LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện nay vẫn là bệnh phổ biến và là gánh nặng toàn cầu Bệnhtập trung nhiều tại các nước đang phát triển Tại các nước này, bệnh lao lưuhành khá phổ biến Lao màng phổi là một trong các thể lao ngoài phổi haygặp nhất ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao chiếm tỷ lệ 39,3% trong cácthể lao ngoài phổi [] Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao hiện nay chủ yếudựa vào các xét nghiệm vi sinh và mô bệnh Các kết quả này có độ đặc hiệucao nhưng độ nhậy thấp Hiện nay tại các nước phát triển, áp dụng khoa học

kỹ thuật trong lĩnh vực hoá sinh, miễn dịch, vi sinh học đang được nghiên cứu

và phát triển mạnh mẽ giúp chẩn đoán bệnh lao được nhanh và chính xác.Những nghiên cứu này nhằm xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên cácxét nghiệm trong dịch màng phổi thay thế dần xét nghiệm mô bệnh học là kỹthuật chẩn đoán xâm nhập với độ nhậy thấp Các nghiên cứu về miễn dịchtrong chẩn đoán lao màng phổi đang được áp dụng rộng rãi và bước đầu chocác kết quả khả quan với độ nhậy và độ đặc hiệu cao Hoà với xu thế pháttriển chung của thế giới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá về các biểuhiện lâm sàng và chỉ tiêu miễn dịch của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dolao Nghiên cứu tập trung vào các mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi

do lao

2 Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân lao màng phổi

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới

Lao là bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [20],[25],[31] Hàng năm có khoảng 8,4 triệu ca lao mới trên toàn thế giới và 1,9triệu người chết do căn bệnh này Hơn 90% các trường hợp lao nằm ở cácquốc gia đang phát triển, tập trung ở châu Phi và nam Á Đại dịch HIV/AIDSđược coi là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ lao ở các nước này [20], [25], [30],[31]

Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch.Tình hình lao màng phổi không giống nhau trên toàn thế giới, 95% số nàynằm ở các nước đang phát triển [35] Trong nhiều nghiên cứu ở các quốc giakhác nhau cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% ở các nước phát triểnđến 30% tổng số các ca lao ở các nước có tình hình bệnh lao trầm trọng [48]

Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% trong tổng số các trường hợplao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi là 11,2% [30] Theo một nghiêncứu trên 5480 trường hợp lao tại Thổ Nhĩ Kỳ, có 343 ca lao màng phổi chiếm

tỷ lệ 6,7% [44] Ngược lại ở Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chỉ chiếm 4,9% ở nhómHIV (-) và 6% ở nhóm HIV (+) [33]

Đồng nhiễm lao/HIV là căn nguyên chính làm gia tăng tỷ lệ lao và laomàng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoàiphổi ở người nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/HIV được ghi nhận từ 15-90%[1,6,18,19]

Một nghiên cứu ở Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màngphổi có HIV (+) [30].

Mặt khác, lao là căn nguyên phổ biến của TDMP ở các nước có lưuhành bệnh lao cao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 25% các

ca TDMP thu nhận vào điều trị tại các bệnh viện đa khoa và tỷ lệ này còn đạttới 80-90% ở châu Phi Ngược lại ở hầu hết các nước phát triển, lao chỉ chiếmdưới 5% trong các căn nguyên gây TDMP [30],[32],[61]

1.1.2 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam

Tại Việt nam, lao màng phổi là bệnh phổ biến Lao màng phổi là cănnguyên hàng đầu trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo ước tínhcủa chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% trongcác thể lao ngoài phổi

Theo báo cáo của CTCLQG, lao ngoài phổi chiếm 17 – 18% trong tổng

số lao Hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao ngoài phổi và laomàng phổi là bệnh lý hay gặp trong các thể lao ngoài phổi [1]

Số liệu thu thập tại các bệnh viện lao và bệnh phổi cho thấy tỷ lệ laomàng phổi chiếm khoảng 13,4% trong tổng số ca lao và 80,6% trên tổng số caTDMP [3],[11]

Nguyễn Xuân Triều (1995) nghiên cứu trên 142 bệnh nhân TDMP,nguyên nhân do lao là 50%; ung thư là 35,9%; không rõ nguyên nhân là11,9% 18

Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP trong 10 năm(1984-1993): TDMP do lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu trong các nguyênnhân TDMP

1.2 Giải phẫu sinh lý màng phổi

1.2.1 Giải phẫu màng phổi

Lồng ngực được chia làm hai khoang màng phổi riêng biệt Trung thấttách biệt khoang màng phổi phải và trái Khoang màng phổi tách biệt vớikhoang màng tim Khoang màng phổi là một khoang kín giữa lá thành và látạng màng phổi Cả lá thành và lá tạng màng phổi đều có nguồn gốc từ lá phôigiữa và có rất Ýt sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu

Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơhoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổithành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ.Màng phổi thành che phủ mặt trong lồng ngực Màng phổi thành và màngphổi tạng gặp nhau ở rốn phổi

Màng phổi là phần thiết yếu giúp cho phổi hoạt động Nó bảo vệ và tạolớp đàn hồi, bôi trơn cho phổi trong quá trình hít vào và thở ra Bình thường

có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò nhưmột chất bôi trơn cho phép lá tạng màng phổi trượt lên lá thành khi hít thở.Bởi vì lớp dịch này rất mỏng nên khoang màng phổi là một khoang ảo Nhiềubệnh lý liên quan đến việc tăng lên lượng dịch trong khoang màng phổi

Nguồn cấp máu cho lá tạng chủ yếu là hệ thống động tĩnh mạch phổi.Nguồn cấp máu lá thành do các nhánh của động mạch vú trong, động mạchgian sườn Máu tĩnh mạch của lá thành trở về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnhmạch cánh tay đầu

Lá tạng Ýt có tận cùng thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận cùngcủa thần kinh liên sườn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm

Bạch mạch của lá tạng chảy thẳng về các hạch trung thất qua đườngbạch mạch lớn về hệ thống tĩnh mạch Bạch mạch của lá thành ở phía trước

chuỗi động mạch vú trong, ở phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn, vùng cơhoành đổ vào hạch trung thất.

1.2.2 Sinh lý học màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng-5cmH2O áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cm H2O theothì thở ra và hít vào áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tại các

vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tạivùng đáy phổi

Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứaprotein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong mét mldịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạnggiống đại thực bào

Dịch màng phổi được hình thành từ 4 nguồn sau:

 Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng

kẽ để đi vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tínhthấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong màngphổi Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ vàlượng dịch ở khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liênquan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuầnhoàn

 Giường mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ maomạch lá thành màng phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng

hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl)Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo

Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch

A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi

P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein

Bảng 1.1: Ước tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi

Ước tính hệ số qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6

Ước tính hệ số qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0

Chênh áp qua màng ước tính khoảng 6cm H2O

 Hệ thống bạch mạch trong lồng ngực: khi ống ngực vỡ, bạch mạchchảy vào khoang màng phổi

 Khoang bông: khi có dịch tự do màng bụng, dịch có thể thẩm thấu vàokhoang màng phổi vì áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng.Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổiđược dẫn lưu theo hai con dường dưới đây:

 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi

 Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi: dịch màng phổi khôngnhững được hấp thu ở lá tạng mà còn được bạch mạch dẫn lưu Tái hấpthu qua hệ bạch mạch khác nhau tuỳ theo đám rối Tận cùng các đámrối bạch mạch cấu tạo bởi nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch,thành mỏng, màng đáy không đều Khi khoảng gian bào mở rộng cácphân tử và các vi thể dưỡng chấp qua được

Dịch màng phổi xuất hiện khi lượng dịch tiết ra vượt quá lượng dịchđược hấp thu Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịchmàng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi Thông thường, một lượng dịchnhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành đi vào khoangmàng phổi Hầu hết lượng dịch này được dẫn lưu bằng hệ thống bạch mạchcủa màng phổi thành với tốc độ Ýt nhất 0,2ml/kg/giờ.

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm:

 Tăng tạo dịch màng phổi

o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim

o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn

Ðp tĩnh mạch chủ trên

o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi

o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi

o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan

1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi

1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi

Tràn dịch màng phổi do lao có thể là tiên phát hoặc tái hoạt động lạicủa một tổn thương cũ

Nhiều báo cáo cho rằng, tràn dịch màng phổi do phản ứng lao (tiờnphỏt) gặp nhiều hơn TDMP thứ phát [40] Tràn dịch màng phổi nguyờn phỏtđược cho rằng do các tổn thương lao dưới màng phổi xâm nhập vào khoang

màng phổi Phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò to lớn trong tiến triển củatràn dịch màng phổi do lao ở người Khi dịch màng phổi xuất hiện mà thiếuvắng những bằng chứng về lao rõ ràng trên Xquang, có thể đó là hậu quả củaviệc nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó

Giả thuyết hiện nay cho rằng TDMP nguyờn phỏt là hậu quả của tổnthương dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi sau nhiễm lao 6-12tuần trước đó Người ta cho rằng phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò chủyếu trong bệnh sinh của tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt do lao

Các bằng chứng ủng hộ giả thuyết này từ:

Kết quả phẫu thật của Stead và cộng sự Nghiên cứu cho thấy 12/15bệnh nhân viêm màng phổi do lao có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếpgiáp với màng phổi, 3 trường hợp còn lại được phát hiện thấy có những tổnthương nhu mô, nhưng các trường hợp này không có tổn thương dưới màngphổi (ligh 3)

Cấy VK lao trong dịch màng phổi ở hầu hết các trường hợp là âm tính [40].TDMP xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi

Các nghiên cứu thực nghiệm đã báo cáo rằng: khi lợn hoặc chuột đượcmiễn dịch với protein của VK lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào ganbàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin (PPD) sẽgây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 – 48 giờ) Sự phát triển của dịchmàng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương khánglymphocyte Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa đượcmẫn cảm với VK lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con vật đãmẫn cảm và TDMP không xảy ra ở các con vật đã mẫn cảm nếu được truyềnkháng lymphocyte

Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phối, chúng tương tác vớicác tế bào TCD4 đã mẫn cảm với VK lao từ trước, kết quả của phản ứng quá

mẫn muộn là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch trongkhoang màng phổi là kết quả của tăng tính thấm mao mạch màng phổi vớiprotein, do vậy tăng áp lực keo trong khoang màng phổi Mặt khác việc dẫnlưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổithành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trongkhoang màng phổi

Ngược lại tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều nămsau khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ TDMP thứphát thường phối hợp với các tổn thương nhu mô phổi Phản ứng quá mẫnmuộn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hoá đại thực bàotiêu diệt vi khuẩn lao

Tổn thương màng phổi do lao được đặc trưng bởi các nang lao Nanglao điển hình gồm 5 thành phần Chính giữa là tổ chức hoại tử bã đậu Baoquanh là các tế bào bỏn liờn, tế bào khổng lồ, lymphocyte Ngoài cùng là lớp

tổ chức xơ

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi

* Phản ứng của các tế bào biểu mô màng phổi

Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặt đỉnh

tế bào có rất nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khả năng thực bàosilic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn Chúng cũng giải phóng ra ô xytham gia và quá trình ô xy hoá Tế bào màng phổi còn chứa các sợi chunactin Các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi liên quan tới sự thay đổicấu trúc của các sợi actin và sự co rút của tế bào biểu mô Khi sự co rút xảy ralàm tăng tính thấm màng phổi với protein và các tế bào [50]

Khi quá trình viêm màng phổi xảy ra, đầu tiên là phản ứng của biểu mômàng phổi, sau đó là sự tập trung của các tế bào viêm dưới tác dụng của các

cytokine do tế bào biểu mô màng phổi tiết ra Kết quả là tăng tính thấm maomạch, hấp dẫn các tế bào thực bào từ máu ngoại vi tới ổ viêm.

Tăng tính thấm qua màng: tế bào màng phổi được coi như một lớpmàng để duy trì cân bằng nội môi trong khoang màng phổi Bình thường cókhoảng 0,5-lml dịch trong khoang màng hổi với đậm độ protein 1-2g/100ml

Tế bào màng phổi mất chức năng là hàng rào chắn khi quá trình viêm màngphổi xảy ra Tăng tính thấm của màng phổi với protein xảy ra khi tế bào màngphổi tiếp xúc với kháng nguyên của VK (lipopolysaccaride) Tác động qua lạigiữa tế bào màng phổi và kháng nguyên giải phóng yếu tố phát triển nội mômạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF) Yếu tố này là một chấtgây tăng tính thấm mao mạch, tăng tính thấm màng phổi vơớ protein[50]

Hấp dẫn các tế bào viêm: khi viêm xảy ra, sớm nhất là sự tham gia của

tế bào màng phổi, tiếp theo là các tế bào viêm thông qua các cytokine đượckích hoạt bởi biểu mô màng phổi Đặc điểm của quá trình viêm màng phổi là

sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sau là các tế bào viêm mộtnhân, lymphocyte Các tế bào viêm này di chuyển từ mạng lưới mạch máudày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi Tế bàobiểu mô màng phổi tiết ra các phân tử có chức năng kết dính tế bào(Intercellular adhesion molecule - ICAM) Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại tử

u (TNFa)và IFNΓgama, ICAM cho phép bạch cầu trung tính hoặc monocytedính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin trên bề mặt các

tế bào thực bào với các phân tử glycoprotein của biểu mô màng phổi.Tỏcdụng của sự kết dính này là cho phép các tế bào thực bào di chuyển xuyên quakhoảng trống giữa các tế bào [17],[19],[30],[36],[42],[50], [54]

* Phản ứng của các tế bào viêm:

Các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật cho thấy: sau khi tiêm BCGvào khoang màng phổi bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện đầu tiên, trong

24 giờ đầu chúng chiếm ưu thế Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm ưu thế.Sau đó là các tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi [34],[40],[50] Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tếbào viêm và các cytokin như IFNγ, 1,25 dihydroxyvitaminD, IL2 Các yếu tốnày hấp dẫn và kích thích đại thực bào, tế bào lympho để tiêu diệt vi khuẩn.Sau khi các tế bào viêm di chuyển từ máu tới khoang màng phổi, sau 3 ngày,lymphocyte chiếm ưu thế Hầu hết là lymphocyte T Các tế bào này chủ yếu làTCD4 với tỷ lệ CD4/CD8 = 4,3 (trong khi đó tỷ lệ này trong máu ngoại vibằng 1,6) Sau khi thực bào vi khuẩn lao, đại thực bào trình diện khángnguyên lao với lymphocyte T (các tế bào này đã được mẫn cảm), cáclymphocyte T đã mẫn cảm VK lao tiết IFNγ Đại thực bào tiết IL1, IL1 kíchthích phát triển dòng T lymphocyte Các T lymphocyte tiết IL2, IL2 tiếp tụckích thích T lymphocyte hoạt hoá và bài tiết IFNγ Mức độ phát triển của Tlymphocyte phụ thuộc vào nồng độ của IL1 và IL2 Hai thành phần của vách

VK lao là peptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào, tế bàomàng phổi tiết ra TNFα IFNγ và TNFα được tiết ra để cố gắng tiêu diệt VKlao nội bào Do không thực bào được các VK lao này, các đại thực bào chứađầy VK lao bị thực bào bởi các ĐTB đã được hoạt hoá Tổ chức hạt được hìnhthành với các dạng khác của đại thực bào (tế bào khổng lồ giant cell và tế bàobỏn liờn epitheliod)

Hoạt động của các tế bào gây độc cũng tham gia với sự góp mặt của tếbào CD4 và tế bào diệt tự nhiên Tế bào diệt tự nhiên tăng trong dịch màngphổi lao

* Sự tham gia của các cytokin trong lao màng phổi

Các đại thực bào hoạt hoá tiết ra IL1, cả IL1 và TNFα đều gây hoạt hoálymphocyte.

Từ các mảnh màng phổi qua sinh thiết, một số nghiên cứu đã sử dụng

kỹ thuật in situ hybridization để phát hiện các đoạn mARN cho TNFα vàIFNγ Các tế bào màng phổi có chứa đoạn mARN của các cytokine sẽ tạo cácđốm sáng khi soi Ở các mảnh bệnh phẩm tổ chức hạt đều thấy được các tếbào chứa đoạn mARN của TNFα và IFNγ (Peter F Barnes 1990)

Việc lấy các tế bào từ dịch màng phổi nuôi cấy, sau đó cho khángnguyên lao đặc hiệu để kích thích tế báo này tiết ra một số cytokine Th1 đãđược nhiều nghiên cứu báo cáo Từ các nghiên cứu này, xác nhận vai trò củamiễn dịch tại chỗ trong lao màng phổi rất hiệu quả với sự tham gia của các tếbào bài tiết cytokine để hạn chế sự nhân lên của VK

Các tế bào lympho tiết ra IFNγ, IL2 kích thích đại thực bào tiêu diệt

VK lao Lymphocyte T trong dịch màng phổi tiết IFNγ có kiểu hình CDW29,

tế bào T CDW29 chiếm ưu thế trong lõi của tổ chức hạt

Nghiên cứu kích thích đa dòng cho thấy tỷ lệ các tế bào dòng Th1 cao,chủ yếu là tế bào nhớ kiểu CD45RA Các tế bào T nhớ trong TDMP do laotrình diện kiểu hình (phenotype) CD62L-CD11a phù hợp với các cytokineTh1 Các tế bào đơn nhõn thõm nhiễm vào màng phổi chủ yếu là CD4, tế bàoTCD45RO trình diện C-C chemokine receptor 5 và receptor 3 cho CXCchemokine (CXCR3) Các chất kết dính tế bào (intercellular adhesionmolecule 1 (CD1)) được bộc lộ cho các tế bào nội mô mạch, các chemokinetương tự RANTES (regulate and normal Tcell expressed and secreted),MIP1a, MIP10 được tìm thấy ở các tế bào màng phổi và nguyên bào sợi(fibrioblast) Vai trò của CXCR3 trong việc kiểm soát phản ứng viêm ở laomàng phổi đã được chứng minh trong thực nghiệm với các tế bào T lấy từmàng trong tĩnh mạch rốn

Tế bào màng phổi bị kích thích bởi IFNγ và TNFα tiết ra IL8 vàmonocyte chemotatic factor MCP1.

C-C chemokine còn được gọi yếu tố hoạt hoá monocyte 1 (monocytechemotactic protein – MCP) 1 có lượng lớn trong dịch màng phổi lao [18],[34],[36],[40],[50] C-C chemokine là 1 trong 3 thành phần của chemotacticcytokin family còn gọi là chemokine family Chúng bao gồm C -X-Cchemokine, C-C chemokine và C chemokine Tế bào màng phổi giải phóng raIL8 là một phần của C-X-C chemoline Nồng độ IL8 rất cao trong dịch màngphổi ức chế tế bào màng phổi tiết IL8 sẽ ức chế hoá ứng động bạch cầu Dovậy, IL8 dường như là cytokin quan trọng trong các viêm màng phổi cấp ởcác bệnh màng phổi mạn tính như lao màng phổi, dịch màng phổi chứa chủyếu các tế bào đơn nhân [17],[18],[19],[20],[26]

Protein viêm của đại thực bào (Macrophage inflamatory MIP1a) cũng được tìm thấy trong dịch màng phổi bệnh nhân lao ở nhữngbệnh nhân lao/HIV(+)nồng độ bạch cầu đơn nhân, và hai chemokine trờn đềuthấp hơn ở bệnh nhân lao [40]

protein-IFNγ là một cytokine quan trọng trong hoạt hoá bạch cầu đơn nhân và

có rất nhiều trong dịch màng phổi ở bệnh nhân lao Sự có mặt của IFNγ gợi ýrằng tế bào Th1 đang phản ứng lại với vi khuẩn lao Sự trung hoà IFNγ gâynên sự biến mất các chemokine tại chỗ do tế bào màng phổi tiết ra và giảmtiết MIP1g và MCP1 Quan trọng là IL4 gõy nên sự giảm các chemokine này[29],[36],[40], [55]

Nồng độ 1,25 dihydroxyvitaminD, transforming growth factor-beta(TGF-b) trong DMP giảm liên quan tới các đáp ứng xơ

* Đáp ứng toàn thân

Hệ thống đụng mỏu cũng thay đổi ở BN lao MP Tăng hoạt động củacác yếu tố tiền đụng mỏu với tăng nồng độ ức chế hoạt hoá plasminogen type1(PAI 1 plasminogen activator inhibitor) và giảm nồng độ chất phân giảifibrin với giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen typ tổ chức (tissus typeplasminogen activator tPA) Hoạt động tiền đông có liên quan trực tiếp vớinồng độ TNFα và IL1b

Đáp ứng miễn dịch trong khoang màng phổi giống như đáp ứng của davới PPD ở các cơ thể mẫn cảm Từ các mảnh sinh thiết da sau khi làm téttuberculin cho thấy sự xuất hiện của đoạn mó hoỏ mRNA cho IFNγ và IL2.Thực tế khoảng 30% BN lao màng phổi có phản ứng tuberculin âm tính Các

tế bào đàn áp miễn dịch tìm thấy trong máu ngoại vi nhưng không có trongdịch ở các BN TDMP lao, những tế bào này có thể đàn áp hoạt động của cáclymphocyte trong máu ngoại vi gây phản ứng tuberculin âm tính ở các BNnày Mặt khác, sự tập trung các lymphocyte trong khoang màng phổi gây sựgiảm lymphocyte trong máu cũng gây nên hiện tượng này

Cơ chế chính của việc tích tụ dịch trong khoang màng phổi là tăng tínhthấm mao mạch khi tế bào biểu mô màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của vikhuẩn lao Các tế bào biểu mô màng phổi cũng giải phóng ra các cytokine làmtăng tính thấm qua màng, hấp dẫn tế bào viêm đến màng phổi Phản ứng quámẫn muộn với sự tham gia chủ yếu của lymphocyte T và các sản phẩm miễndịch là nội dung căn bản trong đáp ứng miễn dịch lao màng phổi

1.4 Chẩn đoán TDMP do lao

1.4.1 Hình ảnh lâm sàng

1.4.1.1 Tuổi mắc bệnh, các đối tượng dễ mắc bệnh

Tuổi mắc lao màng phổi được báo cáo khác nhau theo các tác giả, cáckhu vực nghiên cứu và phản ánh tình hình bệnh lao tại khu vực đó

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hầu hết lao màng phổi xảy ra ở tuổi trẻ,tuổi trung bình nhóm bệnh nhân lao màng phổi là 28 tuổi Theo Richard W.Light (1995), bệnh nhân lao màng phổi trẻ hơn so với nhóm bệnh nhân laophổi, tuổi trung bình là 28 tuổi so với 54 tuổi Theo hai nghiên cứu độc lậptrên gần 600 bệnh nhân lao màng phổi tại Tây Ban Nha, tuổi mắc bệnh trungbình là 34 tuổi [30],[55]

Một nghiên cứu (1997) trong một cộng đồng người Mexico, nơi có tìnhhình bệnh lao cao, 452 bệnh nhân lao màng phổi được thu thập trong 6 năm1991-1996, trong số này có 133 trường hợp lao màng phổi đơn thuần không

có tổn thương nhu mô trên Xquang chuẩn, tuổi trung bình là 42 [45]

Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng, lao màng phổi thường xảy ra ởnhóm người cao tuổi Đặc biệt ở Mỹ, lao màng phổi ngày càng trở thành nhómbệnh của người già [33],[34] Berger (1973) báo cáo 49 bệnh nhân lao màng phổi,15% trong số này ngoài 70 tuổi, 40% ngoài 35 tuổi [23] Tương tự, Epstein (1987)

và cộng sự trong một nghiên cứu 29 bệnh nhân lao màng phổi nhận thấy tuổitrung bình là 54 và một phần ba trong số này là ngoài 60 [27]

Hee Joung Kim và cộng sự (2006) tiến hành nghiên cứu trên 106trường hợp lao màng phổi, tuổi mắc lao trung bình là 53 Tuy nhiên trong biểu

đồ về tuổi xuất hiện 2 đỉnh: 20-29 tuổi và 70-79 tuổi [32]

Dưới ảnh hưởng của đại dịch HIV, lao màng phổi càng trở nên phổbiến Lao màng phổi là thể lao gặp với tần suất cao nhất trong các thể laongoài phổi và lứa tuổi của nhóm bệnh này là rất thấp [22],[43]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đều chỉ ra tuổi trung bình của bệnhnhân lao màng phổi là thấp, khoảng 35-40 tuổi [9],[12], [15], [18], [19]

1.4.1.2 Biểu hiện lâm sàng

Hầu hết tràn dịch màng phổi do lao là tràn dịch một bên và chủ yếu làtràn dịch mức độ nhẹ và trung bình Tràn dịch màng phổi bên phải chiếm ưuthế hơn bên trái chút ít, và TDMP hai bên chiếm tỷ lệ thấp dưới 10% [30],[32], [55] Theo Đặng Thị Hương (1991), TDMP phải là 50%, bên trái là46%, hai bên là 4% [3] Theo Ngô Tiến Thành, TDMP bên phải là 44,6%,bên trái là 30,4%, hai bên là 25%.[15] Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứutrên 30 bệnh nhân lao màng phổi thấy TDMP phải là 53,3%, trái là 43,4%, haibên là 3,3% [9]

* Triệu chứng toàn thân:

Mặc dù, bệnh lao được coi là bệnh mạn tính, tiến triển của các trườnghợp tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao hầu hết là cấp tính và bán cấp Diễnbiến cấp tính chiếm khoảng trên 50% ca bệnh [11],[14],[18]

Bệnh biểu hiện trong vòng một tuần tới dưới một tháng với các triệuchứng sốt cao, rét run, đau ngực, khó thở, ho khan Các biểu hiện này thườngxảy ra sau một nhiễm lạnh đột ngột [5],[30],[33],[55] Khoảng 30% ca bệnhbiểu hiện dạng mạn tính với các triệu chứng sốt nhẹ kéo dài, sốt chủ yếu vềchiều và tối Không sốt có thể gặp trong các trường hợp lao màng phổi, vàkhông loại trừ được lao nếu không có sốt Các trường hợp này thường gặp cácbiểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính như mệt mỏi, ănkém, xanh xao Một số ớt cỏc trường hợp diễn biến bệnh rất âm thầm, bệnhnhân chỉ cảm giác tức ngực nhẹ, khi tới khỏm đó thấy xẹp toàn bộ lồng ngựcbên tổn thương

Ngô Tiến Thành, nghiên cứu 56 ca TDMP do lao có tới 66% trườnghợp diễn biến cấp tính, tương tự như vậy, 60% bệnh nhân diễn biến cấp tính ởnghiên cứu Nguyễn Thanh Tú, theo báo cáo của Trần Văn Sáu tỷ lệ này là78% [11],[15],[19]

Theo các tác giả nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốt khá cao,khoảng 80% [33],[34],[55] Theo các tác giả trong nước, kết quả cũng tươngtự: 81% (Đặng Thị Hương), 92% (Trần Văn Sáu), 93,3% (Hoàng ThịPhượng), 68% (Nguyễn Thanh Tú) [3],[9],[11],[19]

Các biểu hiện khác như mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân gặp ở đa số bệnhnhân Triệu chứng mệt mỏi, suy nhược gặp ở tất cả (64/64) bệnh nhân trongnghiên cứu của Trần Văn Sáu Gày sút cân gặp trong khoảng 43,3% ca bệnh,(Hoàng Thị Phượng).[9],[11]

* Triệu chứng cơ năng:

Các triệu chứng thường gặp là đau ngực, khó thở, tức ngực

- Đau ngực là dấu hiệu của màng phổi bị kích thích do viêm Đauthường xuất hiện sớm nhất Đau có thể nhẹ hoặc đau dữ dội Đặc điểm củađau là đau nhói buốt, đột ngột như dao đâm Đau bên tổn thương, đau tăng khihít thở sâu, ho hắt hơi Đau có thể khu trú ở thành ngực hoặc lan lên vai hoặclan xuống bụng cựng bờn tổn thương Đau ngực thường giảm đi khi dịch cónhiều trong khoang màng phổi [33],[34] Theo các tác giả nước ngoài, đaungực là triệu chứng thường gặp, tần suất được báo cáo khác nhau theo tác giả,khoảng 75% [34],[55] Hầu hết các nghiên cứu trong nước đều cho thấy tầnsuất đau ngực rất cao, trên 85%: Trần Văn Sáu: 100%, Trương Huy Hưng:95,6%, Hoàng Thị Phượng: 90%, Đặng Thị Hương 85,4%, Nguyễn ThanhTú: 58%.[3],[4],[9],[11],[19]

- Ho: có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu Ho khan gặp trongcác trường hợp không có tổn thương nhu mô phổi Nếu có tổn thương nhu môkèm theo có thể ho khạc đờm và ho ra máu Ho gặp khoảng 70%-80% cabệnh, chủ yếu là ho khan [34] Ho liên quan đến tình trạng xẹp phổi do dịch.Biểu hiện ho thường xuất hiện khi dịch màng phổi vượt quá 500ml [28],[29],[33],[34]

- Tức ngực, đau ngực âm ỉ, cảm giác đau tức vùng giữa ngực là triệuchứng thường gặp Tức ngực cũng liên quan đến lượng dịch trong khoangmàng phổi Mức độ tức ngực thường tỷ lệ với mức độ dịch trong khoangmàng phổi Biểu hiện tức ngực thường không xảy ra khi lượng dịch trongkhoang màng phổi ít Tức ngực thường xảy ra ở các trường hợp TDMP trungbình và nhiều [28],[29],[33],[34] Triệu chứng này thuyên giảm rõ rệt khibệnh nhân được dẫn lưu dịch.

- Khó thở rất ít khi gặp ở các trường hợp TDMP ít, trừ khi triệu chứngđau màng phổi làm bệnh nhân không dám hít thở Khó thở là yếu tố chỉ điểm

có tràn dịch màng phổi nhiều, thông thường là trên 500ml [33],[34] Khó thởhai thì, tăng dần, khó thở khi gắng sức Khó thở tương ứng với tình trạng tràndịch Thường bệnh nhân không kêu khó thở cho tới khi tràn dịch mức độnhiều gõy đố đẩy trung thất sang bên đối diện trên Xquang [28],[29],[34] Cáctrường hợp này bệnh nhân thường khó thở không nằm được, phải ngồi để thở.Khó thở gặp ở 291/356 ca lao màng phổi (Đặng Thị Hương) chiếm tỷ lệ81,7%.[3]

* Triệu chứng thực thể

Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào mức độ tràn dịch màng phổi.Thăm khám lâm sàng thường không phát hiện được nếu lượng dịch dưới300ml [29],[34] Các dấu hiệu thường gặp là gõ đục, rung thanh giảm hoặcmất, rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy, lồng ngực mất cân đối

Ở các trường hợp TDMP nhiều, lồng ngực bên tràn dịch vồng, cáckhoang liên sườn giãn rộng, di dộng hạn chế Rung thanh mất tương ứng vớivùng tràn dịch Gõ đục vùng thấp tương ứng với vùng tràn dịch Tiếng rì ràophế nang giảm hoặc mất hẳn Có thể xác định vùng tràn dịch màng phổi khithăm khỏm trờn lâm sàng Đó là vựng gừ đục theo đường cong của

Damoiseau mà giới hạn trên ở vựng nỏch và giới hạn dưới là điểm sát cộtsống.

Các trường hợp mạn tính thường gặp lồng ngực bên tổn thương bị xẹp,các khoang liên sườn bị kộo sỏt lại, gõ đục và rì rào phế nang mất hoặc giảmtrên diện rộng, thường tiếng rì rào phế nang giảm nghe rõ hơn ở vùng lưng

Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một số trường hợp tràn dịch íthoặc giai đoạn lui bệnh, tiếng cọ được hình thành do hai lá màng phổi bị viêmthô ráp trà lên nhau, nghe rõ ở thì hít vào

Ở các trường hợp tràn dịch nhiều, thường là trên 1000ml dịch trongkhoang màng phổi có thể thấy biểu hiện đè đẩy trung thất như mỏm tim lệchsang phải, hoặc gan bị đẩy xuống dưới bờ sườn [29],[34]

Vựng trên chỗ đục, dưới xương đòn gõ thấy quá vang gọi là tiếng gõvang đỉnh phổi

1.4.2 Dịch màng phổi

Dịch màng phổi rất có giá trị trong chẩn đoán lao màng phổi Dịchmàng phổi là dịch tiết, lượng dịch chủ yếu là trung bình và ít Tỷ lệ tràn dịchmàng phổi lượng lớn ít gặp Hầu hết các trường hợp là dịch trong màu vàngchanh, không mùi Dịch máu gặp khoảng 10% trường hợp Dịch mủ đục rất ítgặp, chỉ gặp trong các trường hợp mủ màng phổi do lao Theo Đặng ThịHương, thu thập trên 356 ca lao màng phổi, tỷ lệ dịch màu vàng chanh là88%, màu đỏ, hồng là 7,5% và màu đục chỉ chiếm 4,5% [3]

1.4.2.1 Xét nghiệm tế bào

Xét nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết các trường hợp có từ vài trămbạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghìn trong một mi li mét khối [33],[34] Bệnhnhân HIV, tỷ lệ bạch cầu trong dịch thấp hơn, trung bình khoảng 720 bạch cầu/mm3

Vì tràn dịch màng phổi do lao là quá trình viêm mạn tính nên tế bàotrong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lymphocyte Qua các nghiên cứu trênthực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi có thể bạchcầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, nhưng sau đó qua các lần chọc dịchmàng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cùng thì lymphocytechiếm ưu thế Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế,thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ít khi tỷ lệ này dưới 50%.[34],[55] Hà VănNhư cho thấy 89,9% số bệnh nhân TDMP do lao có tế bào lymphocyte chiếm

ưu thế Theo Trần Văn Sáu, tỷ lệ tế bào lympho /DMP trên 90% Hoàng ThịPhượng cũng báo cáo kết quả tương tự ở một nghiên cứu về lao màng phổiđộc lập khác, tỷ lệ tế bào lymphocyte/DMP trên 90% Theo Bựi Xuõn Tỏm, tỷ

lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trên 50% đã có giá trị để chẩn đoánnguyên nhân do lao [9],[11],[13],[14]

Việc phân biệt tế bào lymphoB hay lymphoT không giúp ích cho chẩn đoán Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan được tìm thấy trong dịch màng phổi với tỷ lệlớn (>10%) có thể loại trừ chẩn đoán lao màng phổi trừ khi bệnh nhân có trànkhí màng phổi hoặc đã chọc dịch màng phổi trước đó

Tỷ lệ tế bào biểu mô trong dịch màng phổi là rất thấp, khoảng 1,2%,thông thường thấp hơn 5% [30],[34] Đó cú 4 nghiên cứu khẳng định rất hiếmkhi lao màng phổi có tỷ lệ tế bào màng phổi cao hơn 5% Do vậy, khi tỷ lệ tếbào biểu mô màng phổi >5% thì hầu hết là căn nguyên ngoài lao Tuy nhiên tỷ

lệ tế bào màng phổi ở nhóm nhiễm HIV được báo cáo là cao hơn [30]

1.4.2.2 Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi do lao:

DMP do lao là dịch tiết với đậm độ protein cao Hầu hết các trường hợp

cú trờn 50g/l Lượng protein trong dịch màng phổi vượt quá một nửa lượng

protein trong máu Trong các căn nguyên gây dịch màng phổi, lao màng phổi

là loại TDMP có đậm độ protein cao nhất [7],[8],[14],[30],[34],[55],

Bên cạnh đó, chỉ số LDH cao, tỷ lệ LDH dịch /máu >0,6 [55]

Chỉ số pH thường cao hơn 7,3, chỉ có khoảng 20% trường hợp có mức

pH dưới 7,3 [12] Đậm độ glucose trong dịch màng phổi thường thấp,

<40mg/dl, tuy nhiên rất ít gặp trường hợp có mức glucose <20mg/dl

Men ADA được coi là chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng phổi ADA làmột enzym liên quan đến quá trình dị hoá purine ADA phân huỷ adenosinethành inosine và deoxyinosine Có hai dạng ADA, là ADA1 và ADA2 ADA1

có ở tất cả các tế bào nhưng cao nhất tập trung ở tế bào lymphocytes vàmonocytes ADA2 dường như chỉ được tìm thấy ở tế bào monocytes ADA2chiếm ưu thế trong lao màng phổi, tỷ lệ lên tới 88% trong tổng số ADA hoạtđộng, trong khi đó ADA1 tăng cao ở bệnh nhân mủ màng phổi, tỷ lệ lên tới70% trong tổng số ADA hoạt động Do vậy, người ta gợi ý rằng ADA2 hiệuquả hơn trong chẩn đoán lao màng phổi [8] ADA tăng cao trong dịch củabệnh nhân lao, mủ màng phổi, lymphoma, viêm khớp dạng thấp, các nhiễmtrùng do căn nguyên nội bào, và một số ung thư Men ADA được tìm thấytrong hầu hết các tế bào, nhưng vai trò của nó liên quan đến sự tăng trưởng vàphân bào của tế bào lymphocytes, đặc biệt là tế bào T -lymphocytes Vì lý donày mà men ADA được coi như một chất chỉ điểm miễn dịch tế bào bao gồmphản ứng quá mẫn muộn Đầu tiên, năm 1970, men ADA được sử dụng nhưmột chất chỉ điểm chẩn đoán trong ung thư Năm 1978, Piras và cộng sự báocáo lợi ích của men ADA trong chẩn đoán lao màng phổi [61] Từ đó ADAđược sử dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi Theo nhiều nghiên cứu,

độ nhậy và độ đặc hiệu của ADA đạt 91-100% và 81-94% trong chẩn đoánTDMP do lao [30], [61] Trị số dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 84-93%, 89-100% Điểm giá trị cắt ADA ở khoảng 40-60U/L, nếu chọn điểm cắt

thấp thì độ nhậy cao hơn nhưng độ đặc hiệu giảm đi Men ADA cũng đã đượctiến hành nghiên cứu ở các trường hợp TDMP có tăng lymphocytes cănnguyên không do lao (ung thư, cầu mạch vành ), kết quả cho thấy hàm lượngADA không vượt quá điểm cắt của chẩn đoán lao, với tỷ lệ dương tính giả <3% Độ nhậy và độ đặc hiệu của men ADA còn phụ thuộc và tình hình laotrong cộng đồng Nếu tình hình lao màng phổi trong cộng đồng giảm, giá trị

dự báo dương tính của ADA cũng giảm, nhưng giá trị dự báo âm tính vẫn cao.Các quần thể có độ lưu hành bệnh lao thấp, tỷ lệ dương tính giả có khả năngcao hơn, do vậy các tác giả Mỹ khuyên rằng không nên đánh giá giá trị củaADA như các xét nghiệm vi sinh, mô bệnh khác để khỏi phải chẩn đoán sai,dẫn đến việc sử dụng thuốc lao không hợp lý Các nghiên cứu ở cộng đồng cótình hình mắc lao cao, ADA đạt độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao và chính điềunày làm ADA không thể thiếu được trong các chẩn đoán lao ở các trường hợptiết dịch giàu lymphocyte [61]

Ferrer (2001) tiến hành nghiên cứu ở đối tượng dưới 35 tuổi, chẩn đoánlao màng phổi khi ADA đạt trên 47U/L bao gồm cả loại trừ mủ màng phổi.Tác giả kết luận, ở lứa tuổi này, chẩn đoán lao có thể được thiết lập mà khôngcần phải sinh thiết màng phổi Ở nhóm bệnh nhân già hơn, mặc dù giá trịADA cao, rất gợi ý đến chẩn đoán lao vẫn phải sinh thiết màng phổi vì cănnguyên ung thư rất thường gặp ở nhóm này [30] Lượng ADA giảm sau khiđiều trị lao, được giải thích do giảm ADA2

Nhiều nghiên cứu đưa ra điểm cắt chẩn đoán lao là mức ADA trongmáu >47U/L

Theo Valdes L (1996), nghiên cứu trên 129 ca TDMP dưới 35 tuổi,nhận thấy tất cả bệnh nhân lao đều có mức ADA trong dịch màng phổi cao

>47U/L, với mức trung bình là 111,136, 6 Chỉ có một trường hợp không laoduy nhất vượt qua ngưỡng này là 1/7 trường hợp mủ màng phổi [56] Bệnh

nhân được coi là mắc lao khi men ADA >47UI/l Không có một bệnh nhânnào ADA /dịch màng phổi <40U/L có lao màng phổi Tuy nhiên ở các trườnghợp lao màng phổi /HIV men ADA có thể dưới 40UI/l.[34], [36], [37], [40],[42], [47], [49],[51],[56]

Bảng 1.2: Vai trò của men ADA trong chẩn đoán lao màng phổi

Số bệnhnhân

Điểm cắtIU/L Độ nhậy

Độ đặchiệu

có giá trị nhất định trong chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư màng phổi[12],[17] Trong ung thư màng phổi, đậm độ bilirubin trong dịch rất cao, caohơn hoặc bằng huyết tương Hiện tượng này được lý giải do tổn thương tăngsinh mao mạch, tăng tính thấm mao mạch, xâm lấn của tổn thương ung thư

làm thoát nhiều hồng cầu vào khoang màng phổi Sự giỏng hoỏ của hồng cầulàm đậm độ bilirubin trong DMP cao Các nghiên cứu đều thấy bilirubin DMP/máu <1 ở nhóm lao và bilirubin DMP /máu >=1 ở nhóm ung thư Sự khácbiệt này rất rõ rệt và có ý nghĩa thống kê [12], [15], [17]

1.4.2.3 Xét nghiệm vi sinh

Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi là chuẩn vàng để chẩn đoánTDMP do lao Do lao màng phổi là thể lao ít vi khuẩn nên tỷ lệ tìm thấy vikhuẩn lao trong dịch màng phổi có độ nhậy rất thấp Mặt khác, để có kết quảsoi kớnh tỡm AFB dương tính, ít nhất phải có từ 50-1000 vi khuẩn lao/mldịch Tỷ lệ soi tìm AFB (+) trong dịch màng phổi là rất hãn hữu, dưới 10%,tuy nhiên tỷ lệ cấy dương tính cao hơn đạt tới 25-30%[30], [33], [34], [55],[61] Theo các báo cáo trong nước, tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổithấp <10% (Đặng Thị Hương 2,6%, Hà Văn Như: 4,6%, Hoàng Long Phát5,5%, Lưu Thị Nhẫn 7,5%, Hoàng Thị Phượng 10%) [3],[8],[9]

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi đạt tươngđương các tác giả nước ngoài Nguyễn Thị Nhẫn: 13%, Hoàng Thị Phượng:16,7%, Hà Văn Như: 20,8%, Lê Ngọc Vân 24,3.[9]

Hiện nay, việc sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán lao được áp dụng khárộng rãi Kỹ thuật dựa trên nguyên lý tạo hàng triệu bản copy của một trình tựADN đã biết Do vậy chỉ cần có một số lượng rất ít vi khuẩn trong khoang màngphổi từ 1-3 vi khuẩn /1ml dịch màng phổi có thể cho kết quả dương tính Do vậyPCR được coi là một xét nghiệm chẩn đoán mới đầy triển vọng

Trong các trường hợp nuôi cấy dịch âm tính, tỷ lệ dương tính của phảnứng PCR đạt từ 30-60% [30] Trong những năm gần đây, hiệu quả chẩn đoáncủa PCR được nhiều nghiên cứu đánh giá Theo một số tác giả xét nghiệmnày có độ nhậy khá cao khoảng trên 70%, độ đặc hiệu đạt trên 90% [34], [37],

[53][55] Theo Yash P Kataria (2001) độ nhậy của PCR là 78% [61] MariaVirginia Villegas (2000) nghiên cứu trên 140 ca TDMP, cho độ nhạy là 73,8%,

và độ đặc hiệu là 90%, âm tính giả là 26%, tác giả lý giải những trường hợp này

có thể do cú ớt vi khuẩn lao trong màng phổi hoặc có sự thiếu hụt đoạn genIS6110 ở vi khuẩn gây bệnh [37] Theo một tác giả khác của Brazin, nghiên cứutrên 45 trường hợp TDMP, PCR cho độ nhậy thấp 31,3% và độ đặc hiệu đạt96,6% [25] Nadia A 2003, nghiên cứu trên 33 ca TDMP, trong đó do lao là 26bệnh nhân, tác giả làm xét nghiệm PCR ở mảnh sinh thiết màng phổi, kết quả độnhạy là 90% và độ đặc hiệu là 100% [3] Hoàng Thị Phượng 1999, nghiên cứutrên 30 bệnh nhân TDMP do lao, độ nhậy của PCR là 73,3%, độ đặc hiệu là100%, trị số dự báo dương tính là 100%, trị số dự báo âm tính là 100% [9] Nhìnchung, PCR dương tính có giá trị định hướng chẩn đoán lao rất nhiều, và cànggiá trị trong các trường hợp lao ít vi khuẩn

Các nghiên cứu đánh giá vai trò của PCR trong chẩn đoán lao màngphổi cho thấy độ nhậy đạt từ 20-90% và độ đặc hiệu đạt từ 78-100% Độ nhậycủa kỹ thuật phụ thuộc số lượng vi khuẩn, phân bố đồng nhất trong bệnhphẩm, sự có mặt của chất ức chế khuyếch đại, loại mồi, đoạn gen khuyếch đại[15,17,27,32,36,37,38,40,46,48]

Bảng 1.3: Vai trò của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi

Sốbệnhnhân

Đoạn DNAkhuyếch đại

Độnhậy

Độ đặchiệu

Hasaneen và cs 2003 45 Bazơ mồi MIS986 90 100

Nuôi cấy trên môi trường MGIT: là loại môi trường lỏng dùng để pháthiện nhanh vi khuẩn lao Sử dụng kỹ thuật phát quang màu vàng sáng khi vikhuẩn lao phát triển tiêu thụ oxy hoà tan Đây là kỹ thuật nuôi cấy nhận địnhkết quả dễ dàng, độ nhạy cao, vi khuẩn còn sống, có thể chuyển tiếp sang môitrường canh thang để làm kháng sinh đồ Ưu điểm của phương pháp là chokết quả nhanh, sớm nhất là 7 ngày, độ nhạy cao tới 95,4% Theo Nadia A

2003, nuôi cấy dịch màng phổi trên môi trường BACTEC cho kết quả dươngtính 15,4% Tuy nhiên kết quả này tăng lên rất nhiều nếu nuôi cấy mảnh sinhthiết màng phổi 92,3% và thời gian mọc trung bình chỉ có 13 ngày [50],[53]

1.4.2.4 Xét nghiệm miễn dịch

Hiện nay một cytokin đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi đểchẩn đoán lao màng phổi đó là Interferon _gama Độ nhậy và độ đặc hiệu củamen này rất cao khoảng từ 98% Do vậy Interferon_gama (IFNγ) đang dần trởthành tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức của nhiều nghiên cứu trên thế giới Vớimức IFNγ /dịch màng phổi đạt từ 140pg/ml [14] IFNγ được bài tiết bởi T4lymphocytes hoạt hoá dưới sự kích thích của kháng nguyên đặc hiệu và khôngđặc hiệu chúng kích thích sự đáp của các tế bào khác trong hệ thống miễndịch IFNγ được biết như một yếu tố hoạt hoá đại thực bào, tăng khả năng diệtkhuẩn của đại thực bào với vi khuẩn lao Do vậy, IFNγ trong dịch màng phổi

có thể là kết quả tế lao lymphocyte bị kích thích do các kháng nguyên lao[21] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng IFNγ có độ nhạy cao trong chẩn đoán laomàng phổi mặc dù IFNγ còn tăng cao trong các bệnh lý khác TDMP dịch tiếtkhác như ung thư, mủ màng phổi, nhồi máu phổi [35],[38], [41],[46], [54]

Somkiat Wongtim 1999, nghiên cứu trên 39 bệnh nhân lao và 27 trườnghợp TDMP khác cho thấy nồng độ IFNγ cao hơn rất nhiều ở nhóm lao màngphổi so với nhúm khụng lao Với điểm cắt là 240 pg /ml, độ nhạy đạt 95%, độđặc hiệu đạt 96% [60]

Maria Virginia Villegas 2000, nghiên cứu trên 140 ca TDMP trong đó laomàng phổi là 61 trường hợp, ở nhóm bệnh nhân lao, nồng độ IFNγ cao hơn rấtnhiều so với nhúm khụng lao, độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 97,1% [37]

Villena V 2003 nghiên cứu trên 595 bệnh nhân TDMP, TDMP do lao là

82 ca, với điểm cắt là 3,7IU/ml độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 98%, kết quả khôngthay đổi ở các nhóm tuổi khác nhau [59]

Akio Hiraki 2004 nghiên cứu trên 6 chất chỉ điểm sinh học ở 55 caTDMP nhận thấy IFNγ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong số 6

cytokine sau: ADA, IFNγ, IL-12, IL-18, IAP, sIL-2R trong chẩn đoán laomàng phổi [20]

Sharma SK 2004 nghiên cứu trên 101 bệnh nhân TDMP, lao là 64 bệnhnhân, với điểm cắt là 138pg/ml, độ nhạy của IFNγ đạt 90,2%, độ đặc hiệu97,3%, trị số dự báo âm tính 85,7%, trị số dự báo dương tính 98,3% [46], [50]

Nhiều báo cáo về việc phát hiện kháng thể kháng lao trong dịch màngphổi bệnh nhân lao Các nghiên cứu hồi qui về nồng độ kháng thể trong máu

và trong dịch gợi ý rằng kháng thể kháng lao trong dịch màng phổi đến từmáu Tuy nhiên, một số trường hợp không lao có kết quả dương tính tronghuyết thanh và trong dịch màng phổi, được lý giải có thể do tiếp xúc với vikhuẩn lao ở ngoài môi trường Tuy rằng nồng độ kháng thể cao hơn ở bệnhnhân lao so với các căn nguyên dịch tiết màng phổi khỏc, thỡ sự chồng chéovẫn là giới hạn của xét nghiệm này [26],[58]

Các cytokin khác: một số cytokin được báo cáo tăng cao trong dịchmàng phổi lao như IL2, TNFα, IL10, IL 18, IAP, sIL-2R [30],[34],[47],[55]

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán xâm nhập

1.4.3.1 Sinh thiết màng phổi:

Sinh thiết màng phổi xét nghiệm mô bệnh tìm nang lao là một trong haitiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng phổi

Xét nghiệm này trước đây được sử dụng phổ biến hơn hiện nay đặc biệt

ở các nước phát triển để chẩn đoán lao màng phổi Hiện nay sinh thiết màngphổi đó ớt được sử dụng hơn trước do các tiến bộ trong lĩnh vực sinh hoámiễn dịch để chẩn đoán lao màng phổi Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển,sinh thiết màng phổi chẩn đoán vẫn là xét nghiệm chẩn đoán được sử dụngphổ biến, giá trị và hiệu quả kinh tế Tỷ lệ chẩn đoán tế bào và mô bệnh của

nó đạt được từ 50-88% [30], [55] Tỷ lệ chẩn đoán dương tính khi nuôi cấy

mảnh sinh thiết đạt từ 55-85% [30],[34], [55],[61] Phối hợp sinh thiết màngphổi với nuôi cấy vi khuẩn lao từ mảnh sinh thiết cho kết quả dương tính khácao trên 80% trường hợp [21],[30],[34], [55]

Số mẫu màng phổi được xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong việcđạt được độ nhạy, ở một nghiên cứu, độ nhạy có thể đạt được 100 nếu có từ 6mẫu bệnh phẩm màng phổi trở lên [30]

Heyderman (1998) nghiên cứu ở 90 BN TDMP do lao, trong đó 68 BN

có HIV (+)cho thấy kết quả mô bệnh và tế bào học màng phổi không khácbiệt giữa nhóm HIV âm và dương tính [62]

Một số nghiên cứu cho rằng, TDMP ở người trẻ tuổi <35, có thể dựavào các tiêu chí ADA hoặc IFNΓanpha hoặc PCR để chẩn đoán lao mà khôngcần thiết phải sinh thiết màng phổi đặc biệt ở các nước có tình hình lao cao.Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cao rằng, cần phải dựa vào bằng chứng môhọc hoặc vi khuẩn học để chẩn đoán lao màng phổi ở nhóm người cao tuổi, đểphõn bịờt với TDMP ác tính [30],[34]

1.4.3.2 Soi màng phổi:

Được áp dụng để chẩn đoán lao màng phổi nhưng không phổ biến.Thường chỉ định cho các trường hợp TDMP dịch tiết nhưng không xác địnhđược căn nguyên

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.4.1 Xquang ngực chuẩn

Trên phim chụp phổi chuẩn vùng tràn dịch là vùng có hình mờ đồngnhất Tràn dịch màng phổi có thể từ mức ít chỉ làm mờ góc sườn hoành chođến tràn đầy một bên phổi gây hội chứng tối mờ nửa lồng ngực Hình tràndịch màng phổi trên phim nghiờng cú độ nhậy cao hơn, phát hiện được lượng

dịch dưới 100mml/khoàng màng phổi Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp nhưkhoang liên sườn giãn rộng, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

Tràn dịch màng phổi do lao thường gặp mức trung bình và ít Hiếm gặphội chứng tối mờ lồng ngực trên xquang ở bệnh nhân lao màng phổi [5],[6],[8],[10],[14],[18]

Chụp xquang phổi cũn giỳp phát hiện các tổn thương kèm theo nhưhình dày màng phổi, vụi hoỏ màng phổi, hạch vụi hoỏ

Khoảng 1/3-1/2 số trường hợp TDMP có tổn thương thâm nhiễm nhu

mô do lao kèm theo trên phim phổi chuẩn [32], [34],[55] Theo Nguyễn ĐìnhKim lao màng phổi thường kết hợp với lao phổi, tỷ lệ này khoảng 31%.[6]

1.4.4.2 CT lồng ngực:

CT ngực cho phép đánh giá tổng quát về tình trạng tổn thương màng phổi,

vị trí, mức độ dày màng phổi Đặc biệt trên CT ngực cho thấy hình ảnh vụi hoỏ

lỏ tạng màng phổi (nếu có) Các tổn thương màng phổi khu trú như dày màngphổi, TDMP khu trú, vỏch hoỏ MP cũng được thể hiện trên CT ngực

Hơn nữa, CT lồng ngực giúp phát hiện được thờm cỏc tổn thương kínđáo của nhu mô phổi mà không xác định được trên phim thường qui Các tổnthương thường thấy trên phim CT là: nốt (64%), hình mờ hoặc thâm nhiễm(57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) Tổn thương ưu thế ở thuỳ trên(58,6%) [4] Khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm dưới màngphổi trên phim CT [32], [34] Hee (2006) nghiên cứu trên 106 BN TDMP dolao, CT ngực phát hiện thêm 20 trường hợp không thấy bất thường trên phimphổi chuẩn Tỷ lệ có tổn thương nhu mô trên CT ngực là 86% [32] Do lợi íchnhư vậy, càng ngày CT lồng ngực càng được sử dụng trong chẩn đoán laomàng phổi

Ngoài ra, CT ngực còn được sử dụng như một công cụ dẫn đường đểdẫn lưu DMP trong các trường hợp khó.

1.4.4.3 Siêu âm màng phổi:

Siêu âm có vai trò chẩn đoán xác định TDMP, ước lượng được số lượngdịch trong khoang màng phổi, đánh giá được mức độ dầy dính và vỏch hoỏcủa màng phổi Siêu âm chính xác hơn Xquang ngực trong việc đánh giá mức

Vôi màng phổi: mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi dày,thường là lá tạng

Ngoài ra, siêu âm còn giúp định vị vị trí dẫn lưu dịch màng phổi trong cáctrường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, dịch Ýt Siêu âm màng phổi cònđánh giá độ dày màng phổi, mức độ vỏch hoỏ màng phổi Đánh giá mật độdịch đồng nhất hay không đồng nhất

1.4.5 Các xét nghiệm khác

1.4.5.1 Phản ứng Mantoux

Là một thử nghiệm rất có giá trị định hướng chẩn đoán trong chẩn đoánlao màng phổi Phản ứng mantoux nên được thử cho tất cả các trường hợpTDMP có dịch tiết Nếu một trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết mà khôngxác định được nguyên nhân, có phản ứng Mantoux dương tính thỡ nờn đượcđiều trị lao màng phổi Nếu một trường hợp TDMP nghi do lao mà các xét

nghiệm đều âm tính kể cả phản ứng mantoux, phản ứng mantoux cần được thửlại Nếu phản ứng này dương tính ở lần sau thỡ nờn được điều trị lao [34]

Phản ứng Mantoux âm tính cũng không loại trừ được lao màng phổi.Hầu hết các ca lao màng phổi có phản ứng Mantoux âm tính đều có phản ứngdương tính nếu được thử lại trong vòng 6- 8 tuần [34] Tỷ lệ phản ứngmantoux âm tính có thể đạt tới 30%, sau khoảng 6-8 tuần chúng có thểchuyển sang dương tính [30],[34], [55], [61] Phản ứng mantoux dương tínhcũng không có nghĩa là lao màng phổi và như vậy không nên vội vàng điều trịlao ngay theo kinh nghiệm.Theo Valdes 1998, qua 254 ca lao màng phổi, tỷ lệphản ứng mantoux dương tính là 66,5% [55] Theo nghiên cứu trên 356 ca laomàng phổi điều trị tại Viện lao bệnh phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tính

là 94%.[3]

1.4.5.2 Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả sớm.Xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao được công nhận là tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán lao Khoảng 2/3 số bệnh nhân TDMP cú kốm tổn thương nhu

mô phổi Do vậy, ở các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên, nếuxét nghiệm AFB đờm dương tính cho phép kết luận tổn thương phổi màngphổi đều cùng một căn nguyên do lao

1.4.5.3 Sinh thiết hạch và các cơ quan khác

Sinh thiết tổ chức chẩn đoán cũng là những xét nghiệm rất đặc hiệu.đặc biệt các tổ chức dễ lấy cho kết quả nhanh chóng và tin cậy Thông thường

tổ chức hạch, da, mào tinh hoàn, hạt màng bụng là các tổ chức thường đượcsinh thiết

1.4.5.4 Soi phế quản

Được chỉ định cho các trường hợp TDMP có ho ra máu hoặc tìm vikhuẩn trong các tổn thương thâm nhiễm ở phổi Dịch rửa phế quản tìm PCR,nuôi cấy làm tăng tỷ lệ chẩn đoán bệnh Khả năng phát hiện AFB/đờm tănglên ở các mẫu xét nghiệm sau soi phế quản

1.5 Các cytokin và vai trò của chúng trong lao

Cytokin là các protein do tế bào tiết ra nhằm tác động lên các tế bào lâncận

Trong cytokin còn có

- Leukin (do bạch cầu tiết ra)

- Lymphokin (do tế bào lympho tiết ra)

- Interleukin do một bạch cầu tiết ra gây tác dụng lên một bạch cầukhác

Trong quá trình nhận dạng kháng nguyên và khởi phát miễn dịch khôngthể thiếu vai trò của cytokin Nó được xem như tín hiệu cần và đủ để Th, Tcđược hoạt hoá

- IL1: do đại thực bào được hoạt hoá khi tiếp xúc với vi khuẩn lao tiết ra.Chúng còn có tên là yếu tố hoạt hoá tế bào lympho (LAF) Chúng có tácdụng hoạt hoá các tế bào lympho, kích thích các tế bào này tiết IL2

- IL2: do tế bào lypmpho được hoạt hoá tiết ra Chúng tác động và hoạt hoámột loạt các tế bào lympho Th, TDTH, Tc…, đại thực bào, tế bào diệt tựnhiên Chúng khuyếch đại phản ứng miễn dịch tại chỗ và gây độc tế bào.IL2 là mét cytokin rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào Nó tănglên trong dịch và máu bệnh nhân lao hoạt động, và giảm dần khi bệnh nhânđiều trị thuốc chống lao

- IFNγ: được tiết ra bởi tế bào lympho T và tế bào diệt tự nhiên, nã có vaitrò rất lớn trong đáp ứng miễn dịch tế bào: vai trò hoạt hoá đại thực bào,

tăng diệt vi khuẩn nội bào, điều hoà đáp ứng miễn dịch Hiện nay IFNγđược nghiên cứu rất nhiều trong chẩn đoán bệnh lao IFNγ tăng lên trongmáu, dịch của bệnh nhân lao và giảm đi khi điều trị lao.

- IL4: được bài tiết bởi T hoạt hoá, đại thực bào, tế bào ưa kiềm Là yếu tố

do Th2 sản xuất, có tác dụng khuyếch đại đáp ứng miễn dịch dịch thể và

- IL12: còn được gọi tên là yếu tố kích thích tế bào diệt tự nhiên (naturalkiller cell stimulatory factor (NKSF) hoặc yếu tố làm trưởng thành Tc(cytotoxic lymphocyte maturation factor (CLMF)) Chúng được tiết ra bởiđại thực bào, và lympho B Chúng tác dụng lên lympho T và các tế bàodiệt tự nhiên

- IL13: do Th2 sản xuất, vai trò kích thích miễn dịch dịch thể và ức chếmiễn dịch tế bào

- GM-CSF: là một cytokin hỗ trợ phát triển tổ chức hạt Được tiết ra bởi các

tế bào T hoạt hoá, lympho B, đại thực bào, mast cell

- TNFα: được tiết ra bởi tế bào diệt tự nhiên, đại thực bào và là một chấtkhởi động quá trình miễn dịch Chúng hoạt hoá đại thực bào làm tăng khảnăng tiêu diệt vi khuẩn lao Tham gia hình thành u hạt và hoại tử tổ chức

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 90 bệnh nhân lao màng phổi, trong đónam, nữ, tuổi từ, tuổi trung bình và 38 bệnh nhân ung thư màng phổi

Địa điểm nghiên cứu: tiến hành tại bệnh viện lao và bệnh phổi trungương từ 1/2007-7/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Nhóm lao màng phổi:

- 90 bệnh nhân lao màng phổi được đưa vào nghiên cứu, tuổi thấp nhất

là 16, cao nhất là 87 tuổi Các trường hợp này thoả mãn 1 trong các điều kiệndưới đây:

- Có bằng chứng về vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng phươngpháp soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc PCR

- Có bằng chứng về mô bệnh là nang lao

- Có bằng chứng về vi khuẩn hoặc mô bệnh tổn thương lao tại các cơquan khác: đờm AFB(+), hạch lao, sinh thiết màng bụng nang lao

Cụ thể nh sau:

- 49 bệnh nhân có kết quả mô bệnh nang lao

- 45 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao trong khoang màngphổi bằng kỹ thuật MGIT

- 10 bệnh nhân có kết quả MGIT+ và mô bệnh là lao

- 4 trường hợp có kết quả đờm AFB(+)

2.1.1.2 Nhóm ung thư màng phổi:

- 38 bệnh nhân K màng phổi được đưa vào nghiên cứu, các bệnh nhânnày thoả mãn 1 trong hai điều kiện:

- Xét nghiệm tế bào hoặc mô bệnh có tế bào ung thư trong dịch màngphổi hoặc từ mảnh sinh thiết màng phổi

- TDMP dịch tiết có tế bào ung thư khi xét nghiệm hạch hoặc phổi Tuổi trung bình từ 65,54±12,13, tuổi thấp nhất là 40, cao nhất là 86 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác

- Mủ màng phổi do lao

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả phân tích.

Bệnh nhân có hình tràn dịch trên Xquang và siêu âm được chọc dịchxét nghiệm Các trường hợp TDMP dịch tiết, theo dõi các xét nghiệm về tếbào, sinh hoá, vi sinh Khi đạt tiêu chuẩn thu thập vào nhóm nghiên cứu Thuthập các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ tiêu miễn dịch

2.2.2 Cỡ mẫu:

- 90 bệnh nhân lao màng phổi có bằng chứng về vi khuẩn và mô bệnh

- 38 bệnh nhân ung thư màng phổi có bằng chứng về tế bào và mô bệnh học

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu: mẫu thuận tiện, bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn được

thu nhận vào nhóm nghiên cứu cho tới khi đạt số lượng

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.4.1 Thu thập các thông số về lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh trong dịch màng phổi, Xquang ngực, chức năng phổi

2.2.4.2 Thu thập các chỉ tiêu miễn dịch trong dịch và máu

Thu thập đồng thời các chỉ tiêu miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thểđồng thời trong máu và trong dịch: 30 bệnh nhân

Thu thập chỉ tiêu miễn dịch dịch thể trong máu và dịch màng phổi, vàđánh giá các chỉ tiêu miễn dịch tế bào trong dịch màng phổi 20 bệnh nhân

Các chỉ tiêu miễn dịch nghiên cứu trong dịch màng phổi và máu:

- 9 cytokin: IL2, IL4, IL5, IL10, IL12, IL13, GM-CSF, IFN-g, TNF-a

- Kháng thể IgA_hsp70, IgA_soni, IgG_hsp70, IgG_soni vàIgM_hsp70

2.3 Quy trình xét nghiệm và đánh giá kết quả dịch màng phổi, máu.

 Qui trình xét nghiệm cytokin trong dịch màng phổi

Tất cả các bệnh nhân khi có đủ bằng chứng vi khuẩn hoặc mô bệnh lao,được chọc hút dịch và lấy máu tĩnh mạch

Lượng dịch, máu lấy 4ml, quay li tâm, loại bỏ cặn tế bào, chắt phầnhuyết thanh Các mẫu bệnh phẩm dịch màng phổi và máu được bảo quản ởnhiệt độ -70oC cho đến khi xét nghiệm

Xét nghiệm cytokin dịch màng phổi được chạy trên dây chuyền Plex do hãng Bio-Rad cung cấp Các hoá chất và sinh phẩm là đồng bộ dohãng cung cấp bao gồm:

Bio-Hỗn hợp 9 loại hạt nhựa khác nhau, mỗi loại được gắn lên bề mặt mộttrong 9 loại kháng thể đơn clôn khác nhau đặc hiệu với 9 cytokine của người là:IFN-,TNF- và các interleukin (IL) 2, 4, 5, 10, 12, 13; yếu tố kích thích tạocolony các tế bào đơn nhân và tế bào hạt (GM-CSF);

Hỗn hợp kháng thể phát hiện (detecting antibody) chứa 9 kháng thể đơnclôn đặc hiệu với 9 cytokine kể trên đã gắn biotin

Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin

Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine của người với nồng độ đã biết

Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dungdịch chạy máy.

* Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokin

Cytokin được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu

"Sandwich" trên bề mặt các vi hạt nhựa Các phân tử kháng thể đơn clôn đặchiệu với một quyết định kháng nguyên của phân tử cytokine được gắn sẵntrên bề mặt của các vi hạt nhựa Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt vi nhựa đãgắn kháng thể, các phân tử cytokine sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bámvào bề mặt hạt Sau đó đưa thêm một kháng thể đơn clôn thứ hai đặc hiệuvới một quyết định kháng nguyên khác của cytokine đã gắn biotin thêm vào.Phản ứng kháng nguyên kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch gồm phân

tử cytokine kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn "Sandwich" Cuối cùng đưa thêmphức hợp streptavidin-PE, phức hợp này sẽ gắn vào phần biotin Dưới tácđộng của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quangchứng tỏ sự có mặt của cytokine trong mẫu xét nghiệm Lượng PE gắn vào tỷ

lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượng cytokine có trên bề mặt hạtnhựa Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạt được ủ với những nồng

độ cytokine đã biết cho phép định lượng được cytokine Kỹ thuật này gọi là

kỹ thuật định lượng flow cytometry-assisted immunoassay

Qui trình xét định lượng cytokin: chia đều 25 l hỗn hợp các hạt nhựa

đã gắn kháng thể vào các giếng của một microplate 96 giếng Cho 50 l dịchmàng phổi hoặc máu và mẫu cytokine chuẩn đã pha loãng bậc hai với nồng độkhác nhau đã biết vào các giếng và ủ trong điều kiện lắc nhẹ bằng máy lắctrong 30 phút tại nhiệt độ phòng Rửa loại bỏ các thành phần không bám vào

hạt bằng phương pháp lọc qua màng lọc với máy hút chân không Các giếngsau đó được cho 50 l hỗn hợp kháng thể đơn clôn kháng cytokine đã gắnbiotin vào và ủ tiếp trong điều kiện như trên để hình thành phức hợp miễndịch kiểu Sandwich Tiếp tục rửa như mô tả ở trên, sau đó cho 50 l dungdịch streptavidin-PE vào và ủ trong 15 phót để cho gắn vào phức hợp miễndịch thông qua tương tác biotin- streptavidin Sau khi rửa loại bỏ các phứchợp streptavidin-PE tù do, các mẫu xét nghiệm được phân tích bằng hệ thốngBio-Plex ở chế độ chọn độ nhạy cao.

Hệ thống được lập trình phân tích tối thiểu 200 hạt nhựa cho mỗicytokine Chủng loại hạt nhựa được xác định bởi tín hiệu huỳnh quang do hạtnhựa phát ra Mật độ huỳnh quang trung bình do các hạt nhựa cùng loại phát

ra được dùng để định lượng cytokine bằng cách so sánh với tín hiệu từ cácmẫu chuẩn phát ra Đường chuẩn cho mỗi cytokine được xây dựng độc lậpdựa vào nồng độ đã biết của cytokine đó trong mẫu cytokine chuẩn

 Phương pháp định lượng IgG và IgM đặc hiệu

Xét nghiệm được tiến hành tại phòng thí nghiệm Mycobacteria, Viện vệsinh dịch tễ trung ương

Nguyên lý : sử dụng kỹ thuật gắn men (ELISA) dùng kháng nguyên của

vi khuẩn lao để phát hiện các kháng thể lao đặc hiệu trong huyết thanh của đốitượng nghiên cứu

Cách tiến hành :

- Phủ bản 96 giếng với kháng nguyên hsp70 và kháng nguyên siêunghiền của vi khuẩn lao : 50μl kháng nguyên (10μg/1ml)/1 giếng, ủ ở 37oCtrong 1 giờ hoặc qua đêm có nắp đậy

- Ủ với huyết thanh : cho 50 μl huyết thanh đã pha loãng (1 :400) trongPBS-Tween-BSA 1% vào mỗi giếng, ủ ở 37oC trong 1 giờ, rửa bản 3 lần vớiPBS-Tween 0,05%

- ủ với cộng hợp : nhá 50μl cộng hợp kháng huyết thanh dê kháng IgA,IgG, IgM người đã pha loãng1/4000 trong PBS-Tween-BSA 1% vào mỗigiếng, ủ ở 37oC trong 1 giờ, rửa bản 3 lần với PBS-Tween 0,05%

- ủ với cơ chất : cho 100μl cơ chất TMB vào mỗi giếng, ủ 15 phút ở

Số liệu thu thập được mã hoá và nhập bằng phần mềm EPI6.04

Sử dụng phần mềm STATA 9 phân tích số liệu dựa trên các nguyên lýthống kê y học Các chỉ số đưa ra trong quá trình phân tích: tỷ lệ phần trăm,giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

So sánh hai giá trị bằng test X2, tính P

So sánh hai giá trị trung bình bằng t-test, tính P

Xác định đường cong ROC dựa vào nhóm bệnh và nhóm chứng để tính

độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số dự báo dương tính, chỉ số dự báo âm tính

2.5 Đạo đức nghiên cứu: