ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN (Y DƯỢC) đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi chức năng trên bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ bằng vật lý trị liệu kết hợp với vận động trị liệu

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cột sống cổ là đoạn cột sống mềm dẻo nhất, có tầm vận động linh hoạthơn cột sống thắt lưng và luôn phải chịu một trọng lực thường xuyên, tuy nhẹnhưng nó phải chịu co cơ thường xuyên và liên tục của các cơ vùng gáy vìvậy sẽ tạo nên một áp lực đặc biệt trên các đĩa đêm [15] Cùng với quá trìnhlão hoá, tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm sẽ dẫnđến THCSC (hay còn gọi là hư cột sống) THCSC có tỷ lệ mắc bệnh cao đứngthứ 2 sau thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống (theo Spencer - 1989) ở NhậtBản là 1,54/100.000 dân (theo Boluc Bum 1996) Ở Việt Nam ngày nay do sựphát triển của vô số hoạt động của con người ngày càng phong phú, đa dạngTHCSC lại thường khởi phát ở độ tuổi lao động, liên quan đến tư thế lao độngnghề nghiệp như ngồi làm việc phải cúi cổ lâu hoặc động tác đơn điệu lặp đilặp lại của đầu đòi hỏi sự chịu đựng và thích nghi của cột sống cổ (CSC) Nên

tỷ lệ THCSC ngày càng tăng 64,86% biểu hiện ở lứa tuổi lao động 36-39.Theo Nguyễn Văn Chương nghiên cứu hàng năm có khoảng 8 - 10% bệnhnhân đến điều trị tại khoa Thần kinh bệnh viện Quân Y 103 bị THCSC, TrầnNgọc Ân THCSC chiếm tỷ lệ 14% trong số bệnh nhân có thoái hoá [1].Nguyễn Xuân Nghiên bệnh đau cột sống do tắc nghẽn có thoái hoá chiếm16,83% [17] Trong đó 51,35% THCSC đã tác động đến sản xuất, y tế xã hội.THCSC có biểu hiện lâm sàng ở độ tuổi lao động từ 30 tuổi trở lên [15, 13]nhiều nhất là từ 40 - 49 chiếm tới 51,35% [13]

Do đặc điểm của cấu trúc chức năng, cùng với sự gia tăng của tuổi tác,cột sống cũng có biến đổi sinh lý - bệnh lý ở tất cả các thành phần cấu trúccủa chúng Các biến đổi này thường biểu hiện rất đa dạng, phổ biến (thoái hoá(TH) viêm chấn thương (CT)) Hiệu quả cũng theo mức độ sẽ ảnh hưởng tớitoàn bộ não bộ cũng như toàn bộ các hoạt động của cơ thể với nhiều HC khácnhau (hội chứng (HC) thiểu năng tuần hoàn não, HC vai gáy, HC vai cánhtay) [13, [14]

THCSC không gây đến tử vong nhưng bệnh có tính chất đau dai dẳngảnh hưởng tới sức khoẻ - tâm lý, kinh tế và chất lượng cuộc sống của ngườibệnh Mặt khác nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời bệnh tiếntriển từng đợt, nặng dần gây chèn ép tuỷ, bệnh nhân trở thành tàn phế [13] Vìvậy THCSC ngày càng trở thành vấn đề quan trọng trong việc CSSK cộngđồng và là mối quan tâm của nhiều chuyên ngành nội, thần kinh, phẫu thuật,phục hồi chức năng, chẩn đoán hình ảnh.

THCSC tác động không nhỏ tới nền kinh tế, xã hội của đất nước vìnhững chi phí trong điều trị Tại Mỹ THCSC chiếm tới 151000 người, với chiphí hàng năm lên tới 40 tỷ USD cho các bệnh nhân thoái hoá cột sống cổ [26].Tại Pháp cũng chi tới 6 tỷ franc cho những bệnh nhân thoái hoá [2]

Theo tài liệu của Reuter Health, ở châu Âu đau mạn tính tiêu tới 34 tỷEuro mỗi năm, trong đó đau do viêm khớp và thoái hoá khớp chiếm 34%bệnh nhân Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê cụ thể về chi phí điều trị chonhững bệnh nhân có thoái hoá nhưng đã có nhiều công trình nghiên cứu vềđiều trị THCSC bằng các phương pháp khác nhau, theo y học hiện đại có thểdùng thuốc chống viêm giảm đau toàn thân, kéo giãn CSC, điều trị bằngnhiệt (hồng ngoại, nước nóng, parraphin), theo y học cổ truyền kết hợp vớichâm chứu bấm huyệt, kéo giãn trị liệu… đã giải quyết được đáng kể cáctriệu chứng do THCSC gây nên

Trong khi đó lại khắc phục được hạn chế của một số phương pháp khác.Điều trị bằng thuốc NB chịu tác dụng phụ của thuốc và phải bỏ ra một nguồnkinh phí lớn Nhưng phương pháp PHCN kết hợp với vận động trị liệu ngườibệnh khắc phục được các hạn chế trên

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả PHCN trên bệnh nhân THCSC bằng vật lý trị liệu kết hợp với vận động trị liệu

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị THCSC.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống giữa CI và CII không có đĩa đệm, 1 đĩa đệmchuyển đoạn là đĩa đệm cổ lưng CVII - D1

Cột sống cổ là trụ cột chính để giữ và vận động đầu, cong ra trước, diđộng nhiều, các mỏm khớp hơi nghiêng nên dễ bị tổn thương (thường gặp ởđoạn chuyển tiếp CV - CVIcoo [4, 11, 15, 25]

Hình 1.1 Các đốt sống cổ trên ghép lại (nhìn sau trên)

1.1.1 Đặc điểm chung của các đốt sống cổ

- Mỗi đốt sống gồm hai phần: Thân đốt sống ở phía trước, cung đốt sống

ở phía sau Thân đốt sống có đường kính ngang dài hơn đường kính trước sau.Mỗi cung đốt sống gồm hai cuống cung nối hai mảnh cung đốt sống vào thân

đốt sống, có một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp (2 mỏm khớp trên

và 2 mỏm khớp dưới)

- Mỏm khớp: Diện khớp tương đối phẳng rộng

Gai sống: đỉnh của gai sống tách làm 2 củ, gai sống dài dần từ CII đến CVII

- Lỗ đốt sống: Các lỗ to dần từ đốt CI đến CV, sau đó nhỏ dần ở đốt CVI và CVII

* Đốt sống cổ I (đốt đội):

Hình 1.2 Đốt đội (C I )

(Nhìn trên)

- Mặt trên tiếp khớp với 2 lồi cầu của xương chẩm

- Không có gai sống và thân đốt sống

- Có 2 cung giống như đai vòng: Cung trước và cung sau mỏng Đây làđiểm yếu khi có chấn thương

- Mặt trước cung trước có ủ trước là nơi bám của các cơ, mặt sau cungtrước có hõm răng tạo nên diện khớp nhỏ tiếp nối với mỏm nha của đốt trục

- Lỗ đốt sống ở đây rất rộng có dây chằng ngang chia lỗ thành 2 phầnkhông đều nhau, phần trước nhỏ có mỏm răng, phần sau rộng có tuỷ sống.

* Đốt sống cổ II (đốt trục):

- Có thân đốt như các đốt CIII đến CVIII nhưng còn có thêm mỏm nha

- Mỏm nha dính liền vào thân đối làm trục tựa để đốt CI quay quanhmỏm nha nên biên độ xoay cổ rất rộng vì thế đốt CII còn gọi là đốt trục

* Đốt sống cổ dưới (C III - C VIII ):

Hình 1.3 Đốt sống C IV (nhìn phía trên)

Có chung những đặc tính:

- Thân đốt sống có bề mặt hình bầu dịch, chiều cao nhỏ hơn chiều rộng

- Mỏm ngang ở 2 bên và có lỗ ở giữa, lỗ ở mỏm ngang cho động mạchđốt sống đi qua

- Lỗ sống lớn rộng và có hình tam giác, tạo bởi 2 mảnh cung đốt sốngrộng và dẹt.

- Mỏm gai CVIII dài và lớn nhất, giống như mỏm gai của đốt sống ngực

Lỗ của mỏm ngang CVII nhỏ hơn các đốt sống cổ khác và không cho độngmạch đốt sống đi qua

- Mặt trên thân đốt sống có thêm hai mỏm móc (hai mẩu bán nguyệt) ômlấy góc dưới của thân đốt sống phía trên hình thành khớp mỏm móc đốt sống

- Các khớp này được phủ bằng sụn và cũng có một bao khớp chứa dịch,

có tác dụng giữ cho đĩa đệm không bị lệch sang hai bên khi khớp này bị thoáihoá gai xương của mỏm móc nhô vào lỗ gian đốt sống sẽ chèn ép vào rễ thầnkinh ở đó [ ]

1.1.2 Đĩa đệm cột sống cổ.

- Đĩa đệm là bộ phận chính cùng với các dây chằng đảm bảo sự liên kếtchặt chẽ giữa các thân đốt sống và đóng vai trò hấp thu chấn động Ở phía trước,đĩa đệm dầy hơn phía sau nên cột sống cổ có chiều cong sinh lý ưỡn ra trước

- Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt sốngbao gồm nhân nhày, võng sợi và mâm sụn

- Dưới 20 tuổi đĩa đệm được nuôi dưỡng trực tiếp từ các mạch máu, sau

đó mạch máu trở nên bị đặc do sự Calci hoá Từ 30 tuổi trở lên đĩa đệm đượcnuôi dưỡng chủ yếu bằng sự thẩm thấu của các ion hoà tan trong chất nuôidưỡng đĩa đệm

Mặt khác phụ thuộc vào yếu tố cơ học thẩm thấu, vì vậy khi các yếu tố:Lực đè ép, độ đàn hồi của vòng xạ, khả năng chịu lực của nhân mền cho phép

sự nuôi dưỡng

Nhân mền có tỷ lệ rất cao 80%, các sợi coladen chứa nhiều nhóm có tácdụng ngậm nước theo quy luật pascôl

1.1.3 Các khớp đốt sống

- Khớp đốt sống ở cột sống cổ là một khớp động, mặt khớp phẳng vànghiêng theo chiều trước sau một góc 450 cho nên có thể cúi, ngửa cổ dễdàng

- Khớp đốt sống còn tiếp nối với nhau bởi các cặp khớp nhỏ hơn giữadiện khớp của các cuống

- Đĩa đệm và khớp đốt sống đều có khả năng chống đỡ với tỷ trọng vàchấn thương bằng cách đàn hồi

- Lỗ gian đốt được hình thành bởi cuống trên và cuống dưới, phía trướcbởi đĩa đệm, khoang sống khớp nút luska, phía sau bởi các mặt và diện khớp

Lỗ gian đốt có các dễ thần kinh tuỷ sống đi qua

1.1.4 Các dây chằng

Cùng với đĩa đệm, các dây chằng đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa cácthân đốt sống và đóng vai trò hấp thu chấn động Vai trò của các dây chằngđoạn cổ trên có tác dụng hạn chế sự chuyển động để bảo vệ các thành phầntrong ống tuỷ (tuỷ cổ và rễ thần kinh) Bao gồm các dây chằng sau: Dâychằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai vàdây chằng trên gai

- Động tác duỗi đầu là 4 cơ ngắn: Cơ thẳng đầu sau, nhỏ và lớn, các cơchéo đầu trên và dưới.

- Các cơ duỗi, xoay, nghiêng bên cột sống cổ là cơ thang, cơ nâng vai, cơdài khác của cột sống ngực trên

Hình 1.4 Bề mặt của đốt sống cổ, tuỷ sống, các rễ thần kinh, thần kinh sống

Nằm trong ống sống được bao bọc bởi màng cứng, màng nhện và màngnuôi

- Đường kính trung bình của tuỷ sống cổ là 1cm Ở đoạn CVDI đoạn nàyphình to Các rễ từ CV đến DI tạo nên đám rối thần kinh cánh tay chi phối chotoàn bộ chi trên

- Tuỷ sống cổ có 8 khoang tuỷ, tách ra 8 đôi rễ thần kinh tuỷ sống cổ Rễtrước chi phối vận động, rễ sau chi phối cảm giác [13]

- Một rễ thần kinh cổ được hợp bởi rễ trước và rễ sau nằm trong lỗ gianđốt sống, chạy ngang sang bên nên mức của tuỷ sống và rễ ngang nhau

Các rễ thần kinh có 8 cặp rễ thần kinh tuỷ sống cổ, mỗi rễ thần kinh tuỷsống được tạo bởi sự hợp nhất của rễ trước ( vận động) và rễ sau ( cảm giác).Màng tuỷ: Màng tuỷ của ống sống là sự kéo dài của màng bao phủ tiểunão, các rễ thần kinh được màng cứng bao quanh, đi qua lỗ gian đốt sống"màng cứng là một cấu trúc nhạy cảm đau"

1.1.8 Động mạch cung cấp máu cho tuỷ

Hình 1.5 Động mạch cung cấp máu cho tuỷ (nhình nghiêng bên phải)

* Mạch máu nuôi dưỡng tủy cổ:

Các động mạch rễ bắt nguồn từ các động mạch kế cận đi cùng các rễthần kinh đi qua lỗ liên đốt vào nhánh màng não và màng cúng

Động mạch tuỷ phân bố máu cho 2/3 tuỷ sống Tuỷ cổ nhận máu từđộng mạch rễ xuất phát từ các nhánh động mạch dưới đòn hoặc từ động mạchđốt sống, mỗi cm tuỷ cổ có 5 - 8 nhánh trung tâm

Động mạch tuỷ sau có hai động mạch bắt nguồn từ động mạch đốt sống, phân

bố máu cho 1/3 tuỷ sau cùng bên mỗi khoanh tuỷ cổ nhận máu từ 1-2 nhánhđộng mạch rễ sau

* Động mạch đốt sống:

Động mạch đốt sống sau khi tách ra từ động mạch dưới đòn chạy qua lỗngang của các đốt sống từ CII đến CVI chạy ngang sát mỏm móc.

- Động mạch đốt sống chia làm 2 đoạn: Đoạn trong sọ và đoạn ngoài sọ,đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống đi sát phía ngoài của mỏm móc, khi mỏmmóc bị thoái hoá các gai xương của nó thường đè vào động mạch đốt sống.Đoạn trong sọ đi từ lỗ chẩm đến cầu não tưới máu cho tiểu não và thân não[ ]

1.1.9 Dây thần kinh cổ

Có 8 đôi dây thần kinh cổ (CI đến CVIII) cùng với đám rối cổ - cánh tay,các thần kinh vùng cổ, đóng vai trò vận động, cảm giác, phản xạ gân xươngcho chi trên và chi phối cho da cơ ở đầu và sau gáy

Hệ thống giao cảm cổ: Hai thành phần chủ yếu của hệ thống thần kinhcủa thần kinh giao cảm ảnh hưởng ở vùng cột sống cổ, nó tác động đến toànthân, tuyến mồ hôi, nang lông

Chuỗi giao cảm cổ: Chuỗi hạch giao cảm cổ nối với các dây thần kinhtuỷ sống bởi các rễ nối thông

Thần kinh sống là thần kinh vận mạch tới động mạch

Mặc dù không truyên truyền cảm giác nhưng chuỗi giao cảm như là mộtchất kiểm soát đau

1.2 CHỨC NĂNG VÀ TẦM HOẠT ĐỘNG CỦA CỘT SỐNG CỔ

1.2.1 Chức năng cột sống cổ

- Cột sống cổ có chức năng làm trục đỡ và vận động đầu, tiếp nối toàn bộcác dẫn truyền thần kinh quan trọng từ trung ưowng xuống chi phối hoạt độngcảm giác cho toàn bộ cơ thể và dẫn truyền các cảm giác cảm thụ bản thể từngoại vi lên não bộ, CSC có 2 chức năng:

- Chức năng vận động: cột sống cổ là đoạn mềm dẻo nhất, linh hoạt hơncột sống thắt lưng bảo đảm cho đầu chuyển động nhanh và dễ dàng.

- Chức năng chịu tải trọng và bảo vệ tuỷ: Tải trọng tác động lên đĩa đệmcột sống cổ lớn hơn các phần khác của cột sống vì các thân đốt sống nhỏ, đĩađệm cột sống cổ không chiếm toàn bộ thân đốt sống CV - CVI, CII - CIII là nơichịu tải trọng nhiều nhất vì vậy hay gặp thoái hoá ở đoạn cổ này [15]

1.2.2 Tầm hoạt động của CSC

Cột sống cổ có hoạt động: gấp, duỗi, nghiêng, xoay

- Động tác gấp đạt tới mức cằm chạm vào ngực

- Động tác duỗi đạt tới mức chẩm ở tư thế nằm ngang

- Động tác nghiêng đạt tới mức tai chạm đầu trên xương cánh tay

- Động tác xoay đạt tới mức cằm ở trên vai

- Số đo tầm hoạt động cột sống cổ người bình thường ở người Việt Nam:+ Cử động gấp - duỗi: Tầm hoạt động 350

+ Cử động nghiêng trái - nghiêng phải: Tầm hoạt động 450

Bệnh thường gặp ở những người trên 30 tuổi và tăng dần theo lứa tuổi [1]

1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chính của THCSC là quá trình lão hoá và tình trạng chịu

áp lực quá tải lâu dài của sụn khớp, kết hợp sự có mặt của một số yếu tố khácthúc đẩy làm quá trình thoái hoá này nhanh và nặng lên [15, 24]

* Thoái hoá sinh học:

Quá trình THCS tiến triển theo tuổi (thoái hoá sinh học) được yếu tố vichấn thương và các yếu tố khác thúc đẩm thêm (thoái hoá bệnh lý) Theo thờigian các tế bào sụn sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất để tạo nên Mucpolysaccarid và sợi Collagen bị giảm sút và rối loạn Sụn sẽ mất dần tính đàn hồi

và chịu lực giảm Mặt khác tế bào sụn của người trưởng thành lại không cókhả năng sinh sản và tái tạo, tư thế đứng thẳng sẽ làm cho quá trình thoái hoátăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời [13]

- Yếu tố cơ học: Đó là hiện tượng quá tải như biến dạng thứ phát của cộtsống sau chấn thương, viêm, vi chấn thương làm thay đổi hình thái, tươngquan của khớp và cột sống

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ - nén bình thường của khớp

và cột sống

- Sự tăng tải trọng do béo, thừa cân, do nghề nghiệp [13, 21]

* Yếu tố thuận lợi:

- Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: Mãn kinh, đái tháo đường

Quá trình THCSC thường biến đổi từ thân đốt, biến dạng thân đốt, đĩađệm lúc đầu chưa biến đổi sau dần dần đóng vôi dây chằng, đĩa đệm Ngườicao tuổi chủ yếu gặp thoái hoá đĩa đệm và cột sống vì mạch máu nuôi dưỡngđĩa đệm nghèo nàn và không có khả năng tái tạo.

Hư xương sụn CSC thường bắt đầu thoái hoá từ đĩa đệm, sau đó tổnthương sụn đĩa đệm, hẹp khoang gian đốt, giai đoạn sau hình thành các mỏxương, gai xương Thường gặp ở độ tuổi 30 - 40 tuổi cộng với tác động củacác yếu tố b ên trong và bên ngoài làm quá trình thoái hoá này tăng nhanh vànặng dần lên [13]

1.3.4 Quá trình tiến triển THCSC

* Tiến triển về giải phẫu:

- Tiến trình thoái hoá có thể khởi phát từ bất kỳ khớp nào trong các khớpcủa đơn vị chức năng cột sống Thương tổn nguyên phát do áp lực tác độnglên khớp và đĩa đệm quá mức gây biến đổi hyalin sụn khớp, mất sụn khớp, hưbiến bao hoạt dịch và xương dẫn đến mất khả năng đàn hồi của khớp chốnglại va chạm, gây thoát vị đĩa đệm, gây đau trong hoạt động cột sống cổ Dođơn vị chức năng cột sống có cấu trúc và hoạt động thống nhất, biến đổi tại

một khớp kéo theo sự thay đổi điểm chịu lực và áp lực tác động lên các khớpcòn lại cũng như các thành phần liên quan.

- Hẹp khoang gian đốt sống, phì đại mẩu bán nguyệt, mất đường congsinh lý, hình thành các gai xương, đặc biệt là các gai xương mọc ngang làmhẹp lỗ gian đốt sống, lỗ động mạch gây kích thích mạch lên các thụ cảm thểđau ở bề mặt bao khớp, các dây chằng ở cổ dày lên và kém đàn hồi, chèn épvào rễ thần kinh cổ, tuỷ cổ, động mạch đốt sống Hẹp ống sống cổ là mức độnặng của THCSC Trường hợp chèn ép tuỷ cổ nặng nếu không được phát hiện

và điều trị sớm sẽ có thể dẫn tới tàn tật Thoát vị đĩa đệm CSC cũng là hậuquả của quá trình THCSC nhưng không phải tất cả các trường hợp có THCSCđều có thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở tất cả các vị trí, mức độgiai đoạn của bệnh [15, 22]

Các thói quen xấu gây tư thế bù trừ của CSC, tư thế cố định của cột sống

do nghề nghiệp khi ngồi làm việc, các thói quen sinh hoạt lao động làm cộtsống cổ phải hoạt động ở vị thế quá tầm thường xuyên và kéo dài là nguyênnhân gây gia tăng áp lực và tải trọng trên các khớp và thúc đẩy nhanh quátrình thoái hoá

* Tiến triển về lâm sàng:

Bệnh tiến triển thành từng đợt nặng dần lên xen kẽ khoảng thời gianhoàn toàn bình thường

- Giai đoạn đầu chỉ biểu hiện đau mỏi, hạn chế vận cột sống cổ, cảm giácnặng đầu vùng sau gáy hoặc chẩm

- Giai đoạn sau tuỳ theo vị trí tổn thương có thể xuất hiện 1 hay đầy đủ 5triệu chứng lâm sàng [13]

1.3.5 Chẩn đoán thoái hoá CSC

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

- Hội chứng rễ thần kinh cổ: Chủ yếu là tổn thương rễ cổ V và cổ VI dođặc điểm giải phẫu của đoạn CSC này Bệnh nhân có rối loạn cảm giác, vậnđộng ở vùng cổ, vai, tay, đau dây thần kinh chẩm, vai, gáy, hội chứng vai -tay Nguyên nhân do các gai xương thoái hoá mỏm móc hoặc mỏm khớptrên của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ gian đốt sống hoặc thoát vị đĩa đệmcột sống cổ vào lỗ gian đốt sống

- Hội chứng động mạch đốt sống (Hội chứng giao cảm cổ)

Đau đầu vùng chẩm và chóng mạt từng cơn do thiếu máu ở động mạchđốt sống và động mạch sống nền Có thể có ù tai, ve keo trong tai, rung giậtnhãn cầu, mờ mắt, giảm thị lực, dị cảm ở hầu họng, có thể gây bại liệt 1 hoặc

2 tay, rối loạn cảm giác tứ chi, rối loạn thần kinh thực vật

Theo Al levsova (1980), chóng mặt là triệu chứng khách quan, đáng tincậy của thiểu năng tuần hoàn sống nền Nguyên nhân là do các khớp mỏmmóc - đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hoá Các gai xương làm hẹp lỗgian đốt sống gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch đốt sống, nếu kết hợpmột số yếu tố khác như huyết áp không ổn định thì sự tưới máu vùng nàykhông kịp thời, có thể xẩy ra thiểu năng tuần hoàn não mà trước hết ở vùngđộng mạch sống nền (nơi có tốc độ tuần hoàn chậm 2 lần so với động mạchcảnh).

- Hội chứng thực vật dinh dưỡng:

Tuỳ mức độ thoái hoá mà biểu hiện lâm sàng khác nhau: Đau thườngxuất phát từ tổ chức dây chằng, gân, màng xương và tổ chức cạnh khớp Cóthể có biểu hiện: Đau đĩa đệm cổ (đau vùng gáy liên tục hoặc từng cơn, cocứng gáy, hạn chế vận động cột sống cổ ), hội chứng cơ bậc thang (co cứngcác cơ ở cổ, đau như kim châm dọc mặt trong cánh tay lan đến ngón 4, 5),viêm quanh khớp vai - cánh tay, hội chứng vai bàn tay hoặc các hội chứngnội tạng khác

- Hội chứng tuỷ:

Đây là biểu hiện lâm sàng nặng nhất của THCSC, do các gai xương xuấtphát từ thân đốt sống hay mỏm móc chèn ép tuỷ mạn tính thường gặp ởngười cao tuổi và diễn biến kéo dài Khởi phát từ từ, nặng dần, liệt và teo cơ

rõ dần rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng [15]

1.3.5.2 Cận lâm sàng

Chụp Xquang quy ước là xét nghiệm đầu tiên khi tiêu chuẩn lâm sàng cóbiểu hiện của THCSC, Xquang ở tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái

- Phim thẳng: Thấy rõ từ CIII đến đốt sống ngực đầu tiên, bờ bên đốt CV

và CVI có hình chồng lên của sụn giáp trạng, các sụn này đôi khi có vôi hoá Ở

CIII có hình xương móng chồng lên

- Phim nghiêng: Thấy rõ từ CI đến CVI, CVIII hoặc DI Việc thấy CCII hoặc

DI sẽ phụ thuộc vào sự chồng lên của vai nhiều hay ít Các mỏm gai có kíchthước khác nhau, mỏm gai CII và CVII là dài hơn cả

- Phim chếch: Sẽ thấy được rõ hình các lỗ liên hợp, các lỗ này bìnhthường có hình bầu dục [9, 13]

* Trên Xquang quy ước có các hình ảnh thường gặp sau

- Thay đổi đường cong sinh lý đơn thuần

- Mọc gai xương, mỏ xương

- Phì đại mẩu bán nguyệt

- Thoái hoá thân đốt

* Trêm phim MRI:

Trên các hình ảnh T1 và T2 đứng dọc (sagittal)

- Hình ảnh thoái hoá cột sống: mất đường cong sinh lý, gai xương, giảmchiều cao thân đốt sống, phì đại dây chằng dọc sau từng đoạn

- Hình ảnh thoát vị đĩa đệm: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T2 là biểu hiệncủa giảm thành phần nước trong đĩa do thoái hoá, giảm chiều cao đĩa, thoát vị

ra sau chèn ép rễ, tuỷ ở một hay nhiều tầng

Trên hình ảnh cát ngang (axial)

- Hình ảnh vị trí thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm một hoặc hai bên,thoát vị vào lỗ liên hợp, phì đại dây chằng vàng

1.4 ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ CỘT SỐNG CỔ

1.4.1 Điều trị nguyên nhân

Hiện nay trong lâm sàng sử dụng rộng rãi các loại thuốc chống thoái hoákhớp với thành phần chính là glucosamin sulphate được coi là có hiệu quả tốtkhi dùng thời gian dài Biệt được: Viatril - s, Golsamin

- Gần đây tại hội nghị hàng năm lần thứ 17 Hội cột sống Bắc Mỹ (NorthAmerrican Spine Socity) đề cập đến BMP - 2 trong điều trị đĩa đệm thoái hoá,được sử dụng với hai mục đích khác nhau: sửa chữa tái tạo tế bào mô sụn đĩađệm bị thoái hoá và kích thích phát triển xương làm cứng khớp trong phẫuthuật cột sống

1.4.2 Điều trị triệu chứng

* Phẫu thuật:

Là phương pháp điều trị thoái hoá gây ra thoát vị đĩa đệm Phương phápnày được áp dụng khi điều trị nội khoa không đỡ, đau tăng lên, có triệu chứngchèn ép tuỷ - rễ

* Các phương pháp không phâu thuật:

Dùng thuốc và các phương pháp VLTL - PHCN.

Thuốc thường dùng gồm:

- Nhóm kháng viêm Non - sterroid: tác dụng chống viêm, giảm phù nề

do đó giảm đau Có nhiều loại như: Motrin, Brexin…

- Corticoides: Thường dùng tiêm trực tiếp vào khoang ngoài màng cứnghoặc phong bế thần kinh trong các chỉ định điều trị tại chỗ

- Thuốc giảm đau: dùng trong đau kéo dài

- Thuốc giãn cơ: co thắt cơ là phản xạ tự nhiên với hiện tượng viêm đểgiữ cổ bất động, thuốc thường dùng mydocalm

Các phương pháp y học cổ truyền: châm cứu, bấm huyệt

Các phương pháp VLTL - PHCN thường dùng

Từ nhiều năm nay, ở Việt Nam cũng như ở nước ngoài, các phương phápvật lý trị liệu phục hồi chức năng THCSC đã được áp dụng rộng rãi, càngngày các phương pháp này càng phát triển bởi tác dụng cải thiện các triệuchứng lâm sàng THCSC rất tốt bao gồm:

+ Hồng ngoại:

- Dùng đèn hồng ngoại chiếu 15 - 20 phút/lần/1 ngày, khoảng cách 50 - 60cm

- Tác dụng sinh lý của hồng ngoại:

+ Gây nên hiệu ứng nhiệt sinh học do hấp thu của các tổ chức qua cơ chếthần kinh - thể dịch

+ Tăng nhiệt độ tại chỗ, tăng ngưỡng cảm giác đau, giảm dẫn truyền cảmgiác  giảm đau

+ Tác dụng lên thần kinh: ánh sáng là một nhân tố tác động rất mạnh đốivới hệ thần kinh ảnh hưởng đến mọi hoạt động của cơ chế và tạo ra các "nhiệtsinh học".

+ Thay đổi chuyển hoá: thăng bằng toan kiềm, giảm cholestero máu,giảm hồng cầu máu ngoại vi, giảm đường huyết

+ Tim đập nhanh, nhịp thở sâu, hô hấp tăng

+ Giảm trương lực cơ  giảm đau, chống co thắt

+ Điện xung:

- Sử dụng dòng giảm đau của Berrnard, biến điệu chu kỳ ngắn và chu kỳdài thay đổi xen kẽ, xung hình sin, tần số 50 - 100Hz

- Tác dụng sinh lý của dòng điện xung:

+ Kích thích hưng phấn các cơ quan cảm thụ da, cơ các tổ chức dòngđiện đi qua gây nên giãn mạch, tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá, tăng phảnứng oxi hoá khử

+ Thần kinh: ức chế dẫn truyền cảm giác, ức chế trung tâm cảm giác, tăngsinh chất chống đau, giãn phù nề gây chèn ép, tăng thải trừ, do đó giảm đau.+ Tăng trương lực cơ và kích thích phục hồi cơ liệt

+ Giảm viên: do tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá, tăng thực bào tại chỗ

- Cơ chế chống đau của dòng điện xung:

+ Thuyết về tổng kiểm soát của Melzach và Wall kích thích các sợi thầnkinh dày có mycline sẽ gây cơ chế thần kinh ở mức tuỷ sống, ức chế ngăn cảncác sợi mảnh không có myclin nên cắt đứt dẫn truyền đau về não

+ Tuyết sự phóng thích Endophin của Sjdunel và Erakson kích thích bởidòng điện xung Bvrst - Tens hệ thần kinh trung ương phóng thích endophin làchất giảm đau, dòng Tens tại chỗ phóng thích morphin nội sinh ở mức tuỷ sống.+ Thuyết ngưỡng trễ: sau khích thích của hệ thần kinh giao cảm của sato

và schmid là ức chế các sợi thần kinh nhóm II và III

+ Kéo giãn cột sống:

- Mục đích của kéo giãn: Giải toả hẹp khe liên đốt để giải phóng chèn ép

rế thần kinh, nếu dài với 1 lực nhẹ nhàng có thể làm giảm sự ưỡn của cột sống

và ở các lỗ khớp của liên đốt sống trong, tăng nuôi dưỡng cục bộ, giảm đau

- Vận động trị liệu - xoa bóp trị liệu:

- Là một phương pháp điều trị quan trọng, xoa bóp và tập bài tập vậnđộng cột sống cổ có tác dụng:

+ Giải phóng các rễ thần kinh và mạch máu bị chèn ép

+ Giảm áp lực ở nội đĩa đệm tạo điều kiện nhân nhầy trở lại vị trí cânbằng, động vòng sụn trở lại như cũ

+ Hồi phục lặi cân bằng lực của hệ thống giây chằng, cơ liên quan, khôiphục lại đường cong sinh lý của cột sống

Từ đó, tác dụng giảm đau, khôi phục lại đường cong sinh lý của CSC,tăng tầm vận động đã bị hạn chế

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THCSC

Trong nghiên cứu của Phan Kim Toàn và Hoàng Hà Kiệm nghiên cứu 40bệnh nhân THCSC được điều trị ở học viên Quân Y bằng phương pháp kéogiãn trên máy Eltrac - 471 thời gian từ 1 đến 2 tuần thấy kết quả tốt là 50%[22]

Theo Lưu Thị Hiệp nghiên cứu 60 bệnh nhân THCSC bằng phương phápchâm cứu kết hợp kéo giãn tại Viện Y - Dược dân tộc thành phố Hồ Chí Minh

từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 5 năm 2005 với thời gian điều trị là 20 ngàythấy hiệu quả giảm đau rõ, cải thiện tốt về biên độ, tầm vận động khớp tươngđương với dùng thuốc tây y, mặt khác còn tránh được tác dụng phụ do dùngthuốc [14].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hoá cột sống cổ, đến điều trị tại khoaPHCN ở Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 25 đến 74 tuổi

- Có biểu hiện lâm sàng của thoái hoá cột sống cổ (có ít nhất 2 tiêuchuẩn hội chứng cột sống cổ)

- Có phim Xquang và được xác định có hình ảnh thoái hoá cột sống cổ

Có kèm phim MRI cột sống cổ nếu bệnh nhân có hội chứng chèn ép tuỷ cổ

- Có thời gian điều trị tại bệnh viện ít nhất 15 ngày

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi < 25 tuổi và trên 74 tuổi

- Bệnh nhân có tiền sử liên quan đến chấn thương cột sống cổ, các bệnh

lý bẩm sinh tại cột sống và vùng tuỷ và hội chứng chèn ép tuỷ cổ

- Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh K, lao cột sống

- Bệnh nhân nghiện rượu, ma tuý, bệnh lý tâm thần và không hợp tác

- Viêm đốt sống, các trường hợp loãng xương nặng biểu hiện trên phimXquang như lún xẹp, vỡ thân đốt sống

- Một số bệnh lý phối hợp: Bệnh tim mạch, viêm đa khớp, tai biến mạchmáu não

- Bệnh nhân bỏ không tiếp tục điều trị hết đạo trình

2.1.3 Phân nhóm bệnh nhân

Nhóm 1 được áp dụng điều trị bằng các phương pháp:

- Hồng ngoại + điện xung + kéo dãn cột sống cổ + bài tập

Nhóm 2 được áp dụng điều trị bằng các phương pháp:

- Hồng ngoại + kéo dãn cột sống cổ + bài tập

Bệnh nhân của 2 nhóm (nhóm 1, nhóm 2) được lựa chọn tương đồng vềtuổi tác, giới tính và được điều trị nội trú tại trung tâm phục hồi chức năngbệnh viên Bạch Mai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng Thời gian bắt đầu từ khi được điều trị phục hồi chức năngtại viện kéo dài liên tục, thường xuyên, hàng ngày, 1 lần/ 1 ngày

- Đánh giá kết quả PHCN sau 2 tuần

- So sánh kết quả phục hồi giữa lần sau 1 tuần và lần trước Đặc biệt làlần cuối cùng và khi vào viện

2.2.2 Công thức mẫu cho nghiên cứu

Được tính theo công thức:

Trong đó: n1 là cỡ mẫu của nhóm can thiệp

n2 là cỡ mẫu của nhóm không can thiệp

Theo một số nghiên cứu thử của chúng tôi (n = 18), thời gian theo dõitrong 3 tháng, thấy tỷ lệ tốt của nhóm kết hợp vật lý trị liệu và bài tập vậnđộng trị liệu là 71,4% (p1= 0,71) Tỷ lệ tốt của nhóm chỉ điều trị bằng một sốphương pháp vật lý trị liệu là 42,8% (p2 = 0,34)

n1 = n2 = 34 người

2.3 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Theo mục đích nghiên cứu

Chọn bệnh viện

Khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Theo mục đích nghiên cứu

Chọn bệnh viện

Bệnh nhân có đủ điều kiện đã đưa ra

Nhóm can thiệp Nhóm 1

n = 34

Nhóm đối chứng Nhóm 2

+ Làm giãn cơ, tăng lưu lượng tuần hoàn.

+ Giảm đau

2.4.2 Kéo giãn cột sống cổ

- Dùng máy kéo giãn cổ và cột sống TM 300 - 2F của Nhật

- Tư thế bệnh nhân nằm, hoặc ngồi ở tư thế thoải mái trên ghế có tựalưng cao, góc kéo gập thường ra trước khoảng 25 - 300

- Lực kéo khởi đầu là 50N (5kg) tăng dần mỗi ngày lên 10N Lực kéo tối

đa từ 10 - 12kg (tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân: cảm giác, ngưỡng chịu…), lựcnền bằng 10% trọng lượng cơ thể

- Chọn chế độ kéo không liên tục, tổng thời gina điều trị là 10 phút Mỗingày kéo 1 lần x 7 - 15 ngày/đợt

- Sau khi kéo xong cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại chỗ 5 - 10 phút, tránhthay đổi tư thế đột ngột

2.4.3 Bài tập thoái hoá cột sống cổ

- Thời gian tập: Hàng ngày vào các buổi sáng hoặc buổi tối trước khi ngủ

- Tác dụng: Đây là những phương pháp điều trị có hiệu quả làm giảmdần các triệu chứng đau, tăng được tính đàn hồi của dây chằng va cơ, thúc đẩyquá trình trao đổi chất, ổn định cơ năng của khớp Bài tập này rất tốt trongquá trình làm việc, đặc biệt đối với những người phải giữ đầu trong một thờigian dài thì nên tập 2 giờ/ 1 lần để tránh hiện tượng căng cổ

Bao gồm:

* Thả lỏng cơ cổ:

- Dùng các ngón ty miết nhẹ từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên ởphần đốt sống cổ từ 3 - 5 phút

- Yêu cầu: Lực vừa phải để các cơ được thư giãn dần dần.

* Nâng vai và xoay vòng:

Nhìn thẳng về phía trước, từ từ nâng 2 vai lên giữ 5 giây, sau đó xoay vai

ra trước rồi xoay vai ra sau, rồi trở lại vị trí ban đầu Làm 10 lần

* Quay cổ:

Nhìn thẳng về phía trước từ từ quay đầy sang bên trái, giữ 10 giây sau đótrở lại vị trí ban đầu, giữ 10 giây, từ từ quay đầu sang phía bên phải giữ 10giây rồi trở lại vị trí ban đầu Làm 10 lần

* Nghiêng đầu:

Nhìn thẳng về phía trước, từ từ nghiêng đầu sang bên trái, giữ 5s rồi trở

về vị trí khởi điểm 5 giây, sau đó nghiêng đầu sang bên phải giữ 5 giây Làm

- Thân người phải giữ thẳng

2.4.4 Sử dụng máy điển xung TM - 300

Sử dụng dòng điện xung: TENS - BURST TENS - dòng 2-5

Quy trình điều trị

+ Kiểm tra máy và các phụ kiện kèm theo

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhân tin tưởng hợp tác điều trị + Kiểm tra vùng da cần đặt điện cực

+ Chọn điện cực cho phù hợp  = 5 x 10cm

+ Đặt và cố định điện cực

+ Chọn dòng xung: Chế độ, tần số

+ Điều chỉnh cường độ từ từ, hỏi cảm giác của bệnh nhân

+ Đặt thời gian, trung bình 10phút

+ Hết thời gian tắt máy

+ Kiểm tra bệnh nhân lần cuối

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU, CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU, CÁCH ĐÁNH GIÁ 2.5.1 Nội dung nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án thống nhất ghi đầy đủ các mục: hànhchính, tiền sử, lý do vào viện, bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng v.v…

- Phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng sẽ được tiến hànhtại Khoa Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu sẽ đều được chụp Xquang khi vàoviện để chẩn đoán xác định

- Việc điều trị sẽ được tiến hành bởi các bác sĩ và nhân viên có kinhnghiệm.

2.5.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Biến

Phương pháp thu thập thông tin

Công cụ

Tuổi Năm: Tính từ năm sinh

đến năm nghiên cứu

Phỏng vấn Bệnh án

mẫu

mẫuNgh

ề nghiệp

Công việc chính mà BNđang làm

Phỏng vấn Bệnh án

mẫuĐịa

chỉ

Nông thôn/ thành phố Phỏng vấn Bệnh án

mẫuThời

gian

Thời gian từ khi có triệuchứng đầu tiên đến khi vàoviện nhập viện

Bệnh ánmẫu

- Hội chứng cột sống cổ

Khám lâmsàng