nghiên cứu kết quả sớm của phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực lên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu: • Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực lên.. CHƯƠNG 1 TỔNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

VŨ NGỌC DUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT

THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ KÈM THAY ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÊN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI LỒNG NGỰC )

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Vũ Ngọc Duy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ……….…… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……… 3

Chương 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU ……….4

1.1 Giải phẫu van ĐMC, gốc ĐMC và ĐMC lên ……….4

1.1.1 Giải phẫu van ĐMC……… 5

1.1.2 Giải phẫu gốc ĐMC ……… ……… 7

1.1.3 Giải phẫu ĐMC ngực lên ………14

1.1.4 Liên quan gốc và ĐMC ngực lên trong khoang lồng ngực……… 16

1.2 Sinh lý bệnh của hẹp, hở van ĐMC……….17

1.2.1 Sinh lý bệnh hẹp van ĐMC……… 17

1.2.2 Sinh lý bệnh hở van ĐMC ………20

1.3 Các tổn thương gây hẹp, hở van ĐMC……….22

1.3.1 Bệnh van ĐMC do hậu thấp……… 22

1.3.2 Bất thường giải phẫu van ĐMC……… … 23

1.3.3 Tổn thương van ĐMC do nhiễm trùng … ……… 25

1.3.4 Các tổn thương van ĐMC khác ……… ……… ….25

1.4 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật thay van ĐMC kèm ĐMC ngực lên……… 26

1.4.1 Đường mổ kinh điển toàn phần xương ức 26

1.4.2 Đường mổ nửa trên xương ức 27

1.5 Chỉ định phẫu thuật ……… ………30

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật trong hẹp van ĐMC…… ……… 30

1.5.2 Chỉ định phẫu thuật trong hở van ĐMC cấp ……….…32

1.5.3 Chỉ định phẫu thuật trong hở van ĐMC mạn ……….…… 32

1.5.4 Chỉ định phẫu thuật phình ĐMC ngực ……… 32

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan tới đề tài… ………33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… …35

2.1 Thiết kế nghiên cứu ……… ………35

2.2 Đối tượng nghiên cứu ……… ……….35

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ……… ……… 35

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 35

2.2.3 Cỡ mẫu ……… 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu……… 35

2.4 Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC kèm ĐMC ngực lên……….35

2.4.1 Chỉ định phẫu thuật 35

2.4.2 Chuẩn bị trước mổ 36

2.4.3 Phương tiện – trang thiết bị 36

2.4.4 Quy trình phẫu thuật 37

2.4.5 Theo dõi hậu phẫu 43

2.5 Thu thập và xử lý số liệu……… …….44

2.5.1 Định nghĩa biến số……… 45

2.5.2 Xử lý số liệu ……… 57

2.6 Vấn đề y đức ……… 58

2.7 Kế hoạch thực hiện ………58

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 59

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu……… 59

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu……… 59

3.1.2 Đặc điểm tiền căn bệnh lý……… 60

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng-khởi phát bệnh……… 60

Thời gian bệnh……….60

Lý do nhập viện………60

BMI……… 61

Triệu chứng lâm sàng……… 61

Phân độ NYHA………62

Thang điểm EuroSCORE………62

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu……… 62

Đặc điểm của siêu âm tim qua thành ngực trước mổ……… 62

Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực……… 64

Chụp mạch vành………64

Sinh hoá máu……… 64

3.2 Kết quả sớm của phẫu thuật thay van ĐMC kèm ĐMC ngực lên………65

3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật của nhóm nghiên cứu……… 65

Chỉ định và đường mổ……… 65

Đặc điểm phẫu thuật……… 66

Đặc điểm chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể………67

Đặc điểm thương tổn van ĐMC và ĐMC ngực lên trong phẫu thuật………69

Số lá van động mạch chủ……… 69

Thương tổn van động mạch chủ………69

Nhịp tim sau nhả kẹp động mạch chủ……… 70

Vận mạch trong mổ……… 70

3.2.2 Đặc điểm hậu phẫu của nhóm nghiên cứu……… 70

Đặc điểm hậu phẫu……….70

Đặc điểm mất máu-truyền máu hậu phẫu……….71

Biến chứng hậu phẫu………71

Chương 4: BÀN LUẬN……… 74

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……… 74

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu……… 74

Giới tính……… 74

Độ tuổi……….74

4.1.2 Đặc điểm tiền căn bệnh lý đồng mắc……… 75

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu……… 76

Thời gian khởi phát bệnh….……… 76

Lí do nhập viện 77

Chỉ số BMI……….77

Triệu chứng lâm sàng……….77

Mức độ suy tim qua phân độ NYHA……….79

Chỉ số EuroSCORE II……….81

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 82

Đặc điểm siêu âm qua thành ngực trước mổ………82

Đặc điểm của chụp cắt lớp điện toán trước mổ………85

Đặc điểm sinh hoá máu 87

4.2 Kết quả sớm của phẫu thuật thay van ĐMC kèm ĐMC ngực lên…… 88

4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật……….88

Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể……… 88

Đặc điểm trong phẫu thuật 90

Đặc điểm của thương tổn van ĐMC và ĐMC lên trong phẫu thuật……….93

4.2.2 Đặc điểm hậu phẫu……….93

Thời gian nằm hồi sức và hậu phẫu sau mổ……… 93

Lượng máu mất và truyền máu sau mổ……… 94

Kết quả sớm sau phẫu thuật……… 94

KẾT LUẬN……… 97

KIẾN NGHỊ……… 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHIẾU CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

STS The Society of Thoracic Surgery Risk Score

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính

Ejection Function Phân suất tống máu

Intra-Aortic Ballon Pump Bóng đối sung nội mạch

Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực

International Normalized Ratio Chỉ số quốc tế hóa đông máu

Left Ventricular Dimention diastolic Đường kính tâm trương thất trái

Left Ventricular Dimention systolic Đường kính tâm thu thất trái

New York Heart Association Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội

Tim mạch Hoa Kỳ Presure Artery Pulmonary systolic Áp lực động mạch phổi

Transcatheter Aortic Valve Implantation

(TAVI)

Thay van động mạch chủ qua da

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1:Tương quan gốc động mạch chủ (diện nhìn sau bên)………4

Hình 1.2: Các lá van động mạch chủ ( nhìn từ phía trên )……….6

Hình 1.3: Thành phần của gốc ĐMC……….8

Hình 1.4: Chỗ nối xoang- ống ( mô thật)……….10

Hình 1.5: Vòng van động mạch chủ……….11

Hình 1.6: Tương quan giữa vòng van động mạch chủ và vòng van 2 lá……… 11

Hình 1.7: Tương quan của các tam giác giữa các lá van và hệ thống dẫn truyền……12

Hình 1.8 : Tương quan giữa gốc động mạch chủ và hệ thống dẫn truyền………… 13

Hình 1.9: Tương quan giữa ĐMC lên với các mạch máu lớn (mô thật)……… 15

Hình 1.10: Tương quan giữa ĐMC ngực và các nhánh của nó so với thành ngực… 16

Hình 1.11: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực ……….17

Hình 1.12 Sinh lý bệnh của hẹp van ĐMC……… 18

Hình 1.13 Sinh lý bệnh của hở van ĐMC……….21

Hình 1.14: Phân loại van ĐMC 2 lá van 24

Hình 1.15: Van động mạch chủ có 4 lá van ……… …… 25

Hình 1.16: Đường mổ toàn phần xương ức……… 26

Hình 1.17: Đường mổ nửa trên xương ức……….28

Hình 2.1: Dụng cụ cưa xương ức……….37

Hình 2.2: Đường mổ NTXU dạng chữ J 38

Hình 2.3: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU……… 39

Hình 2.4: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van ………40

Hình 2.5: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ………41

Hình 2.6: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU………42

Hình 2.7: Sẹo mổ đường mổ TPXU ……… 44

Hình 2.8: Sẹo mổ đường mổ NTXU ……… 44

Hình 4.1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van ĐMC 79

Hình 4.2: Tử vong ở nhóm NYHA III - IV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với NYHA I – II………80

Hình 4.3: Chỉ số tích lũy của phẫu thuật thay van ĐMC dựa vào phân suất tống máu và mức độ hẹp van……… 85

Hình 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể theo Brown……… 91

Hình 4.5: Thời gian kẹp động mạch chủ theo Brown……….92

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Giới tính ……….59

Bảng 3.2: Tuổi bệnh nhân nghiên cứu ……… 59

Bảng 3.3 Địa chỉ………60

Bảng 3.4: Tiền căn bệnh lý………60

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng……… 61

Bảng 3.6: Tổn thương van động mạch chủ trên siêu âm……… 63

Bảng 3.7: Kích thước buồng tim và phân suất tống máu ……….63

Bảng 3.8: Kích thước động mạch chủ trên CT-SCAN ngực……….64

Bảng 3.9: Chỉ định mổ……… 66

Bảng 3.10: Đường tiếp cận trong phẫu thuật……….66

Bảng 3.11: Đặc điểm phẫu thuật………66

Bảng 3.12: Loại van sử dụng cho bệnh nhân……….67

Bảng 3.13: Đánh giá thương tổn van và động mạch chủ trong phẫu thuật………69

Bảng 3.14: Nhịp tim sau nhả kẹp ĐMC……….70

Bảng 3.15: Vận mạch trong mổ……….70

Bảng 3.16: Đặc điểm hậu phẫu……… 70

Bảng 3.17: Đặc điểm truyền máu hậu phẫu……… 71

Bảng 3.18: Kết quả sớm sau phẫu thuật………71

Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân qua các nghiên cứu……… 75

Bảng 4.2: Tiền căn bệnh lý qua các nghiên cứu………75

Bảng 4.3: Tỉ lệ van động mạch chủ 2 mảnh qua 1 số nghiên cứu 82 Bảng 4.4: Đường kính ĐMC của bệnh nhân trên CT-NGỰC qua các nghiên cứu……86 Bảng 4.5: Đặc điểm phậu phẫu qua 1 số nghiên cứu……….93 Bảng 4.6: Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mổ lại vì chảy máu sau phẫu thuật……… 95

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Lý do nhập viện……….61

Biểu đồ 3.2: Phân độ suy tim theo NYHA……… 62

Biểu đồ 3.3: Nhóm máu……….64

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm X-Quang ngực thẳng tiền phẫu……….65

Biểu đồ 3.5: Chiến lược bảo vệ tim…… ………67

Biểu đồ 3.6: Vị trí cannule động mạch trong THNCT……… 68

Biểu đồ 3.7: Vị trí cannule tĩnh mạch trong THNCT………68

Biểu đồ 3.8: Số lượng lá van quan sát trong phẫu thuật………69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý van ĐMC là bệnh lý van tim thường gặp, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, với tần suất 2%-9% ở nhóm dân số trên 65 tuổi [41] Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo cáo cho thấy, hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất, chiếm 33,9% và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung

và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC thường gặp nhất là thoái hoá vôi ở người lớn tuổi, chiếm 81,9% Hẹp van ĐMC còn gặp do nguyên nhân hậu thấp, chiếm 11,2 %, do nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, chiếm 1,3%

Ngoài những nguyên nhân thường gặp như thoái hóa vôi, hậu thấp, tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì bệnh lý van ĐMC bẩm sinh cũng là nguyên nhân gây hẹp hở van ĐMC được nghiên cứu nhiều Trong nhóm van ĐMC bẩm sinh thì van ĐMC 2 mảnh là thường gặp nhất, chiếm 0,5%-2% [45] Cấu trúc 2 lá van này đã gây nên sự thay đổi dòng máu xoáy, làm ảnh hưởng trực tiếp tới lá van ĐMC và ĐMC ngực lên, từ đó dẫn tới xơ hoá, tắng độ cứng, vôi hoá lá van và làm hẹp van ĐMC ở tuổi trưởng thành Suất độ dãn động mạch chủ ngực lên ở bệnh nhân có van ĐMC 2 mảnh là 50-70%, nguy cơ bóc tách động mạch chủ tăng gấp 5-9 lần hơn quần thể chung [45], [66]

ĐMC Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960 qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [62] Đây cũng là phẫu thuật kinh điển, là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý van ĐMC Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ, tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006 [31]

Tổn thương van ĐMC và ĐMC ngực lên có thể được tiếp cận và phẫu thuật qua đường mổ hở toàn xương ức kinh điển hay đường mổ ít xâm lấn nửa trên xương ức Trong bối cảnh Việt Nam hiện nay, kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn đã

bệnh viện Chợ Rẫy, bên cạnh đường mổ kinh điển, cũng đã áp dụng phẫu thuật

tim xâm lấn tối thiểu để điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có phẫu thuật thay van ĐMC và thay ĐMC ngực lên qua đường mổ NTXU

Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật thay van ĐMC kèm ĐMC ngực đoạn lên [34],[62],[64],[66],[93] cũng như nhiều nghiên cứu về bệnh

lý van ĐMC 2 mảnh Tuy nhiên ở Việt Nam, có ít số liệu báo cáo về phẫu thuật thay van ĐMC kèm ĐMC ngực đoạn lên Vậy đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố ảnh hưởng đến cuộc mổ, kết quả sớm của phẫu thuật, tỉ lệ tử vong hay hồi phục của bệnh nhân như thế nào? Sự khác biệt và lưu ý gì khi can thiệp phẫu thuật trên van động mạch chủ và động mạch chủ ngực lên ? Phẫu thuật thay ĐMC ngực lên kèm theo liệu có làm tăng nguy cơ phẫu thuật cũng như tỉ lệ tử vong không? Do đó tôi thực hiện đề tài :” Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực lên” tại Khoa hồi sức phẫu thuật tim- bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu:

• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực lên

• Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực lên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu van động mạch chủ, gốc động mạch chủ và động mạch chủ ngực lên

Tim được chia làm 4 buồng : tâm nhĩ trái, tâm nhĩ phải, tâm thất trái, tâm thất phải ngăn cách nhau bởi vách nhĩ thất, vách liên nhĩ, vách liên thất

Máu từ hệ thống tĩnh mạch hợp lưu về tĩnh mạch chủ trên và dưới , đổ về nhĩ phải, qua van 3 lá xuống thất phải, được bơm qua van động mạch phổi lên phổi trao đổi khí Máu sau khi trao đổi khí tại các mao mạch phổi sẽ qua 4 tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái, qua van 2 lá xuống thất trái, từ đó được bơm qua van động mạch chủ, lên động mạch chủ đi nuôi cơ thể

Hình 1.1 : Tương quan gốc động mạch chủ (diện nhìn sau bên)

“ Nguồn: Robert HA, 2007 ”

1.1.1 Giải phẫu van động mạch chủ:

Giống như van động mạch phổi, van ĐMC bình thường cũng gồm 3 lá van hợp lại, mỗi lá van có dạng tổ chim: van bán nguyệt sau (valvula semilunaris posterior), van bán nguyệt phải(valvula semilunaris dextra), van bán nguyệt trái ( valvula semilunaris sinistra) Ở mỗi van cũng có cục van bán nguyệt Tuy nhiên

về mặt lâm sàng, dựa vào tên gọi của xoang Valsalva tương ứng, các lá van được gọi là lá vành phải (nơi xuất phát động mạch vành phải), lá vành trái (nơi xuất phát động mạch vành trái), lá không vành Các lá van dính vào động mạch chủ

và phía trong tâm thất trái Lá vành phải nằm phía trước phải, lá vành trái nằm trước, lá không vành nằm sau phải Động mạch vành phải, trái xuất phát từ hai xoang vành phải, trái của động mạch chủ Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạch vành đến phần gốc của lá van tương ứng: lá vành trái :12,6±2,61 mm; lá vành phải: 13.2 ±2,64 mm

Về mặt giải phẫu, mỗi lá van có thể chia thành 3 phần:

 Bờ tự do tạo ra diện áp với các lá van còn lại, có nốt Arantius

lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch

Hình 1.2: Các lá van động mạch chủ ( nhìn từ phía trên )

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào

sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của

tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva (dòng

máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang Valsalva

có tác dụng làm đóng van) Các lá van đóng vai trò như cánh cửa, giúp phân

cách về mặt huyết động giữa thất trái và ĐMC Như vậy các cấu trúc trên khớp

nối này sẽ chịu tác động của áp lực ĐMC trong khi các cấu trúc dưới khớp nối

này lại chịu sự tác động của huyết động thất trái Các lá van bám vào thành của gốc ĐMC theo hình bán nguyệt, chỗ bám cao nhất ở vị trí ngay dưới khớp nối xoang- ống.[91] Cấu trúc 3 lá van này cung cấp một giải pháp hiệu quả cho sự

mở van với sức cản thấp Không cấu hình nào có được những đặc tính này [19] Tuyệt đại đa số van ĐMC có 3 mảnh, chỉ một tỉ lệ rất nhỏ, khoảng 1-2% ( trên tử thiết- theo tác giả Carpentier ) là van 2 mảnh Một ví dụ minh chứng rõ ràng là van động hai mảnh luôn luôn kèm theo 1 mức độ hẹp van

1.1.2 Giải phẫu gốc động mạch chủ:

Gốc ĐMC nối liền tim và tuần hoàn cơ thể, là một cấu trúc rất phức tạp Với cấu trúc đại thể tưởng chừng như đơn giản nhưng mỗi thành phần của gốc ĐMC đều được tổ chức và kiến tạo một cách hợp lý, cho phép điều phối một lượng máu lớn đi vào động mạch chủ một cách ngắt quãng nhưng vẫn đảm bảo dòng máu chảy theo lớp, giúp làm giảm kháng trở cũng như sang chấn cho mô,

ổn định trước sự thay đổi về huyết động [43]

Gốc ĐMC được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang Valsalva và ĐMC ngực lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước

và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái tạo thành, nằm xen giữa 2 van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả buồng tim, thành trước có sự liên tục của vách liên thất màng, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá Như vậy gốc động mạch chủ được nâng đỡ chủ yếu bởi mô

xơ, chiếm khoảng 55% chu vi gốc động mạch chủ, phần còn lại được nâng đỡ bởi cơ thất [21], [91]

Gốc ĐMC là một phức hợp hình thể sinh lý học, là phần kết nối giữa đường ra thất trái và ĐMC, gồm các lá van ĐMC, các mép van, xoang Valsalva, các tam giác giữa các lá van, chỗ nối xoang ống, vòng van ĐMC và 2 lỗ vành [91] Như vậy, gốc ĐMC được xem như phần của đường ra thất trái, giúp nâng

dỡ các lá van ĐMC, được giới hạn ở trên bởi chỗ nối xoang ống ở trên, nền của

các lá van ở dưới Nhìn về phương diện hình thể, các tam giác giữa các lá van thuộc về đường ra thất trái, nhưng về mặt chức năng, nó thuộc về gốc ĐMC

Nguồn: internet

Van ĐMC là 1 thành phần của gốc ĐMC, đã được trình bày ở trên

Mép van là cấu trúc nơi điểm bám của các lá van vào ĐMC, chạy gần nhau nhất và gần như song song, cũng là vị trí bám cao nhất của mỗi lá van vào ĐMC.[91]

Bên dưới các mép van là 1 trong 3 tam giác giữa các lá van Mặc dù về mặt mô học, các tam giác này như là thành động mạch chủ mỏng đi, tuy nhiên,

về mặt huyết động, các tam giác này là phần mở rộng của đường ra thất trái, kéo

Xoang valsalva là phần trống nằm giữa phần phình ra của gốc động mạch chủ- được giới hạn trên và dưới bởi điểm bám của các lá van, khớp nối xoang-ống và mặt ngoài của van đông mạch chủ Thành của xoang mỏng hơn thành của động mạch chủ, gồm có 3 xoang: xoang vành phải, xoang vành trái, xoang không vành Ở phần đáy xoang liên quan một phần với cơ thất trái Hai xoang vành phải và vành trái là nơi xuất phát của 2 động mạch vành, tạo nên phần lớn thành của động mạch chủ, còn xoang không vành, tại đáy của xoang này không

có liềm cơ mà được thay bằng vách xơ

Có bằng chứng rằng, dòng chảy cuộn xoáy trong trong xoang valsalva làm giảm áp lực căng trên lá van và tăng lưu lượng vào lỗ động mạch vành Vào đầu tâm thu, máu chảy vào các xoang Valsalva tạo hình xoắn ốc giữa thành xoang và các lá van Máu đi vào xoang Valsalva tại gờ khớp nối xoang-ống, xoắn ốc dọc theo thành xoang, sau đó quay trở lại hòa vào dòng máu lên động mạch chủ Khi các lá van mở tối đa, chính dòng máu xoáy này đã ngăn không cho các lá van dính vào thành của động mạch chủ Ngay sau đỉnh tâm thu, dòng máu xoáy tạo nên lực đẩy các lá van ra xa động mạch chủ và đóng lại gần như hoàn toàn trước cuối tâm thu Cấu trúc quan trọng để tạo ra dòng máu xoáy không phải là hình dạng của xoang Valsalva mà là gờ xoang Valsalva

Trong phẫu thuật sửa van động mạch chủ, bảo tồn hoặc tái tạo lại xoang Valsalva đã chứng tỏ là tái tạo lại dòng máu xoáy trong các xoang và có lẽ thuận lợi cho lá van đóng mở cũng như tăng tuổi thọ của van

Khớp nối xoang ống, là giới hạn trên của gốc ĐMC, có dạng vòng, nằm ngay phía trên vị trí bám của các mép van Đây là vị trí chuyển tiếp từ dạng phình sang dạng ống của ĐMC lên, nhìn như một gờ hơi nhô vào lòng ĐMC, nên còn được gọi là gờ xoang Valsalva

Như vậy, chính khớp nối xoang -ống góp phần nâng đỡ các lá van Do đó, khi cấu trúc này bị giãn vẫn có thể gây hở van ĐMC mặc dù các lá van không bị tổn thương [48]

Hình 1.4 : Chỗ nối xoang- ống ( mô thật )

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Vòng van ĐMC là cấu trúc sợi hình vỏ sò (scallop-shaped) bám chắc vào

ba góc để hỗ trợ và neo van tim, gối động mạch chủ-2 lá (aorto-mitral cutain), cơ

và phần vách màng Đỉnh của phần bán nguyệt không vành thì hầu như bám thấp hơn so với các phần bán nguyệt phải và trái Mặt phẳng vòng van ĐMC tạo với mặt phẳng vòng van 2 lá một góc 120° Chu vi của vòng van lớn hơn chu vi qua chỗ nối xoang- ống khoảng 10% Do mỗi lá van bám vào thành ĐMC theo dạng

vỏ sò hay hình bán nguyệt nên vòng van ĐMC thực sự không có cấu trúc vòng phẳng mà có dạng hình vương miện Trên lâm sàng khi nói đến vòng van ĐMC, được hiểu là vòng van ĐMC phẫu thuật, là nói đến một vòng tưởng tượng đi qua phần đáy của điểm bám các lá van Đưòng kính trung bình của vòng van là 22

mm Ở trẻ, aortic annulus (AA) > Sinutubular junction (STJ) Ở người trưởng thành, AA=STJ Ở người lớn tuổi AA<STJ Mặc dù gốc ĐMC không được coi như vòng van ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van [20]

Trong phẫu thuật thay van, các lá van bị cắt rời dọc theo hình bán nguyệt của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thật sự Khi được đặt lên trên vết tích của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy nhiên điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của nó

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Tam giác giữa các van là những vùng được giới hạn bởi vòng van ĐMC thực sự và vòng van ĐMC phẫu thuật Tam giác giữa này giúp vòng van ĐMC giãn nở vào thì tâm thu, làm giảm sức cản, tạo thuận lợi cho dòng máu bơm lên ĐMC Tam giác giữa lá vành phải và lá không vành hướng về phía nhĩ phải (liên quan tới nhĩ phải), liên tục với vách liên thất màng, nơi có bó His đi qua Vùng này rất quan trọng trong phẫu thuật van ĐMC Do đó thao tác không cẩn thận trong quá trình phẫu thuật có thể gây ra tổn thương đường dẫn truyền có thể phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Tam giác giữa lá vành trái và lá không vành là màn chủ-2 lá, liên quan đến lá trước van 2 lá

Hình 1.7 : Tương quan của các tam giác giữa các lá van và hệ thống dẫn truyền

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Hình 1.8 : Tương quan giữa gốc động mạch chủ và hệ thống dẫn truyền

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Tương quan hình thái học của các thành phần của gốc ĐMC gần như hằng định cho dù kích thước của gốc ĐMC có khác nhau giữa các cá thể Đường kính của khớp nối xoang-ống nhỏ hơn đường kính của vòng van động mạch chủ 10-15% Các mép van bám ngay dưới khớp nối xoang ống, đường kính gốc ĐMC tại mức này bằng đường kính vòng van ĐMC Chiều cao các lá van ĐMC trong khoảng 12-18 mm, chiều dài phần bám vào gốc ĐMC của mỗi lá van gấp 1,5 lần chiều dài bờ tự do Bằng các phép toán thống kê, nghiên cứu cho thấy thiết diện của gốc động mạch chủ tại các vị trí vòng van, xoang Valsalva, khớp nối xoang-ống đều có tương quan chặt chẽ với diện tích của các lá van [60]

1.1.3 Giải phẫu động mạch chủ ngực lên :

Phẫu thuật ĐMC thật sự là một trong những khía cạnh thử thách, và nguy hiểm trong phẫu thuật tim và mạch máu, từ việc điều trị trong tình huống cấp cứu đến các bệnh lý thoái hóa Để đạt được một kết quả phẫu thuật tốt, không những cần có đầy đủ kiến thức về sinh lý bệnh mà trên hết cần phải có đầy đủ kiến thức về giải phẫu Do đó trong phần dưới đây, tôi xin trình bày về giải phẫu

ĐMC bắt đầu ở phía trên gốc ĐMC, ngay tại vị trí chỗ nối xoang- ống, tại đây đường kính khoảng 3 cm, sau khi đi lên 1 đoạn, cung ĐMC chạy ra sau, sang bên trái, đi phía trước rốn phổi trái Sau đó, ĐMC chạy dọc bên trái cột sống, qua

cơ hoành, cho các nhánh bên, rồi chia thành 2 động mạch chậu chúng trái và phải ĐMC được chia thành 1 số phần như sau: ĐMC lên, cung (quai) ĐMC, ĐMC xuống (phần này được chia thành ĐMC ngực xuống và ĐMC bụng

ĐMC ngực lên bắt đầu từ chỗ nối xoang ống đến chỗ xuất phát động mạch cánh tay đầu Đây là cấu trúc dạng hình ống, kích thước tùy vào phương pháp

đo Siêu âm qua thành ngực và qua thực quản, kích thước trung bình 27 mm Kích thước trung bình ĐMC ngực lên trên CT Scan là 32 mm

ĐMC ngực lên (phần dưới động mạch phổi ) được bao bọc phía trước bởi

mô mỡ (epicardial fat tissure ) Tại vị trí này, ĐMC lên tương quan bên phải với xoang tĩnh mạch chủ trên, bên trái với thân động mạch phổi Phía trước ĐMC ngực lên có tiểu nhĩ phải che phủ Nơi chuyển tiếp giữa màng ngoài tim và ngoại tâm mạc có thể quan sát thấy ở phần trên của động mạch chủ ngực lên, ngay trước khi nối với cung động mạch chủ Tại đây có đường chéo chạy phía trước ĐMC ngực lên, từ phải sang trái, từ trên xuống dưới, từ phía dưới động mạch cánh tay đầu đến thân động mạch phổi

Hình 1.9 : Tương quan giữa động mạch chủ lên với các mạch máu lớn (mô thật) (Mũi tên trắng là xoang ngang ngoại tâm mạc)

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

Tương ứng trên thành ngực, động mạch chủ lên bắt đầu từ khớp ức sườn số

3 bên trái, đi chéo lên trên, ra sau, hướng sang phải, ngàng mức giới hạn trên của khớp ức sườn số 2 bên phải, rồi trờ thành quai động mạch chủ

Hình 1.10 : Tương quan giữa động mạch chủ ngực và các nhánh của nó so với thành ngực

Nguồn : Berdajs D (2011) Operative anatomy of the heart [26]

1.1.4 Liên quan gốc và ĐMC lên trong khoang lồng ngực

Gốc ĐMC và ĐMC ngực lên nằm về trước khoang lồng ngực ngay phía sau xương ức, cách mặt sau xương ức bởi 1 lớp mô tuyến ức lỏng lẻo Thông thường van động mạch chủ nằm ngang mức khoang liên sườn II – III, hơi lệch trái và gần song song với van động mạch phổi Tuy nhiên, một số trường hợp

kèm phình ĐMC lên, van động mạch chủ có thể bị đẩy xuống ngang mức

khoang liên sườn III – IV

1.2 Sinh lý bệnh hẹp, hở van động mạch chủ

1.2.1 Sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ:

Hẹp van ĐMC là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tắc nghẽn đường ra thất trái tại van ĐMC (van ĐMC mở không hoàn toàn gây cản trở dòng máu từ thất trái ra ĐMC Bệnh chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân bệnh van tim Khoảng 80% bệnh nhân người lớn hẹp van ĐMC có triệu chứng là nam giới [1]

Sự hạn chế mở van động mạch chủ sẽ làm tăng gánh về áp lực cho thất trái, phì đại thất trái, làm giảm sự đàn hồi của thất trái Chính sự phì đại thất trái giúp duy trì sức căng thành tim và phân suất tống máu bình thường trong nhiều năm

Hình 1.11 Sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ (Nguồn Châu Ngọc Hoa, [1]

Triệu chứng lâm sàng: có 3 triệu chứng lâm sàng chính của hẹp van động mạch chủ gồm:

 Đau thắt ngực

 Ngất

 Khó thở khi gắng sức và sau cùng là suy tim

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng , trong đó siêu âm tim

và thông tim có vai trò quan trọng, đặc biệt là siêu âm tim Siêu âm tim giúp chẩn đoán có hẹp van động mạch chủ không, mức độ nghiêm trọng của hẹp van động mạch chủ, các tổn thương van khác đi kèm, đo dạc kích thước các buồng tim, phân suất tống máu…… Ở một số bệnh nhân có chênh áp qua van ĐMC thấp và chức năng co bóp thất trái giảm nhiều, có thể làm siêu âm với Test Dobutamin ( Dobutamin stress echocardiography)

Đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ qua siêu âm thành ngực

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạch chủ trên siêu âm

Nguồn: Bojar R.M.(2010) Bojar’s Manual of perioperative care in adults cardiac surgery [27]

1.2.2 Sinh lý bệnh hở van động mạch chủ:

Hở van ĐMC là tình trạng bệnh lý xảy ra khi van ĐMC không khép chặt trong thời ký tâm trương nên máu chảy ngược dòng từ ĐMC về thất trái Hở van ĐMC có thể do bệnh lý nguyên phát ở lá van hay ở vách gốc ĐMC hoặc cả 2 Trong số bệnh nhân hở van ĐMC đơn thuần được thay van, tỉ lệ bệnh ở gốc ĐMC đang tăng dần trong vài thập niên qua, và hiện nay đang là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm hơn 50 % trong tổng số các trường hợp [1]

Hở van động mạch chủ cấp:

Thường được gây nên bới viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bóc tách ĐMC hay chấn thương Thất trái với kích thước bình thường không thể thích nghi với dòng máu phụt từ ĐMC và dòng máu từ nhĩ trái Sự gia tăng đổ đầy thất trái đột ngột làm áp lực tâm trương thất trái tăng nhanh vượt trên áp lực nhĩ trái trong suốt thời kỳ đầu tâm trương, làm van 2 lá đóng sớm trong thời kỳ tâm trương

Hở van động mạch chủ mạn:

Thì tâm trương thất trái nhận máu từ nhĩ trái đổ xuống và máu ngược dòng

từ ĐMC đổ về, nên sợi cơ tim dãn ra, theo định luật starling, thất trái sẽ tăng sức

co bóp, kéo dài thời gian tống máu qua thời kỳ tâm thu, do đó cung lượng tim và phân suất tống máu tăng Theo định luật Laplace, nếu thất trái dãn, sẽ làm căng thành thất Như vậy, để bù trừ giữ cho sức căng thành thất không tăng, bề dày vách tim phải tăng Do đó buồng thất trái của bệnh nhân hở van ĐMC vừa dãn

và thành tim vừa dày Hậu quả là thất trái dãn lớn và dày vì tăng gánh tâm trương, dẫn đến phì đại lệch tâm, dãn vòng van 2 lá, đôi khi có dãn nhĩ trái Thiếu máu cơ tim do dãn dày thất trái, tăng trương lực thành, tăng áp lực tâm thu thất trái giảm tưới máu mạch vành Khi cơ tim không còn khả năng bù trừ, co bóp cơ tim yếu, phân suất tống máu giảm Do đó dung tích thất trái cuối tâm

Hình 1.12 Sinh lý bệnh hở van động mạch chủ (Nguồn Châu Ngọc Hoa, [1]

Tổn thương ở tại van ĐMC hoặc ĐMC ngực lên dãn đều có thể gây hở van ĐMC

Bệnh ở van tim:

 Thấp tim

 Vôi hóa van do thoái hóa ở tuổi già

 Viêm nội tâm mạch nhiễm trùng

 Chấn thương

 Bệnh bẩm sinh

 Hẹp dưới van động mạch chủ

 Hội chứng Laubry Pezzi

 Tăng sinh kiểu u nhầy van động mạch chủ

 Thoái hóa của van nhân tạo sinh học

Bệnh ở vách gốc ĐMC: gây hở van ĐMC do giãn ĐMC lên

 Dãn ĐMC vô căn

 Dãn ĐMC do thoái hóa (liên quan tuổi)

 Hoại tử dạng nang lớp trung mạc ĐMC lên (đơn thuần hoặc kết hợp với hội chứng Marfan)

 Hội chứng Reiter, hội chứng Behcet

1.3 Các tổn thương gây hẹp, hở van động mạch chủ thường gặp

1.3.1 Bệnh van động mạch chủ do thấp