Luận án tiến sĩ đánh giá áp dụng phân loại của schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não ở trẻ bị chấn thương đầu

Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu theo Schutzman, Masters, Tan, Dunning với tổn thương não trên CT scan sọ não 3.4.. Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan

NGUYỄN HUY LUÂN

ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG PHÂN LOẠI CỦA SCHUTZMAN TRONG CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN SỌ NÃO Ở TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU CÓ ĐIỂM HÔN MÊ CỦA

GLASGOW TỪ 13-15 ĐIỂM

Mã số: 62.72.16.50 Chuyên ngành: Nhi – Hồi sức

thu thập một cách trung thực và chính xác Các số liệu này chưa từng công bố trước đây Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu

NGUYỄN HUY LUÂN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu

1.2 Dịch tễ học

1.3 Một số định nghĩa trong chấn thương đầu

1.4 Sự khác biệt giữa chấn thương đầu ở trẻ em và người lớn

1.5 Tiếp cận và xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu

1.6 Các yếu tố tiên lượng và phân loại mức độ nặng chấn thương

đầu trẻ em

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3 Các bước tiến hành

2.4 Thu thập, kiểm soát sai lệch và xử lý số liệu

2.5 Phương tiện thực hiện đề tài

2.6 Y đức

2.7 Triển vọng của đề tài

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu và hình ảnh tổn

3.3 Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

theo Schutzman, Masters, Tan, Dunning với tổn thương não

trên CT scan sọ não

3.4 Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

Schutzman, Masters, Tan, Dunning theo điểm Glasgow

3.5 Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não theo các

phân loại chấn thương đầu với TT não trên CT scan sọ não

3.6 Liên quan chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại

chấn thương đầu với phương pháp điều trị

3.7 Tỷ số độ khả dĩ đặc hiệu theo tầng trong các phân loại chấn

thương đầu

3.8 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tổn thương

não theo thang phân loại của Schutzman

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu và hình ảnh tổn

thương não - hộp sọ trên CT scan sọ não

4.2 Phân bố phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn thương

đầu nhẹ trẻ em của Schutzman

4.3 Phân bố chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại

chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman

4.4 Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

theo Schutzman với tổn thương não trên CT scan sọ não

4.5 Liên quan các phân nhóm trong phân loại chấn thương đầu

theo Schutzman với điểm Glasgow

59

60

63

chỉ định chụp CT theo phân loại chấn thương đầu Schutzman

4.8 Tỷ số độ khả dĩ dương các phân nhóm trong phân loại chấn

thương đầu theo Schutzman

4.9 So sánh giá trị phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với

các phân loại theo Masters, Tan, Dunning

4.10 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tổn thương

não theo thang phân loại của Schutzman

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án mẫu

Phụ lục 2: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu tại phòng khám Bệnh

Phụ lục 3: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu

Phụ lục 4: Các hình ảnh tổn thương não thường gặp trên CT scan sọ não

Phụ lục 5: Phân loại chấn thương đầu và chỉ định chụp CT scan sọ não

: Computed Tomography : Glasgow Coma Score : Glasgow outcome scale : Likelihood Ratio

: Magnetic Resonance Imaging : Stratum-Specific Likelihood Ratios

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

: Phân bố phương tiện gây tai nạn theo phương tiện di chuyển của bệnh nhân

: Phân loại tốc độ xe khi xảy ra tai nạn : Tỷ lệ đội nón bảo hiểm khi đi xe đạp và xe gắn máy : Các dạng tổn thương não và hộp sọ trên CT scan sọ não : Các dạng tổn thương phối hợp trong máu tụ NMC : Các dạng tổn thương phối hợp trong máu tụ dưới màng cứng : Tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại

Schutzman : Phân bố các chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại Schutzman

: Phân bố tổn thương não theo chỉ định chụp CT scan sọ não : Liên quan các phân loại với TT não trên CT scan sọ não : Độ nhạy, độ chuyên của chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại chấn thương đầu với TT não trên CT scan sọ não

: Liên quan chỉ định chụp CT scan sọ não theo các phân loại

: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trong nhóm bỏ sót TT não

: Tỷ lệ thiếu máu trong nhóm bỏ sót tổn thương não : Tỷ lệ TT não và hộp sọ trên CT scan não trong nhóm bỏ sót

TT não : Tỷ lệ vị trí máu tụ NMC trong nhóm bỏ sót TT não : Tỷ số độ khả dĩ dương các phân nhóm

: Xác xuất hậu kiểm các phân nhóm

Đa số chấn thương đầu ở trẻ em thường ở mức độ nhẹ, ít có tổn thương não và ít để lại di chứng về sau Tỷ lệ có tổn thương não đáng kể trên CT scan

sọ não trong nhóm chấn thương đầu nhẹ và khám thần kinh bình thường là 7% [110] và chỉ có 0,5-1,5% cần can thiệp ngoại khoa [90], [110] Một số ít trẻ có nguy cơ thấp lúc đầu khi nhập viện nhưng lại có tổn thương não đi kèm Các yếu tố nguy cơ tổn thương não trên lâm sàng thường không đặc hiệu, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ dưới 2 tuổi Do đó có 2 khuynh hướng xảy ra: một là không theo dõi sát bệnh nhi, hai là quá lạm dụng chỉ định chụp CT scan sọ não CT scan sọ não có độ nhạy cao trong chẩn đoán tổn thương não [110] Tuy nhiên, việc chụp CT scan sọ não có thể gây khó khăn trong theo dõi tri giác bệnh nhi Ngoài ra có thể có tai biến do gây mê trong khi chụp và làm tăng nguy cơ ung thư ở trẻ em so với người lớn do mức độ nhạy cảm cao hơn

4-ở các cơ quan đang phát triển và thời gian sống của trẻ lâu hơn [28],[110]

Tại các tuyến cơ sở không có máy chụp CT scanner, các bác sĩ thường gặp khó khăn khi đánh giá và phân loại trẻ bị chấn thương đầu Vấn đề được các bác sĩ quan tâm là dấu hiệu lâm sàng nào giúp đánh giá nguy cơ cao tổn thương não ở trẻ bị chấn thương đầu nhẹ? Trẻ nào thực sự cần theo dõi và điều trị? Trẻ nào cần chụp CT scan sọ não?

Tại Việt Nam, đa số các bác sĩ đều phân loại chấn thương đầu dựa trên điểm hôn mê Glasgow Trong thực tế lâm sàng, các bác sĩ vẫn còn gặp khó khăn khi đánh giá điểm hôn mê Glasgow đặc biệt là trên trẻ nhũ nhi Theo nghiên cứu của Haln, 7% trẻ chấn thương đầu nhẹ Glasgow 15 điểm có tổn thương choán chổ [54]

Năm 2001, Schutzman và các cộng sự đã tổng hợp nhiều nghiên cứu trước đó về chấn thương đầu để tìm các yếu tố nguy cơ của nứt sọ và tổn thương não ở trẻ dưới 2 tuổi [109] Năm 2007, từ những nghiên cứu trước đó kết hợp với những bằng chứng từ nghiên cứu CHALICE và hướng dẫn của Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ [22],[44],[45],[91] Schutzman và các cộng sự đã

đề ra các chỉ định chụp CT scan sọ não mới cho nhóm chấn thương đầu nhẹ

So với các phân loại trước đó, phân loại của Schutzman có một số điểm mới như phân nhóm nguy cơ tổn thương não dựa theo cả ba yếu tố lâm sàng, nguyên nhân gây chấn thương, nhóm tuổi trên và dưới 2 tuổi Schutzman cũng đã đưa ra các khuyến cáo dựa trên phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi

và các mức độ nguy cơ, điều này giúp các bác sĩ dễ dàng hơn khi ra quyết định xử trí ban đầu bao gồm chỉ định chụp CT scan sọ não [109],[110]

Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số đề tài nghiên cứu về chấn thương đầu ở người lớn nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về chấn thương đầu

ở trẻ em đặc biệt trong nhóm chấn thương đầu nhẹ Vì thế chúng tôi thực hiện

đề tài này nhằm xác định khả năng áp dụng phân loại theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ

Câu hỏi nghiên cứu:

Việc phân nhóm theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não có giá trị ra sao trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ với điểm hôn mê của Glasgow từ 13-15 điểm?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman

2 Xác định tỷ lệ có chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman

3 Xác định giá trị và độ tin cậy của thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não

4 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm không có chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại Schutzman nhưng có tổn thương não trên CT scan sọ não

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu

Phẫu thuật não được xem như là một trong các ngành lâu đời của y học cổ đại Có những bằng chứng cho thấy người cổ đại đã thực hiện việc phẫu thuật não vào cuối thời kỳ đồ đá Những dụng cụ dùng cho việc phẫu thuật đã được tìm thấy tại Pháp trong khi khai quật khảo cổ và tỷ lệ thành công cũng rất đáng chú ý ngay cả vào năm 7000 trước Công nguyên [27]

Năm 460-370 trước công nguyên, Hippocrates đã nghiên cứu về chấn thương đầu Ông đã mô tả chính xác các dấu hiệu co giật và phân loại các dạng chấn thương đầu bao gồm đụng dập, nứt sọ hay lõm sọ Hippocrates cũng đã nói đến hiện tượng chảy máu trong sọ [6],[27]

Năm 1773, Petit J.L là người đề ra bảng phân loại 3 thể cơ bản trong chấn thương đầu là chấn động não, dập não và chèn ép não [103]

Năm 1889, Bohne là người đầu tiên đã mô tả hình ảnh lâm sàng bệnh nhân có máu tụ nội sọ Năm 1891, Otto Bollinger báo cáo về máu tụ nội sọ muộn sau chấn thương Năm 1941, Denny – Brown và Russell sau khi thí nghiệm trên động vật đã đưa ra khái niệm “Chấn động não do tăng tốc” gây tổn thương thân não sau chấn thương [6]

Năm 1943-1944, Holbourn và Pudenz Shelden đã đưa ra cơ chế gây tổn thương “giằng xé”, “xén đứt” các sợi trục, mô não, mạch máu do có những chuyển động xoay của não trong khi sọ bị va chạm với các vật cứng [6]

Những năm 1970s , Adams và Gennarelli đã đưa ra những khái niệm “tổn thương não lan tỏa”, “tổn thương sợi trục lan tỏa”, “tổn thương chất trắng lan tỏa” [6]

Ngày 01/10/1971 lần đầu tiên máy chụp CT mang nhãn hiệu EMI Scanner

đã chụp cho 1 bệnh nhân ở Luân Đôn Sau đó, đến năm 1975 máy đã được sử dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ và ở khắp Châu Âu Hiện tại, máy đã được cải tiến qua nhiều thế hệ và đem lại rất nhiều lợi ích to lớn trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có chấn thương đầu Năm 1979 hai nhà khoa học Cormach A.M và Hounsfield G.M cùng nhận giải thưởng Nobel Y học vì đã phát minh ra máy CT scanner [95]

1.2 Dịch tễ học

Chấn thương đầu là nguyên nhân hàng đầu trong các loại chấn thương ở trẻ em, chiếm 75% các loại chấn thương cần nhập viện và chiếm gần 80% tử vong do chấn thương [79],[110] Chấn thương đầu trên trẻ lúc mới sanh ngày càng giảm nhờ sự tiến bộ của sản khoa và siêu âm, tuy nhiên chấn thương đầu vẫn còn là nguyên nhân của 2% các trường hợp tử vong ở trẻ mới sanh [122] Tại Mỹ, từ năm 1995 đến năm 2001 có 435.000 ca có tổn thương não nhập khoa cấp cứu và 37.000 ca phải nhập viện hàng năm Tại Anh, nghiên cứu của Parslow cho thấy tỷ lệ trẻ bị tổn thương não do chấn thương nhập khoa săn sóc tăng cường là 5,6/100.000 dân/năm [93] Trong một nghiên cứu tại Đài loan từ tháng 7/1993 đến tháng 6/2001 đã có 5349 trẻ bị chấn thương đầu phải nhập viện [118]

Ở Việt Nam, theo thống kê gần đây nhất thì chấn thương là nguyên nhân gây tử vong thường gặp tại Việt Nam Trong giai đoạn từ 2002 đến 2005, Bộ

Y tế và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) tiến hành thực hiện dự án phòng chống tai nạn thương tích ở trẻ em tại 6 tỉnh Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Trị, Thừa Thiên-Huế, Cần Thơ và Đồng Tháp Kết quả điều tra cho thấy tỷ suất chấn thương chung không gây tử vong ở trẻ dưới 18 tuổi của 6 tỉnh là 4360/100.000 Tỷ suất chấn thương gây tử vong là 31,2/100.000; 3 nguyên nhân chấn thương gây tử vong hay gặp là đuối nước, chấn thương do giao thông, và ngã 57% các trường hợp chấn thương được sơ cứu ban đầu,

trong số đó hơn 70% trường hợp được sơ cứu do chính người nhà nạn nhân và 80% được hỏi tự đánh giá là sơ cứu có hiệu quả 70% các trường hợp chấn thương được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến xã và huyện [1]

Chưa có các số liệu chính xác về chấn thương đầu trẻ em hàng năm tại Việt Nam Tại Hà Nội, từ tháng 01/2002 đến tháng 12/2004, có 288 bệnh nhi

bị tai nạn giao thông (TNGT) vào điều trị nội trú tại BV Nhi Trung ương, chiếm 0,33% số vào viện (288/ 88588) với tỷ lệ tử vong là 0,7% (2/288) [12] Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của BV Chợ Rẫy, năm 1996 có 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 có 2448 trường hợp nhập khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong là 1,3%, từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2009 có 1656 trẻ bị tai nạn giao thông nhập viện trong đó có 1419 trẻ bị chấn thương đầu, 29 ca tử vong tỷ lệ là 1,8% Tại khoa Cấp cứu BV Nhi đồng

2 từ năm 2003-2005 có 313 trường hợp nhập khoa Cấp cứu, trong đó có 17 tử vong (5,43%) [5] Tuy chưa có thống kê đầy đủ nhưng nhìn chung tỷ lệ tử vong do chấn thương đầu tại Việt Nam cao hơn các nước đã phát triển

1.3 Một số định nghĩa trong chấn thương đầu

- Chấn thương đầu (head injury): được định nghĩa là bất kỳ một chấn

thương nào gây ra các thương tổn ở da đầu, hộp sọ hay não [110]

Một số tác giả Việt Nam dùng từ “Chấn thương sọ não” khi đề cập đến tổn thương đầu do chấn thương nhằm để nhấn mạnh vào hai tổn thương quan trọng khi bị chấn thương là sọ và não Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng

từ thuật ngữ “Chấn thương đầu” để phản ánh tất cả các thương tổn có thể có khi bị chấn thương vùng đầu

Định nghĩa chấn thương đầu nhẹ

- Dựa trên điểm Glasgow [104]:

 Chấn thương đầu nhẹ: thường đi kèm với các triệu chứng như mất ý thức ngắn, rối loạn phương hướng hay ói, điểm Glasgow ≥ 13 điểm

 Chấn thương đầu trung bình có điểm Glasgow từ 9-12 điểm

 Chấn thương đầu nặng có điểm Glasgow ≤ 8 điểm

- Theo lứa tuổi [110]:

 Trẻ < 2 tuổi: trẻ bị chấn thương kín vùng đầu nhưng tỉnh táo hay thức tỉnh khi gọi hay chạm nhẹ

 Trẻ ≥ 2 tuổi: thường dựa vào thang điểm Glasgow Một số tác giả định nghĩa chấn thương đầu nhẹ khi có Glasgow là 15 điểm, một số tác giả khác lại chọn điểm Glasgow ≥ 13 điểm

- Theo tài liệu hướng dẫn của Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics - AAP) áp dụng cho trẻ từ 2-20 tuổi [22]:

 Biểu hiện tri giác bình thường ở lần thăm khám đầu tiên

 Không có dấu hiệu bất thường về thần kinh khi thăm khám kể cả soi đồng tử

 Không có dấu hiệu nứt sọ

Trẻ có mất ý thức dưới 1 phút, sau chấn thương có nôn ói, co giật, nhức đầu, lơ mơ nhưng vẫn đủ các tiêu chuẩn nói trên thì vẫn được áp dụng theo hướng dẫn như trong nhóm chấn thương đầu nhẹ

Tại Việt Nam hầu hết các tác giả đều phân loại chấn thương đầu dựa theo điểm Glasgow Do đó, chúng tôi cũng dựa trên điểm Glasgow lúc nhập viện

để phân loại bệnh nhân

1.4 Sự khác biệt giữa chấn thương đầu ở trẻ em và người lớn [10]:

Người lớn và trẻ em có nhiều điểm tương đồng về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, cách xử trí, tuy vậy vẫn có những điểm khác nhau trong chấn thương đầu giữa người lớn và trẻ em Những kiến thức về chấn thương đầu người lớn nhiều khi không áp dụng được cho chấn thương đầu trẻ em, vì không phải chỉ có việc chấn thương tác động vào một bộ não đang phát triển mà cơ chế của thương tổn do chấn thương gây ra rất khác biệt giữa chấn thương đầu trẻ em

và chấn thương đầu người lớn Dù cùng một cơ chế chấn thương, đáp ứng của não ở trẻ em và người lớn rất khác nhau, do sự khác biệt về giải phẫu, sinh lý, đặc điểm lâm sàng Sau đây là các sự khác biệt [10][13]:

 Đầu của trẻ em chiếm một tỉ lệ lớn so với cơ thể Não ở trẻ nhỏ có số tế bào như người lớn, nhưng các tế bào, nơi tiếp nối tế bào thần kinh, hiện tượng rễ thần kinh xâm nhập các cơ và myelin hoá mới bắt đầu Não trẻ 5 tuổi nặng bằng 80% não người lớn Xương mặt các cháu nhỏ so với hộp

sọ, xương hàm trên, dưới còn yếu, các xoang mũi xoang răng chưa phát triển Vì vậy xương mặt của trẻ bảo vệ bộ não kém hơn là ở người lớn

 Xương vòm sọ của trẻ em mỏng và mềm nên não không được bảo vệ tốt khi sọ bị chấn thương trực tiếp và bị vật nhọn đâm vào đầu Xương chủm chưa phát triển, lỗ trâm chủm (Stylomastoid) nằm hơi ra ngoài của hộp sọ, dẫn tới thần kinh VII ngoại biên dễ bị tổn thương khi có chấn thương đầu

 Chấn thương cột sống cổ ít gặp ở chấn thương đầu trẻ em do cột sống có cấu trúc dẻo hơn người lớn Nếu cột sống cổ bị thương tổn, thì các thương tổn thường xảy ra ở các cột sống cổ cao (C1-C3) trong khi ở người lớn thường có thương tổn ở cột sống cổ từ C3 trở xuống

 Do lưỡi lớn, hầu họng nhỏ, trẻ em hôn mê dễ bị tắt đường hô hấp

 Máu tụ ngoài màng cứng hiếm có ở trẻ nhỏ, do màng cứng còn dính chặt vào xương sọ Với xương sọ còn mềm dẻo, màng cứng dễ dàng di động theo sự biến dạng của xương để khỏi bị xé rách, dẫn đến việc đứt động mạch màng não giữa: nguyên nhân hay gặp ở máu tụ ngoài màng cứng ở người lớn và trẻ lớn Mặt khác, những rảnh trên xương sọ dành cho động mạch màng não giữa còn nông, nên động mạch này dễ bị lệch hơn là bị xé rách khi xương sọ bị chấn thương [10][11]

 Chấn thương đầu trên người lớn thường do tai nạn giao thông và bị hành hung trong khi chấn thương đầu ở trẻ em lại thường do té ngã, tai nạn giao

thông hay các chấn thương khi vui chơi như đi xe đạp, tập thể dục Nạn bạo hành ở trẻ em (chấn thương không do tai nạn) là nguyên nhân thường gặp ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, khoảng 7-20% trẻ bị bạo hành có chấn thương đầu đáng kể [80]

 Sinh lý bệnh và dự hậu trong chấn thương đầu của trẻ em khác với người lớn Chấn thương đầu nặng ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn và tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn ngay cả khi được phân loại theo mức độ nặng của chấn thương Tần số các tình trạng sinh lý xấu đi nhanh chóng sau khoảng tỉnh thấp hơn so với người lớn (3% so với 10%) Các tổn thương cần phẫu thuật như máu tụ dưới màng cứng (DMC) hay ngoài màng cứng (NMC) cũng thấp hơn và nếu có xảy ra thì tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn [80]

 Trẻ em có thể hồi phục các chức năng não sau chấn thương tốt hơn là người lớn Nhiều lý thuyết giải thích vấn đề này, trong đó có người cho rằng hiện tượng myelin hoá không hoàn toàn dẫn đến việc tăng hấp thu năng lượng trong chấn thương [10] Sinh động học của đầu và cơ thể của trẻ nhỏ cùng sự biến dạng của hộp sọ và cột sống có thể ảnh hưởng đến cơ chế chấn thương cũng như về dự hậu sau chấn thương Thêm vào đó tính mềm dẻo của não đang phát triển cũng góp phần đáng kể vào sự hồi phục của não sau chấn thương đầu [13],[80]

 Chấn thương đầu trẻ em dễ có thương tổn “Xé rách” (Shearing injury) hơn người lớn, do các cơ chế sau:

- Xương sọ mềm dẻo, các sợi thần kinh chưa được myelin hoá tốt

- Cơ cổ còn yếu so với sọ lớn dẫn tới việc gập hay ưỡn quá mức

- Não di động dễ trong hộp sọ

Tất cả cơ chế này dẫn tới việc xoay lắc não tạo ra thương tổn xé rách não ở trẻ em

 Não dễ bị chảy máu (nhất là ở trẻ sơ sinh), do mạch máu nuôi rất phong phú, dễ có thương tổn thiếu oxy-thiếu máu não

 Có những thương tổn ở chấn thương đầu trẻ em mà người lớn ít có như:

- Thương tổn các nhân và tế bào thần kinh thân não

- Thương tổn đồi thị và các nhân đáy não

- Thương tổn quanh não thất

- Nứt giãn khớp sọ chẩm

 Trẻ em có thể chịu đựng một khối choán chổ trong hộp sọ dễ hơn người lớn, nhờ thóp, xương sọ giãn được, các bể chứa dịch não tủy còn rộng, các khớp sọ còn di động Điều này dẫn đến việc lu mờ các dấu hiệu về khối choáng chổ trong hộp sọ, cho đến khi các cơ chế bù trừ này bị sụp đổ, lúc đó các dấu hiệu lâm sàng mới rõ ràng và diễn tiến bệnh rất nhanh theo chiều hướng xấu

 Não di chuyển dễ trong hộp sọ, dẫn đến việc phình động mạch sau chấn thương đầu trẻ em nhiều hơn người lớn

 Áp lực nội sọ của trẻ em thấp hơn nguời lớn [8]

- Trẻ trên 10 tuổi và nguời lớn: < 10 – 15 mmHg

- Trẻ 2 - 10 tuổi: 3 – 7 mmHg

- Trẻ duới 2 tuổi: 1,5 – 6 mmHg

 Việc chịu đựng sự mất máu ở trẻ em kém hơn người lớn Vì vậy mất máu trầm trọng có thể gặp ở chấn thương đầu trẻ em khi có các thương tổn tụ máu dưới Galea và máu tụ ngoài màng cứng

 Trẻ em dễ có động kinh sau chấn thương sọ não hơn người lớn, động kinh nhiều ở trẻ em có máu tụ dưới màng cứng, phù não lan toả, điểm Glasgow dưới 12, lún sọ, hôn mê kéo dài trên 24 giờ

 Phù não sau chấn thương thường gặp ở trẻ em hơn người lớn Phù não ở trẻ em do sự tăng tuần hoàn não trong khi đó ở người lớn thì cơ chế ngược lại Sự phù não này dễ dẫn tới thương tổn thứ phát của não

 Sự myelin hóa đuợc bắt đầu từ tháng thứ tư trong bào thai và tiếp tục đến khi trẻ 2 tuổi Các dây thần kinh nào hoạt động sớm thì myelin hóa truớc Hiện tượng myelin hoá bị chậm lại ở trẻ bị chấn thương đầu

 Não trẻ em nhất là lúc còn là thai nhi hay mới sanh dễ bị nang hoá (Cavitation) sau chấn thương, dẫn tới rỗng não (Porencephaly) Điều này ít gặp ở trẻ được vài tuổi và người lớn

 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương đầu trẻ em thay đổi với lứa tuổi Trẻ em ở tuổi đi học có thể bị mù vỏ não khi chấn thương trực tiếp vùng chẩm, hay trực tiếp vào vùng trán, tạo thương tổn chấn động dội (Contrecoup) vào thùy chẩm

 Hệ giao cảm có tác dụng ưu thế hơn hệ phó giao cảm trong những tháng đầu của trẻ sơ sinh cho đến 7 tuổi Vì vậy trẻ nhỏ dễ có những biểu hiện rối loạn hệ thần kinh thực vật khi bị chấn thương sọ não như vã mồ hôi, rối loạn nhịp tim, nhịp thở, co thắt thanh quản

1.5 Tiếp cận và xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu

Trẻ bị chấn thương đầu có thể bị các tổn thương khác đi kèm Do đó, trẻ cần được đánh giá toàn diện chứ không chỉ chú trọng đến chấn thương đầu Hướng dẫn xử trí ban đầu chấn thương đầu trẻ em được ghi trong phụ lục 3

1.5.1 Khám lâm sàng trẻ chấn thương đầu

1.5.1.1 Hỏi bệnh sử:

Các thông tin về thời điểm, cơ chế chấn thương, mức độ và hiệu quả của hồi sức và các điều trị Sự tiến triển tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng khá hơn, xấu đi hay vẫn như cũ sẽ cung cấp các thông tin quan trọng giúp xác định mức độ của tổn thương não và thiết lập thứ tự ưu tiên trong

điều trị [80] Bệnh sử có thể khai thác được từ trẻ (nạn nhân), người vận chuyển, người thân (họ hàng) và người chứng kiến tai nạn hay là người đến hiện trường đầu tiên

- Các triệu chứng lâm sàng thường xảy ra sau chấn thương đầu nhẹ [45],[71]:

 Mất ý thức chiếm 5% trẻ < 2 tuổi [71] và gần 13% ở trẻ ≥ 2 tuổi [45] Mất ý thức kéo dài gợi ý cho một tổn thương não

 Khoảng tỉnh: nếu có gợi ý cho tụ máu ngoài màng cứng Máu tụ NMC

ít gặp ở nhũ nhi và thường có nguồn gốc tĩnh mạch [13],[63]

 Nhức đầu cũng thường gặp (21%) Ở trẻ chưa biết nói dấu hiệu kích thích có thể là chỉ điểm của một sự khó chịu như nhức đầu

 Ói chiếm tỷ lệ gần 14% [71]

 Co giật: co giật xảy ra ngay sau chấn thương ở trẻ nhỏ chiếm tỷ lệ 0,6% [40],[45] Trong nhóm bệnh nhân không đồng nhất co giật chiếm tỷ lệ 3-8% [54]

- Tiền căn có shunt trong não thất, bất thường mạch máu não hay bệnh lý về rối loạn đông máu Trẻ em có rối loạn đông máu thì dễ có máu tụ nội sọ dù bị chấn thương đầu nhẹ [10]

1.5.1.2 Khám lâm sàng

Dấu hiệu sinh tồn

Trẻ chấn thương đầu nhẹ thường không thay đổi dấu hiệu sinh tồn Khi có tăng áp lực nội sọ sẽ thường gặp các triệu chứng như sau: mạch chậm dần, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở (dấu hiệu Cushing) [10]

Khám vùng đầu

Dập da đầu, rách da hay lún sọ hay tổn thương vùng mặt là dấu hiệu nghi ngờ tổn thương não bên dưới Vết thâm tím hay sưng nề xung quanh mắt, tai, xuất huyết hòm nhĩ, chảy dịch trong ở mũi hay ở tai gợi ý cho vỡ sàn sọ Ở trẻ nhũ nhi thóp phồng hay căng là dấu hiệu gợi ý cho tăng áp lực nội sọ [80]

Ở trẻ em do lớp mô dưới da lỏng lẻo nên tụ máu có thể lan rộng không giới hạn bởi các khớp sọ và do tỷ lệ đầu lớn so với cơ thể nên có thể gây thiếu máu nặng đôi khi dẫn đến sốc do mất máu nhất là do tụ máu dưới galea [13] Tổn thương phần mềm gợi ý phía lực tác động lên hộp sọ trong cơ chế chấn thương

Tri giác

Đánh giá và theo dõi diễn tiến tri giác là việc làm quan trọng [10] Hiện nay, đa số bác sĩ sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác cho trẻ Mức độ tri giác giảm dần theo thời gian gợi ý sự gia tăng áp lực nội

sọ hay có sự gia tăng của khối máu tụ Nếu trẻ lơ mơ hay trong trạng thái sững sờ sau đó diễn tiến tốt lên nhanh chóng thì đó là hội chứng hậu chấn động não Vì thế chúng ta phải đánh giá điểm Glasgow tại thời điểm thăm khám ban đầu và lập lại thường qui

Dấu hiệu thần kinh:

Thăm khám nhanh nhưng đầy đủ có thể giúp nhận ra các dấu hiệu thần kinh định vị cũng như các bất thường toàn thể lan rộng của thần kinh Dấu hiệu thần kinh định vị gợi ý tổn thương khu trú, khối choán chổ khu trú hay hội chứng thoát vị não [7]

 Liệt nửa người: khám vận động tự ý hoặc khi kích thích đau, cần đánh giá hai bên

 Các phản xạ gân xương: ít giá trị ngay sau chấn thương đầu trẻ em Dấu hiệu Babinski có thể gặp bình thường ở trẻ dưới 6 tháng tuổi

 Các phản xạ da nông như phản xạ da bụng, phản xạ cơ bìu hay phản xạ hành hang có thể giúp khu trú tổn thương nằm ở vùng tủy

 Dấu hiệu đồng tử: đồng tử giãn một bên và mất hoàn toàn phản xạ ánh sáng là dấu hiệu tụt não thùy thái dương Cần phân biệt giãn đồng tử

do chấn thương trực tiếp làm thương tổn dây thần kinh III [10]

Trong thời gian đầu, không nên phí thời gian cố gắng soi đáy mắt trên những trường hợp chấn thương đầu nặng rõ ràng vì phù gai thị thường cần thời gian từ 12-24 giờ sau chấn thương để hình thành Một điểm cần lưu ý là chấn thương đầu nặng ở trẻ nhũ nhi nếu có xuất huyết võng mạc thì đó là dấu hiệu gợi ý cho sự ngược đãi [37]

 Vận động mắt: liệt thần kinh vận nhãn đơn thuần có thể gợi ý thoát vị qua lều hay là một dấu hiệu khu trú giả của một tình trạng tăng áp lực nội sọ nói chung [80]

 Phản xạ thân não: ít có giá trị trong khu trú tổn thương Kiểu thở bất thường có thể giúp định vị được rối loạn tại thân não [97]

1.5.2 Cận Lâm Sàng

Chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng trong chấn thương đầu cấp bao gồm chụp X quang (XQ) sọ, CT, MRI và chụp mạch não đồ trong một số trường hợp Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hỗ trợ cho đánh giá lâm sàng trên trẻ bị chấn thương đầu

1.5.2.1 XQ sọ: nên cho chụp XQ sọ khi có các dấu hiệu sau [7]:

- Bất tỉnh dù không có dấu hiệu khu trú

- Có dấu hiệu dò dịch não tuỷ ở mũi, tai

- Rách, bầm, tụ máu dưới da đầu

- Đầu bị vật nhọn đâm

Hiện nay vẫn còn những bàn luận về vai trò của XQ sọ trong chẩn đoán chấn thương đầu Chụp XQ sọ thì rất dễ dàng bệnh nhân không cần phải sử dụng an thần và mức độ tiếp xúc tia xạ ít hơn 100 lần so với chụp CT scan sọ não [84] Tuy nhiên, mức độ của tổn thương não không tương xứng với biểu hiện của nứt sọ [97] ngoại trừ một số trường hợp như lún sọ, đường nứt sọ ngang qua động mạch màng não giữa Đối với chấn thương đầu nhẹ XQ sọ ít

có giá trị và chi phí khi chụp XQ thường qui thì nhiều hơn so với hiệu quả mang lại [73],[79]

1.5.2.2 CT scan sọ não: là khảo sát hình ảnh được chọn lựa đầu tiên do các

yếu tố sau [94],[101]:

- Có thể chụp khi bệnh nhân không nằm yên

- Khảo sát tốt các chi tiết về xương

- Khảo sát được chảy máu khoang dưới nhện cấp

- Chụp được nhiều lát cắt

- Giá thành rẽ và sẵn có ở nhiều nơi

CT scan sọ não cũng có một số mặt hạn chế như:

- Tiếp xúc tia xạ

- Không thực hiện tại gường được mà phải chuyển bệnh nhân vào đơn

vị chẩn đoán hình ảnh

- Có thể cần phải an thần hay gây mê cho những trẻ bị kích thích

CT scan sọ não không được chỉ định trong một số trường hợp do tia xạ có thể làm tăng sự phá vỡ các nhiễm sắc thể như hội chứng thất điều do dãn mạch (Ataxia telangiectasia) hay hội chứng Nijmegen [94] Nghiên cứu của Ricardo và cộng sự cho thấy khi chụp CT scan vùng cổ làm tăng mức độ tiếp xúc tia xạ của tuyến giáp lên 90–200 lần so với chụp XQ thông thường và gây tăng nguy cơ của ung thư tuyến giáp ở trẻ em dưới 5 tuổi (RR = 2 trong nhóm 0-4 tuổi, RR= 0,6 trong nhóm 5-8 tuổi) [100]

Chỉ định chụp CT scan sọ não (phụ lục 2) (phụ lục 5)

Các tổn thương não thường gặp trên CT scan sọ não

CT scan sọ não có thể phát hiện hầu hết các vết tổn thương quan trọng như lún sọ cũng như các tổn thương nội sọ đáng kể (phụ lục 4)

1.5.2.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI): giúp

chẩn đoán các di chứng muộn.MRI có độ nhạy hơn CT trong chấn thương đầu

bán cấp và mạn, và nó có thể phát hiện dập não nhẹ và những tổn thương do

xé rách trong chất trắng và thể chai MRI cũng có giá trị trong đánh giá những tổn thương nghi ngờ ở cột sống [80]

1.5.2.4 Echo não: B-mode, có giá trị chẩn đoán máu tụ DMC , giãn não thất

sau chấn thương đầu trẻ em Siêu âm não có giá trị ở trẻ nhũ nhi do thóp và khớp thái dương chưa đóng kín giúp việc khảo sát não dễ dàng hơn

1.5.2.5 Đo áp lực trong sọ: Có thể đo ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng,

trong não thất đều có giá trị như nhau Bình thường áp lực nội sọ người lớn dưới 15 mmHg, ở trẻ em giá trị này thấp hơn tùy theo lứa tuổi [8]

1.5.3 Điều trị cấp cứu

Mục đích ban đầu trong điều trị trẻ bị chấn thương sọ não là ngăn chặn

các tổn thương não thứ phát Điều này đạt được bằng duy trì hô hấp, tuần hoàn và tránh tăng áp lực nội sọ [20]

- Giữ bệnh nhân (BN) ở tư thế nằm đầu cao 200, giữ đầu thẳng để tăng lưu thông máu tĩnh mạch Đảm bảo thông thoáng đường thở Những trẻ có độ hôn mê từ 8 điểm trở xuống phải được đặt nội khí quản sau khi tiền mê,

đo khí CO2 Đặt nội khí quản để tăng thông khí một cách thường qui không cho kết quả tốt hơn và có thể gây ảnh hưởng xấu đến tưới máu não

ở những vùng não còn nhạy cảm với thay đổi PaCO2 Mục đích lúc này là đưa PaCO2 trở lại gần với mức bình thường (35-40 mmHg) Tăng thông khí chỉ thực hiện ở những bệnh nhân có tăng đáng kể áp lực nội sọ như thoát vị lều tiểu não

- Phải điều trị sốc tích cực để tránh giảm tưới máu não [20]

- Điều trị các yếu tố làm tăng áp lực nội sọ như sốt, co giật, đau Sau đánh giá ban đầu, cần phải giảm đau tốt cho bệnh nhân Lý tưởng nhất là tiêm tĩnh mạch morphin liều đầu 0,1- 0,2 mg/kg, liều lượng có thể thay đổi tuỳ theo đáp ứng của trẻ Nếu cần đánh giá tri giác của trẻ, có thể dùng

Naloxone để giảm nhanh tác dụng phụ của Morphin [20] Phải điều trị co giật nếu dấu hiệu này không tự hết trong 5 phút Thuốc chọn đầu tiên là diazepam 0,3-0,5 mg/kg và lorazepam 0,1 mg/kg Tuy nhiên, nên dùng phenytoin khi co giật kéo dài và không có đáp ứng vì thuốc này ít gây ngủ Liều dùng là 18mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 20-30 phút, theo dõi xem có loạn nhịp và hạ huyết áp không [105]

- Nếu đường thở, thở và tuần hoàn được đảm bảo, mà mức độ tri giác vẫn xấu đi là do tăng áp lực nội sọ; điều này có thể do máu tụ trong sọ hoặc phù não Truyền Manitol tĩnh mạch 0,25-1g/kg từng đợt cách khoảng hay dung dịch muối NaCl 3% 1-6 ml/kg bơm nhanh sau đó truyền tĩnh mạch 0,1-1 ml/kg/giờ để duy trì áp lực nội sọ dưới 20 mmHg [65][69]

1.6 Các yếu tố tiên lượng và phân loại mức độ nặng chấn thương đầu trẻ

em

Đa số chấn thương đầu ở trẻ em thường ở mức độ nhẹ, ít có tổn thương não và ít để lại di chứng về sau Tuy nhiên có một số ít trẻ có nguy cơ thấp lúc đầu khi nhập viện lại có tổn thương não đi kèm Các yếu tố nguy cơ tổn thương não trên lâm sàng thường không đặc hiệu, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ

CT scan sọ não có độ nhạy cao trong chẩn đoán tổn thương não [41],[110] Tuy nhiên việc tiếp xúc tia X làm tăng nguy cơ ung thư ở trẻ em so với người lớn do mức độ nhạy cảm cao hơn ở các cơ quan đang phát triển và thời gian sống của trẻ lâu hơn [110] Brenner và cộng sự đã dựa vào các số liệu của những người sống sót sau tiếp xúc tia xạ của nổ bom nguyên tử tại Nhật để ước tính thời gian sống còn bị ảnh hưởng nguy cơ tử vong do ung thư ở trẻ 1 tuổi khi tiếp xúc tia xạ trong một lần chụp CT scan sọ não là 1/1500 ở trẻ nhũ nhi và 1/5000 ở trẻ được 10 tuổi [28] Trong nghiên cứu của Hall cho thấy liều thấp tia xạ trên trẻ nhũ nhi cũng có thể ảnh hưởng khả năng nhận thức của trẻ lúc trưởng thành [55]

Mục đích việc đánh giá ban đầu trên trẻ chấn thương đầu là nhằm phát hiện các tổn thương não, phòng ngừa các diễn tiến xấu và các tổn thương não thứ phát, nhưng chỉ chụp XQ khi cần thiết Từ đó, các nhà nghiên cứu đã thực hiện nhiều nghiên cứu để tìm các yếu tố lâm sàng, các phân loại và các thang điểm giúp tiên lượng mức độ tổn thương não sau chấn thương và giúp chỉ định chụp CT scan sọ não chính xác hơn tránh bỏ sót các tổn thương não

1.6.1 Các yếu tố dịch tễ và nguyên nhân gây chấn thương

1.6.1.1 Tuổi và giới tính

Trong hầu hết các nghiên cứu về chấn thương đầu ở trẻ em người ta đều thấy đa phần chấn thương thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu ở Mỹ là 2/1 [60], tại Anh là 1,85/1 [110], tại Đài Loan là 1,7/1 [118], tại BV Nhi Trung /ương là 1,2/1 [12], tại BV Chợ rẫy là 1,6-1,7/1 [4],[9], còn ở BV Nhi đồng 2 là 1,5/1 [5]

Theo nghiên cứu tại Mỹ lứa tuổi thường gặp là dưới 5 tuổi (55%) và dưới

2 tuổi (28%) [110], tại Anh nhóm tuổi thường gặp nhất là 5-11 tuổi (28,9%)

và 2-5 tuổi (28,5%) [45], tại Đài Loan nhóm tuổi thường gặp nhất là 10-14 tuổi (36%) và 0-4 tuổi (35,5%)[118] Việt Nam, tại BV Nhi Trung ương nhóm tuổi thường gặp nhất là 1-4 tuổi (40%) và 5-9 tuổi (40%) [12], còn ở

BV Nhi đồng 2 trong nghiên cứu của Phan Thanh Huyền nhóm tuổi thường gặp nhất là trên 2 tuổi (85,3%) [5] Tại BV Chợ Rẫy nghiên cứu của Trương Văn Việt cho thấy nhóm tuổi thường gặp nhất ở trẻ em là từ 0-5 tuổi (40%), 5-10 tuổi (33,1%) [16], còn theo nghiên cứu của Hồ Trí Hùng nhóm tuổi thường gặp nhất ở trẻ em là từ 0-5 tuổi (64,6%), 5-10 tuổi (27,2%) [4]

Một số nghiên cứu khác ghi nhận:

 Trẻ ≥ 2 tuổi có chấn thương đầu nhẹ và khám thần kinh bình thường: 7% có tổn thương não trên CT scan sọ não và 0,5-1,5% cần can thiệp ngoại khoa [42],[54], [96], [110], [114]

3- Trẻ < 2 tuổi có chấn thương đầu nhẹ: 3-6% có tổn thương não trên CT scan sọ não [39],[104],[108]

 Chấn thương đầu do ngược đãi thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi so với các nhóm tuổi khác với OR: 9,8 (95% CI: 5,0 -19,2) [78]

1.6.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương

Tại Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông Theo báo cáo Bệnh viện Nhi Trung ương phương tiện gây tai nạn thường gặp nhất

là xe máy (79,4%), tuy nhiên hình thức gây tai nạn thường gặp nhất là người

đi bộ bị xe máy đụng (68,4%) [12] Tại BV Chợ Rẫy, nghiên cứu của Trương Văn Việt cho thấy phương tiện gây tai nạn thường gặp nhất là xe máy (79%) [16] Theo nghiên cứu Võ Tấn Sơn về tụ máu trong não ở trẻ trên 6 tuổi và người lớn, nguyên nhân thường gặp là tai nạn giao thông 87,6% và phương tiện gây tai nạn thường gặp nhất là xe máy 62,2% [14] Theo nghiên cứu Duơng Minh Mẫn nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm 50,3% kế đến là tai nạn trong sinh hoạt ở gia đình hay truờng học 41,3% [9] Theo nghiên cứu Hồ Trí Hùng nguyên nhân tai nạn giao thông là cao nhất 53,4% kế đến là do té 44,2% [4]

Tại Anh, nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn khi đi bộ (36%), tỷ lệ tử vong cao nhất do tai nạn xe máy 23% [104] Tại Mỹ trong nhóm chấn thương đầu nhẹ nguyên nhân thường gặp nhất là té ngã 73% [110] Ở Đài Loan nguyên nhân chính gây chấn thương là tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 47,3%

và té ngã 40,3% Trong số nguyên nhân do tai nạn giao thông, chiếm tỷ lệ cao nhất là chấn thương do xe máy, kế đến là đi bộ và đi xe đạp [118] Chấn thương đầu do bạo hành thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi nhất là dưới 1 tuổi với tần suất 25-30/100.000 người-năm [35] Các chấn thương đầu do tai nạn giao thông hay do bạo hành thường liên quan đến các cơ chế tăng tốc, giảm tốc và

xoay trục nên dễ gây tổn thương não nặng [110] Té ngã từ độ cao dưới 3 mét thường ít gây ra các chấn thương [51]

Năm 2006, trong một nghiên cứu về vai trò của đội nón bảo hiểm khi đi xe đạp tại California Chỉ có 16,1% những nạn nhân bị chấn thương đầu nặng sử dụng nón bảo hiểm so với 28,2% trên những nạn nhân không bị chấn thương đầu nặng với OR 0.43 (95% KTC 0,28–0,66) [85]

1.6.2 Thang điểm Glasgow

Năm 1974, 2 bác sĩ Teasdale G và Jennett B ở thành phố Glasgow thuộc Scotland đã đề xuất bảng đánh giá tri giác cho bệnh nhân sau chấn thương đầu gọi là thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale - GCS) [64] (Bảng 1.1)

Từ đó thang điểm Glasgow được áp dụng rộng rãi và là công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trong đánh giá tri giác bệnh nhân sau chấn thương

Bảng 1.1 : Thang điểm Glasgow (người lớn và trẻ em)

Mở mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động

4.Tự nhiên 5.Nói theo chủ đích 6.Theo mệnh lệnh

3.Theo lời nói 4.Trả lời không theo câu hỏi 5.Theo vị trí đau

2.Khi kích thích đau 3.Nói không phù hợp 4.Không theo vị trí đau

1.Không đáp ứng 2.Tạo ra âm không thành lời 3.Gập chi khi kích thích đau

1.Không nói 2.Duỗi chi khi kích thích đau

1.Không đáp ứng Người ta cũng đã hiệu chỉnh tạo ra thang điểm Glasgow dành cho trẻ chưa biết nói dưới 2 tuổi (Bảng 1.2) [20]

Holmes JF và các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 2043 trẻ bị chấn thương đầu kín, nhóm nhỏ hơn hay bằng 2 tuổi có 327 trẻ (16%) Kết quả cho thấy thang điểm Glasgow dành cho trẻ nhũ nhi có mức độ chính xác ngang với thang điểm Glasgow dành cho trẻ lớn trong dự đoán tổn thương não và tốt hơn trong dự đoán khả năng cần can thiệp ngoại khoa [59]

Bảng 1.2: Thang điểm Glasgow (trẻ nhũ nhi)

Mở mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động

4.Tự nhiên 5.Nói bập bẹ tự nhiên 6.Cử động tự nhiên và có

mục đích 3.Theo lời nói 4.Quấy khóc vô cớ 5.Rút lại khi được chạm 2.Theo kích thích đau 3.Khóc khi đau 4.Rút lại khi kích thích đau 1.Không đáp ứng 2.Rên rỉ khi đau 3 Gồng mất vỏ

1.Không nói 2 Gồng mất não

1.Không đáp ứng Điểm Glasgow là phương tiện thường dùng nhất để tiên lượng [14],[30],[74],[89] và đánh giá mức độ nặng của chấn thương đầu [50],[81] Ở người lớn điểm Glasgow ≤ 8 được xem là hôn mê và được phân loại là tổn thương não nặng Tuy thế tiêu chuẩn điểm Glasgow ≤ 8 cho tổn thương não nặng có thể không thích hợp khi áp dụng cho trẻ em Tình trạng thiếu oxy, thiếu máu tại thời điểm ban đầu của chấn thương làm tri giác giảm đi Điều này có thể làm cho việc đánh giá điểm Glasgow không chính xác ảnh hưởng đến khả năng dự đoán tổn thương não khi dựa vào điểm Glasgow [76] Năm

2006, Chia-Ying Chung và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 309 trẻ từ

2-10 tuổi bị chấn thương đầu Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm Glasgow bằng

5 có liên quan mạnh nhất với kết cuộc tổn thương não do chấn thương ở trẻ

em [38] Điều này cho thấy cần thêm nhiều nghiên cứu để phân loại mức độ tổn thương đầu dựa trên thang điểm Glasgow ở trẻ em

Nghiên cứu của Holmes và cộng sự trên 13543 trẻ bị chấn thương đầu kín cho thấy với Glasgow lúc nhập viện 14-15 điểm và kết quả CT scan sọ não bình thường thì có rất ít nguy cơ bị tổn thương não sau đó và có nguy cơ cực

kỳ thấp cần phải can thiệp phẫu thuật Giá trị tiên đoán âm cho cần phẫu thuật

trên các trẻ này là 100% (95% KTC: 99,97% - 100%).Vì thế không cần nhập viện để theo dõi trên những trẻ này [58]

1.6.3 Các phân loại chấn thương

Các yếu tố nguy cơ tổn thương não tìm thấy qua phân tích đơn biến hay đa biến được hệ thống hóa và xây dựng thành các qui luật hay nhóm nguy cơ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng từ đó giúp phân loại bệnh nhân, đưa ra chỉ định chụp CT scan sọ não và hướng xử trí ban đầu

1.6.3.1 Phân loại chấn thương đầu theo Masters:

Năm 1979, Cục sức khỏe XQ đã hợp tác với Chương trình giáo dục khoa học XQ tại đại học California đề ra qui trình chẩn đoán hình ảnh bằng XQ sọ cho trẻ bị chấn thương đầu dựa trên phân loại nhóm nguy cơ [83],[116] Năm

1987, Masters và các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 7035 trẻ em bị chấn thương đầu tại 31 phòng cấp cứu các bệnh viện để giá trị hóa cho qui trình chẩn đoán hình ảnh nói trên áp dụng cho cả việc chỉ định chụp CT scan

sọ não hay hội chẩn ngoại thần kinh (phụ lục 5) Phân loại Masters chỉ có các dấu hiệu lâm sàng, không có các cơ chế chấn thương

Chỉ có 4068 trẻ được chụp XQ sọ với tỷ lệ 53,2% trong nhóm nguy cơ thấp, 70,1% trong nhóm nguy cơ trung bình và 84,2% trong nhóm nguy cơ cao Để đánh giá có tổn thương não hay không người ta dựa vào kết quả CT scan sọ não và bảng đánh giá các triệu chứng sau khi theo dõi 3 tháng Tỷ lệ có tổn thương não là 0/5252 trong nhóm nguy cơ thấp, 12/1609 trong nhóm nguy cơ trung bình và 24/171 trong nhóm nguy cơ cao

1.6.3.2 Phân loại chấn thương đầu theo Tan

Tan đưa ra nhận xét việc phân loại nếu chỉ dựa trên điểm Glasgow là không đủ vì tổn thương não là không đồng nhất trên trẻ có điểm Glasgow từ 13-15 [114] Dựa trên bảng phân loại của Masters, Tan và cộng sự đã hiệu chỉnh một số yếu tố như phân nhóm ói trên 2 lần, mất ý thức trên 1 phút hoặc

Glasgow 13-14 điểm vào nhóm nguy cơ trung bình đồng thời đưa ra lưu đồ

xử trí dựa trên phân loại chấn thương đầu (phụ lục 3) (phụ lục 5) [114]

1.6.3.3 Phân loại chấn thương đầu theo Dunning

Năm 2004, Dunning và các cộng sự cũng đã thực hiện nghiên cứu gộp của

16 nghiên cứu trước đó về các yếu tố nguy cơ lâm sàng trên trẻ chấn thương đầu nhẹ Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa xuất huyết nội sọ trên CT scan sọ não với các yếu tố sau: nứt sọ RR 6,13 (95% KTC 3,35 – 11,2), dấu thần kinh định vị RR 9,43 (95% KTC 9,43 – 30,8), mất ý thức RR 2,23 (95% KTC 1,20 – 4,16), điểm Glasgow < 15 RR 5,51 (95% KTC 1,59 – 19,0) Không có liên quan giữa nhức đầu và nôn ói với xuất huyết nội sọ trong chấn thương đầu nhẹ còn yếu tố co giật mặc dù có p < 0,005 nhưng 95% KTC 0,89 – 9,00 [44]

Dựa trên kết quả nghiên cứu trước đó, Dunning và các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm tại 10 bệnh viện vùng Tây Bắc nước Anh trên 22772 trẻ em trong khoảng thời gian từ tháng 02/2000 – tháng 8/2002 Từ nghiên cứu trên các nhà nghiên cứu đã rút ra qui luật CHALICE (Children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events) dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cơ chế chấn thương để đưa ra chỉ định chụp CT scan sọ não cho nhóm có nguy cơ, không chụp CT scan sọ não cho nhóm không có nguy cơ (phụ lục 5) Kết quả nghiên cứu cho thấy qui luật CHALICE có độ nhạy là 98% (95% KTC 96% - 100%) và độ đặc hiệu là 87% (95% KTC 86% - 87%) với tỷ lệ cần chụp CT scan sọ não là 14% [45] Trong nghiên cứu của Dunning chỉ có 776 ca (3,3%) được chụp CT scan sọ não Có 4/19562 ca tổn thương não trong nhóm không chụp CT scan sọ não

1.6.3.4 Phân loại chấn thương đầu theo Schutzman

Năm 2001, Schutzman và các cộng sự đã thực hiện việc tổng hợp nhiều nghiên cứu trước đó về chấn thương đầu ở trẻ dưới 2 tuổi để tìm các yếu tố

nguy cơ của nứt sọ và tổn thương não Kết quả cho thấy các yếu tố nguy cơ của nứt sọ là tuổi dưới 2 tuổi, tụ máu da đầu đặc biệt vùng chẩm và thái dương [52],[53],[73],[98], tỷ lệ có tổn thương não trong nhóm có nứt sọ là 15-30% [109] Các yếu tố nguy cơ của tổn thương não là nứt sọ, giảm tri giác, dấu thần kinh định vị, tụ máu da đầu, tuổi nhỏ, cơ chế chấn thương nặng,

Bảng 1.3: Yếu tố nguy cơ tổn thương não ở trẻ chấn thương đầu dưới 2 tuổi

Tác giả Năm Thiết kế

nghiên cứu Số ca < 2

tuổi

Yếu tố nguy cơ tổn thương não

Schunk [108] 1996 Hồi cứu,

134 Nứt sọ, dấu thần kinh định vị, tuổi

dưới 3 tháng, tụ máu da đầu

Greenes [52] 1999 Tiền cứu,

theo dõi dọc

608 Tụ máu da đầu vùng chẩm, kích

thích, lơ mơ hay giảm tri giác, nứt

sọ, tuổi < 6 tháng, không rõ cơ chế chấn thương, té trên 0,9 m

Không nguy cơ: mất ý thức, co giật, ói

Ramundo [99] 1995 Hồi cứu,

278 Dấu thần kinh định vị, Glasgow <

15 điểm, tuổi dưới 12 tháng, tụ máu

loạt ca

52 < 1 tuổi

Mất ý thức, giảm tri giác khi thăm khám, dấu thần kinh định vị, nứt sọ phức tạp

Dietrich [42] 1993 Hồi cứu,

theo dõi dọc

71 Mất ý thức, dấu thần kinh định vị,

Glasgow < 15 điểm

không rõ cơ chế chấn thương (bảng 1.3), riêng mất ý thức và ói có những kết quả không thống nhất về nguy cơ tổn thương não Dựa trên kết quả nghiên cứu trên và kết hợp với ý kiến các chuyên gia của Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ Schutzman đã đề ra bảng phân loại mức độ nguy cơ tổn thương nội sọ trên trẻ dưới 2 tuổi bị chấn thương đầu nhẹ thành 3 nhóm nguy cơ cao, trung bình và nhẹ nhằm giảm chỉ định chụp CT scan sọ não không cần thiết [109] Những

dữ liệu và kết quả của nghiên cứu CHALICE trên 6229 trẻ dưới 2 tuổi đã ủng

hộ cho phác đồ xử trí của Schutzman và các cộng sự [110] Năm 2007, từ những nghiên cứu trước đó kết hợp với những bằng chứng từ nghiên cứu CHALICE và hướng dẫn của Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ [22],[44],[45],[91] Schutzman và các cộng sự đã đề ra các chỉ định chụp CT scan sọ não mới cho nhóm chấn thương đầu nhẹ dựa theo nhóm tuổi, các yếu tố lâm sàng và nguyên nhân gây chấn thương [110] Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đã thực hiện để giá trị hóa cho bảng phân loại chấn thương đầu theo Schutzman

 Phân loại chấn thương đầu nhẹ theo Schutzman:

Phân loại chấn thương đầu trẻ dưới 2 tuổi

Chỉ định chụp CT scan sọ não cho tất cả trẻ có nguy cơ cao hay nghi ngờ

có nứt sọ

 Nhóm nguy cơ cao:

 Ói kéo dài (còn ói sau 6 giờ)

 Co giật

 Mất ý thức được xác định rõ ràng (kéo dài trên vài giây và đi kèm

cơ chế chấn thương có nguy cơ cao)

 Giảm tri giác

 Có dấu hiệu thần kinh định vị

 Có dấu hiệu nứt sọ cấp tính, bao gồm dấu hiệu lún hay nứt sàn sọ

 Kích thích

 Thóp phồng

 Nghi ngờ trẻ bị ngược đãi

 Tiền căn có shunt trong não thất, bất thường mạch máu não hay bệnh lý về rối loạn đông máu

 Nhóm nguy cơ trung bình:

Các triệu chứng và dấu hiệu của nhóm nguy cơ trung bình:

 Ói lúc ban đầu sau chấn thương nhưng hiện tại hết ói

 Mất ý thức trong một giai đoạn ngắn đơn thuần không kèm các dấu hiệu khác

 Bệnh sử có lơ mơ hay kích thích, nhưng hiện tại thì bình thường

 Thay đổi hành vi (dựa theo đánh giá của người chăm sóc trẻ)

Các yếu tố nguy cơ của tổn thương não hay nứt sọ:

 Chấn thương do lực mạnh tác động: té độ cao > 0.9-1.2m, chấn thương lúc văng ra khi đi trên xe có tốc độ cao hoặc có hành khách

đi cùng tử vong, ngã xuống mặt phẳng cứng

 Máu tụ da đầu (ngoại trừ máu tụ vùng trán)

 Mức độ chấn thương đáng kể tuy nhiên không có người chứng kiến

XQ sọ thỉnh thoảng có giá trị để phát hiện nứt sọ trên trẻ từ 3-24 tháng có

tụ máu da đầu nhưng không có triệu chứng lâm sàng Nếu phát hiện nứt sọ thì có chỉ định chụp CT scan sọ não

CT scan sọ não được chỉ định bắt buộc trong nhóm nguy cơ trung bình khi có các tình huống sau:

 Trẻ < 3 tháng có chấn thương đầu mạnh

 Thay đổi hành vi đáng kể hay kéo dài

 Tình trạng lâm sàng xấu hơn

 Máu tụ da đầu rộng (ngoại trừ vùng trán), đặt biệt ở trẻ < 1 tuổi

 Trẻ có từ 2 triệu chứng trở lên

Những trường hợp khác trẻ được điều trị và theo dõi sát trong khoảng 4-6 giờ sau chấn thương CT scan sọ não được chỉ định khi tình trạng bệnh nhi xấu hơn trong khoảng thời gian này hay có thể được chỉ định chụp ngay lúc vào

 Nhóm có yếu tố nguy cơ nhẹ: không có chỉ định chụp CT scan sọ não

 Tri giác bình thường Không cơ chế chấn thương nguy cơ cao

 Không có mất ý thức Không dấu hiệu nứt sọ

 Trẻ bình thường theo đánh giá người chăm sóc

 Không có tụ máu da đầu hay chỉ tụ máu da đầu vùng trán

Phân loại chấn thương đầu trẻ ≥ 2 tuổi

 Nhóm nguy cơ cao: có chỉ định chụp CT scan sọ não trong các tình

 Nhóm nguy cơ trung bình:

Điều trị và theo dõi sát trong khoảng 4-6 giờ sau chấn thương Trong khoảng thời gian này, CT scan sọ não được chỉ định khi bệnh nhi có một trong các dấu hiệu nặng hơn hoặc có nhiều dấu hiệu

 Ói

 Nhức đầu

 Mất ý thức đơn thuần trong một khoảng thời gian ngắn không đi kèm các triệu chứng khác

 Chấn thương do cơ chế chấn thương nặng (Té độ cao > 1.5m, chấn thương lúc văng ra khi đi xe có tốc độ cao, hành khách đi cùng tử vong, ngã xuống mặt phẳng cứng, lực mạnh tác động vào đầu, người đi bộ hay đi xe đạp không đội nón bảo hiểm bị xe môtô đụng)

 Nhóm nguy cơ nhẹ: không có chỉ định chụp CT scan sọ não:

 Trạng thái tinh thần bình thường

 Không mất ý thức

 Không ói

 Không có dấu hiệu nứt sàn sọ

 Không nhức đầu nhiều

 Không cơ chế chấn thương nguy cơ cao

 Nhận xét về bảng phân loại của Schuzman

So với các phân loại trước đó, phân loại của Schutzman có một số điểm mới như phân nhóm nguy cơ tổn thương não dựa theo cả ba yếu tố nhóm tuổi, lâm sàng và nguyên nhân gây chấn thương Mỗi nhóm tuổi được chia làm 3 nhóm nguy cơ Dựa trên y văn và kết quả nghiên cứu của bản thân, Schutzman xếp các yếu tố có mối liên quan rõ rệt với tổn thương não vào nhóm nguy cơ cao, các yếu tố không chắc chắn được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình Schutzman cũng đưa ra các khuyến cáo dựa trên phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi và các mức độ nguy cơ, điều này giúp các bác sĩ dễ dàng hơn khi ra quyết định xử trí ban đầu bao gồm chỉ định chụp CT scan sọ não [109],[110]

Mối liên quan các yếu tố dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng trong phân loại của Schuzman với nguy cơ tổn thương não

Tuổi

Trong phân loại của Master và Tan trẻ dưới 2 tuổi được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình Dunning không đưa nhóm tuổi vào trong bảng phân loại Schutzman chia thành 2 nhóm trên dưới 2 tuổi Trẻ dưới 2 tuổi được Schutzman tách ra làm một nhóm riêng vì những lý do sau [43],[109]:

 Đánh giá trẻ khó hơn nhóm trẻ lớn

 Trẻ có thể có tổn thương nội sọ mà không có triệu chứng

 Trẻ có thể bị nứt sọ do một lực chấn thương nhẹ

 Chấn thương đầu không do tai nạn thường gặp hơn

Cách phân nhóm theo tuổi của Schutzman giúp cho việc đánh giá chi tiết

và rõ ràng hơn Một số dấu hiệu chỉ đánh giá ở trẻ duới 2 tuổi như thóp phồng, thay đổi hành vi, kích thích, tụ máu da đầu

Nguyên nhân gây chấn thương

Master và Tan không đưa các nguyên nhân gây chấn thương vào bảng phân loại của mình Dunning và Schutzman đều có đưa các nguyên nhân gây chấn thương vào bảng phân loại Tuy nhiên có sự khác biệt trong cách xử trí của 2 tác giả Theo Dunning, khi có nguyên nhân gây chấn thương có nguy cơ cao tất cả trẻ đều phải chụp CT scan sọ não, còn theo Schutzman trẻ sẽ được theo dõi thêm 4-6 giờ hay có chỉ định chụp ngay nếu trẻ dưới 3 tháng hoặc có dấu hiệu khác đi kèm Các điểm chung về nguyên nhân trong phân loại của Dunning và Schutzman:

 Tai nạn xảy ra khi đi xe với tốc độ cao (trên 40 km/giờ)

 Lực va mạnh vào đầu

Có sự khác biệt về cách đánh giá độ cao khi té giữa hai tác giả này Theo Dunning, trẻ có nguy cơ khi té cao trên 3m, còn theo Schutzman té độ cao trên 0,9-1,2m ở trẻ dưới 2 tuổi hay té độ cao > 1.5m ở trẻ trên 2 tuổi được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình Ngoài ra Schutzman cũng xếp trẻ có nguy cơ

tổn thương não mức độ trung bình nếu có cơ chế chấn thương nặng như sau [110]:

 Chấn thương lúc văng ra khi bị lật xe, hành khách đi cùng tử vong

 Người đi bộ hay đi xe đạp không đội nón bảo hiểm bị xe mô tô đụng Một số tác giả khác cũng đưa ra nguy cơ tổn thương não khi có cơ chế chấn thương nặng, ủng hộ cho cách phân loại của Schutzman:

 Theo Kupperman té cao trên 1,5m là yếu tố nguy cơ tổn thương não [70] Chalmers và Mott cho thấy té ngã dưới 1,5m là yếu tố giảm nguy

cơ chấn thương [32],[86]

 Trong nghiên cứu của Osmond, nguy cơ tổn thương não càng tăng khi

độ cao khi té càng lớn Nguy cơ tổn thương não trong nhóm té dưới 1m OR=1, trong nhóm té 1-3m OR 8,56 (4,44–16,50) trong nhóm té cao trên 3m có OR 23,73 (9,51–59,20) [90]

 Nghiên cứu của Osmond cho thấy đội nón bảo hiểm khi đi xe đạp làm giảm nguy cơ tổn thương não 85% (OR 0,15 KTC 95% 0,03 – 0,68) [90] Trong báo cáo tổng quan hệ thống đăng trong tạp chí Cochrane, tác giả Thompson đã nhận xét đội nón bảo hiểm khi đi xe đạp làm giảm nguy cơ chấn thương đầu 85% và tổn thương não 88% [115]

Ói

Theo AAP trong nhóm trẻ chấn thương đầu nhẹ, tỷ lệ có tổn thương não khi có dấu hiệu mất ý thức, nôn ói, co giật là 2-5% [22] Tuy nhiên, có rất nhiều trẻ có ói sau chấn thương nhưng không có tổn thương não [68] và nếu chỉ cần có ói cũng được xem là yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng chỉ định chụp CT scan sọ não không cần thiết Nghiên cứu của Jan và Brown đã cho thấy ói có liên quan mật thiết với đau nữa đầu hay các yếu tố liên quan với đau nữa đầu [29],[62].Theo Batchelor trong nhóm trẻ có Glasgow 15 điểm lúc nhập viện

và có mất ý thức hay quên sau chấn thương, ói là yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương não OR 4,39 (95% KTC 2,79-6,93) [24]

Da Dalt, Benjamin và Dunning cho rằng chỉ những kiểu ói có nguy cơ cao bao gồm ói nhiều lần, ói mạnh, hay ói vọt mới có liên quan đến tổn thương não [25],[40],[45] Master xếp ói vào nhóm nguy cơ vừa, Dunning xếp ói vào nhóm nguy cơ nếu ói trên 2 lần, Tan xếp ói vào nhóm nguy cơ vừa nếu ói trên

2 lần Schutzman xếp ói vào nhóm nguy cơ cao nếu ói kéo dài ở trẻ dưới 2 tuổi hay nhóm nguy cơ trung bình khi có một đợt ói ở trẻ trên 2 tuổi và cần theo dõi để có chỉ định chụp CT scan sọ não Điều này cũng phù hợp với lâm sàng vì ở trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiêu hóa, dễ ói hơn trẻ lớn nên phải ói kéo dài mới có giá trị để đánh giá nguy cơ tổn thương não

Co giật

Có nhiều nghiên cứu cho những kết quả khác nhau về mối liên quan co giật với tổn thương não Trong nghiên cứu của Hahn trên 791 trẻ bị chấn thương đầu nhẹ, kết quả cho thấy có mối liên quan giữa co giật với tổn thương não [54] Tuy nhiên, nghiên cứu của Kimberly và Schunk lại cho thấy co giật không phải là yếu tố nguy cơ của tổn thương não [68],[108] Nghiên cứu Dunning trên trẻ chấn thương đầu nhẹ cho thấy có mối liên quan co giật với tổn thương não, p < 0,005 nhưng 95% KTC 0,89 – 9,00 có chứa 1 [44] Theo Master và Tan triệu chứng co giật được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình Trên một trẻ chấn thương đầu có tiền căn khỏe mạnh, khi trẻ có dấu hiệu co giật điều đầu tiên cần phải loại ra là có tổn thương não hay không Vì thế Schutzman xếp yếu tố co giật vào nhóm có nguy cơ cao