Dược lâm sàng những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị tập 2 sử dụng thuốc trong điều trị

Lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, Bộ Y tế 2006 Khi nghi ngờ bệnh nhân mắc các vi khuẩn không điển hình nên dùng clarithrom ycin 15 m g/kg/ngầy hoặc d

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐẠI HỌC GRONINGEN, HÀ LAN

university of groningen

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIÊU TRỊ

Chủ biên: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

GS TS J.R.B J Brouwers

TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ược HÀ NỘỈ ĐẠỈ HỌC GRONINGEN, HÀ LAN

university of groningen

TS Nm iyên I ỉoàim Anh

PGS.TS Nguyễn Thanh Binh

T rường Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Y Dược Cần Tho Trường Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Dược Hà N ội Tnrờng Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Y Dược Cần Thơ Trường Đạ học Y Dược TP Hồ Chí M inh

T rường Đạ học Dược Hà N ội

T rường Đạ học Pược Hà N ội Trường Đạ học Dược Hà N ội

Trường Dạ học Y Dược TP Hồ Chí M inh Trường Đạ học Dược Hà N ộ i

Trường Đạ học Dược Hà N ộ i Trường Đạ học Dược Hà N ội Trường Đạ học Y Dược Thái Nguyên

T rường Đạ học Dược Hà N ộ i

Centre o f Pharmacy U n ive rsity o f G roningen, the Netherlands

Centre o f Pharmacy, U n iv e rs ity o f G roningen, the Netherlands

Centre o f Pharmacy, U nive rsity o f G roningen, the Netherlands

Deventer Ziekenhuizen the Netherlands Centre o f Pharmacy, U n iv e rs ity o f G roningen, the Netherlands

M edisch Centrum Leeuwarden, the Netherlands Centre o f Pharmacy, U n iv e rs ity o f G roningen, the Netherlands

Centre o f Pharmacy U n ive rsity o f G roningen, the Netherlands

Centre o f Pharmacy, U n ive rsity o f G roningen the Netherlands

Centre o f Pharmacy, U n ive rsity o f G roningen, the Netherlands

LỜI GIỚ! THIỆU

Dự án "'Nâng cao chất lượng dào tạo dược sỳ lâm sànụ tại Việt Nam để đáp ứng yêu câu câp thiêt vê sir dụng thuôc an toàn, hợp 1Ý hiệu quả cua cộng đông” (NPT- VNM-240), lài trợ bới Chính phu Hà [ an thông qua Chumm trình tăng cường năng lực thề chê cho giáo dục và dào tạo sau phố thông (NUFFIC), đã được thực hiện trong 4 năm (2007-2011) với sự tham gia cua 6 trường dại học y dược trong cả nước gồm trirờrm Đại học Dược Mà Nội trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, trườn Sỉ Đại học Y Thái Bình, trường Đại học Y Dược Huế và trường Đại học Y Dirợc c ầ n Thơ Dự án đã đạt được các mục tiêu quan trọng như i) xây dựng dược chương trình dào tạo về dược lâm sàng đáp ứng các về sứ dụng thuôc an toàn, hiệu quá, tiết kiệm, góp phân tăng cường chất lượng phục vụ y tê ở Việt Nam; ii) biên soạn các tài liệu về phương pháp giảng dạy và giáo trình về dược lâm sàng

và các nội dung liên quan; iii) phát trien kỹ năng và phương pháp giảng dạy cho dược sĩ lâm sàng; iv) xây dựng dược CO' sơ dữ liệu trực tuyến về thuốc

Cuôn sách "Dirợc lủm sìtng: Những nguvên lý CO' ban vờ sử tiụnự thuôc Irong điêu

¡rị" do GS TS Hoàng Thị Kim Muyen và GS TS J.R.B.J Brouwers chú biên được

biên soạn trong khuòn khô hoạt động cua dự án nham cung cấp cho giảng viên, sinh viên gianti dạy học tập trong lĩnh vực V - dược những nguyên lý và thông tin cơ bán nhảt trong dược lâm sàng và trong sử dụng thuốc điêu trị các bệnh thường gặp tại Việt Nam Ban Quan lý dự án xin chânh thành cam ơn Chính phủ ỉ là Lan đã hỗ trợ kinh phí cho việc hiên soạn cuốn sách: xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Bộ Y tế đã quan tâm tạo điều kiện thuận lọi cho quá trình tố chức biên soạn và thẩm định cuốn sách Đặc biệt, Ban Quán lý dự án xin cam ơn CJS TS I loãng Thị Kim Huvền và GS TS J.R.B.J Brouwers

dã dành nhiêu CÔ11Ũ sức trong tô chức biên soạn cuôn sách; xin cam ơn sự dóng góp quý

háu cua tập thê các tác g iá dã dành n h iề u th ò i gian th a m g ia b iê n soạn cu ô n sách này.

T M B A N Q U Ả N LÝ D ự Á N N P T - V N M -240

Giárn đốc

PGS TS Lê Viết H ùng

LÒÌ NÓI ĐẦU

" Ditợc lủm scmg - Những nguyên lý cơ ban và sư dụng thuôc trong điêu t r ị " là cuôn

sách dược biên soạn với sự liợp tác cứa Việt Nam và Hà Lan trong khuôn khô dự án NPT-VNM-240 (Dự án Nuf'fic) Ket cấu toàn bộ cuốn sách và tên các chương do các chuyên gia Hà Lan đề xuất Các chương được viết đồng thời bởi tác giả của 2 phía: Hà Lan và Việt Nam, trong đó kết cấu các phần trong mồi chương do chuyên gia Hà Lan đưa ra còn nội dung được các tác giả Việt Nam biên soạn dựa trên các sách đào tạo Dược lâm sàng của Anh, Mỹ hiện đang sử dụng; phần sử dụng thuốc trong điều trị chú trọng đua các khuyến điều trị theo TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam

Đây là tài liệu đào tạo dược sỳ lâm sàng, đồng thời cũng là tài liệu tham khảo cho các cán bộ y tế đang làm việc tại các bệnh viện hoặc nhà thuốc

M ụ c tiêu c ơ hán của cu ốn sách là:

- Cung cấp cho học viên nhữntí kiến thức cơ bản về dược lâm sàng để báo đảm thực hiện được công tác chăm sóc Dược theo mục tiêu sử dụng thuốc hiệu quả - an toàn - kinh tế

- Cung cấp cho học viên những kiến thức liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị

đê giúp học viên hình thành được kỹ năng thực hành dược lâm sàng trong tư vấn và giám sát các công việc liên quan đến thuốc

S á c h đ ư ợ c chi a làm 2 tập:

Tập I : Những nguyên lý cơ ban trong dược lủm sàng (12 chương) Phần này bao gồm 2

khối kiến thức:

■S Những kiến thức liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý như: phương pháp thiết kế

thử nghiệm lâm sàng, các thông số dược động học, tương tác và tương kỵ, lựa chọn đường dùng thuốc, sứ dụng thuốc cho các đối tượng đặc biệt

s Nhũng kiến thức nền cần cho chăm sóc dược như: phản úng có hại của thuốc và cảnh

giác dược, dược dịch tễ học, cân nhắc nguy cơ lợi ích, kinh tế dược, hoá sinh lâm sàng

Tập 1 là các kiến thức đại cương cho nhập môn Dược lâm sàng, dành cho học viên đại học hệ đa khoa và chuyên khoa và học viên sau đại học chưa được học chương trình này ở bậc đại học

- Tập 2: Sư dụng thuốc trong điểu trị (22 chương) Phần này bao gồm:

s Những chương liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị với một số bệnh.

* Bệnh nhiễm trùng: viêm phổi, ỉa chảy nhiễm khuẩn, sốt rét, lao nhiễm khuẩn tiết niệu

* Bệnh tim mạch: suy tim, tăng huyết áp, huyết khối

7

* Bệnh nội tiết và chuyên hố: đái tháo đường, rối loạn chúc năng tuvến íiiáp.

* Bệnh thần kinh, tâm thần: dộng kinh Parkinson tàm than phàn liệt, mất trí nhữ

* Bệnh xương khớp: viêm khớp dạng thấp và thối hố khớp, lỗng xương Cioul

* Bệnh da liều

■S Những chương liên quan đến sứ dụng một số nhĩm thuơc đặc biệt như: hĩa trị

liệu ung thư, thuốc V học cơ truyền, nuơi dưỡng nhân tạo

Tập 2 là các kiến thức liên quan đến sư dụng thuốc trong điều trị được trình bày trên một bệnh cụ thế nham nhằm ui úp học viên thực hành chăm sĩc dược theo mục tiêu

vả nguyên tác điều trị đã đặt ra cho mồi bệnh Phần này dành cho học viên chuyên ngành Dược lâm sàng, hệ sau đại học Các nội đune này cũng rât cĩ ích cho các dược sĩ

và bác sĩ trong sứ dụng thuốc Tuv nhiên đày chi là tài liệu tham khao mà khơne phái là hướng dẫn điều trị chính thức cĩ tính pháp lý Các hướng dẫn diêu trị dều phủi theo các hướng dần cua hội chuyên khoa và website cua Bộ Y tê Việt Nam!

Cấu trúc mỗi chương được thơng nhát như sau:

o Tài liệu tham kháo

De nắm vững kiến thức, học viên nên thực hành trên các tinh huống lâm sàng và trả lời các câu hỏi lượnII giá cỏ ỏ' cuơi mồi chương (cĩ kèm dáp án)

Dâv là cuơn sách lớn nhât vê Dược lâm sàng tại Việt Nam cho dên thời đièm hiện tại trình bày từ nguyên lý cơ bản đên thực hành sử dụng thuơc Sách dược viẻt bơi tập thê tác gia Việt Nam đang cơng tác giảng dạv lại các trường Đại học Y Dược tromi cà nước, phơi họp với tập thê chuyên gia giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực Dược lảm sàng tại Hà Lan Sự kêt hợp này làm tăng tính phong phủ vơ hình thức chuyên đạt kiên ihứe; tuy nhiên đây cũng là khĩ khăn dê báo đảm được tính nhíu quán cua tồn hộ nội dung.Các tác giả dă cố gắng bien soạn những nội dung cần thiết dể LÙ úp các dược sĩ lâm sàng cĩ thê thiết lập quy trinh chăm sĩc dược khơnu chi cho các bệnh đã cỏ trong sách

mà cĩ thê triên khai rộng hơn tuy yêu câu cơng việc Tuy dã cĩ nhiều cố gang song do kinh nghiệm cịn hạn chê nên chăc chăn cịn nhiêu thiêu sĩt rât mong nhận dược sự uĩp

ý cùa các đơng nuhiệp Y và Dược!

Xi n trân t r ọ n g c á m Oïl!

C H Ủ B I Ê N

GS TS H ồng Thị Kim H uyền

Đồ Thị Nguyệt Quế[ Nguyễn Thu Hỏng

C h u ô n g 15 Nhiễm khuân tiết niệu

Đào Thị Vui, J.R.B.J Brouwers Vũ Đình IIoc)

i len và bệnh phôi tăc nghẽn mạn tính

Hoàng Thị Kim Huyên ./ Zaagsma

Nguyên Ngọc Khôi, J.R.B.J Brouwers

Dái tháo đường

Hocmg Thị Kim Huyền, J.R.D.J Brouwers

Rối loạn chức năng tuyến giáp

Hoàng Thị Kim Huyên, J.R.B.J Brouwers

Bệnh động kinh

Trần Văn Tucm, A.J.M Loonen, F.M van Hasselí

Trần Văn Tuan, A.J.M Loo nen P.M van Ilasse It

Bệnh tâm than phân liệt

Trân Văn Tuan, A.J.M Loonen, F.M van Hassclt

Bệnh Alzheimer

Tran Văn Tuân, A.J.M Loonen, F.M van Hassell

Viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp

Võ Thành Phương Nhã, H.J Woerdenbcig, E vun Roon

Thuốc điều trị ung thư

Nquyên Hai Nam, Frank Jcmsnump

Thuốc Y học cô truyền Việt Nam

Nguyên Mạnh Tuyên, Herman J ỊVoerdenhaỉỊ

Nuôi dưỡng qua ống tiêu hoá và đường tĩnh mạch

Ỉ O Thành Phương Nhã, J.R.B.J Brouwers

M Ộ T S Ố T Ừ V I É T T Ẩ T

System)

Administration)

11

GAB A: Gamma-Aminobutvric Acid

Viêm phổi hay viêm nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang,

tố chức liên kết khe kẽ và tiểu phê quản tận), được đặc trưng bởi hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang Hội chứng đông đặc phối là 1 quá trinh bệnh lv trong đó phê nang chứa đầy dịch rỉ viêm, vi khuẩn và các tế bào bạch cầu, trên phim chụp X-quang xuất hiện các đốm.mờ đục trên nền phối

Viêm phoi là nhiễm trùng hay gặp nhất, có thê xảy ra ở mọi thời điểm trong năm,

ờ mọi lứa tuổi mặc dù các triệu chứng lâm sàng nặng thường xuất hiện ở trò em và

n tỉ ười cao tuồi

Các vi khuân có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới (bao gồm cả phối) theo 3 đường: đường hô hấp (bệnh nhân hít phải không khí có vi khuẩn), đường máu (vi khuẩn

từ các mô khác ngoài phổi lây nhiễm sang phôi qua máu), đường tiêu hóa (bệnh nhân hít phai dịch tiết ở miệng - hầu, có thể xảy ra ở cả người khỏe mạnh và người ốm khi đang ngủ) Trong đó hít phải dịch tiết đường tiêu hóa là con dường xâm nhập chính của vi khuẩn vào các phế nang

Bình thường, cơ thể tự bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩn nhờ hệ miễn dịch, nhờ cấu tạo đặc biệt của mũi và hầu, phản xạ ho và hệ thống lông chuyên trên phế quản Khi khả năng bảo vệ phổi tốt, cơ thê ngăn chặn và tự tiêu diệt các vi khuân hít phải trước khi chúng gây bệnh Khi khả năng tự bảo vệ kém, các vi khuân hít phải có khả năng gây viêm phôi

13

Các yếu tố làm tăng nguy cơ hít phải lượng dịch tiết đường tiêu hóa vượt qua kha nărtíỉ tự bảo vệ như mắc các bệnh làm thav đổi thần kinh cám giác, bệnh than kinh Phôi nhiễm virus làm giảm chức năng đại thực bào ở phế nang, giám khả nărm ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn của niêm mạc hô hấp dưới Rượu, thuốc ngù và tấc phe quan do dòm, do khối u hoặc các chèn ép từ bôn ngoài đều có thê làm íỉiảm khá năng imăn can

sự xâm nhập của vi khuẩn ở niêm mạc hô hấp dưới

Trên lâm sàng, viêm phổi được phân loại thành viêm phổi thùy viêm phế quản phôi, viêm phối không điến hình Phân loại này khôn« tương quan với vi khuẩn gây bệnh Viêm phôi còn được phân thành hai loại: viêm phôi mác tại cộng đông và viêm phôi măc phái tại bệnh viện, cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong thực hành điều trị

1 V I Ê M P H Ố I M Ắ C P H Ả I T Ạ I C Ộ N G Đ Ò N G

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng bao gồm các nhiễm trùng phổi xảy ra ờ ngoài bệnh viện, biêu hiện bằnc viêm phôi thùy viêm phê quan phôi hoặc viêm phôi không diên hình

Viêm phôi mắc phải liên quan đến chăm sóc y tế tại cộng đồng là tình trạng viêm phổi xảy ra ư cộng đồng (giống viêm phối mác phải tại cộng đồng) nhưng nguyên nhân gây bệnh, chấn đoán, phòng chống và điều trị giống như viêm phôi mắc phai tại bệnh viện (xem phần diều trị viêm phôi mắc phải tại bệnh viện)

1.1 N g u y ê n n h ân gây v ic m p hô i m ắ c tại cộ n g đ o n g v à cá c yế u tố th uận lọi

Các neuyẻn nhân gây viêm phối có thê là vi khuân, virus, nấm và một số tác nhân

khác trong dó các nguyên nhân thường gặp như: Streplococcns pneumuniưe

Haemophilus infỉuenzae, Staphylococcus aureus, Moraxelỉa catarrhalis, Legionella pneumophila Ch/amvc/ia pneumoniue, Mycoplasma pneumoniae, trực khuân (ỉrain âm

đường ruột Các virus như virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng

hô hấp cấp (scvere acute respiratory synđrome- SARS), corona virus, virus cúm gia câm

cũng có the gây nên viêm phối nặng

Một số dặc điềm cua các vi khuẩn thường gây viêm phổi mắc phái tại cộng don Lì dược trình bày tại bảng 13.1

Có khoảng 50% các trường hợp không tìm dược căn nguyên gây bệnh

Khác với người lớn, viêm phổi ớ trẻ em có thế do nhiều ìmuvên nhàn trong đó chủ yếu là các nguvên nhân không phải do vi khuân Hầu hết các trường hợp viêm phối nhi khoa đều do virus đặc biệt với trẻ em < 1 tuổi Các vi khuẩn eây vicm phoi như

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aitreus, Haemophiỉus infỉuenzae typ b, Mycoplasma, Chìamydiaì trong đó hay gặp nhất là Streptococcus pneiunoniae Trẻ em ờ các lứa tuôi khác nhau nguyên nhàn gây viêm phôi

thường gặp cũng khác nhau Với tré nhỏ nguyên nhân chủ yếu là là do virus ớ trẻ lớn

viêm phôi do vi khuân chủ yếu là do Strepíococcus pneumoniae kèm với Mycoplasma

và Chìamydialpneumonia.

Bảng 13.1 Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồnq

Legionella pneum ophila là nguyên nhân của bệnh legionnaire, ít gặp trên

thực tế Bệnh nhân có thẻ nhiễm Legionella pneum ophila do hít phải các hạt

có chứa vi khuẩn này từ nguồn nước hoặc từ đẳt Sự bùng phát bệnh legionnaire thường đi kèm với ô nhiễm nguồn nước và không khí Bệnh có thẻ tiến triển rất nhanh, hậu quả gây suy giảm chức nàng phổi.

hợp viêm phổi mắc tại cộng đồng Virus có thẻ gây viêm phối sơ cấp cũng như biến chửng thành viêm phổi thứ cấp do vi khuẩn.

• Điểu kiện thuận lọi

Viêm phối mắc phải tại cộng đồng hay xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi sau:

Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh

Tuổi cao (>65 tuổi)

Mắc đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc bệnh thận mạn tính

Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực

Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu

Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuân kị khí

15

Dộng kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuôc lá nghiện rượu, bệnh phôi tăc nghen mạn tính, căt lách, bệnh hông câu hình liêm là các yêu tô nguy cơ viêm phôi đo phế cầu.

Chấn thưưrm sọ não, hôn mê, mac các bệnh phải nằm điều trị lâu, trước đó dã nam viện, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phôi, nghiện rượu, giàn phế quan là các yêu

tô nguy cơ viêm phôi do các vi khuân Gram âm, kê cả trực khuân mu xanh

1.2 T r iệ u c h ứ n g lâm s à n g

Viêm phôi thùy có thê do nhiều loại vi khuân Gram dương hoặc vi khuân Gram

âm khác nhau nhưng triệu chứng lâm sàn« thườn £ giông nhau Các triệu chứng cua bệnh thường xuât hiện dột ngột và diễn biên nhanh, bệnh nhân rét run, SÔI, khó thở tức ngực,

ho, bắt đầu băng ho khan sau đó là ho có dòm Denn có thể cỏ màu ri săt hoặc cỏ máu doV—' •

vi khuân gây kích thích tại chồ hoặc gây tôn thương mạch máu Bệnh nhân còn cỏ các triệu chứim như tăng sô Ịượng bạch cầu ngoại vi, tăng tôc độ máu iănu, có thê có nhiễm trùng máu Hình anh chụp X-quang cho thây có sự đông đặc phôi khu trú tronụ 1 thùy hoặc nhiêu phân thùv cúa phôi Tuy nhiên, hình ánh này hiện nay rất hiếm gặp có lẽ việc sứ dụng kháng sinh đã làm thay đôi diễn tiên tự nhiên của bệnh

Viêm phế quản phôi thường có các biếu hiện không dặc hiệu như ho có dòm và khó thơ Xuất hiện vết lốm đốm trên cả 2 phối Viêm phế quân phôi pho hiến và thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh phôi tăc nghẽn (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) nặng, người ốm nặng hoặc bệnh nhân Hìăc bệnh ở giai đoạn cuôi

Viêm phôi không điên hình thường có các triệu chứng như sốt, ho khan, nhức dầu, rôi loạn V thức, đau cơ, đau khớp, rôi loạn tiêu hoá Các triệu chứng b ệ n h X lic it hiện từ

từ Trên hình ảnh X-quang, sự đông đặc phôi mở rộng trên cả 2 phôi Các xét nghiệm sinh hóa cho thây có sự bât thường vê enzym gan và sự bài tiêt bât thường của hormon chông bài niệu, giảm natri máu

Mức độ nặng của viêm phôi được đánh RÌá dựa trên các biêu hiện lâm sàng và trẽn thang diem CURB 65 (Confusion, Urea nitrogen Respiratory rate Blood pressure, 65 years o f aae and older) do Hội Lông ngực Anh đưa ra

1.3 C h â n đ oá n

Viêm phôi được chân đoản xác định dựa trên các biêu hiện lâm sàng và trôn hỉnh ảnh X-quang phôi Với các bệnh nhân nhập viện, nhât là các trường hợp viêm phôi nặn ụ càn tiên hành nuôi cây tìm vi khuân với các bệnh phâm như đờm dịch phê quàn, dịch màng phôi (nêu có), máu Với các bệnh nhân được điêu trị tại cộng đông, không khuvên cảo làm xét nuhiệm vi sinh, chi nên cân nhăc làm các xét nghiệm nàv đối với các bệnh nhăn khỏim đáp ứng với điều trị bang kháng sinh theo kinh nghiệm

- Xét nghiệm đờm: là chân đoán chính đối với viêm phôi gây ra bới phế cầu và

Haemophilus influenzae Có thê có các cách xét nghiệm sau:

+ Soi đờm: không đáng tin cậy vi thường khó phân biệt các loại tác nhân gâynhiễm trùng hầu họng

+ c ấ y đờm: kết quả cấy đờm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng mẫu Ket quả sẽ

âm tính giả hoặc không chính xác nếu bệnh nhân không thể khạc đờm hoặc tạo đờni không phải là triệu chứng điên hình của bệnh

Để khắc phục những hạn chế này, hiện nay bệnh phẩm xét nghiệm thường được lấy là dịch rửa phế quản (thường khỗng bị nhiễm các vi sinh vật ở miệng và thích hợp cho việc soi đòm hoặc cấy đờm)

- Với viêm phổi do phế cầu có thể cấy máu hoặc xét nghiệm huyết tương, nước tiểu để tìm kháng nguyên phế cầu

- Nhiễm trùng do legionella có thể chẩn đoán bàng xét nghiệm nuôi cấy hoặc xét

nghiệm tìm kháng neuyên trong nước tiểu

- Với các trường hợp nhiễm Mycoplasma và Chỉamydophila chỉ cẩn dựa trên các

xét nghiệm chẩn đoán thường quy

- Virus có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc nuôi cấy virus, việc chẩn đoán thường đòi hỏi những mẫu có chất lượng cao như dịch rửa phế quản

1.4 Điề u trị v iê m phổi m ắ c ph ải tại c ộ n g đ ồ n g

1.4.1 M uc tiêu điều tri• •

Mục tiêu điều trị viêm phổi do vi khuẩn nói chung là loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh bằng cách lựa chọn kháng sinh thích hợp và điều trị các triệu chứng lâm sàng

Dối với hầu hết các trường hợp viêm phổi do virus, các triệu chứng sẽ tự giảm dần

mặc dù điều trị nhiễm influenzae (bằng oseltamivir và zanamivir) có thê làm bệnh nhân

phục hồi nhanh hơn

1.4.2 Các nguyên tắc điều trị

Bất cứ khi nào có thể nên chọn thuốc điều trị dùng bàng đường uống

Khuyến kích điều trị ngoại trú hơn nhập viện

- Điều trị triệu chứng: đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi, uống nhiều nước và không hút thuốc Đối với bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, ưu tiên hàng đầu trong điều trị viêm phối là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu toàn thân đặc biệt là tình trạng mất nước, các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân Cho bệnh nhân thờ oxy hoặc trong trường hợp nặng có thể phải cho bệnh nhân thở máy Các chăm sóc hồ trợ khác gồm làm ẩm không khí thờ vào đế giảm oxy hóa huyết, thay đôi tư thế cho bệnh nhân để tăng dẫn lưu khi thấy các dấu hiệu dịch tiết ứ đọng Các điều trị hồ trợ cần xem xét đến như bổ sung nước (nếu cần), dùng thuốc giãn khí phế quản khi khí phế quản co thắt, hạ nhiệt, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ khạc đờm, đảm bảo dinh đưỡne tốt

- Lira chọn kháng sinh: lựa chọn kháng sinh trên cơ sở dự đoán vi khuẩn mà bệnhnhân có thể mắc phái hoặc trên vi khuẩn gây bệnh cụ the đã xác định được, đồng thời dựa vào khả năng phân bố của thuốc vào đường hô hấp, các tác dụng không mong muốn của thuốc và giá thành điều trị - - -

ĐAI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI^

TRUNG TẦM THÔNG TIN ĨHƯ VIỀN

17

Nguyên tắc lựa chọn khảng sinh trong điểu trị viêm phôi:

Giống như đối với điều trị hầu hết các nhiễm khuân khác, điều trị ban dầu đôi với viêm phổi dựa vào kinh nghiệm sử dụng các kháng sinh phố rộng có tác dụng trên các VI khuẩn có thể gây bệnh Sau khi có kết quả xác định vi khuân gây bệnh nên lựa chọn kháng sinh có tác dụng trên các loại vi khuân cụ thê này

Nhiều yếu tố có thể giúp phỏng đoán tác nhân gây bệnh như tuổi bệnh nhàn, các thuốc đã dùng hoặc đang dùng, các bệnh mắc kèm, chức năng cùa các cơ quan chính trong cơ thể và các triệu chứng lâm sàng cua bệnh nhân Các yếu tố nàv cần phái được xem xét đế lựa chọn kháng sinh ban đâu một cách phù hợp và hiệu quả cũng như lựa chọn đường đưa thuốc phù hợp với từng bệnh nhân

1.4.3 Điều trị viêm phổi mắc p h ả i tại cộng đồng ở' người lớn

1.4.3.1 Điều-trị theo kinh nghiêm

Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi mắc phải tại cộng đồng có thể được diều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh Với các trường hợp viêm phôi mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ, nên diều trị ngoại trú, một số ít trường hợp có thế được điều trị trong bệnh viện như có bệnh mắc kèm, do yêu cầu của bệnh nhân hoặc nuười nhà bệnh nhân Với các trường họp viêm phôi mắc phải tại cộng đông mức độ tru nu bình hoặc nặng đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện Ncn xem xét điều trị theo kinh nghiệm đến khi xác định được nguyên nhân gây bệnh

- Với viêm phổi mắc phai tại cộng đồng mức độ nhẹ:

Kháng sinh điều trị cần bao phú cả các nguyên nhân thường gặp, gồm cá các

nguyên nhân viêm phổi đặc hiệu như Streptococcus pneumoniae Haemophilus

influenzae và các nguyên nhân gây viêm phổi không đặc hiệu như Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Các v i k h u ấ n gây v iê m p h o i m ac p hai tại c ộ n g đ ồ n ií ban đầu thư ởng chưa sinh

beta-lactamase Do đó kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicillin Dối với các bệnh nhân không dung nạp amoxicillin có thể điều trị ihay thế bằng doxycvclin và các macrolid như clarithromycin và erythromycin Ưu điêm chính của clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn, sử dụng thuận tiện hơn

Amoxicillin có tác dụng trên Streptococcus pneumoniae và hầu hết các chung

Haemophilus influenzae trong khi erythromycin có hiệu quả chống lại các loại nhiễm

khuẩn không đặc hiệu, v ẫ n còn nhiều tranh cãi về hiệu quả lâm sàng cua việc sứ dụng kháng sinh chống lại các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu đối với các trườn í! hợp viêm phối mắc phải tại cộng đồng ở mức độ nhẹ hoặc trung bình

- Đối với viêm phôi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung bình:

Nguyên tẳc lựa chọn kháng sinh giống như khi điều trị tại cộng đồng Chùng vi

khuân gây bệnh thường gặp ỉà Streptococcus pneumoniae Tuy nhiên, viêm phôi không điên hình trong đó bao gồm cả các nhiễm khuẩn do Legionella spp chiêm khoảng 20%

các trường họp

Hầu hết các bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung bình có the sử dụng kháng sinh đường uống và nên sử dụng kết hợp giữa một kháng sinh beta-

lactam và một kháng sinh thuộc nhóm macrolid Với các bệnh nhân không dung nạp penicillin hoặc kháng sinh macrolid có thề thay thế bằng doxycyclin hoặc levofloxacin hoặc moxitloxacin.

Khi bệnh nhân không dùng được thuốc đường uống, có thể thay the amoxicillin uống bàng tiêm amoxicillin hoặc penicillin G kết hợp với clarithromycin Trong trường họp này, nếu bệnh nhân không dung nạp penicillin hoặc macrolid có thể dùng phác đồ thay thế gồm levotloxacin tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày đơn trị liệu hoặc kết hợp tiêm tĩnh mạch một cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3 với clarithromycin

- Đối với viêm phôi mác phải tại cộng đồng mức độ nặng:

Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân viêm phối mắc phải tại cộng đồng mức độ nặng thường cao Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chính thường gặp trong trường hợp này vẫn

là Streptococcus pneumoniae, các vi khuân như Staphylococcus aureus và vi khuân

Gram âm đường ruột tuy không phô biến nhưng lại có tỷ lệ tử vong cao vì vậy lựa chọn điều trị ban đầu nên là kháng sinh beta-lactam phô rộng Các bệnh nhân nhiễm

Legionella spp thường gây viêm phôi rất nặng do đó kháng sinh lựa chọn theo kinh

nghiệm ban đầu cần cân nhắc đến cả vi khuẩn này

Bệnh nhân cần được điều trị kháng sinh đường tiêm ngay sau khi được chẩn đoán Lựa chọn điều trị ban đầu thường là kết hợp giữa kháng sinh bền vững với beta- lactamase phổ rộng như amoxicillin + clavulanat với một macrolid như clarithromycin Với các bệnh nhân dị ứng với penicillin, có thế thay amoxicillin + clavulanat bằng một cephalosporin thế hệ 2 (nhu cefuroxim) hoặc thế hệ 3 (như cefotaxim, ceiìriaxon) kết hợp với clarithromycin

Phác đồ điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society) (2009) như sau:

B áng 13.2 Lưa chọn ban đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Lựa chọn thay thế: uống doxycyclin liều khởi đầu 200 mg sau đó dùng liều 100

trung bình

lần/ngày Lựa chọn thay thế: doxycyclin liều khởi đầu 200 mg sau đó dùng liều 100 mg 1 lần/ngày (uống) hoặc levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày (uống) hoặc moxifloxacin

400 mg 1 lần/ngày (uống)*

nặng

Sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt

19

(Nếu nghi ngờ do legỉonella, cân nhắc sử dụng thêm levofloxacin)

(Nếu nghi ngờ viêm phổi do legionella, cân nhắc sử dụng thêm levofloxacin)

M edicines Agency) (2008) khuyến cáo chỉ nên dùng m oxifloxacin khi bệnh nhân không sử dụng

được các thuốc khác.

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2006), lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với

các bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng như sau:

Bảng 13.3 Lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, Bộ Y tế (2006)

Khi nghi ngờ bệnh nhân mắc các vi khuẩn không điển hình nên dùng

clarithrom ycin 15 m g/kg/ngầy hoặc doxycyclin 100mg X 2 lần /ngày.

Điều trị nội trú tại

Có thẻ dùng cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3 kết hợp với m ột marcrolid.

Điều trị tại khoa Hồi

sức cấp cứu

lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/lần X 1 lần ngày hoặc ceftazidim 1 g/lần X

3 lần/ngày) hoặc beta-lactam /chất ức chế beta-lactam ase kết hợp với

m ột marcrolid hoặc m ột am ĩnoglycosid.

Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch benzylpenidllin 1,2 g/làn X 4

Với những bệnh nhân sử dụng kháng sinh dường tiêm - truyền, nên chuyền sang

dùng đường uống khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, nhiệt độ cơ thể trở về

bình thường 24h và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc đường uống KháiT’

sinh được lựa chọn để thay thế kháng sinh tiêm nên có hiệu quả và thành phần giống

kháng sinh đường tiêm Trong trường hợp bệnh nhân dang được tiêm kháng sinh nhóm

cephalosporin khi chuyến sang uống, nên lựa chọn amoxicillin + clavulanat 625 mg/lần

X 3 lần/ngày, hơn là thay bang cephalosporin đường uống Với các bệnh nhân đang được

điều trị bang benzylpenicillin + levofloxacin (đường tiêm) khi chuyển sang dường uống

nên chí định levofloxacin kết hợp hoặc không kết hợp với amoxicillin 500 mg - 1,0

g /lan X 3 lần/ngày.

Thời gian điều trị kháng sinh đối với các viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ đến trung bình, không có biến chứng thường là 7 ngày Với các trường họp viêm phôi mức độ nặng, không xác định được vi khuân gây bệnh, thời gian sử dụng kháng sinh nên

từ 7 - 10 ngày và có thể kéo dài lên tới 1 4 - 2 1 ngày tùy đánh giá lâm sàng (ví dụ trường

họp nghi ngờ nhiễm Staphylococcus aureus hoặc trực khuẩn Gram-âm đường ruột).

1.4.3.2 Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh

Đối với các bệnh nhân được điều trị tại cộng đồng, rất ít bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh Trên thực tế điều trị, chỉ khoảng 1/4 đến 1/3 các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị tại bệnh viện được làm xét nghiệm xác

định vi khuấn gây bệnh Trong số đó, một số trường họp nhiễm Mycoplasma,

Chìamydophiỉa và Coxiella burnetii thường có kết quả chẩn đoán chậm do đó giảm cơ

hội điều trị theo nguyên nhân gây bệnh đối với các bệnh nhân này

Khi xác định được vi khuấn gây bệnh, nên chuyển từ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sang điêu trị theo đích (trên vi khuân gây bệnh) Tuy nhiên, khoảng 10% các trường hợp nhiễm khuẩn này là do nhiều loại vi khuẩn trong đó có thế có cả các trường họp nhiễm virus Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên các thông tin như tác dụng của các

thuốc in vitro, các đặc điểm dược động học của thuốc, hiệu quả lâm sàng đã được

nghiên cứu Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào kháng sinh đồ hoặc dựa vào các số liệu cung cấp bởi khoa vi sinh, vào tình trạng kháng thuốc tại địa phương Cụ thể:

- Đối với các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do phế cầu:

Kháng sinh được lựa chọn là benzylpenicillin hoặc amoxicillin Những bệnh nhân

dị ứng với penicillin có thể thay thế bàng kháng sinh nhóm marcrolid như erythromycin, clarithromycin Tuy nhiên, mức độ kháng erythromycin của vi khuẩn đang ngày một gia tăng Một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc phối hợp P-lactam và macroliđ có thể làm giảm tí lệ tử vong ờ các bệnh nhân viêm phối có biến chứng nhiễm khuẩn huyết do phế cầu, tuy vậy vẫn cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận kết quả này Phế cầu kháng penicillin đang trở lên phổ biến đặc biệt ở châu Âu và Mỹ Ớ Anh, có khoảng 5- 10% các chủng “nhạy cảm trung bình” (MIC: 0.1-1 mg/L) với penicillin, các chủng có mức độ đề kháng cao (MIC >lm g/L) vẫn còn chưa phổ biến Các chùng nhạy cảm trung bình có thể gây thất bại trong điều trị nhiễm khuấn ở các vị trí mà kháng sinh khó thấm vào như viêm tai giữa hoặc viêm màng não, tuy nhiên sự thâm nhập cùa kháng sinh vào phổi là tương đối tốt do vậy penicillin và amoxicillin vẫn còn hiệu lực với viêm phổi Đối với các chủng vi khuấn đề kháng mức độ cao thường không đáp ứng với việc điều trị báng penicillin Các chủng vi khuẩn này thường cũng đề kháng với các macrolid và các cephalosporin thế hệ 1 vì vậy có thể phải sử dụng các cephalosporin thế hệ mới hoặc một kháng sinh nhóm glycopeptid

- Đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do tụ cầu

21

Viêm phổi do tụ cầu thường được điều trị bàng tlucloxacillin phối hợp với rifampicin, acid fusidic hoặc gentamicin Việc điều trị viêm phổi do tụ câu vàng kháng mehticillin (methicillin resistant staphylococcus aureus - MRSA) cần theo các hướng dẫn đặc biệt (xem ở phần viêm phổi mắc phải tại bệnh viện) tuy nhiên viêm phôi do tụ cầu vàng kháng mehticillin (MRSA) ở ngoài bệnh viện thường rất hiếm gặp.

- Đối với viêm phổi mấc phải tại cộng đồng do Haemophilus influenzae

Đối với các nhiễm khuan do Haemophilus influenzae, có the chi định amoxicillin

Cũng có thể thay amoxicillin bằng amoxicillin + clavulanat, ceĩuroxim dạng tiêm, cefixim, ciprofloxacin hoặc các macroliđ thế hệ mới như clarithromycin và azalid như azithromycin

- Đối với viêm phổi mac phải tại cộng đồnu do Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae không có thành tế bào, vì vậy không nhạy cam với các

kháng sinh p-lactam Tetracyclin hoặc macroliđ là các thuốc thích hợp đê điều trị các

nhiễm khuẩn do vi khuân này Tetracyclin cũng có hiệu quả trên Chlamydophila

pneumoniae, Chlcimydophila psittaci, Coxiella burnetii, nhưng erythromycin có hiệu

quả thấp Quinolon cũng có hiệu lực mạnh trên các vi khuân này

- Đối với viêm phối mac phải tại cộng đồng do Legionella spp

Legionella là một tác nhân gây nhiễm khuẩn nội bào, các macrolicỉ xâm nhập dược

vào bên trong tế bào do đó hiệu quả hơn các P-lactam Azithromycin có thế có hiệu lực mạnh nhất trong số các macrolid/azalid nhưng vẫn còn thiếu các bàng chứng lâm sàng

để khẳng định tác dụng này Các kháng sinh khác dã được chứng minh về hiệu quá trên

lâm sàng và có hoạt tính nội bào chống lại legionella bao gồm rifampicin và quinolon

Đối với các trường hợp viêm phổi mức độ nhẹ hoặc trung binh do legionelia, nên SU'

dụng một kháng sinh íluoroquinolon đường uống Trong một số trường hợp bệnh nhân không dung nạp iluoroquinolon có thế thay thế bang một kháng sinh macrolid Vói các

bệnh nhân viêm phối do ìegioneUa mức độ nặng hoặc đe dọa tính mạng, nên cho dùng

một khárig sinh íluoroquinolon Trong vài ngày đầu điều trị có thê kết hợp với một kháng sinh nhóm macrolid hoặc thay thế bàng riíampicin (lưu ý khả năng gây các bât thường về điện tim khi dùtm phoi hợp quinolon-macroỉiđ)

Phác đồ điều trị viêm phôi theo căn nguyên của Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Soceity) (2009) như sau:

B àng 13.4 Phác đồ điều trị viêm, phổi theo căn nguyên cùa Hội lồng ngực Anh (2009)

Legionella spp Lựa chọn ưu tiên: fluoroquinolon (uống, tiêm TM)

(hoặc azithromycin )

Haem ophilus

influenzae

Lựa chọn ưu tiên:

(uống hoặc tiêm TM)

đường r u ộ t

Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch fluoroquinolon hoặc imipenem 500

Pseudom onas

a e ru g in o s a

gentamicin hoặc tobramycin

Staphylococcus

aureus

rifampicin 600mg/lần X 1-2 lần/ngày (uống hoặc tiêm TM)

Theo Bộ Y tế (2006), với các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cồng đồng do

Streptococcus pneumoniae hoặc do các trực khuẩn Gram âm đường ruột, phác đồ điều

trị tương tự bảng 13.4 Vói các trường hợp nhiễm Legionella spp nên dùng fluoroquinolon hoặc clarithromycin ± rifamicin Đối với Haemophilus influenzae không

tiết 6 lactamase: amoxicillin hoặc ampicillin là các kháng sinh lựa chọn ban đầu, kháng sinh lựa chọn thay thế tương tự như bảng 13.4 Với các trường hợp viêm phổi do

Pseudomonas aeruginosa, lựa chọn kháng sinh tương tự như ở bảng 13.4, tuy nhiên

ngoài 2 kháng sinh có thể dùng phối hợp là gentamicin hoặc tobramycin, có thê thay

bang amikacin khi Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc Với Staphylococcus aureus

23

nhạy cảm methicillin (MSSA), dùng oxacillin ± rifampicin, với Staphylococcus aureus

kháng methicillin (MRSA), kháng sinh được lựa chọn là vancomycin

1.4.4 Đ i ề u trị v i ê m p hố i m ắ c p h ả i tại c ộ n g đ ồ n g ở trẻ em

Trẻ em có các đặc điếm và nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hay gặp khác người lớn Hơn nữa các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở trẻ em với mồi lứa tuổi khác nhau cũng khác nhau

Kháng sinh được sử dụng cho mọi trẻ em viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do vi khuẩn hoặc nghi ngờ do vi khuấn

1.4.4.1 Lựa chọn khủng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Đối với trẻ em việc sử dụng kháng sinh đường uống thường an toàn và hiệu qua

kể cả đối với các trường hợp viêm phổi mac phải tại cộng đồng nặng Chỉ nên dùng đường tiêm tĩnh mạch khi trẻ không uống được hoặc không hấp thu được thuốc khi uống (ví dụ do nôn), hoặc có các dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc viêm phổi có biến chứng Các kháng sinh dùng đường tiêm nên dùng cho trẻ em viêm phổi bao gồm amoxicillin, amoxicillin + clavulanat, cefuroxim hoặc ceftriaxon Đối với các bệnh nhân phải dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng thuốc đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng cải thiện một cách rõ rệt

Kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicillin vì amoxicillin có hiệu quả chống lại các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp, hơn nữa lại dễ dung nạp và rẻ Kháng sinh điều trị thay thế như amoxicillin + clavulanat, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

Kháng sinh macrolid nên dùng cho các bệnh nhân nhiễm Mycoplasma hoặc

Chlamydia pneumonia hoặc bệnh nhân viêm phối nặng Với các bệnh nhân viêm phổi

lên quan đến influenza, kháng sinh nên lựa chọn là amoxicillin + clavulanat (sử dụng

cùng thuốc kháng virus như oseltamivir hoặc zanamivir) Cụ thế hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với trẻ em viêm phổi mắc tại cộng đồng nhẹ của Hội Lồng ngực Anh (2011) như sau:

B à n g 13.5 Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho trẻ em viêm phổi mắc tại cộng đồng mức độ nhẹ

T u ổ i bệnh

nhản

k h ô n g đ iề n hình

erythrom ycin

không có bằng chứng nào phân biệt viêm phổi điển hình hay viêm phổi không điển hình nên kết hợp 1 kháng sinh macrolid và 1 kháng sinh beta-lactam

clarithrom ycin hoặc doxycyclin cho trẻ >7 tuổi

Theo hướng dẫn của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, đối với các trường

hợp viêm phôi măc phải tại cộng đông mức độ nhẹ, điêu trị ngoại trú, có thê dùng l

trong 4 loại kháng sinh sau: trimethoprim + sulfamethoxazol hoặc amoxicillin hoặc ampicillin hoặc procain penicillin (tiêm bắp)

Cũng giống như người lớn, trẻ em viêm phôi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung bình đến nặng cần được điều trị tại bệnh viện Trẻ nhò hơn 3-6 tháng tuổi khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuấn hoặc trẻ em mọi lứa tuổi mắc hoặc nghi ngờ mắc các vi khuấn

tăng độc lực (như methicillin-resistant Staphylococcus aureus) hoặc những trẻ em cần

chăm sóc đặc biệt hoặc trẻ khó tuân thủ điều trị cũriR nên được điều trị tại bệnh viện

Với trẻ em có khả năng miễn dịch tốt kháne sinh nên lựa chọn là ampicillin hoặc

penicillin G khi các số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus pneumoniae tại khu vực

điều trị kháng penicillin ở mức độ thấp Với các bệnh nhân có khả năng miễn dịch kém

và các số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus pneumoniae tại khu vực điều trị kháng

penicillin cao hoặc các bệnh nhân viêm phổi nặng đe dọa tính mạng hoặc bệnh nhân viêm màng phổi mủ, kháng sinh được lựa chọn là cephalosporin thế hệ 3 (như ceftriaxon, cefotaxim)

Với các bệnh nhân có dấu hiệu mac Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila

pneumoniae, nên phối hợp điều trị bằng một kháng sinh macroliđ (uống hoặc tiêm) và

erythrom ycin hoác doxycyclin (trẻ em >7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trường thành hoặc không dung nạp macrolid)

Bệnh nhân chưa được tiêm

phương phế cầu kháng

penicillin với tỷ lệ cao

Ceftriaxon hoặc cefotaxim;

nhiễm MRSA)

Phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng theo hướng dẫn của Ban tư vấn

sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (2007) cho trẻ em dưới 5 tuôi như sau:

25

B ảng 13.7 Lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với trẻ em viêm phổi mắc tại cộng đồng Ban tư

vấn sử dụng khảng sinh, Bộ Y tế (2007)

dụng: benzyl-penicillin kết hợp với gentamicin.

1.4.2.2 Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định chính xác được nguyên nhân gây bệnh

Lựa chọn kháng sinh sau khi đã xác định chính xác được nguyên nhân gây viêm phôi mẳc phải tại cộng đồng ờ trẻ em như sau:

Lựa chọn ưu tiên: ampicillin hoặc

ceftriaxon hoặc cefotaxim Một số kháng sinh có thể có tác dụng như:

clindamycin hoặc vancomycin

Lựa chọn ưu tiên: amoxicillin, Lựa chọn thay thế: cephalosporin

Lựa chọn ưu tiên: ceftriaxon

levofloxacin Môt số kháng sinh có thể có tác dụng như: clindamycin hoặc vancomycin

Lựa chọn ưu tiên: !evof!oxacin hoặc linezolid

Lựa chọn thay thế: clindam ycin

Lựa chọn ưu tiên: am oxicillin hoặc penicillin V

Lưa chọn thay thế: clindam ycin

Lựa chọn ưu tiên: cephalexin Lựa chọn thay thế: clindam ycin

Lựa chọn thay thế: linezolid

Lựa chọn ưu tiên: clindam ycin Lựa chọn thay thế: linezolid

Lựa chọn ưu tiên: amoxicillin (nếu

clavulanat (nếu vi khuẩn có sinh beta-lactamase);

Lựa chọn ưu tiên: azithromycin Lựa chọn thay thế: clarithromycin hoặc erythromycin

Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch

levofloxacin

Lựa chọn ưu tiên: azithromycin Lựa chọn thay thế: clarithromycin hoặc uống

erythromycin hoặc doxỵcyclin với trẻ >7 tuổi, với trẻ lớn hơn 12 tuổi

hệ cơ xương đã phát triển đầy đủ

có thẻ dùng levofloxacin hoặc moxifloxacin

Liều dùng các kháng sinh điều trị viêm phối mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em như sau:

B ảng 13.9 Liều dùng các kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ờ trẻ em (Hội

Viêm phôi mắc phải tại bệnh viện là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48

giờ hao gồm cả các trường họp viêm phối trên bệnh nhân thở máy

Trong bệnh viện, phổi thường là cơ quan dễ bị nhiễm khuấn nhất sau nhiễm khuân

tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn máu Thời gian nam viện của bệnh nhân tăng khoảng 7-9

ngày nếu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Tỷ lệ tử vong do viêm phối

mắc phải ở bệnh viện rất cao: 30 - 70%

2.1 N g u y ê n n h â n gây bệnh

Viêm phổi mắc tại bệnh viện thay đổi giữa các bệnh viện thậm chí giữa các khoa

trong cùng một bệnh viện Những vi khuẩn gây viêm phối mắc phải ở bệnh viện thường

gặp bao gồm: vi khuẩn Gram đương (như Staphylococcus aureus bao gồm cả MRS A ),

trực khuan Gram âm đường ruột (như Escherichia coli, Klebsiella pneum oniae), vi

khuân Gram âm không có nguồn gốc từ đường ruột (như Pseudomonas aeruginosa) và

các chủng Acỉnetobacter, các vi khuẩn cư trú tại hầu họng của các bệnh nhân mắc bệnh

nặng nằm tại bệnh viện Trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm và

tụ cầu vàng (bao gồm cả MRSA) Viêm phổi cũng có thể do phế cầu (thường gặp ơ

những bệnh nhân điều trị nội trú) Nguồn nước trong bệnh viện có thể là nguyên nhân

làm bùng nổ hoặc xuất hiện rải rác các trường họp nhiễm trùng do Legionella Một số vi

khuân ít gặp như Enterobacter spp; Serratia rnarcescens; Citrobacter spp;

Acinetobacter spp; Các Pseudomonas; Legionella pneumophila Viêm phổi mac tại

bệnh viện cũng có thế do vi khuẩn kị khí, nấm (Candida albicans và các loại khác,

Aspergillus fum igatus), virus (như Cytomega virus; virus Herpes simplex)

- Vi khuân Gram dương:

Staphylococcus aureus là nguyên nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại bệnh

viện Vi khuấn có thể có nguồn gốc từ các mô khác trong cơ thể thậm chí từ các mô rất

xa phổi được vận chuyển đến phổi nhờ máu Bệnh thường nặng, có thể gặp vi khuấn

kháng thuốc như MRSA và gần đây xuất hiện Staphylococcus aureus kháng

vancomycin

Streptococcus nhóm B, ít gặp ở người lớn nhưng là chủng vi khuẩn thường gây

viêm phối mắc phải tại bệnh viện ớ trẻ sơ sinh

- Vi khuân Gram âm đường ruột:

Vi khuẩn Gram âm đường ruột là nguyên nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Sau khi bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở các bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc các bệnh nhân đang dùng kháng sinh, đường hô hấp trên của bệnh nhân nhanh chóng trở

thành nơi trú ẩn của các vi khuẩn Gram âm Klebsiella pneumoniae là chủng vi khuẩn

thường gặp nhất trong số các trực khuẩn Gram âm đường ruột, mặc dù tỷ lệ mac loại vi khuẩn này khác nhau giữa các bệnh viện

Trực khuẩn Gram âm thường gây tử vong với tỷ lệ cao, có thế lên đến trên 50%; tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tăng ở một số bệnh viện có các trực khuẩn Gram âm kháng thuốc

- Cúc vi khuân không cú nguồn gốc từ ruột:

Hay gặp nhất là Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae và Moraxella

catarrhalis Giống như vi khuẩn Gram âm đường ruột, Pseudomonas aeruginosa là

nguyên nhân thường gặp trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện đặc biệt ớ các bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, bệnh nhân bong Hơn nữa, các bệnh nhân sơ nang có thể

mắc nhiễm khuẩn nhiều thùy, mạn tính do Pseudomonas aeruginosa cũng như các

chủng Pseudomonas khác Các bệnh nhân nhiễm vi khuấn này thường có các dấu hiệu

nặng lên cấp tính Haemophilus influenzae typ b có thế là chủng gây viêm phôi chính ở

trẻ em Hiện đã có vaccin phòng Haemophilus do đó tỷ lệ mac vi khuấn này đã giảm xuống Tuy nhiên bệnh nhân người lớn viêm phổi mắc phải tại bệnh viện do

Haemophilus influenzae vẫn được ghi nhận Bệnh nhân nhiễm Haemophilus influenzae

có các triệu chứng cấp tính như ho, sốt và đau ngực xuất hiện bất ngờ Moraxella

catarrhalis, chủng vi khuẩn hay gặp trong viêm xoang, viêm tai giữa, là một trong

những nguyên nhân gây bệnh cần lưu ý ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

- Vi khuân kỵ khí:

Viêm phoi mắc phải tại bệnh viện do vi khuẩn kỵ khí thường xảy ra ở các bệnh nhân suy giảm ý thức và cũng có thể gặp ở các bệnh nhân viêm răng lợi hoặc mắc bệnh khó nuốt Ó những bệnh nhân này, nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương kị khí cư trú

ở đường hô hấp trên có thể gây viêm phôi khi bệnh nhân hít phải dịch miệng-hầu Các

chủng vi khuân hay gặp gồm Peptostreptococcus spp, Fusobacteria, Bacteroides

melaninogenicus, Bacteroid.es fragilis và Peptococcus spp\

Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh Các yếu tố nguy cơ của tình trạng kháng thuốc bao gồm:

Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó trong vòng 90 ngày

Các bệnh nhân có thời gian nằm viện lâu (trên 5 ngày)

Tỷ lệ kháng kháng sinh trong cộng đồng hoặc bệnh viện nơi đang điều trị cao

29

Điều này dặc biệt đúng với bệnh nhân phái dùng các dụng cụ trợ thở Những bệnh nhàn này thường được điều trị trong các khoa chăm sóc chuyên sâu, tại đây các kháng sinh phô rộng thường xuven được sử dụng, đây có the là nơi chứa quẩn thế sinh vật cư trú đặc biệt như các vi khuân kháng kháng sinh.

Viêm phổi mắc phai tại bệnh viện trên bệnh nhân thở máy được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau thở máy 48h Nguy cơ viêm phôi mắc phải tại bệnh viện ơ bệnh nhân thở máy cao gấp 6 đến 21 lần so với bệnh nhân không phải thông khí nhân tạo do các vi khuẩn có thê xâm nhập vào dường hô hấp dưới mà không bị hệ thống hao vệ của đường hô hâp trên ngăn can Bệnh nhân đặt nội khí quản thường hít phải các vi khuẩn

có trong dịch dạ dày do đó tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện Nguy cơ này tăng lên khi bệnh nhân dùng các thuốc giảm tiết hoặc trung hòa acid dịch vị (như thuốc ức chế 112-histamin, các antaciđ ) ở khoa diều trị tích cực do các thuốc này làm tăng pH dịch

vị có thể dẫn đến tăng phát triển các vi khuân ớ đường tiêu hóa trên Nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất đối với viêm phổi mắc phai tại bệnh viện trên bệnh nhân thở máy

là Pseudomonas aeruginosa Viêm phối liên quan đến thơ máy thường do các chủng vi

khuân kháng thuốc

Các yếu tố nguy cơ trong viêm p h ổ i mắc p h ả i tại bệnh viện

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường gặp ở các bệnh nhân mắc bệnh nặng, ihời gian nằm viện dài, nằm tư thế ngửa, dễ hít phải dịch tiết dường hô hấp hoặc dịch dạ dàv, hôn mê, bệnh phôi mạn tính kèm theo (như bệnh phôi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quán ), dùng các antacid hoặc thuốc kháng H2-histamin, nuôi dưỡng qua ống thông, đặt ống nội khí quàn, đã dùng kháng sinh trước đó, chấn thương đầu, ICP monitpring (giám sát áp lực nội sọ), cao tuổi (>60 tuôi) Bệnh nhân có nguy cơ mắc vi khuân đa kháng thuốc trong đó yếu tố nguy cơ lớn nhất là thở máy

2.2 T r iệ u c h ú n g

Biểu hiện viêm phổi cấp tính như sốt, ho, khạc dòm (đờm có thể có màu-vàng, xanh hoặc đục), khỏ thở, đau ngực, có thế có hội chứng đông đặc (thường bị che lấp bời các bệnh khác như nhiễm độc, suy tim xung huyết, bệnh phổi mạn tính, xẹp phôi), ran

âm, ran nổ ở vùng ton thương

2.3 C h ẩ n đ oán

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thường được chẩn đoán dựa trên hình anh thâm nhiễm mới trên phim chụp X-quanạ phoi, các dấu hiệu cận lâm sàng (nhu tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng), các iriệu chứng lâm sàng (như ho, sốt, giãn hô hấp, dịch tiết hô hấp )

Thực tế, việc chẩn đoán viêm phổi mác phải tại bệnh viện thường khó thực hiện ở các bệnh nhân mắc bệnh nặng và đã có sẵn các dấu hiệu thay đổi bất thường trên hình anh X-quang phối như suy tim xung huyết hoặc bệnh phổi mạn tính Nếu bệnh nhân

có sốt, tăng bạch cầu, dờm có mủ, kết quả cay đờm hoặc dịch rửa phế quản cho kết quả dương tính nhưng trên hình ánh X-quang không thấy có thâm nhiễm mới bệnh nhân có the chi mắc viêm khí phế quản

Việc xác định căn nguyên gây bệnh dựa vào xét nghiệm vi sinh các bệnh phẩm dường hô hấp dưới, máu và phản ứng huyết thanh, c ấ y dờm đôi khi không hữu ích vì có thè lần vi khuân ỏ' đường hô hấp trên Neu bệnh nhân đã dùng kháng sinh, vi khuẩn ở dường hô hấp trên thường là các vi khuẩn kháng kháng sinh như tụ cầu hoặc trực khuẩn Gram âm, làm cho việc giải thích kết quả nuôi cấy đờm gặp khó khăn Bệnh phấm là dịch rứa phe quản giảm bớt được các hạn chế trên Việc cấy máu cũng có thể cho kết quả dương tính.

Viêm phổi mắc phai tại bệnh viện ờ bệnh nhân thở máy có thể chấn đoán được chính xác dựa trên một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán như: mô bệnh học phối (sinh thiết phối và làm xét nghiệm mô bệnh học), các hang xuất hiện nhanh chóng trong hình anh thâm nhiễm phối mặc dù bệnh nhân không bị ung thư hoặc mắc lao, kết qua cấy vi khuẩn dịch màng phổi dương tính, cấy máu và cấy dịch tiết đường hô hấp cho thấy có những vi khuân tương tự mà không tỉm thấy đường lây truyên vi khuân nào khác

2.4 Diều trị

Mục tiêu điều trị: giống như với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, mục tiêu điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện gồm loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh bằng cách lựa chọn kháng sinh thích họp và điêu trị các triệu chứng lâm sàng

Lựa chọn khủng sinh hun dầu theo kinh nghiệm

Viêm phôi mắc phái tại bệnh viện có thể do rất nhiều loại vi khuẩn khác nhau do

dó liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm thường bắt đầu bằng với kháng sinh phổ rộng kể

cả đối với các trường hợp chưa được chẩn đoán rõ ràng (vẫn còn nghi ngờ)

Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào kháng sinh đã dùng trước đó, vào thời gian nhập viện, và hơn cả là phụ thuộc vào kinh nghiệm trong điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuân gây bệnh thường gặp ở địa phương, mức dộ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh mắc kèm, các tương tác, tác dụng không mong muốn của thuốc Một trong những điểm mấu chốt khi lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân viêm phoi mắc phải tại bệnh viện là xem xét các khả năng bệnh nhân có thể mắc các vi khuẩn đa kháng thuốc

Theo hướng dẫn QÚa Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (2005), lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với các viêm phôi mắc phải tại bệnh viện như sau:

31

B ả n g 13.10 Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viên theo kinh nghiệm

-Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (2005)

khuẩn không có nguy

hoặc viêm phổi m ức độ

nhẹ đến trung binh

Vi khuẩn gây bệnh: Streptococcus pneum oniae, H aem ophilus

influenzae, Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin, vi

khuẩn Gram âm đường ruột không đa kháng thuốc: Escherichia

coli, Klebsiella pneum oniae, E nterobacter sp, Proteus s p , Serratia

m arcescens

Lựa chọn kháng sinh: ceftriaxon hoặc fluoroquinolon (như levofloxacin, m oxifloxacin, ciprofloxacin) hoặc am picillin/sulbactam hoặc ertapenem hoặc doripenem

Có nguy cơ m ắc chủng

thuốc, viêm phổi nặng

việm dài (> 5 ngày)

Vi khuẩn gây bệnh: Streptococcus pneumoniae, H aem ophilus

methicillin), vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc: P seudom onas

A cinetobacter

P seudom onas (cefepim , ceftazidim ) hoặc carbepenem có tác dụng trên Pseudom onas (im ipenem , m eropenem ) hoặc lactam /chất ức chế ß-lactam ase (piperacillin-tazobactam ) kết họp với một fluoroquinolon có tác dụng trên Pseudom onas (như ciprofloxacin, levofloxacin) hoặc m ột am inoglycosid (như am ikacin, gentamicin, tobram ycin)

Kết hợp với linezolid hoặc vancom ycin khi nghi ngờ nhiễm

S taphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

Khi nghi ngò’ nhiễm các chủng sinh ESBL (Extended spectrum

beta-lactam ase) như Klebsiella pneum oniae hoặc A cinetobacter

spp nên lựa chọn m ột carbepenem

Nếu nghi ngờ nhiễm Legionella pneum ophila, nên bổ sung thêm

một macolid (như azithrom ycin) hoặc m ột fluoroquinoion (như ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hơn là nên lựa chọn am inoglycosỉd

Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu của Bộ Y tế (2006) như sau:

B ảng 13.11 Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viên theo kinh nghiệm

-Bộ Y te (2006)

lự a c h ọ n Nằm viện thời gian ngắn (2-5 ngày), viêm phổi

m ức độ nhẹ đến nặng, vi khuẩn có nguy cơ đa

Nằm viện > 5 ngày, viêm phổi mức độ nặng, vi

khuẩn có nguy cơ đa kháng thuốc “thấp”

Im ipenem hoặc beta-lactam /chất ức chế beta-lactam ase hoặc cefepim

Nằm viện > 2 ngày, viêm phồi nặng và vi

khuẩn có nguy cơ đa kháng thuốc “cao”

Im ipenem hoặc beta-lactam /chất ức chế beta-lactam ase hoặc cefepim

Kết hợp với am ikacin hoặc fluoroquinolon

V iêm phối nghi ngờ do vi khuẩn kị khí Beta-lactam /chất ức chế beta-lactamase

hoặc clindamycin + m etronidazol nếu dị ứng với các thuốc trên

Nghi ngờ do Staphylococcus aureus kháng

m ethicilin hoặc nghi ngờ do Pseudom onas

aeruginosa

Xem bảng 13.11

Với các bệnh nhân viêm phối mác phải tại bệnh viện mức độ nặng cần được dùng

kháng sinh với liều cao để đảm bảo hiệu quả diều trị tối đa Nên bắt đầu ngay bằng

thuốc dùng bang đường tiêm tĩnh mạch và nên chuyến sang dùng qua đường tiêu hóa

khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện một cách rõ rệt và bệnh nhân có the dung nạp

dược Các thuốc có sinh khá dụng cao như quinolon và linezolid có thế dễ dàng chuyên

sang dùng đường qua đường tiêu hóa Kháng sinh dùng qua dường hô hấp (xịt) không

hiệu quả đối với viêm phối mắc phái tại bệnh viện, tuy nhiên đối với các bệnh nhân

nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc, có thể dùng hỗ trợ khi bệnh nhân không đáp

ứng với các điều trị toàn thân

Điều trị phối hợp kháng sinh nên áp dụng với các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm vi khuân

đa kháng thuốc Diều trị đon trị liệu có the áp dụng đối với các bệnh nhân viêm phôi măc

phai tại bệnh viện mức độ nặng khi không nghi ngờ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc

Với các bệnh nhân được chỉ định kháníi sinh phối hợp trong đó có aminoglycosid,

nên ngưng sư dụng aminoglycosid sau 5-7 ngày điều trị ở các bệnh nhân có đáp ứng tôt

Thời gian điều trị kháng sinh đối với các bệnh nhân viêm phối mắc phái tại bệnh

viện thường từ 14 đến 21 ngày, tuy nhiên doi với các bệnh nhân đáp ứng tốt với kháng

sinh dã dùng, cố gang đề giảm thời gian điều trị xuống dưới 14 ngày (> 7 ngày) trừ

trường hợp vi khuân gây bệnh là Pseudomonas aeniginosa,

Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phái tại bệnh viện được trình

bày tại báng 13.10, tuy nhiên từng liệu pháp đều có mặt tích cực và mặt hạn chế riêng

như một số liệu pháp phối hợp trong đó có sứ dụng aminoglvcosid có thê gây tác dụng

không mong muốn với tất ca các bệnh nhân Liệu pháp đơn trị liệu giúp giảm số lân

dùng thuốc do vậy hay được dùng hơn, ba thuốc có thề dùng đơn trị liệu là ceftazidim,

piperacillin-tazobactam và meropenem cà ba thuốc này đều là kháng sinh phô rộng có

hoạt tính với trực khuấn mủ xanh Tuv nhiên, một số trường hợp thất bại trong điều trị

đã được ghi nhận khi sứ dụng ceftazidim dưn độc do tình trạng kháng kháng sinh Trong

tất ca các trường hợp bệnh nhân có nghi ngờ mắc legionnaire, nên dùng thêm

ervthromycin trừ trường hợp bệnh nhân đã được sứ dụng clindamycin Nếu nghi ngờ

nhiễm vi khuẩn kị khí nên dùng meropenem hoặc bồ sung metronidazol

Lựa chọn kháng sinh trên vi khuẩn gãy bệnh cụ th ể

Khi đã xác định được vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh được dựa trên vi khuẩn gây

bệnh, trên kháng sinh đồ, trên giá thành và các hướng dẫn sử dụng Một số lưu ý khi lựa chọn kháng sinh đối với các chúng vi khuấn đa kháng thuốc như sau:

- Với viêm phoi mắc phải tại bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa Tỷ lệ kháng

thuốc của vi khuẩn này khi điều trị bàng các phác đồ đơn trị liệu có thê tăng cao Nên sử

33

dụng các phác đồ điều trị phối hợp mặc dù các nghiên cứu cho thấy điều trị phối họp không làm giảm nguy cơ kháng thuốc rõ rệt nhung giảm được nguy cơ sử đụng kháng sinh không phù hợp hoặc không hiệu quả.

- Với các trường họp nhiễm Acinetobacier, kháng sinh có tác dụng tốt nhất là các

carbapenem, sulbactam, colistin và polymyxin Các dữ liệu cũng cho thay, sư dụng kháng sinh phối hợp không làm tăng hiệu quả điều trị dối với vi khuân này

- Đối với các vi khuẩn Gram âm đường ruột đa kháng thuốc, không nên chi đơn trị liệu bằng cephalosporin thế hệ 3 Nhóm kháng sinh có tác dụng tốt nhất là carbapenem Cân nhắc sử dụng thêm một aminoglycosid hoặc polymyxin xịt đối với các viêm phổi do

vi khuấn Gram âm da kháng thuốc đặc biệt khi diều trị toàn thân bệnh nhàn đáp ứníi kém

- Linezolid được dùng thay thế vancomycin trong điều trị viêm phoi mác phai tại bệnh viện do MRSA đổi với các bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc đang dùng thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận, tuy nhiên vấn đề này còn tiếp tục cần nghiên cứu

Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuấn học cua Bộ Y tế (2006):

B ảng 13.12 Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viên theo căn nguyên vi

sulpham ethoxazol, clindam ycin

imipenem + cilastatin

Colistin cho A cinebacter kháng

im ipenem

Liều dùng đối với các kháng sinh lựa chọn trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện cho ngưòi lớn

B à n g 13.13 Liều dùng các kháng sinh trong viêm phổi mắc phải tại bệnh viện cho người lớn

Chiến lược đề phòng viêm phổi cho các bệnh nhân phải dùng thông khí nhân tạo gồm việc chống nhiễm khuẩn dường tiêu hóa, điều này dựa trên giả thuyết vi khuân gây bệnh hình thảnh quần thể ban đầu trên đường hô hấp hoặc đường tiêu hóa của bệnh nhân (Kallet & Quinn 2005) Việc sứ dụru' các kháng sinh không hấp thu tại đường tiêu hóa như aminoglycosid hoặc colistin và sử dụng các chế phẩm điều trị tại chồ trên đường hô hấp có thê tiêu diệt các vi khuẩn có nguy cơ gây bệnh viêm phổi do đó tỉ lệ mắc viêm phối có thố giảm xuống Tại một số cơ sở y tế, một thuốc chống nấm như amphotericin

B cũng được sử dụng Các thuốc có phổ kháng khuân rộng như cefotaxim thường được dùng đường toàn thân

Vai trò của việc chống nhiễm khuẩn chọn lọc trên đường tiêu hóa vẫn còn nhiều tranh cãi Điều này không được áp dụng phổ biến ở Anh, do những liên quan đến chi phí điều trị và tình trạng kháng kháng sinh Một số nghiên cứu lâm sàng đã được tiến hành

và kết quả cho thấy, nhìn chung, có sự giảm trong tỉ lệ mắc viêm phối nhưng không làm giảm tỷ lệ bệnh nhân tử vong do viêm phổi

Một đề xuất nữa là đưa các kháng sinh phòng nhiễm khuẩn theo đường khí dung với các bệnh nhân phải dùng thông khí nhân tạo (có thể nên áp dụng với cả các bệnh nhân có nguy cơ khác) làm giảm nguy cơ nhiễm khuấn Các thuốc thích hợp sử dụng theo đường khí dung và có phổ kháng khuẩn phù họp bao gồm aminoglycosid đặc biệt

35

tobramycin và polvmixin Các nghiên cứu lâm sàng dã được tiến hành dê đánh giá nguy

cơ và lợi ích của việc sứ dụng này Tuy nhiên cho den nay vẫn cần thêm các đánh giá vê hiệu quả cua phươnií pháp này

T Ì N H H U Ố N G L Â M S À N G

Ca lâm s à n g 1

Một bệnh nhân 48 tuổi bị ho từ 6 ngày nay, đờm có màu xanh, bệnh nhàn sốt 38.1°c và rét run Bệnh nhân kêu đau lưng khu vực dưới vai phải khi ho hoặc khi hít thở sâu Hình ánh X-quang cho thấy phổi phải, phía dưới, có thám nhiễm Soi đờm thấy

có cầu khuẩn Gr(+), Ket quả cấy dờm và cấy máu giúp khăng định bệnh nhân bị viêm

phôi mắc phải tại cộng đồng do Streptococcus pneumoniae Bệnh nhân được chi định

amoxicillin và clavulanic acid

influenzae không có vò nang Staphylococcus aureus Có thẻ gây viêm phổi nậng kèm áp xe, thường hay gặp nhất ỏ’

trẻ vị thành niên, bệnh nhân xơ nang giai đoạn đầu và thường xuất hiện ở bệnh nhản bị nhiễm trùng phổi do virus.

nặng

Legionella pneum ophila Legionella pneum ophila là nguyên nhân của bệnh legionnaire, ít

gặp trên thực tế Bệnh nhân có thể nhiễm Legionella

pneum ophila do hít phải các hạt có chứa vi khuẳn này từ nguồn

nước hoặc từ đât Sự bùng phát bệnh legionnaire thường đi kèm với ô nhiễm nguồn nước và không khí Bệnh có thẻ tiến triển rât nhanh, hậu quả gây suy giảm chức năng phổi.

M ycoplasm a pneum oniae Gây viêm phổi cấp ờ người trẻ, triệu chứng trên hô hấp thường

bị che mờ bời các rối loạn hệ thống.

Chlam ydophila

pneum oniae

Nhẹ nhưng kéo dài, thường gặp ờ người cao tuổi, triệu chứng trên hô hấp thường bị che mờ bời các rối loạn hệ thống.

C hlam ydophiia psittaci Gây bệnh virus vẹt, bệnh nghiêm trọng gây sốt và viêm phổi ở

người; lây bệnh từ vẹt và các chim khác.

Coxiella burnetii Gây sốt Q, m ột bệnh trên hô hẳp và hệ thống Có nguồn gốc lây

lan từ các loài động vật như cừu.

các trường hợp viêm phổi mắc tại cộng đồnq Virus có thể gây viêm phổi sơ cấp cũng như biến chứng thành viêm phổi thứ cấp

(Nếu nghi ngờ viêm phổi do legitìnelỉa, cân nhắc sử dụng thêm levolloxacin).

Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch benzylpenicillin 1.2 g/lần X 2 lần/ngày kết hợp vói levolloxacin 500 mg/lần X 2 lần/ngày hoặc ciprotloxacin 400 mg/lần X 2 lần/ngày

Hoặc Cefuroxim 1,5 g/lan X 3 lần/ngày (hoặc cefotaxim 1 g/lan X 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/lan X 1 lần/ngày) kết hợp với clarithromycin 500 mg/lần X 2 lần/ngày

(Nêu nghi ngờ viêm phôi do ỉegionella, cân nhấc sử dụng thêm levotloxacin).

3 Vai trò của acid clavulanic:

Clavulanic acid có cấu trúc tương tự Penicillin Tuy không có hoạt tính kháng sinh như có khả năng ức che ß-lactamase Thường được dùng phối hợp với amoxicillin dể điều trị các chủng vi khuẩn có sinh |3 -lactamase

C a lâm s à n g 2

Bệnh nhân A, nữ, 40 tuổi, cao lm60 nặng 62 kg, đang được điều trị khoa Ngoại bệnh viện X từ 10 ngày nay Ngày thứ 10 bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng ho, tiết nhiều đờm, dòm có màu xanh, sốt 39°c và thở nhanh (26 lần/phút) Bệnh nhân kêu đau ngực đặc biệt ngực trái Hình ảnh X-quang cho thấy phối trái có thâm nhiễm

Bệnh nhàn được chấn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện mức độ nặng và được chi định:

- Thở oxy

- Salbutamol khí dung 2,5 mg 4 lần/ngày

- Cefepim 1.5 g mồi 8 giờ

Bệnh nhân đã được lấy máu, dịch rửa phế quản đế làm xét nghiệm vi sinh

37

Câu hoi:

1 Nêu các nguyên nhân gây viêm phôi mac tại bệnh viện thường gặp? Tront» giai

đoạn đâu khi chưa có kết quả xét nghiệm vi khuân, nên lựa chọn kháng sinh như ihê nào đôi với các trường họp viêm phôi mac tại bệnh viện?

2 Trình bày cách lựa chọn kháng sinh theo căn niỉuvên vi khuân học đôi với viêm phối mac phải tại bệnh viện?

3 Ket quả xét nghiệm của khoa Vi sinh cho thấy, trong dịch rửa phe quán cua

bệnh nhân có Pseudomonas aeruginosa nhưng chưa có kết quả làm kháne sinh đô

Trường hợp này có cần thiết phải thay đổi kháng sinh đã lựa chọn không? nêu có neu rõ kháng sinh nên lựa chọn,

Vi kh u ẩ n gây bệnh và k h á n g s in h nên lựa c h ọ n

Nẳm viện thời gian

ngắn (2-5 ngày), vi

nguy cơ đa kháng

thuốc, hoặc viêm

phổi mức độ nhẹ

đến trung bình

influenzae Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin, vi khuần

Gram âm đường ruột không đa kháng thuốc: Escherichia coli, Klebsiella

pneum oniae Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia m arcescens

Lựa chọn kháng sinh

(piperacillin-tazobactam ) kết hợp với một fluoroquinolon có tác dụng

am inogỉycosid (như amikacin, gentam icin, tobram ycin)

Staphylococcus aureus kháng m ethicillin (MRSA)

Khi nghi ngờ nhiễm các chủng sinh ESBL như Klebsiella pneum oniae hoặc Acinetobacter spp nên lựa chọn m ột carbepenem

Nếu nghi ngờ nhiễm Legionella pneum ophila, nên bổ sung thêm một

macolid (như azithromycin) hoặc m ột fluoroquinolon (như ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hơn là nên lựa chọn am inoglycosid.

2 Trình bày cách lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn hục đối với viêm phôi mac phái tại bệnh viện?

Khi đã xác định được vi khuẩn gây bệnh, việc sử sụng kháng sinh được dựa trên vi khuân uày bệnh, trên kháng sinh đồ, trên giá thành và các hướng dẫn sử dụng Một số lưu ý khi lựa chọn kháng sinh đối với các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như sau:

- Với viêm phôi mác phái tại bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa Tỷ lệ kháng

thuốc cua vi khuẩn này khi điều trị bang các phác đồ đơn trị liệu có thể tăng cao Nên sử dụng các phác dồ điều trị phổi hợp mặc dù các nghiên cứu cho thấy điều trị phối hợp không làm giảm nguy cơ kháng thuốc rõ rệt nhưng giảm được nguy cơ sứ dụng kháng sinh không phù hợp hoặc không hiệu quả

- Với các trường hợp nhiễm Acinetobacter, kháng sinh có tác dụng tốt nhất là các

carbapenem, sulbactam, colistin và polymyxin Các dữ liệu cũne cho thấy, sử dụng khán li sinh phối họp không làm tăng hiệu quả điều trị đối với vi khuấn này

- Dối với các vi khuẩn Gram âm đưòng ruột đa kháng thuốc, không nên chỉ đơn trị liệu bãntí cephalosporin thế hệ 3 Nhóm khánu sinh có tác đụng tốt nhất là carbapenem

Nên cân nhắc sử dụng thêm một aminoglycosid hoặc polymyxin xịt dổi với các viêm phôi do vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc đặc biệt khi điều trị toàn thân bệnh nhân đáp ứng kém

- Linezolid được dùng thay the vancomycin trong điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện do MRSA đối với các bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc đang dùng các thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận, tuy nhiên vấn đề này còn tiếp tục cần nuhiên cứu

Xem: hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn học của Bộ Y tế (2006) ở bảng 13.12

3 Ket quà xét nghiệm cùa khoa Vi sinh cho thấy, trong dịch rửa phế quản của

bệnh nhân có Pseudomonas aeruginosa nhưng chưa có kết quá làm kháng sinh đồ

Trường họp này có cần thiết phải thay đổi kháng sinh đã lựa chọn không? nếu có nêu rõ kháng sinh nên lựa chọn

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2006, đối với các bệnh nhân viêm phổi mac phải tại bệnh viện do Pseudomonas, kháng sinh được lựa chọn ban đầu là beta-lactam kháng Pseudomonas + amonoglycosid; Imipenem + amonoglycosid hoặc có thể thay thế bang lluoroquinolon + amonoglvcosid hoặc iluoroquinolon + beta-lactam kháng Pseudomonas Trong trường hợp này bệnh nhân đang được sứ dụng cefepim (một beta- lactam kháng Pseudomonas) do đó cần bô sung thêm 1 kháng sinh nhóm amonoglycosid hoặc một íluoroquinolon

C Â U H Ỏ I L Ư Ợ N G G I Á

1 Các vi khuẩn Haemophilus influenzae, Moraxellci catarrhaỉis sinh Beta - lactamase

kháng penicillin G Trong số các kháng sinh sau, thuốc nào có tác dụng trên cả 2 chủng

vi khuẩn trên?

39

b Ceftriaxon e Piperacillin

c Clindamycin

2 Một bệnh nhân nam 15 tuồi bị đau đầu, sốt và ho 2 ngày, bệnh nhàn không có đờm, không mưng mủ Ket quá xét nghiệm tìm thấy nhiều bạch cầu nhưng không tim thấy vi khuân Bệnh nhân được chấn đoán là viêm phối không điển hình Nên bat đầu điều trị cho bệnh nhân bằng kháng sinh nào trong số các thuốc dưới đây:

5 K.et quả cấy máu và đờm của một bệnh nhân nữ 26 tuổi, bị viêm phổi mắc phải tại

bệnh viện, cho thay bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin Kháng

sinh nào trong số các thuốc sau là lựa chọn điều trị trong trường hợp này?

a Amoxicillin + elavulanic acid

6 Bệnh nhân nam, 55 tuổi, dược chẩn đoán ỉà viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do

Legionella Nên lựa chọn kháng sinh nào trong số các thuốc sau?

c Lincomycin

Đ Á P ÁN

1 b 2 c 3.C 4 d 5 e 6 b

T À I L I Ệ U T H A M K H Ẩ O

1 Bộ Y tế (2006), Hướng dẫn điều trị, Nhà xuất bán Y học, tập 1, tr.200-206

2 Bộ Y tế (2006) Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, Nhà xuất bán Y học, tập 2, tr 101-108

3 Bộ Y tế (2007), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học, tập 2 tr 105- 109

4 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2005)., Guidelines for the management o f adults with hospital-acquired, ventilator- associated, and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 171 (4): 388-416

5 British Thoracic Society (2009), BTS Guidelines for the manauement o f community acquired pneumonia in adults: update 2009, Thorax 64 (Suppl III)

6 British Thoracic Society (2011), BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 66 (Suppl 2)

7 Joseph T Dipiro et al (2008), Pharmacotherapy, The McGraw-Hill Companies, chapter 116 117

8 Harrison’s (2008), Principles o f Internal medicine, edition 17th, The McGraw-Hill Companies, chapter 251

9 Roger Walker and Cate vhittlesea (2007), Clinical pharmacy and therapeutics Edition 4th , Elsevier Inc

41