khảo sát tình hình sử dụng thuốc arv và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phõng khám ngoại trö điều trị hivaids của trung tâm y tế thành phố long khánh

Mục tiêu: Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh giai đoạn 2017-2019 Phương p

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

THÀNH PHỐ LONG KHÁNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CÁM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Mạnh Hùng là người thầy hướng dẫn trực tiếp, đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cám ơn tới Ban giám hiệu, các thầy cô trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh những người đã giảng dạy và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, các Bác sĩ và toàn bộ nhân viên phòng khám điều trị ARV của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện khóa luận tại đây

Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng10 năm 2020

Học Viên

Đỗ Thiện Tâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Hồ Chí Minh, ngày tháng 10 năm 2020

Học Viên

Đỗ Thiện Tâm

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÕNG KHÁM NGOẠI TRÖ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ LONG KHÁNH,

TỈNH ĐỒNG NAI

Luận văn Thạc sĩ Dược học – Khóa: 2018-2020

Đỗ Thiện Tâm Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Mạnh Hùng

Mở đầu: HIV/AIDS thực sự trở thành hiểm họa toàn cầu, tạo ra tình trạng khẩn cấp

và đặt ra những thách thức cho sự phát triển và ổn định xã hội trên toàn thế giới

Mục tiêu: Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và

đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh giai đoạn 2017-2019

Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, không can thiệp được thực hiện từ

12/2019-7/2020 trên 180 bệnh nhân Sử dụng phương pháp hồi cứu bệnh án và phỏng vấn trực tiếp người bệnh bằng bảng câu hỏi CASE thuộc QOL/Adherence Forms để thu thập số liệu

Kết quả: Trong tổng số 180 bệnh nhân tham gia, 33,5% là nữ, 66,5% là nam, Nhìn

chung, những người tham gia nghiên cứu có 78,3% là tuân thủ điều trị và 22,7% không tuân thủ điều trị Các yếu tố như kiến thức về tuân thủ, sử dụng rượu, bia, ma túy và sử dụng các biện pháp nhắc có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh

Kết luận: Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin tổng quát về tình hình điều trị

HIV/AIDS tại Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh Về tình hình tuân thủ điều trị, cần tăng cường kiến thức của người bệnh về tuân thủ điều trị, nhân viên y tế cần tạo được sự tin tưởng với người bệnh, cần có sự hỗ trợ của người nhà trong việc chăm sóc người bệnh

Từ khóa: tuân thủ điều trị, không tuân thủ điều trị, thuốc kháng retrovirus, người

bệnh HIV/AIDS

ABSTRACTS

INVESTIGATING THE USE OF MEDICATIONS ANTIRETROVIRAL AND ADHERENCE OF PATIENT AT THE MEDICAL CENTER OF

LONG KHANH CITY, DONG NAI PROVINCE

Master of Pharmacy Thesis – Academic Course: 2018 – 2020

Đỗ Thiện Tâm Supervisor: Ph.D Trần Mạnh Hùng Background: The HIV/AIDS truly becomes a global danger, creating a state of

emergency and challenges for social development and stability worldwide

Objective: To determine the current status of adherence to ARV treatment among

HIV/AIDS patients and to find out some factors affecting adherence to ARV treatment

Methods: Cross sectional design, no intervention was conducted from 12/2019 to

7/2020 in 180 patients Use the patient resuscitation method and directly interview the patient using the QOL/Adherence Forms CASE questionnaire to collect data

Results: Of the 180 participants, 33,5% were female, 66,5% were male Overll,

participants included 78,3% of adherents and 22,7% of adherents Factors such as knowledge of compliance, the use of alcohol, heroin, the use of remedies have significant effects on the compliance Antiretroviral therapy for patiens

Conclustions: The study provided and overview of the HIV/AIDS treatment at the

medical center of Long Khanh city Assessment of adherence to therapy, it is necessary to increase the patients knowledge about adherence to treatment, health workers need to create trust with patients, need support from family members in caring for patients

Keywords: medication adherence, non-adherence, anti-retrovirus, HIV/AIDS

patients

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 3

1.1.2 Cấu trúc HIV 3

1.1.3 Chu kỳ nhân lên HIV 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng-virus học miễn dịch của HIV/AIDS 4

1.2 Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam 6

1.2.1 Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV 6

1.2.2 Lợi ích của điều trị ARV 6

1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV 6

1.2.4 Chuẩn bị trước điều trị ARV 6

1.2.5 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 7

1.2.6 Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động 7

1.2.7 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn 8

1.2.8 Theo dõi trong quá trình điều trị của thuốc ARV 10

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị 13

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV 13

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV 14

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 14

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về tuân thủ điều trị 20

1.4.1 Tổng quan các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV trên thế giới 20

1.4.2 Tổng quan một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV trên bệnh nhân người lớn tại Việt Nam 20

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV 21

1.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị bệnh nhân 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Địa điểm, thời gian và thiết kế nghiên cứu 24

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 24

2.1.4 Thông số nghiên cứu 25

2.2 Đánh giá tình hình tuân thủ ARV của bệnh nhân và xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai 25

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.2.2 Địa điểm, thời gian và thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Thông số nghiên cứu 26

2.2.5 Các biến số sử dụng cho nghiên cứu 27

2.2.6 Quy trình nghiên cứu 32

2.2.7 Phương pháp phân tích số liệu: 32

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……….32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV 33

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân điều trị ARV 33

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị ARV 35

3.2 Đánh giá tình hình tuân thủ của bệnh nhân điều trị ARV và xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 41

3.2.1 Đánh giá tuân thủ điều trị dựa trên các câu hỏi phỏng vấn của đối tượng nghiên cứu 41

3.2.2 Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV 42

3.2.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 46

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Đánh giá tình hình tuân thủ của bệnh nhân điều trị ARV và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 51

4.2.1 Đánh giá tuân thủ điều trị dựa trên các câu hỏi phỏng vấn của đối tượng nghiên cứu… 51

4.2.2 Các yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị 52

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 56

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 56

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu 57

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2 Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động 9

Bảng 1.3 Các phác đồ điều trị ARV ưu tiên cho người trưởng thành 10

Bảng 1.4 Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành 10

Bảng 1.5 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí 12

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại ARV 13

Bảng 1.7 Các yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV 22

Bảng 2.1 Mô tả biến số liên quan đến đặc điểm bệnh nhân HIV/AIDS 28

Bảng 2.2 Mô tả biến số liên quan đến quá trình điều trị HIV/AIDS 29

Bảng 2.3 Mô tả biến số liên quan đến sử dụng rượu, bia, biện pháp cai nghiện của người bệnh 29

Bảng 2.4 Mô tả biến số liên quan đến kiến thức về điều trị ARV của bệnh nhân 30

Bảng 2.5 Mô tả biến số liên quan đến kiến thức về tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân 30

Bảng 2.6 Mô tả biến số liên quan dịch vụ y tế và hỗ trợ điều trị ARV 31

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân điều trị ARV 34

Bảng 3.2 Phác đồ điều trị ARV và các thuốc dùng đồng thời 36

Bảng 3.3 Phác đồ điều trị ARV phụ nữ mang thai và sau sinh 37

Bảng 3.4 Tình hình duy trì phác đồ điều trị 37

Bảng 3.5 Thay đổi giai đoạn lâm sàng, miễn dịch trong quá trình điều trị 38

Bảng 3.6 Các tương tác thuốc ghi nhận tại thời điểm điều trị ARV theo hướng dẫn của Bộ Y tế 39

Bảng 3.7 Biến cố có hại của thuốc trong quá trình theo dõi điều trị 40

Bảng 3.8 Tuân thủ điều trị thuốc trong tuần qua 41

Bảng 3.9 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về điều trị ARV 42

Bảng 3.10 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV 42

Bảng 3.11 Liên quan giữa nhân khẩu học với tuân thủ điều trị ARV 43

Bảng 3.12 Liên quan giữa sử dụng rượu, bia, chất thay thế để cai nghiện với tuân thủ điều trị ARV 44

Bảng 3.13 Liên quan giữa kiến thức với tuân thủ điều trị ARV 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa dịch vụ, hỗ trợ với tuân thủ điều trị ARV 45

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình tiếp cận bệnh nhân và thu thập số liệu……… 32

Sơ đồ 3.1 Số bệnh nhân tham gia phỏng vấn……… 33

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

AIDS Acquired immunodeficiency

HIV Human immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch

NRTI

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

Thuốc ức chế reverse transriptase nucleosid

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS thực sự trở thành hiểm họa toàn cầu, tạo ra tình trạng khẩn cấp và đặt ra những thách thức cho sự phát triển và ổn định xã hội trên toàn thế giới Mặc dù các quốc gia đã có nhiều nỗ lực đưa ra những biện pháp phòng chống tích cực nhưng dịch HIV/AIDS vẫn gia tăng với tốc độ nhanh và trải dài trên diện rộng với tính chất ngày càng phức tạp Theo Tổ chức Liên hiệp quốc về Phòng chống AIDS (UNAIDS), đến cuối năm 2019 toàn thế giới có khoảng 38 triệu người bị nhiễm HIV còn sống, 690.000 người tử vong liên quan đến HIV và 1,7 triệu người mới mắc [55] Tính đến cuối năm 2019, tại Việt Nam số người nhiễm HIV hiện được báo cáo đang còn sống là 211.981 trường hợp và 103.426 người nhiễm HIV tử vong Số ca nhiễm mới là 8.479 trường hợp Số ca nhiễm mới HIV tập trung chủ yếu độ tuổi 16-29 tuổi chiếm khoảng (40,1%) và 30-39 tuổi chiếm khoảng (33,8%) Đường lây nhiễm chủ yếu là quan hệ tình dục không an toàn chiếm khoảng (67,2%), qua đường máu là (16,6%) và mẹ sang con (1,8%), còn lại là không có thông tin lây nhiễm Trong số người nhiễm HIV được báo cáo chỉ có khoảng 80%

số trường hợp theo dõi và quản lý được [4]

Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro-virus (ARV) Điều trị bằng thuốc ARV được coi

là lựa chọn điều trị hiệu quả nhất để bảo tồn chức năng hệ thống miễn dịch, làm giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong do HIV và các nguyên nhân khác [48] Những nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là liệu pháp dự phòng lây nhiễm tốt nhất [45] Điều trị ARV là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối, giúp phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [3]

Hiện nay, Đồng Nai vẫn đang nằm trong nhóm 10 tỉnh có người nhiễm HIV cao nhất cả nước Tính đến cuối năm 2019, số lũy tích toàn tỉnh là 8.254 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân tử vong là 2.474 ca Số đang được quản lý là 4.674 bệnh nhân, trong đó có 3.274 bệnh nhân đang điều trị HIV trên địa bàn toàn tỉnh, số còn

lại đi khỏi địa phương hoặc điều trị ở tỉnh khác (đặc biệt tại TP Hồ Chí Minh là 1.030 bệnh nhân) Điều này gây không ít trở ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị [17]

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai

2 Đánh giá tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới

Tính đến hết năm 2019, tổng số người đang nhiễm HIV là khoảng 38 triệu, số người nhiễm mới HIV trong năm 2019 là 1,7 triệu, số tử vong do AIDS trong năm 2019

là 690.000 người [55]

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam

- Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam:

Tính đến cuối năm 2019, số người nhiễm HIV hiện được báo cáo đang còn sống là 211.981 trường hợp và 103.426 người nhiễm HIV tử vong Số ca nhiễm mới là 8.479 trường hợp So sánh với số liệu năm 2018, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân AIDS giảm 39% và người nhiễm HIV tử vong giảm 15% [4]

1.1.2 Cấu trúc HIV:

HIV là loại retrovirus, cấu trúc bởi 2 thành phần cơ bản:

- Lớp vỏ: tạo bởi lipoprotein và glycoprotein, có các kháng nguyên gp120, gp40 Trong đó quan trọng nhất là gp120 có tác dụng giúp virus tiếp cận thụ thể TCD4 trên màng tế bào đích

- Lớp nhân: gồm RNA và reverse transcriptase (RT) để sao chép Các kháng nguyên nhân là p17, p24, p7, p11, p66, p32 [13]

1.1.3 Chu kỳ nhân lên HIV:

Trong cơ thể người, HIV xâm nhiễm và nhân lên chủ yếu trong các tế bào lympho TCD4 (gọi tắt là TCD4) Chu trình của HIV trong tế bào vật chủ bao gồm các bước:

- Xâm nhập tế bào

- Sao chép ngược từ ARN thành ADN

- Tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ

- Sao chép và dịch mã gen của virus

- Tổ hợp virus và nảy chồi từ tế bào nhiễm và tiếp tục xâm nhiễm các tế bào khác

Mỗi bước trong chu trình của HIV đều có sự tham gia của các cấu trúc hoặc enzym của virus và các cấu trúc khác của tế bào như thụ thể TCD4 và đồng thụ thể CCR5/CXCR4 của tế bào, enzym sao chép ngược, enzym tích hợp, enzym protease của virus [18]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

HIV gây tổn thương các tế bào hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch, trong các tế bào miễn dịch thì TCD4 bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất Khi HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào và gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:

- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên quan

đến đáp ứng miễn dịch như: lao, viêm phổi do Pneumocytis carnii, nhiễm nấm

- Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như: tụ cầu, phế cầu…

- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng chống lại

vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào như: phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu , bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy giảm Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [9]

1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng-virus học miễn dịch của HIV/AIDS

Ở mỗi giai đoạn, người nhiễm HIV có những đặc điểm khác nhau, triệu chứng thường nặng dần theo biễn tiến bệnh nếu không điều trị tốt được trình bày trong bảng 1.1 [3]

Bảng 1.1 Các giai đoạn lâm sàng-virus học miễn dịch của HIV/AIDS

Giai đoạn lâm sàng 1

- Không triệu chứng

- Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

- Số lượng tế bào CD4 trên 500 TB/mm3

- Hầu hết xét nghiệm chẩn đoán không cho kết quả dương tính HIV

- Giai đoạn lây nhiễm HIV cao

Giai đoạn lâm sàng 2

- Sụt cân không rõ nguyên nhân (< 10% thể

trọng)

- Nhiễm trùng hô hấp tái phát (viêm xoang,

viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng)

- Bệnh Zona

- Viêm khóe miệng, loét miệng tái phát, phát

ban sẩn ngứa, nấm móng, viêm da bã nhờn

- Số lượng tế bào CD4 từ 350-499 TB/mm3

- Những người bị nhiễm HIV mạn tính

có thể không có bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến HIV hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ

- Những người đang dùng thuốc để điều trị HIV/AIDS, uống thuốc đúng cách mỗi ngày, có thể ở trong giai đoạn này trong nhiều thập kỷ

Giai đoạn lâm sàng 3

- Sụt cân rõ (> 10% thể trọng)

- Tiêu chảy mạn tính

- Sốt kéo dài (không liên tục hoặc liên tục)

- Nấm Candida miệng kéo dài

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm khuẩn nặng (viêm màng phổi, viêm

màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng, viêm lợi, viêm quanh răng

hoặc hoại tử cấp

- Thiếu máu (< 8 g/dl), giảm bạch cầu trung

tính (0,5 x 109/l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính

(< 50 x 109/l) không rõ nguyên nhân

- Số lượng tế bào CD4 giảm dần, từ 200-349

TB/mm3

- Hệ miễn dịch mất kiểm soát sự nhân lên của virus và khả năng chống nhiễm của hệ miễn dịch cũng suy giảm theo

Giai đoạn lâm sàng 4

- Viêm phổi do Pneumocystis Jirovecii

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính

- Nhiễm nấm Candida, Crytococcus

- Bệnh Leishmania lan toả không điển hình

- Nhiễm khuẩn huyết tái phát

- U lympho

- Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan

tới HIV

- Ung thư cổ tử cung xâm lấn

- Số lượng tế bào CD4 dưới 200 TB/mm3

- Giai đoạn cuối, triệu chứng ồ ạt và cơ thể không thể còn sức đề kháng, xuất hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và chính các bệnh này thường là nguyên nhân gây tử vong cho người bệnh

1.2 Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam

1.2.1 Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV:

+ Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

+ Phục hồi chức năng miễ n dịch [3]

1.2.2 Lợi ích của điều trị ARV:

+ Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến HIV;

+ Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích);

dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [3]

1.2.3 Nguyên tắc điều trị ARV:

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [3]

1.2.4 Chuẩn bị trước điều trị ARV:

Đánh giá giai đoạn lâm sàng bệnh HIV, bệnh nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan C…), dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có, xét nghiệm theo quy định, tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều

Tư vấn cho người bệnh:

- Lợi ích của điều trị ARV, điều trị ARV trong ngày, điều trị ARV nhanh;

- Sự cần thiết của tuân thủ điều trị, lịch tái khám, lĩnh thuốc;

- Tác dụng không mong muốn có thể gặp của thuốc ARV;

- Các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;

- Các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như: quan hệ tình dục an toàn, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, sử dụng bơm kim tiêm sạch và giới thiệu người bệnh đến các cơ sở cung cấp các dịch vụ dự phòng lây nhiễm HIV;

- Xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV

Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho bệnh nhân [3]

1.2.5 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Theo Quyết định số 3047 QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 27/7/2015 về việc “hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” khi:

* CD4 ≤ 500 tế bào/mm3

* Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 và 4 bao gồm mắc cả lao

- Có biểu hiện của Viêm gan B mạn tính nặng:

- Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao gồm: tiêm chích ma túy, phụ

nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới

- Người nhiễm HIV ≤ 50 tuổi

- Người nhiễm HIV đang sinh sống ở hải đảo, vùng sâu, vùng xa [1]

Mới đây Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019 về việc “hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” thay thế Quyết định số 3047 QĐ/BYT ngày 27/7/2015 của Bộ Y tế như sau:

* Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:

- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4

- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV

- Tư vấn và thực hiện điều trị ARV trong ngày hoặc điều trị ARV nhanh trong vòng

1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính cho người nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị thuốc ARV [2],[3]

1.2.6 Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động

Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào vật chủ, các nhóm thuốc này được tổng hợp trong bảng 1.2 Thuốc ARV được sản xuất

dưới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc phối hợp thuốc liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên [18]

1.2.7 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn

Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (highly active antiretroviral therapy-HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI [2] Người nhiễm HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng

- Phác đồ điều trị ARV bậc 1:

Hiện nay theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế năm

2017, phác đồ TDF + 3TC + EFV là phác đồ ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV theo bảng 1.3

- Phác đồ điều trị ARV bậc 2:

Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ chuyển sang phác đồ bậc 2 Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm PI (kết hợp ritonavir) Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 và WHO năm 2013 đều thống nhất lựa chọn phác đồ 2 dựa theo nguyên tắc; nếu thất bại với phác đồ phối hợp TDF + 3TC (hoặc FTC) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa AZT +3TC; ngược lại nếu thất bại với phác đồ chứa AZT/d4T + 3TC thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa TDF + 3TC theo bảng 1.4 [2], [59]

Bảng 1.2 Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động

Thuốc ức chế reverse transcriptase nhóm NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor)

Emtricitabin FTC Cạnh tranh với

các nucleotit tự nhiên gắn xen vào mạch DNA đang tổng hợp,

ức chế RT kéo dài chuỗi

RT và ức chế hoạt động của

RT

Delavirdin DLV Thuốc ức chế protease (protease

inhibitor - PI

tham gia trong quá trình trưởng thành của virus

Saquinavir SQV Indinavir IDV Nelfinavir NFV

Raltegravir RAL Ức chế sự tích

hợp DNA virus vào DNA bộ gen của tế bào chủ Elvitegravir EVG

Thuốc ức chế hòa màng

Enfuvirtid ENF

Ngăn cản sự hòa màng của virus vào tế bào chủ

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

Bảng 1.3 Các phác đồ điều trị ARV ưu tiên cho người trưởng thành [2]

TDF + 3TC + EFV Phác đồ ưu tiên sử dụng cho tất cả bệnh nhân bắt

đầu điều trị ARV TDF + 3TC + NVP Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống chỉ định

EFV AZT + 3TC + EFV/NVP Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống chỉ định

với TDF

Bảng 1.4 Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành

Người nhiễm HIV phác đồ bậc 1 Tình huống Phác đồ bậc2

Người trưởng thành, phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ ≥ 10 tuổi

Sử dụng TDF trong phác đồ bậc 1

AZT + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc ATV/r

Đồng nhiễm lao và HIV

Đang điều trị lao bằng rifampicin

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400mg/400 mg) hai lần mỗi ngày

Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm HIV và

1.2.8 Theo dõi trong quá trình điều trị của thuốc ARV

1.2.8.1 Các độc tính thường gặp của một số thuốc ARV

* TDF:

- Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận Do đó xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như: tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao

huyết áp không kiểm soát được, bị đái tháo đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận

- Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính < 10 ml/phút hoặc ở người có bệnh đái tháo đường lâu ngày, tăng huyết áp không kiểm soát được

- Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và nguy cơ gãy xương Vì vậy cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng TDF [3]

- AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển Không chỉ định AZT cho bệnh nhân có hemoglobin < 8 g/dl [3]

- NVP có thể gây phát ban và độc tính gan Theo dõi chặt chẽ phản ứng da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6 tuần đầu Nguy

cơ gặp độc tính gan cao ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước điều trị cao Nguy cơ này cao hơn với người bệnh nữ có CD4 ≥ 250 tế bào/mm3

hoặc nam có CD4 ≥ 400 tế bào/mm3

[3]

- EFV: độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất đi sau vài tuần Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi [3]

1.2.8.2 Các tương tác chính của thuốc ARV và cách xử trí

- Tương tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí được trình bày trong bảng 1.5 [3]

1.2.8.3 Thất bại điều trị ARV

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV bảng 1.6

- Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV:

Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học Trường hợp tải lượng HIV lần một trong khoảng từ 200 bản sao/ml đến dưới 1.000 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng với tuân thủ điều trị mà kết quả trên

1000 bản sao/ml thì coi như thất bại điều trị, chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba [2]

Bảng 1.5 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí

Thuốc ARV Các tương tác chính Khuyến cáo điều trị

AZT

Ribavirin và peginterferon 2a

alfa-Phác đồ 1: thay thế AZT bằng TDF

Methadon

Theo dõi độc tính của AZT (thiếu máu do methadon làm tăng nồng độ của AZT)

PI tăng cường (ATV/r, LVP/r)

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em)

Lovastatin và simvastatin

Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu khác (thay bằng pravastatin)

Thuốc tránh thai hormon có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng các phương pháp tránh thai khác

Methadon và buprenophin Điều chỉnh liều methadon và

buprenophin

EFV

Amodiaquin Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế

cho phù hợp

Thuốc tránh thai hormon có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng phương pháp tránh thai khác

NVP

Itraconazol và ketoconazol Sử dụng thuốc kháng nấm thay thế (ví dụ fluconazol)

phù hợp

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại ARV [2]

Các loại

Thất bại lâm sàng

Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

Thất bại miễn dịch

CD4 giảm xuống hoặc dưới mức trước khi điều trị ARV hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

Thất bại virus học

Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng có tải lượng HIV từ 1000 bản sao/ml trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [58] Bộ Y tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc và làm xét nghiệm đúng hẹn [3] Tuân thủ điều trị là yếu tố sống còn trong điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS, quyết định thành công của điều trị Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khoá dẫn đến giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV [3] Ngược lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại điều trị Sự mất kiểm soát virus học do không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, thậm chí gây tử vong cho người bệnh [14] Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn, ngoài ra có thể xảy ra đề kháng chéo giữa NVP, EFV Nghiêm trọng hơn đột biến kháng thuốc có thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [50]

Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của

virus Do đó ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn ra Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp Odafe và cộng sự (2012) thấy rằng mức tuân thủ thấp làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [44]

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV

Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, chưa có sự đồng thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra Một số nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [46] Tuy vậy, cho tới nay các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được đầy đủ bằng chứng về mốc tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV thường sử dụng mốc 95% để phân loại nhóm tuân thủ “tốt” và

“kém”; đây là con số được đưa ra theo kết quả thu được từ nghiên cứu của Paterson

và cộng sự (2000) Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ thực hiện trên phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir) Kết quả từ một số nghiên cứu khác cho thấy, các phác

đồ chứa NNRTI có thể đạt hiệu quả ức chế virus ở mức độ tuân thủ từ 73% trở lên [42], [22] Bằng chứng từ các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tuân thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng virus và hệ gen của bệnh nhân [42] Mặc dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn, nhưng trong giai đoạn 4-6 tháng đầu điều trị bệnh nhân vẫn cần phải đạt được mức tuân thủ gần như tuyệt đối (95-100%) [46], [41] Do đó, mốc 95% nêu trên vẫn có ý nghĩa trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị là một vấn đề phức tạp và không có một biện pháp nào là “tiêu chuẩn vàng” để theo dõi và đo lường nó Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau giữa lý thuyết và thực tế để sử dụng chúng theo từng hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội khác nhau, đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế

Điều quan trọng cần lưu ý là công tác giám sát việc tuân thủ phải được sử dụng như một chiến lược để hỗ trợ bệnh nhân thông qua việc xác định những khó khăn, từ đó đưa ra các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chứ không phải đổ lỗi cho bệnh nhân Đánh giá tuân thủ điều trị là vấn đề cấp bách do sự phát triển của khả năng kháng virus và tác động của đại dịch trong tương lai, đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế [51], [47] Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp khách quan

1.3.3.1 Phương pháp chủ quan

Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin

do bệnh nhân cung cấp Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong thực

tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn bệnh nhân

- Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để theo dõi, cả trong nghiên cứu và trong chăm sóc y tế thường quy Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp, linh hoạt, mất ít thời gian, cần ít nhân viên, đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng, tạo mối quan hệ thân thiện giữa nhân viên

y tế và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe, thảo luận về những nguyên nhân, những khó khăn, trở ngại liên quan đến quên liều và tìm các giải pháp khả thi [47] Nhược điểm của phương pháp này là có thể cho kết quả thiếu chính xác về mức độ tuân thủ của bệnh nhân, tuy nhiên phương pháp này vẫn đóng một vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng và vẫn được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu

Arnsten và cộng sự thấy rằng kết quả từ bộ câu hỏi cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn kết quả thu được từ phương pháp sử dụng thiết bị theo dõi điện tử (Medication event monitoring system – MEMS), nhưng cả hai kết quả đều tương quan chặt chẽ với tải lượng virus của bệnh nhân [21] Mặc khác các phương pháp đánh giá khách quan như MEMS hay theo dõi thời điểm lãnh thuốc của bệnh nhân (pharmacy Refill) thường khó thực hiện, đòi hỏi chi phí hoặc hệ thống dữ liệu y tế số hóa nên khó

thực hiện đặc biệt như ở các nước đang phát triển như nước ta

- Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân

Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng, tuy nhiên chưa có bộ câu hỏi nào được coi là bộ công

cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ thường có cấu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của bệnh nhân và phần câu hỏi

về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

* Phần câu h ỏi về tuân th ủ

Phần này thường được các nghiên cứu kế thừa từ một số bộ câu hỏi sẵn có Một số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm: Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG)

- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ 0-100%, bệnh nhân được yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đường tỷ lệ tương ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví dụ 1 tháng hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [35], [20]

- Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng để áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV Hiện nay nhiều nhà khoa học đã áp dụng công cụ đánh giá tuân thủ được xây dựng trong bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [35], [26] Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày, bao gồm các câu hỏi về số lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc (một lần uống thuốc không đầy đủ cũng được tính là bỏ thuốc) [25]

- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến hành tại Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study) Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu hỏi trắc nghiệm:

+ Anh (chị) có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần qua không? Các lựa chọn bao gồm: “hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2 tuần/một lần, 1 lần/tháng, không bao giờ”

+ Trong vòng 4 tuần qua, anh (chị) có lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên

24 giờ không? [31]

- CASE index gồm 3 câu hỏi:

+ Anh (chị) có thường xuyên gặp khó khăn trong việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao giờ, hiếm khi, phần lớn thời gian, luôn luôn”

+ Trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần anh (chị) lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, 4-6 ngày/tuần, 2-3 ngày/tuần, 1 lần/tuần,

ít hơn 1 lần/tuần, không bao giờ

+ Lần cuối anh (chị) bỏ lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc là bao giờ? Các lựa chọn bao gồm: trong tuần trước, 1-2 tuần trước, 3-4 tuần trước, 1-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa bao giờ” Mỗi đáp án lựa chọn sẽ tương ứng với một số điểm Sau khi bệnh nhân trả lời 3 câu hỏi, điểm số ở mỗi câu sẽ được cộng lại và đánh giá:

> 10 điểm – tuân thủ tốt, ≤ 10 điểm – tuân thủ kém [40]

Các bộ câu hỏi đều đưa ra những câu hỏi có cấu trúc giống nhau Điểm khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời gian hồi cứu Các nghiên cứu có thể áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4, 7 ngày hoặc thời gian hồi cứu dài như 1 tháng [49], [38]

Thời gian hồi cứu ngắn được cho rằng sẽ làm giảm sai số nhớ lại của bệnh nhân, nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lu và cộng sự (2008), phỏng vấn bệnh nhân về mức độ tuân thủ trong 1 tháng cho kết quả chính xác hơn trong 3 và 7 ngày [23], [38]

Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh các bộ công cụ này, kết quả cho thấy khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào có hiệu quả vượt trội [40], [30]

Một điểm khác biệt khác giữa các nghiên cứu về tuân thủ là cách định nghĩa một liều thuốc được uống “đúng giờ” CASE index định nghĩa “đúng giờ” là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc được nhân viên y tế hướng dẫn Các bộ công cụ còn lại không đưa ra tiêu chuẩn về mặt thời gian cho việc uống thuốc

* Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự tuân thủ điều trị và thông tin để phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hành vi tuân thủ của bệnh nhân Một số yếu tố thường được đánh giá bao gồm:

- Các yếu tố cá nhân

- Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện

- Kiến thức về điều trị ARV

- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội [40]

1.3.3.2 Phương pháp khách quan

Nhóm phương pháp đánh giá khách quan bao gồm các phương pháp sau:

Đếm thuốc: thông qua các buổi tới thăm bệnh nhân tại nhà Mức độ tuân thủ được đánh giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuốc đã lĩnh và liều hàng ngày Điểm yếu của phương pháp là kết quả thu được có thể bị ảnh hưởng khi bệnh nhân không uống thuốc mà bỏ thuốc đi; gây bất tiện cho bệnh nhân do phải mang theo hộp thuốc mỗi lần tái khám; tạo tâm lý không thoải mái cho bệnh nhân; yêu cầu nhân lực, chi phí

đi lại nếu thực hiện các buổi tới thăm tại nhà và không đánh giá được thời điểm và cách sử dụng thuốc của bệnh nhân [47]

- Giám sát điện tử (MEMS) đã được sử dụng để đo lường tuân thủ trong các bệnh khác nhau, đặc biệt là trong nghiên cứu với những người HIV, một ví dụ là sử dụng thiết bị theo dõi điện tử trên nắp hộp thuốc có thể được sử dụng với hiệu quả cao trong việc dự đoán diễn biến về tải lượng virus của bệnh nhân Số lần và thời điểm bệnh nhân mở nắp hộp thuốc sẽ được ghi lại và được sử dụng để tính tỷ lệ tuân thủ

so với liều dùng được hướng dẫn Ưu điểm của phương pháp này là tự động có thể báo cáo khoảng cách giữa các liều, số lần mở chai và uống thuốc, tạo sự tuân thủ cho những người tham gia do nó tạo ra thói quen quản lý việc mở chai [47]

Tuy nhiên, kết quả có thể không chính xác nếu bệnh nhân thường xuyên mở nắp hộp thuốc với mục đích khác (ví dụ: để đếm số thuốc còn lại), không uống thuốc nhưng vẫn mở nắp hoặc trường hợp thiết bị theo dõi bị hỏng Mặt khác, sử dụng

phương pháp này cũng đòi hỏi chi phí lớn cho việc trang bị hộp thuốc có thiết bị theo dõi [47]

- Giám sát nồng độ thuốc ARV: việc giám sát nồng độ thuốc ARV trong máu đã được coi là một biện pháp trực tiếp và khách quan để đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc, có thể được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu Các phân tích được thực hiện dựa trên kết quả xét nghiệm định lượng nồng độ thuốc trong máu Nồng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ với thất bại điều trị [47]

Mặc dù là một biện pháp khách quan, nhưng phương pháp này có một số nhược điểm Một trong những nhược điểm chính là các xét nghiệm máu chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có thể thay đổi tùy theo các yếu tố như tương tác các thuốc khác hoặc với các loại thực phẩm nhất định Tuy nhiên, yếu tố chính cản trở việc áp dụng chúng trên quy mô lớn là chi phí cao, bệnh nhân phải đến cơ sở y tế hằng ngày [47]

- Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của bệnh nhân tại hiệu thuốc là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp Một số nghiên cứu cho thấy kết quả về tuân thủ đánh giá bằng phương pháp này cho mức độ tương quan khá cao với tải lượng virus Tuy vậy cũng như các phương pháp ở trên, nó không thể giúp xác định bệnh nhân có uống thuốc hay không và không thể theo dõi thời điểm uống thuốc của bệnh nhân Mặt khác để áp dụng phương pháp này, các nhà thuốc cần có một hệ thống lưu trữ thông tin hiệu quả Do đó, không phải tất cả các hệ thống y tế đều phù hợp để thực hiện phương pháp này [47]

- Đánh giá dựa vào tải lượng virus trong máu: tải lượng virus trong máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi mức độ tuân thủ của bệnh nhân Một bệnh nhân tuân thủ tốt vẫn

có thể có tải lượng virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu Tuy nhiên, do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại về virus học hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém của bệnh nhân tại thời điểm xét nghiệm [47] Để đánh giá chính xác tuân thủ điều trị của bệnh nhân các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất mà thường kết hợp nhiều

phương pháp Cụ thể, tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả để đối chiếu với kết quả thu được từ các phương pháp khác

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về tuân thủ điều trị:

1.4.1 Tổng quan các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV trên thế giới

Nghiên cứu của Chesney (2000) tại Mỹ trên 75 bệnh nhân cho thấy có khoảng 70% tuân thủ điều trị [25]

50-Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm tại Kenya trên 403 bệnh nhân trưởng thành dựa vào bộ ba câu hỏi CASE cho thấy có 18% không tuân thủ, trong đó 38% không tuân thủ là do bận rộn và lãng quên [57]

Nghiên cứu của Golin và cộng sự (2000) trên 140 bệnh nhân đang điều trị ARV cho kết quả: có 80% cho rằng ARV giúp người bệnh kéo dài cuộc sống, 73% đồng ý thuốc ARV giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của họ, 77% không đồng tình với quan điểm “có thể chống lại HIV mà không dùng thuốc”, 80% đồng ý rằng nếu không uống ARV đúng liều lượng và đủ > 95% thì HIV có thể kháng lại thuốc [32] Hai tác giả Krain và Fitzgerald tiến hành nghiên cứu tại Haiti (2005) đã tìm ra một

số rào cản của tuân thủ điều trị ARV có liên quan đến các dịch vụ y tế bao gồm: hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo [36]

Cũng với giả thiết rằng nhân viên y tế đóng vai trò chính trong tuân thủ điều trị của bệnh nhân, Malta và cộng sự (2005) tiến hành phỏng vấn 40 nhân viên y tế làm việc tại 6 Trung tâm Y tế ở Rio de Janeiro (Brazil) Kết quả cho thấy rằng: kinh nghiệm điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, mối quan hệ tốt và kỹ năng nói chuyện với bệnh nhân, phát hiện các rào cản của bệnh nhân, có kỹ năng tư vấn tuân thủ tốt và hiệu quả của các dịch vụ sẵn có là những yếu tố tích cực làm tăng cường khả năng tuân thủ của bệnh nhân [39]

1.4.2 Tổng quan một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV trên bệnh nhân người lớn tại Việt Nam

Tại Việt Nam nhiều tác giả đã tiến hành đánh giá tuân thủ điều trị, trong đó: nghiên cứu của Võ Thị Năm và cộng sự (2009) tại thành phố Cần Thơ cho kết quả 77% bệnh nhân đã tuân thủ điều trị trong vòng một tháng vừa qua [10] Với cùng khoảng

thời gian đánh giá, nghiên cứu của Hoàng Đức Dương (2017) tại tỉnh Yên Bái ghi nhận 91,47% bệnh nhân đạt mức độ tuân thủ tốt, 4,65% bệnh nhân đạt mức độ tuân thủ trung bình và 3,88% bệnh nhân tuân thủ kém [5]

Với thời gian đánh giá 7 ngày, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quý (2018) tại huyện Trấn Yên, tỉnh Yên Bái cho kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 62,9% [12] Với cùng khoảng thời gian đánh giá trên nghiên cứu tại tỉnh Bắc Giang (2017) cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV là 68,4% [19]

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

Tuân thủ điều trị với các phác đồ điều trị dài hạn nói chung trong đó điều trị ARV là một vấn đề phức tạp trong đó có sự tham gia các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Hiểu được các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị sẽ giúp cho tư vấn viên và bác sỹ điều trị có những biện pháp can thiệp kịp thời để hỗ trợ tuân thủ điều trị cho bệnh nhân Tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện đánh giá các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Theo các tác giả thì có thể chia các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV thành 5 nhóm chính: nhóm các yếu tố thuộc về bệnh nhân, nhóm các yếu tố thuộc về phác đồ điều trị, nhóm các yếu tố thuộc về tình trạng bệnh, nhóm các yếu tố thuộc về quan hệ giữa bệnh nhân với cán bộ y tế và nhóm các yếu tố thuộc về cơ sở điều trị (bảng 1.7)

1.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị bệnh nhân

Để nâng cao hiểu biết cho bệnh nhân, Wong IY và cộng sự (2006) đã xây dựng một chương trình giáo dục cho bệnh nhân bằng cách sử dụng băng video nhằm làm tăng hiểu biết cho bệnh nhân về nguy cơ kháng thuốc ARV và việc uống thuốc đúng cách, từ đó bệnh nhân có ý thức tuân thủ uống thuốc tốt hơn Kết quả đánh giá sau khi xem băng video, hầu hết bệnh nhân đã nắm được cách sử dụng thuốc và tác dụng phụ của thuốc Tác giả khẳng định đây là nền tảng để giúp tăng cường sự tuân thủ của người bệnh [60]

Bảng 1.7 Các yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV

Nhóm yếu tố Yếu tố làm giảm tỷ lệ tuân

ARV

Dùng phác đồ bậc 1 để điều

Yếu tố về kiến thức điều trị ARV

Sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV và cách sử dụng thuốc [47]

Các yếu tố về thuốc

Tác dụng phụ của thuốc [10] Dùng phác đồ uống thuốc 2

Yếu tố về dịch vụ

y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị

Tư vấn và hỗ trợ của nhân viên y tế

uống thuốc

Không có biện pháp nhắc

* Theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc của Bộ Y tế năm 2019 để hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ cần:

- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cho người bệnh

- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV đang sử dụng, các tác dụng bất lợi có thể có, quy trình theo dõi điều trị ARV và vấn đề tuân thủ điều trị ARV cho mỗi bệnh nhân

- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗ trợ tuân thủ điều trị và thực hiện các

can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp

- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như: tin nhắn điện thoại, sổ theo dõi

- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khi sinh: thông báo cho phụ nữ mang thai

về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, tầm quan trọng của từng can thiệp Thảo luận và thực hiện các biện pháp hỗ trợ phụ nữ mang thai tiếp cận với các can thiệp trước và sau khi sinh [3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng phác đồ ARV tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh tỉnh Đồng Nai

- Tiêu chuẩn chọn lựa:

+ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi tại thời điểm tham gia nghiên cứu (phòng khám Long Khánh không có chức năng khám những bệnh nhân dưới 18 tuổi, phải chuyển lên CDC Đồng Nai)

+ Bệnh nhân đang được điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú ARV tại thời điểm nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi

+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

2.1.2 Địa điểm, thời gian và thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm: tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành

phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai

- Thời gian triển khai nghiên cứu: tháng 12/2019 đến tháng 01/2020

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ

bệnh án

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu dùng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tất cả các trường hợp đạt tiêu chí nghiên cứu được đưa vào phân tích thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

theo (Phụ lục 2)

2.1.4 Thông số nghiên cứu

* Đặc điểm bệnh nhân:

+ Tuổi, giới;

+ Tình trạng mang thai;

+ Đường lây truyền;

+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch;

+ Tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị (lao, nấm, khác và không NTCH);

+ Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV;

+ Thời gian theo dõi bệnh nhân

* Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị:

+ Phác đồ điều trị ban đầu;

+ Các thuốc dùng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội (cotrim, isoniazid), thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội (điều trị lao, nấm… )

+ Tương tác thuốc theo hướng dẫn Bộ Y tế [3] và vào trang web www.drugs.com

* Tình trạng duy trì điều trị:

+ Giữ nguyên phác đồ;

+ Thay đổi phác đồ lần đầu;

+ Thay đổi phác đồ lần hai

2.2 Đánh giá tình hình tuân thủ ARV của bệnh nhân và xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai

2.2.1 Đối tƣợng nghiên cứu:

Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng phác đồ ARV tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thánh phố Long Khánh tỉnh Đồng Nai

- Tiêu chuẩn chọn lựa:

+ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi tại thời điểm tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân đang được điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú ARV tại thời

điểm nghiên cứu

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Có các vấn đề về thần kinh quan trọng hoặc không đủ minh mẫn để tự trả lời các câu hỏi nghiên cứu

+ Bệnh nhân không đến khám hoặc không đồng ý tham gia phỏng vấn

2.2.2 Địa điểm, thời gian và thiết kế nghiên cứu

- Địa điểm: tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS của Trung tâm Y tế thành

phố Long Khánh, tỉnh Đồng Nai

- Thời gian triển khai nghiên cứu: tháng 01/2020 đến tháng 07/2020

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, không can thiệp, phỏng vấn bằng bộ câu

hỏi soạn sẵn

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

2.2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu dùng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tất cả các trường hợp đạt tiêu chí nghiên cứu được đưa vào phân tích

2.2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh nhân tới khám trong thời gian nghiên cứu có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được mời phỏng vấn về tình trạng tuân thủ điều trị Người phỏng vấn sẽ cung cấp thông tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thì bệnh nhân sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục 1)

2.2.4 Thông số nghiên cứu

* Khảo sát tình hình tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân

+ Tuân thủ điều trị: một bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị trong thời gian nghiên cứu khi đảm bảo cả 03 tiêu chí: không bỏ liều lần nào trong một tuần, không uống thuốc muộn quá 1 giờ lần nào trong tuần qua và không uống sai cách chỉ dẫn lần nào trong thời gian nghiên cứu [4], [15]

+ Tỷ lệ tuân thủ điều trị tính bằng công thức:

Số bệnh nhân tuân thủ điều trị trong thời gian nghiên cứu*100%

Tổng số bệnh nhân trả lời phỏng vấn

+ Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân: đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm về điều trị ARV, đặc điểm về sử dụng rượu bia, ma túy, đặc điểm kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị ARV, yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ + Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV : mộ t bệnh nhân được đánh giá là có kiến thức đạt về điều trị ARV khi trả lời các câu hỏi phần kiến thức đạt từ 8/11 điểm trở lên (tương ứng với mỗi ý trả lời đúng trong các câu hỏi phần kiến thức đạt 1 điểm)

2.2.5 Các biến số sử dụng cho nghiên cứu

2.2.5.1 Biến số liên quan đến đặc điểm chung của bệnh nhân HIV/AIDS

Biến phụ thuộc trong nghiên cứu: tuân thủ/không tuân thủ

Biến số liên quan đến đặc điểm chung của bệnh nhân HIV/AIDS bao gồm: tuổi, nhóm tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, đi làm ngoài tỉnh, thu nhập bình quân được mô tả trong bảng 2.1

2.2.5.2 Biến số liên quan đến quá trình về điều trị HIV/AIDS của người bệnh

Biến số liên quan đến quá trình điều trị ARV bao gồm: phác đồ điều trị, giai đoạn lâm sàng và thời gian điều trị ARV được mô tả trong bảng 2.2

2.2.5.3 Biến số liên quan đến đặc điểm về sử dụng rượu, bia, biện pháp cai nghiện của người bệnh

Biến số liên quan đến đặc điểm về sử dụng rượu, bia, biện pháp cai nghiện của người bệnh điều trị ARV được mô tả trong bảng 2.3

2.2.5.4 Biến số liên quan đến kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV

Biến số liên quan đến kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV của bệnh nhân được

mô tả trong bảng 2.4

2.2.5.5 Biến số liên quan đến kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị ARV

Biến số liên quan đến kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân được mô tả trong bảng 2.5

Bảng 2.1 Mô tả biến số liên quan đến đặc điểm bệnh nhân HIV/AIDS

Biến số độc lập Đặc điểm biến số độc lập

Giá trị biến số đƣợc mã hóa

Loại biến

Nhóm tuổi

18-29 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi

5

Biến định cấp

Tình trạng hôn nhân

Độc thân Đang sống với vợ/chồng

< 3 triệu 3–5 triệu