phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện từ dũ năm 2020

25 2.5.3 Phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non theo các nhóm tuổi thai khác nhau .... 40 3.2.1 Khảo sát số lượng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

NGUYỄN TẤN XUÂN TRANG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

NGUYỄN TẤN XUÂN TRANG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ NĂM 2020

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2020” là công trình

nghiên cứu khoa học độc lập của tôi Các số liệu trong đề tài được thu thập và sử dụng một cách trung thực Kết quả và nội dung được trình bày trong luận văn không sao chép của bất kỳ luận văn nào và chưa trình bày hay công bố ở bất cứ công trình nghiên cứu nào trước đó Nếu không đúng như trên, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về đề tài của mình

Tác giả

Nguyễn Tấn Xuân Trang

Luận văn thạc sĩ dược học – Niên khóa 2018 – 2020

Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON

TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ NĂM 2020

Nguyễn Tấn Xuân Trang Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thu Thủy

Đặt vấn đề:

Một trong những nguyên nhân hàng đ u gây tử vong ở trẻ sinh non là hội chứng suy

hô hấp hoặc c n gọi là bệnh màng trong Liệu pháp b m surfactant được xem là giải pháp điều trị nền tảng cho bệnh lý này, tuy nhiên thuốc có giá thành cao Vì vậy, đề tài được thực hiện với mong muốn nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, việc điều trị đạt được hiệu quả cả về chuyên môn lẫn kinh tế y tế

Mục tiêu:

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện Từ Dũ

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang dựa trên dữ liệu từ hồ s bệnh án trên đối tượng trẻ s sinh có tuổi thai nhỏ h n 37 tu n, nhập viện sinh tại bệnh viện Từ Dũ và có chẩn đoán RDS (P22.0) trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020

Kết quả:

Việc sử dụng corticosteroid trước sinh cho mẹ để hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi chiếm tỷ lệ khá cao (72,5%) Có 3 nhóm thuốc thường được chỉ định sử dụng trong điều trị RDS tại bệnh viện: kháng sinh, nhóm bổ sung điện giải, dinh dưỡng và dịch truyền và nhóm tác dụng trên đường hô hấp Kết cục trẻ sinh non được xuất viện chiếm tỷ lệ cao (89%) với trung vị tổng số ngày điều trị là 16 ngày và tổng chi phí điều trị là 21.659.455 đồng Giữa 2 nhóm sử dụng beractant và poractant, h u như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm nền, đặc điểm sử dụng surfactant cũng như một số biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị RDS Tuy nhiên, trung vị chi phí thuốc ở nhóm sử dụng poractant cao h n so với nhóm sử dụng beractant (p l n lượt là 0,01, 0,04 và < 0,001)

Master’s thesis – Academic year 2018 – 2020

Specialty: Pharmacology and Clinical Pharmacy Course: 8720205

ANALYSIS OF THE SITUATION OF MEDICINE USE

IN THE TREATMENT OF NEONATAL RESPIRATORY DISTRESS

Objectives:

Analysis the situation of medicine use in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome (RDS) in Tu Du hospital

Materials and methods:

Cross-sectional study was conducted on data from medical records on premature newborns with gestational age less than 37 weeks, born in Tu Du hospital and diagnosed with RDS (P22.0) from January 2020 to June 2020

Results:

The proportion of antenatal corticosteroids to support fetal lung maturation is high (72.5%) There are 3 groups of medicines that are commonly indicated in the RDS treatment in hospital: antibiotics; fluids and nutritional support and group of effects

on the respiratory tract Outcome of preterm infants being discharged is high (89%) with an average of 16 days of treatment and a total treatment cost of 21.659.455 VND Between the beractant and poractant groups, there was no significant difference in baseline characteristics, surfactant use characteristics, as well as some complications of RDS treatment However, the average medicine cost for poractant group was higher than beractant group in all 3 gestational age groups (p = 0,01, 0,04 and < 0,001, respectively)

Conclusion:

Outcome of preterm infants with RDS being discharged is high It is necessary to well manage high-risk pregnancies, early use of surfactant when indicated and balancing the rate of using beractant and poractant both ensures effective treatment and reduces medicine cost

Keywords: Medicine, surfactant, preterm infants, respiratory distress syndrome

MỤC LỤC

Trang

MỤC LỤC i

TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP 3

1.1.1 Khái niệm và đặc điểm dịch tễ 3

1.1.1.1 Khái niệm 3

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ 3

1.1.2 Đặc điểm bệnh lý 4

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị 5

1.1.3.1 Chẩn đoán 5

1.1.3.2 Điều trị 6

1.2 THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON 7

1.2.1 Surfactant 7

1.2.2 Thuốc khác 17

1.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH ABC 19

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN TỪ DŨ 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Đối tượng khảo sát 22

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22

2.3 MẪU NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Cỡ mẫu 22

2.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 22

2.5 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 23

2.5.1 Khảo sát đặc điểm về mẹ và trẻ sinh non có chẩn đoán hội chứng suy hô hấp tại Bệnh viện Từ Dũ 23

2.5.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Từ Dũ 25

2.5.3 Phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non theo các nhóm tuổi thai khác nhau 27

2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30

2.7 VẤN ĐỀ Y ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU VÀ KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 31

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VỀ MẸ VÀ TRẺ SINH NON CÓ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ 31

3.1.1 Khảo sát đặc điểm mẹ của trẻ sinh non có chẩn đoán hội chứng suy hô hấp 31 3.1.2 Khảo sát đặc điểm trẻ sinh non có chẩn đoán hội chứng suy hô hấp 33

3.1.3 Khảo sát đặc điểm nhóm trẻ sinh non có chẩn đoán hội chứng suy hô hấp có b m surfactant 36

3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ 40

3.2.1 Khảo sát số lượng và tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện 40

3.2.2 Khảo sát chi phí các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện 45

3.2.3 Phân tích ABC các thuốc được sử dụng trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện 46

3.2.4 Phân tích thực trạng sử dụng surfactant trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện 47

3.3 PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA LOẠI SURFACTANT SỬ DỤNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SINH NON

THEO CÁC NHÓM TUỔI THAI KHÁC NHAU 49

3.3.1 Khảo sát hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại bệnh viện 49 3.3.2 Khảo sát hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở nhóm trẻ sinh non có b m surfactant tại bệnh viện 52

3.3.3 Phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp theo các nhóm tuổi thai khác nhau 55

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66

4.1 KẾT LUẬN 66

4.2 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TỪ VIẾT TẮT

trong máu động mạch với phế nang BPD Bronchopulmonary dysplasia Loạn sản phế quản phổi

CPAP Continuous positive airway

pressure Thở áp lực đường thở dư ng liên tục FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy hít vào

IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị

NCPAP Nasal continuous positive

airway pressure

Thở áp lực đường thở dư ng liên tục qua mũi

NICU Neonatal intensive care unit Đ n vị hồi sức s sinh

NIPPV Noninvasive positive pressure

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng đánh giá mức độ suy hô hấp 5

Bảng 1.2 Một số chế phẩm surfactant 10

Bảng 1.3 Liều dùng các loại surfactant 11

Bảng 2.4 Các biến số khảo sát đặc điểm về mẹ và trẻ sinh non có chẩn đoán RDS 23 Bảng 2.5 Các biến số phân tích thực trạng sử dụng thuốc 27

Bảng 2.6 Các biến số hiệu quả trong điều trị RDS ở trẻ sinh non 28

Bảng 3.7 Đặc điểm mẹ của trẻ sinh non có chẩn đoán RDS 31

Bảng 3.8 Đặc điểm trẻ sinh non có chẩn đoán RDS 33

Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm trẻ sinh non có chẩn đoán RDS và có b m surfactant 36

Bảng 3.10 Các nhóm thuốc được chỉ định trong điều trị RDS tại bệnh viện 41

Bảng 3.11 Các nhóm thuốc được bắt đ u chỉ định sử dụng tính đến thời điểm 72 giờ tuổi ở trẻ sinh non RDS 42

Bảng 3.12 Các kháng sinh ban đ u sử dụng cho trẻ sinh non 43

Bảng 3.13 Các thuốc thuộc nhóm tác dụng trên đường hô hấp được bắt đ u chỉ định sử dụng cho trẻ sinh non RDS tính đến thời điểm 72 giờ tuổi 44

Bảng 3.14 Chi phí các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị RDS tại bệnh viện 45

Bảng 3.15 Kết quả phân tích ABC các thuốc được sử dụng trong điều trị RDS 46

Bảng 3.16 Thực trạng sử dụng surfactant trong điều trị RDS ở trẻ sinh non 48

Bảng 3.17 Hiệu quả điều trị RDS ở trẻ sinh non tại bệnh viện 50

Bảng 3.18 Hiệu quả điều trị RDS ở nhóm trẻ sinh non có b m surfactant 52

Bảng 3.19 Đặc điểm nền của trẻ sinh non RDS theo loại surfactant sử dụng 55

Bảng 3.20 Đặc điểm sử dụng surfactant theo loại surfactant 58

Bảng 3.21 Phân tích đ n biến loại surfactant đến hiệu quả điều trị ở nhóm trẻ sinh cực non 59

Bảng 3.22 Phân tích đ n biến loại surfactant đến hiệu quả điều trị ở nhóm trẻ sinh rất non 60

Bảng 3.23 Phân tích đ n biến loại surfactant đến hiệu quả điều trị ở nhóm trẻ sinh non trung bình – muộn 62 Bảng 3.24 Thời gian điều trị NICU, tổng thời gian hỗ trợ hô hấp, tổng số ngày điều trị, chi phí thuốc, tổng chi phí điều trị theo loại surfactant sử dụng ở từng nhóm tuổi thai 63

DANH MỤC HÌNH

Trang Hình 1.1 Nồng độ phosphatidylcholine trong surfactant ở trẻ s sinh 8 Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu 23 Hình 2.3 Các bước thực hiện phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị RDS 26 Hình 2.4 Các bước thực hiện phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị RDS theo các nhóm tuổi thai 28 Hình 3.5 Chi phí sử dụng của thuốc nhóm A và nhóm B 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ s sinh sinh non, chiếm tỷ lệ khoảng 11% tổng số trẻ s sinh [15] Tại Bệnh viện Từ Dũ, mỗi năm có trên 5.000 trường hợp sinh non (sinh trước 37 tu n), chiếm tỷ lệ 12,5% 1] Sinh non chính là nguyên nhân đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ s sinh sau dị tật bẩm sinh [36]

Một trong những nguyên nhân hàng đ u gây tử vong ở trẻ sinh non là do hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome – RDS) hay c n gọi là bệnh màng trong Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự tại Bệnh viện Trung ư ng Huế, tỷ lệ tử vong của trẻ sinh non là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp chiếm 12,5% [4] Đây là bệnh lý rất phổ biến của trẻ sinh non do thiếu surfactant nội sinh Việc thiếu surfactant s dẫn đến xẹp lan tỏa các phế nang dẫn đến giảm thông khí, giảm oxy hóa máu và có thể nhanh chóng tiến triển đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời

Liệu pháp b m surfactant được xem là giải pháp điều trị nền tảng cho bệnh lý này

và ngày càng được áp dụng nhiều ở Việt Nam Liệu pháp này tuy hiệu quả cao nhưng vẫn c n tỷ lệ điều trị thất bại và sau khi b m surfactant vẫn có thể có những biến chứng như tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi và viêm phổi thở máy Vì thế cho đến nay, chiến lược sử dụng surfactant, liều dùng và loại surfactant tối ưu sử dụng vẫn luôn là vấn đề thu hút nhiều nghiên cứu và tranh luận Bên cạnh đó, surfactant là một thuốc có giá thành cao Trong các phân tích ABC thực hiện định

kỳ tại bệnh viện cho thấy surfactant luôn thuộc trong nhóm những thuốc có tỷ lệ chi phí sử dụng cao nhất và c n kiểm soát việc sử dụng hợp lý

Tại Bệnh viện Từ Dũ đã ban hành phác đồ hướng dẫn điều trị hội chứng suy hô hấp

ở trẻ sinh non tuy nhiên chưa có báo cáo đ y đủ và chính xác về thực trạng dùng thuốc trên lâm sàng Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lý này tại một bệnh viện tuyến cuối, nhóm nghiên cứu tiến hành

đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2020” với các mục tiêu như sau:

3 Phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội

chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non theo các nhóm tuổi thai khác nhau tại Bệnh viện

Từ Dũ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP

1.1.1 Khái niệm và đặc điểm dịch tễ

1.1.1.1 Khái niệm

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome – RDS) c n được gọi là bệnh màng trong, hay c n được gọi là rối loạn do thiếu surfactant (surfactant deficiency disorder – SSD) là bệnh lý thường gây suy hô hấp nặng, tiến triển và chủ yếu xảy ra

ở trẻ s sinh non tháng 39]

Suy hô hấp được định nghĩa là tình trạng rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm O2 và tăng CO2 trong máu động mạch Hội chứng này nói lên sự không thích nghi của bộ máy hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc sau vài giờ hoặc vài ngày trẻ thở bình thường Do đó, c n theo dõi nhịp thở của trẻ ít nhất trong 7 ngày đ u sau sinh [5]

Suy hô hấp là hội chứng rất thường gặp trong thời kỳ s sinh, là khoảng thời gian thích nghi của trẻ bắt đ u sau vài phút đến nhiều ngày sau sinh Trẻ c n nhanh chóng thích nghi với môi trường bên ngoài bằng việc tự cung cấp dưỡng khí bằng hai phổi của mình để đảm bảo điều kiện tối c n thiết cho sự tồn tại của trẻ Đa số các bộ phận hoạt động và hoàn chỉnh d n trong v ng 28 ngày sau sinh Thời kỳ s sinh này cũng là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất [5], [39]

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ

Tỷ lệ mắc RDS tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng trẻ lúc sinh với tỷ lệ cao nhất

ở nhóm trẻ sinh cực non và dao động từ khoảng 86% ở trẻ 24 tu n tuổi thai đến dưới 1% ở trẻ 39 tu n tuổi thai Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh thấp h n, RDS vẫn xảy ra với một số lượng đáng kể ở nhóm trẻ sinh non muộn (34 – 36 tu n 6 ngày) Thống

kê tại Mỹ cho thấy khoảng 50% trẻ được sinh ở 26 – 28 tu n tuổi thai phát triển RDS, trong khi đó, chỉ dưới 30% trẻ được sinh ở 30 – 31 tu n tuổi thai mới phát triển bệnh lý này [27]

Theo báo cáo của Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em (Mỹ), tỷ lệ mắc RDS là 42% ở những trẻ có cân nặng 501 – 1.500g Trong đó 71% trường hợp được ghi nhận ở

nhóm trẻ có cân nặng 501 – 750g, 54% ở nhóm trẻ có cân nặng 751 – 1.000g, 36%

ở nhóm trẻ có cân nặng 1.001 – 1.250g và 22% ở nhóm trẻ có cân nặng 1.251 – 1.500g [37]

Các yếu tố nguy c bao gồm:

- Bé trai

- Chủng tộc da trắng

- Trẻ được mổ lấy thai

- Trong trường hợp sinh đôi, trẻ thứ hai có nguy c bệnh màng trong cao h n trẻ

đ u

- Tiền căn gia đình có trẻ bị bệnh màng trong

- Suy thai

- Sanh ngạt

- Mẹ bị tiểu đường trong suốt thời gian mang thai

- Mẹ bị xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ

Tỷ lệ mắc bệnh giảm khi:

- Chậm phát triển trong tử cung

- Mẹ bị cao huyết áp thai kỳ

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng đánh giá mức độ suy hô hấp

1 Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều

5 Tiếng rên (-) Qua ống nghe Nghe được bằng tai

Tùy theo triệu chứng không có, có ít hay có nhiều, điểm được cho là 0, 1 và 2 Dựa trên tổng số điểm triệu chứng, mức độ suy hô hấp được phân thành ba mức: Không suy hô hấp nếu tổng điểm nhỏ h n 4, suy hô hấp nhẹ nếu tổng điểm từ 4 đến 6 và suy hô hấp nặng nếu tổng điểm từ 7 trở lên

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh điển hình ở trẻ sinh non bao gồm các dấu hiệu: trẻ vào suy hô hấp sau vài giờ thở bình thường và trở nặng sau 24 – 72 giờ với khó thở dữ dội, nhịp thở trên 80 l n/ phút, thở rên, co kéo liên sườn, co lõm hõm ức, tím tái ngày càng nặng Chỉ số Silverman nhanh chóng tăng trên 7 Sau vài giờ ngạt thở, trẻ đuối sức, mệt

lả, thở chậm d n và ngưng thở từng c n Diến tiến đến tử vong hoặc cải thiện trong

v ng 3 – 5 ngày nếu được can thiệp tốt 5]

Khảo sát trên những trẻ tử vong thấy hai phổi xẹp hoàn toàn Phế nang bị xẹp, thành phế nang được tráng một lớp màng trong bắt màu hồng, nếu được nhuộm bằng eosin L ng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu có bội nhiễm, tổ chức k bị phù nề hoặc sung huyết Ở những bệnh nhi đã được giúp thở và tử vong do bội nhiễm, các màng trong bị đứt đoạn và giảm nhiều, chứng tỏ bệnh được phục hồi và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị

1.1.3.1 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán suy hô hấp dựa vào các yếu tố:

- Tiền căn và bệnh sử của từng trường hợp

- Triệu chứng lâm sàng

- Cận lâm sàng

Ở ph ng sinh, có thể đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời bằng chỉ số Apgar ở các thời điểm 1 phút, 5 phút dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng theo thứ tự quan trọng như sau: nhịp tim, nhịp thở, trư ng lực c , sự phản ứng của trẻ đối với môi trường và màu sắc da Các triệu chứng được cho điểm từ 0 đến 2 tùy theo mức

độ nặng nhẹ Mức độ thích nghi của trẻ được đánh giá dựa trên tổng số điểm và phân thành ba mức: Ngạt nặng nếu tổng số điểm nhỏ h n 4, ngạt nhẹ nếu tổng số điểm từ 4 đến 6 và bình thường nếu tổng số điểm từ 7 đến 10 [5]

Về chỉ số cận lâm sàng trong giai đoạn diễn tiến bệnh:

- Có sự rối loạn trao đổi khí: PaO2 giảm nặng < 50mmHg, PaCO2 tăng nhanh > 70mmHg

- Xquang phổi cho thấy tổn thư ng theo 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Khí bị ứ lại trong các nhánh phế quản lớn, sáng h n bình thường Giai đoạn 2: Hai phế trường có nhiều hạt mờ rải rác do các phế nang bị xẹp, tổ chức k có hình lưới hạt do phù nề

Giai đoạn 3: Bờ tim không rõ do khí không vào phổi được, làm hai phổi mờ đều

Giai đoạn 4: Trên phim chỉ thấy hai nhánh khí phế quản [5]

1.1.3.2 Điều trị

tr hô hấp

- Giữ thông đường thở

- Oxy liệu pháp: chọn lựa phư ng pháp cung cấp oxy phù hợp, xác định liều lượng

và tác dụng phụ của oxy

iệu pháp sur ct nt Chỉ định trong v ng 24 giờ sau sinh, càng sớm càng tốt nếu

trẻ có suy hô hấp, qua ống nội khí quản, mỗi 12 giờ, có thể lặp lại 4 liều

- Năng lượng

Điều trị i n chứng (n u có):

- Chống nhiễm trùng: kháng sinh

- Chống toan chuyển hóa

Theo d i sát để ng n ng ịp th i iễn i n ấu và các i n chứng

- Xuất huyết nội sọ

- C n ống động mạch

- Tràn khí màng phổi

- Bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng

- Nhiễm trùng bệnh viện

- Loạn sản phế quản phổi

Việc tiên lượng tỷ lệ sống ở trẻ phụ thuộc vào:

- Trọng lượng trẻ lúc sinh, tuổi thai nhi

- Điều trị dự ph ng trước đó với glucocorticoid và liệu pháp surfactant

- Phư ng tiện điều trị (CPAP, máy thở )

Trẻ sinh non bị suy hô hấp có surfactant với các đặc tính kém h n và thành ph n khác h n so surfactant ở phổi của trẻ trưởng thành Nghiên cứu thành ph n surfactant ở động vật sinh non bị suy hô hấp cho thấy lượng phosphatidylcholine bão h a ít h n so với tổng số phospholipids Chính điều này dẫn đến giảm hoạt tính của surfactant

Hình 1.1 Nồng độ phosphatidylcholine trong surfactant ở trẻ s sinh [17]

Surfactant ở người hoặc động vật trưởng thành chứa khoảng 8% phosphatidylglycerol và một ít phosphatidylinositol Ngược lại, surfactant ở đối tượng sinh non chứa phosphatidylinositol nhiều h n phosphatidylglycerol Hai phospholipid này có thể thay thế cho nhau về chức năng hoạt động nhưng thiếu phosphatidylglycerol trong surfactant cho thấy phổi chưa trưởng thành hoặc có tổn thư ng các tế bào Trong thai kỳ bình thường, lượng phosphatidylinositol trong nước ối tăng sau 28 tu n tuổi thai và cao nhất sau 35 tu n và phosphatidylglycerol không tăng cho đến sau 34 tu n tuổi thai

Số ngày sau sinh

Trẻ s sinh trưởng thành phổi sớm có thể tăng lượng phosphatidylcholine bão h a, giảm phosphatidylinositol và tăng phosphatidylglycerol để surfactant có chức năng

tư ng đư ng với surfactant ở phổi trưởng thành Trẻ s sinh hồi phục từ RDS có lượng phosphatidylglycerol tăng Ngược lại, nếu suy hô hấp tiến triển đến loạn sản phế quản phổi (BPD) thì surfactant có ít phosphatidylglycerol

Hàm lượng protein đặc trưng của surfactant ở phổi sinh non thấp h n so với lượng lipid SP–A tăng sau 32 tu n tuổi thai và SP–B tăng sau 34 tu n SP–D trong phổi thấp cho đến những tháng cuối và nồng độ SP–D không thay đổi nhiều SP–C có nhiều tại phân nhánh đường thở trong quá trình giai đoạn phát triển phổi sớm Các

SP này tăng khi có sử dụng corticosteroid cho mẹ

Surfactant được sử dụng trên lâm sàng dưới dạng dịch chiết dung môi hữu c phế nang hoặc mô phổi Các surfactant ngoại sinh này không chứa SP-A, lượng SP-B và SP-C thay đổi khác nhau Surfactant ngoại sinh nhạy cảm h n với sự bất hoạt của protein huyết tư ng so với surfactant tự nhiên Các surfactant này s ít bị bất hoạt

h n nếu trộn với 5% hoặc 10% surfactant tự nhiên Khi đó, surfactant nội sinh

tư ng tác với lượng lớn surfactant ngoại sinh để cải thiện chức năng của surfactant Hiện tượng này s không xảy ra nếu phổi bị tổn thư ng [17]

Phân loại surfactant:

Hiện nay trên thị trường có ba dạng chế phẩm surfactant, bao gồm:

- Surfactant có nguồn gốc từ động vật

- Surfactant có nguồn gốc từ người

- Surfactant tổng hợp [37]

Bảng 1.2 Một số chế phẩm surfactant

Beractant

Surfactant - TA Phổi b nghiền Survanta, Surfacten

Cơ ch tác ụng:

Tất cả các dạng surfactant ngoại sinh được sử dụng trên lâm sàng nhằm mục đích để

bù đắp sự thiếu hụt surfactant hoặc thay thế những surfactant bị bất hoạt trong phổi của trẻ s sinh

Những chức năng c bản của surfactant là giảm sức căng bề mặt và làm ổn định giao diện nước – khí trong phế nang Chính sự ổn định giao diện nước – khí giúp giảm sức căng bề mặt của phế nang và ph ng ngừa xẹp phổi hoặc giúp cải thiện những vùng xẹp phổi và tăng thông khí [17], [22]

Chi n lư c sử dụng surfactant:

Surfactant được xem là một cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh lý RDS ở trẻ

s sinh trong các thập niên qua H u hết các khía cạnh sử dụng surfactant đều đã được thử nghiệm trong những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và trong số này có nhiều thử nghiệm đã được đưa vào nghiên cứu phân tích gộp

Có 03 chiến lược sử dụng surfactant được áp dụng trên lâm sàng:

- Dự ph ng ngay sau sinh: Surfactant được b m ngay khi giúp thở tại ph ng sanh hoặc ph ng mổ Chiến lược này được nhiều n i áp dụng cho trẻ có cân nặng ít h n 1.000g vì những trẻ này có nguy c bị bệnh màng trong rất cao 14]

- Điều trị sớm: Dùng surfactant khi có triệu chứng và được chẩn đoán là RDS, trong

v ng 2 giờ sau sinh 34]

- Điều trị trì hoãn: Dùng surfactant khi có triệu chứng và được chẩn đoán là RDS, trong v ng sau 2 giờ sau sinh 34]

Liều ùng surfactant:

Liều khuyến cáo chung cho các chế phẩm surfactant là 50 – 200 mg/kg

Có thể sử dụng liều lặp lại với khoảng cách 6 – 12 giờ Nên dùng liều lặp lại nếu sau khi b m surfactant thấy có hiệu quả nhưng sau đó hô hấp xấu trở lại

Bảng 1.3 Liều dùng các loại surfactant

có bằng chứng RDS tiến triển như khi trẻ c n nhu c u oxy kéo dài và các yếu tố khác đã được loại trừ [13], [37]

Sử dụng surfactant càng trễ, hiệu quả càng chậm, liều c n dùng càng lớn và c n liều lặp lại nhiều h n

Tác ụng phụ của surfactant:

- Giảm oxy máu và chậm nhịp tim thoáng qua do tắc ngh n đường thở cấp sau b m surfactant

- Trào ngược surfactant từ khí quản lên vùng h u

- Tăng PaCO2

- Hạ huyết áp thoáng qua

- Xuất huyết phổi [38], [40]

Hiệu quả sur ct nt trong điều trị hội chứng suy hô hấp:

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả surfactant trong việc điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non và được thực hiện trên nhiều phư ng diện khác nhau như về chiến lược sử dụng surfactant, loại surfactant sử dụng, kết hợp với các biện pháp hỗ trợ hô hấp và cả trên phư ng diện chi phí – hiệu quả trong quá trình điều trị

Liệu pháp b m surfactant luôn được xem là nền tảng chính của điều trị RDS Và vì vậy, cho đến nay, tối ưu hóa chiến lược sử dụng, liều dùng và loại surfactant sử dụng vẫn luôn là vấn đề thu hút nhiều nghiên cứu và tranh luận

Nghiên cứu hồi cứu của Dani và cộng sự (2017) trên 562 trẻ s sinh sinh non muộn (34 đến 36 tu n 6 ngày) mắc RDS, trong đó 252 (45%) trẻ được điều trị surfactant

và 310 (55%) trẻ không điều trị với surfactant Kết quả ghi nhận các chỉ số FiO2 (p

< 0,0001), PaO2 (p < 0,004) và a/APO2 (p < 0,0001) được cải thiện đáng kể ở nhóm điều trị Qua đó cho thấy liệu pháp surfactant giúp cải thiện nhanh chóng và đáng kể chức năng hô hấp ở trẻ sinh non muộn bị suy hô hấp Việc sử dụng surfactant trong điều trị RDS ở trẻ sinh non c n được chứng minh cho thấy mang đến lợi ích chi phí – hiệu quả vượt trội so với nhóm không điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ thở máy, thời gian

hỗ trợ hô hấp không xâm lấn và thời gian nằm viện, thời gian nằm đ n vị hồi sức s sinh (NICU) ở hai nhóm có khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê Việc surfactant không cải thiện kết cục ngắn hạn, có thể là do các yếu tố khác như về tuổi thai, sự xuất hiện của các biến chứng khác và dinh dưỡng kém 12], [19]

Cả surfactant tự nhiên và tổng hợp đều cho thấy có hiệu quả trong việc điều trị và điều trị dự ph ng RDS Phân tích gộp của Cochrane cho thấy việc lựa chọn sử dụng surfactant có nguồn gốc động vật thay vì surfactant tổng hợp không chứa protein giúp làm giảm đáng kể nguy c tràn khí màng phổi cũng như nguy c tử vong Tuy

nhiên, surfactant có nguồn gốc động vật có liên quan đến sự gia tăng nguy c viêm ruột hoại tử, tăng nguy c xuất huyết não thất nhưng không tăng xuất huyết não thất mức độ 3 – 4 Bất chấp những lo ngại này, surfactant có nguồn gốc động vật dường như được lựa chọn sử dụng nhiều h n trên lâm sàng so với surfactant tổng hợp [7], [8], [25], [29]

Bên cạnh đó, kết quả từ một số nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên trẻ sinh non được thực hiện để so sánh hiệu quả giữa poractant alfa (surfactant có nguồn gốc từ heo) với beractant (surfactant có nguồn gốc từ b ) trong điều trị RDS cho thấy không có

sự khác biệt đáng kể về kết cục và sự xuất hiện các biến chứng (tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não thất và tử vong) ở trẻ Trong tổng

số 114 trường hợp mẫu nghiên cứu của Brown và cộng sự (2018), trẻ sinh non được điều trị bằng poractant alfa có thời gian nằm viện ngắn h n (45,0 ± 30,5 ngày) so với nhóm trẻ sinh non được điều trị bằng beractant (65,1 ± 37,1 ngày) (p = 0,010) Tuy nhiên, poractant lại có chi phí điều trị cao h n, chi phí thuốc trung bình cho mỗi bệnh nhi là 1.756,44 ± 1.030,06 đô la Mỹ và 1.329,78 ± 705,64 đô la Mỹ,

tư ng ứng cho poractant alfa và beractant (p = 0,011) 24], [10] Cho đến nay, Hiệp hội Nhi khoa Mỹ không đưa ra khuyến cáo cụ thể nào về việc lựa chọn loại surfactant trong điều trị RDS Nhưng theo đồng thuận hiện tại về hướng dẫn xử trí RDS của châu Âu lại vẫn cho rằng poractant alfa có ưu thế sống c n cao h n so với các loại surfactant khác 13], [35]

Điều trị dự ph ng và điều trị surfactant đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của RDS, d khí và tử vong ở trẻ sinh non (dưới 30 tu n tuổi thai) Ở trẻ s sinh nghi ngờ bị suy hô hấp cũng đã được chứng minh là có hiệu quả cải thiện h n, giảm chi phí điều trị với chiến lược điều trị surfactant sớm (dưới 2 giờ) so với điều trị trì hoãn (2 – 6 giờ) Và đặc biệt có lợi ở những trẻ có mẹ sử dụng steroid trước sinh [7], [11]

Cả liệu pháp điều trị dự ph ng và điều trị surfactant sớm đều làm giảm tỷ lệ tử vong

và biến chứng ở trẻ s sinh mắc RDS thở máy so với điều trị surfactant trì hoãn Trong những nghiên cứu về trẻ s sinh có các dấu hiệu và triệu chứng RDS, đặt nội

khí quản và điều trị surfactant sớm sau đó rút ống và chuyển sang NCPAP cho thấy

có tỷ lệ thở máy, hội chứng d khí và loạn sản phế quản phổi thấp h n so với điều trị surfactant chọn lọc trì hoãn Ngưỡng điều trị FiO2thấp h n (FiO2 < 0,45) giúp giảm tỷ lệ loạn sản phế quản phổi và d khí; h n nữa, ngưỡng điều trị FiO2cao (FiO2 trong nghiên cứu > 0,45) c n làm tăng nguy c c n ống động mạch Từ đó, cho thấy việc điều trị surfactant sớm với FiO2 < 0,45 có hiệu quả h n điều trị chọn lọc trì hoãn với FiO2 > 0,45 hoặc tại lúc suy hô hấp và bắt đ u thở máy 30] Trên các mô hình thú vật nghiên cứu, việc điều trị dự ph ng surfactant tạo sự phân

bố đồng nhất h n và ít bằng chứng về tổn thư ng phổi h n Ở Hàn Quốc, liệu pháp điều trị dự ph ng surfactant đã được thực hiện từ năm 2011 Tuy nhiên, g n đây, việc tăng sử dụng steroid trước sinh và ổn định sớm CPAP trong ph ng sanh đã thay đổi những nguy c và lợi ích của liệu pháp điều trị dự ph ng ở trẻ s sinh có nguy c cao RDS Một phân tích gộp các nghiên cứu được thực hiện trước khi áp dụng CPAP thường quy cho thấy việc điều trị dự ph ng surfactant làm giảm nguy

c r khí và tỷ lệ tử vong s sinh Tuy nhiên, phân tích gộp các nghiên cứu sau này khi ổn định CPAP cho thấy cũng giảm nguy c mắc bệnh phổi mãn tính hoặc tử vong ở trẻ s sinh Và khi các nghiên cứu được đánh giá cùng nhau, lợi ích của dự

ph ng surfactant không c n được chứng minh [28]

Tư ng tự, kết quả từ nghiên cứu so sánh về hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp điều trị dự ph ng (trong v ng 30 phút sau sinh) và điều trị surfactant sớm (trong

v ng 3 giờ sau sinh) ở trẻ sinh non dưới 30 tu n tuổi thai hoặc với cân nặng khi sinh

≤ 1.250 g Dữ liệu lâm sàng của 193 trẻ trong giai đoạn 1 (từ năm 2008 đến 2010, nhóm điều trị surfactant sớm) được thu thập hồi cứu và dữ liệu của 191 trẻ trong giai đoạn 2 (từ 2012 đến 2014, nhóm điều trị dự ph ng) được thu thập tiến cứu Trong giai đoạn 1, 34 trẻ (17,6%) không c n đặt nội khí quản và 51 trẻ (26,4%) không phải sử dụng surfactant Tỷ lệ này cao h n đáng kể so với ở giai đoạn 2, khi tất cả trẻ được đặt nội khí quản và sử dụng surfactant để dự ph ng và sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Việc sử dụng liều surfactant lặp lại trong giai đoạn

2 vẫn cao h n đáng kể so với giai đoạn 1 (28,8% so với 15%, p = 0,001) Mặc dù

xử trí xâm lấn và tích cực h n trong giai đoạn 2, không có sự khác biệt về thời gian thở máy, t n suất loạn sản phế quản phổi hoặc tử vong và các nguy c bất lợi khác giữa 2 nhóm Tóm lại, lợi ích của chiến lược điều trị dự ph ng ở trẻ s sinh là không rõ ràng so với chiến lược điều trị surfactant sớm [16]

Việc sử dụng phư ng pháp thở áp lực dư ng đường thở liên tục (CPAP) giúp giữ áp lực dư ng đường thở nên ngăn ngừa xẹp phổi ở cuối thời kỳ thở ra, do dó làm tăng

sự trao đổi khí ở phế nang, tăng thể tích cặn chức năng và cải thiện độ dãn nở của phổi Và vì vậy, việc ổn định CPAP sớm tại ph ng sinh đã làm giảm tỷ lệ chẩn đoán, h n 50% trẻ sinh non từ 26 – 29 tu n tuổi thai không c n thở máy và b m surfactant như trước đó, 69% trẻ sinh non với cân nặng 500 – 1.000g được cứu sống nhờ NCPAP mà không c n surfactant Bên cạnh đó, CPAP cũng giúp giảm mức độ nghiêm trọng liên quan đến các biến chứng do đặt nội khí quản như chứng BPD [9], [18], [26], [31], [37]

ướng dẫn sử dụng surfactant theo phác đồ điều trị hội chứng suy hô hấp tại

ho Sơ Sinh – Bệnh viện T Dũ:

* Điều trị sớm ở những trường hợp:

- Trẻ dưới 28 tu n tuổi thai phải đặt nội khí quản để hồi sức ngay sau sinh

- Trẻ dưới 28 tu n tuổi thai phải thở NCPAP và mẹ chưa sử dụng steroid trước sinh

- Suy hô hấp nặng h n sau khi đã thở NCPAP với FiO2 30% và P 6 cmH2O

* Điều trị trì hoãn ở những trường hợp:

- Sinh mổ chủ động phải thở máy với FiO2 100% để duy trì SpO2 90% hoặc khí máu động mạch (sau thở máy hoặc CPAP ít nhất 6 giờ) có OI > 15

- Viêm phổi hít phân su thở máy với FiO2 > 50% để duy trì SpO2 90% hoặc khí máu động mạch (sau thở máy hoặc CPAP ít nhất 6 giờ) có OI > 15

- Xuất huyết phổi và phải thở máy với FiO2 100% để duy trì SpO2 90% hoặc khí máu động mạch (sau thở máy hoặc CPAP ít nhất 6 giờ) có OI > 15

- Viêm phổi nặng bẩm sinh phải điều trị thở máy

* Cân nhắc chỉ định nếu:

- SpO2 < 80% khi thở máy với FiO2 100% và MAP > 14 cmH2O

- Bệnh não do thiếu oxy thiếu máu cục bộ nặng

- Xuất huyết não độ II trở lên

- Tim bẩm sinh hoặc suy tim

- Nhiễm trùng bào thai

- Dị tật bẩm sinh nặng không khả năng điều trị

* Liều lượng:

- Poractant alpha 100 – 200 mg/kg

Cân nhắc liều 200 mg/kg nếu dùng InSURe, LISA hoặc mẹ chưa dùng/ chưa dùng

đủ corticoids trước sinh

- Beractant 100 mg/kg

- Liều lặp lại: Liều thứ 2 được chỉ định nếu vẫn phải sử dụng FiO2 > 30% và/ hoặc MAP > 7 cmH2O Sử dụng liều thứ 2 sau liều thứ nhất 6 – 12 giờ

* Cách sử dụng surfactant:

Với phư ng pháp xâm lấn thường quy:

- Dành cho trẻ phải đặt nội khí quản giúp thở

- B m surfactant qua ống nội khí quản, tiếp tục thở máy xâm lấn sau khi b m thuốc

- Không hút qua ống nội khí quản trong v ng 6 giờ sau b m thuốc

- Xét nghiệm khí máu động mạch, kiểm tra và điều chỉnh thông số máy thở trong

v ng 30 – 60 phút sau khi b m thuốc

Với phư ng pháp IN-SUR-E (Intubation – Surfactant administration – Extubation):

- Dành cho trẻ không có chỉ định đặt nội khí quản

- B m surfactant qua ống nội khí quản, rút ống nội khí quản sau khi b m thuốc và tiếp tục cho trẻ thở NCPAP

- Giúp thở bằng hệ thống hồi sức ống T khi b m thuốc hoặc bóng tự phồng

Với phư ng pháp ít xâm lấn (LISA – Less invasive surfactant administration)

- Dùng cho trẻ ≤ 28 tu n tuổi thai, không có chỉ định đặt nội khí quản

- Dùng ống thông dạ dày để đặt vào khí quản và b m surfactant, trẻ tự thở qua NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn (NIPPV)

* Chăm sóc sau khi sử dụng surfactant:

- Giảm FiO2 sớm để tránh tăng oxy máu, duy trì SpO2 trong khoảng 90 – 94%

- Hạn chế hút đàm trong v ng 48 giờ đ u sau sinh

- Cai máy thở sớm sau khi sử dụng surfactant nếu trẻ tự thở và thông số máy thở thấp: MAP 7 – 8 cmH2O nếu thở máy thường quy hoặc MAP 8 – 9 cmH2O nếu thở máy HFO [6]

1.2.2 Thuốc khác

Cafein

Cafein được sử dụng như một chất kích thích hô hấp, giúp rút ngắn thời gian hỗ trợ

hô hấp không xâm lấn, giảm đáng kể tình trạng loạn sản phế quản phổi và trẻ có kết cục phát triển th n kinh tốt h n khi được theo dõi đến 18 tháng

Theo khuyến cáo trong điều trị RDS của châu Âu, cafein nên được sử dụng trước khi tiến hành cai thở máy ở trẻ và cũng có thể xem xét sử dụng sớm ở những trẻ có nguy c cao phải thở máy 13]

Liều dùng khuyến cáo của cafein citrat:

- Liều tấn công: 20 mg/kg

- Liều duy trì: 5 – 10 mg/kg/ngày

Việc sử dụng liều cao 20 mg/kg/ngày có thể cho hiệu quả cao h n nhưng c n thêm

dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng vì liều cao cafein có liên quan đến nguy c làm tăng tác dụng phụ như xuất huyết tiểu não, tăng trư ng lực c và co giật [21]

Theo phác đồ điều trị hội chứng suy hô hấp tại khoa S Sinh – Bệnh viện Từ Dũ, việc điều trị hỗ trợ bằng cafein citrat được chỉ định ở những trường hợp trẻ dưới 34

tu n tuổi thai có suy hô hấp phải thở CPAP hoặc thở máy [6]

Steroid sau sinh

Một số trẻ s sinh non tháng mắc RDS vẫn phải tiến hành can thiệp thở máy, do đó càng làm tăng nguy c viêm phổi và loạn sản phế quản phổi ở nhóm đối tượng này Hiện đã có h n 50 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu về các nguy c và lợi ích khi sử dụng corticosteroid đường toàn thân cho những trường hợp này

Dexamethasone giúp tăng c hội cai máy thở thành công và giảm BPD nhưng lại tăng nguy c di chứng phát triển th n kinh nếu được sử dụng trong tu n đ u tiên Tuy nhiên, có thể xem xét sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và chỉ dùng cho những trẻ có nguy c mắc BPD cao như nhóm trẻ vẫn phụ thuộc máy thở sau 1 – 2

tu n Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng bắt đ u dùng liều dexamethasone thấp 0,05 mg/kg/ngày có thể có hiệu quả nhưng nghiên cứu đã không đủ mẫu để tiến hành tiếp tục

Budesonide dạng hít dường như là một sự thay thế hợp lý cho các steroid toàn thân Một đánh giá g n đây của Cochrane về sử dụng sớm budesonide dạng hít cho thấy

có giảm BPD; tuy nhiên, theo nghiên cứu NEUROSIS có một xu hướng đáng lo ngại đối với tỷ lệ trẻ tử vong gia tăng trước khi xuất viện Một phân tích gộp từ 17 thử nghiệm khác về việc sử dụng sớm hoặc muộn corticosteroid dạng hít ở 1.807 trẻ lại cho thấy giảm đáng kể BPD mà không làm tăng tỷ lệ tử vong Vì vậy corticosteroid dạng hít có thể được xem xét bổ sung vào quá trình điều trị khi có tiến triển BPD ở trẻ non tháng 13], [33]

Kháng sinh chỉ nên được chỉ định cho những trẻ có nguy c cao nhiễm trùng huyết Nếu phải thực hiện t m soát nhiễm trùng huyết ở trẻ thì nên sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả xét nghiệm Và đối với những trường hợp

đã sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm thì nên sử dụng tối thiểu trong v ng 36 giờ [13]

Theo phác đồ điều trị hội chứng suy hô hấp tại khoa S Sinh – Bệnh viện Từ Dũ, loại kháng sinh bắt đ u sử dụng được khuyến cáo là β-lactam và nhóm aminoglycosides [6]

Nếu trẻ có huyết động ổn định, nên cho trẻ bú sữa mẹ từ ngay sau sinh với lượng nhỏ (0,5 – 1 ml/kg/h) Không có bằng chứng cho thấy rằng tăng nguy c viêm ruột hoại tử ở trẻ khi tăng nhanh lượng nuôi ăn lên đến 30 ml/kg/ngày Sữa mẹ là lựa chọn tốt nhất cho trẻ, tuy nhiên nếu không có sẵn, việc sử dụng sữa mẹ thanh trùng được hiến tặng tốt h n là sữa công thức để giảm nguy c viêm ruột hoại tử [13]

1.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH ABC

Phân tích ABC là phư ng pháp phân tích tư ng quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện Từ các phân tích ABC này, có thể xác định những thuốc chiếm tỷ lệ số lượng và chi phí sử dụng nhiều, là bước đ u trong việc kiểm soát sử dụng thuốc hợp lý, đáp ứng được yêu c u về điều trị (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu c u

về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng

Các bước phân tích ABC:

- Liệt kê các sản phẩm thuốc

- Điền các thông tin sau mỗi sản phẩm thuốc:

+ Đ n giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian);

+ Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện

- Tính số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đ n giá với số lượng sản phẩm Tổng số tiền s bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm thuốc

- Tính giá trị ph n trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm thuốc chia cho tổng số tiền

- Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự ph n trăm giá trị giảm d n

- Tính giá trị ph n trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm; bắt đ u với sản phẩm số 1, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

- Phân hạng sản phẩm như sau:

+ Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền;

+ Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền;

+ Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Bệnh viện Từ Dũ nguyên là Bảo sanh viện Đông Dư ng do ông Hui Bon Hoa xây dựng từ năm 1937 Cùng với những biến thiên của lịch sử đất nước, sau nhiều l n đổi tên, từ tháng 04/2004, bệnh viện có tên gọi chính thức là bệnh viện Từ Dũ Hiện nay, bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện hạng một trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, là trung tâm sản – phụ khoa lớn nhất khu vực phía Nam, có nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại 32 tỉnh thành phía Nam từ Đà Nẵng đến Cà Mau Số giường bệnh thực tế luôn đạt 1.500 – 2.000 giường điều trị nội trú và mỗi ngày với h n 3.000 lượt người bệnh đến khám trong đó h n 50% là người bệnh đến từ các tỉnh

Khoa S sinh – Bệnh viện Từ Dũ là một khoa lâm sàng đặc biệt vì là một chuyên khoa sâu của Nhi khoa nằm trong bệnh viện sản Khoa được thành lập từ năm 1977 với 10 ph ng điều trị và 80 giường bệnh Đến nay, số giường thực tế tại khoa thường trên con số 250 để có thể đáp ứng với lượng bệnh nhi ngày càng tăng Đa

ph n bệnh nhi của khoa là các trẻ sinh non, nhẹ cân Các bệnh lý khác của s sinh

đều có thể gặp vì các thai kỳ nguy c cao, dị tật bẩm sinh thường được chuyển tuyến, các bệnh viện khác trong thành phố chuyển về bệnh viện để sinh Khoa S sinh – Bệnh viện Từ Dũ c n là n i đào tạo nhân viên y tế chăm sóc s sinh cho các bệnh viện tuyến tỉnh Khoa S sinh đã ứng dụng nhiều kỹ thuật sâu cùng các thiết

bị hiện đại vào hoạt động chăm sóc và điều trị các bệnh lý s sinh, chu sinh như máy rung t n số cao HFO, hạ thân nhiệt chủ động để điều trị bệnh não thiếu oxy, thiếu máu não cục bộ, sử dụng khí nitric oxide để điều trị tăng áp lực động mạch phổi, điều trị RDS (bệnh màng trong) bằng kỹ thuật b m surfactant xâm lấn tối thiểu Tỷ lệ tử vong của trẻ s sinh non tháng nhẹ cân được liên tục giảm qua từng năm [2]

Khoa Dược – Bệnh viện Từ Dũ được thành lập từ năm 1975 với số lượng nhân viên chỉ h n 10 người Cùng với sự phát triển của bệnh viện, khoa Dược cũng gặt hái được những thành quả nhất định, đặc biệt là về công tác dược lâm sàng Hoạt động dược lâm sàng bắt đ u được tổ chức thực hiện tại bệnh viện từ năm 1999 Đến nay, với đội ngũ 08 dược sĩ chuyên trách, công tác dược lâm sàng đã phát triển với nhiều hoạt động như can thiệp về sử dụng thuốc; tham gia hội chẩn, lựa chọn thuốc trong trường hợp bệnh nặng hoặc trường hợp xảy ra phản ứng có hại; giám sát kê đ n thuốc và điều chỉnh kịp thời các vấn đề liên quan đến thuốc; tham gia duyệt phác đồ; hướng dẫn về sử dụng thuốc cho điều dưỡng, người bệnh nhằm tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; tham gia phổ biến, cập nhật các kiến thức chuyên môn liên quan đến thuốc và sử dụng thuốc cho cán bộ y tế

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ s bệnh án (HSBA) của trẻ s sinh có tuổi thai nhỏ h n 37 tu n, có chẩn đoán RDS

2.1.2 Đối tượng khảo sát

HSBA của trẻ s sinh có tuổi thai nhỏ h n 37 tu n, sinh ở Bệnh viện Từ Dũ, được nhập vào khoa S sinh Bệnh viện Từ Dũ, có chẩn đoán RDS

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang dựa trên dữ liệu từ hồ s bệnh án

2.3 MẪU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu

Toàn bộ dân số thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020

2.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ s sinh có tuổi thai nhỏ h n 37 tu n

- Nhập viện sinh ở Bệnh viện Từ Dũ và được nhập vào khoa S sinh

- Có chẩn đoán RDS (P22.0)

Tiêu chí loại trừ

- Hồ s bệnh án không đủ thông tin c n thiết

2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

- Chọn tất cả hồ s bệnh án thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ

- Phân thành 03 nhóm theo tuổi thai của trẻ, bao gồm: nhóm trẻ sinh cực non (dưới

28 tu n tuổi thai), nhóm trẻ sinh rất non (từ 28 đến dưới 32 tu n tuổi thai) và nhóm trẻ sinh non trung bình – muộn (từ 32 đến dưới 37 tu n tuổi thai)

- Thu thập trực tiếp số liệu từ hồ s bệnh án theo mẫu phiếu thu thập số liệu được trình bày trong phụ lục 1

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu

2.5 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ

2.5.1 Khảo sát đặc điểm về mẹ và trẻ sinh non có chẩn đoán hội chứng suy hô hấp tại Bệnh viện Từ Dũ

Từ các HSBA đã chọn, tiến hành ghi nhận thông tin về đặc điểm của mẹ và trẻ sinh non theo mẫu phiếu thu thập số liệu

Các biến số nghiên cứu và phư ng pháp mô tả biến được trình bày trong Bảng 2.4

Bảng 2.4 Các biến số khảo sát đặc điểm về mẹ và trẻ sinh non có chẩn đoán RDS

Đặc điểm về mẹ của trẻ sinh non có chẩn đoán RDS

Tuổi mẹ Liên tục Tính bằng hiệu số giữa năm nghiên cứu và

năm sinh dư ng lịch

Trẻ s sinh có chẩn đoán RDS nhập khoa S sinh Bệnh viện Từ Dũ

thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ

Cực non

< 28 tu n tuổi thai

Rất non

28 – < 32 tu n tuổi thai

Sinh non TB – muộn

32 – < 37 tu n tuổi thai

Thu thập dữ liệu từ HSBA

Đặc điểm mẹ

và trẻ sinh non RDS

Thực trạng

sử dụng thuốc

Mối liên quan giữa loại surfactant với hiệu quả điều trị

Biến số Loại biến số Mô tả

Nghề nghiệp Định danh Công nhân viên

Buôn bán Công nhân Làm ruộng Nội trợ Nghề khác

N i cư trú Định tính

2 giá trị

Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh thành khác

Ối vỡ non Bệnh khác Corticosteroid trước

sinh ở mẹ

Định tính

2 giá trị

Có hoặc không có dùng corticosteroid cho

mẹ ít nhất 1 liều trước sinh

Đặc điểm trẻ sinh non có chẩn đoán RDS và nhóm trẻ sinh non RDS có bơm surfactant

Phư ng pháp sinh Định tính

3 giá trị

Sinh thường Sinh giúp Sinh mổ Tuổi thai Liên tục Được tính bằng tu n Tính từ ngày đ u

tiên của kỳ kinh chót đến lúc sinh hoặc tuổi thai được xác định bằng siêu âm thai

đ u tiên trong 3 tháng đ u thai kỳ nếu quên kinh chót

Giới tính trẻ Định tính

2 giá trị

Trai Gái Cân nặng trẻ Liên tục Tính theo cân nặng lúc sinh, đ n vị tính là

gam

Dị tật/ Bệnh lý bẩm sinh

Định tính

2 giá trị

Có Không Apgar 5 phút Định tính Bình thường: chỉ số Apgar 5 phút từ 7

Biến số Loại biến số Mô tả

3 giá trị điểm trở lên

Thấp: chỉ số Apgar 5 phút từ 4 đến 6 điểm

Rất thấp: chỉ số Apgar 5 phút dưới 4 điểm Hồi sức s sinh Định tính

4 giá trị

Các bước hồi sức ban đ u (ủ ấm, hút đàm, nhớt )

Thở oxy cannula Bóp bóng qua mặt nạ Đặt nội khí quản Mức độ RDS Định tính

4 giá trị

RDS độ 1 RDS độ 2 RDS độ 3 RDS độ 4 Chỉ định b m

surfactant

Định tính

2 giá trị

Có Không Chế độ thở trước b m

surfactant*

Định tính

3 giá trị

NCPAP/ BiPAP NIPPV

Thở máy PaO2 trước b m

surfactant*

Liên tục Đ n vị: mmHg

PaCO2 trước b m surfactant*

Liên tục Đ n vị: mmHg

pH trước b m surfactant*

Liên tục

FiO2 trước b m surfactant*

Liên tục Đ n vị: %

P trước b m surfactant*

Liên tục Đ n vị: cmH2O

Ghi chú:* Chỉ đánh giá cho nhóm trẻ sinh non RDS có bơm surfactant

2.5.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng suy hô hấp

ở trẻ sinh non tại Bệnh viện Từ Dũ

Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị RDS ở trẻ sinh non tại bệnh viện được phân tích ở 04 nội dung c bản bao gồm khảo sát số lượng và tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị RDS, khảo sát chi phí các nhóm thuốc này, phân tích ABC các thuốc được sử dụng trong điều trị RDS và khảo sát thực trạng sử dụng surfactant tại bệnh viện với các bước thực hiện được trình bày trong Hình 2.3 và biến số nghiên cứu trong Bảng 2.5

Hình 2.3 Các bước thực hiện phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị RDS

- Ghi nhận các nhóm thuốc từ HSBA

- Tính tỷ lệ sử dụng

- Khảo sát các nhóm thuốc có chỉ định sử dụng tính đến thời điểm 72 giờ tuổi (số lượng, tỷ lệ sử dụng)

- Khảo sát nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng

- Khảo sát nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp được sử dụng

- Ghi nhận chi phí sử dụng các nhóm thuốc từ HSBA

- Tính tỷ lệ chi phí sử dụng

- Ghi nhận số lượng sử dụng từng thuốc

- Ghi nhận chi phí sử dụng từng thuốc

- Phân tích ABC các thuốc theo chi phí sử dụng

- Ghi nhận liều dùng

- Ghi nhận thời điểm dùng

- Ghi nhận số liều dùng

- Ghi nhận loại surfactant sử dụng

Nội dung 1:

Khảo sát số lượng và tỷ lệ

sử dụng các nhóm thuốc

Nội dung 2:

Khảo sát chi phí các nhóm thuốc

Nội dung 3:

Phân tích ABC các thuốc

sử dụng

Nội dung 4: Thực trạng

sử dụng surfactant

Định nghĩa các biến số:

Bảng 2.5 Các biến số phân tích thực trạng sử dụng thuốc

Phân tích ABC các thuốc sử dụng trong điều trị RDS ở trẻ sinh non

Số lượng thuốc sử dụng

Liên tục Số lượng thuốc được sử dụng cho người

bệnh trong đợt điều trị, tính theo đ n vị đóng gói nhỏ nhất là viên, ống, chai Chi phí sử dụng Liên tục Tính bằng công thức: Chi phí sử dụng =

surfactant liều đ u tiên, đ n vị tính là giờ

Số liều surfactant sử dụng

Định tính

2 giá trị

1 liều Liều lặp lại Loại surfactant sử

dụng

Định tính

2 giá trị

Beractant Poractant

2.5.3 Phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non theo các nhóm tuổi thai khác nhau

Mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non theo các nhóm tuổi thai được phân tích ở 03 nội dung c bản bao gồm khảo sát hiệu quả điều trị RDS ở trẻ sinh non tại bệnh viện, khảo sát hiệu quả điều trị RDS ở nhóm trẻ sinh non có b m surfactant và phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị RDS theo các nhóm tuổi thai khác nhau với các bước thực hiện được trình bày trong Hình 2.4 và biến số nghiên cứu trong Bảng 2.6

Hình 2.4 Các bước thực hiện phân tích mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến

hiệu quả điều trị RDS theo các nhóm tuổi thai

Xác định mối liên quan giữa loại surfactant sử dụng đến hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non theo các nhóm tuổi thai bằng cách sử dụng phân tích hồi quy hồi quy logistic

Định nghĩa các biến số hiệu quả điều trị RDS:

Bảng 2.6 Các biến số hiệu quả trong điều trị RDS ở trẻ sinh non

Thời gian điều trị hồi sức s sinh

Liên tục Thời gian được điều trị trong NICU, tính

bằng ngày

- Ghi nhận các chỉ số hiệu quả

- Thống kê phân tích

- Ghi nhận các chỉ số hiệu quả

- Thống kê phân tích

- Phân tích đặc điểm nền giữa 2 nhóm trẻ sử dụng beractant và poractant

- Phân tích đặc điểm sử dụng surfactant giữa 2 nhóm trẻ sử dụng beractant và poractant

- Phân tích mối liên quan giữa loại surfactant đến hiệu quả điều trị RDS theo các nhóm tuổi thai

Nội dung 1:

Khảo sát hiệu quả điều trị RDS ở trẻ sinh non

Nội dung 2:

Khảo sát hiệu quả điều trị RDS ở nhóm trẻ sinh non có b m surfactant

Nội dung 3:

Mối liên quan giữa loại surfactant đến hiệu quả điều trị RDS theo các nhóm tuổi thai