Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam (Dioxin) (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, một lượng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới, tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã được quân đội Mỹ rải xuống chiến trường miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 - 1972, đã để lại hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con người và môi trường Việt Nam trong hơn 50 năm qua [1]. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và nhiều nghiên cứu trên người đã công bố trong và ngoài nước cho thấy gan là một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD. Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có chất da cam/dioxin. Tuy nhiên, mức độ tổn thương gan mạn tính trên mô bệnh học, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương đó còn chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Viêm gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục nhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá trình không thể đảo ngược do các tế bào nhu mô gan bình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [2]. Như vậy, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định và đáp ứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính. Đánh giá mức độ xơ hóa gan trên những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/ dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá tổn thương các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắc hơn vào quá trình sinh bệnh học gây tổn thương gan do dioxin. Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ được chuyển hóa, hấp thu và thải trừ. Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu và được thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trò của các gen chuyển hóa. Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1 (Multidrug Resistant Transporter gene 1) có tính đa hình đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4]. Tính đa hình của gen Cyp2C19 và MDR1 trên người phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan đến tình trạng bệnh tật của những đối tượng này không? Cho đến nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mô bệnh học siêu cấu trúc nhu mô gan, cũng như sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 ở người viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin” với hai mục tiêu: 1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin. 2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.

PHẠM QUANG PHÚ

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC

GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM

CHẤT DA CAM/DIOXIN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 VIÊM GAN MẠN TÍNH 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Chẩn đoán 4

1.1.4 Xơ hóa gan 6

1.1.5 Tổn thương mô bệnh học viêm gan mạn tính 8

1.1.6 Hình thái siêu cấu trúc gan 11

1.2 CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN VÀ TỔN THƯƠNG GAN DO DIOXIN 15

1.2.1 Chất độc da cam/dioxin 15

1.2.2 Độc động học của dioxin 17

1.2.3 Đánh giá hàm lượng dioxin trong máu 20

1.2.4 Cơ chế tác động thông qua thụ thể AHR 20

1.2.5 Danh mục bệnh liên quan theo Quyết định số 09/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam 22

1.3.1 Gen CYP2C19 26

1.3.2 Gen MDR-1 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Chọn đối tượng viêm gan mạn tính nhiễm chất độc da cam/dioxin 41

2.1.2 Chọn các nhóm so sánh 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 43

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 44

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 47

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 51

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 67

2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 68

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69

3.1.1 Tuổi và giới 69

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 70

3.1.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 71

3.1.4 Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin 72

3.2 NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU 73

3.3 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC 74

3.3.1 Sinh thiết gan 74

3.3.2 Kết quả mô bệnh học gan 75

3.3.3.Hình ảnh siêu cấu trúc gan 80

3.4 TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 86

3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC, TÍNH

ĐA HÌNH GEN MDR1, CYP2C19, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN 89

3.5.1 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa với một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ dioxin và tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 89

3.5.2 Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ dioxin 94

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 96

4.1.1 Tuổi và giới 96

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 98

4.1.3 Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật 99

4.2 NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU 101

4.3 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC 106

4.3.1 Sinh thiết gan 106

4.3.2 Biến chứng trong sinh thiết gan 107

4.3.3 Kết quả mô bệnh học 109

4.3.4 Thay đổi hình ảnh siêu cấu trúc nhu mô gan 116

4.4 TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 124

4.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19 124

4.4.2 Tính đa hình gen MDR1 126

4.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19, MDR1 VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN TRÊN NHÓM NGHIÊN CỨU 128

nồng độ dioxin trên nhóm nghiên cứu 128

4.5.2 Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng

độ dioxin 133KẾT LUẬN 136KIẾN NGHỊ 138DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 139TÀI LIỆU THAM KHẢO

2,4,5-T 2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid

AhR Aryl hydrocarbon receptor (thụ thể hydrocacbon thơm)

ALDH Aldehyde dehydronase

ALT Alanin transaminase

AO Agent orange (chất da cam)

ARNm Acid RiboNucleic messager

ARNT AHR nuclear translocator (AHR trong nhân)

AST Aspartat transaminase

BHL Basic Helix - Loophelix

BMI Body mass index (chỉ số trọng lượng cơ thể)

CCB Cựu chiến binh

CD Cluster of Differentiation

CCl4 Cacbontetraclorua

CYP1A1 Cytochrome P450A1 protein

DNA Deoxyribonucleic acid

HBV Hepatitis B Virus

HCV Hepatitis B Virus

HIV Human Immuno-deficiency Virus

Ig Immunoglobulin (globulin miễn dịch)

IOM Institute of Medicine (viện Y khoa)

LD50 Lethal dose- 50 (liều gây chết 50%)

POP Persistent Organic Pollutants (chất hữu cơ khó phân hủy)

SNP Single nucleotid polymorphisms (đa hình nucleotid đơn)

ppt Parts per trillion

PVC Polyvinyl chloride

T ½ Thời gian bán hủy

TCDD 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin

TEF Toxic Equivalency Factor (hệ số đương lượng độc)

TEQ Toxic Equivalency Quotients (tổng đương lượng độc)

US-EPA United States Environmental Protection Agency (Cục bảo vệ Môi

trường - Hoa Kỳ)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân độ hoạt động viêm gan 10

1.2 Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm 10

1.3 So sánh tần số allelen của Cyp2C19 của dân tộc Turkman với các quần thể khác nhau 29

1.4 So sánh tỷ lệ kiểu gen Cyp2C19 và chuyển hóa chậm giữa nhóm dân tộc Turkman và các quần thể khác 30

1.5 Tần số kiểu gen và alen đa hình exon 26 C3435T của MDR1 trên quần thể các dân tộc khác nhau 37

3.1 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới 69

3.2 Đặc điểm lâm sàng 70

3.3 Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật 71

3.4 Một số đặc điểm trên siêu âm 2D 71

3.5 Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin 72

3.6 Nồng độ dioxin trong máu 73

3.7 Số khoảng cửa 74

3.8 Các biến chứng sinh thiết gan 74

3.9 Tổn thương mô bệnh học trên nhóm nghiên cứu 75

3.10 Mức độ xơ hóa gan theo Metavir trên nhóm nghiên cứu 76

3.11 Hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử kiểu cầu nối trên nhóm 2 77

3.12 Thoái hóa trong tiểu thùy và hoại tử ổ trên nhóm 2 78

3.13 Viêm khoảng cửa trên nhóm 2 78

3.14 Chỉ số mức độ hoạt tính trên mô học (HAI) trên nhóm 2 79

3.15 Giai đoạn xơ hóa trên nhóm 2 79

3.16 Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan 80

3.18 Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan 82

3.19 Tổn thương mitochondria 84

3.20 Phân bố kiểu hình gen Cyp2C19 86

3.21 Phân bố alleles Cyp2C19 trên nhóm nghiên cứu 87

3.22 Phân bố alleles MDR1 C3435T 87

3.23 Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T 88

3.24 .Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và tuổi trên nhóm nghiên cứu 89

3.25 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và giới 89

3.26 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và năm sống tại vùng tồn lưu dioxin 90

3.27 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và nồng độ dioxin 90

3.28 Mối liên quan giữa nồng độ Dioxin và khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm 91

3.29 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu hình gen Cyp2C19 92

3.30 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu gen MDR1 C3435T 93

3.31 Mối liên quan kiểu hình Cyp2C19 và nồng độ trung bình dioxin 94

3.32 Mối liên quan giữa kiểu gen MDR1 C3435T và nồng độ dioxin 95

4.1 Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới 126

4.2 Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới 127

3.1 Tỷ lệ nam, nữ 70 3.2 Khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm Dioxin 72 3.3 Hoạt độ viêm theo Metavir trên nhóm nghiên cứu 76

1.1 Các giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir 11

1.2 Cơ chế tác động của dioxin lên tế bào qua thụ cảm thể AhR 22

2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 44

2.2 Súng và kim sinh thiết gan Pajunk 45

2.3 Kính hiển vi Olympus BX51 45

2.4 Hệ thống kính hiển vi điện tử quét 45

2.5 Hệ thống kính hiển vi điện tử truyền qua 46

2.6 Máy PCR 9700, Applied Biosystem 46

2.7 Hệ thống Real-time PCR 7500, Applied Biosystem 47

2.8 Máy giải trình tự tự động CEQ 8800 Sequencer, Beckman Coulter 47

2.9 Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm 53

2.10 Cơ sở lý thuyết phương pháp ARMS-PCR 61

2.11 Cơ sở lý thuyết phương pháp real-time PCR động học đặc hiệu allele .62

2.12 Cơ sở lý thuyết của phương pháp PCR đặc hiệu allele tích hợp công nghệ bắt mồi 2 đoạn (DPO) 62

2.13 Cơ sở lý thuyết phương pháp real time PCR sử dụng kẹp peptide 64

2.14 So sánh tính tương đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc hiệu allele hiệu hai hướng allele có tích hợp công nghệ Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán kiểu gene Cyp2C19*2 66

2.15 So sánh tính tương đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc hiệu allele hiệu hai hướng allele có tích hợp công nghệ Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán kiểu gene Cyp2C19*3 66

3.2 Hình ảnh siêu cấu trúc của gan Xâm nhập của các sợi, bó sợi

collagen vào khoảng gian bào của tế bào nhu mô gan TEM x5000 833.3 Hình ảnh sợi, bó sợi collagen thâm nhâp vào khoảng gian bào của tế

bào nhu mô gan SEM, x3500 83

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, một lượng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới,tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã được quân đội Mỹ rải xuống chiếntrường miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 - 1972, đã để lạihậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con người và môi trường Việt Namtrong hơn 50 năm qua [1] Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm vànhiều nghiên cứu trên người đã công bố trong và ngoài nước cho thấy gan làmột cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD Gan là một hệthống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chấtđộc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổnthương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó cóchất da cam/dioxin Tuy nhiên, mức độ tổn thương gan mạn tính trên mô bệnhhọc, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương đó còn chưa

có nhiều công trình nghiên cứu

Viêm gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phụcnhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong nhữngnguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới Trước đây, xơ hóagan được cho là một quá trình không thể đảo ngược do các tế bào nhu mô ganbình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen Ngày nay, nhờnhững tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thậpniên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan

có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [2] Như vậy,việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọngtrong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định và đáp ứng điều trị trong quátrình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính Đánh giá mức độ xơ hóa gan trênnhững bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá

tổn thương các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắchơn vào quá trình sinh bệnh học gây tổn thương gan do dioxin.

Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ được chuyển hóa, hấp thu và thảitrừ Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã được nhiều nhà khoahọc nghiên cứu và được thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trò của các gen

chuyển hóa Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1

(Multidrug Resistant Transporter gene 1) có tính đa hình đóng vai trò quantrọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4] Tính đa hình của gen

Cyp2C19 và MDR1 trên người phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan

đến tình trạng bệnh tật của những đối tượng này không? Cho đến nay, ở ViệtNam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mô bệnh học siêu

cấu trúc nhu mô gan, cũng như sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 ở người

viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn rất ít Vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan,

tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin” với hai mục tiêu:

1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen

CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.

2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ

chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 VIÊM GAN MẠN TÍNH

- Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơgan ứ mật nguyên phát

- Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin

Tại Châu Âu, theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu năm 2013,những nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính (bao gồm cả xơ gan và ungthư gan) là vi-rút viêm gan B, C, rượu [6]

Một nghiên cứu ở Hàn Quốc (2012) khảo sát từ năm 2005 đến 2010trên 6.307 bệnh nhân có bệnh gan cho thấy viêm gan mạn tính chiếm tỷ lệ caonhất là 62,7% Trong đó, viêm gan mạn tính do HBV, HCV chiếm tỷ lệ51,2%; NAFLD chiếm 33,3% và rượu là 13% [7]

Nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính ở nước ta hiện nay cũngtheo khuynh hướng chung của thế giới Việt Nam là nước thuộc khu vựcĐông Nam Á được xếp vào vùng dịch tễ lưu hành cao của HBV và HCV Cótới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nước ta, tần suất này thayđổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo, khá cao ở người tiêm chích ma túy vàngười nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao hơn (17,4%), nhómchạy thận nhân tạo là 14,3%, nhóm nguy cơ thấp là 9,4% [8] Tỷ lệ nhiễmHCV có thể lên đến 6,1% liên quan đến tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục

và truyền máu…[9]

Chất độc da cam/dioxin không thuộc nhóm nguyên nhân phổ biến gâyviêm gan mạn tính, tuy nhiên rất nhiều công trình đã chứng minh dioxin gâytổn thương gan trên cả động vật thực nghiệm và trên người phơi nhiễm [10],[11], [12], [13]

và khám lâm sàng cẩn thận Chẩn đoán có thể khó khăn vì khởi phát thường

âm ỉ và nhiều bệnh nhân không có triệu chứng Các dấu hiệu và triệu chứng

có thể bắt gặp bao gồm mệt mỏi, đau bụng, chán ăn, sụt cân, nước tiểu sẫmmàu và sốt… Một số bệnh nhân có thể nhận được chẩn đoán sau nhiều lầnthăm khám với các triệu chứng chưa tìm rõ nguyên nhân như vàng da tái phát.Tiền sử tiếp xúc với máu, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và nhiễm trùng từ mẹ

là những manh mối quan trọng đối với nguyên nhân do các vi-rút viêm gan.Biểu hiện bệnh của viêm tuyến giáp, hội chứng Sjogren hoặc viêm đại tràng

vô căn, đặc biệt ở bệnh nhân nữ, làm tăng khả năng chẩn đoán nghĩ tới do căn

nguyên bệnh viêm gan tự miễn Bên cạnh đó phải tìm tiền sử tiếp xúc vớithuốc và các độc chất [5].

Các bất thường sinh hóa thường không được chẩn đoán cho mộtnguyên nhân cụ thể Nồng độ aminotransferase huyết thanh thường tăng caonhưng có thể bình thường hoặc tăng thành từng đợt như trong trường hợpnhiễm HCV Mức độ của các Enzym aminotransferase huyết thanh thườngkhông phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh, và bệnh nhân có thể tiếntriển thành xơ gan với mức aminotransferase bình thường Mức độ tổn thươnggan được xác định qua mô bệnh học từ sinh thiết gan Có thể tăng Bilirubincủa các enzym huyết thanh khác, chẳng hạn như phosphatase kiềm và γglutamyltranspeptidase [14]

Trái ngược với viêm gan cấp tính, sinh thiết gan làm mô bệnh học làmột công cụ cần thiết trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhân viêm gan mạntính Sinh thiết gan cũng được sử dụng để đánh giá tiên lượng bằng cách phânloại mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự tiến triển của nó Các thuật ngữviêm gan hoạt động mãn tính, viêm gan dai dẳng mạn tính và viêm gan tiểuthùy mạn tính đã được thay thế bằng thuật ngữ mới hơn để phân loại mức độnghiêm trọng của tình trạng viêm và xơ gan từ tối thiểu đến nghiêm trọng [5],[14] Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính(Computed Tomography: CT) hay chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonanceimaging: MRI) gợi ý tình trạng viêm gan mạn tính bằng các dấu hiệu thay đổicấu trúc của gan Biểu hiện mô học của viêm gan mạn tính là sự thâm nhiễm

tế bào viêm đơn nhân mà chủ yếu là tế bào lympho ở khoảng cửa [5], [15]

- Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu như điều trị kháng vi-rútđối với HBV và HCV; bỏ rượu với bệnh gan do rượu…nhằm điều trị lànhbệnh hay ngăn chặn tiến triển bệnh

- Xác định mức độ tổn thương gan bao gồm độ hoạt động viêm vàđặc biệt là giai đoạn xơ hóa gan để chỉ định điều trị, theo dõi điều trị vàtiên lượng bệnh.

1.1.4 Xơ hóa gan

Viêm gan mạn tính là một tình trạng bệnh liên quan đến quá trình pháhủy và thoái hóa không ngừng nhu mô gan dẫn đến xơ hóa gan và cuối cùng

là xơ gan thực sự

Ở gan bình thường, sự tạo sợi (fibrogenesis) và phân hủy sợi(fibrolysis) nhu mô gan ở trạng thái cân bằng, xơ hóa chỉ xảy ra khi mô sẹotích tụ quá mức và nhanh hơn quá trình bị phân hủy Sự tạo thành mô sẹo làđáp ứng bình thường của cơ thể đối với tổn thương, nhưng trong xơ hóa gan,quá trình làm lành mô sẹo bị thất bại

Xơ hóa gan là tình trạng tích tụ chất nền ngoại bào trong gan, là hậuquả của đáp ứng làm lành tổn thương gan trước những tổn thương lặp đi lặplại liên tục khác nhau như: viêm gan vi-rút, rượu, thuốc, tự miễn, bệnh vềđường mật, chuyển hóa và miễn dịch [16]

Hầu hết viêm gan mạn tính đều dẫn đến xơ hóa gan và tiến triển đến xơgan Xơ hóa là hậu quả của tổn thương mạn tính ở gan, biểu hiện bởi sự tích

tụ cơ chất gian bào, trong khi đó những tổn thương gan cấp tính tự giới hạnkhông gây xơ hóa, trừ khi tổn thương diễn tiến thành mạn tính

* Cơ chế bệnh sinh

+ Cấu trúc gan bình thường

Bình thường, các tế bào gan được bao phủ bởi lớp nội mô có các khe

Tế bào Kupffer (còn gọi là đại thực bào) nằm trong lòng xoang, sát thành lớpnội mô Hoạt hóa tế bào sao có thể làm tích tụ chất nền ngoại bào Gan bìnhthường gồm [17]:

Tế bào gan (thành phần biểu mô), lớp nội mô, tế bào Kupffer

 Tế bào sao: nằmtrong khoảng Disse Tế bào này trước đây còn gọi là

tế bào Ito, tế bào mỡ, tế bào quanh xoang hay tế bào chứa mỡ Loại tế bào nàyquan trọng trong việc hình thành xơ hóa gan

 Khoảng Disse: nằm trong xoang gan, giữa lớp nội mô và lớp tế bàogan và có chứa ít chất nền tỉ trọng thấp, còn gọi “chất nền giống màng đáy”

* Thay đổi cấu trúc gan khi bị tổn thương

Khi gan bị tổn thương liên tục, chất nền tỉ trọng thấp trở thành mô

“giống sẹo” và chức năng tế bào gan suy giảm Cấu trúc xoang gan bìnhthường với tế bào sao và hệ thống chân phức tạp bao quanh xoang, rất ít chấtnền trong giai đoạn này Những thay đổi khi tế bào gan bị tổn thương mạntính:

+ Thâm nhiễm tế bào lympho viêm vào nhu mô gan Một số tế bào ganchết theo chương trình Tế bào Kupffer được hoạt hóa Phóng thích hóa chấttrung gian tạo sợi

+ Tăng sinh tế bào sao lên nhiều lần và được bao quanh một lượng lớnchất nền protein ngoại bào Quá trình này làm mất vi nhung mao tế bào gan

và biến mất các khe giữa các tế bào nội mạc xoang, trương lực co thắt các tếbào sao gây tăng đề kháng với dòng máu trong xoang gan [18]

Khởi phát xơ hóa gan thường không có triệu chứng và diễn tiến từ từthành xơ gan nếu không điều trị Xơ hóa gan xảy ra do sự mất cân bằng giữaquá trình sản xuất và thoái hóa cơ chất gian bào Cơ chất gian bào được sảnxuất chủ yếu bởi tế bào sao của gan Tế bào sao nằm trong khoảng Disse, giữa

tế bào gan và tế bào nội mạc xoang gan Bình thường, tế bào sao ở trạng tháinghỉ ngơi và là nơi dự trữ chính vitamin A Khi gan bị tổn thương mạn tính, tếbào sao được hoạt hóa để tăng sản xuất và giảm thoái hóa cơ chất gian bào.Quá trình hoạt hóa tế bào sao gồm 2 giai đoạn [19]:

- Giai đoạn khởi đầu: liên quan đến những thay đổi sớm trong biểu hiệngen và kiểu hình giúp tế bào phản ứng với các cytokine và những kích thích

khác Khởi đầu chủ yếu từ sự kích thích của paracrine, là những chất được tiết

ra từ các tế bào kế cận như tế bào nội mạc xoang gan, Kupffer, tế bào gan vàtiểu cầu

- Giai đoạn duy trì: ảnh hưởng của những kích thích kéo dài nhằm duytrì kiểu hình đã hoạt hóa Hậu quả lâu dài này liên quan đến autocrine (chấtđược tiết ra từ tế bào và tác động lên chính thụ thể của tế bào đó) cũng nhưparacrine Hoạt hóa tế bào sao kéo dài làm thay đổi các đặc tính riêng biệt của

nó như tăng sinh, hóa ứng động, tạo xơ, co thắt, giảm thoái hóa cơ chất… Hậuquả của những thay đổi này là nhằm tăng tích tụ cơ chất gian bào

1.1.5 Tổn thương mô bệnh học viêm gan mạn tính

1.1.5.1 Sinh thiết gan chuẩn bị mẫu bệnh phẩm

Hiện nay, mô bệnh học gan vẫn đóng vai trò quan trọng trong chẩnđoán nguyên nhân, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá mức độtổn thương gan Hơn nữa, sinh thiết gan làm mô bệnh học cũng cho phépđánh giá đáp ứng điều trị và diễn tiến của bệnh gan, đây chính là yếu tố quantrọng cho quyết định điều trị Cho đến nay, nhiều phương pháp và kỹ thuậtsinh thiết gan được công bố, có ba phương pháp sinh thiết gan: sinh thiết ganqua da, sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh và sinh thiết gan qua soi ổ bụng.Trong đấy sinh thiết gan qua da được thực hiện nhiều nhất trong lâm sàng [20]

* Chỉ định sinh thiết gan

+ Chẩn đoán, đánh giá mức độ và giai đoạn của bệnh gan do rượu, bệnhgan thoái hóa mỡ không do rượu và viêm gan tự miễn

+ Đánh gía mức độ và giai đoạn của viêm gan B và C mạn

+ Chẩn đoán bệnh gan nhiễm sắt, định lượng sắt trong gan

+ Chẩn đoán bệnh Wilson

+ Chẩn đoán các bệnh gan ứ mật: Xơ gan ứ mật nguyên phát, xơ hóađường mật nguyên phát

+ Đánh giá các trường hợp có sinh hóa chức năng gan bất thường màchưa rõ nguyên nhân.

+ Đánh giá hiệu quả hoặc tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: methotrexate).+ Chẩn đoán u gan

+ Đánh giá trước và sau gép gan, đánh giá tình trạng gan để ghép [21], [22]

* Chống chỉ định sinh thiết gan cho sinh thiết gan qua da.

+ Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân không hợp tác

- Tiền sử chảy máu không rõ nguyên nhân

- Nguy cơ chảy máu: Thời gian Prothrombin tăng > 3-5 giây so vớichứng INR > 1,6 Số lượng tiểu cầu < 50 G/ l Thời gian máu chảy > 10 phút.Dùng kháng viêm không steroid trong vòng 7- 10 ngày trước

- Không có sẵn máu truyền

- Nghi ngờ hemangioma hoặc u mạch máu khác

1.1.5.2 Mô bệnh học viêm gan mạn tính

Mẫu bệnh phẩm có kích thước >1,5 cm, có 6 khoảng cửa, đường kính1,4 mm đủ tiêu chuẩn đọc mô bệnh học Bệnh phẩm được cố định bằngformol 10%, sau đó đúc paraffin, cắt với lát mỏng 4 µm đem dàn tiêu bản,nhuộm Hematoxylin – Eosin

Có nhiều hệ thống điểm mô bệnh học để phân độ giai đoạn xơ hóa gannhư Knodell IV (kết hợp cả điểm hoại tử, viêm và xơ hóa), Ishak (Knodell cảitiến), Scheuer, Batts-Ludwing (Scheuer cải tiến), Metavir (bảng 1.1, bảng1.2)

Bảng 1.1 Phân độ hoạt động viêm gan

Bậc hoặc điểm số tương đươngKnodell (IV) Ishak-Knodell Metavir

Bảng 1.2 Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm

Bậc hoặc điểm số tương đươngKnodell (IV) Ishak-Knodell MetavirKhông xơ hóa

Xơ hóa vài khoảng cửa

Xơ hóa nhiều khoảng cửa

Vài cầu nối xơ

Nhiều cầu nối xơ

Xơ gan không hoàn toàn

Xơ gan thực sự

0113344

0123456

F0F1F1F2F3F4F4

Nguồn: Theo Poynard T và cộng sự (2000) [23]

Hệ thống điểm Metavir đơn giản và được sử dụng nhiều nhất TheoMetavir, có 5 giai đoạn XHG bao gồm F0: không xơ hóa, F1: xơ hóa khoảngcửa, F2: xơ hóa khoảng cửa và vài cầu nối, F3: xơ hóa với nhiều cầu nối hay

xơ hóa bắt cầu, F4: xơ gan Ngoài ra, hệ thống điểm Metavir còn đánh giá độhoạt động (grade of activity) bao gồm A0: không hoạt tính viêm hoại tử, A1:

độ hoạt động nhẹ, A2: độ hoạt động trung bình, A3: độ hoạt động nặng Dựavào các giai đoạn, xơ hóa gan được chia làm 3 mức độ là xơ hóa nhẹ khi F0,F1; xơ hóa đáng kể (significant fibrosis) khi ≥ F2; xơ hóa nặng (advancedfibrosis) khi ≥ F3 và xơ gan (F4) [23]

Hình 1.1 Các giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir

Nguồn: Theo Poynard T và cs (2000) [23].

1.1.6 Hình thái siêu cấu trúc gan

Từ những năm cuối của thế kỷ 20, chẩn đoán bệnh lý của gan được làmphong phú thêm bởi các phương pháp hóa mô miễn dịch và quan sát siêu cấutrúc gan dưới kính hiển vi điện tử Trong đó, quan sát siêu cấu trúc gan giúpđánh giá tổn thương các bào quan đã nhanh chóng trở thành một phương pháprất quan trọng cho cả quá trình nghiên cứu và chẩn đoán các bệnh lý của gan

1.1.6.1 Kính hiển vi điện tử

* Kính hiển vi điện tử quét (SEM: scanning electron microscope).

Là một loại kính hiển vi điện tử tạo ra ảnh với độ phân giải cao của bề mặtmẫu vật bằng cách sử dụng một chùm điện tử hẹp quét trên bề mặt mẫu [24], [25]

+ Nguyên tắc hoạt động

SEM tạo ra hình ảnh bằng electron thứ cấp phát ra từ bề mặt mẫu dochum sóng electron ban đầu va đập vào Trong SEM, chùm electron nhỏ đượcquét ngang qua mẫu đồng thời tín hiệu sinh ra được thu nhận và hình ảnh sẽđược thể hiện lại bằng cách ánh xạ tín hiệu với vị trí của sóng theo từng pixel

(điểm) một Tín hiệu được quan sát trên cùng vị trí của mẫu khi chùmelectron đến.

+ Ưu điểm của kính hiển vi điện tử quét

- Phân tích không cần phá hủy mẫu vật

- Thao tác đơn giản, dễ sử dụng

- Giá thành thấp hơn kính hiển vi điện tử truyền qua nên được sử dụngphổ biến hơn

- Kỹ thuật chuẩn bị mẫu dễ hơn so với kính hiển vi điện tử truyền qua

+ Nhược điểm của kính hiển vi điện tử quét

- Hình ảnh thu được 2D, đòi hỏi người đọc phải có kinh nghiệm

* Kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM: Transmission electron microscope).

Kính hiển vi điện tử truyền qua tạo ra ảnh dựa trên kỹ thuật một chùmelectron được truyền qua một mẫu siêu mỏng, tương tác với các mẫu vật khi

nó đi qua [24], [25]

+ Nguyên lý hoạt động

Hình ảnh được hình thành bởi sự tương tác của các điện tử truyền quamẫu vật Kết quả hình ảnh được phóng đại, tập trung vào một thiết bị hìnhảnh ví dụ như màn huỳnh quang, lớp phim chụp ảnh, hoặc được phát hiện bởimột cảm biến trên máy ảnh kỹ thuật số

TEM có khả năng chụp ảnh tại một vị trí cao hơn đáng kể độ phân giảihơn kính hiển vi ánh sáng, do bước sóng nhỏ của electron

- Ưu điểm của kính hiển vi điện tử truyền qua

Cung cấp độ phóng đại đạt hơn một triệu lần, hoặc nhiều hơn

Cung cấp thông tin về yếu tố và cấu trúc của hợp chất

Hình ảnh chi tiết, chất lượng cao

Cung cấp thông tin bề mặt, hình dáng và cấu trúc

- Nhược điểm của kính hiển vi điện tử truyền qua

Kích thước lớn và đắt tiền, yêu cầu phải được bảo trì đặc biệt

Công tác chuẩn bị mẫu, hoạt động và phân tích phức tạp

Mẫu dung được phải là những mẫu mà electron có thể xuyên qua, cóthể chịu được buồng chân không, đủ nhỏ để vừa buồng chân không

Hình ảnh mầu đen và trắng

1.1.6.2 Hình ảnh siêu cấu trúc gan dưới kính hiển vi điện tử

* Tế bào gan: Tế bào lớn, nhân tròn có đường viền tròn đều, chứa từ

1-2 hạch nhân, chất nhiễm sắc gần màng nhân, màng nhân riêng biệt

Hình ảnh tế bào gan tổn thương và chết gồm: Ty thể phù nề, gian bào

co cụm, rách các màng, mất hạch nhân, ty thể tăng tỷ trọng, hoại tử…[25]

* Hình ảnh các bào quan của tế bào gan

+ Ty thể (Mitochondia):

- Hình dạng, kích thước ty thể lớn, đường kính dọc lên tới 10 µm

- Một số bất thường: Ty thể có trục dọc dài hơn gặp trong trường hợpbất thường do chuyển hóa Ty thể có chứa những tinh thể khác như hìnhgiống amip được thấy trong bất thường do chuyển hóa và hội chứng Reye.Chuyển dạng ung thư: ty thể tập trung giống hình ảnh tổ chức ung thư

- Các thành phần khác lòng ty thể, mào ty thể, hạt dự trữ, chất lắngđọng

Ty thể co đặc: Khác với bình thường biểu hiện tình trạng xung quanh

bị thay đổi như mào ty thể giãn, lòng ty thể đục

Răng lược: Răng lược bị phân hủy là dấu hiệu đánh giá tổn thương có

ý nghĩa nhưng không đặc hiệu, đôi khi chỉ quan sát thấy mảnh của răng lược

bị cắt đứt tại màng trong (hội chứng Reye) Răng lược hình tròn là dấu hiệuđặc trưng của tình trạng ứ mật, đôi khi có thể gặp hình ảnh răng lược bị xoắn

vặn Hình ảnh thay đổi vị trí, cách sắp xếp còn chưa được lý giải như: xếptheo hàng dọc, ngang, vuông góc với màng ngoài, bánh xe…

Hình ảnh tự ly giải: không thấy xuất hiện các cơ quan và nhân, do khâu

cố định mẫu kém, nên lấy lại mẫu

Hạt đặc cơ bản: thường là hạt chứa canxi, hạt lớn có thể có lỗ ở trungtâm Vai trò chính xác chưa rõ, tuy nhiên, khi không có các hạt này thường cóbất thường (độc do thuốc, rối loạn chuyển hóa)

Các thành phần khác: tinh thể, giả tinh thể và cấu trúc sợi, có thể gặptrong nhân, bào tương và ty lạp thể chỉ ra dạng tổn thương

Bào quan có hình tròn, elip, góc nhọn, dài, chứa hạt mịn có đường kính0,25 – 1,34 µm, phân bố ngẫu nhiên, hoặc co cụm ở bào tương, hình dạngkhông xác định, được bao bởi một màng 3 lớp

Dấu hiệu bệnh lý: Không có peroxisome gặp ở hội chứng não gan, ganthận Peroxisome xuất hiện ít gặp bệnh Refsum ở trẻ nhỏ Peroxisome xuấthiện nhiều có thể gặp ở hội chứng Reye, bệnh gan do rượu, vàng da tắc mật ởphụ nữ có thai, bệnh nhân dung clofibrate và 6 – mercaptopurine

* Lysosome (Tiêu thể): Bào quan có nguồn gốc từ bộ máy Golgi, có

vai trò trong quá trình tự tiêu và chết theo chương trình Một số trường hợplysosome chứa chất tiết lộ thành phần quá trình tự tiêu: bệnh dự trữ glycogentyp2 có phân tử glycogen, phân tử sắt trong bệnh ứ sắt huyết thanh…

* Hình ảnh ứ mật

Ty thể hình tròn, mào đậm đặc, thể chứa mật tập trung xung quanhxoang mật Xoang mật giãn, tổn thương vi nhung mao, có thể xuất hiện gaimật cuộn thành khối tròn Tắc mật kéo dài có thể xuất hiện màng giảmyelin [25]

1.2 CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN VÀ TỔN THƯƠNG GAN DO DIOXIN

1.2.1 Chất độc da cam/dioxin

- Dioxin và các hợp chất tương tự

Dioxin và các hợp chất tương tự (dioxins and related compounds DRCs) là một nhóm bao gồm hàng trăm chất hữu cơ độc hại và tồn tại bềnvững trong môi trường (Persistent Organic Pollutants - POP) Thuật ngữdioxin hiện nay được hiểu là gồm 3 nhóm hợp chất , dl-PCBs) Theo địnhnghĩa mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1997), dioxin gồm 7 đồngphân của PCDD, 10 đồng phân của PCDF và 12 PCB đồng phẳng (coplanarPCB) có đặc điểm gây độc tương tự dioxin (dioxin-like PCB) Các đồng loạinày có thể tác động vào thụ thể hydrocarbon thơm (Aryl hydrocacbonreceptor - AhR), vì vậy chúng có khả năng gây ảnh hưởng đến sức khỏe conngười ở mức độ khác nhau tùy theo hệ số độc tương ứng Các nước phát triểntrước đây chỉ định lượng 17 chất đồng loại, gồm 7 đồng phân của PCDD và

-10 đồng phân của PCDF, do tỷ lệ tổng đương lượng độc các đồng phân củaPCB rất nhỏ Tuy nhiên, những năm gần đây người ta thấy sự tham gia ngàycàng nhiều hơn của PCBs trong ô nhiễm dioxin nên đa phần các nước pháttriển đã đưa cả dl-PCB vào các quy định về ngưỡng an toàn và yêu cầu địnhlượng dioxin bao gồm 29 chất đồng loại của tất cả 3 nhóm PCDD, PCDF vàdl-PCB [26],[27]

- Nguồn gốc Dioxin

Dioxin có nguồn gốc rất đa dạng, từ hoạt động của núi lửa, cháy rừng,trong quá trình sản xuất công nghiệp có liên quan đến chất Clo như: thuốc trừsâu, các chất diệt cỏ, chất phát quang (chủ yếu là 2, 4, 5-T), quá trình sản xuất

và tẩy trắng giấy bằng Clo, sản xuất chất dẻo (PVC), các thiết bị công nghệ cũlạc hậu hoặc hết thời hạn sử dụng (động cơ xe, máy các loại), các lò đốt rác,

lò hỏa táng [28]

Ở miền Nam Việt Nam, nguồn gốc dioxin chủ yếu là từ các chất diệt cỏ

mà quân đội Mỹ sử dụng trong chiến tranh xâm lược Việt Nam Từ năm 1961đến năm 1972, quân đội Mỹ đã phun rải gần 80 triệu lít (~ 95 triệu kg) chấtđộc hóa học, gồm: chất da cam, chất hồng, chất trắng, chất tím, chất xanhmạ Trong các chất diệt cỏ quân đội Mỹ phun rải có khoảng 61% là chất dacam, các chất khác như chất hồng, trắng, xanh dương, xanh lá mạ, tím…chỉchiếm tỷ lệ rất nhỏ trong tổng lượng Vì vậy, chúng ta thường nghe cụm từchất da cam/dioxin do mục đích là chỉ rõ nguồn gốc dioxin chủ yếu từ chất dacam Một trong những đặc trưng quan trọng trong chất diệt cỏ quân đội Mỹ sửdụng chủ yếu là TCDD, các đồng loại khác chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ [26]

Tuy nhiên, theo thời gian sự ô nhiễm dioxin tại các khu vực bị phun rải

sẽ giảm dần, hiện nay khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề do chất da cam/dioxin

là các điểm nóng tồn lưu chất độc da cam/dioxin gồm: khu vực sân bay BiênHòa, Đà Nẵng và Phù Cát là những nơi đã được đo lường ghi nhận tồn dưlượng lớn dioxin có nguồn gốc từ chất da cam trong chiến tranh Theo nghiêncứu của Nguyễn Hùng Minh và cộng sự (2015), các mẫu đất, trầm tích thuthập quanh các khu vực ô nhiễm chất da cam/dioxin quanh sân bay Biên Hòađều có ô nhiễm nồng độ TEQ cao, cao hơn rất nhiều các khu vực khác trênthế giới Đồng thời, các tác giả cũng xác định nồng độ dioxin phát thải từ hoạtđộng đốt rác thải công nghiệp, sản xuất thép và sản xuất giấy tại Biên Hòa chỉtương đương với nồng độ dioxin trong khí thải của các lò đốt rác và nhà máy

ở miền Bắc và trên thế giới Như vậy, nguồn gốc ô nhiễm nặng nề chất độc dacam/dioxin tại các điểm nóng nêu trên là từ nguồn tổn lưu chất độc từ chiếntranh [29]

- Tính chất chung

Ở điều kiện thường, dioxin là chất rắn màu trắng, kết tinh rất mịn, cónhiệt độ nóng chảy và nhiệt độ sôi cao, nên chúng là các hợp chất rất bềnvững trong môi trường tự nhiên Dioxin và các hợp chất tương tự đều là các

hợp chất rất bền vững, chúng không phản ứng với các axit mạnh, kiềm mạnh,chất oxy hóa mạnh khi không có chất xúc tác ngay cả ở nhiệt độ cao Cácđồng loại độc của dioxin hầu như không tan trong nước, tan tốt hơn trong cácdung môi hữu cơ như 1,2-dichlorobenzene, chlorobenzen, chloroform,benzen Và đặc biệt tan tốt trong dầu mỡ Đặc tính ưa dầu (lipophilic) và kịnước (hydrophobic) của dioxin liên quan chặt chẽ với độ bền vững của chúngtrong cơ thể sống cũng như trong tự nhiên [30].

1.2.2 Độc động học của dioxin

* Độc tính

Dioxin là một trong những hợp chất độc nhất mà con người biết đến.Trong các đồng loại độc của dioxin, tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) làchất độc nhất, nó có thể gây ung thư cho người (ung thư tổ chức phần mềm,ung thư tiền liệt tuyến, ung thư đường hô hấp như: ung thư phổi, phế quản,khí quản, thanh quản).Ngoài ra, nó còn là tác nhân gây ra một loạt các bệnhnguy hiểm khác như bệnh sạm da, bệnh tiểu đường, bệnh đa u tủy, u lympho

ác tính, bệnh thần kinh ngoại vi… Nguy hiểm hơn, TCDD còn gây thiểu năngsinh dục cho cả nam và nữ, sinh con quái thai, dị dạng TCDD được Tổ chức

Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agency for Research on Cancer

-IARC) xếp vào nhóm độc loại 1, tức là nhóm gây ung thư dẫn đến tử vong đối

Vì vậy, để đánh giá mức độ ô nhiễm, phơi nhiễm người ta phải tính được

TEQ của tất cả các đồng loại dioxin ở nguồn gây ô nhiễm TEQ =  (C i X TEF i ), trong đó Ci là nồng độ độc từng đồng loại dioxin, TEFi là TEF củađồng loại tương ứng Giá trị TEF biểu thị mức độ tương đối về độc của dioxin

và các hợp chất tương tự, trong đó chất độc nhất là TCDD được quy định TEFbằng 1, những đồng loại khác của dioxin có giá trị theo mức độ độc của nó sovới TCDD.

Giá trị tổng TEQs được tính toán sẽ phản ánh một cách đầy đủ và toàndiện mức độ ô nhiễm, là chỉ tiêu quan trọng để đánh giá tác động độc hại docác đồng loại của dioxin [30]

* Phơi nhiễm dioxin

Sự phơi nhiễm của một người với một yếu tố nào đó từ bên ngoài cơthể là sự xâm nhiễm của yếu tố đó vào trong cơ thể bằng con đường tiếp xúctrực tiếp, gián tiếp hoặc con đường khác như: ăn, uống, hít thở, tiêm truyền…Phơi nhiễm với dioxin là do đối tượng tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với cácchất độc hoá học có chứa tạp chất dioxin

Phơi nhiễm trực tiếp được hiểu là bị rải trực tiếp chất độc dacam/dioxin lên môi trường mà đối tượng đang đóng quân hoặc sinh sống,hoặc đang hành quân trên đường hoặc hành quân qua vùng vừa mới bị phunrải, các chất độc này bám trực tiếp vào da, xâm nhập trực tiếp qua đường hítthở, cũng có thể tiếp xúc trực tiếp với chất độc còn đọng lại trên lá cây rừng,

ở mặt đất và trong các dòng sông, suối

Phơi nhiễm gián tiếp được hiểu là chất da cam/dioxin từ môi trườngxâm nhiễm vào các động vật, thực vật sau đó con người ăn các loại thực phẩmnày và bị phơi nhiễm với dioxin Như vậy, phơi nhiễm gián tiếp với chất dacam/dioxin trong chiến tranh bao giờ cũng từ một vật trung gian bị phơinhiễm trước, sau đó từ vật chủ trung gian này xâm nhiễm vào cơ thể người

chủ yếu qua đường ăn uống [30]

* Hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của dioxin

- Hấp thu: cho đến nay sự hiểu biết về quá trình độc học hấp thu củadioxin vào cơ thể con người còn có giới hạn Tuy nhiên số liệu thu được từcác nghiên cứu trên động vật và nghiên cứu từ người bị phơi nhiễm sau các

tại nạn nghề nghiệp, phơi nhiễm của cựu chiến binh Mỹ tham gia chiến tranh

ở miền Nam Việt Nam, các nhà khoa học đã xác định dioxin xâm nhập vào cơthể qua 3 đường: đường hô hấp, da niêm mạc và đường tiêu hóa Phổi có khảnăng hấp thu dioxin trong không khí (dioxin bốc hơi, các hạt bụi dính dioxin);dioxin có thể được hấp thu qua da, đặc biệt khi da bị tổn thương, nhưng sựhấp thụ qua da diễn ra chậm và mức độ ít hơn rất nhiều so với qua đường hôhấp và tiêu hoá [30]

- Phân bố: nghiên cứu trên người và động vật các nhà khoa học đềunhận thấy rằng mặc dù tìm thấy dioxin trong nhiều tổ chức khác nhau, nhưngtập trung chủ yếu là ở mô mỡ và gan, chiếm tới trên 50% tổng lượng tồn cótrong cơ thể Mô mỡ là nơi tích tụ dioxin, ngay cả đối với những người phơinhiễm với nồng độ không cao vẫn có thể có chất này trong cơ thể

- Chuyển hóa và thải trừ: đến nay vẫn chưa có nghiên cứu một cáchhoàn chỉnh về chu trình chuyển hoá dioxin trong cơ thể người Một số tác giảcho biết TCDD có sự biến đổi dưới tác dụng của các enzym chuyển hoá ở pha

I (là quá trình hydroxyl hóa dưới xúc tác của P450), sau đó là các phản ứng liên hợp dưới sự xúc tác của các enzym thuộc pha II (quá trình Glucuronic hóa các sản phẩm hydroxyl hóa, dưới xúc tác của của Uridin Diphtphat glucuronyl Transferase - UDT) Các phản ứng trên tạo điều kiện để thêm một

số nhóm cực vào phân tử của TCDD, kết quả là xuất hiện 5 dạng chất chuyểnhoá, tuy nhiên cấu trúc của các chất này chưa thực sự biết rõ Phần lớn cácnghiên cứu cho rằng các sản phẩm chuyển hoá của TCDD có thể là sự tạothành các sản phẩm bị hydroxyl hoá, quá trình chuyển hoá này thực hiện chủyếu ở gan, sản phẩm tạo ra ít độc hoặc không độc Tuy nhiên số lượng nghiêncứu chưa nhiều, một số kết quả còn mâu thuẫn nên đến nay chỉ có thể nói sựchuyển hoá của dioxin ở người và động vật còn chưa thật rõ ràng, cần tiếp tụcnghiên cứu [30], [31]

- Thải trừ dioxin và các chất chuyển hóa phân cực chủ yếu qua phân.

Sự thải trừ có phụ thuộc liều, ở liều nhiễm thấp khoảng 35% tổng lượngnhiễm tìm thấy trong phân và ở liều nhiễm cao hơn là khoảng 46% Sự phụthuộc liều nhiễm của các chất chuyển hóa trong phân được cho là do sự tănghoạt động của các enzym chuyển hóa khi phơi nhiễm liều cao Để định lượng

sự thải trừ người ta sử dụng đơn vị thời gian bán hủy (t1/2) Thời gian bán thảicủa dioxin dao động phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đối với người trung bình từ5,1 - 8,9 năm [7], [31]

1.2.3 Đánh giá hàm lượng dioxin trong máu

Hàm lượng dioxin trong máu được xác định bởi định lượng 17 đồngphân của dioxin và furan, thông qua hàm lượng của 17 đồng phân PCDD/Fs

từ đó sẽ xác định hàm lượng của 17 đồng phân PCDD/Fs từ đó sẽ xác địnhhàm lượng TEQ trong các mẫu máu Theo tổ chức y tế thế giới, không có mộtmức độ ô nhiễm nào của dioxin trong máu được coi là an toàn

Do tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu qui mô nào xác định hàmlượng dioxin nền, và hiện tại chưa có khuyến cáo hàm lượng dioxin nềnchung cho người dân Việt Nam Chúng tôi lấy một nghiên cứu rất qui mô vớithời gian theo dõi dài về đánh giá nồng độ dioxin nền trong 10 năm tại Đức ởnhóm tuổi từ 18-71 tuổi, hàm lượng PCDD/Fs trung bình là 9,4 pg/g lipid[32] Trong nghiên cứu của chúng tôi đã lấy những mẫu máu có hàm lượngTEQ của PCDD/PCDF > 9,4 pg/g lipid được coi là có hàm lượng dioxin trongmáu cao

1.2.4 Cơ chế tác động thông qua thụ thể AhR

Cho đến nay, đa số các tác giả đều cho rằng cơ chế tác động củadioxin đối với cơ thể người và động vật chủ yếu thông qua thụ thểhydrocacbon thơm Tuy nhiên, các chất độc này còn tác động theo một số cơchế khác chưa được làm rõ [30] Dioxin di chuyển theo sự tuần hoàn củamáu Song thời gian trong máu không lâu, vì dioxin là loại hợp chất ái mỡ,

rất ít tan trong nước Do được tích lũy chủ yếu trong các mô mỡ, người càngbéo khả năng tích lũy dioxin càng lớn Cơ chế tác động thông qua AhR đãđược nhiều nhà khoa học nghiên cứu và được thừa nhận Khi tiếp xúc vớidioxin, trong tế bào diễn ra sự tăng cường gen mã hóa AhR kèm theo các rốiloạn biểu hiện của hàng loạt gen tham gia vào quá trình điều khiển sự sinhtrưởng tế bào cũng như các gen tham gia vào chu trình phân bào [1].

Theo Beischlag và cộng sự (2008) cho rằng, trong bào tương của tế bàothụ thể AhR tồn tại ở dạng phức hợp với một số phân tử protein bao gồm haiphân tử protein sốc nhiệt 90 (heat shock protein 90- HSP90), protein kết hợpX2 (X-associated protein 2: XAP2) (còn được gọi là protein tương tác với thụthể AHR) và phosphoprotein p23 [33]

Bình thường, AhR ở trạng thái không hoạt động Sau khi phối tử (dioxin) bámvào thụ thể AhR, phức hợp thụ thể gắn dioxin sẽ thay đổi cấu hình và dịch chuyển

từ bào tương vào nhân tế bào Tại đây HSP90 được thay bằng phân tử proteinchuyển dịch vị trí vào nhân - ARNT (Aryl Hydrocarbon receptor NuclearTranslocator) tạo thành phức hợp AhR-ARNT Phức hợp này có khả năng bám vàoyếu tố đáp ứng dioxin (Dioxin - Responsive Elementt: DRE) nằm ở vùng promotercủa rất nhiều gen liên quan đến quá trình chuyển hóa thuốc và chất lạ như các gen

AhRR, CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 và COX-2 Kết quả của quá trình này gây ra

những tác động đến gen đích làm thay đổi biểu hiện của những gen này, từ đógây ảnh hưởng đến quá trình phiên mã, quá trình tổng hợp và chức năng củacác phân tử protein, enzym đích, dẫn đến các tổn thương cho cơ thể nhiễmđộc Tuy nhiên, do các gen này được mã hóa khác nhau đối với các cá thểkhác nhau [34] Vì vậy, tác động của dioxin rất đa dạng và không giống nhauđối với từng cá thể có cơ địa khác nhau

Cơ chế tác động của dioxin lên tế bào thông qua thụ cảm thể AhR được

mô tả trong hình sau:

Hình 1.2 Cơ chế tác động của dioxin lên tế bào qua thụ cảm thể AhR

*Nguồn: theo Zhao H và cộng sự (2019) [34]

Ghi chú: AhR: Aryl hydrocarbon receptor; HSP90: Heat shock protein 90; XAP2: associated protein 2; p23: phosphoprotein p23; ARNT: Aryl Hydrocarbon receptor Nuclear Translocator; XRE: Xenobiotic Responsive Elements: Phần tử đáp ứng với chất ngoại sinh; RNA: RiboNucleic Acid.

X-Dạng không hoạt động của AhR tồn tại trong tế bào chất là một phức hợpvới protein chaperone, bao gồm HSP90, P23 và XAP2 Phối tử của AhR từ môitrường, trong đó có dioxin khi xâm nhập vào tế bào cảm thụ, gây cảm ứng sựthay đổi về hình dạng ở AhR, làm xuất hiện tín hiệu định vị nhân và di chuyểnvào trong nhân tế bào Trong nhân, AhR liên kết tạo thành một phức chất dịvòng với ARNT liên kết với mô-đun của phần tử đáp ứng với chất ngoại sinhXRE (có trình tự 5’-GCGTG-3’) Điều này gây cảm ứng biểu hiện của các genmục tiêu như AhRR, CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 và COX-2 [34]

1.2.5 Danh mục bệnh liên quan theo Quyết định số 09/QĐ-BYT của Bộ Y

tế Việt Nam

Dựa trên các nghiên cứu của Hoa Kỳ có lưu ý đến các nghiên cứu củaViệt Nam, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT

ngày 20/2/2008 về Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơinhiễm với chất độc hóa học/dioxin [35] Theo Quyết định này có 17 bệnh/tậtliên quan đến chất độc hóa học/dioxin.

1 Ung thư phần mềm (Soft tissue sarcoma)

2 U lympho không Hodgkin (Non - Hodgkin’s lymphoma)

3 U lympho Hodgkin (Hodgkin’s disease)

4 Ung thư phế quản - phổi (Lung and Bronchus cancer)

5 Ung thư khí quản (Trachea cancer)

6 Ung thư thanh quản (Larynx cancer)

7 Ung thư tiền liệt tuyến (Prostate cancer)

8 Ung thư gan nguyên phát (Primary liver cancer)

9 Bệnh đa u tủy xương ác tính (Kahler’s disease)

10 Bệnh thần kinh ngoại biên cấp tính và bán cấp tính (Acute andsubacute peripheral neuropathy)

11 Tật gai sống chẻ đôi (Spina Bifida)

12 Bệnh trứng cá do clo (Chloracne)

13 Bệnh đái tháo đường type 2 (Type 2 Diabetes)

14 Bệnh Porphyrin xuất hiện chậm (Porphyria cutanea tarda)

15 Các bất thường sinh sản (Unusual births)

16 Các dị dạng, dị tật bẩm sinh (đối với con của người bị nhiễm chất độc hóa học/dioxin)

17 Rối loạn tâm thần (Mental disorders)

Danh mục bệnh/tật liên quan phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin là cơ

sở để xác định người bị phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin có phải là nạnnhân chất diệt cỏ/dioxin hay không Tuy nhiên, tính gây bệnh không đặc hiệucủa các chất diệt cỏ/dioxin và sự hiểu biết về khả năng gây bệnh của các loạihóa chất này còn rất hạn chế

1.2.6 Tổn thương gan do dioxin

Rất nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy dioxin gây tổn thươnggan Nghiên cứu độc tính của dioxin trên động vật thực nghiệm chuột cống,chuột nhắt, chuột lang tình trạng hủy hoại tế bào gan thể hiện rõ khi có tìnhtrạng enzym ALT, AST tăng cao [10], [11] Gây độc thực nghiệm trên một sốloài động vật bằng 2.3.7.8- TCDD qua các đường và thời gian phơi nhiễmkhác nhau đều cho thấy tổn thương tại gan là rõ ràng, mặc dù mức độ còn phụthuộc vào loài và chủng động vật Những tổn thương hay gặp như thoái hóa,hoại tử tế bào gan, tế bào gan đa nhân, nhân khổng lồ Một số bất thườngkhác như tăng tình trạng phân bào, xuất hiện nhiều hạt lipit nhỏ trong bàotương [11], [36]

Nghiên cứu do Mocarrelli P và cs (1996) tiến hành 6 năm trên nhữngtrẻ em bị nhiễm 2,3,7,8- TCDD trong tai nạn ở Severo Theo dõi SGOT, GGThàng năm từ tháng 06/1977 (1 năm sau tai nạn) đã cho thấy: nhóm trẻ bị nặngnhất có mức GGT và SGPT tăng nhẹ so với nhóm chứng, các giá trị này trở

về mức bình thường sau 3 năm kể từ lúc phơi nhiễm [37] Tương tự như vậygiá trị sinh hóa bị thay đổi (chủ yếu là tăng transaminase huyết thanh vàGGT) đã được báo cáo sớm hơn nhiều ở người cư trú trong khu vực củaSeveso nhiễm mức 2,3,7,8 TCDD trung bình là 580,4 mg/m2 [38] Trongnghiên cứu của Serdar B và cs cho thấy những người tham gia trong nhómtiếp xúc cao nhất của d1-PCBs và OCPs có mức cao nhất của GGT huyếtthanh [39]

Nghiên cứu của Đỗ Đức Vân (1983) khảo sát “ca bệnh đối chứng” trên

63 người điều trị tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội từ tháng 1/1982 đến tháng9/1982 Kết quả thu được cho thấy khả năng bị ung thư gan tiên phát ở nhữngngười được coi là tiếp xúc với chất da cam/dioxin tăng gấp 5 lần so với nhữngngười không tiếp xúc (với khoảng tin cậy 95% là 1,16-23,3 và X2 = 5,25 -3,81) [40] Từ kết quả nghiên cứu năm 1983, nhóm nghiên cứu của Đỗ Đức

Vân (1986) tiếp tục nghiên cứu 186 người Kết quả thu được cho thấy khảnăng bị ung thư gan nguyên phát ở những người được coi là tiếp xúc với chất

da cam/dioxin tăng gấp 4,1 lần so với những người không tiếp xúc (vớikhoảng tin cậy 95% là 1,66- 11,54 và X2= 8,90) Khi phân tích thêm các yếu

tố khác như rượu, thuốc lá, sốt rét không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê[12] Nghiên cứu của Lê Bách Quang và cộng sự trên 47.893 cựu chiến binhtuổi từ 47 đến 65 cho thấy số bệnh nhân ung thư gan trên nhóm có phơi nhiễmdioxin cao hơn hẳn nhóm không có phơi nhiễm với p<0,01 [13]

Dựa trên nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Bộ Y tế đã đưa ungthư gan vào danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễmvới chất độc hóa học/dioxin [35] Để dẫn đến ung thư gan trước đấy các đốitượng phơi nhiễm dioxin phải có quá trình tổn thương gan mạn tính, tuynhiên nghiên cứu mức độ tổn thương gan trên mô bệnh học ở giai đoạn sớmchưa thực sự được quan tâm có thể do ở giai đoạn sớm các biểu hiện lâmsàng còn mơ hồ mờ nhạt Đánh giá được mức độ tổn thương đặc biệt là mức

độ xơ hóa gan rất có ý nghĩa trong tiên lượng, dự phòng và điều trị ở nhữngđối tượng này

1.3 TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1

Khái niệm đa hình nucleotid đơn

Theo Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, single nucleotid polymorphisms,thường được gọi là SNPs (phát âm là “Snips”), là loại biến đổi di truyền phổbiến nhất của người Mỗi SNP đại diện cho một sự khác biệt chỉ ở một đơn vịcấu tạo nucletoid, hay nói cách khác, SNP là một vị trí nucleotid trong bộ gen có

sự khác nhau giữa các cá thể

Tập thể các điểm đa hình trên một gen được gọi là tính đa hình của gen.Tuy nhiên không phải tất cả sự biến đổi nucleotid đơn đều là SNP Một genđược coi là đa hình khi tần số xuất hiện allele đột biến trong quần thể bình

thường đạt ít nhất 1% Với tần suất trung bình mỗi 300 nucleotid xuất hiện 1

SNP, bộ gen con người với 3 tỉ nucleotid sẽ có khoảng 10 triệu SNP [41].

Hầu hết các SNPs không có ảnh hưởng đến sức khỏe hoặc sự phát triểncủa cơ thể Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tính đa hình của gen làmột yếu tố quan trọng có thể giúp dự đoán phản ứng của một cá nhân với cácloại thuốc nhất định, sự nhạy cảm với các yếu tố môi trường như độc tố và nguy

cơ phát triển một bệnh cụ thể

Một số cách chính mà đa hình di truyền có thể ảnh hưởng đến sự biểuhiện của các sản phẩm gen hoặc hoạt động xúc tác của enzym tương ứng có thểđược tóm tắt như sau [42]:

- Các biến đổi nucleotide trong vùng mã hóa của gen dẫn đến sự thay thếacid amin và thay đổi hoạt động của enzyme hoặc liên kết cơ chất

- Xóa nucleotide vùng mã hóa dẫn đến enzym không hoạt động hoặc thiếutổng hợp protein

- Các đa hình trong khu vực không mã hóa ảnh hưởng đến các yếu tốkiểm soát phiên mã liên quan đến biểu hiện và cảm ứng enzym

- Các biến thể trong tín hiệu polyadenyl hóa của gen ảnh hưởng đến thờigian bán hủy phiên mã và do đó ảnh hưởng đến số lượng enzym

- Khuếch đại gen làm tăng số lượng enzym

- Các tương tác phức tạp của các gen đa hình và/hoặc các sản phẩm xúctác enzym của chúng

1.3.1 Gen CYP2C19

1.3.1.1 CYP2C19 (CYP2C19) và gen CYP2C19

Cytochrome P450 (CYP450) bao gồm các loại hemoprotein khác nhau

và là một trong những siêu họ lớn nhất, linh hoạt nhất về mặt chức năng,trong đó phân nhóm CYP450 1-3 chịu trách nhiệm chính về sự biến đổi sinhhọc của 70-80% tất cả các loại thuốc được sử dụng trong lâm sàng Khái niệmCYP đã trở nên quen thuộc trong y học cá thể hóa, lĩnh vực mà các bác sĩ hiện

nay đã nhận biệt được tác động quan trọng của CYP là nhóm enzym chínhtham gia vào chuyển hóa thuốc (ở phase I), có tác động giải độc các dược chất

có hại trước khi chúng được phân phối vào hệ tuần hoàn Các enzymeCYP450 được phân bố rộng rãi tại các mô khác nhau của cơ thể, nhưng phầnlớn tập trung ở màng lưới nội bào tương của tế bào gan Sự biểu hiện của mỗiCYP bị ảnh hưởng bởi sự kết hợp của nhiều cơ chế và yếu tố, chủ yếu baogồm tính đa hình gen, chuyển hóa xenobiotics, sự điều hòa của cytokine,hormone, cũng như trạng thái bệnh lý, giới tính, tuổi tác Tính đa hình genphụ thuộc nhiều vào sắc tộc, đóng một vai trò quan trọng đối với chức năngcủa CYPs 2D6, 2C19, 2C9, 2B6, 3A5 và 2A6, và dẫn đến các kiểu hình ditruyền dược lý riêng biệt được gọi là chất chuyển hóa kém, trung bình, và

mạnh [3]

Gen Cyp2C19 có tên đầy đủ là “Cytochrome P450, gia đình 2, phân họ C,polypeptide 19” (Cytochrome P450, family 2, subfamily C, polypeptide 19),nằm trong phân họ CYP2C, chiếm khoảng 20% cytochrom P450 trong ganngười lớn Những protein này là monooxygenase xúc tác cho nhiều phản ứngliên quan đến chuyển hóa thuốc và tổng hợp cholesterol, steroid và các lipidkhác Protein này khu trú trong màng lưới nội sinh chất trong bào tương của

tế bào gan và hoạt động trên ít nhất 10% các loại thuốc đang được sử dụngtrên lâm sàng, đáng chú ý nhất là thuốc điều trị chống kết tập tiểu cầu

clopidogrel (Plavix), thuốc điều trị đau do loét, chẳng hạn như omeprazole vàmột số thuốc quan trọng khác [43]

Các gen CYP2C19 nằm từ cặp base cơ sở 94.762.705 đến cặp base 94.852.913 trên nhiễm sắc thể số 10 Vùng mã hóa gen CYP2C19 được mã

hóa là NC_000010.11, tương ứng với NM_000769.1 Tính đa hình trong gennày có liên quan đến khả năng chuyển hóa thuốc, độc chất [44]

1.3.1.2 Tính đa hình của CYP2C19

Theo Tổ chức Biến thể phát sinh Dược phẩm (Pharmacogene VariationConsortium) sử dụng Cơ sở dữ Danh pháp Allele CYP người ( Human CYP

hưởng đến phản ứng thuốc Một nhãn bao gồm một ký tự dấu hoa thị (*) theo

sau là một số Gen mã hóa Enzym Cyp2C19 nằm trên nhiễm sắc thể số 10 Biến

thể phổ biến nhất (còn được gọi là kiểu hoang dã, được kí hiệu là wt) có nhãnCYP2C19 * 1 (NM_000769.4 ) với đầy đủ hoạt tính của enzyme Có khoảng

20 allele đột biến đã được ghi nhận cho đến nay được đánh số từ

Cyp2C19*2 đến Cyp2C19*17 và mới đây là Cyp2C19*26 Các kiểu gen

biến thể của CYP2C19 * 2 (NM_000769.2: c.681G> A; p Pro227Pro;rs4244285), CYP2C19 * 3 (NM_000769.2: c.636 G> A; p Trp212Ter;rs4986893) và CYP2C19 * 17 (NM_000769.2: c.806 C> T; rs12248560) làcác yếu tố chính do sự khác biệt giữa các cá nhân trong dược động học và

phản ứng với chất nền CYP2C19 [43], [45].

Các đột biến từ Cyp2C19*2 đến Cyp2C19*8 làm mất hoặc làm giảm hoạt

tính của enzyme và được viết tắt là m (mutation) và được đánh số thứ tự từ m1

đến m7 Trong đó 2 biến thể quan trọng nhất là Cyp2C19*2 (m1), là 1 đột biến nằm trên exon 5 và Cyp2C19*3 (m3) nằm trên exon 4 Đây là 2 đột biến có ý

nghĩa lâm sàng lớn và gặp chủ yếu ở người Châu Á [46] Cả 2 đột biến này đềulàm ngừng tổng hợp enzyme hoặc tổng hợp ra nhưng không có hoạt tính dẫn đếnnồng độ thuốc cũng tăng và hiệu quả điều trị của thuốc tăng rõ rệt Từ rất nhiều

nghiên cứu trên thế giới cho thấy allele đột biến Cyp2C19*2 là thường gặp nhất,

kế đến là allele Cyp2C19*3, còn các allele đột biến khác rất hiếm gặp và không

có ý nghĩa quan trọng, ngoại trừ allele Cyp2C19*17 làm tăng rất mạnh hoạt tính

enzyme, nhưng allele này chỉ hay gặp ở các nước Châu Âu nhất là dân Bắc Âu,

ít gặp ở người Châu Á Đột biến Cyp2C19*17 gặp ở 18% người Thụy Điển, ở

Trung Quốc khoảng 4%, Nhật Bản là 2%, hiện chưa thấy có đột biến