Danh gia tinh trang BNTG o nu gioi 1564 den kham bẹnh tại pk TTKSBT tinh nam 2019

Bướu nhân tuyến giáp (BNTG) là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. Đây là một bệnh lý tương đối phổ biến, theo tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization) công bố năm 1995 thì tỷ lệ bệnh này là 5% dân số toàn cầu 1. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý. Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành 2, một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là 4,6% dân số (trong đó nữ 6,4% và nam 1,5%) 3. Đó chỉ là thống kê qua thăm khám lâm sàng. Nếu áp dụng các phương pháp thăm dò hiện đại vào điều tra dịch tễ, chắc chắn tỷ lệ bệnh còn cao hơn nhiều lần. Ezzats và cộng sự trong một nghiên cứu xác định tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 21% và siêu âm là 67% 4. Theo Sadoul, trong một báo cáo nêu rõ: “Sự chênh lệch giữa hai phương pháp tới gấp mười lần. Tác giả đưa ra thống kê, nếu tỷ lệ phát hiện bệnh trên lâm sàng là 3% 5% thì chẩn đoán siêu âm là 50% 5. Trong một nghiên cứu của Papillon (Đức) siêu âm 90.000 người trên toàn quốc cho thấy sự hiện diện của nhân giáp trong 33% dân số 6. Điều đáng được quan tâm là tỷ lệ ung thư ở các bướu giáp nhân đơn độc không phải là hiếm, theo một số thống kê tỷ lệ này chiếm khoảng 5% 7. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi 8. Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Ở Việt Nam, tuy chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường (6 15 tuổi) tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) 9. Nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình và CS thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 6,2%, trên siêu âm là 11,6% tập trung ở nữ giới lứa tuổi từ 15 64 tuổi 37. Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp mới đã được ứng dụng trong việc chẩn đoán và điều trị BNTG. Trong đó siêu âm đóng vai trò quan trọng, năm 1982 lần đầu tiên Phạm Gia Khải đưa siêu âm vào chẩn đoán các bệnh BNTG. Siêu âm là một kỹ thuật thăm dò hình ảnh khách quan, an toàn tiện lợi, cho kết quả nhanh và khá chính xác đặc biệt trong việc phát hiện bướu giáp nhân. Do vậy, nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Douglas đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như là một phương tiện sàng lọc BNTG 10 , 11. Chọc hút kim nhỏ đã được Nguyễn Vượng (1972) lần đầu tiên đưa vào để chẩn đoán một số bệnh thường gặp, sau đó được áp dụng một cách rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh về tuyến giáp. Có thể nói phương pháp chọc hút, chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ là một tiến bộ lớn. Kỹ thuật này vừa an toàn, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao. Theo AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), đây là một phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1 11%, tỷ lệ dương tính giả 1 8%, độ nhạy là 68 98%, và độ đặc hiệu là 72 100% 12 , 13. BNTG là một bệnh hay gặp, nhưng đa số bướu nhân lại không có triệu chứng, thường phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay đi kiểm tra sức khỏe. Tuy nhiên có 5 15% BNTG là ác tính 13, mặt khác khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh, hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Vì vậy, việc phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời là việc làm hết sức quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019”, với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019. 2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019.

SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT

Nguyễn Thị Ngọc Diệp Nguyễn Thị Lan Anh Nguyễn Tiến Dũng

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Ở NỮ GIỚI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ICCIDD : International Consultative Council on Iodine Deficiency

Disorders

USGFNA : Ultrasound guided fine needle aspiration

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG 23

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính 05 24

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp 26 24

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi siêu âm 29 24

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 32 24

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài nghiên cứu 4

- Bướu giáp đa nhân: Bướu giáp đa nhân có thể là bướu độc (tức là tạo ra quá nhiều hóoc môn tuyến giáp và gây ra cường giáp), hoặc không độc hại (tức là không tạo ra quá nhiều hóoc môn tuyến giáp) 4

1.2 Lịch sử nghiên cứu 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tại Việt Nam 4

1.3 Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp 5

1.3.1 Giải phẫu học tuyến giáp 5

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới của cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các sụn vòng khí quản 2,3,4 Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới, có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm 5

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính [38] 5

1.3.2 Sinh lý học 5

1.3.2.1 Chu trình chuyển hóa iod 6

Iod là nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp hormone giáp Nguồn cung cấp iodur chủ yếu là thực phẩm, nước Ngày nay còn phải kể đến các dạng thuốc uống, thuốc tiêm, thuốc cản quang để chụp X quang, rong biển làm thức ăn 6

Nhu cầu hàng ngày về iod là khoảng 150 - 200 mcg Iod hầu như được hấp thụ hoàn toàn (90%) ở ống tiêu hóa Từ ống tiêu hóa iod được đưa vào khu dự trữ iod vô cơ, tức là ở dịch ngoài tế bào sẽ được lọc ra khoảng 2h Ngoài nguồn iod do thức ăn cung cấp, còn có 2 nguồn nhỏ đem lại iod cho khu dịch tế bào là: 6

Iod giải phóng khi hormone giáp được khử iod ở các tổ chức ngoại vi (60 mcg/ngày) 6

Sự giải phóng (rò rỉ) iodur vô cơ từ tuyến giáp (10 - 50mcg/ ngày) 6

Các con đường để lọc iod khỏi dịch ngoài tế bào là thận và tuyến giáp 6

Tuyến giáp tự điều chỉnh được lượng iod cần thiết (khoảng 75mcg/ ngày) để

tổng hợp hormone giáp Khi nguồn iod đưa vào tăng lên thì phần iod mà tuyến giáp lọc từ dịch ngoài tế bào sẽ giảm, trái lại phần iod bài tiết qua nước tiểu tăng lên Ngược lại khi nguồn iodur đem vào bị giảm, phần iod mà tuyến giáp cố định được từ dịch ngoài tế bào sẽ tăng Về lâm sàng điều này là quan trọng, vì tỷ lệ

cố định iod phóng xạ ở tuyến giáp được coi như là một chỉ số có

ích để đánh giá chức năng tuyến giáp 6

1.3.2.2 Thyroglobulin (TG) 6

Đây là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn khác nhau Toàn bộ quá trình này đều chịu sự kiểm soát của TSH 6

Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến 6

Giai đoạn này tạo ra một gradient đậm đặc iodine tại tuyến cao gấp 100 lần so với bên ngoài Sự bắt giữ iod tại tuyến theo cơ chế chủ động gọi là “bơm iod” Nó không chịu sự chi phối của TSH, mà còn tự điều chỉnh bởi nồng độ iod tại tuyến giáp, nghĩa là sự bắt giữ iod sẽ mạnh và lâu khi tuyến giáp chứa ít iod và ngược lại 6

Giai đoạn hữu cơ hóa iod 6

Giai đoạn này iod được oxy hóa và được nhập vào phân tử Thyroglobulin Quá trình này chịu xúc tác bởi men peroxydaza 7

Giai đoạn kết đôi các iodotyrosin để tạo ra các iodothyronin 7

Nhờ men Peroxydaza, trong phân tử Thyroglobulin có xảy ra sự kết đôi giữa các MIT và DIT để tạo ra T3 và giữa 2 DIT để tạo ra T4.7 Giai đoạn giải phóng Có hai khả năng: 7

+ Kho dự trữ quay vòng chậm: Nếu lượng hormone dự trữ được giải phóng từ từ 7

+ Kho dự trữ quay vòng nhanh: Nếu lượng hormone dự trữ bị huy động nhanh 7

Giai đoạn khử iod hóa các iodotyrosin (IT) và tái sử dụng iodine 7

Các Iodotyronin được giải phóng từ Thyroglobulin sẽ nhanh chóng bị mất iodine Iod được giải phóng hòa nhập vào iodua lưu hành trong máu, rồi lại được tuyến giáp bắt giữ để vào chu trình chuyển hóa mới 7

Chuyển hóa của T3, T4 7

Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80 mcg T4 và 25 mcg T3, trong đó 1/3 T3 là do tuyến trực tiếp bài tiết, còn 2/3 T3 là do sự khử T4 ở ngoại vi Chu kỳ bán hủy của T4 là 144 - 192 giờ, còn T3 là 24 giờ 7

+ T3, T4 lưu hành trong máu dưới hai dạng: 7

Dạng tự do: 0,03% T4 và 0,5% T3 7

Dạng toàn phần: gắn với protein huyết tương 7

Hệ thống phân phối các hormon tuyến giáp trong cơ thể bao gồm một tập hợp các Protein vận chuyển Các protein này có ái lực với hormone giáp trạng bao gồm: 7

70% hormone tuyến giáp gắn với các globulin 7

10% hormone tuyến giáp gắn với các prealbumin, loại này đáp ứng nhanh

các nhu cầu cơ thể Còn gọi là transthyretin 7

20% hormone tuyến giáp gắn với Albumin 7

+ Dị hóa hormone tuyến giáp 7

Quá trình dị hóa xảy ra chủ yếu ở gan, thận, phần nhỏ ở não và cơ Dị hóa gồm hai quá trình: 7

Thoái giáng chuỗi Alanyl dẫn đến các dẫn xuất của pyruvat và acetat 8

Khử iod và liên hợp chức phenol 8

Tác dụng sinh lý của T3, T4 8

+ Với lipid: làm tăng quá trình tổng hợp của chúng 8

+ Với gluxit: ở nồng độ thấp làm tăng phân hủy 8

+ Với protein: tương tự như gluxit 8

+ Với chuyển hóa nước và điện giải: làm tăng mức lọc cầu thận 8

+ Làm tăng chuyển hóa canxi và phospho ở cơ và xương 8

Điều hòa và bài tiết T3, T4 8

TSH (Thyroid Stimulating Hormone), do tuyến yên bài tiết ra Hormon này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng tuyến giáp TSH làm tăng tổng hợp bài tiết T3, T4 và ngược lại Trong khi đó, TSH lại chịu sự điều hòa của Hormon giải phóng (TRH) do vùng dưới đồi tiết ra 8

1.3.3 Bướu nhân tuyến giáp 8

1.3.3.1 Đặc điểm dich tễ 8

Tỷ lệ mắc bệnh 8

BNTG là bệnh thường gặp Bệnh phổ biến khắp nơi trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển 8

Theo WHO công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5% dân số từ 16 tuổi trở lên Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành 8

Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990 trên cả nước có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỷ lệ bướu nhân chiếm một tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) Trong 3 triệu người, đồng bằng Sông hồng chiếm khoảng 9%, đồng bằng song Cửu Long chiếm khoảng 4%, miền núi chiếm khoảng 8% - 11% Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% Tạ Văn Bình khi tiến hành khảo sát các nhân giáp qua siêu âm trong 3 năm (1995 - 1999) cho các bệnh nhân đến khám tại khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợp phát hiện bướu nhân tuyến giáp 8 Giới tính 9

Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn

hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn kinh Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/

nam có sự khác biệt đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2: 1 đến 4,3:

1 và tăng dần theo tuổi 9

Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnh nhân Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012) bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10% Trần Minh Hậu và cs, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm tỷ lệ 90,88% 9

Tuổi 9 Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi Laurel J Bessey và cs thấy, tuổi trung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [41] Theo Marqusee, tuổi trung bình phát hiện BNTG là 46,6 ± 13,5% năm Tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu về BNTG cho kết quả lứa tuổi mắc bệnh trung bình là 39,5 ± 13,4 năm 10

1.3.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh 10

Người ta chia ra 2 nhóm nguyên nhân: 10

Nhóm các yếu tố ngoại sinh (ngoài tuyến giáp) 10

Nhóm các yếu tố nội sinh 10

Các nhóm yếu tố ngoài tuyến giáp bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau 10

* Yếu tố môi trường 10

- Thiếu iod: 10

Theo WHO/UNICEF/ICCIDD, thu nhận iod đầy đủ đối với trẻ em dưới 12 tháng tuổi là 50 mcg iod/ ngày, trẻ dưới 6 tuổi là 90 mcg iod/ ngày, từ 6 đến 11 tuổi là 120 mcg iod/ ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên và người trưởng thành là 150mcg iod/ ngày, phụ nữ đang mang thai hoặc nuôi con khoảng 200 mcg iod/ngày Môi trường sống bình thường dễ dàng đáp ứng đủ nhu cầu iod cho cơ thể qua thức ăn và nước uống Ở những vùng đất nghèo iod, lượng iod cung cấp không đủ thì bệnh bướu cổ địa phương sẽ xuất hiện [39] 10

Ngoài ra người ta thấy còn có những chất khác không liên quan gì đến sự thiếu hụt iod, hoặc là làm phức tạp thêm các biểu hiện của bệnh Các chất này có thể làm cản trở sự hấp thu iod của tuyến giáp hoặc ức chế quá trình sản xuất hoặc và bài tiết hormone tuyến giáp [39] 10

+ Chất thioglucoside có trong các loại rau họ cải, đặc biệt goitrin (L-5-vinyl-2-thyooxazolidione) là chất gây bướu cổ có trong tự nhiên Một số loại thực phẩm, ngũ cốc như sắn, ngô, măng, khoai tây ngọt, đậu lima có cyanoglucoside cũng là chất gây bướu cổ Các loại glucoside sau khi bị tiêu hóa sẽ khử độc tạo thành thiocyanate và hoặc isothiocyanate Thiocyanate sẽ ức chế quá trình bắt iod vào tuyến giáp và với một lượng lớn nó có thể cạnh tranh với iod trong quá trình hữu cơ hóa [39] 11

+ Các Flavonoid có trong một số thực phẩm ngũ cốc (lúa, kê, đậu, lạc,…)

Flavonoid gây bướu cổ do ức chế enzyme peroxidase của tuyến giáp và enzyme khử iod (deiodinase) ở ngoại vi 11 + Iod dư thừa quá mức trong chế độ ăn có thể gây ra bệnh bướu cổ trên

thực nghiệm hoặc đã xảy ra thực tế (Hokkaido, Nhật Bản)

Lượng iod cung cấp khoảng 1mg/ ngày có thể gây bướu cổ do ức chế hữu cơ hóa iod, ức chế giải phóng hormone tuyến giáp ở một

ấu và vị thành niên thì tỷ lệ nhân giáp xuất hiện là 2%/ năm , rõ ràng đây không phải là một tỷ lệ thấp 11

* Yếu tố di truyền 11 Các nghiên cứu cho thấy BNTG cũng có liên quan đến tiền sử gia đình

Đồng thời, ở những cặp sinh đôi (cùng trứng hoặc khác trứng) tỷ

lệ cùng mắc BNTG khá cao (40- 70%) Bởi vậy yếu tố gen cũng cần phải được nhắc đến trong bệnh học BNTG 11

* Vai trò của TSH 11 Các quan điểm truyền thống cho rằng khi có một vài yếu tố nào đó làm suy

giảm khả năng tuyến giáp trong quá trình sản xuất hormone sẽ dẫn đến sự tăng bài tiết TSH Hậu quả của tăng TSH là làm cho tuyến giáp lớn lên và quá trình tổng hợp hormone vì thế cũng được tăng lên Việc tăng trọng lượng tuyến và tăng hoạt động của các đơn vị chức năng giữ cho tỷ lệ bài tiết hormone giáp bình thường và bệnh nhân ở trạng thái bình giáp 11 Tuy vậy, cũng có nhiều ý kiến cho rằng TSH không phải là yếu tố duy nhất

trong việc kích thích tuyến giáp phì đại, một số bằng chứng:12 + Trong bệnh Graves - Basedow nhiều tuyến giáp to, thậm chí còn có nhân.

12 + Nhiều trường hợp người ta dùng liệu pháp Thyroxin để ngăn ngừa sự

phát triển của tuyến giáp - liệu pháp ức chế TSH, nhưng tỷ lệ bướu giáp nhân ở những bệnh nhân này vẫn cao, mặc dù nồng

độ TSH đã bị ức chế Nhưng qua các nghiên cứu nêu lên vai trò quan trọng của TSH trong bệnh sinh của BNTG Nó có thể là nguyên nhân trực tiếp hoặc là yếu tố phối hợp trong quá trình phát sinh và phát triển của bệnh 12

* Yếu tố miễn dịch 12 Người ta đã phát hiện ra một Globulin miễn dịch thúc đẩy sự tăng trưởng tế

bào giáp gọi là TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin) nhưng lại không làm thay đổi khả năng tổng hợp hormone của nó

Cũng vì thế mà người ta giải thích được trạng thái bình giáp của bệnh nhân TGI thấy được ở những bệnh nhân bướu giáp lớn hoặc những bệnh nhân dễ tái phát sau mổ 12 Các yếu tố tại tuyến 12

Sự phát triển đa dòng tế bào: 12 Các nghiên cứu trên các bướu giáp thường, bướu không độc và bướu đa

nhân nhiễm độc cho thấy ngay từ giai đoạn sớm đã có sự không đồng nhất giữa cấu trúc và chức năng ở mức vi thể Những tổn thương xen kẽ nhau bao gồm cả những vùng có khả năng tự hoạt động chức năng và cả những ổ chảy máu nhỏ, nhiều đám tế bào

có khả năng tự hoạt xen lẫn với mô giáp bình thường Như vậy,

sự không đồng nhất này chắc không phải là vai trò của hệ thống

vi tuần hoàn Nó chỉ có thể là hậu quả của sự phát triển của các dòng tế bào khác nhau, đã tạo ra các nang giáp khác nhau, do vậy khả năng đáp ứng với các kích thích của TSH của nó cũng khác nhau 12 Khái niệm về sự tăng trưởng chọn lọc 13 Các nang không có sự phát triển đồng nhất giữa cấu trúc và chức năng bởi

có sự tăng trưởng chọn lọc trên một vài dòng của tế bào nang tuyến Nghĩa là một số dòng tế bào nang nhận sự ưu đãi phát triển hơn so với các dòng tế bào còn lại Sự ưu đãi phát triển có thể là sở hữu di truyền chỉ của một vài dòng các tế bào nang tuyến 13 1.3.3.3 Các giai đoạn hình thành nhân giáp 13

Dù là nguyên nhân gì đi chăng nữa thì tới nay người ta vẫn chia quá trình

hình thành nhân giáp thành ba giai đoạn: Giai đoạn tăng sản, giai đoạn tích tụ chất keo, giai đoạn hình thành nhân 13 Giai đoạn tăng sản 13 Đây đồng thời là sự phản ứng của tuyến giáp để đáp ứng với nhu cầu

hormone của cơ thể Giai đoạn bướu tăng sản là một bướu không nhân lan tỏa và xung huyết Vi thể ta sẽ thấy các tế bào biểu mô cao, lòng các nang xẹp chứa rất ít chất nhày Nếu bệnh nhân không được điều trị tổn thương sẽ trở lên đa dạng hơn Người ta thấy ở những bướu tồn tại nhiều năm, có những thay đổi về tế bào như: nhân to ra, có nhiều hạt sắc tố, thậm chí có nhân quái , 13 Giai đoạn tích tụ chất keo 13 Tiếp theo giai đoạn tăng sản là giai đoạn thoái triển với sự phì đại của các

nang chứa đấy chất keo Về vi thể ở giai đoạn này, thấy các tế bào biểu mô có hình lập phương thấp hoặc phẳng dẹt Một số nang trở thành lớn hơn, chứa đầy chất keo, lớp tế bào biểu mô quanh nang dẹt Hiện tượng này được xem là sự teo đét, kiệt quệ của các nang Trên mặt cắt ngang có thể thấy những điểm sang lấp lánh của các nang chứa đầy chất keo Bên cạnh các nang chứa đầy chất keo còn các nang ở giai đoạn tăng sản 13

Giai đoạn hình thành nhân 13 Giai đoạn này phát triển trong nhiều năm Tổn thương giải phẫu bệnh của

nó rất đa dạng Người ta có thể thấy cả nhưng u nang giáp có đường kính tới 300 - 400 um (bình thường 200um) Giai đoạn này được được phân chia làm hai thời kỳ nhỏ 14 Thời kỳ phát triển các nhân giáp làm tổn thương hệ thống vi tuần hoàn.14 Đặc điểm của thời kỳ này là do sự phát triển không đồng bộ của các nang,

hoặc các nhân giáp có kích thước khác nhau hoặc là những đám

tế bào không cùng kích cỡ Những thay đổi đó sẽ ảnh hưởng đến

hệ thống vi tuần hoàn vốn có cấu trúc giải phẫu cố định Sự nở

ra quá mức của các nang sẽ gây ra các cản trở cơ học với hệ thống mạch máu Sự chèn ép này làm áp lực thành mạch tăng lên, rồi tiếp sau là sự thiếu máu ở dưới nơi bị chèn ép Hậu quả

là chảy máu, hoại tử xảy ra, xen kẽ với nơi thiếu máu 14 Thời kỳ biệt hóa tổn thương 14 Hậu quả của việc các mạch máu bị xoắn, vặn, dài ra, rồi vỡ mạch đã để lại

các tổn thương với hình ảnh tương tự như thiếu máu, chảy máu, hoại tử, và xơ hóa Những tổn thương này xen kẽ với nhau với mức độ khác nhau, tùy thuộc vào mức độ biến dạng và tổn thương giải phẫu của hệ mạch Khi quá trình hoại tử và chảy máu xảy ra, cơ thể phản ứng bằng cách tạo ra một mô hạt tới bao phủ cả vùng bị tổn thương Nhưng như ta đã biết trong khi

có những nang giáp bị hoại tử thì vẫn có những nang giáp mới được hình thành nhưng mức độ khác nhau Những nang mới hình thành này bị bó lại bởi mô hạt bao phủ kia Tùy theo sự phát triển của chúng sẽ có những hình thái khác nhau trên lâm sàng Nếu quá trình chảy máu và hoại tử mạnh hơn ta sẽ có bướu nhân hỗn hợp hay u nang giả tuyến giáp, còn quá trình tạo nhân và xơ hóa mạnh hơn ta sẽ có tổn thương nhân đặc 14 1.3.3.4 Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp 14 Hầu hết bướu nhân tuyến giáp là lành tính Qua một số nghiên cứu thì tỷ lệ

tiến triển như sau: 14 Thoái triển tự phát biểu hiện (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sát chiếm

tỷ lệ trung bình là 30% (8 - 52%) 15

Ổn định khoảng 30% 15 Tăng ít nhất 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi trong vòng 3

năm 15 Trong quá trình phát triển, bướu nhân tuyến giáp có thể gây ra các biến

chứng sau: 15 Biến chứng cơ học: 15 + Bướu to gây biến dạng cổ, da và cơ vùng trước cổ bị bướu giáp đẩy ra,

căng mỏng, đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp 15 + Khí quản có thể bị bướu giáp chèn ép đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường và

hẹp lại 15

+ Thực quản có thể bị bướu chèn ép làm hẹp lại, và bị lệch khỏi vị trí bình

thường, nhất là khi bướu to 15 + Các mạch máu có thể bị chèn ép 15 + Các dây thần kinh như dây X, dây hoành, dây quặt ngược và các nhánh

thần kinh giao cảm cổ có thể bị bướu chèn ép hoặc viêm dính vào bướu gây ra các triệu chứng tổn thương các dây này ở các mức độ khác nhau 15 Chảy máu trong nhân: gây đau dữ dội vùng nhân giáp, 90% nhân này là

lành tính và khoảng 10% các nhân này là ác tính 15 Viêm tuyến giáp: 15 + Cấp tính: Biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt Thương

tổn khu trú hoặc lan tỏa Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh giới ít rõ Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợn cợn hồi âm, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận .15 + Bán cấp: Sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm 15 + Viêm tuyến giáp lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và phụ nữ

tuổi trung niên 15 Viêm tuyến giáp Riedel: hiếm xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, có thẻ

có nguy cơ trở thành ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.15 Nhân độc: chiếm 5 - 10% BNTG (nhân đặc hoặc bướu đa nhân) kèm theo

TSH giảm, thường kèm theo tăng chức năng tuyến giáp, ít có nguy cơ phát triển thành ung thư 16 Ung thư hóa: 16 Tóm lai: Bướu giáp nhân là một bệnh thường gặp trên lâm sàng Bệnh chịu

ảnh hưởng của của các yếu tố ngoại sinh và nội sinh 16 Bệnh có tính chất giới tính rõ rệt, nữ luôn chiếm đa số Bệnh tiến triển lâu

dài, có thể tự thoái triển, cũng có thể tồn tại vài năm không biểu hiện bệnh hoặc là biểu hiện rõ ràng kèm theo các biến chứng của nó 16 1.3.4 U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma) 16 1.3.4.1 Lâm sàng: 16 Trong thể điển hình thường kết hợp một bướu giáp nhân và nhiễm độc giáp

tố 16 Bướu giáp nhân: 16 Chỉ có một nhân nằm ở một thùy, hoặc ở eo, hình tròn di động khi nuốt

Không có tính chất bướu mạch, không có hạch to 16 Nhiễm độc giáp tố: 16 Triệu chứng nhiễm độc giáp tố điển hình, nhưng cũng có khi rất ít triệu

chứng Tuy nhiên các triệu chứng tim mạch luôn luôn đầy đủ.16 Biểu hiện mắt: 16 Theo quy luật là không có triệu chứng về mắt Cùng lắm là có co cơ mi trên

nhẹ 16 1.3.4.2 Cận lâm sàng 16 Thăm dò chức năng: 16

Kết quả thường là những kết quả kinh điển của nhiễm độc giáp tố: Chuyển

hóa cơ bản tăng, T3, FT3, T4, FT4 tăng, TSH giảm 16

Thử nghiệm Werner và thử nghiệm TRH đều âm tính T3 có vẻ tiết nhiều hơn T4, chỉ số T4/T3 giảm 16

Thăm dò hình thái: 16

Nhất thiết phải làm xạ hình tuyến giáp 17

Xạ hình cơ bản: Tia phóng xạ chỉ tập trung ở nhân giáp mà lâm sàng đã nhận thấy, nhu mô tuyến giáp còn lại bị xóa sạch Nhân giáp ở đây là cường năng rõ rệt: nhân nóng 17

Thử nghiệm động: 17

+ Thử nghiệm ức chế (hãm) với LT3 (thử nghiệm Werner: nhân giáp không thay đổi, vẫn tập trung nhiều tia xạ Hoạt động của nhân có tính cách tự chủ 17

+ Thử nghiệm kích thích với TSH (thử nghiệm Querido): Sau khi tiêm TSH, nhu mô còn lại của tuyến giáp lại tập trung các tia phóng xạ như bình thường Nhân nóng đã bị “xóa” Mục đích của thử nghiệm này là để biết chắc nhu mô giáp ở ngoài nhân vẫn tồn tại nhưng bị “xóa” do nhân cường năng tiết quá nhiều hormone Thử nghiệm có nguy cơ làm bùng phát một cơn nhiễm độc giáp tố.17 Sau khi phẫu thuật lấy bỏ nhân hoặc điều trị bằng đồng vị phóng xạ, thì nhu mô giáp trước đó bị “xóa” sẽ lại tập trung các tia phóng xạ như bình thường 17

1.3.4.3 Thể lâm sàng 17

Theo tính chất và số lượng nhân giáp: 17

+ Một nhân độc nhất hóa độc thứ phát: là một u tuyến cũ, biến chứng hóa độc thứ phát 17

+ Bướu giáp đa nhân độc: có hai hoặc nhiều cường năng, tự chủ “xóa” được nhu mô quanh chúng, có triệu chứng nhiễm độc giáp tố 17

+ Bướu giáp đa nhân độc nhiều dạng khác nhau: phối hợp giữa các nhân nóng (tăng xạ) với những nhân lạnh không cố định tia phóng xạ (giảm xạ) 17

Theo kết quả sinh hóa 17

Bướu giáp nhân có triệu chứng nhiễm độc giáp tố, định lượng T3 cao Thể này thường gặp trong u tuyến độc tuyến giáp 17

Sinh lý bệnh: 17

U tuyến độc tuyến giáp là thể điển hình của cường giáp 17

1.4 Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán 17

1.4.1 Khám lâm sàng 18

Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có được chẩn đoán sơ bộ BNTG, và có thể trả lời các câu hỏi: 18

Có bướu giáp không? Xác định độ lớn 18 Bướu lan tỏa hay có nhân? Nếu có nhân thì đó là đơn nhân hay đa nhân?18

Có triệu chứng chèn ép: khó nuốt, khó thở, khan tiếng Dấu hiệu chèn ép

thường chỉ xuất hiện ở những BN lứa tuổi trung niên hoặc người

già có bướu đa nhân trong thời gian dài, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) lại hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.18

Có triệu chứng viêm nhiễm không? 18

Sự di động có nhịp nhàng hay dính vào các mô quanh tuyến? 18

Có hạch kèm theo? 18

Có rối loạn chức năng của tuyến không? 18

Ngoài ra cần phải hỏi xem bệnh nhân có bị đau khi nuốt, tiền sử có bị chiếu tia vào vùng ngực, đầu, mặt, cổ? Tốc độ to lên của tuyến? đều là những thông tin cần cho chẩn đoán 18

Khám lâm sàng cho phép phân loại bướu giáp tùy theo khối lượng của nó Cách phân loại đơn giản là theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở bảng sau: 18

Độ 18 Đặc điểm 18 0 18 Không có bướu giáp 18

I 18 IA 18 Không nhìn thấy bướu 18

Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân 18

IB 18 Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa 18

Sờ thấy bướu 18

II 18 Nhìn thấy bướu 18

Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần 18

III 18 Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa 18

Bướu lớn làm biến dạng cổ 18

1.4.2 Thăm dò lâm sàng 18

1.4.2.1 Xét nghiệm sinh hóa , 18

1.4.2.2 Siêu âm tuyến giáp 19

* Chỉ định siêu âm tuyến giáp [40] 19

* Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân 19

* Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm 20

Bảng 1.2 Chỉ số điểm siêu âm theo (Koike, Gharib) 22

1.4.2.3 Xạ hình tuyến giáp 22

1.4.2.4 Các thăm dò khác 23

1.4.2.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 24

Thông thường kết quả có 4 dạng: 25

+ Lành tính: Viêm tuyến giáp cấp, bán cấp, mãn tính, bướu tuyến giáp lành tính, viêm tuyến giáp Hashimoto, bướu giáp keo 25

+ Ác tính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không biệt hóa 25 + Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại.25

Chương 2 26

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

Nữ giới tuổi từ 15 đến 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh từ tháng 01/2109 đến 09/2019 26

Tiêu chuẩn lựa chọn 26

- Tất cả nữ giới tuổi từ 15 đến 64 tuổi 26

- Không có tiền sử bị bệnh tuyến giáp trước đó 26

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu 26

Tiêu chuẩn loại trừ 26

- Những người > 64 tuổi hoặc < 15 tuổi 26

- Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu 26

- Những người có tiền sử chẩn đoán Basedow, bệnh lý tuyến giáp khác như: viêm tuyến giáp, suy giáp, người đã được chẩn đoán BNTG trước đó 26

- Suy đa tuyến 26

- Đã phẫu thuật tuyến giáp 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

- Địa điểm: Phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bình Thuận 26

- Thời gian: Từ tháng 01/2019 đến tháng 9/2019 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 27

2.3.2 Tính cỡ mẫu cần thiết: Chọn mẫu toàn bộ nữ giới tuổi từ 15 đến 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh từ tháng 01 đến 09/2019 Sau khi xem xét các yếu tố loại trừ 27

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 27

Mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục) 27

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

Bao gồm hỏi bệnh, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm và phỏng vấn theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn 27

2.3.5 Các bước tiến hành 27

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau: 27

- Hỏi tiền sử và khám lâm sàng 27

- Siêu âm tuyến giáp 27

- Xét nghiệm TSH, FT4… 27

2.3.6 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.6.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng 27

Hành chính: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày đi khám bệnh, số hồ sơ .27

Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản thân, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình 27

Khám lâm sàng 27

Thời gian phát hiện bệnh 27

Hoàn cảnh phát hiện bệnh 27

Triệu chứng tại bướu nhân 27

+ Độ lớn của tuyến - theo tiêu chuẩn WHO 27

+ Có NBNTG không 27

+ Số lượng, vị trí của bướu nhân 27

+ Tốc độ lớn của bướu nhân 27

+ Bướu có di động khi nuốt hay dính vào tổ chức xung quanh 27

Triệu chứng chèn ép gây khó thở, khó nuốt hay không 28

Triệu chứng xâm lấn 28

+ Có hạch cổ, hạch thượng đòn hay không 28

+ Khàn tiếng 28

Triệu chứng viêm nhiễm 28

Khám toàn thân và các bộ phận khác 28

Tiền sử dùng thuốc có iod, tiền sử chiếu xạ đầu mặt cổ, tiền sử gia đình có người bị ung thư tuyến giáp 28

2.3.6.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 28

Siêu âm tuyến giáp 28

Máy siêu âm dùng để thăm khám bệnh nhân trong đề tài này là máy Aloka, đầu dò 7,5 MHz, máy đặt tại phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh 28

* Chỉ định siêu âm tuyến giáp (Theo American College of Radiology) [40]28 * Tiêu chuẩn xác định một tổn thương là nhân giáp trên siêu âm (Theo Williams Textbook of Endocrinology 2012) 28

- Với tổn thương dạng đặc kích thước từ 3mm trở lên 28

- Với tổn thương dạng lỏng kích thước từ 2mm trở lên 28

* Kỹ thuật tiến hành 28

Chuẩn bị bệnh nhân: 28

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi siêu âm 29

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, ngửa cổ tối đa, cằm vuông góc với cổ.29 Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh siêu âm 29

- Kỹ thuật tiến hành: 29

+ Đầu dò được bôi một lớp gel để dẫn siêu âm Đầu dò di chuyển trên toàn tuyến với nhiều phương vị khác nhau 29

- Các chỉ số phải được ghi nhận theo AACE/AME/ETA 2010 : 29

+ Mật độ siêu âm nơi tổn thương: tổn thương dạng đặc, dạng lỏng, dạng hỗn hợp 29

+ Đơn nhân hay đa nhân 29

+ Tính chất nhân đặc đồng âm, giảm âm, tăng âm, bờ của nhân, tính chất vôi hóa, có tăng sinh mạch trong nhân không? 29

+ Chu vi hay kích thước thùy giáp 29

+ Đo kích thước từng thùy: Chiều dài, rộng, dày để tính thể tích theo công thức (Theo WHO 1997): 29

V(ml) = 0,479 × chiều dài × chiều rộng × chiều cao 29

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm : 29

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 2014 (American College of Radiology) và Hội Điện Quang Việt Nam 2012 29

+ Tổn thương dạng đặc: 29

Mật độ siêu âm vùng tổn thương có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm29 + Tổn thương dạng nang: 29

+ Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm 30

+ Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng) 30

+ Dấu hiệu ranh giới nhân không rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai, hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh Đây được cho là hình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh 30

+ Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô tuyến giáp bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính Tuy nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao 30

Xét nghiệm 30

Định lượng TSH, FT4 30

Chuẩn bị bệnh nhân 30

Nguyên tắc: dùng kỹ thuật ELISA (Enzyme - Linked Immuno Sorbent Assay) 30

Kỹ thuật tiến hành: được thực hiện tại khoa xét nghiệm – phòng khám Đa khoa Hòa Hảo – Tp Hồ Chí Minh 30

Kết quả nồng độ FT4 và TSH theo tiêu chuẩn của khoa xét nghiệm – phòng khám Đa khoa Hòa Hảo – Tp Hồ Chí Minh 30

+ Nồng độ bình thường của FT4 ở trong khoảng: 12 - 22 pmol/l 30

Nồng độ FT4 được xác định ở mức thấp khi: < 12 pmol/l 30

Nồng độ FT4 được xác định ở mức cao khi: > 22 pmol/l 30

+ Nồng độ bình thường của TSH ở trong khoảng: 0,27 - 4,2 μU/ml 30

Nồng độ TSH được xác định ở mức thấp khi: < 0,27 μU/ml 30

Nồng độ TSH được xác định ở mức cao khi: > 4,2 μU/ml 30

Các xét nghiệm khác: 30

Những trường hợp nghi ngờ viêm tuyến giáp thì làm thêm các xét nghiệm: Công thức máu, máu lắng, CRPhs, anti TPO 30

2.4 Xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Tất cả các đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích cụ thể về mục đích nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu 31

Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu 31

Tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân 31

31 Hình ảnh siêu âm tuyến giáp 31 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 32 Chương 3 32

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 Trong số 650 người tới khám tại phòng khám chúng tôi thu được kết quả

như sau: 32 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu về tuổi 32 Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy, tỷ lệ nhóm tuổi từ 35-44 tuổi chiếm tỷ lệ cao

nhất là 42,2%, thấp nhất là nhóm tuổi từ độ 55-64 (6,0%) 32 3.2 Tỷ lệ xác định bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng và siêu âm 32

32 Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy, có 37 người phát hiện được BNTG trên lâm

sàng chiếm tỷ lệ 5,7% 32 Siêu âm tuyến giáp 33

Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy, trong số 650 người đi kiểm tra sức khỏe được

siêu âm tuyến giáp thấy 147 trường hợp có BNTG chiếm tỷ lệ 22,6% 33 3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu giáp nhân 33 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 33

33 Nhận xét: Biểu đồ 3.4 cho thấy, trong số những người có BNTG (147 người)

số người có độ tuổi từ 35 đến 54 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 54% Tuổi trung bình của những người có BNTG là 41.2 ± 12,04 Trong đó tuổi cao nhất là 64 tuổi, và thấp nhất 15 tuổi 33

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy, số người có bướu đơn nhân phát hiện trên lâm

sàng là 28 người chiếm 75,7%, bướu đa nhân là 9 người chiếm 24,3% 34 Đường kính (cm) 34 Đơn nhân 34

hiện BNTG, tỷ lệ nhân kích thước từ 1-2cm chiếm tỷ lệ cao nhất 75,2%, 34

có 1 người bướu < 1cm được phát hiện 34

Tính chất bướu nhân TG 35

N 35 % 35 Mật độ 35 Mềm 35 Chắc 35 Cứng 35 Ranh giới 35 Rõ 35 Không rõ 35 Di động 35 Di động theo nhịp nuốt 35

Hạn chế di động 35

Thâm nhiễm da 35

Không thâm nhiễm da 35

Thâm nhiễm 35

Hạch cổ 35 Có 35 Không 35 Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy, mật độ nhân: Có 9 người mật độ nhân mềm chiếm tỷ lệ 24,3% 28 người có mật độ nhân chắc chiếm tỷ lệ 75,7%; ranh giới nhân: 36 người có ranh giới nhân rõ chiếm tỷ lệ 97,3% Có 1 người ranh giới nhân không rõ chiếm tỷ lệ 2,7%; 100% bướu nhân TG trên lâm sàng di động và không có hiện tượng thâm nhiễm da; hạch cổ trên lâm sàng: Đa số người đi KTSK không sờ thấy hạch cổ trên lâm sàng chiếm 94,6%, có 2 người có hạch cổ chiếm tỷ lệ 5,4% 35

3.3.2 Đặc điểm bướu giáp nhân trên siêu âm 36

Nhận xét: Biểu đồ 3.8 cho thấy, trong số 147 người có nhân tuyến giáp, tổn thương đơn nhân chiếm 63,9%, tổn thương đa nhân chiếm 36,1% 36

Nhận xét: Bảng 3.9 cho thấy, tổn thương nhân đặc trên siêu âm là 94 người với tỷ lệ 63,9%, nhân nang là 25,2%, nhân hỗn hợp là 10,9%.36 Số lượng nhân đặc 37

Tính chất nhân đặc 37 Đơn nhân 37

Nhân đặc giảm âm 37 Nhân đặc đồng âm 37 Nhân đặc tăng âm 37

Nhận xét: Bảng 3.10 cho thấy, trong số 94 người có tổn thương nhân đặc

thấy: nhân đặc giảm âm là 91,5%, nhân đặc đồng âm là 3,2%, nhân đặc tăng âm là 5,3% 37 Đường kính 37 Nhân đặc 37

Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy, trong 147 người có tổn thương nhân trên

siêu âm kích thước < 1cm chiếm chủ yếu với tỷ lệ 67,3%, kích thước từ [1-2) cm chiếm 25,9% Chỉ có 1 người có BNTG có kích thước ≥ 3cm 37 Tính chất nhân 38

Tổng 38

Nhận xét: Bảng 3.12 cho thấy, kết quả siêu âm có 4 người giới hạn của nhân

không rõ trên siêu âm chiếm 2,7% Còn 143 người bờ rõ chiếm 97,3% 38 Nhận xét: Bảng 3.13 cho thấy, trong nhóm nghiên cứu đa phần là các BNTG

không vôi hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 83,7%, vi vôi hóa chiếm tỷ lệ 2,7%, vôi hóa lớn chiếm tỷ lệ 13,6% 38

Phát hiện lâm sàng 38

Tỷ lệ phát hiện 38 Kích thước nhân 38

Nhận xét: Bảng 3.14 cho thấy, nhân giáp có kích thước trên 2cm khả năng

phát hiện trên lâm sàng là 88,9% Nhân càng nhỏ thì khả năng phát hiện càng thấp 38 Nhận xét: Bảng 3.15 cho thấy, trên siêu âm có 94 người bướu đơn nhân, lâm

sàng phát hiện được 27 người với tỷ lệ phát hiện bệnh là 28,7%

và tỷ lệ phát hiện bướu đa nhân là 18,9% 39 3.3.3 Kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp 39 3.3.3.1 Nồng độ TSH 39 Nhận xét: Bảng 3.16 cho thấy, trong 147 người BNTG được định lượng TSH

có 143 người nồng độ bình thường (97,2%), 2 người có nồng độ thấp và 2 người có nồng độ cao chiếm tỷ lệ 1,4% 39 3.3.3.2 Nồng độ TSH máu ở các hình thái tổn thương 39

Nang 39

Hỗn hợp 39

Nhận xét: Bảng 3.17 cho thấy, Bất thường nồng độ TSH ở người có BNTG

chủ yếu xảy ra ở người có tổn thương nhân đặc trên siêu âm Trong đó nồng độ TSH cao có 2 người chiếm tỷ lệ 100%, nồng độ TSH thấp có 1 người chiếm tỷ lệ 50% Chỉ có 1 người có nồng độ

TSH thấp ở tổn thương nang chiếm tỷ lệ 50% 40

3.3.3.3 Nồng độ FT4 40

Nồng độ FT4 40

n 40 % 40 Cao 40 2 40 1,4 40 Bình thường 40

144 40 97,9 40 Thấp 40 1 40 0,7 40 Tổng 40 147 40 100 40 Nhận xét: Bảng 3.18 cho thấy, trong 147 người có BNTG có 2 người xét nghiệm nồng độ FT4 cao chiếm 1,4%, 1 người có nồng độ thấp chiếm tỷ lệ 0,7% Và có 97,9% người cho kết quả nồng độ FT4 trong giới hạn bình thường 40

Chương 4 40 BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 40

4.1.1 Tỷ lệ phân bố theo tuổi của những người tới khám 41

4.2 Tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp 41

4.2.1 Tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng 41

4.2.2 Tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp phát hiện trên siêu âm 41

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những người có bướu nhân tuyến giáp 42

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 42

4.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của BNTG 44

4.3.3 Kết quả xét nghiệm FT4 và TSH 48

* Nồng độ FT4 48

Chương 5 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49

5.1 Kết luận: 49

5.2 Kiến nghị: 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 43.Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm,

tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 4 44.Nguyễn Xuân Phong (2011), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số

xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp", Luận văn thạc sỹ

y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 4 45.Phạm Văn Tuyến (2011), "Nghiên cứu đặc điểm tế bào học và mô bệnh

học ung thư biểu mô tuyến giáp ", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 4 PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP 1

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành , một nghiêncứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là 4,6% dân số (trong đó nữ 6,4% vànam 1,5%) [3] Đó chỉ là thống kê qua thăm khám lâm sàng Nếu áp dụng cácphương pháp thăm dò hiện đại vào điều tra dịch tễ, chắc chắn tỷ lệ bệnh còn caohơn nhiều lần Ezzats và cộng sự trong một nghiên cứu xác định tỷ lệ BNTG trênlâm sàng là 21% và siêu âm là 67% Theo Sadoul, trong một báo cáo nêu rõ: “Sựchênh lệch giữa hai phương pháp tới gấp mười lần Tác giả đưa ra thống kê, nếu

tỷ lệ phát hiện bệnh trên lâm sàng là 3% - 5% thì chẩn đoán siêu âm là 50% Trong một nghiên cứu của Papillon (Đức) siêu âm 90.000 người trên toàn quốccho thấy sự hiện diện của nhân giáp trong 33% dân số Điều đáng được quantâm là tỷ lệ ung thư ở các bướu giáp nhân đơn độc không phải là hiếm, theo một

số thống kê tỷ lệ này chiếm khoảng 5% Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi Tuy nhiên nếu được chẩn đoán vàđiều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao

Ở Việt Nam, tuy chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua cácthống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp Theo Trần Minh Hậu,

ở lứa tuổi học đường (6 - 15 tuổi) tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bìnhbằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗnhợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) Nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình và CSthấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 6,2%, trên siêu âm là 11,6% tập trung ở nữgiới lứa tuổi từ 15 - 64 tuổi

Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều phương phápmới đã được ứng dụng trong việc chẩn đoán và điều trị BNTG Trong đó siêu

âm đóng vai trò quan trọng, năm 1982 lần đầu tiên Phạm Gia Khải đưa siêu

âm vào chẩn đoán các bệnh BNTG Siêu âm là một kỹ thuật thăm dò hình ảnhkhách quan, an toàn tiện lợi, cho kết quả nhanh và khá chính xác đặc biệttrong việc phát hiện bướu giáp nhân Do vậy, nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc,

1

Douglas đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như là một phương tiện sàng lọcBNTG

Chọc hút kim nhỏ đã được Nguyễn Vượng (1972) lần đầu tiên đưa vào

để chẩn đoán một số bệnh thường gặp, sau đó được áp dụng một cách rộngrãi trong chẩn đoán các bệnh về tuyến giáp Có thể nói phương pháp chọchút, chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ là một tiến bộ lớn Kỹ thuật nàyvừa an toàn, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao Theo AACE(American Association of Clinical Endocrinologists), đây là một phươngpháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhângiáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc cókinh nghiệm và người đọc có trình độ Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này

có tỷ lệ âm tính giả là 1 11%, tỷ lệ dương tính giả 1 8%, độ nhạy là 68 98%, và độ đặc hiệu là 72 - 100%

-BNTG là một bệnh hay gặp, nhưng đa số bướu nhân lại không có triệuchứng, thường phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người thân trong giađình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay đi kiểm tra sức khỏe Tuynhiên có 5- 15% BNTG là ác tính , mặt khác khi bướu to ra có thể gây chèn ép

tổ chức xung quanh, hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ Vì vậy, việc phát hiệnsớm, chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời là việc làm hết sức quan trọng trongviệc cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân,gia đình và xã hội Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá tình trạng bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 - 64 tuổi đến

khám bệnh tại phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019”, với mục tiêu:

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 - 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết -Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019

2 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 - 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết -Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài nghiên cứu

- Nhân giáp: Là tình trạng tăng sinh mô tế bào tạo thành nhân trongtuyến giáp Nhân có thể là nhân đặc hoặc dạng nang rỗng Tùy thuộc vào tếbào tạo thành nhân, mà chúng có thể lành tính hoặc ác tính, gây ra cườnggiáp hoặc suy giáp

- Bướu giáp đa nhân: Bướu giáp đa nhân có thể là bướu độc (tức là tạo

ra quá nhiều hóoc môn tuyến giáp và gây ra cường giáp), hoặc không độc hại(tức là không tạo ra quá nhiều hóoc môn tuyến giáp)

1.2 Lịch sử nghiên cứu

1.2.1 Trên thế giới

Bệnh lý BNTG xuất hiện trong y văn từ rất sớm, trước cả khi người tabiết đến sự có mặt của tuyến giáp Bướu giáp đầu tiên được mô tả ở TrungQuốc từ năm 2700 trước công nguyên

Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ

để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏmới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay

Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyếngiáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩnđoán bướu giáp nhân

1.2.2 Tại Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có cácbệnh về tuyến giáp

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩnđoán bệnh tuyến giáp

Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyếngiáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện đượcnhững khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm

4

khám lâm sàng dễ bỏ sót

Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhânqua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướunhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%)

Từ tháng 7/2000 đến 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tra nhữngngười đi khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc tuyến giáp, và làm chọc hút tếbào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trường hợp ung thư Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm bướu nhân tuyến giáp quachọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệuchứng lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở

nữ giới (chiếm 90%), và đa phần bướu nhân tuyến giáp là lành tính (90,6%) tỷ

lệ ác tính chỉ là 9,4%

1.3 Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp

1.3.1 Giải phẫu học tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới của

cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với nhau bằng mộtlớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp Eo này rộng 1cm và cao1,5cm nằm phía trước các sụn vòng khí quản 2,3,4 Các thùy bên có hình kim tựtháp ba cạnh đáy quay xuống dưới, có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính [38]

1.3.2 Sinh lý học

5

1.3.2.1 Chu trình chuyển hóa iod

Iod là nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp hormone giáp Nguồncung cấp iodur chủ yếu là thực phẩm, nước Ngày nay còn phải kể đến cácdạng thuốc uống, thuốc tiêm, thuốc cản quang để chụp X quang, rong biểnlàm thức ăn

Nhu cầu hàng ngày về iod là khoảng 150 - 200 mcg Iod hầu như đượchấp thụ hoàn toàn (90%) ở ống tiêu hóa Từ ống tiêu hóa iod được đưa vàokhu dự trữ iod vô cơ, tức là ở dịch ngoài tế bào sẽ được lọc ra khoảng 2h.Ngoài nguồn iod do thức ăn cung cấp, còn có 2 nguồn nhỏ đem lại iod chokhu dịch tế bào là:

- Iod giải phóng khi hormone giáp được khử iod ở các tổ chức ngoại vi(60 mcg/ngày)

- Sự giải phóng (rò rỉ) iodur vô cơ từ tuyến giáp (10 - 50mcg/ ngày).Các con đường để lọc iod khỏi dịch ngoài tế bào là thận và tuyến giáp.Tuyến giáp tự điều chỉnh được lượng iod cần thiết (khoảng 75mcg/ ngày)

để tổng hợp hormone giáp Khi nguồn iod đưa vào tăng lên thì phần iod màtuyến giáp lọc từ dịch ngoài tế bào sẽ giảm, trái lại phần iod bài tiết qua nướctiểu tăng lên Ngược lại khi nguồn iodur đem vào bị giảm, phần iod mà tuyếngiáp cố định được từ dịch ngoài tế bào sẽ tăng Về lâm sàng điều này là quantrọng, vì tỷ lệ cố định iod phóng xạ ở tuyến giáp được coi như là một chỉ số cóích để đánh giá chức năng tuyến giáp

1.3.2.2 Thyroglobulin (TG)

Đây là một quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn khác nhau Toàn bộquá trình này đều chịu sự kiểm soát của TSH

- Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến

Giai đoạn này tạo ra một gradient đậm đặc iodine tại tuyến cao gấp 100lần so với bên ngoài Sự bắt giữ iod tại tuyến theo cơ chế chủ động gọi là

“bơm iod” Nó không chịu sự chi phối của TSH, mà còn tự điều chỉnh bởinồng độ iod tại tuyến giáp, nghĩa là sự bắt giữ iod sẽ mạnh và lâu khi tuyếngiáp chứa ít iod và ngược lại

- Giai đoạn hữu cơ hóa iod

6

Giai đoạn này iod được oxy hóa và được nhập vào phân tửThyroglobulin Quá trình này chịu xúc tác bởi men peroxydaza.

- Giai đoạn kết đôi các iodotyrosin để tạo ra các iodothyronin

Nhờ men Peroxydaza, trong phân tử Thyroglobulin có xảy ra sự kết đôigiữa các MIT và DIT để tạo ra T3 và giữa 2 DIT để tạo ra T4

- Giai đoạn giải phóng Có hai khả năng:

+ Kho dự trữ quay vòng chậm: Nếu lượng hormone dự trữ được giảiphóng từ từ

+ Kho dự trữ quay vòng nhanh: Nếu lượng hormone dự trữ bị huy động nhanh

- Giai đoạn khử iod hóa các iodotyrosin (IT) và tái sử dụng iodine

Các Iodotyronin được giải phóng từ Thyroglobulin sẽ nhanh chóng bịmất iodine Iod được giải phóng hòa nhập vào iodua lưu hành trong máu, rồilại được tuyến giáp bắt giữ để vào chu trình chuyển hóa mới

- Chuyển hóa của T3, T4

Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80 mcg T4 và 25 mcg T3, trong đó 1/3

T3 là do tuyến trực tiếp bài tiết, còn 2/3 T3 là do sự khử T4 ở ngoại vi Chu kỳbán hủy của T4 là 144 - 192 giờ, còn T3 là 24 giờ

+ T3, T4 lưu hành trong máu dưới hai dạng:

Dạng tự do: 0,03% T4 và 0,5% T3

Dạng toàn phần: gắn với protein huyết tương

Hệ thống phân phối các hormon tuyến giáp trong cơ thể bao gồm mộttập hợp các Protein vận chuyển Các protein này có ái lực với hormone giáptrạng bao gồm:

70% hormone tuyến giáp gắn với các globulin

10% hormone tuyến giáp gắn với các prealbumin, loại này đáp ứngnhanh các nhu cầu cơ thể Còn gọi là transthyretin

20% hormone tuyến giáp gắn với Albumin

+ Dị hóa hormone tuyến giáp

Quá trình dị hóa xảy ra chủ yếu ở gan, thận, phần nhỏ ở não và cơ Dịhóa gồm hai quá trình:

7

Thoái giáng chuỗi Alanyl dẫn đến các dẫn xuất của pyruvat và acetat.Khử iod và liên hợp chức phenol.

- Tác dụng sinh lý của T3, T4

+ Với lipid: làm tăng quá trình tổng hợp của chúng

+ Với gluxit: ở nồng độ thấp làm tăng phân hủy

+ Với protein: tương tự như gluxit

+ Với chuyển hóa nước và điện giải: làm tăng mức lọc cầu thận

+ Làm tăng chuyển hóa canxi và phospho ở cơ và xương

- Điều hòa và bài tiết T3, T4

TSH (Thyroid Stimulating Hormone), do tuyến yên bài tiết ra Hormonnày có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng tuyến giáp.TSH làm tăng tổng hợp bài tiết T3, T4 và ngược lại Trong khi đó, TSH lạichịu sự điều hòa của Hormon giải phóng (TRH) do vùng dưới đồi tiết ra

1.3.3 Bướu nhân tuyến giáp

Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990 trên

cả nước có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỷ lệ bướu nhânchiếm một tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) Trong 3 triệu người, đồng bằng Sônghồng chiếm khoảng 9%, đồng bằng song Cửu Long chiếm khoảng 4%, miềnnúi chiếm khoảng 8% - 11% Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố HồChí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướu giápnhân trong đó ung thư chiếm 7,89% Tạ Văn Bình khi tiến hành khảo sát cácnhân giáp qua siêu âm trong 3 năm (1995 - 1999) cho các bệnh nhân đến

8

khám tại khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợp phát hiệnbướu nhân tuyến giáp

 Giới tính

Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơnhẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiềnmãn kinh Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/ nam có sự khác biệt đáng kể ướclượng khoảng từ 1,2: 1 đến 4,3: 1 và tăng dần theo tuổi

Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnhnhân Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012)bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là10% Trần Minh Hậu và cs, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm tỷ lệ90,88%

Tuyến giáp có hình cánh bướm và vị trí giải phẫu là nằm giữa cổ, ngayphía trước sụn giáp Chức năng sinh lý của tuyến giáp là bài tiết các hormonegiáp, điều hòa nhiều hoạt động sinh trưởng và phát triển của cơ thể

Chính sự khác biệt trong cấu tạo cơ thể về mặt giải phẫu cũng như các nhiệm

vụ sinh lý của nữ giới so với nam giới là nguyên nhân chủ yếu khiến tỉ lệ mắcbệnh tuyến giáp ở nữ giới cao hơn Bỡi lẽ, trong suốt vòng đời của mình, cơthể nữ giới phải trải qua nhiều cột mốc biến động về nội tiết tố hơn nam giới.Các giai đoạn có thể kể ra là quá trình dậy thì, trong chu kỳ kinh nguyệt, khimang thai, sau khi sinh – cho con bú và thời kỳ mãn kinh

Ngoài ra, cơ thể phụ nữ vốn dĩ còn có yếu tố nguy cơ với việc sử dụng cácloại hormone ngoại sinh bên ngoài như từ việc sử dụng thuốc tránh thai, liệupháp hormone thay thế hay có cả tâm lý bất an, thường xuyên căng thẳng, mấtngủ, lo âu trong cuộc sống Những thay đổi này đều có tác động ít nhiều tớihormone tuyến giáp, tích tụ lâu dần trước khi biểu hiện ra bệnh

Bướu nhân giáp thường được phát hiện bằng thăm khám bởi bác sĩ hoặcsiêu âm tuyến giáp Đa số nhân giáp thường lành tính, chỉ khoảng 5% nhân

9

giáp là ác tính Theo thống kê của WHO, tuổi càng cao nguy cơ mắc bướunhân giáp càng cao, trung bình từ 18-40 tuổi là nhóm có tần suất mắc bệnhcao nhất Nữ dễ mắc hơn nam, gấp khoảng 9 lần nam giới Tuy nhiên, Tỉ lệnhân giáp ác tính lại ở nam lại cao hơn nữ.

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi Laurel J Bessey và cs thấy, tuổitrung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [41] Theo Marqusee,tuổi trung bình phát hiện BNTG là 46,6 ± 13,5% năm Tác giả Tạ Văn Bìnhnghiên cứu về BNTG cho kết quả lứa tuổi mắc bệnh trung bình là 39,5 ± 13,4năm

1.3.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh

Người ta chia ra 2 nhóm nguyên nhân:

- Nhóm các yếu tố ngoại sinh (ngoài tuyến giáp)

- Nhóm các yếu tố nội sinh

khác nhau

* Yếu tố môi trường

- Thiếu iod:

Theo WHO/UNICEF/ICCIDD, thu nhận iod đầy đủ đối với trẻ em dưới

12 tháng tuổi là 50 mcg iod/ ngày, trẻ dưới 6 tuổi là 90 mcg iod/ ngày, từ 6 đến

11 tuổi là 120 mcg iod/ ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên và người trưởng thành là150mcg iod/ ngày, phụ nữ đang mang thai hoặc nuôi con khoảng 200 mcgiod/ngày Môi trường sống bình thường dễ dàng đáp ứng đủ nhu cầu iod cho

cơ thể qua thức ăn và nước uống Ở những vùng đất nghèo iod, lượng iodcung cấp không đủ thì bệnh bướu cổ địa phương sẽ xuất hiện [39]

Ngoài ra người ta thấy còn có những chất khác không liên quan gì đến sựthiếu hụt iod, hoặc là làm phức tạp thêm các biểu hiện của bệnh Các chất này

có thể làm cản trở sự hấp thu iod của tuyến giáp hoặc ức chế quá trình sảnxuất hoặc và bài tiết hormone tuyến giáp [39]

10

+ Chất thioglucoside có trong các loại rau họ cải, đặc biệt goitrin vinyl-2-thyooxazolidione) là chất gây bướu cổ có trong tự nhiên Một số loạithực phẩm, ngũ cốc như sắn, ngô, măng, khoai tây ngọt, đậu lima cócyanoglucoside cũng là chất gây bướu cổ Các loại glucoside sau khi bị tiêuhóa sẽ khử độc tạo thành thiocyanate và hoặc isothiocyanate Thiocyanate sẽ

(L-5-ức chế quá trình bắt iod vào tuyến giáp và với một lượng lớn nó có thể cạnhtranh với iod trong quá trình hữu cơ hóa [39]

+ Các Flavonoid có trong một số thực phẩm ngũ cốc (lúa, kê, đậu, lạc,

…) Flavonoid gây bướu cổ do ức chế enzyme peroxidase của tuyến giáp vàenzyme khử iod (deiodinase) ở ngoại vi

+ Iod dư thừa quá mức trong chế độ ăn có thể gây ra bệnh bướu cổ trênthực nghiệm hoặc đã xảy ra thực tế (Hokkaido, Nhật Bản) Lượng iod cungcấp khoảng 1mg/ ngày có thể gây bướu cổ do ức chế hữu cơ hóa iod, ức chếgiải phóng hormone tuyến giáp ở một số đối tượng

* Vai trò của tia phóng xạ

Wong FN và cộng sự khi theo dõi trên 544 bệnh nhân có tiền sử được xạtrị ở vùng đầu và cổ trong một bệnh viện ở Chicago (Mỹ) đã phát hiện được

131 bệnh nhân có BNTG Theo Mazzaferi, việc sử dụng liệu pháp tia xạ đốivới một số bệnh vùng đầu mặt cổ làm tăng tỷ lệ mắc BNTG Tác giả cho biếtnhững bệnh nhân được điều trị với liều phóng xạ từ 200 - 500 Rad trong suốtthời kỳ thơ ấu và vị thành niên thì tỷ lệ nhân giáp xuất hiện là 2%/ năm , rõràng đây không phải là một tỷ lệ thấp

* Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu cho thấy BNTG cũng có liên quan đến tiền sử gia đình.Đồng thời, ở những cặp sinh đôi (cùng trứng hoặc khác trứng) tỷ lệ cùng mắcBNTG khá cao (40- 70%) Bởi vậy yếu tố gen cũng cần phải được nhắc đếntrong bệnh học BNTG

* Vai trò của TSH

Các quan điểm truyền thống cho rằng khi có một vài yếu tố nào đó làmsuy giảm khả năng tuyến giáp trong quá trình sản xuất hormone sẽ dẫn đến sự

11

tăng bài tiết TSH Hậu quả của tăng TSH là làm cho tuyến giáp lớn lên và quátrình tổng hợp hormone vì thế cũng được tăng lên Việc tăng trọng lượngtuyến và tăng hoạt động của các đơn vị chức năng giữ cho tỷ lệ bài tiếthormone giáp bình thường và bệnh nhân ở trạng thái bình giáp

Tuy vậy, cũng có nhiều ý kiến cho rằng TSH không phải là yếu tố duynhất trong việc kích thích tuyến giáp phì đại, một số bằng chứng:

+ Trong bệnh Graves - Basedow nhiều tuyến giáp to, thậm chí còn có nhân.+ Nhiều trường hợp người ta dùng liệu pháp Thyroxin để ngăn ngừa sựphát triển của tuyến giáp - liệu pháp ức chế TSH, nhưng tỷ lệ bướu giáp nhân

ở những bệnh nhân này vẫn cao, mặc dù nồng độ TSH đã bị ức chế Nhưngqua các nghiên cứu nêu lên vai trò quan trọng của TSH trong bệnh sinh củaBNTG Nó có thể là nguyên nhân trực tiếp hoặc là yếu tố phối hợp trong quátrình phát sinh và phát triển của bệnh

* Yếu tố miễn dịch

Người ta đã phát hiện ra một Globulin miễn dịch thúc đẩy sự tăng trưởng

tế bào giáp gọi là TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin) nhưng lại khônglàm thay đổi khả năng tổng hợp hormone của nó Cũng vì thế mà người ta giảithích được trạng thái bình giáp của bệnh nhân TGI thấy được ở những bệnhnhân bướu giáp lớn hoặc những bệnh nhân dễ tái phát sau mổ

 Các yếu tố tại tuyến

-Sự phát triển đa dòng tế bào:

Các nghiên cứu trên các bướu giáp thường, bướu không độc và bướu đanhân nhiễm độc cho thấy ngay từ giai đoạn sớm đã có sự không đồng nhấtgiữa cấu trúc và chức năng ở mức vi thể Những tổn thương xen kẽ nhau baogồm cả những vùng có khả năng tự hoạt động chức năng và cả những ổ chảymáu nhỏ, nhiều đám tế bào có khả năng tự hoạt xen lẫn với mô giáp bìnhthường Như vậy, sự không đồng nhất này chắc không phải là vai trò của hệthống vi tuần hoàn Nó chỉ có thể là hậu quả của sự phát triển của các dòng tế

12

bào khác nhau, đã tạo ra các nang giáp khác nhau, do vậy khả năng đáp ứngvới các kích thích của TSH của nó cũng khác nhau.

- Khái niệm về sự tăng trưởng chọn lọc

Các nang không có sự phát triển đồng nhất giữa cấu trúc và chức năngbởi có sự tăng trưởng chọn lọc trên một vài dòng của tế bào nang tuyến Nghĩa

là một số dòng tế bào nang nhận sự ưu đãi phát triển hơn so với các dòng tếbào còn lại Sự ưu đãi phát triển có thể là sở hữu di truyền chỉ của một vàidòng các tế bào nang tuyến

1.3.3.3 Các giai đoạn hình thành nhân giáp

Dù là nguyên nhân gì đi chăng nữa thì tới nay người ta vẫn chia quá trìnhhình thành nhân giáp thành ba giai đoạn: Giai đoạn tăng sản, giai đoạn tích tụchất keo, giai đoạn hình thành nhân

 Giai đoạn tăng sản

Đây đồng thời là sự phản ứng của tuyến giáp để đáp ứng với nhu cầuhormone của cơ thể Giai đoạn bướu tăng sản là một bướu không nhân lantỏa và xung huyết Vi thể ta sẽ thấy các tế bào biểu mô cao, lòng các nangxẹp chứa rất ít chất nhày Nếu bệnh nhân không được điều trị tổn thương sẽtrở lên đa dạng hơn Người ta thấy ở những bướu tồn tại nhiều năm, cónhững thay đổi về tế bào như: nhân to ra, có nhiều hạt sắc tố, thậm chí cónhân quái ,

 Giai đoạn tích tụ chất keo

Tiếp theo giai đoạn tăng sản là giai đoạn thoái triển với sự phì đại của cácnang chứa đấy chất keo Về vi thể ở giai đoạn này, thấy các tế bào biểu mô cóhình lập phương thấp hoặc phẳng dẹt Một số nang trở thành lớn hơn, chứađầy chất keo, lớp tế bào biểu mô quanh nang dẹt Hiện tượng này được xem là

sự teo đét, kiệt quệ của các nang Trên mặt cắt ngang có thể thấy những điểmsang lấp lánh của các nang chứa đầy chất keo Bên cạnh các nang chứa đầychất keo còn các nang ở giai đoạn tăng sản

13

Giai đoạn này phát triển trong nhiều năm Tổn thương giải phẫu bệnh của

nó rất đa dạng Người ta có thể thấy cả nhưng u nang giáp có đường kính tới

300 - 400 um (bình thường 200um) Giai đoạn này được được phân chia làmhai thời kỳ nhỏ

- Thời kỳ phát triển các nhân giáp làm tổn thương hệ thống vi tuần hoàn.Đặc điểm của thời kỳ này là do sự phát triển không đồng bộ của cácnang, hoặc các nhân giáp có kích thước khác nhau hoặc là những đám tế bàokhông cùng kích cỡ Những thay đổi đó sẽ ảnh hưởng đến hệ thống vi tuầnhoàn vốn có cấu trúc giải phẫu cố định Sự nở ra quá mức của các nang sẽ gây

ra các cản trở cơ học với hệ thống mạch máu Sự chèn ép này làm áp lực thànhmạch tăng lên, rồi tiếp sau là sự thiếu máu ở dưới nơi bị chèn ép Hậu quả làchảy máu, hoại tử xảy ra, xen kẽ với nơi thiếu máu

- Thời kỳ biệt hóa tổn thương

Hậu quả của việc các mạch máu bị xoắn, vặn, dài ra, rồi vỡ mạch đã đểlại các tổn thương với hình ảnh tương tự như thiếu máu, chảy máu, hoại tử, và

xơ hóa Những tổn thương này xen kẽ với nhau với mức độ khác nhau, tùythuộc vào mức độ biến dạng và tổn thương giải phẫu của hệ mạch Khi quátrình hoại tử và chảy máu xảy ra, cơ thể phản ứng bằng cách tạo ra một mô hạttới bao phủ cả vùng bị tổn thương Nhưng như ta đã biết trong khi có nhữngnang giáp bị hoại tử thì vẫn có những nang giáp mới được hình thành nhưngmức độ khác nhau Những nang mới hình thành này bị bó lại bởi mô hạt baophủ kia Tùy theo sự phát triển của chúng sẽ có những hình thái khác nhautrên lâm sàng Nếu quá trình chảy máu và hoại tử mạnh hơn ta sẽ có bướunhân hỗn hợp hay u nang giả tuyến giáp, còn quá trình tạo nhân và xơ hóamạnh hơn ta sẽ có tổn thương nhân đặc

1.3.3.4 Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp

Hầu hết bướu nhân tuyến giáp là lành tính Qua một số nghiên cứu thì tỷ

lệ tiến triển như sau:

14

- Thoái triển tự phát biểu hiện (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sátchiếm tỷ lệ trung bình là 30% (8 - 52%).

- Ổn định khoảng 30%

- Tăng ít nhất 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi trong vòng 3 năm.Trong quá trình phát triển, bướu nhân tuyến giáp có thể gây ra các biếnchứng sau:

- Chảy máu trong nhân: gây đau dữ dội vùng nhân giáp, 90% nhân này làlành tính và khoảng 10% các nhân này là ác tính

- Viêm tuyến giáp:

+ Cấp tính: Biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt.Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranhgiới ít rõ Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợncợn hồi âm, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận

+ Bán cấp: Sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm

+ Viêm tuyến giáp lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và phụ

nữ tuổi trung niên

- Viêm tuyến giáp Riedel: hiếm xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, cóthẻ có nguy cơ trở thành ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

15

- Nhân độc: chiếm 5 - 10% BNTG (nhân đặc hoặc bướu đa nhân) kèmtheo TSH giảm, thường kèm theo tăng chức năng tuyến giáp, ít có nguy cơphát triển thành ung thư.

- Ung thư hóa:

Tóm lai: Bướu giáp nhân là một bệnh thường gặp trên lâm sàng Bệnh

chịu ảnh hưởng của của các yếu tố ngoại sinh và nội sinh

Bệnh có tính chất giới tính rõ rệt, nữ luôn chiếm đa số Bệnh tiến triểnlâu dài, có thể tự thoái triển, cũng có thể tồn tại vài năm không biểu hiện bệnhhoặc là biểu hiện rõ ràng kèm theo các biến chứng của nó

1.3.4 U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)

1.3.4.1 Lâm sàng:

Trong thể điển hình thường kết hợp một bướu giáp nhân và nhiễm độcgiáp tố

- Bướu giáp nhân:

Chỉ có một nhân nằm ở một thùy, hoặc ở eo, hình tròn di động khi nuốt.Không có tính chất bướu mạch, không có hạch to