mối liên hệ giữa áp lực đường thở và áp lực bóng chèn ống nội khí quản ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng

Ngày nay, dù cho loại ống NKQ có bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp được sử dụng một cách rộng rãi, nhưng nếu bơm bóng chèn căng quá mức có thể gây ra một số hậu quả nghiêm trọng, đặc b

CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong

bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Trần Bảo Trinh

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về ống nội khí quản có bóng chèn 4

1.1.1 Lịch sử của bóng chèn ống nội khí quản 5

1.1.2 Hệ thống bóng chèn, thiết kế và chất liệu 6

1.1.3 Bóng chèn áp lực cao và bóng chèn áp lực thấp 7

1.1.4 Thể tích, áp lực và đặc điểm làm kín của bóng chèn 10

1.1.5 Những thay đổi trong thiết kế bóng chèn 12

1.1.6 Theo dõi áp lực bóng chèn 13

1.1.7 Sử dụng bóng chèn nội khí quản ở trẻ em 14

1.1.8 Chọn lựa kích cỡ ống nội khí quản 15

1.2 Tầm quan trọng của việc đo lường ALBC nội khí quản 15

1.3 Các kỹ thuật đo lường ALBC nội khí quản 16

1.3.1 Cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay 16

1.3.2 Kỹ thuật rò khí tối thiểu 17

1.3.3 Thể tích chẹn tối thiểu 17

1.3.4 Kỹ thuật thể tích được xác định trước 17

1.3.5 Đồng hồ đo áp lực kỹ thuật số 18

1.3.6 Theo dõi ALBC trực tiếp 18

1.3.7 Thiết bị kiểm soát tự động 18

1.3.8 Xi lanh cảm biến với áp lực 18

1.3.9 Kỹ thuật bọt khí 18

1.4 Phẫu thuật nội soi đại trực tràng và áp lực đường thở 19

1.5 Tình hình nghiên cứu hiện nay 21

1.3.1 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 21

1.3.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1 Dân số nghiên cứu 28

2.2.2 Dân số chọn mẫu 28

2.2.3 Tiêu chí nhận vào 28

2.2.4 Tiêu chí loại trừ 28

2.2.5 Cỡ mẫu 29

2.2.6 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3 Tiến hành nghiên cứu 29

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 29

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện 30

2.3.3 Các bước thực hiện 31

2.4 Biến số nghiên cứu 33

2.4.1 Biến số kết cục chính 33

2.4.2 Biến số kiểm soát 33

2.4.3 Biến số nền 34

2.5 Định nghĩa biến số 34

2.6 Thu thập số liệu 35

2.7 Phương pháp xử lí số liệu 36

2.8 Y đức 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 38

3.2 ALBC ống nội khí quản ngay sau đặt NKQ 40

3.4 Mối tương quan giữa ALBC nội khí quản và áp lực đỉnh đường thở 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 46

4.2 ALBC ống nội khí quản ngay sau đặt NKQ 48

4.3 Sự thay đổi áp lực bóng chèn, áp lực đỉnh đường thở 51

4.3.1 Sự thay đổi áp lực đỉnh đường thở trong suốt 3 pha nghiên cứu 51

4.3.2 Sự thay đổi ALBC trong suốt 3 pha nghiên cứu 52

4.4 Mối tương quan giữa áp lực đỉnh đường thở và ALBC nội khí quản 55

4.5 Ưu điểm và giới hạn nghiên cứu 58

4.5.1 Ưu điểm 58

4.5.2 Giới hạn 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American society for Testing and

Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 ALBC lý tưởng 10

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.2 ALBC ngay sau đặt NKQ 40

Bảng 3.3 Các đặc điểm về áp lực bóng chèn, áp lực đỉnh đường thở 41

Bảng 3.4 Các đặc điểm về thở máy khác 42

Bảng 3.5 Các biến số liên quan với sự thay đổi ALBC 44

Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, BMI của các nghiên cứu 46

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ bơm bóng chèn 49

Bảng 4.3 So sánh sự thay đổi ALBC với các nghiên cứu khác 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi của áp lực bóng chèn và áp lực đỉnh đường thở 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo ống nội khí quản 4

Hình 1.2 Bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao và thể tích cao, áp lực thấp 9

Hình 1.3 Sự khác nhau giữa các loại bóng chèn 9

Hình 1.4 Đồng hồ đo áp lực bóng chèn 14

Hình 1.5 Tƣ thế Trendelenburg và reverse Trendelenburg 21

Hình 2.1 Cách gắn đồng hồ đo áp lực bóng chèn vào ống nội khí quản 33

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt nội khí quản (NKQ) trong trong gây mê giúp duy trì sự thông thoáng đường thở, bảo vệ phổi của bệnh nhân và ngăn ngừa sự hít sặc các thành phần trong dịch dạ dày Tuy nhiên, ở những bệnh nhân trưởng thành, nếu chọn loại ống NKQ không có bóng chèn, sẽ gây hở, nguy cơ thoát khí ra ngoài cũng như tràn máu hoặc dịch vào trong đường thở Do đó, ống NKQ có bóng chèn với đặc điểm làm kín nhằm ngăn ngừa tình trạng hít sặc cũng như tránh tình trạng rò khí khi thông khí, trở thành sự lựa chọn phù hợp nhất để bảo vệ đường thở một cách hoàn toàn và hiệu quả Ngày nay, dù cho loại ống NKQ

có bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp được sử dụng một cách rộng rãi, nhưng nếu bơm bóng chèn căng quá mức có thể gây ra một số hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt đối với những trường hợp phẫu thuật kéo dài và có huyết động không

ổn định trong mổ, bởi vì tụt huyết áp sẽ càng dễ gây thiếu máu nuôi niêm mạc khí quản Áp lực bóng chèn (ALBC) cao hơn áp lực tưới máu niêm mạc khí quản có thể gây ra các biến chứng từ nhẹ như: đau họng, khàn tiếng (15%–80%) [8], [36], loét niêm mạc khí quản (10%–15%) đến nặng hơn như: sẹo hẹp dưới thanh môn (0%–11%) [44], [59], liệt thần kinh, vỡ khí quản [15], [26] hoặc rò khí quản (<1%) [25], [63] Nếu không đo và theo dõi ALBC nội khí quản thì tỉ lệ của việc bơm quá mức bóng chèn không nhận biết vẫn còn thường xuyên cao [42], [43], [53], [60]

Rosero [46] ghi nhận có 89,3% bệnh nhân bị bơm bóng chèn cao

Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sẹo hẹp khí quản cao liên quan đến việc bơm bóng chèn NKQ quá mức có thể lên đến 60%, đặc biệt ở những bệnh nhân thở máy kéo dài [3], [1]

Ngay sau khi đặt nội khí quản, mặc dù chúng ta đã cẩn thận chỉnh lại ALBC sao cho nằm trong giới hạn cho phép từ 20-30 cmH2O, thì vẫn có nhiều yếu tố khác trong quá trình gây mê ảnh hưởng và làm tăng ALBC không nhận biết [10], [21], [19], [7] Tăng áp lực đường thở trong suốt quá trình thông khí cơ học là một trong những yếu tố đó Một số nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình thông khí cơ học mô tả về mối quan hệ tuyến tính giữa tăng áp lực đường thở và tăng ALBC [22] Mối quan hệ này quan trọng bởi vì nếu bỏ qua nó, những BN vốn có áp lực đường thở cao kéo dài trong một số tình huống cụ thể sẽ có nguy cơ tăng ALBC không nhận biết, từ đó tăng nguy

cơ gây ra các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến thiếu máu niêm mạc khí quản Các bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng dưới gây mê toàn diện là các đối tượng có giảm suất đàn của phổi bởi nhiều yếu tố như bơm

kể áp lực đường thở trong các thời điểm nhất định của cuộc mổ, do đó là mô hình phù hợp khi nghiên cứu về mối quan hệ giữa tăng áp lực đường thở và tăng ALBC

Bên cạnh vấn đề bơm bóng chèn NKQ căng quá mức ngay sau đặt NKQ, vấn đề tăng ALBC không nhận biết trong suốt cuộc mổ là vấn đề mang tính thời sự nhưng ít được quan tâm tại Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mối liên hệ giữa áp lực đường thở và áp lực bóng chèn ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng” với giả thiết nghiên cứu là ALBC

sẽ tăng khi tăng áp lực đỉnh đường thở

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về ống nội khí quản có bóng chèn

Phần lớn các ống nội khí quản có hệ thống bơm bóng chèn gồm một van, bóng kiểm soát (pilot balloon), ống dẫn hơi và bóng chèn Van giúp ngừa hơi thoát ra sau khi bơm túi hơi Bóng kiểm soát cho biết một số những yêu cầu của bơm bóng chèn Ống dẫn hơi nối van với bóng chèn và được gắn liền với thành ống nội khí quản Để làm kín, bóng chèn ống nội khí quản cho phép thông khí áp lực dương và có thể giảm hít vào phổi Ống nội khí quản không

có bóng chèn thường dùng ở trẻ em để làm giảm tối đa nguy cơ gây tổn thương do áp lực và phù nề thanh khí quản sau khi đặt nội khí quản

Hình 1.1 Cấu tạo ống nội khí quản

Có hai loại bóng chèn chính: thể tích thấp, áp lực cao và thể tích cao, áp lực thấp Bóng chèn áp lực thấp có thể gây đau hầu họng nhiều hơn (do diện tích tiếp xúc với niêm mạc lớn hơn), tỉ lệ hít sặc vào phổi, tụt ống nội khí quản tự nhiên cao hơn và đặt nội khí quản khó hơn (do bóng chèn lùng

nhùng) Nhưng vì tần suất gây tổn thương niêm mạc khí quản ít hơn nên bóng chèn áp lực thấp vẫn được khuyên nên dùng trên lâm sàng

ALBC phụ thuộc vào một số yếu tố: thể tích hơi được bơm, đường kính bóng chèn so với khí quản, độ giãn nở (compliance) của bóng chèn và áp lực trong lồng ngực (ALBC tăng lên khi ho) ALBC có thể tăng lên khi gây mê với khí oxit nitơ (N2O) do sự khuếch tán của N2O vào trong bóng chèn [5]

1.1.1 Lịch sử của bóng chèn ống nội khí quản

Thiết kế của bóng chèn NKQ đã được cải tiến dần dần kể từ khi chúng được đưa ra thị trường lần đầu vào giữa thế kỷ 20 Cho đến thời điểm đó, ống NKQ được nhét vào hai bên hạ thanh môn bằng gạc tẩm thuốc tê để ngăn ngừa rò khí và dải gạc được khâu bằng tay để hỗ trợ lúc rút NKQ

Vào năm 1871, Friedrich Trendelenburg mô tả một ống được đặt vào khí quản thông qua ống mở khí quản Ống này có một bóng chèn cao su nhỏ, thành dày, có thể bơm phồng lên với thể tích thấp

Năm 1880, William McEwen, một phẫu thuật viên Glasgow mô tả cách

sử dụng ống NKQ được đặt mù qua miệng vào trong khí quản để giảm nhẹ sự tắc nghẽn đường thở và cũng dùng cho mục đích gây mê

Năm 1893, Eisenmenger ở Vienna mô tả ống nội khí quản đầu tiên có một bóng chèn có thể bơm phồng lên với thể tích lớn Áp lực bên trong bóng chèn có thể được dự đoán bằng cách sờ cảm nhận thông qua một ống kiểm soát lớn (pilot tube) Năm 1910, Dorrance mô tả một ống nội khí quản với một bóng chèn có thể bơm phồng tương tự như những loại sử dụng ngày nay Guedel và Waters vào năm 1928 mô tả một ống nội khí quản có bóng chèn được thiết kế để quản lý đường thở trong gây mê vòng kín sử dụng kĩ thuật hấp thụ khí CO2 Ống này tương tự như ống Dorrance, có một bóng

chèn cao su mỏng được gắn vào ống Khi xả hơi ra, bóng chèn cao su nằm xếp nếp, sát với thành ống Loại ống này cho thấy hiệu quả trong ngăn ngừa hít sặc và giúp làm kín khí quản

Năm 1943, Macintosh mô tả một ống có một bóng chèn với khả năng tự phồng lên được thiết kế bởi Mushin Bóng chèn này giúp kiểm soát thông khí trong gây mê lồng ngực Có nhiều lỗ được cắt bên trong ống, nằm phía dưới bóng chèn, bóng chèn do đó được bơm lên chỉ trong thì hít vào Tuy nhiên, các lỗ này thỉnh thoảng bị tắc do các nút nhầy

Các ống nội khí quản đầu tiên này được làm từ cao su đỏ với bóng chèn

có thành dày, cứng Áp lực thành khí quản và bóng chèn cần phải cao để làm kín khí quản hiệu quả Những ống này có liên quan tới các biến chứng chính

do áp lực cao trên thành khí quản Các hiểu biết về ảnh hưởng bệnh học của bóng chèn ngày càng tăng, giúp cải tiến thiết kế bóng chèn và các kỹ thuật nhằm hạn chế tăng áp lực quá mức trong bóng chèn Sự xuất hiện của ống nhựa dẻo sử dụng một lần là một sự phát triển quan trọng, thay thế phần lớn các ống cao su trước đó Mặc khác, nguy cơ nhiễm trùng chéo và sự phóng thích độc tố bởi ống cao su đỏ càng ủng hộ cho xu hướng sử dụng ống NKQ nhựa dẻo

Bộ phận của hệ thống bóng chèn bao gồm bóng chèn và các phương tiện

để bơm lên, cụ thể là một khoang bên trong thành ống, một ống phía ngoài (phần có thể thấy được bên ngoài bệnh nhân), một bóng kiểm soát và một van

Chức năng chính của bóng chèn trong ống nội khí quản là tạo ra độ khít giữa khí quản và bóng chèn, đảm bảo chỉ có một lượng khí nhỏ rò xung quanh trong suốt thời kì thông khí áp lực dương ALBC phải đủ cao để làm kín nhằm tránh sự hít sặc các chất tiết hầu họng vào đường thở và tránh sự rò khí đáng kể ra môi trường xung quanh Tuy nhiên ALBC cũng cần đủ thấp để giúp tưới máu đầy đủ cho vùng niêm mạc khí quản Hậu quả của việc bơm bóng chèn không kín là hít sặc vào phổi và có thể dẫn đến viêm phổi thở máy

họng sau rút nội khí quản, hoại tử, chảy máu, hẹp, vỡ khí quản và rò khí thực quản [15], [41], [62], [34]

quản-1.1.3 Bóng chèn áp lực cao và bóng chèn áp lực thấp

Vào năm 1960, bóng chèn nội khí quản được làm từ cao su đỏ và được xếp vào loại thể tích thấp, áp lực cao Ngày nay, bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao được được sản xuất từ silicon không dùng một lần và loại bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp được chế tạo từ polyvinyl chloride (PVC) hay polyurethane tương thích với mô

Bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao có đường kính nhỏ lúc nghỉ và thể tích tồn dư thấp (lượng khí vẫn còn trong bóng chèn sau khi cân bằng với áp suất khí quyển) Để làm kín khí quản, bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao yêu cầu áp lực trong bóng chèn cao để khắc phục khả năng giãn nở kém của chính bóng chèn đó Bóng chèn tạo ra diện tiếp xúc nhỏ với khí quản, làm biến dạng khí quản thành dạng vòng tròn [14] Khi bóng chèn áp lực cao tiếp xúc với

thành khí quản, áp lực trong bóng chèn không thay đổi và sự đo lường áp lực trong bóng chèn và của niêm mạc khí quản sẽ không nhất quán Một vấn đề cần lưu tâm liên quan đến bóng chèn, đó là sử dụng kéo dài có thể tổn thương thiếu máu cục bộ niêm mạc khí quản Ngoài ra, nếu bóng chèn được bơm theo kiểu không tròn đều thì có thể làm cho ống nội khí quản gây tổn thương cho khí quản

Một vài lợi ích của bóng chèn áp lực cao so với bóng chèn áp lực thấp là khả năng tái sử dụng, giá thành tổng thể và tỉ lệ đau họng thấp hơn Chúng cũng có thể giúp ngăn ngừa hít sặc tốt hơn so với bóng chèn áp lực thấp Thêm vào đó, vì bóng chèn khi được xả hơi sẽ nằm rất sát với ống nội khí quản nên cả ống và bóng chèn dễ dàng quan sát thấy khi đặt nội khí quản Khi sử dụng bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao loại không dùng một lần với bóng chèn silicone, cần chú ý đến áp lực bóng chèn, điều này khó khăn khi việc sử dụng đồng hồ đo áp lực là không thường quy trong thực hành lâm sàng Knowlson and Bassett mô tả rằng có thể bơm bóng chèn thể tích thấp,

áp lực cao đúng cách bằng việc cung cấp một thể tích tối thiểu làm kín khí quản [30] Thể tích tối thiểu này đạt được bằng cách bơm bóng chèn trên mức

mà tại đó sự làm kín khí quản đạt được bởi nghe âm thanh rò khí sau khi đặt nội khí quản tại áp lực đỉnh hít vào trong suốt thời kì thông khí áp lực dương Một bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp có thành mỏng để khi bơm lên,

sẽ thích ứng và dễ dàng biến đổi hình dạng tương thích với ranh giới tiếp giáp không đều của thành khí quản Một lợi ích đáng kể của bóng chèn thể tích cao

so với thể tích thấp, đó là, với điều kiện thành của bóng chèn không kéo căng,

áp lực bên trong bóng chèn sẽ tương quan mật thiết với áp lực niêm mạc khí quản Mặc dù bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp có liên quan với ít biến chứng hơn so với bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao nhưng chúng vẫn có thể

gây tổn thương khí quản nghiêm trọng nếu áp lực trong bóng chèn duy trì trong phần dốc của đường cong áp lực-thể tích (phạm vi lý tưởng là từ 20-30 cmH2O)

Hình 1.2 Sự khác nhau giữa bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao và thể tích

cao, áp lực thấp Nguồn: https://www.howequipmentworks.com/tracheal_tubes/

Hình 1.3 Sự khác nhau giữa bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao (trên) và thể

tích cao, áp lực thấp (dưới) Nguồn: Schweiger John (2013), “Impact of a Low-Pressure Polyurethane Adult Endotracheal Tube on the Incidence of Ventilator-Associated

Pneumonia: A before and after Concurrence Study”, ISRN Critical Care [51]

1.1.4 Thể tích, áp lực và đặc điểm làm kín của bóng chèn

Mục đích của bóng chèn nội khí quản là cung cấp một áp lực cao vừa đủ

để làm kín khí quản nhằm tránh hít sặc nhưng không làm cản trở lưu lượng máu đến tưới máu cho niêm mạc khí quản

làm kín khí quản Vì hít sặc vẫn có thể xảy ra tại mức áp lực lên đến 60

giới hạn cho việc bơm bóng chèn thường quy được xác định một phần bởi áp lực máu của các mao mạch cung cấp cho niêm mạc khí quản, xấp xỉ khoảng

48 cmH2O [52] Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh nếu ALBC cao

ALBC ống NKQ cao kéo dài hơn 15 phút gây cản trở lưu lượng máu đến niêm mạc, các biểu mô trụ bị phá hủy và bộc lộ màng đáy ra ngoài [33] Do

đó, tổn thương khí quản trong suốt thời kì đặt NKQ là vấn đề không thể tránh

phạm vi được khuyến cáo nhằm phòng ngừa hít sặc và viêm phổi liên quan đến thở máy [47], [48], [56]

Bảng 1.1 ALBC lý tưởng cho người lớn khi sử dụng ống nội khí quản PVC

Biên sai số khi bơm quá mức bóng chèn không lớn và các nhà lâm sàng không hiểu một cách đầy đủ mối quan hệ giữa thể tích và áp lực trong bối cảnh này [16], [27] Sự tăng áp lực theo hàm số mũ khi tăng thể tích không chỉ xảy ra ở ống nội khí quản áp lực cao, thể tích thấp mà còn có thể xảy ra ở loại bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp khi sử dụng một thể tích lớn bơm vào bóng chèn Đối với bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp, mối quan hệ tuyến tính tồn tại giữa thể tích và áp lực trong bóng chèn khi ALBC vượt qua phạm

vi của áp lực làm kín khí quản Năm 2009, Hoffman [27] và cộng sự mô tả hiện tượng này khi đặt nội khí quản ở chó Họ tính toán hệ số tương quan Spearman giữa thể tích và áp lực là 0,97 hay 97%, xác nhận mối quan hệ tuyến tính gần như hoàn hảo Và vì thể tích cần thiết để đạt được áp lực thể

và đặc điểm hình thể của bệnh nhân đó, cho nên việc đo ALBC là vẫn cần thiết

sự thay đổi áp lực trong bóng chèn [37] Sự tăng ALBC thay đổi trực tiếp với

bóng chèn Khí sẽ làm bóng chèn đã được bơm trước đó giãn nở ra thêm vào lúc nghỉ trong suốt thời gian gây mê, sự thay đổi nhiều nhất xảy ra sau giờ

lúc đầu còn bàn cãi vì theo lý thuyết, sự khuếch tán khí ra ngoài cũng dễ dàng, tương tự như lúc khí khuếch tán vào trong khi nồng độ N2O hít vào giảm, dẫn đến sự mất đi một phần áp lực làm kín không mong muốn [29] Thiết kế bóng chèn mới cho phép có ít khí N2O khuếch tán vào trong bóng chèn hơn theo thời gian nhờ cách thiết kế hoặc do chất liệu Loại Profile

Soft-seal (Smith Medical) về lý thuyết thì không bị ảnh hưởng bởi sự khuếch

cao Một nghiên cứu so sánh bóng chèn này với loại PVC truyền thống cho thấy rằng, dù cho về mặt thiết kế rõ ràng tránh được sự tăng ALBC khi sử

mà là do độ giãn nở của bóng chèn mỏng hơn thì sẽ cao hơn của loại Profile Soft-seal [28]

1.1.5 Những thay đổi trong thiết kế bóng chèn để cải thiện việc làm kín khí quản

Những thiết kế bóng chèn mới hơn có thể cải thiện sự làm kín khí quản

để giảm vi hít sặc và viêm phổi liên quan đến thở máy Trong suốt thời kì thông khí áp lực dương, bóng chèn ống nội khí quản có xu hướng tự làm kín, một số loại tốt hơn những loại khác Tăng áp lực trong khí quản gây ra sự nén

ép ngược dòng trong phần xa của bóng chèn và dịch chuyển khí trong bóng chèn hướng về phía trên của thiết bị, tạo ra sự bịt kín Kết quả là có ít chất tiết dưới thanh môn rò qua bóng chèn hơn

Một vài thiết kế bóng chèn làm kín khí quản tốt hơn những loại khác và

có một số đề xuất làm thay đổi đường viền của chính bóng chèn giúp cho việc

tự làm kín tốt hơn trong thông khí áp lực dương

Cấu trúc của khí quản thay đổi, không có hình trụ, không đều và có hình chữ D Khi một bóng chè với chất liệu PVC dư được bơm lên, một số rãnh nhỏ được tạo ra, sẽ làm đọng các chất tiết trong các nếp gấp (bóng chèn thể tích cao-áp lực thấp có đường kính gấp 1,5-2 lần đường kính khí quản khi được bơm lên tối đa), điều này có thể liên quan đến viêm phổi thở máy Để ngăn ngừa vi hít sặc và viêm phổi thở máy, áp lực trong bóng chèn cần cao

ultrathin (10 micron) polyurethane, thay vì polyvinylchloride truyền thống (50-80 micron) cho phép làm kín bóng chèn trong lòng của khí quản tại mức

áp lực thấp hơn hoặc bằng 15 cmH2O Ảnh hưởng này có thể do chất liệu polyurethane xếp nếp qua những đường viền niêm mạc khí quản không đều, tương tự như cách bọc nhựa làm kín thực phẩm

1.1.6 Theo dõi áp lực bóng chèn

Đồng hồ đo ALBC (aneroid manometer) là dụng cụ dùng để theo dõi ALBC phổ biến nhất Đồng hồ đo áp lực mang lại sự chính xác nhưng cồng kềnh, đắt, yêu cầu phải định chuẩn và có thể gây nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân nếu không vệ sinh đúng cách Van giới hạn áp lực được gắn vào đầu gần của ống bơm, nơi mà chúng hoạt động như một nguồn dự trữ cho áp lực quá mức trong bóng chèn và giữ áp lực trong bóng chèn trong ngưỡng

không có khả năng thay đổi giới hạn áp lực, do đó khi cần một áp lực cao hơn

để làm kín, van này không làm được Những công nghệ sau này được sử dụng cho việc kiểm soát áp lực bao gồm bộ điều chỉnh điện tử được thiết kế đặc hiệu cho ống nội khí quản Những thiết bị này dường như giải quyết được vấn

đề của quản lý bóng chèn, nhưng chúng cũng có những khuyết điểm Một nghiên cứu in vitro cho thấy bộ điều chỉnh có thể can thiệp vào cơ chế tự làm kín của bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp khi cài đặt áp lực thấp hơn áp lực đỉnh hít vào [65] Thêm vào đó, nếu đầu xa của ống có kết nối luer chuẩn vô tình kết nối với dòng máu, thể xảy ra thuyên tắc khí và gây tử vong

Hình 1.4 Đồng hồ đo áp lực bóng chèn

http://bay-medical.com/posey-cufflatortm-endotracheal-tube-inflator-and-manometer.html

1.1.7 Sử dụng bóng chèn nội khí quản ở trẻ em

Trước đây, ống nội khí quản có bóng chèn không được sử dụng cho trẻ

em dưới 8 tuổi Tuy nhiên, ngày nay, thực hành lâm sàng sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn ở trẻ em dưới 8 tuổi được cho là an toàn, với điều kiện áp lực trong bóng chèn phải được kiểm soát và theo dõi nghiêm ngặt [58] Những lợi ích khi sử dụng ống NKQ có bóng chèn ở trẻ em tương tự như ở người lớn: giúp cải thiện thể tích khí lưu thông, giảm nguy cơ hít sặc, có thể

sử dụng áp lực bơm vào cao và lưu lượng khí mới thấp, giảm ô nhiễm phòng

mổ và tránh đặt đèn soi thanh quản lặp lại Tuy nhiên, đặt ống nội khí quản có bóng chèn ở trẻ em cũng yêu cầu sử dụng ống nội khí quản với đường kính trong nhỏ, làm hạn chế khả năng hút trong lòng ống

Một vài cải tiến gần đây trong thiết kế bóng chèn ống nội khí quản đã cung cấp cho nhà lâm sàng sự lựa chọn thực sự giữa các thiết bị phụ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng Một xu hướng gần đây giữa các nhà sản xuất ống nội

khí quản đó là chú ý vào đường viền của bóng chèn, chất liệu và ngăn tổn thương liên quan đến bóng chèn, vi hít sặc và viêm phổi liên quan thở máy Với việc tăng sử dụng bóng chèn ở trẻ em dưới 8 tuổi, những thiết kế bóng chèn mới hơn đã đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo an toàn và giảm số trường hợp phải đặt lại nội khí quản liên quan đến ống không bóng chèn

1.1.8 Chọn lựa kích cỡ ống nội khí quản

Vào năm 1928, Magill cho rằng nên chọn ống nội khí quản lớn nhất cho mỗi thanh quản của từng bệnh nhân [35] Thậm chí cách đây 30 năm, người ta thường đặt ống 9,0 hoặc thậm chí 10,0 mm cho nam và ống 8,0 mm cho nữ Trong những năm gần đây, các bác sĩ gây mê có xu hướng đặt các ống nội khí quản nhỏ hơn 1-2 mm Sự cải cách trong thực hành lâm sàng này ban đầu được thúc đẩy bởi quan sát cho thấy các ống nội khí quản nhỏ hơn có rất ít tác động đến áp lực của máy thở trong suốt quá trình gây mê, ngoài ra chúng giảm biến chứng đau họng và khàn giọng sau mổ, giúp dễ đặt nội khí quản hơn và làm giảm tổn thương khí quản

Hiện nay chưa có khuyến cáo chính thức nào về hướng dẫn chọn lựa kích cỡ ống nội khí quản ở người trưởng thành Chọn kích cỡ ống nội khí quản hay là đường kính trong của ống nội khí quản tùy thuộc vào loại phẫu thuật và một số yếu tố đặc hiệu của từng bệnh nhân như giới tính, chiều cao, cân nặng, tình trạng bệnh lý của đường thở Thông thường chọn ống nội khí quản có đường kính trong 7.0-7.5mm cho nữ và 7.5-8.0 mm cho nam [12]

1.2 Tầm quan trọng của việc đo lường ALBC nội khí quản

Bóng chèn ống NKQ thường được bơm với không khí và hiếm khi với các chất khác (ví dụ: oxit nitơ, lidocaine kiềm hóa, nước muối sinh lý,…) Giảm nhanh ALBC có thể xảy ra sau khi cho oxit nitơ, điều này có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy [17] Mặt khác, oxit nitơ có thể

không đảm bảo áp lực thấp đối với loại bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp và

có thể gây vỡ khí quản do sự khuếch tán của oxit nitơ từ việc giảm áp lực tưới máu khí quản và tổn thương thiếu máu cục bộ do bơm quá mức [6] Soares và cộng sự [55] bơm bóng chèn với lidocaine kiềm hóa và ghi nhận có đáp ứng giảm huyết động học khi rút nội khí quản Áp lực mà bóng chèn áp lên thành khí quản phụ thuộc vào độ giãn nở của khí quản, áp lực của bóng chèn và các yếu tố khác (chất liệu, thể tích bơm, loại chất để bơm bóng chèn) Kiểm soát

áp lực mà bóng chèn ống NKQ tác động lên thành khí quản rất quan trọng Cần duy trì một áp lực đủ để làm kín cũng như giảm và ngăn ngừa hít sặc, đồng thời giảm thiểu tổn thương áp lực đến thành khí quản Áp lực được đo tại bóng kiểm soát của ống NKQ được coi như là một sự ước lượng tốt ALBC

áp vào niêm mạc khí quản Có một mối tương quan tuyến tính giữa áp lực trong bóng chèn và thể tích khí được bơm vào bóng chèn [27], [40] Áp lực trong bóng chèn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm áp lực thành bên, thời gian đặt nội khí quản, tư thế bệnh nhân, tư thế đầu, vị trí bóng chèn, thể tích bóng chèn, nhiệt độ, sử dụng oxit nitơ và một số yếu tố khác Sự dịch chuyển cố ý hay vô ý của ống NKQ có thể ảnh hưởng đến ALBC do tạo ra các nếp gấp trong bóng chèn làm cho các chất tiết bị đọng lại đẩy xuống dưới

1.3 Các kỹ thuật đo lường ALBC nội khí quản

1.3.1 Cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay

Bóng kiểm soát ống NKQ được kiểm tra bởi việc chạm bằng tay để ước đoán áp lực xấp xỉ, nhưng kỹ thuật này đã được chứng minh là không chính xác Phương pháp này xác định ALBC và được ghi nhận gây ra sự bơm bóng chèn vượt ngưỡng cho phép chiếm 30-98% [57] trong các trường hợp, phụ thuộc vào loại ống NKQ được sử dụng và dân số nghiên cứu

1.3.2 Kỹ thuật rò khí tối thiểu

Xác định thể tích khí bơm vào bóng chèn dựa trên lượng khí cần để phát hiện ra có một sự rò khí nhỏ cuối kỳ hít vào bằng cách nghe trước ngực Bóng chèn được bơm cho đến khi chỉ có một sự rò khí nhỏ xảy ra ở đỉnh thì hít vào hoặc với một thể tích nhiều hơn để làm kín đường thở và ngăn ngừa rò khí trong suốt thời kỳ thông khí áp lực dương Tương tự với phương pháp cảm nhận bằng tay, phương pháp này cũng dễ bị sai số nhưng được các nhà lâm sàng chấp nhận cao hơn [22] Bulamba và cộng sự [11] đề nghị sử dụng một ống tiêm mất sức cản như là một sự lựa chọn có thể chấp nhận cho phương pháp cảm nhận bằng tay đơn giản

1.3.3 Thể tích chẹn tối thiểu

Là thể tích không khí cần để bơm vào bóng chèn để loại bỏ rò khí cuối

kỳ hít vào có thể nghe được với thông khí áp lực dương nhưng không đảm bảo áp lực tối đa an toàn Kỹ thuật rò khí tối thiểu và thể tích chẹn tối thiểu có nguyên lý tương tự nhau

1.3.4 Kỹ thuật thể tích được xác định trước

Kỹ thuật này liên quan đến việc bơm một thể tích không khí đã được xác định trước vào bóng chèn, nhưng thể tích này thay đổi phụ thuộc vào nhà sản xuất Bơm không khí với ống tiêm chứa một thể tích được định trước vào bóng chèn được sử dụng rộng rã nhất trong thực hành lâm sàng Phương pháp này đơn giản, nhanh và ít tốn kém Tuy nhiên, mối tương quan giữa thể tích khí được bơm và ALBC và áp lực trên thành khí quản không tuyến tính

1.3.5 Đồng hồ đo áp lực kỹ thuật số (digital manometer)

Đây là phương pháp chính xác nhất và áp lực có thể đo bằng cách kết nối bóng kiểm soát với một đồng hồ đo áp lực kỹ thuật số được định chuẩn đơn giản [49], [53]

1.3.6 Theo dõi ALBC trực tiếp

Một cảm biến áp lực hoặc một hệ thống tự động tương tự được gắn trực tiếp với bóng kiểm soát, cung cấp số ghi áp lực của bóng chèn Đồng hồ đo áp lực là một công cụ phát hiện với độ chính xác cao [38] Hệ thống đo lường áp lực là một bộ phận tích hợp của ống NKQ hoặc có thể gắn riêng biệt

1.3.7 Thiết bị kiểm soát tự động

Các hệ thống kiểm soát một cách tự động áp lực và sự bơm bóng chèn NKQ với mong muốn duy trì một áp lực phù hợp, nhưng tác động của chúng

về ngăn ngừa viêm phổi liên quan thở máy còn lẫn lộn Valencia và cộng sự [64] trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 142 đối tượng nhằm so sánh sự bơm bóng chèn bằng thiết bị tự động và đo ALBC thủ công mỗi 8 giờ, nhận thấy tỉ lệ đo trong ngưỡng cho phép ở nhóm tự động cao hơn (79,3% so với 48,3%)

1.3.8 Xi lanh cảm biến với áp lực

Slocum và cộng sự [54] báo cáo đầu tiên về một xi lanh cảm biến áp lực dùng một lần để đo lường ALBC NKQ, vừa bơm một thể tích khí định trước, vừa đo áp lực được sinh ra trong bóng chèn Tuy nhiên, tính sẵn có về thương mại vẫn còn lại một vấn đề đối với loại dụng cụ này

1.3.9 Kỹ thuật bọt khí

Sử dụng một túi nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch 1 lít tiếp xúc với áp suất khí quyển Túi truyền được kết nối với bóng kiểm soát ống NKQ bằng bộ

kết nối 3 đầu Cột nước muối sinh lý tạo ra một áp lực thủy tĩnh xấp xỉ 25-27

và xuất hiệu các bọt khí nổi lên qua túi nước muối

1.4 Phẫu thuật nội soi đại trực tràng và áp lực đường thở

Phẫu thuật nội soi đã mở ra cuộc cách mạng trong lĩnh vực phẫu thuật với nhiều lợi ích mà nó mang lại bao gồm vết rạch da nhỏ, giảm đau sau mổ, giảm tắc ruột sau mổ, đi lại sớm, ít biến chứng sau phẫu thuật hơn như nhiễm trùng vết mổ hay thoát vị vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục sớm sau mổ Phẫu thuật nội soi được áp dụng ngày càng tăng trong phẫu thuật cắt ruột thừa, cắt túi mật, sửa chữa thoát vị bẹn, cắt thận, giảm cân, cắt gan, cắt đại tràng

khi áp lực trong ổ bụng đạt đến 12 đến 15 mmHg Điều chỉnh tư thế của bệnh nhân sao cho thuận lợi cho cho các phẫu thuật viên tiếp cận vị trí mổ: tư thế Trendelenburg ngược cải thiện phẫu trường cho các cấu trúc bụng trên; tư thế Trendelenburg giúp cải thiện tầm nhìn các cấu trúc bụng dưới

Những thay đổi huyết động liên quan đến phẫu thuật nội soi bị tác động bởi áp lực trong ổ bụng, thể tích CO2 được hấp thu, tình trạng thể tích nội mạch của bệnh nhân, tư thế phẫu thuật và các thuốc gây mê được sử dụng Thông thường, áp lực trong ổ bụng từ 12 đến 15 mmHg dung nạp tốt ở những bệnh nhân khỏe mạnh Huyết áp động mạch trung bình và sức cản mạch máu

hệ thống thường tăng khi bơm khí vào phúc mạc ở những người khỏe mạnh, cung lượng tim không bị ảnh hưởng Bệnh nhân với bệnh tim tồn tại trước đó

có thể bị giảm cung lượng tim và tụt huyết áp có liên quan đến bơm khí vào ổ

đến kích thích hệ thần kinh giao cảm và tăng huyết áp, tăng nhịp tim và cung lượng tim

Bơm khí vào ổ bụng kết hợp với gây mê toàn diện có liên quan đến giảm dung tích cặn chức năng Dung tích cặn chức năng có thể giảm thêm bởi tư thế Trendelenburg và thể trạng của bệnh nhân Huy động phế nang và PEEP cao có thể cần thiết để điều trị xẹp phế nang

Vì bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg hay Trendelenburg ngược, cần dự đoán trước và theo dõi những sự thay đổi trong hồi lưu tĩnh mạch Cũng cần chú ý đến tổn thương đám rối cánh tay của bệnh nhân Tăng áp lực trong ổ bụng có thể làm mở các kênh thời kì phôi thai học giữa khoang ổ bụng và khoang màng phổi hay khoang màng ngoài tim dẫn đến tràn khí trung thất, tràn khí màng ngoài tim, tràn khí màng phổi Khuếch tán khí từ trung thất về phía đầu có thể dẫn đến tràn khí dưới da ở mặt và cổ

Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng ngày nay đã trở thành lựa chọn điều trị phổ biến trong chỉ định phẫu thuật của ung thư đại trực tràng, nguyên nhân gây tử vong thứ ba do các bệnh ác tính tại Hoa Kỳ [9] Theo số liệu của Globocan, năm 2018, số trường hợp mắc mới ung thư đại trực tràng đứng thứ năm, chiếm tỉ lệ 8.9% [20]

có thể dẫn đến tăng thán khí Nguyên nhân của tăng thán khí bao gồm tăng

học phổi như: giảm dung tích dự trữ chức năng, tăng khoảng chết phế nang, tăng áp lực đỉnh đường thở và giảm sức đàn của phổi

Hình 1.5 Tư thế đầu thấp (Trendelenburg) và tư thế đầu cao (reverse

Trendelenburg) Nguồn: Miller’s Anesthesia 9th (2019) [31]

1.5 Tình hình nghiên cứu hiện nay

1.3.1 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2010, Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cộng sự [3] tiến hành nghiên cứu cắt ngang mô tả, khảo sát 38 trường hợp hẹp thanh khí quản sau đặt nội khí quản lâu ngày về khía cạnh lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương, qua nội soi thanh khí quản bằng ống mềm, chụp cắt lớp vi tính cổ-ngực và khảo sát

mô học của tổn thương Nội soi thanh khí quản ống mềm xác định vị trí hẹp gồm 3 trường hợp hẹp thanh môn (8%), 11 trường hợp hẹp hạ thanh môn (29%), 23 trường hợp hẹp khí quản (60%) và một trường hợp hẹp hai vị trí hạ thanh môn và khí quản (3%) Tổn thương dạng vòng chiểm tỉ lệ cao nhất và dây thanh di dộng kém hay bất động là tổn thương phối hợp thường gặp nhất Nghiên cứu ghi nhận đa số các tổn thương sau đặt NKQ lâu ngày ở khí quản

vòng chiếm tỉ lệ cao nhất (56%), kế đó là chít hẹp hoàn toàn, phì đại, mô hạt, màng Tác giả giải thích hình ảnh học của tổn thương dựa trên cơ chế tổn thương thanh khí quản do ALBC đè vào niêm mạc thanh khí quản trong một thời gian, niêm mạc tiếp xúc với bóng bị tổn thương xu hướng hẹp hướng tâm, do đó tổn thương có dạng vòng và tiến triển đến bít tắc hoàn toàn Nhóm nghiên cứu cũng nhận thấy có sự tương quan giữa thời gian đặt nội khí quản

và sự tiến triển của hẹp thanh quản Tác giả nhận xét thời gian tiếp xúc của bóng chèn với niêm mạc khí quản có ảnh hưởng đến tiến triển tổn thương thanh khí quản nhưng chưa nghiên cứu về sự tác động rõ ràng của ALBC cùng các yếu tố liên quan, vì đây là một trong các nguy cơ cho tổn thương thanh khí quản sau này

Trong một khảo sát về niêm mạc khí quản ở bệnh nhân mở khí quản sau đặt ống nội khí quản tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ của Lâm Chánh Thi và cộng sự, nghiên cứu thực nghiệm mô tả trên 67 bệnh nhân mở khí quản sau đặt nội khí quản từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013,

bệnh có các tổn thương như hoại tử niêm mạc khí quản, viêm mạn tính niêm mạc khí quản và hoại tử sụn Hiện tượng hoại tử sụn xảy ra trước và nhiều hơn hiện tượng hoại tử niêm mạc trên cùng một nhóm bệnh nhân Hiện tượng hoại tử niêm mạc (p = 0,028) và sụn khí quản (p = 0,001) chỉ xảy ra ngay tại

vị trí bóng chèn ống nội khí quản Nghiên cứu này được thực hiện trên những đối tượng có thời gian đặt nội khí quản kéo dài từ 7 đến 14 ngày (58,2%) Nghiên cứu đưa ra kết luận ALBC đóng một vai trò quan trọng trong tình trạng tổn thương niêm mạc khí quản và việc kiểm soát tốt áp lực này góp phần cải thiện tình trạng tổn thương này ở bệnh nhân được đặt nội khí quản [1]

Năm 2012, Trần Thanh Liêm và cộng sự tiến hành một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 30 người bệnh đặt nội khí quản, thở máy và 36 điều dưỡng trực tiếp chăm sóc bóng chèn trên người bệnh thở máy nhằm đánh giá việc kiểm soát ALBC ống nội khí quản (kiến thức, thực tế, trước và sau duy trì ALBC ở giới hạn an toàn) tại khoa Hồi sức nội ngoại thuộc Bệnh viện Đà Nẵng Về kiến thức của điều dưỡng trong chăm sóc bóng chèn, có 47,22% điều dưỡng chưa nắm được ALBC ở giới hạn an toàn, có 44,44% điều dưỡng chưa nắm được tần suất theo dõi áp lực bóng chèn, chỉ có 36,11% nắm được chỉ định tháo bóng chèn Qua đo áp lực bóng chèn, có 46,67% số lần đo được trong

mạc khí quản sau 15 phút [4] Nghiên cứu cũng rút ra kết luận nên sử dụng đồng hồ đo ALBC để theo dõi ALBC duy trì liên tục trong giới hạn an toàn

và cập nhật kiến thức về chăm sóc bóng chèn ống nội khí quản trên người bệnh thở máy

Trong một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiêu, mù đôi, có đối chứng nhằm so sánh hiệu quả của giãn cơ sâu so với giãn cơ trung bình trong phẫu thuật nội soi ổ bụng chương trình năm 2018 tại Khoa Gây mê hồi sức và chống đau, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội , 60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm hai nhóm: nhóm 1 (giãn cơ sâu), nhóm 2 (giãn cơ trung bình), Ngô Thị Huê và cộng sự có khảo sát về sự thay đổi áp lực đỉnh đường thở và áp lực đường thở bình nguyên trong suốt quá trình phẫu thuật Kết quả cho thấy, áp lực đường thở tăng ngay sau khi bơm hơi vào ổ bụng và duy trì đến khi xả hơi, sự thay đổi không có sự khác biệt giữa 2 nhóm giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình (p > 0,05) Các tác giả lựa chọn đối tượng phẫu thuật nội soi ổ bụng theo chương trình với thời gian phẫu thuật ≥ 45 phút [2] Vì không phải

lực đường thở sau khi bơm hơi vào ổ bụng nhưng chúng ta vẫn chưa xác định được việc tăng áp lực đường thở như vậy có ảnh hưởng đến sự tăng ALBC hay không

1.3.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trước đây, sự ảnh hưởng của áp lực đường thở lên ALBC đã được mô tả lần đầu bởi tác giả Guyton và cộng sự vào năm 1991 Tuy nhiên, tác giả chỉ tiến hành nghiên cứu bằng cách sử dụng mô hình thí nghiệm để mô phỏng như khi thông khí với áp lực dương trên lâm sàng Qua đó, tác giả kết luận rằng, với bất kể loại thiết kế bóng chèn NKQ, việc tăng áp lực đỉnh hít vào do giảm suất đàn của phổi đều làm cho bóng chèn phồng ra thêm và từ đó áp lực trong bóng chèn tăng cao hơn nhằm duy trì mức thông khí như nhau [23] Năm 2010, Yildirim và cộng sự [67] đã thực hiện nghiên cứu nhằm so sánh về sự thay đổi ALBC ống nội khí quản trong suốt quá trình phẫu thuật giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở trên 40 bệnh nhân được chỉ định cắt túi mật chương trình Kết quả nghiên cứu cho thấy, ALBC nội khí quản ở nhóm phẫu thuật cắt túi mật nội soi cao hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật

vào ổ bụng xảy ra ở nhóm nội soi Tỉ lệ đau họng ở nhóm nội soi cũng cao hơn nhóm mổ mở tại thời điểm 12 giờ sau rút nội khí quản ở đơn vị hồi tỉnh

được sử dụng trong suốt quá trình phẫu thuật nội soi làm tăng ALBC và khiến bệnh nhân khó chịu sau mổ

Năm 2010, Jianhui Liu và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 509 bệnh nhân được gây mê toàn diện về tương quan giữa bóng chèn ống nội khí quản được kiểm soát và các biến chứng sau phẫu thuật như đau họng, khàn tiếng Nghiên cứu chia bệnh nhân làm hai nhóm: nhóm chứng

không đo áp lực bóng chèn, nhóm nghiên cứu có đo và điều chỉnh áp lực bóng chèn ALBC trung bình ở nhóm nghiên cứu sau khi ước đoán bằng phương pháp sờ cảm nhận bóng kiểm soát là 43 ± 23,3 mmHg (cao nhất là 210 mmHg) và sau khi chỉnh là 20 ± 3,1 mmHg (p < 0,001) Tỉ lệ hiện mắc của đau họng, khàn tiếng và khạc đờm lẫn máu tăng hơn đáng kể ở nhóm chứng

Tỉ lệ đau họng ở nhóm nghiên cứu cũng tăng khi tăng thời gian ống nội khí quản được lưu Soi phế quản sợi quang ở 20 bệnh nhân cho thấy niêm mạc khí quản bị tổn thương ở nhiều mức độ ở cả hai nhóm, nhưng tổn thương ở nhóm chứng nghiêm trọng hơn so với nhóm nghiên cứu

Tác giả Chun-Yu Wu năm 2017 thực hiện nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 70 bệnh nhân phẫu thuật bụng nội soi so sánh với 15 bệnh nhân phẫu thuật bụng mở Bảy mươi bệnh nhân phẫu thuật bụng nội soi gồm có 38 bệnh nhân cắt u đại trực tràng ở tư thế đầu thấp và 32 bệnh nhân cắt túi mật ở tư thế đầu cao Mục tiêu của nghiên cứu nhằm phân tích sự thay đổi của ALBC và

áp lực đường thở trước và sau khi bơm hơi vào ổ bụng ở tư thế nằm ngửa và sau tư thế đầu thấp hoặc đầu cao Kết quả nghiên cứu tìm ra được, không có

sự thay đổi có ý nghĩa thống kê trong suốt 15 phút đầu ở phẫu thuật bụng mở Đồng thời, sau khi bơm hơi vào ổ bụng, ALBC tăng từ 26 ± 3 đến 32 ± 6 and

và cắt u đại trực tràng (p < 0,001) Tư thế đầu thấp thêm làm tăng ALBC từ

tương quan giữa tăng ALBC với chỉ số khối cơ thể hoặc với áp lực trong ổ bụng (10-15 mmHg) được sử dụng trong phẫu thuật nội soi [66]

Năm 2017, Rosero và cộng sự thực hiện nghiên cứu về tác động của tăng

áp lực đường thở đến ALBC nội khí quản trong suốt thời gian phẫu thuật nội soi vùng chậu Các tác giả tiến hành trên 88 bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 30

toàn diện qua ống nội khí quản thể tích cao, áp lực thấp Sau khi đặt nội khí

là: 29,6 ± 1,30 cmH2O; 35,6 ± 0,68 cmH2O; 27,8 ± 0,79 cmH2O (p < 0,0001) Tăng áp lực đường thở liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng áp lực bóng

< 0,0001) Tuy nhiên, nghiên cứu của Rosero chỉ thực hiện trên dân số béo phì và trên loại phẫu thuật phụ khoa nội soi, tất cả bệnh nhân đều là nữ và có

độ tuổi trung bình còn trẻ (42,2 ± 8,8) cũng như chưa khái quát hóa được mối tương quan giữa ALBC và áp lực đường thở trên đối tượng khác như bệnh nhân nam và các bệnh nhân lớn tuổi, cũng như các bệnh nhân không béo phì [46]

Năm 2019, Youngsuk Kwon và cộng sự [32] tiến hành nghiên cứu gồm

60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật được chia làm 2 nhóm, nhóm

giá sự thay đổi của áp lực bóng chèn trong suốt thời kì bơm hơi vào ổ bụng và

sự tương quan giữa BMI, thời gian bơm hơi vào ổ bụng và thay đổi ALBC

chỉ số BMI và sự thay đổi áp lực bóng chèn [32]

Về kĩ thuật đo ALBC, trong một nghiên cứu cắt ngang tiến cứu của Rahmani và cộng sự [45] vào năm 2018, thực hiện trên 194 bệnh nhân ở khoa cấp cứu ở bệnh viện Tabriz Imam Reza, có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) giữa hai phương pháp bơm bóng chèn: dùng thể tích bơm cố định

10 ml không khí và cảm nhận bóng kiểm soát bằng tay thì ALBC trung bình

ra hai phương pháp này không thích hợp sử dụng để bơm bóng chèn khi đặt nội khí quản trên lâm sàng Sanaie năm 2019 và cộng sự [49] tiến hành một nghiên cứu mô tả trên 110 bệnh nhân ở khoa cấp cứu, so sánh ALBC ống nội khí quản khi bơm bóng chèn bằng hai kỹ thuật: dùng thể tích cố định và kỹ thuật kiểm tra rò khí tối thiểu (minimal leak test) ALBC trung bình ở nhóm

kiểm tra rò khí tối thiểu, áp lực trung bình của bóng chèn thấp hơn so với nhóm đối chứng (p = 0,05) nhưng cả hai phương pháp trên đều cho kết quả áp

đồng hồ đo áp lực vẫn là phương pháp tối ưu khi đặt nội khí quản

Mặt khác, tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Mối liên hệ giữa áp lực đường thở và ALBC ống nội khí quản ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng” nhằm tìm ra mối liên hệ giữa áp lực đỉnh đường thở và ALBC nội khí quản trong suốt quá trình phẫu thuật, nhận biết sớm các tình huống có thể có biến chứng thiếu máu nuôi cục bộ khí quản gây ra do tăng ALBC, từ đó giúp làm giảm tỉ lệ các biến chứng này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng được gây mê toàn diện và thông khí cơ học sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng được gây mê toàn diện và thông khí cơ học sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020

2.2.3 Tiêu chí nhận vào

Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi Bệnh nhân được đánh giá tình trạng sức khỏe theo Hiệp hội GMHS Hoa Kì ở mức ASA I – ASA III

Bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bình Dân

2.2.4 Tiêu chí loại trừ

Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi như: hen suyễn, bệnh phổi mạn tính Bệnh nhân bị hẹp khí quản, mềm khí quản hoặc các bệnh lý đường thở khác làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của thanh quản-khí quản