BÀI GIẢNG các thiết kế nghiên cứu DỊCH TỄ HỌC

BÀI GIẢNG các thiết kế nghiên cứu DỊCH TỄ HỌC NỘI DUNG: 1. Liệt kê các nhóm thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 2. Mô tả đặc điểm và những điểm mạnhyếu của các thiết kế nghiên cứu chính 3. Xác định loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học thích hợp trong những tình huống cụ thể.

CÁC THIẾT KẾ

NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

1

Mục tiêu bài học

1 Liệt kê các nhóm thiết kế nghiên cứu dịch tễ

học

2 Mô tả đặc điểm và những điểm mạnh-yếu

của các thiết kế nghiên cứu chính

3 Xác định loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học

thích hợp trong những tình huống cụ thể

ĐÞnh nghÜa

 “Dịch tễ học là một môn học/khoa học

nghiên cứu sự phân bố và những yếu tố

nguy cơ của những sự kiện hay tình trạng liên quan đến sức khoẻ trong những quần thể xác định và sự ứng dụng môn

học/nghiên cứu này trong việc kiểm soát

những vấn đề sức khoẻ.”

 “Từ điển Dịch tễ học-John M Last”

 Khi nào? WHEN?

 Tại sao? WHY?

Phơi nhiễm

• Là yếu tố nguy cơ ta đang phát hiện (nghiên cứu)

và có thể là nguyên nhân

• Được dùng với nghĩa rộng là những yếu tố/đặc

điểm có thể liên quan đến tình trạng sức khỏe

• Phơi nhiễm chính: là phơi nhiễm được trình bày

trong giả thuyết nghiên cứu

VD: hút thuốc lá gây ung thư gan

• Một nghiên cứu có thể tìm hiểu nhiều phơi nhiễm.

Tình trạng sức khoẻ

Tình trạng sức khoẻ là cũng một khái niệm rộng

có thể được hiểu là một thay đổi do bị tác động

bởi một hay nhiều yếu tố phơi nhiễm VD: tử

vong, bệnh v.v

Một nghiên cứu có thể tìm hiểu nhiều tình trạng

sức khoẻ

Một đặc điểm có thể là tình trạng sức khoẻ của

một nghiên cứu nhưng lại có thể là tình trạng phơi nhiễm của một nghiên cứu khác

Phân loại TKNC

Phân loại theo đặc điểm phơi nhiễm

 Quan sát: phơi nhiễm của đối tượng không chịu tác động của nhà nghiên cứu

 Thử nghiệm/Thực nghiệm/Can thiệp: phơi nhiễm của đối tượng là do nhà nghiên cứu chủ động tác động

 Khi nào? WHEN?

 Tại sao? WHY?

 Như thế nào ? HOW ?

 TKNC Mô tả: chủ yếu trả lời câu hỏi: cái gì? ai?

ở đâu? khi nào?  sự phân bố

 TKNC Phân tích: chủ yếu trả lời câu hỏi tại sao?

Phân loại TKNC

Các thiết kế nghiên cứu định lượng

9

Nghiên cứu cắt ngang Nghiên cứu sinh thái Nghiên cứu trường hợp

Nghiên cứu bệnh-chứng Nghiên cứu thuần tập

Thử nghiệm ngẫu nhiên Phỏng thực nghiệm

Mô tả

Phân tích Quan sát

Can thiệp

Pháng thùc nghiÖm

Quan s¸t

C¾t ngang BÖnh- Chøng

ThuÇn tËp

ThiÕt kÕ NC

däc

T ¬ng

quan/sinh th¸i

Nghiên cứu trường hợp/nhóm bệnh Nghiên cứu sinh thái/nghiên cứu tương quan

Nghiên cứu cắt ngang

Các nghiên cứu mô tả11

 Một số trường hợp cũng nhằm mục đích giải thích VÌ SAO?

Nghiên cứu trường hợp/nhóm bệnh

 Mô tả chi tiết về 1 hoặc 1 số trường hợp bất bình thường

Nghiên cứu sinh thái

Đối tượng nghiên cứu: là các quần thể, được xác

định là tình trạng mắc bệnh/không mắc bệnh,

phơi nhiễm/không phơi nhiễm theo giá trị trung

bình, hoặc giá trị tổng quát

Đo lường kết quả: so sánh ở quy mô quần thể

13

Hình 3.3: Mối liên quan giữa mức ô nhiễm không khí trung bình (được đo luờng qua các “hạt mịn”) và tỷ suất tử vong hàng năm hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực trung tâm của Mỹ, 1979-1983

Sè l îng thuèc l¸ tiªu thô theo ®Çu ng êi

Hinh 1: Tû suÊt tö vong do bÖnh m¹ch vµnh theo sè l îng thuèc l¸ sö dông theo ®Çu ng êi n¨m 1960 t¹i Mü (Theo G.D Friedman, J chronic dis 20:769, 1967)

Pháng thùc nghiÖm

Quan s¸t

C¾t ngang BÖnh- Chøng

ThuÇn tËp

ThiÕt kÕ NC

däc

T ¬ng

quan/sinh th¸i

Nghiên cứu cắt ngang

- mô tả

- phân tích

Nghiên cứu cắt ngang

 Tìm hiểu thực trạng của phơi nhiễm và

bệnh/tình trạng sức khoẻ của một quần thể

hoặc một mẫu đại diện của quần thể tại một

thời điểm.

 Tìm hiểu mối liên hệ giữa phơi nhiễm và

bệnh/tình trạng sức khoẻ của một quần thể

hoặc một mẫu đại diện của quần thể.

 Sự hiện diện của bệnh và phơi nhiễm được

xác định ở tất cả các thành viên của một quần thể hoặc một mẫu đại diện.

18

Các cấu phần

 Mô tả: Cung cấp các thông tin về từng biến đơn thuần (bệnh,

tàn tật, khả năng làm việc, chế độ ăn.,vv) trong toàn bộ quần thể NC hay những quần thể nhỏ đặc thù (ai, cái gì, ở đâu,

khi nào)

 Phân tích: Cung cấp các thông tin về sự hiện diện, độ lớn của

sự kết hợp giữa các biến và cho phép kiểm định giả thuyết về

sự kết hợp của các biến này.

 Cả mô tả và phân tích: Mức độ ưu tiên trong mục tiêu nghiên

cứu quyết định độ lớn của quần thể nghiên cứu.

Ví dụ nghiên cứu cắt ngang

Ví dụ 3

Thực trạng (Tỷ lệ) sử dụng thẻ bảo hiểm của người nghèo tại cơ sở KCB nhà nước và mối liên quan giữa

sự hiểu biết về BHYT, thời gian đợi tại cơ sở khám

chữa bệnh với việc sử dụng thẻ

Thực trạng nhân lực và vai trò của đội ngũ kỹ

thuật viên chẩn đoán hình ảnh ở một số bệnh viện tại Hà Nội

 Ví dụ 6

Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ của

bệnh nhân tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện

Đa khoa tỉnh Ninh Bình từ tháng 2 – tháng 10

năm 2015

Đo lường tình trạng sức khỏe

Đo lường tình trạng phơi nhiễm

Nghiên cứu cắt ngang

24

Các hành vi, vấn đề sức khỏe trong hiện tại

có phơi nhiễm, có các đặc điểm nhất định

So sánh nguy cơ

không phơi nhiếm

tính toán tỷ lệ hiện mắc

Sơ đồ nghiên cứu cắt ngang

Có bệnh Không bệnh

Có phơi nhiễm a b

Không phơi nhiễm c d

Quần thể xác định

tại một thời gian

Nghiên cứu đồng thời

25

Đo lường sự kết hợp

 So sánh tình trạng hiện mắc của các nhóm quần thể

 Đo lường sự kết hợp qua:

Tỷ số tỷ lệ hiện mắc: PRR

Hoặc

Tỷ số chênh hiện mắc POR

27

(

b a

c

d c

a d

c

c b a

a PRR

28

b c

a POR  

Phiên giải?

Chênh của phơi nhiễm trong nhóm bệnh cao

hơn x lần chênh của

phơi nhiễm trong nhóm

chứng

29

Nghiên cứu cắt ngang ví dụ

Một điều tra tìm hiểu thực trạng cân nặng của

trẻ sơ sinh và mối liên quan giữa cân nặng của trẻ sơ sinh và việc uống viên sắt của bà

mẹ khi mang thai Tiến hành điều tra 300 bà mẹ

sinh con trong năm 2010 Trong số 180 bà mẹ uống viên sắt đầy đủ khi mang thai, có 15 bà mẹ sinh con thiếu cân và trong số 120 bà mẹ uống viên sắt không đầy đủ khi mang thai, có 20 bà

mẹ sinh con thiếu cân

 Thực trạng cân nặng trẻ sơ sinh ? Tỷ lệ nào ?

 Mối liên quan giữa cân nặng của trẻ sơ sinh và việc uống viên sắt của bà mẹ khi mang thai?

31

Mối quan tâm

 Sự hiện diện của tình trạng bệnh (triệu

chứng, bệnh, tàn tật và tình hình sức khoẻ nói chung)

 Các đo lường đánh giá tình trạng sức

khoẻ (huyết áp, chiều cao, cân nặng vv)

 Sử dụng dịch vụ y tế: tiêm chủng, bảo

hiểm y tế và các loại hình dịch vụ khác.

Điểm mạnh

 Ít tốn kém và dễ thực hiện

 Cung cấp thông tin về tình trạng hiện mắc tại một thời điểm

 Có khả năng khái quát kết quả nghiên cứu

 Có thể tìm hiểu nhiều tình trạng phơi nhiễm và

sức khoẻ trong cùng một nghiên cứu

 Có thể gợi ý mối quan hệ nhân quả giữa phơi

nhiễm và bệnh

 Có thể kiểm định giả thuyết nếu phơi nhiễm hiện diện từ khi sinh (giới, chủng tộc, nhóm máu)

33

Điểm yếu

 Mô tả được mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh nhưng không xác định được mối quan hệ nhân quả - không phải nguy cơ mắc bệnh

 Sai số đo lường (nhớ lại, tự báo cáo)

 Nếu bệnh và phơi nhiễm hiếm thì cần nghiên cứu trên quần thể lớn.

34

 Chủ đề 1: Sự hài lòng của bệnh nhân tại một bệnh viện công ở Nairobi, 2010

NC cắt ngang, VD

Thùc nghiÖm ph©n bæ NN

Pháng thùc nghiÖm

Quan s¸t

C¾t ngang BÖnh- Chøng

ThuÇn tËp

ThiÕt kÕ NC

däc

T ¬ng quan/sinh

th¸i

Nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu thuần tập

Các nghiên cứu phân tích37

Nghiên cứu bệnh-chứng

40

Nhóm có bệnh

Nhóm không có bệnh

có phơi nhiễm

So sánh nguy cơ

có phơi nhiếm

Sơ đồ nghiên cứu bệnh-chứng

Có bệnh Không bệnh

Cá thể có bệnh

Tìm hiểu tiền sử phơi nhiễm

Nghiên cứu bệnh-chứng

Đối tượng nghiên cứu: một nhóm có bệnh và

một nhóm không có bệnh

Tiền sử phơi nhiễm của từng nhóm đối tượng

nghiên cứu được xác định

Đo lường kết quả: chênh về tiền sử phơi nhiễm

(có và không phơi nhiễm) của nhóm có và không

có bệnh

42

b c a

OR  

 Nguy cơ bị sai số chọn (chọn nhóm chứng)

 Không phù hợp để đánh giá phơi nhiễm hiếm

 Thường chỉ tìm hiểu được một bệnh

 Không tính được CI

44

Nghiên cứu thuần tập

Thiết kế ngược lại với nghiên cứu bệnh chứng

Các cá thể được theo dõi theo thời gian

Các cá thể tiếp xúc với yếu tố gây bệnh

Theo dõi tới khi xuất hiện bệnh/hết thời gian

nghiên cứu

Có nhóm chứng

Nghiên cứu dọc

45

Nghiên cứu thuần tập

46

Nhóm có phơi nhiễm

Nhóm không phơi nhiếm

xuất hiện bệnh

So sánh nguy cơ

xuất hiện bệnh

tính toán tỷ lệ mới mắc

Sơ đồ nghiên cứu thuần tập

Có bệnh Không bệnh

Cá thể có phơi nhiễm

Theo dõi sự xuât hiện bệnh

Nghiên cứu thuần tập ví dụ

VD1: Mối quan hệ giữa nhiễm virut HPV và ung thư

cổ tử cung Ng/c theo dõi 2 nhóm trong vòng 20

năm: một nhóm HPV (+) và một nhóm HPV (-)  ghi nhận các trường hợp mắc K cổ tử cung

Nghiên cứu thuần tập

Đối tượng nghiên cứu: cả nhóm có phơi

nhiễm và nhóm không phơi nhiễm đều không mắc tình trạng bệnh đang

nghiên cứu

Đo lường kết quả: tình trạng mới mắc

(mắc bệnh/khỏi bệnh) của các nhóm

49

(

b a

c

d c

a d

c

c b a

a RR

Nghiên cứu thuần tập

 Thiết lập được trật tự thời

 Nguy cơ mất các đối tượng tham gia

 Không NC bệnh hiếm

 Có thể có những thay đổi theo thời gian về người và phương pháp đo lường

51

Nghiên cứu can thiệp

Phơi nhiễm của các đối tượng nghiên cứu

do nhà nghiên cứu trực tiếp tác động

Có thể tiến hành ở quy mô cá thể hoặc

Nghiên cứu can thiệp

Phân biệt

Nhóm chứng ?

Phân bổ ngẫu nhiên ?

Mức độ kiểm soát các yếu tố bối cảnh

53

Nghiên cứu can thiệp:

Thực nghiệm (true/ randomized

experimental design)

Có nhóm đối chứng

Các yếu tố nhiễu được phân bổ ngẫu nhiên

vào 2 nhóm  loại bỏ tối đa

Áp dụng nhiều trong đánh giá

Nhóm đối chứng

Can thiệp

Đánh giá trước can thiệp Đánh giá sau can thiệp

Nghiên cứu can thiệp

Phỏng thực nghiệm (quasi-experimental

designs)

Các đối tượng không được phân bổ ngẫu

nhiên, hoặc

Đơn giản hơn và ít tốn kém hơn thực

nghiệm có phân bổ ngẫu nhiên

Nghiên cứu can thiệp

Tiền thực nghiệm (pre-experimental designs)

Các đối tượng không được phân bổ ngẫu

nhiên, hoặc

Không có nhóm đối chứng

Đơn giản hơn và ít tốn kém hơn thực

nghiệm có phân bổ ngẫu nhiên

56

Nhóm can thiệp Can thiệp

Đánh giá trước can thiệp Đánh giá sau can thiệp

Sơ đồ nghiên cứu thử nghiệm

Có bệnh Không bệnh

Nghiên cứu can thiệp

Đối tượng nghiên cứu: cả nhóm can thiệp

và nhóm chứng đều là khỏe mạnh hoặc có bệnh (đồng nhất về đặc điểm bệnh)

chữa bệnh của loại thuốc mới;

quả phòng bệnh của loại vắc xin mới.

Đo lường kết quả: tình trạng mới mắc (mắc

bệnh/khỏi bệnh) của các nhóm

58

(

b a

c

d c

a d

c

c b a

a RR

Nghiên cứu can thiệp

 Bằng chứng tốt nhất về

mối quan hệ nhân quả

 Thiết lập được mối quan

 vấn đề đạo đức và tính khả thi

 khả năng khái quát có thể