ĐỀ TÀI NCKH HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) đánh GIÁ CHẤT LƯỢNG NHỮNG xét NGHIỆM hóa SINH máu tại các PHÒNG xét NGHIỆM của các TUYẾN y tế

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI NCKH

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NHỮNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH MÁU TẠI CÁC

PHÒNG XÉT NGHIỆM CỦA CÁC TUYẾN Y TẾ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:

CƠ QUAN CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CƠ QUAN CHỦ QUẢN: BỘ Y TẾ

THỜI GIAN THỰC HIỆN:

HÀ NỘI,

- Cán bộ sở y tế, và toàn thể cán bộ phòng xét nghiệm bệnh viện Tỉnh, huyện,

y tế tư nhân, đặc biệt các trưởng phòng xét nghiệm bệnh viện tỉnh mà đề tài đã chọn để thực hiện nghiên cứu đã nhiệt tình, hết lòng giúp đỡ, thực hiện các xét nghiệm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho nhóm cán bộ điều tra thu thập số liệu, tại các phòng xét nghiệm thuộc tỉnh.

Hà Nội, tháng năm

Chủ nhiệm dề tài

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

- HDL-C : Hight density Lipoprotein- Cholesterol

- LDL-C : Low density Lipoprotein- Cholesterol

- ISO : International organization for standardization

(Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế )

1.4 Những thông số thống kê sử dụng trong việc KTCL 11

1.7 Các kỹ thuật hoá sinh dùng để xác định nồng độ Glucose, 25

Cholesterol, Canxi, Bilirubin toàn phần, Ure, Axit Uric và hoạt độ

ALT, CK huyết thanh

1.7.2 Kỹ thuật định lượng Cholesterol toàn phần trong huyết thanh 27 1.7.3 Kỹ thuật địnhlượng Canxi trong huyết thanh 27 1.7.4 Định lượng Bilirubin toàn phần huyết thanh 27

1.7.6 Xác định hoạt độ ALT trong huyết thanh (GPT) 27

1.8 Những trang thiết bị hoá sinh để xác định nồng độ chất hoặc hoạt 28

độ enzym đang được dùng hiện nay

2.2.1 Lựa chọn các thông số hoá sinh máu để khảo sát 30

3.1 Một số thông tin chung về phòng xét nghiệm hoá sinh 33

3.2 Kết quả 5 lần XN các chỉ số hoá sinh trong huyết thanh kiểm tra 37

ở mức 1

3.3 Kết quả 5lần XN các chỉ số hoá sinh trong huyết thanh kiểm tra ở 47

mức 2

3.4 Kết quả XN huyết thanh kiểm tra ở mức 1 so với khoảng giá trị 57

thực (độ xác thực)

3.5 Kết quả XN huyết thanh kiểm tra ở mức 2 so với khoảng giá trị 61

thực (độ xác thực)

4.1 Bàn luận về tình hình chung các phòng xét nghiệm 66

4.3 Kết quả xét nghiệm huyết thanh kiểm tra mức 1 và mức 2 của các 77

chỉ số xét nghiệm đối chiếu với giá trị thực của hãng sản xuất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Thông tin về cơ sở xét nghiệm và nhân sự khu vực Miền Bắc và Miền

Trung……… …33 Bảng 3.2 Thông tin về cơ sở xét nghiệm và nhân sự khu vực Phía Nam…… 34 Bảng 3.3 Thông tin về trang bị máy xét nghiệm và KTCLXN……… 35

Bảng 3.4 Một số loại máy, Hóa chất đang được sử dụng tại các phòng xét

nghiệm ……… 36 Bảng 3.5 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số về Glucose, Cholesterol,

Canxi, Bilirubin TP mức 1 khu vực Miền Bắc và Miền Trung… …37 Bảng 3.6 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 1 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …40 Bảng 3.7 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số về Glucose, Cholesterol,

Canxi, Bilirubin TP mức 1 khu vực Miền Nam và Lâm Đồng.…… 42 Bảng 3.8 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 1 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …45 Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm Glucose, Cholesterol, Canxi , Bilirubin mức 2

khu vực Miền Bắc và MiềnTrung ……… ……… …48 Bảng 3.10 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 2 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …50 Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm Glucose, Cholesterol, Canxi , Bilirubin mức 2

khu vực Miền Nam và Lâm Đồng ……… ……… …53 Bảng 3.12 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 2 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …55 Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức

1 khu vực Miền Bắc và Miền Trung(so với giá trị thực) …….… …57

Bảng 3.14 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 1 so với giá trị thực khu vực Miền

Bắc và Miền Trung…… ……… …58 Bảng 3.15 Kết quả XN Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức 1 so với

giá trị thực khu vực Miền Nam và Lâm Đồng.……… 59 Bảng 3.16 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 1 so với giá trị thực khu vực Miền

Nam và Lâm Đồng.……… 60 Bảng 3.17 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 2 so với giá trị thực khu vực Miền

Bắc và Miền Trung…… ……… ….61 Bảng 3.18 Kết quả Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức 2 so với giá

trị thực khu vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …62 Bảng 3.19 Kết quả XN Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức 2 so với

giá trị thực khu vực Miền Nam và Lâm Đồng.……… 63 Bảng 3.15 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 2 so với giá trị thực khu vực Miền

Nam và Lâm Đồng.……….……… 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.2: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.3 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.4 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 1 khu vực Miền Bắc và Miền Trung 39 Biểu đồ 3.5 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 1 khu

Biểu đồ 3.6 : Kết quả 5 lần xét nghiệm acid uric huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.7 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.8 : Kết quả 5 lần xét nghiệm chỉ số CK huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.9 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.10: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol TP huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.11 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh, huyết thanh

kiểm tra mức 1 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 44 Biểu đồ 3.12 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 1 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 44 Biểu đồ 3.13 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.14 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.15 : Kết quả 5 lần xét nghiệm CK huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.16: Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra

mức 2 khu vực Miền Bắc và Miền Trung

48 vii

Biểu đồ 3.17: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.18 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.19 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 2 khu vực Miền Bắc và Miền Trung 50 Biểu đồ 3.20 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.21 : Kết quả 5 lần xét nghiệm acid uric huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.22 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.23 : Kết quả 5 lần xét nghiệm chỉ số CK huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.24 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.25: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol TP huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.26 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh, huyết thanh

kiểm tra mức 2 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 54 Biểu đồ 3.27 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 2 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 55 Biểu đồ 3.28 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.29 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức 2

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong công tác chẩn đoán và điều trị cho người bệnh hiện nay, các chỉ sốcủa các xét nghiệm cận lâm sàng có một ảnh hưởng lớn tới xác định chính xáccăn nguyên bệnh, cũng như áp dụng quy trình điều trị hợp lý cho người bệnh.Vấn đề chẩn đoán chính xác và điều trị có hiệu quả luôn là mong muốn cao nhấttrong công tác y tế Vấn đề đó đòi hỏi cần nhiều yếu tố tích cực trong khám chữabệnh, bao gồm các kết quả thăm khám, các xét nghiệm y sinh học,các xétnghiệm tế bào học,chẩn đoán hình ảnh v.v Một trong những xét nghiệm đóngvai trò rất quan trọng để góp phần cho công tác khám và chữa bệnh có hiệu quả,đó là những xét nghiệm hóa sinh lâm sàng

Để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, nâng cao hiệu quả và chất lượng trongkhám,chữa bệnh, không có gì khác là phải tiến hành công tác kiểm tra chấtlượng xét nghiệm Công tác này bao gồm kiểm tra về trang thiết bị phòng xétnghiệm, tổ chức và quản lý phòng xét nghiệm, chất lượng thực hành chuyênmôn của cán bộ xét nghiệm Đây là một khâu quan trọng trong việc bảo đảmchất lượng kết quả xét nghiệm, là một trong những phương pháp nhằm đảm bảokết quả xét nghiệm được “tin cậy”, giúp cho thầy thuốc có những quyết địnhđúng hướng về chẩn đoán và điều trị

Khái niệm về KTCL xét nghiệm đã được đề cập từ khoảng năm 1950,nhưng thực tế công tác KTCL ứng dụng trong y học mới chỉ bắt đầu được ápdụng rộng rãi và có tổ chức tại một số nước phát triển vào những năm 70 [23],[25], [26] Cho đến nay, ở những nước này, công tác KTCL đã trở thành mộtquy định thực hành bắt buộc đối với tất cả các phòng xét nghiệm y học

Ở Việt Nam, công tác KTCL đã được đề xuất bởi một số cán bộ hóa sinhkhoảng thời gian 1976 ( Y học thực hành số 201 tháng 5-6/1976), sau đó triểnkhai đào tạo một số lớp tập huấn ngắn hạn về hóa sinh lâm sàng nhưng chưađược áp dụng rộng rãi, đều đặn ở các phòng xét nghiệm bệnh viện, trừ một sốphòng xét nghiệm lẻ tẻ ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh Cho đến những thập niên80-90 [26], [28], việc KTCL xét nghiệm được triển khai rộng rãi hơn ở nhiều

bệnh viện Trung ương và các bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố nhưng việc thực hiện chỉ dừng lại ở một số chương trình ngoại kiểm tra chất lượng

Cho đến nay, chất lượng xét nghiệm hóa sinh tại các cơ sở y tế vẫn đang

là vấn đề cả xã hội quan tâm Kết quả xét nghiệm hóa sinh liên quan chặt chẽđến chất lượng chẩn đoán bệnh chính xác và bảo đảm sự an toàn cho ngườibệnh

Để có được các xét nghiệm hóa sinh đạt độ chính xác, độ tin cậy, cần phảiđảm bảo về chất lượng (ĐBCL) và phải được kiểm tra về chất lượng (KTCL).Nhiều nước trên thế giới cũng như trong khu vực rất quan tâm và đã thực hiệnĐBCL và KTCL cho các phòng xét nghiệm (XN)

Những năm gần đây các nhà quản lý y tế Việt Nam đã có nhiều chươngtrình, nhiều dự án tập trung vào việc khảo sát nghiên cứu về chất lượng xétnghiệm, đặc biệt là xét nghiệm hóa sinh lâm sàng Nhiều chương trình hợp tácnghiên cứu đã được thực hiện Cụ thể, tháng 6/2006 trong chương trình thửnghiệm bảo đảm chất lượng xét nghiệm hợp tác với Hội hóa sinh lâm sàngAustralia có 21 phòng xét nghiệm trên toàn quốc tham gia

Những nhận xét bước đầu đều chỉ ra một thực trạng, công tác ĐBCL vàKTCL xét nghiệm tại các phòng xét nghiệm hóa sinh trên cả nước nói chung,chưa có sự thống nhất, chưa có sự công nhận lẫn nhau Ngay cả tại cùng mộtkhu vực tỉnh thành phố, trên cùng một loại xét nghiệm, nhưng mỗi phòng xétnghiệm thực hiện một phương pháp khác nhau, một loại máy phân tích khácnhau, nhưng không được xác định chuẩn và như vậy gây nên nhiều khó khănphiền hà cho người bệnh mỗi khi phải chuyển cơ sở điều trị

Xuất phát từ nhiều lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài : “ Đánh giá chất lượng những xét nghiệm hóa sinh máu tại các phòng xét nghiệm của các tuyển y tế”.

Mục tiêu của đề tài nhằm:

1 Đánh giá thực trạng chất lượng xét nghiệm hóa sinh máu (độ chính xác,

độ xác thực) của một số thông số cơ bản tại một số bệnh viện tỉnh, bệnh việnhuyện và phòng khám tư nhân khu vực miền Bắc, Trung và Nam Việt Nam

2 Xac dinh cac yeu t6 imh huang den chM ltrqng xet nghim h6a sinh mau:

trang thiet bi, h6a ch t, trinh do chuyen m6n cua can bQ ky thui_lt

3 Phan tich tinh hiu qua cua cac xet nghim hoa sinh mau d6i v&i lam simg

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Khái quát chung về chất lượng, hệ thống quản lý chất lượng quốc tế

Cụm từ “chất lượng” được sử dụng rất phổ biến trong đời sống, cũng như trong các ngành khoa học Có nhiều định nghĩa về cụm từ này, tuy nhiên người ta đều thống nhất đưa ra khái niệm cơ bản: “ Chất lượng là sự thỏa mãn những yêu cầu của người sử dụng hoặc khách hàng”

Trong lĩnh vực y tế, người sử dụng dịch vụ là y tá, bác sỹ Khách hàng làbệnh nhân, người trả tiền Giá cả được hiểu trong ngữ cảnh của chất lượng Nếuchất lượng là sự thỏa mãn yêu cầu thì giá cả chất lượng phải được hiểu là “ giácủa sự thỏa mãn và không thỏa mãn về chất lượng dịch vụ khám , chữa bệnh” [28]

Sự ra đời của bộ tiêu chuẩn ISO-9000 đã tạo bước ngoặt trong hoạt động tiêuchuẩn và chất lượng của mọi lĩnh,vực mọi ngành nghề Được công bố năm 1987–Bộ tiêu chuẩn ISO 9000 quy tụ kinh nghiệm của quốc tế trong lĩnh vực quản lýchất lượng trên cơ sở phân tích các quan hệ giũa nhà sản xuất và người tiêudùng

Từ đó đến nay tổ chức ISO đã ban hành được 12000 tiêu chuẩn ISO Cókhoảng 30.000 nhà khoa học kỹ thuật, các nhà quản lý, cơ quan chính phủ, cácnhà công nghiệp, tiêu dùng… đại diện xây dựng các tiêu chuẩn quốc tế và chínhsách phát triển của ISO [32]

Trong lĩnh vực y tế, tổ chức quản lý chất lượng quốc tế, trực tiếp ủy ban kỹthuật ISO TC 212 đã đưa ra tiêu chuẩn ISO 15189 yêu cầu cụ thể về chất lượng

và năng lực phòng xét nghiệm như một văn bản đồng thuận quốc tế, nghĩa làđưa ra tiêu chuẩn hành nghề đồng nhất dành riêng cho các phòng xét nghiệm ykhoa trên thế giới ISO 15189 ra đời năm 2004, đây là bước ngoặt rất lớn đối với

sự hoạt động của các phòng xét nghiệm trong y học [9], [28]

1.2 Khái niệm về đảm bảo chất lượng và kiểm tra chất lượng

1.2.1 Đảm bảo chất lượng (ĐBCL)

- Đảm bảo chất lượng (QA: Quallity Assurance) là một hệ thống đầy đủ baohàm toàn bộ các chính sách, pháp qui, kế hoạch về đào tạo con người, trang bịmáy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật để làm cho XN đảm bảo độ xác thực

và độ tin cậy mà bác sĩ lâm sàng có thể dự vào nó trong chẩn đoán và điều trịbệnh [19], [26]

- ĐBCL nhằm tạo mọi điều kiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót

có thẻ xảy ra trong cả 3 giai đoạn của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sauXN

1.2.2 Kiểm tra chất lượng (KTCL)

Kiểm tra chất lượng (QC – quality control) là một khâu của ĐBCL nhằm pháthiệ sai số, tìm ra nguyên nhân gây sai số và từ đó đề ra biện pháp khắc phục, tức

là tiếp tục cải thiện điều kiện xét XN, tăng cường công tác ĐBCL Hoạt động

QC của một phòng xét nghiệm diễn ra hàng ngày theo những quy trình thích hợpnhằm đảm bảo chắc chắn rằng quá trình xét nghiệm có thể cung cấp các kết quả

có độ chính xác và độ xác thực

Có thể nói ĐBCL (QA) là công tác dự phòng, KTCL (QC) là phương pháp kiểmtra, đánh giá các biện pháp dự phòng đó đã tốt chưa [25], [26], [27]

1.3 Các giai đoạn của chương trình ĐBCL.

Mục đích KTCLXN nhằm phát hiện các sai số trong quá trình làm xétnghiệm và hạn chế đến mức tối đa các sai số trên Những kết quả xét nghiệm cósai số quá giới hạn cho phép sẽ dẫn đến kết quả xét nghiệm không có giá trị,thậm chí có hại cho việc chuẩn đoán và điều trị bệnh nhân Bởi vậy trước hếtcần phải biết các nguyên nhân có thể gây sai số trong quá trình tiến hành một kỹthuật xét nghiệm nhất định Đây cũng là chìa khóa của việc KTCL, [1], [2]

1.3.1 Giai đoạn trước xét nghiệm: ( pre analytical phase)

Giai đoạn này bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm xét nghiệm:chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ lấy bệnh phẩm, lấy mẫu bệnh phẩm, xử lývận chuyển và bảo quản bệnh phẩm,chuẩn bị thuốc thử, chuẩn bị hóa chất xétnghiệm [23], [26]

Bệnh phẩm xét nghiệm thường là: máu, nước tiểu, dịch não tủy, phân, nướcbọt, đờm dãi…

Những công việc của giai đoạn này diễn ra ở cả trong và ngoài phòng XN.Chương trình ĐBCLXN cho giai đoạn này gồm:

1 Chỉ định XN đúng

2 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân càn có đầy đủ thông tin về XN mà họ đượclàm để không lo lắng sợ hãi khi lấy mẫu bệnh phẩm Cần cho bệnh nhân biết đầy

đủ thông tin về chuẩn bị làm XN như : nhịn đói, hay không dùng thuốc

3 KTV lấy mẫu bệnh phẩm phải xác định chính xác danh tính tên tuổi bệnhnhân Mẫu bệnh phẩm được định danh dán yêu cầu XN, đúng với chỉ định, đúngvới bệnh nhân

4 Quy trình lấy bệnh phẩm phải chính xác: Mẫu bệnh phẩm phải đựng trongống nghiệm hay dụng cụ thích hợp dưới những điều kiện đặc biệt đảm bảo chotừng loại XN

5 Vận chuyển bệnh phẩm kịp thời : Thời gian từ lúc lấp bệnh phẩm đến khi làm

XN phải trong giới hạn xác định với từng loại XN cụ thể

6 Điều kiện vận chuyển, bảo quản bệnh phẩm tới lúc làm xét nghiệm phải đúng(ví dụ cần bảo quản lạnh hay tránh ánh sáng), phải đảm bảo an toàn về sinh học

7 Xử lý mẫu bệnh phẩm chính xác, đúng cách: đánh dấu hay mã hóa chính xác,đúng cách, thời gian phân tách huyết tương hay huyết thanh kịp thời…

1.3.2 Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)

Giai đoạn này gồm tất cả những bước tiến hành xét nghiệm từ khi đo thể tíchmẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tạo phản ứng hóa học tớitính kết quả xét nghiệm Kết quả xét nghiệm chỉ được tin cậy và được sử dụnglàm cơ sở cho việc chẩn đoán y học khi nó đã được KTCL [10], [11]

Thủ tục tiến hành nội kiểm tra được quy định rất chi tiết cho từng nội dungcông việc:

- Chạy bao nhiêu loại HTKT? Mỗi loại chạy bao nhiêu lần trong ngày? Vào thời điểm nào? Chọn những XN gì để KT?

- Cách thu thập kết quả: ghi trong máy, ghi trong biểu đồ, ghi vào sổ

Ngoài nội KTCLXN, ĐBCLXN của giai đoạn xét nghiệm còn bao gồm:

1 – Xử dụng và dán nhãn thuốc thử đúng: Thuốc thử phải được ghi rõ nồng

độ , số lô,ngày pha hoặc ngày đưa vào sử dụng, thời hạn sử dụng

2 – Định kỳ chuẩn lại pipet

3 – Bảo dưỡng định kỳ trang thiết bị

4 – Định kỳ kiểm tra nhiệt độ tủ lạnh và bể ấm

5 – Định kỳ kiểm tra độ chính xác của cân phân tích, nhiệt kế

6 – Định kỳ kiểm tra độ chính xác của máy ly tâm và các thiết bị đo thời gian

7 – Định kỳ kiểm tra các quy định XN để đảm bảo đủ và cập nhật

8 – Đảm bảo các quy định an toàn XN được tuân thủ

Quá trình làm một xét nghiệm hóa sinh thường có những bước sau:

(1) Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm(2) Đo thể tích mẫu bệnh phẩm

(3) Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm xét nghiệm

(4) Trộn đều

(5) Đợi thời gian phản ứng thực hiện

(6) Đo mật độ quang của dung dịch làm xét nghiệm

(7) Tính kết quả, bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng độ biết trước

Ở mỗi bước trong quá trình làm xét nghiệm đều có những sai số không thểtránh khỏi mặc dù người làm xét nghiệm thao tác rất thận trọng, nhất là ở nhữngbước (1), (2), (3) là những thao tác đo thể tích

Mục tiêu chính của việc KTCL là phát hiện những sai số xảy ra ở một trong những khâu làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số này Những sai số kỹ thuật được phân loại thành :

• Sai số bất ngờ (random error):

Xảy ra một cách ngẫu nhiên, thường không thể tránh khỏi Sai số bất ngờthường do nhiều nguyên nhân:

- Thuốc thử hỏng

- Dụng cụ thủy tinh không chuẩn xác

- Dòng điện không ổn định

- Thao tác của người làm xét nghiệm chưa thuần thục

- Thiết bị làm xét nghiệm khonong ổn định

• Sai số hệ thống (Systematic error)

Sai số này thường do:

- Chất lượng thuốc thử xấu

- Chuẩn (hóa chất hoặc dung dịch) sai, không chính xác

- Kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu

Loại sai số này chỉ có thể tránh được khi phát hiện nguyên nhân gây sai số Nó dẫn đến sự chuyển dịch của tất cả các kết quả xét nghiệm theo cùng một hướng

• Sai số bất thường (gross error):

Bên cạnh hai loại sai số: sai số bất ngờ không thể tránh khỏi và sai số hệ thống

có thể tránh, còn có loại sai số thứ 3; sai số bất thường – hay sai số thô bạo

Sai số bất thường xảy ra do:

- Không thực hiện đúng thủ tục xét nghiệm

- Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường , bước sóng

- Tính sai kết quả

Sai số bất thường có thể tránh được, tần số của loại sai số này phụ thuộc chủyếu ở chất lượng của người làm xét nghiệm, quá trình đào tạo họ vì vậy có thểránh được những sái số bất thường bằng cách làm việc thận trọng và tổ chức tốphòng xét nghiệm Một số yếu tố ngoại cảnh như vệ sinh, trật tự, ánh sáng, ngănnắp nơi làm việc, sự thông thoáng, tiếng ồn trong phòng xét nghiệm cũng tácđộng một phần tới chất lượng kết quả xét nghiệm

1.3.3 Sử dụng xét nghiệm (giai đoạn sau xét nghiệm-post analytical phase Đảm bảo chất lượng XN giai đoạn sau XN bao gồm các công việc:

1 Kiểm tra sự tính toán kết quả

2 Xem lại kết quả XN, có sự sai sót, nhầm lẫn trong quá trình sao chép không

3 Kết quả XN được trình bày rõ ràng, dễ đọc, dễ phân tích

4 Cú cỏch thức để giỳp BS lõm sàng nhận thấy cỏc kết quả cần phải cú sự chỳ

ý, can thiệp ngay lập tức

5 Đảm bảo kết quả xột nghiệm được tra đỳng thời hạn

6 Sự phõn tớch diễn giả kết quả XN của BS phải chớnh xỏc Muốn vậy cầnphải nắm rất chắc cỏc yếu tố ảnh hưởng (yếu tố biến thiờn) đến kết quả XN, tỡnhtrạng của bệnh nhõn

7 Cú sự hợp tỏc, trao đổi thường xuyờn giữa phũng XN với cỏc đơn vị chămsúc trực tiếp bệnh nhõn (Cỏc khoa lõm sàng)

Sử dụng cỏc chỉ số xột nghiệm cựng với cỏc yếu tố liờn quan của bệnh nhõn đểbiện luận lõm sàng Bao gồm một số yếu tố sau: Giới tớnh, tuổi, chế độ ăn và tậpquỏn sinh hoạt, tập luyện thể lực, thuốc điều trị

* Giới TíNH:

Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khácnhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường ví dụ: nữ cónồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam Đó là chưa kể tới

sự khác nhau đương nhiên giữa nam và nữ về nồng

độ các hormon sinh dục

Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kểtheo giới như Ure, Glucose, phosphatase kiềm

- Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành,như trường hợp Bilirubin, Glucose, protein toàn phần, sắt.Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể sẽ dẫn đếnnhầm lẫn khi biện luận kết quả xét nghiệm Trẻ sơ sinh có nồng

Nồng độ của một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành

đến người cao tuổi, rõ rệt nhất là sự thay đổi của creatinin, Cholesterol và

phosphatase kiềm huyết thanh: creatinin và Cholesterol huyếtthanh bình thường ở người cao tuổi cao hơn so với ở ngườitrưởng thành.

* chế độ ăn vμ tập quán sinh hoạt

Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng tới nồng độ củamột số thành phần trong máu:

+ Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, có sự thay đổi

hoạt độ của các enzym: Alanin Amino Transferase (ALT), AspartatAmino Transferase (AST) và Gama Glutamyl Transferase (GGT)

+ Hút thuốc lá: hút thuốc lá thường không ảnh hưởng tới kết quảcủa các thành phần trong máu Tuy nhiên, khói thuốc lá chứamonoxidcarbon (CO), và vì CO có ái lực với Hb cao hơn so với oxy,nên nồng độ của carboxy hemoglobin (HbCO) ở người nghiệnthuốc lá cao

+ Cà phê: cafein ức chế phosphodiesterase (một enzymphân hủy AMP vòng thành 5 AMP), do vậy AMP vòng (AMPc)không được làm mất hoạt hóa thành 5'AMP Quá trình phân hủyGlucose và lipid tăng, tự tăng cường phân hủy lipid làm tăng nồng

độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần

+ TậP LUYệN Về THể lựC:

Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi đáng kể vềhoạt động enzym của cơ Creatin phosphokinase (CK) cũngnhư Aspartat-Amino Transferase (AST) tăng rõ rệt sau tậpluyện về thể lực, do vậy kết quả xét nghiệm ở người sau tậpluyện nặng về thể lực tương tự như với bệnh nhân bị nhồi máucơ tim

Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau luyện tập nặng, ví

dụ sau khi chạy

đường dài, đua ngựa và tất cả sau những quá trình luyện tậpnặng về thể lực Sự tập luyện nặng kéo dài cũng dẫn đến sựtăng đáng kể một số hormon trong đó có Adrenalin và nhữnghormon sinh dục

* THUốC ĐIềU TRị

Việc lấy máu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa dùngthuốc là điều khó tránh khỏi Một trong những nguyên nhânthông thường nhất để nhận định sai kết quả xét nghiệm hóasinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về nhữngloại thuốc ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm Cán bộlàm xét

nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối vớiphương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biếtbệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì.

Có thể chia thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc:

- Salicylal ảnh hưởng đến một số màng điện cực chọn lọc ion(Tác dụng "nhiễu" dẫn phương pháp xét nghiệm có thể

được coi như ảnh hưởng đến kết quả ở giai đoạn trước xét

nghiệm)

1.4 Những thụng số thống kờ sử dụng trong việc KTCL

1.4.1 Đường cong Gauss ( hay sự phõn phối chuẩn):

Đường cong Gauss là đường cong hỡnh chuụng hay cũn gọi đường cong phõn

bố chuẩn hoặc phõn bố đều Phõn tớch một đường cong như trờn cho phộp xỏcđịnh:

- Trị số chắc chắn nhất cú thể xảy ra của cỏc trị số thực nghiệm Trị số nàygọi là trung vị (median) tức hoạt độ cực đại của đường cong

- Sự phõn tỏn của những trị số thực nghiệm xung quanh điểm trung vị: mộtđường cong rất rộng (hỡnh chuụng dẹt) chứng tỏ sự phõn tỏn lớn và ngượclại :

Hình 1.2 Đường cong Gauss.

1.4.2 Trị số trung bình ( ký hiệu x , đọc là x ngang) :

(Mean – Arithmetical mean) Trị số trung bình ( x) là thông số quan trọng nhất, có công thức :

Trung vị và số trung bình chỉ là những trị số có khả năng chắc chắn nhất

có thể xảy ra của các kết quả, nhưng không cho biết sự phân tán của kết quả thuđược tức là khoảng cách giữa các trị số thu được với trị số trung bình Muốn vậy

phải sử dụng các thông số khác, thông số đặc hiệu của sự phân tán của những trị

số thực nghiệm , đó là : phương sai, độ lệch chuẩn và hệ số phân tán

x ư 3σ , x + 3σ

( x ± σ )( x ± 2σ

1.4.5 Hệ số phân tán (CV: coefficient of variation): là tỷ số biểu thị dưới dạng phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình:

Hay cßn gäi lµ néi kiÓm tra chÊt l−îng (Internal quality

- Giúp cho mỗi phòng xét nghiệm tự đánh giá được giá trị của

kỹ thuật xét nghiệm cùng với sự hoạt động có hiệu quả phòng xétnghiệm của mình

- Có thể so sánh kết quả xét nghiệm của phòng mình vớinhững kết quả xét nghiệm của những phòng xét nghiệm khác

áp dụng cùng loại kỹ thuật xét nghiệm

Trong trường hợp kết quả xét nghiệm sai trên mức quy

định, cần tìm ra nguyên nhân gây sai số để sửa chữa.[19],[20]

Một chương trình KTCL trong phòng xét nghiệm gồm hai quytrình:

- Kiểm tra độ chính xác (precision) nhằm phát hiện những sai

số ngẫu nhiên, không tránh khỏi trong quá trình làm xét nghiệm

- Kiểm tra độ xác thực (accuracy) nhằm phát hiện những sai số

đo lường được qua những thông số nêu trên

1.5.1 Kiểm tra độ chính xác

khi những kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít so với trị sốtrung bình ( x ) Độ chính xác tương ứng với khoảng cách giữa kếtquả xét nghiệm riêng lẻ thu được với trị số trung bình Sự phântán của các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức độ lệchchuẩn thấp), độ chính xác càng cao (hình chuông hẹp) Ngượclại, sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng lớn(tức độ lệch chuẩn cao), độ chính xác càng thấp (hình chuôngdẹt) [20], [25], [26]

Sự thiếu chính xác của một phương pháp xét nghiệm là do các nguyên nhân

sai số bất ngờ, sai số nhỏ khó tránh Do thao tác hoặc do máymóc xét nghiệm trong một loạt kết quả xét nghiệm từ ngày nọsang ngày kia (qua nhiều ngày) độ chính xác kém chủ yếu là docẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm, có thể người làmxét nghệm không chú ý đọc thể tích dung dịch ở mặt dưới của

đường cong của dung dịch, hoặc không tôn trọng thời gianchảy của dung dịch trong

ống hút theo quy đinh (Hiện nay, những pipet tự động hạn chế

được những sai số

trên)

Tần số

Độ chính xáccao(độ lệch chuẩnthấp)

Độ chính xác thấp(độ lệch chuẩn cao)

X

Hình 1.4 Sơ đồ phân biệt sự khác nhau về độ chính xác

Đôi khi những sai số trên cũng có thể do sai số bấtthường do bản thân người làm xét nghiệm mắc phải, ví dụ:nhầm lẫn ống hút, thuốc thử, kính đo màu (bước sóng), tính toánkết quả,… Nững sai số bất thường có thể tránh được bằng sựchú ý tối đa của người làm xét nghiệm vào công việc của mìnhhoặc việc tổ chức, sắp xếp lại khoa phòng xét nghiệm

Trong KTCL, người ta cũng nói với danh từ độ lặp lại

(repeatability) Độ lặplại là độ chính xác của những kết quả xét nghiệm được thực hiệntrong một thời gian ngắn bởi cùng một người làm xét nghiệm ởmột phòng xét nghiệm trên một loạt xét nghiệm cùng một kỹthuật xét nghiệm, cùng điều kiện phương tiện xét nghiệm (tổchức quốc tế về tiêu chuẩn – ISO 1990)

Để kiểm tra độ chuẩn xác loại trừ ảnh hưởng của những sai

số bất ngờ chỉ

có một phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ thuậtxét nghiệm với cùng một mẫu xét nghiệm Muốn vậy, trongcông tác hàng ngày của phòng xét nghiệm người ta xen vào mộtloạt xét nghiệm, một hoặc nhiều mẫu huyết thanh mà thànhphần các chất của huyết thanh không được biết Huyết thanh này

đ−ợc gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác Tiêu chuẩn để

đánh giá độ chính xác của một kết quả xét nghiệm là tính “lặp lại”các kết quả xét nghiệm Sự lặp lại là tốt, nếu nhiều kết quả xétnghiệm làm trên cùng một mẫu với cùng điều kiện,

cho kết quả nếu không giống nhau thì ít nhất cũng chỉ đượcphân tán trong một giới hạn nhất định.

Sự lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt (lot) xétnghiệm trong một ngày hoặc của nhiều ngày tức từ ngày nọsang ngày kia, những kết quả xét nghiệm kiểm tra (của mộtngày hoặc nhiều ngày) được ghi vào phiếu kiểm tra độ chính xác

để tính toán các thông số σ , CV và bảng kiểm tra dộ chính xác

Khi dùng huyết thanh kiểm tra, làm tan một trong các lọ vàchú ý trộn đều trước khi làm xét nghiệm Những sai số củahuyết thanh kiểm tra thường gặp là do không trộn đều sau khilàm tan huyết thanh Trong điều kiện bảo quản như trên, cácthành phần của huyết thanh được ổn định trong 6 tháng hoặc 1năm (có thể thêm 10 – 20 mg methiolat cho 100ml huyết thanh

để chống vi khuẩn)

Quy trình thực hiện kiểm tra độ chính xác:

a) Cách tiến hành: cùng với một loạt (lot) xét nghiệm hàngngày các mẫu bệnh phẩm của người bệnh, người ta xen vào 1hoặc 2 mẫu huyết thanh kiểm tra

độ chính xác dùng làm “mẫu ngẫu nhiên” Kết quả của mẫu ngẫunhiên này cho phép đánh giá giá trị của các kết quả thu được củatoàn lot xét nghiệm bệnh phẩm

Một lot xét nghiệm gồm các yếu tố sau:

- Một ống trắng thuốc thử (có thể không cần với một số kỹ thuật)

- Một ống chuẩn (mẫu)

- Một mẫu kiểm tra độ chính xác

- Những mẫu bệnh phẩm (trường hợp ít mẫu bệnh phẩm

có thể chỉ có một mẫu bệnh phẩm)

Để đảm bảo việc kiểm tra có hiệu quả, các mẫu kiểm tra cần phải có những

điểm sau

đây:

- Nồng độ thành phần của mẫu kiểm tra càng gần vớimẫu bệnh phẩm càng tốt

KT CX

BN1 BN2 BNn

ống trắng thuốc thử dung dịch chuẩn (mẫu) mẫu kiểm tra

độ chính xácmẫu bệnh phẩm bệnhnhân 1 mẫu bệnh phẩm bệnh nhân 2mẫu bệnh phẩn bệnh nhân n

Hình 1.5 Quy trình thực hiện kiểm tra độ chính xác

b) Bảng tính toán các thông số đánh giá độ chính xác:

Kết quả hàng ngày các mẫu kiểm tra độ chính xác trong lot xét nghiệm

được ghi vào bảng tính toán các thông số σ và CV, từ những thông

số này người ta đánh giá chất lượng xét nghiệm

c) Bảng kiểm tra độ chính xác

Bảng kiểm tra độ chính xác cho phép theo dõi độ chính xáctrong thời kỳ kiểm tra Bảng kiểm tra độ chính xác được vẽ trên

một tờ giấy kẻ ly ở hoành độ, ghi ngày làm xét nghiệm, ở tung

độ ghi các trị số kết quả xét nghiệm thu đ−ợc từ

mẫu kiêm tra độ chính xác [5], [19], [26]

Sử dụng biểu đồ - Biểu đồ Levey – Jennings

và giới hạn

X ± 2SD :

- Một đường ở giữa bản đồ tương ứng với trị số trung bình của 20 kết quả

xét nghiệm

- Hai đường ngang ở trên và dưới của đường trị số tươngứng với đường giới hạn tin cậy trên ( x + 2σ ) và đường giới hạn dưới (

x ư 2σ ) (Giới hạn tin cậy cũng có khi được gọi là giới hạn kiểm tra)

- Hai đường ngang trên và dưới của giới hạn tin cậy là đường giới hạn báo

động trên ( x + 3σ ) và giới hạn báo động dưới ( x ư 3σ )

Tất cả cáckết quả xét nghiệm của mẫu kiểm tra độ chínhxác phải được phân tán đều trong vùng giới hạn tinh cậy ( x ± 2σ ) mới

R4s: Loại bỏ

Khi giá trị một mức nồng độcủa một HTKT nằm ngoài + 2SD

Khi giá trị 10 lần đo liên tiếp của một HTKT nằm cùng một bên

Những nghiên cứu về những sai số trong quá trình KTCLxét nghiệm liên quan thuần tuý vào kỹ thuật xét nghiệm và quátrình làm xét nghiệm Những kết quả xét nghiệm sau đó được

sử dụng trong việc chẩn đoán sinh học bệnh tật, vì vậy có mốiliên hệ mật thiết giữa sự dao động về kỹ thuật (sai số kỹthuật) của một chất với sự dao động sinh lý (sai số sinh lý) vàbệnh lý của cùng chất đó Với chất đó dao động sinh lý càngnhỏ, tác dụng của độ chính xác kỹ thuật càng phải cao

1.5.2 Kiểm tra độ xác thực

Kiểm tra độ chính xác của một kỹ thuật xét nghiệm chưa

đủ, vì như vậy sẽ không phát hiện được những sai số hệ thống

có thể xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm Một kết quả xétnghiệm không xác thực sẽ dẫn đến việc biện luận sai, kết luậnnhầm một ca là bình thường đáng lẽ ra là bệnh lý hay ngược lại,việc kiểm tra độ xác thực phức tạp hơn do có những khó khăntrong việc xác

định trị số thực của mỗi thành phần trong một mẫu dịch sinh vật hoặc mẫu huyết

thanh kiểm tra [21], [22]

1.5.2.1 Định nghĩa độ xác thực:

Một phương pháp xét nghiệm được coi là xác thực (hay đúng)khi những kết quả xét nghiệm thu được xấp xỉ bằng trị sốthực Độ chính xác tương ứng với khoảng cách (d) giữa trị sốtrung bình với trị số thực (xo) Khoảng cách (d) càng nhỏ, độ xácthực càng cao

Sự thiếu xác thực của một phương pháp xét nghiệm là do cácnguyên nhân sai số hệ thống, là những sai số được lặp lại như

nhau, theo cïng mét h−íng Tr¸i l¹i, nh÷ng sai sè bÊt ngê ®−îcph©n phèi hoÆc chiÒu nµy, hoÆc theo chiÒu kh¸c so víi trÞ sètrung b×nh.

Như đã nói ở trên, sự thiếu xác thực của một phương phápxét nghiệm thường do máy móc không chuẩn xác, chất lượngthuốc thử xấu Đặc biệt là kỹ thuật xét nghiệm không đặchiệu.

Độ xác thực phụ thuộc chặt chẽ vào tính đặc hiệu của mộtphương pháp xét nghiệm gọi là phương pháp chuẩn

Độ chính xác + Độ xác thực = Tin cậy

Có thể minh hoạ bằng thí dụ một bảng bắn bia hoặc giản đồ sau:

Đo độ xác thực

dụ một bảng bắn bia: những kết quả xét nghiệm ở trong vòngtròn trong của bảng mà tâm điểm biểu thị cho trị số thực xo đượccoi là đúng, tức là vừa chính xác và vừa xác thực (tin cậy)

1.5.2.2 Khái niệm về trị số thực (True value)

Độ không xác thực của một kỹ thuật, về thực chất là khoảngcách giữa kết quả xét nghiệm thu được từ mẫu kiểm tra độ xácthực với trị số thực được biết của cùng mẫu kiểm tra đó Vấn đề