ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC PHÁT TRIỂN GIẢI PHÁP QUẢN LÝ RỦI RO ĐỐI VỚI AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA LÂM SÀNG

Môi trường y tế là một môi trường nguy cơ, rủi ro cao – nơi các sai sót có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào từ khâu chẩn đoán cho đến điều trị. Có thể khẳng định rằng ở bất cứ công đoạn nào của mọi qui trình khám bệnh, chữa bệnh đều chứa đựng các nguy cơ tiềm tàng cho người bệnh. Hơn thế nữa, tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế là nơi BS, ĐD thường xuyên bị áp lực công việc do tình trạng quá tải và áp lực về tâm lý, vì vậy, sự cố y khoa không mong muốn là điều khó tránh và trong nhiều trường hợp ngoài tầm kiểm soát. Khi sự cố không mong muốn xảy ra, cả người bệnh và thầy thuốc đều là nạn nhân, đặc biệt đối với người bệnh phải gánh chịu thêm hậu quả của các sự cố không mong muốn làm ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc bị khuyết tật tạm thời hay vĩnh viễn, thậm chí chết người.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI MINH HUÂN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

PHÁT TRIỂN GIẢI PHÁP QUẢN LÝ RỦI RO ĐỐI VỚI

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN QUẬN 2 NĂM 2018

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II – QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Khóa học: 2016 – 2018

HỒ CHÍ MINH – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

PHÁT TRIỂN GIẢI PHÁP QUẢN LÝ RỦI RO ĐỐI VỚI

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN QUẬN 2 NĂM 2018

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II – QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Khóa học: 2016 – 2018

Thời gian thực hiện: 04/2018 – 9/2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 CÁC THUẬT NGỮ 4

1.2 QUẢN LÝ RỦI RO THEO HPI 4

1.3 LÝ THUYẾT VỀ QUẢN LÝ RỦI RO 17

1.4 BRAINSTORMING 19

1.5 BIỂU ĐỒ NHÂN QUẢ (XƯƠNG CÁ) 20

1.6 PHÂN TÍCH FMEA 22

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 25

2.1 Phạm vi nghiên cứu: 25

2.2 Thời gian nghiên cứu: 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.5 Phương pháp nghiên cứu: 25

2.6 Phương pháp thu thập dữ liệu: 27

2.7 TRIỂN KHAI CỤ THỂ CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 28

3 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN QUẬN 2 – THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH 34

3.1 GIỚI THIỆU CHUNG 34

3.2 LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN 34

3.3 CƠ SỞ HẠ TẦNG 35

3.4 SƠ ĐỒ TỔ CHỨC VÀ CƠ CẤU NHÂN SỰ 35

3.5 THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN 36

4 KẾT QUẢ DỰ KIẾN 38

5 Y ĐỨC 38

6 KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG 38

7 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 38

7.1 Thời gian 38

Tài liệu tham khảo : 39

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Chi tiết các loại sự cố liên quan và mức độ 6

Bảng 1 2 Danh sách các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo 7

Bảng 1 3 Bảng phân loại sự cố 9

Bảng 1 4 Thang đánh giá mức độ 22

Bảng 1 5 Biện pháp hành động ứng với điểm RPN 23

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nguyên nhân tử vong ở Mỹ theo năm (Nguồn: National Center for Health Statistics, BMJ – Báo “The Washington”) 1

Hình 1 2 Sơ đồ để xác định phân loại sự cố an toàn 5

Hình 1.3 Phân loại Sự cố an toàn 6

Hình 1.4 Sơ đồ quản lý rủi ro 17

Hình 2 1 Vẽ SIPOC với quy trình Tiêm Ngừa (Giai đoạn trước tiêm 29

Hình 2 2 Phân loại sự cố theo an toàn người bệnh 31

Hình 3 1 Logo bệnh 33

Hình 3 2 Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BV Quận 2 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Môi trường y tế là một môi trường nguy cơ, rủi ro cao – nơi các sai sót có thểxảy ra bất cứ thời điểm nào từ khâu chẩn đoán cho đến điều trị Có thể khẳng địnhrằng ở bất cứ công đoạn nào của mọi qui trình khám bệnh, chữa bệnh đều chứa đựngcác nguy cơ tiềm tàng cho người bệnh Hơn thế nữa, tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y

tế là nơi BS, ĐD thường xuyên bị áp lực công việc do tình trạng quá tải và áp lực vềtâm lý, vì vậy, sự cố y khoa không mong muốn là điều khó tránh và trong nhiều trườnghợp ngoài tầm kiểm soát Khi sự cố không mong muốn xảy ra, cả người bệnh và thầythuốc đều là nạn nhân, đặc biệt đối với người bệnh phải gánh chịu thêm hậu quả củacác sự cố không mong muốn làm ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc bị khuyết tật tạm thờihay vĩnh viễn, thậm chí chết người

Theo nghiên cứu của Đại học John Hopkins, ước tính sai sót do ngành Y tế lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3

Hình 1.1. Nguyên nhân tử vong ở Mỹ theo năm (Nguồn: National Center for

Health Statistics, BMJ – Báo “The Washington”)

Mới đây nhất là trường hợp BV Việt Đức mổ chân trái nhầm sang chân phải, ca

mổ diễn ra chiều 19/07/2016 thì thay vì phẫu thuật điều trị chứng liệt ở chân trái chonam bệnh nhân thì BS ở Khoa Chấn thương chỉnh hình 3 của BV Việt Đức lại mổ

nhầm sang chân phải (Theo Báo tuổi trẻ 19/07/2016,

chan-phai/1139758.html).

http://tuoitre.vn/tin/song-khoe/20160719/benh-vien-viet-duc-mo-chan-trai-lon-sang-Từ các thông tin trên có thể thấy được rằng dù Y học ngày nay thật sự phát triểnnhưng những rủi ro vẫn còn đó, không thể loại bỏ hoàn toàn mà chỉ ở mức giảm thiểu

nó thấp nhất có thể và hạn chế tối đa Theo một số nghiên cứu ở các nước mà nền yhọc đã rất phát triển thì tỉ lệ tai biến y khoa chiếm khoảng 0,4 đến 16% các trường hợpnhập viện Từ đó thấy được việc kiểm soát rủi ro, quản lý sự cố nên được các BV tậptrung nguồn lực thực hiện

BV Quận 2 trong những năm gần đây với việc số bệnh nhân ngày một tăng caodẫn đến việc các BS và ĐD đôi khi làm việc trong môi trường áp lực về người bệnh vàthời gian xử lý Đòi hỏi với đó là việc quản lý phải được nâng cao tương ứng, đặc biệt

là trong việc kiểm soát rủi ro Những thách thức hiện tại mà BV Quận 2 đang phải đốimặt:

Áp lực kinh doanh: Sự cạnh tranh của các BV về mặt chất lượng dịch vụ, năm

2013 Bộ y tế đã ban hành bộ tiêu chí đánh giá chất lượng BV nên việc thực hiện chấtlượng ở các BV được đẩy mạnh và cạnh tranh gay gắt Áp lực cạnh tranh từ các BV tưvới cơ sở vật chất, thiết bị cùng với chất lượng tốt tạo nên những khó khăn không nhỏtrong việc cạnh tranh của các BV công và BV Quận 2 là một trong số đó

Áp lực chất lượng Y tế: Với số lượng tăng cao của bệnh nhân thì cần làm sao đểđáp ứng tốt đồng thời hạn chế những sai sót Mong đợi của khách hàng cao hơn đồngthời phải đáp ứng các tiêu chí chất lượng của Bộ đề ra với mục tiêu “khuyến khích,định hướng và thúc đẩy các BV tiến hành các hoạt động cải tiến và nâng cao chấtlượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và mang lại sự hàilòng cao nhất cho người bệnh, người dân và nhân viên y tế, phù hợp với bối cảnh kinh

tế - xã hội đất nước” (Theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ Y

tế )

Áp lực về nhân lực: Với sự thay đổi về chiến lược kéo theo là sự thay đổi vềvăn hóa làm việc của đội ngũ BS, ĐD, thay đổi quy trình làm việc phù hợp với nănglực Cùng với đó là sự cạnh tranh nhân sự của các BV rất quyết liệt

An toàn người bệnh là một trong những vấn đề mà mọi BV phải quan tâm vàđảm bảo một cách tốt nhất để các sự cố không xảy ra vì nó ảnh hưởng đến tài chính,đến danh tiếng BV Đối với thực tế BV Quận 2 thì với việc số lượng bệnh nhân tăngcao, cùng những áp lực trong việc cạnh tranh, đáp ứng tốt nhu cầu chất lượng dịch vụ,đồng thời có những hạn chế về cơ sở vật chất, phương tiện thì việc quản lý rủi ro đốivới an toàn người bệnh là thật sự cần thiết Các khoa lâm sàng với đặc thù gồm cácchữa trị cũng như các trường hợp ảnh hưởng nhiều đến người bệnh từ lúc khám đếnlúc tiến hành phẫu thuật và hậu phẫu thuật Ở đâu thì rủi ro cũng có thể xảy ra, nhằmgiúp BV thực hiện kiểm soát tốt hơn những sự cố để làm giảm tối đa những thiệt hạicũng như nâng cao chất lượng dịch vụ y tế hiện tại chính vì thế nhóm nghiên cứu thực

hiện việc “Phát triển giải pháp quản lý rủi ro đối với an toàn người bệnh tại các khoa lâm sàng BV quận 2”.

Mục tiêu nghiên cứu:

Chung: Phát triển giải pháp quản lý rủi ro đối với an toàn người bệnh tại các khoa lâm

sàng BV quận 2

Cụ thể:

1 Nhận diện xác định các rủi ro xảy ra trong quy trình khám chữa bệnh tại Các khoalâm sàng

2 Đánh giá phân loại các rủi ro và phân tích nguyên nhân sai lỗi

3 Xây dựng giải pháp ứng phó đồng thời với các cải tiến nhỏ hỗ trợ việc kiểm soátquản lý rủi ro

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Tác hại – Harm: Suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng

có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau đớn, tàntật và chết người

Sự cố không mong muốn: Y văn của các nước sử dụng thuật ngữ “sự cố

không mong muốn” ngày càng nhiều vì các thuật ngữ “sai sót chuyên môn, sai lầm ykhoa” dễ hiểu sai lệch về trách nhiệm của cán bộ y tế và trong thực tế không phải bất

cứ sự cố nào xảy ra cũng do cán bộ y tế

Theo WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế(khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sửdụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế Sự cố y khoa là có thể phòng ngừa vàkhông thể phòng ngừa

Theo Bộ sức khỏe và dịch vụ con người của Mỹ: Sự cố không mong muốn gâyhại cho người bệnh do hậu quả của chăm sóc y tế hoặc trong y tế Để đo lường sự cố ykhoa các nhà nghiên cứu y học Mỹ dựa vào 3 nhóm tiêu chí (1) Các sự cố thuộc danhsách các sự cố nghiêm trọng; (2) Các tình trạng/vấn đề sức khỏe người bệnh mắc phảitrong BV; Và (3) sự cố dẫn đến 1 trong 4 thiệt hại nghiêm trọng cho người bệnh baogồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu và chếtngười

1.2 QUẢN LÝ RỦI RO THEO HPI

Sự cố là sự xuất hiện bất ngờ liên quan đến cái chết hoặc tổn thương về thể chấthoặc tâm lý nghiêm trọng, hoặc các “nguy cơ đó” Chấn thương nghiêm trọng cụ thểbao gồm mất chân tay hoặc chức năng Các cụm từ "nguy cơ đó” bao gồm bất kỳ sựthay đổi quá trình tái diễn có thể là cơ hội quan trọng của kết quả bất lợi nghiêm trọng

Những sự cố này được gọi là "trọng điểm" vì chúng báo hiệu sự cần thiết cho việc điềutra và phản ứng ngay lập tức.

Sự cố gây hại là những kết quả mà do sự khiếm khuyết trong việc chăm sóc.Các ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe có nghĩa vụ bảo vệ bệnh nhân khỏi bị tổnhại - để giữ an toàn trong khi chăm sóc Để có ích trong việc đo lường hiệu suất chocông việc này, một hệ thống đo lường an toàn bệnh nhân phải phân biệt tác hại từnhững kết quả xấu thông qua một phương pháp lặp lại đáng tin cậy

Có Sai lầm theo phân loại

Hình 1.3. Phân loại Sự cố an toàn

Bảng 1 1. Chi tiết các loại sự cố liên quan và mức độ

Sự cố biết trước

(PSE)

PSE1 Tác hại tối thiểu vĩnh viễnPSE2 Tác hại tối thiểu tạm thờiPSE3 Không phát hiện được tác hại

Sự cố suýt xảy ra

(NSE)

NME1 Bắt được ngoài ý muốnNME2 Bắt được tại rào cản cuốiNME3 Bắt được tại rào cản đầu

Bảng 1 2 Danh sách các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo

Sự cố phẫu thuật (PR)Sai vị trí (PR1)

và gây tổn hại nhẹ hoặc không

SỰ CỐ AN TOÀN SUÝT XẢY RA

Không ảnh hưởng người bệnh

Sai sót tìm thấy do

rào cản hoặc may mắn

Nghiêm trọng

Biết trước

Suýt xảy ra

Sai – ngộ độc Oxy hoặc khí (EE5)

Khác (mất điện, cháy ) (EE6)

Tấn công tình dục (CE3)Hành hung (CE4)

Bảng 1 3 Bảng phân loại sự cố

tổn hại Mô tảSSE

1

Tửvong Sai lệch trong tiêu chuẩn chung gây tử vongSSE

2

Tổnhạitrầmtrọngvĩnhviễn

Hậu quả nghiêm trọng, tác hại làm thay đổi cuộc sống vĩnh viễn tình trạng lâm sàng; bao gồm các sựkiện dẫn đến việc mất vĩnh viễn của các cơ quan, chân tay, sinh lý quan trọng hoặc chức năng thầnkinh

Thí dụ

- Sai vị trí phẫu thuật kết quả làm loại bỏ chi khỏe mạnh

- Chẩn đoán nhỡ đột quỵ dẫn đến biến chứng vĩnh viễn

- Vỡ tử cung dẫn đến việc mất tử cung

- Thiếu ôxy trong chấn thương não dẫn đến tổn thương não vĩnh viễn

- Liều cản quang không đúng dẫn đến chạy thận vĩnh viễn

- Liều cản quang không chính xác dẫn đến giảm chức năng thận

- Chấn thương vô ý vỡ lách trong khi phẫu thuật bụng cần phải cắt bỏ lách

- Chậm trễ trong điều trị giải áp thiếu máu cục bộ chi do chèn ép khoang hậu quả làm giảm chức năngtối thiểu, nhưng để sẹo biến dạng

- Tiêm thuốc trong lòng động mạch không thích hợp dẫn đến việc mất một ngón tay, trừ ngón tay cáihoặc ngón tay thứ 2 mà có thể hội đủ điều kiện sự cố như SSE 2

Thí dụ

- Tình trạng dẫn đến phải hồi sức

- Quá tải tuần hoàn dẫn đến phù phổi cần phải chuyển đến ICU điều trị

- Không chẩn đoán kịp thời suy hô hấp dẫn đến đặt nội khí quản tạm thời nếu trước đó phát hiện tìnhtrạng này sớm có thể tránh được việc đặt nội khí quản

- Té ngã có thể ngăn chặn với gãy cổ xương đùi phải phẫu thuật

- Quay trở lại phòng mổ vì sót dị vật (gạc, dụng cụ )

- Liệu pháp chiếu xạ quá mức dẫn đến vùng da không quan trọng trong thẩm mỹ thay đổi màu sắc

- Không đánh giá vị trí tiêm truyền TM dẫn đến bầm tím hoặc sưng

- Bông cầu tìm thấy trong âm đạo khi thăm khám, không hoặc có nhiễm khuẩn nhẹ

- Dùng insulin liều thấp cho một bệnh nhân không đái tháo đường chỉ cần kiểm tra glucose huyết vàuống nước cam

- Quá Liều Dilaudid (hydromorphone) trong giảm đau, tỉnh ngay tức thì khi dùng Naloxone

- Gây tê được thực hiện trên đầu gối bên phải thay vì đầu gối trái trong phẫu thuật thay khớp gối trướckhi nhận ra sai bên

của thiếu máu cục bộ cơ quan hoặc chi

- Truyền máu dành cho bệnh nhân khác nhưng các nhóm máu chính xác

- Dùng liều vitamin K người lớn cho một trẻ sơ sinh đủ tháng không có thiệt hại xảy ra

cuối

Thí dụ

- Lỗi Thuốc phát hiện bởi ĐD thực hiện "5 Đúng" trước khi dùng

- Sai bệnh nhân đưa đến Phòng Mổ và phát hiện khi Time Out

- Xác định lỗi chống chỉ định thuốc khi được báo động bởi hệ thống nhập y lệnh thuốc

- Khi giao ca tại giường, nhóm chăm sóc xác định có nhiều đường truyền TM trên một bệnh nhân ICUkhông có nhãn và điều chỉnh để giảm thiểu rủi ro

1.3 LÝ THUYẾT VỀ QUẢN LÝ RỦI RO

Rủi ro (Risk)

Rủi ro là những cơ hội mà một sự việc bất lợi sẽ xảy ra trong một thời gian nhấtđịnh (Royal Society, 1991 VMIA) Hay rủi ro là ảnh hưởng của sự không chắc chắnđến mục tiêu (AS/NZS ISO 31000:2009, 2010) Một rủi ro có thể định nghĩa như một

sự việc, nếu nó xuất hiện sẽ có khả năng gây ra các trở ngại đến mục tiêu của toàn bộ

tổ chức hoặc các mục tiêu và hoạt động của một đơn vị chức năng cốt lõi của tổ chức(phòng ban, trung tâm, nhân viên) Rủi ro có thể xuất hiện trong rất nhiều lĩnh vực như

y tế, tài chính, môi trường… Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến các rủi ro liên quanđến y tế

Quản lý rủi ro

Quản lý rủi ro chủ yếu là thuật ngữ phổ biến được sử dụng trong ngành côngnghiệp tài chính và MNC, nơi họ công nhận nó như là quá trình có hệ thống nhận diện,đánh giá và giải quyết các mối đe dọa tiềm năng và thực tế Sau đó, nó được giới thiệuđến các ngành công nghiệp bệnh viện qua vài thập kỷ trước Quản lý rủi ro được địnhnghĩa như là một chương trình bệnh viện mở rộng, tích hợp cho công tác phòng chống,giám sát và kiểm soát các khu vực tiếp xúc với trách nhiệm pháp lý tiềm năng Đó làmục đích của các bệnh viện thông qua các chương trình quản lý rủi ro để tăng cường

sự an toàn của 4P [Patient (bệnh nhân), Physician (bác sĩ), Public (công chúng) vàPrayer (cầu nguyện)] và giảm thiểu thiệt hại về tài chính thông qua phát hiện rủi ro,đánh giá, và phòng ngừa Nó bao gồm trượt chân, vấp và té ngã liên quan đến nhânviên, bệnh nhân và công chúng, sai lỗi hành chính có ảnh hưởng đến chăm sóc bệnhnhân và sự cố lâm sàng có tác động trực tiếp đến kết quả của chăm sóc bệnh nhân Nócũng sẽ bao gồm việc quản lý các rủi ro liên quan đến hoạt động kinh doanh một bệnhviện hoặc Hội đồng quản trị bao gồm tài chính, rủi ro đạo đức và công nghệ thông tin

5 bước cần thực hiện trong quá trình quản lý rủi ro:

 Thiết lập bối cảnh (Establish the context) của môi trường, trong đó các tổ chức,đơn vị hoặc bộ phận hoạt động Môi trường mà cơ sở y tế hoạt động là một điều vô

cùng phức tạp và một số yếu tố cần được xem xét khi xác định các thông số trong

đó rủi ro phải được quản lý

 Xác định rủi ro (Identify the risk): thu thập thông tin về các sự việc chăm sóc bệnhnhân trong hiện tại và quá khứ mà hiện nay có khả năng gây thiệt hại đến BV

 Phân tích rủi ro (Analyse risk): việc đánh giá thông qua những kinh nghiệm trongquá khứ và hiện tại để loại bỏ hoặc hạn chế những tác động của rủi ro

 Đánh giá rủi ro: Mục đích của bước này là quyết định các nguy cơ có chấp nhậnđược hay không Rủi ro được coi là không thể chấp nhận được phải được quản lýtích cực Thậm chí nếu các rủi ro được coi là chấp nhận được thì nó vẫn phải đượctheo dõi

 Xử lý và kiểm soát rủi ro: Các phản ứng của BV đến những khu vực có rủi ro lớn,cũng như giới hạn lại khuynh hướng xuất hiện của rủi ro

Hình 1.4. Sơ đồ quản lý rủi ro Lợi ích của quản lý rủi ro:

 Giảm thiểu những sai lỗi, sự cố trong y khoa Đảm bảo sức khỏe, tính mạng củabệnh nhân