em 60 mg/kg/24 giò, chia làm 3-4 lần, khoảng cách 6-8 giò/lần.

- Chuyển ngay bệnh nhân đến tuyến có chuyên khoa.

4.2 Tuyến tỉnh, trung ương

4.2.1 Nguyên tác

~ Điều trị bằng kháng sinh và phẫu thuật hỗ trỢ lẫn nhau.

- Chỉ định phẫu thuật khi:

+ Có ổ áp xe.

+ Khi điều trị kháng sinh đúng mà tình trạng toàn thân và tại chỗ của

bệnh nhân không cải thiện.

- Kỹ thuật mổ:

+ Dẫn lưu ổ áp xe dưỏi màng xương.

+ Khoan một vài lỗ vào thân xương để thăm dò ống tủy, nêu có mủ

trong ông tủy phải mở cửa sổ xương để làm sạch mủ và dẫn lưu.

+ Dẫn lưu rộng rãi.

+ Đóng da thưa.

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

4.2.2 Điều trị

Điểu trị theo kháng sinh đồ là tôt nhất, những nơi chưa làm được kháng sinh đồ thì điều trị theo kinh nghiệm như sau:

4.2.2.1 Viêm xiãĩììg tủy xưíiìig ử ngưỉti lớn

- Viêm xương tủy xưđng do Staphyỉococcus aureus:

+ Cloxacilin 2 g/lần, TB hoặc tiêm TM ngày 4 lần cách nhau 6 giờ, trong

ít nhất 14 ngày đầu, nhưng tô"t hơn là trong 4-6 tuần Nếu thời gian dùng đưòng tiêm ít hơn 4-6 tuần thì chuyển tiếp sang đường uông cho đủ liệu trình điều trị bằng cloxacilin 1 g/lần, ngày 4 lần, cách 6 giò một lần.

+ Hoặc cephazolin 1-2 g/lẩn, TB hoặc tiêm TM ngày 3 lần cách nhau 8 giò, trong 4-6 tuần Nếu thòi gian dùng đường tiêm ít hơn 4-6 tuần thì dùng tiếp cho đủ liệu trình điểu trị bằng đường uống cephalexin 1-2

g/lần uống, ngày 4 lần, cách 6 giờ một lần.

+ Bệnh nhân dị ứng với penicilin dùng clindamycin 600 mg/lần, tiêm

TM ngày 3 lần cách nhau 8 giờ, trong 4-6 tuần Nếu thòi gian dùng đường tiêm ít hơn 4-6 tuần, thì tiếp cho đủ liệu trình điều trị bằng uống clindamycin 300-450 mg/lần, ngày 4 lần, cách 6 giò một lần.

+ Trong trường hỢp tụ cầu vàng (Staphyỉococcus aureas) kháng

methicilin (MRSA) thời gian điều trị 4-6 tuần và sử dụng thuốc như sau:

Vancomycin Ig/ lần tiêm TM ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giò Sau đó dùng rifampicin 300 mg/lần uống 2 ỉần, mỗi lần cách nhau 12 giờ (nếu có bằng chứng là vi khuẩn nhạy cảm) kết hớp với natri fusidate 500mg/lần, ngàv uông 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giò.

- Viêm xương tủy xương do liên cầu tan máu beta (beta-haemolytic streptococci):

Benzylpenicilin (penicilin G) 2 triệu ưl/lần, TB hoặc tiêm TM ngày 4-6 lần cách nhau 1-6 giờ, trong 2-4 tuần Nếu dùng đưòng tiêm chưa đưỢc 2-4 tuần thì chuyển tiếp cho đủ liệu trình điểu trị bằng amoxicilin uô'ng 500mg/lần, cách 8 giò một lần.

- Viêm xương tủy xương do Salm onella spp:

CiproAoxacin 750 mg/lần, uống ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giò, trong 6 tuần (chông chỉ định cho phụ nữ có thai)

4.2.2.2 Viêm xương tuỷ xương ở trẻ em trên 5 tuổi

Viêm xương tủy xương ở trẻ em trên 5 tuổi thưồng do Staphylococcus aureus Thòi gian điều trị thường kéo dài 3-4 tuần.

- Cloxacilin 25-50 mg/kg/lần (liều tôl đa 2g), TB hoặc tiêm TM ngày 4-6 lần cách nhau 4-6 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi cải thiện về lâm sàng), tiếp theo dùng cloxacilin 25mg/kg/lần (tôi đa 500mg), ngày uô"ng

4 lần, mỗi lần cách nhau 6 giò cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần.

- Hoặc ceftriaxon 50-75 mg/kg/ngày (tối đa Ig), TB hoặc tiêm TM một lần, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng), tiếp theo uô'ng cephalexin 25 mg/lần (tối đa 500mg), uống ngày 4 lần, cách 6 giò một lần, cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần.

- Hoặc cefazolin 15 mg/kg/lần (tốì đa Ig), TB hoặc tiêm TM ngày 3 lần cách nhau 8 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về ỉâm sàng), tiếp theo uống cefalexin 25 mg/lần (tối đa 500mg), uống ngày 4 lần, cách 6 giò một lần cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần.

- Hoặc clindamycin 10 mg/lầii (tối đa 450mg), tiêm TM ngày 3 lần cách nhau 8 giờ, trong 4-6 ngày (hoặc cho tối khi có cải thiện về lâm sàng), tiếp theo uống clindamycin 40 mg/lần (tốì đa 450mg), uốhg ngày 4 lần, cách 6 giờ một lần cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần.

4.2.2.3 Viêm xương tuỷ xương ở trẻ em dưới 5 tuổi

H aem ophiỉus influenzae là vi khuẩn thường gây ra viêm tủy xương ỏ trẻ

em dưới 5 tuổi, đặc biệt là ở nhóm đối tưỢng không được tiêm phòng

H aem ophilus influenzae typ b (Hib) Thòi gian điều trị thường ít nhất là

• K ết hơp với ceftriaxon 50-75 mg/kg/ngày (tối đa Ig), TB hoặc tiêm

TM một lần, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng).

• Đ iề u trị tiếp bằng amoxicilin 15 mg/kg/lần + acid clavulanic (tối

đa 500mg), (biệt dược Augmentin, Moxiclav, Amoclavic ), uốhg ngày 3 lần, mỗi lần cách nhau 8 giờ cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần.

+ Trẻ sơ sinh:

• Cloxacilin 25-50 mg/kg/lần (liều tôl đa 2g), TB hoặc tiêm TM, ngày 4-6 lần cách nhau 4-6 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tói khi cải thiện về lâm sàng)

• K ết h ơ p với ceíotaxim 50-75 mg/kg/lần (tốì đa 2g), tiêm TM, ngày

3 lần, mỗi lần cách nhau 8 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có

HƯỚNG DẤN ĐIỂU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP

• Đ iều trị tiếp bằng amoxicilin 15 mg/kg/lần + acid clavulanic (tôl

đa 500mg), (biệt dược Augmentin, Moxiclav, Amoclavic ), uông ngày 3 lần, mỗi lần cách nhau 8 giờ cho đủ liệu trinh điều trị 3-4 tuần.

- Điều trị viêm xương tủy xương do Staphylococcus aureus:

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:

• Cloxacilin 25-50 mg/kg/lần (tôi đa 2g), TB hoặc tiêm TM ngày 4-6 lần cách nhau 4-6 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tối khi cải thiện

về lâm sàng)

• K ết hỢp với ceftriaxon 50-75 mg/kg/ngày (tô'i đa Ig), TB hoặc

tiêm TM ngày một lần, trong 4-6 ngày (hoặc cho tối khi có cải

thiện về lâm sàng).

• Đ iề u trị tiếp bằng cloxacilin 12,5 mg/kg/lần (tối đa 500mg), uô'ng

ngày 4 lần, mỗi lần cách nhau 6 giò cho đủ liệu trình điều trị 3-4 tuần.

+ Trẻ sơ sinh:

• Cloxacilin 25-50 mg/kg/lần (tôi đa 2g), TB hoặc tiêm TM, ngày 4-6 lần cách nhau 4-6 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi cải thiện

về lâm sàng)

• K ết h ợ p với cefotaxim 50-75 mg/kg/lần (tôi đa 2g), TB hoặc tiêm

TM, ngày 3 lần , mỗi lần cách nhau 8 giờ, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng).

• Đ iê u trị tiếp bằng cloxacilin 12,5 mg/kg/lần (tối đa 500mg), uống

ngày 4 lần, mỗi lần cách nhau 6 giò cho đủ liệu trình điểu trị 3-4 tuần.

- Trường hỢp tụ cầu vàng {Staphylococcus aureus) kháng methicilin

(MRSA) điêu trị 4-6 tuần và sử dụng thuôc như sau:

Vancomycin 20 mg/kg/lần, tiêm TM ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12

giờ S a u đó dùng rifampicm 7,5 mg/lần uống 2 lần, mỗi lần cách nhau

12 giò (nếu có bằng chứng là vi khuẩn nhạy cảm ) kết hợ p với n atri

fusidate 12mg/lần, ngày uống 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giò.

- Điều trị viêm xương tủy xương do Salm oneỉla spp:

Căn cứ tình hình kháng thuốc của vi khuẩn nhưng bao gồm các phương

• K ết hỢp với ceftriaxon 50-75 mg/kg/ngày (tối đa Ig), TB hoặc tiêm

TM ngày một lần, trong 4-6 ngày (hoặc cho tỏi khi có cải thiện về lâm sàng).

• D iề u trị tiếp bằng:

Sulfamethozol 20mg/kg + trimethoprim 4mg/kg/lần (tối đa 800mg

+ 160mg), uống ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giò cho đủ liệu

• K ết hỢp với cefotaxim 50-75 mg/kg/lần (tối đa 2g), TB hoặc tiêm

TM, ngày 3 lần , mỗi lần cách nhau 8 giò, trong 4-6 ngày (hoặc cho tới khi có cải thiện về lâm sàng).

• Đ iề u trị tiếp bằng;

Sulfamethoxazol 20mg/kg + trimethoprim 4mg/kg/lần (tối đa

800m g + 160mg), uông ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giò cho

đủ liệu trình điểu trị 6 tuần.

Hoặc amoxicilin 7,5-15 mg/kg/lần (tôi đa 1 g), uống ngày 3 lần, mỗi lần cách nhau 8 giò cho đủ liệu trình điều 'trị 6 tuần.

4.3 Viêm xương tủy xương mạn tính

- Đặc điểm sinh bệnh học của viêm xương tủy xương mạn tính là sự tồn tại của các hôc xương chứa mủ hoặc tổ chức hạt nhiễm khuẩn hay xương chêt Các hốc này được bao quanh bởi tổ chức xơ vô mạch, hệ thống ông Havers bị tắc, màng xương và tổ chức phần mềm xung quang dày lên, tất cả những yếu tố này làm cho kháng sinh toàn thân có tác dụng rất hạn chế Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, thỉnh thoảng có đợt viêm cấp.

- Chẩn đoán dễ nhầm với u xương, chẩn đoán dựa chủ yếu vào X-quang, chọc dò nuôi cấy vi khuẩn.

- Điều trị phẫu thuật lấy xương chết, nạo viêm, dẫn lưu rộng rãi và kháng sinh toàn thân Việc che phủ tổn khuyết có thể đơn thuần chỉ là đóng vết thương hoặc phải tiến hành chuyển vạt.

5 TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tốt nếu điều trị sóm, nếu để muộn kết quả thưòng kém và để

HƯỚNG DẨN DIỀU TRỊ - TẬP II _ c ơ XƯƠNG KHỚP